Referat

KETUBAN PECAH DINI

Disusun oleh :
Annisa Nurul Azizah
1102011036
Pembimbing :
Dr. Isnaena Perwira, Sp. OG
Kepaniteraan Bagian Obgyn
Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
RSUD Arjawinangun
Maret 2016

BAB I
PENDAHULUAN

Pengelolaan Ketuban Pecah Dini (KPD) merupakan masalah yang masih

kontroversial dalam ilmu kebidanan. Pengelolaan yang optimal dan yang baku masih
belum ada, selalu berubah. KPD sering kali menimbulkan konsekuensi yang dapat
menimbulkan morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun bayi terutama kematian
perinatal yang cukup tinggi. Kematian perinatal yang cukup tinggi ini antara lain
disebabkan karena kematian akibat kurang bulan, dan kejadian infeksi yang
meningkat karena partus tak maju, partus lama, dan partus buatan yang sering
dijumpai pada pengelolaan kasus KPD terutama pada pengelolaan konservatif.
Dilema sering terjadi pada pengelolaan KPD dimana harus segera bersikap
aktif terutama pada kehamilan yang cukup bulan, atau harus menunggu sampai
terjadinya proses persalinan, sehingga masa tunggu akan memanjang berikutnya akan
meningkatkan kemungkinan terjadinya infeksi. Sedangkan sikap konservatif ini
sebaiknya dilakukan pada KPD kehamilan kurang bulan dengan harapan tercapainya
pematangan paru dan berat badan janin yang cukup.
Ada 2 komplikasi yang sering terjadi pada KPD, yaitu : pertama, infeksi,
karena ketuban yang utuh merupakan barier atau penghalang terhadap masuknya
penyebab infeksi. Dengan tidak adanya selaput ketuban seperti pada KPD, flora
vagina yang normal ada bisa menjadi patogen yang akan membahayakan baik pada
ibu maupun pada janinnya. Oleh karena itu membutuhkan pengelolaan yang agresif
seperti diinduksi untuk mempercepat persalinan dengan maksud untuk mengurangi
kemungkinan resiko terjadinya infeksi ; kedua, adalah kurang bulan atau prematuritas,
karena KPD sering terjadi pada kehamilan kurang bulan. Masalah yang sering timbul
pada bayi yang kurang bulan adalah gejala sesak nafas atau respiratory Distress
Syndrom (RDS) yang disebabkan karena belum masaknya paru.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Ketuban Pecah Dini (KPD) atau Premature Ruptures of Membrane (PROM),
term PROM, prelabor rupture of membranes, merupakan ruptur dari membran
khorioamniotik 1 jam sebelum onset persalinan pada 37 minggu gestasi atau
lebih. Preterm premature rupture of membranes (PPROM) merupakan PROM
yang terjadi sebelum kehamilan 37 minggu.1

Gambar

2.1 PROM

2.2
Epidemiologi
PROM

terjadi
setidaknya

10%

pada
kehamilan

(berkisar

2.7% hingga

17%),

dengan 60%

hingga

80%

terjadi

pada term. PROM yang terjadi pada kehamilan prematur atau PPROM dapat
terjadi pada 2% hingga 3% kehamilan. 2,3
Setidaknya 8% kehamilan term terjadi ruptur fetal membran sebelum
persalinan dimulain. 60% dari wanita ini akan mengalami persalinan secara
spontan dalam 24 jam dan lebih dari 9!% dalam 48 jam. 6% tetap hamil
melebihi 96 jam.4
Meta analisis dari 12 studi pada induksi awal dari persalinan (sesegera
mungkin atau hingga 12 jam setelah presentasi dengan PROM term)
dibandingkan dengan penanganan ekspektan, dimana terapi yang ditujukan
untuk memperpanjang usia kehamilan untuk meningkatkan outcome neonatal.
(dengan variasi antara 24 hingga 96 jam sebelum induksi), menunjukan tidak
terdapat perbedaan dalam laju sesarea dan persalinan operatif, analisis kedua
menunjukan penurunan laju infeksi neonatal dalam grup induksi awal.

Intervensi awal diasosiasikan dengan infeksi maternal lebih sedikit dan

penanganan neonatal lebih sedikit. 4
2.3 Etiologi
Terjadinya PROM merupakan gabungan dari fisiologi normal pelemahan membran
dan kekuatan merobek dari kontraksi uterine.5
Sebagian besar kasus PROM terjadi pada wanit dengan faktor resiko yang tidak dapat
teridentifikasi. Faktor resiko PROM diantaranya:6

Primiparitas
Riwayat PROM
Kontraksi prematur
Perdarahan pada trimester pertama

Penyebab PROM diantaranya:3

Idiopatik
Infeksi
Polihidramnion
Inkompetensi servikal
Abnormalitas uterin
Amniosentesis
Trauma, juga termasuk kecelakaan lalu lintas atau kekerasan rumah tangga
Riwaya operasi servikal (conisasi atau biopsi)
Lain-lain: Riwayat obstetrikal (usia kehamilan saat persalinan, termasuk

preterm PROM)
Ras
Perokok
Penggunaan obat ilegal
Gaya hidup dan stres
Nutrisi

2.4 Patofisiologi

Gambar 2.2 Lapisan Ketuban

Fisiologi Air Ketuban7
Pada usia kehamilan term, amnion merupakan membran keras, kokoh, namun dapat
dilipat. Membran fetal avaskular terdalam ini berbatasan dengan cairan ketuban dan
memeliki peran sangat penting dalam kehamilan manusia. Amnion menyediakan
hampir seluruh kekuatan membran fetal. Oleh karea itu, menghindari terjadinya ruptur
secara vital sangat penting untuk keberhasilan outcome kehamilan. 7
Bourne (1962) menjelaskan lima lapisan amnion. Lapisan permukaan dalam,
dimandikan oleh cairan amnion, merupakan epitel kuboid lapis tunggal yang
berkesinambungan. Epitel ini secara kuat menempel pada membran dasar yang
berhubungan dengan lapisan padat aselular yang terdiri dari kolangen interstitial
primer. Pada sisi terluar dari lapisan padat, terdapat sel mesenkimal yang menyerupai
fibroblas, dimana secara luas menyebar pada kehamilan cukup usia. Terdapat
beberapa makrofag pada amnion. Lapisan amnion terluar merupakan zona spongionsa

aselular relatif, yang berdekatan dengan membran fetal kedua, celah korion. Ketuban
manusia kurang sel otot polos, saraf, limfe dan yang paling penting pembuluh darah.

Perkembangan Amnion7
Dalam implantasinya, celah berkembang antara masa sel embrionik dan trofoblast
terdekat. Sel kecil yang menggarisi permukaan dalam dari trofoblast dinamakan sel
amniogenikprekursor epitel amnion.
Amnion pertama kali diidentifikasikan pada hari ke 7 atau 8 dari perkembangan
embrio. Awalnya, benda tersebut merupakan gelembung sangat kecil, kemudian
berkembang menjadi kantong kecil yang menutupi permukaan dorsal embrio.
Sebagaimana amnion membesar, amnion tersebut memasukkan embrio yang tumbuh,
yang kemudian prolaps kedalam lubang tersebut.
Kekuatan Regang Amnion7
Dalam uji kekuatan regang, desidua dan amnion memberikan usaha lebih sebelum
terjadinya ruptur amnion. Memang, membran tersebut elastis dan dapat melebar
hingga dua kali ukuran normal dari kehamilan. Kekuatan regang amnion secara
khusus terdapat pada lapisan padat, yang terdiri dari kolagen interstial I dan III
berseberangan dan sejumlah kolagen V dan VI.
Kekuatan regang amnion diregulasi bersama dengan kolagen fibrilar yang
berhubungan dengan preteoglikan seperti decorin, dimana memberikan kekuatan
jaringan. Perubahan komposisi pada waktu persalinan terdiri dari penurunan dari
decorin dan peningkatan hyaluronan. Hal ini menyebabkan hilangnya kekuatan
regang.
Fungsi Metabolik Amnion7
Amnion merupakan membran avaskular sederhana yang memiliki cairan amnion.
Membran ini aktif secara metabolik, dan terlibat dalam transport larutan dan air dalam
homeostasis cairan amnion, dan memproduksi gabungan senyawa bioaktif. Amnion
bertanggung jawab baik pada peregangan mekanik atau pun akut dan kronik.

Cairan Amnion 7
Hingga kehamilan 34 minggu, cairan normal bening yang terdapat dalam kavitas
amnion meningkat selama kehamilan berjalan. Setelahnya, volume cairan tersebut
menurun. Pada usia kehamilan cukup, volume rata-rata berkisar 1000 mL, meskipun
hal ini dapat bervariasi pada kondisi normal maupun abnormal.
Patofisiologi PROM
Penyebab PROM masih sulit dipahami. Sebagian besar penelitian yang menyelidiki
penyebab PROM menjadi mengfokuskan pada PPROM atau gagal membedakan
PPROM dan PROM. Peneliti telah menghipotesiskan bahwa PPROM dan PROM
merupakan hasil dari mekanisme berbeda, memberikan spekulasi bahwa PPROM
diasosiasikan mekanisme patologis seperti

infeksi, sementara PROM secara

sederhana merupakan variasi dari persalinan normal. Penelitian terbaru menyarankan

bahwa PROM merupakan hasil dari proses perlemahan terprogram dimana
membran melemah sebelum persalinan. Mekanisme disarankan lainnya terdiri dari
membran melemah akibat kekuatan mekanik, seperti polihydramnion atau gestasi
multipel. Studi kasus kecil terkontrol menginvestigasi penyebab PPROM dan PROM
secara berulang menemukan PROM pada kehamilan berbeda memiliki penyebab asal
berbeda. Telah didiuga bahwa wanita dengan PROM yang tidak langsung mengalami
persalinan spontan setelah fase laten panjang dapat memiliki produk prostaglandin
atau jalur prostanoid biosintesis berkurang.2
2.5 Manifestasi Klinis1,5
Keluhan Utama (Chief Concern/CC)
Keluar cairan dari vagina
Fisik

Tanda Vital
Periksa tanda demam tinggi (>38 C pada khorioamnionitis)
Takikardia dapat dijumpai (maternal dan fetal) dengan khorioamnionitis

Abdomen
Pengukuran tinggi fundus, manuver Leopold atau USG untuk ukuran dan
presentasi

Pelvis
Hindari pemeriksaan dalam pada pasien yang belum persalinan aktif
Pada pemeriksaan spekulum steril perhatikan:
Pooling cairan
Kebocoran cairan dari lubang servikalis
Tanda-tanda servisitis
Prolaps korda umbilikalis
Ambil cairan dari forniks posterior untuk pemeriksaan
pH dengan kertas Nitrazine (cairan amniotic biasanya memiliki pH 7.17.3 dan mengubah kertas Nitrazine menjadi biru)
Ferning
Uterus yang lembek dapat mengindikasikan khorioamnionitis

2.6 Diagnosa 1,5

Diagnosa biasanya dapat ditegakan secara klinis melalui riwayat keluar cairan dari
vagina dan atau penampakan cairan amniot melewati os servikalis dan pooling pada
vagina sebelum onset persalinan.
Tes yang dilakukan pada cairan vagina
1. Kertas Nitrazine
Positif pada cairan amnion bila berubah menjadi biru tua
Cairan amnion memiliki pH 7.1-7.3, dimana urin atau sekresi vaginal

biasanya bersifat asam (<7.0)

False positive biasanya bila terdapat darah, semen, antiseptik alkalin

atau vaginosis bakterial

False negative dapat terjadi pada ruptur membran berkepanjangan dan
cairan residual minimal

Gambar 2.3 Tes Nitrizin

2. Tes Fern
Positif melalui mikroskopis terlihat pola fern/pakis/paku dengan

cabang multipel jelas

False positive dapat terjadi apabila terdapat mukus servikal
False negative dapat terjadi apabila terdapat banyak darah
Tidak dipengaruhi oleh pH

USG bukan merupakan bagian dari diagnostik namun memeriksa volume cairan
amniotic dapat membantu diagnosa.

Gambar 2.4 Tes Ferning

Selain pemeriksaan tersebut dilakukan kultur mikrobiologis dari cairan tes pooling
berupa N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Group. B streptococcus.

2.7 Diagnosa Banding1,5

a)
b)
c)
d)
e)

Mucous show dengan efakasi dan dilatasi serviks

Discharge dari vaginitis atau servisitis
Inkontinensia urin
Semen
Douche vaginal

2.8 Tatalaksana

Ruptur membran pada term tanpa kontraksi uterin spontan merupakan

komplikasiyangterjadisetidaknya8%kehamilan.Hinggasaatini,tatalaksana
terdiridaristimulasiinduksipersalinanbilakontraksitidakdimulaisetelah6
12 jam. Intervensi ini berkembang lebih dari 50 tahun yang lalu karena
komplikasi fetal dan maternal akibat khorioamnionitis. Intervensi rutin ini
awalnyamerupakanpraktekyangditerimahinggaKappydankolega(1979)
menemukan bahwa persalinan sesar pada kehamilan cukup bulan dengan
membranrupturdiberipenangananstimulasipersalinandibandingkandengan
penangananekspektan.7
Tatalaksana PROM ditentukan melalui apakah serviks favorable/baik untuk induksi
persalinan. (ACOG) Penilaian ini dapat dilakukan dengan inspeksi visal dari serviks
menggunakan pemeriksaan spekulum steril. Pemeriksaan menggunakan pemeriksaan
digital tunggal memiliki hubungan terhadap peningkatan resiko infeksi neonatal.8
Pada pemeriksaan visual, jika serviks posterior pada vagina tebal dan menutup, hal
tersebut dianggap unfavorable/belum baik. Jika yang ditemukan adalah vagina
midposisi hingga anterior, setidaknya berdilatasi sebanyak 2 cm dapat dianggap
favorable/baik. Bila pemeriksaan visual sulit, pemeriksaan digital steril dapat
dilakukan dan skor Bishop dinilai. Skor Bishop lebih dari 6 dapat dianggap baik untuk
induksi.8
Favorable Cervix8

10

Jika serviks pasien favorable , tidak banyak yang didapatkan dengan menunda
persalinan. Persalinan dapat diinduksi dengan menggunakan oksitoksin interavena.
Pemeriksaan vaginal harus diminimalkan, terutama pada fase laten persalinan. Bila
total panjang ROM melebihi 18 jam, atau terdapat faktor resiko lain seperti infeksi
grup B streptococcus, antibiotik profilaksis harus diberikan intrapartum.
Unfavorable Cervix9

Berikan PgE1(misoprostol) atau PgE2 (dinoprostone) untuk pematangan

serviks
Berikan oksitoksin bila respon terhadap PgE buruk
Kurangi pemeriksaan vaginal
Segera tangani bila terdapat tanda-tanda infeksi

Bila terdapat amnionitis, abrupsio plasenta, kematian janin, segera lakukan persalinan.
Gunakan antibiotik spektrum luas. Apabila tidak terdapat penyakit penyerta,
tatalaksana dilakukan berdasarkan usia gestasi.9
Usia Kehamilan
<23 minggu

Tatalaksana
Terminasi dapat menjadi

pilihan,

tergantung pada usia kehamilan, cairan

23-31 minggu

ketuban
Bed Rest untuk resealing
Perhatikan tanda infeksi, abrupsio atau

persalinan
Jika
tidak

ada

patologis,

pertimbangkan tatalaksana konservatif

Konservatif
Evaluasi

serial

untuk

amnionitis,

persalinan, abrupsio, kesejahteraan janin

Bed rest untuk resealing
Berikan kortikosteroid dan antibiotik
Lakukan persalinan bila terdapat penyakit
patologis
Jika stabil lakukan persalinan pada usia
32-33 minggu

kehamilan 34 minggu
Lakukan uji pematangan paru
11

Jika imatur, pertimbangkan tatalaksana

konservatif dengan kortikosteroid dan
antibiotik,

diikuti

dengan

persalinan

setelah 24-28 jam

Jika matur lakukan persalinan
Antibiotik untuk grup B streptococcus
profilaksis kecuali kultur negatif
Lakukan persalinan

34-36 minggu

Antibiotik intrapartum untuk grup B

streptococcus kecuali kultur negatif
Tabel 2.1 Tatalaksana PROM berdasarkan usia kehamilan9
Monitor rutin1,5

Inisiasi pengamatan detak jantung janin

Pemeriksaan servikal digital harus dihindari kecuali pasien pada persalinan
aktif atau antisipasi persalinan iminen

Persalinan direkomendasikan
Persalinan harus diinduksi pada saat waktu presentasi, biasanya menggunakan infusi
IV oksitoksin
Induksi

persalinan

mengurangi

resiko

morbiditas

infeksi

maternal

tanpa

meningkatkan kelahiran operasi dan seksio cesarean

Misoprostol merupakan induksi aman dan efektif setelah PROM. Misoprostol oral 50
100 mcg setiap 4 jam memendekan waktu persalina setelah PROM
Antibiotik profilaksis dapat tidak menurunkan resiko infeksi maternal atau neonatal
namun dapat meningkatkan resiko persalinan sesar pada wanita dengan PROM yang
mendekati term. Dasar keputusan profilaksis streptococcus grup B berdasarkan hasil
kultur jika hasil kultur sebelumnya belum dilakukan
Induksi Persalinan
American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) mengeluarkan panduan
manajemen klinis untuk PROM

12

1.
2.
3.
4.
5.
6.

tentukan usia gestasi

lakukan pemantuan detak jantung janin
direkomendasikan melakukan persalinan
persalinan harus diinduksi, biasanya menggunakan infus oksitoksin IV
pemeriksaan servikal harus dihindari kecuali pasien dalam persalinan aktif
dasar keputusan profilaksis grup B streptococcal berdasarkan pada hasil kultur
sebelumnya atau faktor resiko jika tidak dilakukan kultur

Induksi pada PROM term menurunkan resiko morbiditas infeksi maternal tanpa
meningkatkan kemungkinan cesarean section dan kelahiran vaginal operatif
Induksi persalinan menurunkan khorioamnionitis maternal dan memperpendek
persalinan dibandingkan penanganan kehamilan pada PROM term namun tidak
menurunkan laju infeksi neonatal
Medikasi untuk induksi persalinan
1. Oksitoksin biasanya digunakan sebagai induksi persalinan pada wanita 34
minggu kehamilan
2. Misoprostol
misoprostol merupakan induksi persalinan aman dan efektif setelah PROM
term. Misoprostol oral 50100 mcg tiap 4 jam memperpendek waktu
persalinan setelah PROM term
misoprostol sublingual lebih efektif dalam induksi persalinan pada dosis
rendah dibandingkan dengan misoprostol oral
3. Dinoprostone
Penambahan dinoprostone vaginal sebelum oksitoksin dapat meningkatkan
laju persalinan vaginal dibandingkan oksitoksin saja pada wanita dengan
induksi persalinan pada PROM term.
Antibiotik
Administrasi antibiotik profilaksis tidak menurunkan resiko infeksi maternal atau
neonatal namun dapat meningkatkan resiko persalinan sesarean pada wanita dengan
PROM term atau mendekati term.
Profilaksis antibiotik dapat menurunkan resiko chorioamnionitis dan endometritis
pada wanita dengan PROM pada term atau mendekati tern dan fase laten >12 jam.

13

Antibiotik profilaksis terdiri dari:

Ampisilin 1 g IV setiap 6 jam ditambah gentamisin 80 mg IM setiap 8 jam

(atau eritromisin 500 mg IM setiap 6 jam jika terdapat alergi terhadap

penisilin)
Cefuroxime 750 mg IV setiap 8 jam ditambah clindamycin 600 mg IV setiap 6
jam hingga 48 jam kemudian cefuroxime 250 mg per oral setiap 12 jam

ditambah clindamycin 300 mg per oral tiap 6 hingga 24 jam

Ampisilin 1 g IV setiap 6 jam ditambah gentamicin 240 mg IV harian
Dosis tunggal ampisilin-sulbactam 1500 mg IV

14

Gambar 2.5 Algoritma tatalaksana PROM8

2.9 Komplikasi
1. Khorioamnionitis
2. Infeksi neonatal yang dikaitkan dengan khorioamnionitis dan stus grup B
streptococcal B positif pada wanita dengan PROM term
3. Abrupsi plasenta
4. Kompresi tali pusar dalam persalinan
15

5. Prolaps tali pusar

2.9 Prognosis1,5
Prognosis pada ketuban pecah dini sangat variatif tergantung pada :

Usia kehamilan
Adanya infeksi / sepsis
Factor resiko / penyebab
Ketepatan Diagnosis awal dan penatalaksanaan

Prognosis dari KPD tergantung pada waktu terjadinya, lebih cepat kehamilan, lebih
sedikit bayi yang dapat bertahan. Bagaimanapun, umumnya bayi yang lahir antara 34
dan 37 minggu mempunyai komplikasi yang tidak serius dari kelahiran premature.
50% wanita dengan PROM pada term akan melahirkan dalam 5 jam dan 95% dalam
28 jam.

2.10 Prevensi
Suplemen vitamin C dapat menurunkan resiko PROM.

BAB III
PENUTUP
16

Ketuban pecah dini (KPD) merupakan masalah penting dalam obstetrik

berkaitan dengan penyulit kelahiran prematur dan terjadinya infeksi korioamnionitis
sampai sepsis, yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas perinatal dan
menyebabkan infeksi ibu.
Beberapa peneliti melaporkan insidensi KPD/PROM berkisar antara 8 10 %
dari semua kehamilan. Hal ini menunjukkan, PROM lebih banyak terjadi pada
kehamilan yang cukup bulan dari pada yang kurang bulan, yaitu sekitar 95 %,
sedangkan pada kehamilan tidak cukup bulan atau PROM pada kehamilan preterm
terjadi sekitar 34 % semua kelahiran prematur.
Pengelolaan PROM merupakan masalah yang masih kontroversial dalam
kebidanan. Pengelolaan yang optimal dan yang baku masih belum ada, selalu
berubah. Protokol pengelolaan yang optimal harus mempertimbangkan adanya infeksi
dan usia gestasi serta faktor-faktor lain seperti fasilitas serta kemampuan untuk
merawat bayi yang kurang bulan. Meskipun tidak ada satu protokol pengelolaan yang
dapat untuk semua kasus PROM, tetapi harus ada panduan pengelolaan yang strategis,
yang dapat mengurangi mortalitas perinatal dan dapat menghilangkan komplikasi
yang berat baik pada anak maupun pada ibu.

REFERENSI

17

1. CanavanTP,SimhanHN,CaritisS.Anevidencebasedapproachtotheevaluation
and treatment ofprematureruptureofmembranes: Part I.Obstet Gynecol Surv.
2004Sep;59(9):66977
2. Association of Ontario Midwives. Clinical Pratical Guideline: Management of
PROMatTerm.In:OntarioMidwies.2010
3. ALARMInternational.PrelabourRuptureofMembranes.In:FourthEditionof
theALARMInternationalProgram.2005:16
4. Royal Cornwall Hospital. Pre Labour Rupture of Membranes At Term (Term
Prom) Clinical Guideline for Management. Accessed from
http://www.rcht.nhs.uk/DocumentsLibrary/RoyalCornwallHospitalsTrust/Clinical/
MidwiferyAndObstetrics/RuptureOfMembranesAtTermTermPROMGuidelineOnT
heManagementOfPreLabour.pdfat2January2016
5. ACOG Committee on Practice BulletinsObstetrics. Practice Bulletin No.
139:prematureruptureofmembranes.ObstetGynecol.2013Oct;122(4):91830
6. LadforsL1,MattssonLA,ErikssonM,MilsomI.(PROM)atornearterminan
urbanSwedishpopulation.JPerinatMed.2000;28(6):4916.
7. CunninghamG.F.,LevenoK.J.,BloomS.L.,HauthJ.C.,RouseD.J.,SpongC.Y.,
etal.2014.WilliamsObstetrics.24rded.USA:McGrawHillCompany.
8. Duff, P,Glob. libr. women's med., Management of Premature Rupture of the
Membrane.
(ISSN:17562228)2011;DOI10.3843/GLOWM.10119
9. ACOG. Premature Rupture of Membrane. Accessed from
http://www.acog.org//media/Districts/DistrictVIIIJuniorFellows/jfprom.pdf?
dmc=1at2January2016

18