DOKUMENTASI DIAGNOSA

KEPERAWATAN

Ns. ISROFAH, S.Kep., M.Kep

FIK-UNIKAL

Pentingnya dokumentasi
diagnosa keperawatan
Diagnosis

keperawatan adalah salah satu tahap proses

keperawatan yaitu mengidentifikasikan masalah kesehatan
klien yang dapat diatasi (ditangani, dikurangi atau diubah)
melalui intervensi dan manajemen keperawatan
Diagnosis keperawatan merupakan sebuah pernyataan
singkat dalam pertimbangan perawat untuk mengambarkan
respon klien pada masalah kesehatan baik aktual maupun
risiko

Tujuan Diagnosis Keperawatan

1.

Tujuan perumusan
- Mengidentifikasi masalah melalui respon pasien
- Menyelidiki dan menentukan faktor penunjang
(penyebab, tanda dan gejala)
- Mengidentifikasi kemampuan pasaien dalam
mengatasi masalah

2.

Tujuan pencatatan
- Sarana komunikasi masalah pasien kepada tim
kesehatan
- Menunjukkan tanggung jawab keperawatan sebagai
profesi mandiri
- mengidentifikasi perkembangan dan keberhasilan
intervensi keperawatan

Syarat Menegakkan Diagnosis

Keperawatan
1.
2.
3.
4.
5.

Jelas dan mudah dimengerti

Merupakan respon pasien terhadap situasi/ keadaan
yang dihadapi
Berorientasi kepada pasien
Spesifik dan akurat (aktual/ Resiko)
Dapat diatasi oleh intervensi keperawatan

Komponen Diagnosa Keperawatan

Komponen Deskripsi
P (Problem) Pernyataan tentang keadaan pasien atau

masalah kesehatan yang aktual dan potensial

yang memberi gambaran bahwa terapi
keperawatan harus di berikan

E (Etiologi)

Komponen ini mengidentifikasi penyebab

atau kemungkinan penyebab keadaan
kesehatan pasien dan memberi arah pada
terapi keperawatan yang diperlukan
Etiologi mencakup perilaku pasien, faktor
faktor yang mempengaruhi atau interaksi
keduanya

S
(Symptom)

Ciri atau tanda gejala berdasarkan data yang

ditemukan. Tanda dan gejala harus spesifik,
dan berupa data subjektif dan obyektif

Contoh penulisan diagnosis keperawatan dengan masalah dan

etiologi
gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan intubasi dan
sedasi
Sifat : ganguan
Masalah : komunikasi verbal
Kata penghubung : berhubungan dengan
Faktor penyebab : Intubasi dan sedasi
Potensial terjadinya hipertermi berhubungan dengan dehidrasi
Sifat : potensial
Masalah : hipertermi
Kata penghubung : berhubungan dengan
Faktor penyebab : dehidrasi
Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan inadekuat intake
Sifat : Risiko
Masalah : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Kata penghubung : berhubungan dengan
Faktor penyebab : inadekuat intake

Kategori Diagnosis Keperawatan

Pada prinsipnya ada tiga jenis diagnosis keperawatan yaitu aktual,
resiko, dan potensial
- Diagnosa Keperawatan Aktual :
menunjukkan masalah yang sedang terjadi saat perawat melakukan
pengkajian data
- Diagnosa Keperawatan Resiko :
menunjukkan masalah yang pada saat pengkajian mempunyai
resiko untuk menjadi masalah aktual jika tidak diberikan asuhan
keperawatan yang tepat.
- Diagnosa Keperawatan Potensial :
menunjukkan situasi potensial yang ditekankan pada pengamatan
dan pemantauan.
Jenis diagnosis yang lainnya meliputi diagnosis keperawatan
sejahtera (wellness) dan diagnosis keperawatan sindrom

Petunjuk penulisan diagnosis

keperawatan
1. Memakai PE dan PES untuk format diagnosis
keperawatan aktual, kecuali jika perawat yang berbeda
mengambil tindakan segera
2. Catat diagnosis keperawatan potensial dalam sebuah
problem / format etiologi.
3. Memakai istilah yang sama dengan diagnosis keperawatan
yang telah distandarkan oleh NANDA.
4. Merujuk pada daftar yang diterima, bentuk diagnosis
keperawatan untuk catatan dalam saku atau ringkasan
5. Memulai penulisan pernyataan diagnosis dengan
mengubah redaksinya sesuai dengan penulisan diagnosis
keperawatan yang telah distandarkan.

Pengetahuan dan kemampuan yang

diperlukan perawat dalam penulisan
diagnosis perawatan

- Keseluruhan proses pengkajian diperlukan sebagai

dasar penegakan diagnosis keperawatan
- Gunakan buku pedoman (gardon, 1997, doengoes
dan moorhouse 1998, carpenito 1989, nanda) dapat
digunakan perawat untuk meningkatkan
pengetahuannya
- perawat membutuhkan pengetahuan tentang definisi
karakteristik yang mendukung setiap diagnosis.
Definisi karakteristik berupa data subjektif dan data
objektif. Definisi karakteristik mayor adalah data yang
harus selalu ada untuk diagnosis yang digunakan.
Definisi karakteristik minor data yang dapat ada
namuntidak selalu ada

Petunjuk penulisan diagnosis

keperawatan (next)
5.

Pastikan definisi karakteristik (data mayor dan data minor)

telah didokumentasikan pada bagian pengkajian untuk
menegakkan diagnosis keperawatan.
6. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan ditulis pada
daftar masalah dan didokumentasikan dalam catatan
perawatan.
7. Hubungan tiap-tiap diagnosis keperawatan bila saling merujuk
dan memberikan laporan perubahan atau perkembangan
9. Setiap pergantian dinas perawat, gunakan diagnosis
keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, intervensi
dan evaluasi.
10. Catat bahan perawatan dasar untuk pertimbangan dari
langkah-langkah proses keperawatan.

Petunjuk penulisan diagnosis

keperawatan (next)
9.

Pendokumentasian semua diagnosis keperawatan harus

merefleksikan dimensi dalam masalah yang berorientasi pada
sistem pendokumentasian perawat.
10. Suatu agenda atau bahan catatan mungkin diperlukan untuk
membuat diagnosis keperawatan dan sistem
pendokumentasian yang relevan.

Contoh kasus
An. S (7 bulan). Dirawat di Ruang rawat melati. Rs.
Sejahtera. Ibu klien mengatakan, sejak 1 hari smrs. anaknya
BAB cair lebih dari 10x, disertai muntah muntah 1x. Menurut
ibu klien, meskipun anaknya diare anak masih mau makan
dan minum dengan baik. Kesadaran pasien komposmentis,
TTV : Hr 132x/menit, pernafasan 32x/menit, suhu : 38,1 C
Capillary refil : 2 detik, turgor kulit masih baik dan elastis,
mokosa bibir tampak lembab dan kemerahan, klien tampak
lemah saat diberikan rangsangan bermain. Pasien terpasang
infus kaen-3b 10 tetes/menit
Ibu pasien mengatakan anaknya mulai teraba demam sejak
pagi sebelum dibawa ke rumah sakit.
Buat diagnosa keperawatan dan analisa data pasien

Daftar pustaka
Dinarti, dkk. (2009). Dokumentasi keperawatan. Jakarta :
Cv. Trans Info Media
Nursalam. (2008). Proses dan dokumentasi keperawatan :
konsep dan praktik ed.2. Jakarta : Salemba medika
Wahid, abd. (2012). Dokumentasi proses keperawatan.
Yogyakarta : Nuha medika