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Arlindo Ugulino Netto RADIOLOGIA MEDICINA P5 2009.

MED RESUMOS 2012


NETTO, Arlindo Ugulino.

RADIOLOGIA
RADIOLOGIA DO SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO
(Professora Mariana Muniz)
Alm de dar sustentao ao corpo, o esqueleto protege os
rgos internos e fornece pontos de apoio para a fixao dos
msculos. Ele constitui-se de peas sseas (ao todo 206 ossos no
indivduo adulto) e cartilaginosas articuladas, que formam um sistema
de alavancas movimentadas pelos msculos.
O esqueleto humano pode ser dividido em duas partes:
Esqueleto axial: constitudo pelos ossos que formam o longo
eixo do corpo humano: ossos da cabea, da coluna
vertebral, e do tronco.
Crnio = 22
Coluna vertebral= 26
Osso hiide = 01
Ossculos da orelha = 06
Costelas e Esterno = 25

Esqueleto apendicular: compreende a cintura escapular,


formada pelas escpulas e clavculas; cintura plvica, formada
pelos ossos ilacos (da bacia) e o esqueleto dos membros
(superiores ou anteriores e inferiores ou posteriores).
Membro Superior = 64
Membro Inferior = 62

A principal forma de classificar os ossos leva em considerao


o comprimento, largura e espessura dos mesmos, considerando
tambm influncia que estas dimenses determinam na forma do osso.
Assim so classificados os seguintes grupos:
Ossos Longos: neste grupo h o predomnio do comprimento
sobre as outras dimenses. So constitudos por um corpo
com uma escavao central, o canal medular; e duas
extremidades, as epfises. A metfise corresponde transio
entre a difise e a epfise, onde durante a puberdade,
encontramos uma placa de crescimento que promove este
evento de forma longitudinal nos ossos longos.
Ossos Curtos: observamos que existe um equilbrio nas trs dimenses. Apresentam uma forma que lembra
um cubo.
Ossos Planos: h o predomnio do comprimento e da largura sobre a espessura. So ossos bastante
delgados.
Alguns ossos do esqueleto, em razo de suas particularidades morfolgicas ou de exigncias funcionais,
apresentam uma forma incompatvel com os grupos antes descritos, havendo ento a necessidade do aparecimento de
novos grupos:
Ossos Irregulares: so ossos envolvidos com funes altamente elaboradas. Sua morfologia complexa o
resultado das exigncias funcionais que sempre acompanham os ossos deste grupo.
Ossos Pneumticos: nestes ossos encontramos uma ou mais cavidades, denominadas seios, revestidas por
mucosa, e contendo ar no seu interior.
Ossos Alongados: neles h o predomnio do comprimento sobre as outras dimenses, porm no podem ser
classificados como longos, pois so achatados e no exibem canal medular.
Ossos Sesamoides: apresentam forma semelhante a de uma semente, desenvolve-se a partir da substncia de
um tendo muscular, ou da cpsula de uma articulao sinovial. A maioria dos sesamoides so tambm supranumerrios.
Quando se estuda radiologicamente o sistema sseo, opta-se pelas incidncias bsicas dos planos
ortogonais (ou incidncias rotineiras: em AP ou PA e perfil), embora incidncias especiais (ou complementares, como
a axial e oblqua) possam ser solicitadas.

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ESTUDO R ADIOLGICO ESQUELTICO N ORMAL


COLUNA VERTEBRAL
A coluna vertebral uma estrutura segmentar que abrange
a regio cervical, o dorso (poro torcica e lombar da coluna
vertebral), o sacro e o cccix. definida por uma sucesso de
ossos (vrtebras) no eixo supero-inferior que suporta parte do peso
corporal, protege a medula espinal e participa no movimento do
corpo e na postura, sustenta o crnio.
A coluna vertebral de um adulto formada normalmente
por 33 vrtebras organizadas em cinco regies: 7 cervicais, 12
torcicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccgeas.
As vrtebras so ossos irregulares que apresentam para
estudo anatmico um corpo, um arco (pedculos e lminas) e
processos. O corpo vertebral a parte anterior do osso, maior,
aproximadamente cilndrica, que confere resistncia coluna e
sustenta o peso do corpo.
O arco vertebral est situado posteriormente ao corpo vertebral e consiste em dois pedculos e uma lmina. O
arco vertebral e a superfcie posterior do corpo formam o forame vertebral. A sucesso desses forames forma o canal
vertebral (canal medular), que contm a medula espinal e as razes dos nervos espinais que dela emergem. As
incisuras vertebrais so entalhes observados em vistas laterais das vrtebras acima e a baixo de cada pedculo. Os
entalhes vertebrais superiores e inferiores de vrtebras adjacentes se unem para formar os forames intervertebrais.
Sete processos originam-se do arco vertebral: um processo espinhoso
(mediano, que se projeta posteriormente), dois processos transversos (projetamse pstero-lateralmente a partir da juno dos pedculos com a lmina), quatro
processos articulares (dois superiores e dois inferiores, em que cada um
sustentam uma face articular).
No esquema ao lado, temos:
A: corpo vertebral, onde se encontra a maior massa ssea da vrtebra.
B: pedculos, que conecta o corpo vertebral s demais estruturas da lmina
(ou arco) vertebral. No raio-X em AP, por estarem posteriores ao corpo
vertebral, aparecem na imagem semelhantemente a olhos das vrtebras.
C e D: os processos (ou facetas) articulares superiores e inferiores, que se
articulam com a vrtebra acima e abaixo, respectivamente.
E: processo transverso
F: processo espinhoso
Para um estudo mais detalhado da coluna,
costuma-se dividi-la em trs colunas menores: a coluna
anterior, desde o ligamento longitudinal anterior at 2/3
do corpo vertebral, abrangendo boa parte do corpo
vertebral; a coluna mdia, desde o incio do 1/3 externo
do corpo vertebral at o nvel do ligamento longitudinal
posterior; e a coluna posterior, desde o ligamento
longitudinal posterior ao ligamento supra-espinhoso.
Esta diviso importante para avaliar, em casos
de trauma de coluna, se a fratura estvel ou instvel:
quando a fratura atinge apenas uma das colunas, ela
tende a ser estvel. Quando ela atinge mais de uma das
colunas, a fratura passa a ser classificada como fratura
instvel e, devido a sua potencial capacidade de leso
da medula espinhal, no pode ser imobilizada.
Na radiografia simples, possvel observar as
vrtebras relacionadas entre si. Na RNM, possvel
observar os ligamentos da coluna (ligamento
longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior,
ligamento
nucal,
ligamentos
intertransversrios,
ligamentos interespinais, ligamentos supra-espinais,
ligamentos amarelos) e os discos intervertebrais (nulo
fibroso e ncleo pulposo).

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MO E PUNHO
O carpo, isto , conjunto de ossos que compem o
punho, apresenta oito ossos que tambm podem ser
visveis na radiografia simples. So eles, de lateral para
medial: escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme (fileira
proximal), trapzio, trapezide, capitato (o grande osso) e
hamato (osso ganchoso).
Distalmente aos ossos do carpo, encontramos o
metacarpo, constitudo por 5 ossos metacarpais numerados
em ordem crescente de lateral para medial (de modo que o
1 metacarpal se relaciona com o dedo polegar e o 5
metacarpal, com o dedo mnimo).
Cada dedo apresenta ainda 3 falanges (proximal,
mdia e distal), com exceo do polegar, que apresenta
apenas duas falanges (proximal e distal).
Vale conhecer ainda as articulaes entre cada
conjunto sseo. Entre as falanges, encontramos as
articulaes interfalangeanas (que podem ser proximal ou
distal). Entre os ossos do metacarpo e as falanges,
encontramos as articulaes metacarpo-falangeanas. A
articulao do punho se faz entre a face articular carpal do
rdio e apenas dois ossos da fileira proximal do punho: o
escafide e semilunar.
1

OBS : sempre importante tomar conhecimento da


nomenclatura anatmica das articulaes para determinar a
localizao de uma luxao, por exemplo. A luxao, como
sabemos, nada mais que o deslocamento repentino e
duradouro, parcial ou completo de um ou mais ossos de
uma articulao. Sucede quando uma fora atua
diretamente
ou
indiretamente
numa
articulao,
empurrando o osso para uma posio anormal.

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OSSOS DO ANTEBRAO
O antebrao apresenta como arcabouo sseo dois ossos: o rdio, mais
lateral, e a ulna, mais medial. Estes ossos se articulam entre si nas suas duas
extremidades: articulaes radio-ulnar proximal (que envolve a incisura radial da
ulna e a circunferncia articular do rdio) e articulao radio-ulnar distal (que
envolve a cabea da ulna e a incisura ulnar do rdio).
A posio anatmica da ulna se d com a extremidade mais volumosa do
osso voltada para cima, com a grande incisura encontrada nesta extremidade
voltada para diante (incisura troclear), e incisura de menor dimenso voltada para
o plano lateral (incisura radial, ainda na epfise proximal do osso).
A posio anatmica do rdio se d com a extremidade mais achatada
do osso voltada para baixo (para se articular com o pinho), de modo que a
salincia em forma de processo encontrada nessa extremidade fique voltada
para o plano lateral.
Note que os ossos do antebrao, para se articular com o cotovelo e com
o punho, invertem as suas extremidades mais volumosas: a extremidade mais
volumosa da ulna com a extremidade menos volumosa do rdio entram na
constituio da articulao do cotovelo; a extremidade mais volumosa do rdio
com a extremidade menos volumosa da ulna entram na constituio da
articulao do punho.

ARTICULAES DO OMBRO E DO COTOVELO


A articulao do cotovelo se faz pela
juno da trclea umeral com a incisura
troclear da ulna e do captulo umeral com a
fvea da cabea do rdio.
Para estudo radiolgico, traam-se
alguns planos para testar a veracidade da
congruncia ente estes ossos. Para estudo da
articulao do cotovelo, assim como para as
articulaes do punho e dos dedos, faz-se
duas incidncias: AP e perfil.

A articulao do ombro (articulao


escapulo-umeral ou articulao glenoumeral) envolve a esfera articular da cabea
do mero com a cavidade glenoidal da
escpula. Para estudo radiolgico desta
articulao, diferentemente do que se usa
para as demais j estudadas, faz-se apenas
uma incidncia AP realizando a rotao
interna e externa do brao, uma vez que a
incidncia em perfil em nada acrescenta para
o nosso estudo.
Algumas estruturas so facilmente
identificadas, independente da rotao. So
elas:
Cabea e colo anatmico do mero
Colo cirrgico do mero: local em que a epfise proximal do mero sofre um adelgaamento para dar incio
difise do osso. bastante fraturado por idosos.
Tubrculos menor (mais anterior) e tubrculo maior (mais lateral).
Processo coracoide e acrmio da escpula.
Cavidade glenoidal e articulao gleno-umeral.
Clavcula e articulao acrmio-clavicular.

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PELVE
A pelve ssea constituda por
parte da coluna lombar, pelo sacro,
cccix e pelo osso do quadril
(antigamente denominado de bacia,
composto pelos seguintes ossos: lio,
squio e pbis).
As
linhas
sacrais
que,
funcionalmente, servem de fixao
para msculos do membro inferior, so
importantes
para
a
avaliao
radiolgica,
uma
vez
que
a
descontinuidade das mesmas pode
comprovar uma fratura importante.
A
articulao
sacro-ilaca
tambm pode ser notada. Esta se faz
pela juno da face auricular do lio e a
face auricular do osso sacro.
Pode-se observar ainda a
chamada articulao do quadril, que se
faz entre a cabea do fmur e o
acetbulo do quadril.
As linhas traadas para avaliar
a integridade ssea so as seguintes:
Linhas sacrais: traadas a
partir
dos
processos
transversos
das
vertebrais
sacrais.
Linha lio-pectnea: traada ao longo do ramo superior do pbis, desde a eminncia lio-pbica at a snfise
pbica.
Linha lio-isquitica: traada entre os pontos mdios das incisuras isquiticas maior e menor.
Linha de Shenton: linha traada na curvatura radiolgica que se faz da margem inferior do ramo superior do
pbis (que corresponde ao contorno superior do forame obturado) at a curvatura que o colo do fmur
descreve at o trocnter menor do fmur. Esta linha avalia a integridade da articulao do quadril.
Como a pelve funciona como um anel completo, toda vez que encontrarmos uma fratura em uma determinada
regio, devemos, obrigatoriamente, procurar outras leses em outras regies do osso.

JOELHO
O estudo da articulao do joelho pode ser feito em AP e perfil.
Em ambas incidncias, encontraremos facilmente os limites da epfise
distal do fmur e seus cndilos, a patela (que geralmente se omite na
incidncia AP, da a importncia do perfil), a fbula e a epfise proximal
da tbia (com sua tuberosidade).

TORNOZELO E P
A articulao do tornozelo se faz na juno da face articular inferior da tbia com a trclea do osso talus. Na
incidncia em perfil desta articulao, podemos observar a parte distal dos ossos da perna (tbia e fbula) e a distino
de alguns ossos do tarso, tais como talus, calcneo, navicular e cuneiformes (medial, intermdio e lateral).
No p, quanto aos ossos do tarso, temos: talus, calcneo, navicular, cuboide, cuneiforme lateral, intermdio e
medial. A partir deles, temos os cinco metatarsais, tambm numerados de 1 a 5 em ordem crescente, agora de medial
para lateral. A tuberosidade do 5 metatarsal, pequena proeminncia ssea da epfise proximal deste osso, uma
estrutura facilmente fraturada.

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Os ossos dos dedos dos ps tambm se denominam falanges, apresentando, com exceo do primeiro dedo
(ou hlux), trs falanges cada (proximal, mdia e distal). muito comum a presena de ossos sesamoides extranumerrios por sobre os ossos metatarsais.

TRAUMATISMOS SSEOS
Para avaliar a presena ou no de traumatismos e fraturas sseas, devemos sempre considerar alguns
parmetros para cada osso avaliado, tais como:
Avaliao da forma e contornos dos ossos
Avaliao da integridade da cortical ssea
Analisar os padres de fratura, que variam de acordo com o impacto e com o grau de fragilidade ssea do local
da leso. Os variados padres de fraturas podem ser: simples ou retilnea, em espiral, oblqua, longitudinal,
fratura cominutiva (em que a parte fraturada dividida em mais de dois fragmentos), impactada (que fica
intrincada uma parte sobre a outra) ou a fratura de superfcie articular.

Alinhamento da fratura: deve-se sempre avaliar a relao do segmento distal com o proximal. Estes segmentos
podem estar desalinhados das seguintes formas: (1) em varus (quando o segmento distal fratura se aproxima
da linha mdia) ou em valgus (quando o segmento se afasta da linha mdia); (2) em rotao interna (quando
gira medialmente) ou externa (quando gira lateralmente); (3) bayonet apposition ou cavalgamento (quando as
estruturas ficam apostas uma sobre a outra, isto , o segmento distal fica aposto ao segmento proximal); (4)
distraction ou afastamento (oposto ao cavalgamento); (5) deslocamento (sem inclinao) medial ou lateral.

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Presena de alteraes de partes moles


Todos os estudos devem ser feitos em 2 projees ortogonais: AP e perfil.

As fraturas podem ser identificadas das mais diversas formas, a depender do osso a ser estudado. De uma
forma geral, a fratura forma uma soluo de continuidade no osso. Esta soluo pode apresentar-se na forma de
uma linha radiotrasparente ou na forma de uma linha radiodensa (geralmente ocorre nas fraturas impactadas).
Outros sinais importantes para serem avaliados so: o degrau de crtex (em que se observa um desalinhamento da
cortical ssea) e a interrupo das trabculas sseas (linhas radiodensas sutis).

Quando no se consegue encontrar os sinais de fraturas na radiografia simples, podemos lanar mo do uso
de outros exames por imagem, tais como:
Cintilografia e escaneamento sseo: exame pouco especfico mais muito sensvel. Neste exame, ocorre a
formao de uma rea de captao mais intensa nos lugares onde se tem fratura, infeco ou tumores sseos.
Para isso, injeta-se ou ingere-se um radiofrmaco com afinidade ssea. comum observar ainda esta rea de
captao aumentada na regio da bexiga urinria, por se tratar do local por onde ser excretado este
radiofrmaco.
Tomografia computadorizada: utilizada para avaliar fraturas de localizao mais complexa, como cotovelo,
coluna (vrtebras), pelve, etc. A TC fornece mais detalhes para avaliao da fratura.
Ressonncia nuclear magntica: atualmente, a RNM muito utilizada para avaliao da cortical ssea e das
estruturas moles adjacentes, tais como msculos, tendes, ligamentos, medula ssea, meniscos, cavidade
articular, etc.

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TIPOS DE FRATURAS
As fraturas podem ser classificadas da seguinte maneira:
Fraturas expostas (abertas): quando o osso rompe os tecidos mais externos e se comunica com o meio
exterior.
Fraturas fechadas: que no se comunica com o meio externo.
Fraturas completas: envolve as duas corticais sseas.
Fraturas incompletas: atinge apenas uma das corticais sseas.
Fraturas ocultas (contuso ssea): tipo de fratura que no visvel na radiografia simples por no formar
sinais como linhas radiotransparentes ou radiodensas.
Fraturas em fio de cabelo: observa-se apenas um sutil e fino trao de fratura cruzando o osso.
Fraturas cominutivas: quebra do osso em vrios fragmentos sseos (mais de dois).
Fraturas por avulso: quando alguma parte mole fixa ao osso traciona e fratura um determinado fragmento
sseo. Pode ocorrer, por exemplo, na ruptura do tendo patelar com avulso da tuberosidade da tbia.
Fraturas segmentares: semelhantemente s cominutivas, neste caso, os segmentos fraturados so mais
congruentes, menos lacerados e mais contnuos.
Fraturas impactadas: ocorre que a parte fraturada pressionada contra o outro fragmento, de forma que as
estruturas vo se impactando uma sobre a outra.
Fraturas em galho verde: tipo de fratura em que no h completa leso da cortical ssea, mas o osso
simplesmente se dobra ou se inclina. Geralmente, este tipo de fratura ocorre em crianas em que os ossos
ainda no se encontram completamente mineralizados e, por esta razo, passa a ter uma caracterstica mais
malevel.
Fraturas epifisrias: so fraturas que acometem a placa de crescimento sseo. Salter-Harris propuseram a
seguinte classificao para este tipo de fratura: tipo I quando acomete apenas a cartilagem de crescimento;
tipo II quando a leso atinge a cartilagem de crescimento e a metfise (mais comum); tipo III quando a leso
atinge a cartilagem de crescimento e a epfise ssea; tipo IV quando a leso atinge metfise e epfise,
cruzando a placa de crescimento; tipo V quando a cartilagem de crescimento totalmente destruda. Quanto
maior for o grau da classificao, pior o prognstico da leso.

Fratura patolgica: fratura que ocorre no osso previamente fragilizado por uma outra doena ssea (como um
tumor).
Pseudofratura: ocorre, por exemplo, na osteomalcia, em que tecido mineral se deposita sobre o osso,
formando linhas que podem simular uma fratura na radiografia simples. Contudo, neste caso, o paciente pode
nem apresentar histrico de trauma.
Tocotraumatismos: so fraturas que ocorrem durante o parto. Antigamente, quando ainda se utilizada o
frceps para realizar partos difceis, a clavcula era comumente traumatizada.
Fraturas de estresse: ocorre em ossos saudveis mais que, repetitivamente, exposto a um movimento ou
impacto brusco. Este tipo de fratura muito descrita em soldados que marcham ou atletas que competem em
maratonas.
Fraturas por insuficincia: ocorre em ossos osteoporosos que, mesmo sem estresse algum ou trauma, a
fratura sofre, espontaneamente. Geralmente, ocorrem fraturas deste tipo no colo do fmur em mulheres na
menopausa.

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TUMORES SSEOS
Os tumores sseos malignos podem ser primrios ou metastticos. Estes ltimos so mais frequentes e,
comumente, oriundos da prstata, mama, tireide, pulmo e rim. O diagnstico dessas neoplasias deve basear-se na
anamnese, exame fsico, exames de imagem (raios X e/ou TC, cintilografia) e, finalmente no exame
anatomopatolgico.
Quando se faz a abordagem de algum paciente com suspeita de tumor sseo, necessrio seguir um
protocolo para se observar as condies que podem influenciar e contribuir no diagnstico radiolgico. necessrio
que se entenda que o radiologista no deve exercer o papel do patologista. A funo do mdico radiologista de
interpretar a leso, associ-la a sua experincia com descrio da anatomia detalhada da regio lesionada e, se
possvel indicar algumas provveis hipteses diagnsticas. Contudo, necessrio sempre buscar o diagnstico
definitivo que dado somente pelo estudo histopatolgico da leso.
Para a avaliao de leses tumorais sseas e atribuio de diagnsticos por imagem, devemos levar em
considerao algumas caractersticas clnicas inerentes ao paciente ou leso, tais como:
Idade, sexo, raa: so dados importantes, uma vez que certos tumores apresentam-se mais frequentes em
determinadas faixas etrias. O sexo e a raa apresentam ainda relao com determinados tipo de leses
sseas. A seguinte tabela relaciona a idade com a prevalncia de alguns tumores sseos:
IDADE
LESES MAIS PREVALENTES
1 - 10
Tumor de Ewing nos ossos tubulares
10 - 30
Osteossarcoma nos osso tubulares; sarcoma de Ewing nos ossos chatos
30 40
Sarcoma; tumores de clulas gigantes; linfoma
>40
Mieloma; Condrossarcoma; Metstases

Histria da doena: importante para investigar a histria da doena para que se diferencie leso benigna da
maligna ou se h histrico de leso inflamatria.
Exame fsico
Dados Laboratoriais
Tratamentos j realizados
Exames anteriores
Histologia: o diagnstico definitivo dos tumores sseos exclusivamente histopatolgico. Pode-se perceber
ainda, atravs da histologia, se o tumor mais ou menos agressivo. Caso seja mais agressivo,
incidentalmente, apresentar maiores chances de malignidade.

O radiologista tem, portanto, a responsabilidade de avaliar a existncia ou no da leso. Caso haja alguma
leso que sugira um tumor sseo, dever do radiologista avaliar as caractersticas de benignidade ou malignidade (em
termos de agressividade) da leso. A partir desta anlise, indica-se ou no a bipsia, exame responsvel pelo
diagnstico definitivo da leso. necessrio ainda observar se h alguma contradio entre o diagnstico radiolgico e
o patolgico.
MODALIDADES DE IMAGEM
Quando se quer estudar possveis tumores sseos, a radiografia convencional permanece como o mtodo
mais importante e inicial para a avaliao dos tumores sseos, na maioria das vezes, sendo o suficiente para o
diagnstico. A RNM e a TC so utilizados para estadiamento ou para confirmar o que no foi visto ou do que ainda se
tem suspeitas.
Para avaliao de tumores sseos, temos disponveis as seguintes modalidades:
Radiografia convencional: mtodo inicial e mais importante para avaliao radiolgica dos tumores sseos.

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Tomografia linear (ou planigrafia): est em desuso depois do advento da TC.


Tomografia computadorizada (TC): reservada para estadiamento e para avaliar a integridade da cortical
ssea. capaz de fornecer detalhes acerca do comprometimento de partes moles. A TC tem uma
sensibilidade e especificidade melhor do que a radiografia simples. Em resumo, a TC apresenta como funo:
Realizar o estadiamento da leso;
Avaliar a extenso da leso;
Avaliar o estado da cortical ssea;
Avalia o comprometimento de partes moles melhor do que a radiografia simples;
Avaliao de ossos com anatomia complexa (coluna, pelve)
Controle de tratamento da leso.

Ressonncia magntica (RNM): indispensvel quando se tem invaso de partes moles por ser um exame
capaz de fornecer uma perfeita imagem panormica da relao tumoral com estruturas adjacentes.
importante para avaliar a extenso intrassea da leso. Um fato de grande importncia, principalmente para o
advento da bipsia, que a RNM capaz de diferenciar reas de necrose e reas de crescimento tumoral,
sendo importante para que somente se retire segmentos com clulas tumorais vias. Em resumo, so funes
da RNM:
Indispensvel para avaliao de tumores de partes moles
Extenso intrassea, principalmente, em tumores intrasseos
Invaso de partes moles
Relao com estruturas com adjacentes
Comprometimento articular
Diferenciao de reas de necrose e clulas tumorais.
Controle de tratamento

Cintilografia ssea: quando se tem um paciente com clnica persistente de tumor mas com radiografia simples
normal, deve-se optar pela cintilografia ssea por se tratar de um exame mais sensvel quando comparada
com o raio-X simples, embora seja menos especfico (pois identifica no s reas de tumor, mas reas de
fratura e de infeco). Seu uso interessante para diferenciar leses nicas de mltiplas, sendo capaz de
diferenciar mieloma de metstases. Para a utilizao da cintilografia, utiliza-se um radiofrmaco como o
tecncio.
Utilizado para pacientes com clnica persistente de tumor mas sem alterao na radiografia simples;
Diferenciao de leses nicas e leses mltiplas
Diferencia mieloma de metstases.

Angiografia: realizada por meio da injeo de contraste (como o iodo, gadolnio, gs carbnico). A partir
desta injeo, ocorrer a delineao do suprimento arterial ou venoso, sendo importante para avaliar tumores
neovascularizados (que so mais agressivos) ou transplantes tumorais. A angiografia pode ser arteriografia,
venografia ou ambos. A angiografia responsvel por mostrar o suprimento arterial dos tumores,
determinando o seu grau de agressividade. Tambm serve para guiar a prpria quimioterapia com cateter
(braquiterapia). Ainda utilizada para avaliar o melhor local para bipsia, evitando locais que sangre ou locais
necrosados, e para planejar a cirurgia a partir do estudo da disposio grfica das formaes arteriais e
venosas. So, portanto, funes da angiografia:
Mostrar suprimento arterial para planejamento de QT intra-arterial
Avaliar melhor local para bipsia (rea sem necrose e com menor sangramento)
Planejamento cirrgico atravs do conhecimento da anatomia vascular regional
Possibilidade de embolizao

Bipsia: o mtodo para diagnstico definitivo. A bipsia deve ser teleguiada, muitas vezes, pelo exame por
imagem (da a importncia do radiologista). O papel do radiologista , portanto, de um anatomista, e no de um
patologista. Contudo, associando a imagem, a experincia mdica e os dados clnicos do paciente, o
radiologista devem supor hipteses diagnsticas. Contudo, o diagnstico definitivo s pode ser obtido pela
bipsia.

CARACTERSTICAS DAS LESES SSEAS


Quando se avalia as leses sseas, necessrio seguir um protocolo pr-estabelecido para que se avalie
todas as possveis alteraes existentes na estrutura sejam contempladas, definindo um completo diagnstico
radiolgico. As leses, quando observadas radiologicamente, devem ser classificadas, de acordo com seu aspecto de
agressividade, em benignas e malignas. No caso de classific-las como malignas, necessrio perceber se o tumor
primrio (isto , tem como stio primrio o prprio osso), secundrio (quando o tumor benigno sofre uma degenerao

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maligna, como por exemplo, o osteocondroma que se transforma em osteossarcoma) ou se ele metasttico
(provenientes de stios distncia, como prstata ou mama).
O primeiro a se perceber no estudo radiolgico dos ossos a presena ou no de leso. Quando h leso,
devemos classific-las em leses blsticas, leses lticas ou mistas quando encontramos aspectos de ambas as
leses.
Leso blstica: so leses produtoras de osso. Na radiografia simples, apresentam-se radiopacas (mais
brancas) devido maior densidade local.
Leso ltica: so leses destrutivas. Na radiografia simples, apresentam-se radiotransparentes (mais escuras)
devido destruio ssea e desmineralizao local.
Leses mistas: apresentam reas tanto blsticas quanto lticas.

Na presena da leso, para uma melhor caracterizao da mesma quanto a


sua benignidade (baixa agressividade) ou malignidade (alta agressividade), devemos
considerar as seguintes caractersticas:
Localizao
Padro de destruio ssea
Matriz tumoral
Resposta periosteal e tipo de reao
Comprometimento de partes moles
Presena de outras caractersticas: trabeculaes e se as leses so
nicas ou mltiplas.

1. Padro de destruio ssea


O padro de destruio ssea reflete o comportamento biolgico da leso (taxa de crescimento tumoral).
Significa dizer que devemos observar se a leso apresenta um crescimento rpido ou no. Existem trs tipos para o
padro de destruio ssea:
Padro geogrfico (1): um padro mais bem definido. Pode-se observar neste tipo de padro: margens bem
definidas e esclerticas (mais claras ou brancas) ou tipo 1A; margens bem definidas e no-esclerticas (quando
no existem margens claras ou brancas) ou tipo 1B; margens indefinidas ou tipo 1C.
Padro em rudo de traa (2): o osso apresenta um aspecto semelhante madeira ruda por traas.
Padro permeativo (3): a leso mais difusa ao longo do osso.

2. Margens da leso
De acordo com as margens da leso (classificadas em uma escala ascendente), podemos determinar o grau de
agressividade do tumor. A escala varia do grau 1A (isto , leso de padro geogrfico com margens esclerticas) ao
grau 3 (padro difuso). Quanto maior o grau da escala, maior a sua agressividade.

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1A Padro geogrfico com margens esclerticas: as margens esclerticas apresentam-se


como leses bem definidas, com o padro geogrfico e margens claras ao redor (esclerticas).
Quase todas as leses observadas da escala 1A so leses benignas, exceto o condrossarcoma,
que um tumor maligno, mas que pode apresentar caractersticas pouco agressivas. Os
principais tipos de condies que geram este tipo de margem so: cisto simples, encondroma,
defeito fibroso, condroblastoma, TCG, condrossarcoma (mais raro).

1B Padro geogrfico com margens no esclerticas: neste caso, no se observa as


margens esclerticas to bem definidas. A maior parte destas leses benigna. Contudo, ainda
pode-se encontrar mieloma maligno, metstase e condrossarcoma com este padro perifrico. As
condies que cursam com margens no esclerticas so: TCG, encondroma, condroblastoma,
mieloma, metstases e condrossarcoma.

1C Padro geogrfico com margens imprecisas: as leses com margens imprecisas,


embora bem localizado, pode sugerir uma leso maligna, tais como: condrossarcoma,
fibrohistiocitoma maligno, osteossarcoma, metstases, linfoma. Bem como, podemos ter
condies benignas, tais como TCG e infeces.

2 Padro em rudo de traa: neste caso, a maior parte das leses cursa com malignidade:
condrossarcoma, fibrohistiossarcoma maligno, TCG, metstases, infeco (leso benigna),
linfoma.

3 Padro permeativo: as leses permeativas podem ser causadas por tumores malignos e
quadros infecciosos. Dentre as condies clnicas que cursam com este padro permeativo,
observam-se: tumor de Ewing, infeo, mieloma, metstases, linfomas e osteossarcoma.

OBS : Devemos ter em mente que a agressividade do tumor aumenta a probabilidade de malignidade, mas nem todo
processo agressivo maligno e nem toda doena maligna agressiva.

3. Reao Periosteal
Com relao resposta periosteal, deve-se entender que, quando o osso sofre algum tipo de agresso, ele
lana mo de mecanismos de reao e defesa contra o agente agressor. Com isso, haver um padro de resposta
periosteal, determinada pelo tipo de leso que est acometendo o osso. O peristeo reage se reforando de modo a no
permitir que o osso rompa a cortical e avance para as partes moles.
Existem os seguintes tipos de resposta periosteal:
Compactada: refere condio comumente encontrada em tumores benignos, que determinam um
abaulamento do peristeo, sem que necessariamente ocorra rompimento cortical.
Laminada: permite uma conteno do tumor pelo peristeo, que passa a apresentar-se laminado, com um
peristeo de aspecto mais grosseiro que a reao compactada.
Tringulo de Codman: rompimento da cortical ssea por incapacidade de conteno do tumor pela reao
periosteal, sendo, pois, uma reao periosteal interrompida.
Raios de Sol: tipo de reao espiculada de orientao mais divergente.
Cabelo eriado (hair-on-end): tipo de reao espiculada de orientao mais horizontal e paralelo.

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4. Comprometimento de partes moles


necessrio avaliar ainda o comprometimento de partes moles adjacentes. Se houver, significa dizer que a
leso, que estava previamente dentro do osso, conseguiu romper a cortical ssea e atingir as partes moles.
O melhor mtodo para se avaliar este
tipo de comprometimento , sem sombra de
dvida, a TC ou a RNM. Na imagem da RNM,
pode-se observar a existncia de uma massa
se estendendo at os msculos, feixes
vasculonervosos, etc. Na radiografia simples,
observa-se apenas um abaulamento de outras
estruturas radiopacas circunjacentes com
algum tipo de reao periosteal (como a
espiculada em cabelo eriado).

5. Trabeculaes
A trabeculao pode ser demonstrada como sendo fina
e delicada (no caso do TCG, por exemplo), espessa e
grosseira (fibroma condromixide) e loculada (fibroma noosteognico), delicada e horizontal (cisto sseo aneurismtico),
estirada e radiada (hemangioma).

CARACTERSTICAS DE BENIGNIDADE E MALIGNIDADE

Leses benignas: leses bem definidas, com


padro geogrfico e margens esclerticas, rao
periosteal slida (compacta ou laminada), ausncia
ou pobreza de comprometimento de partes moles.
Leses
malignas:
reaes
periosteais
interrompidas (tringulo de Codman e reaes
espciuladas), padro permeativo ou em rudo de
traa, ruptura da cortical com comprometimento de
partes moles e presena da zona de transio
larga (dificulta a diferenciao dos limites do osso
doente e do osso so).

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INVESTIGAO DA LESO NEOPLSICA SSEA E COMPLICAES


Depois de encontrada a leso e caracterizada quanto aos seus parmetros de malignidade e benignidade
(anatomia ssea, estado da cortical, calcificaes, invaso de partes moles), devemos reduzir, ento, a lista de
diagnsticos diferenciais. Para isso, devemos avaliar a necessidade de bipsias e determinar o local onde devero ser
realizadas.
O relatrio radiolgico deve constar os seguintes elementos:
Descrio da tcnica do exame
Qualidade e limitaes do exame
Sumrio da histria clnica / histria radiolgica
Descrio dos achados radiolgicos
Impresso diagnstica
Diagnstico diferencial
Recomendaes para investigaes adicionais
Comprovado o diagnstico histopatolgico do tumor, deve-se realizar o adequado estadiamento para optar por
alguma conduta teraputica. vlido ao radiologista avaliar, ainda, se o diagnstico histolgico consiste com o
diagnstico radiolgico.
Devemos atentar ainda para as Dont touch lesions, isto , leses que no necessitam de biopsia ou de
tratamento.
O radiologista deve ter em mente ainda as principais complicaes para as quais os tumores sseos podem
cursar, tomando posse do grau de risco que seu paciente porta com esta doena. So exemplos de complicaes de
tumores sseos:
Metstases
Transformao maligna
Fratura patolgica
Distrbio de crescimento sseo
Compresso vsculo-nervosa
CASOS CLNICOS
Cisto sseo: trata-se de uma leso predominantemente ltica,
com margens bem definidas (padro geogrfico). Podem existir
reas com margens esclerticas e no-esclerticas, ausente de
reao periosteal. Pode haver algumas trabculas em seu
interior. Neste caso, o cisto se desenvolve na metadifise.

Cisto sseo aneurismtico: caracteriza-se por


uma leso ltica (aparece com aspecto escurecido),
margens bem definidas (ainda que no sejam
esclerticas). Neste caso clnico, pode-se observar
um aumento de tamanho da epfise proximal da
fbula, sendo, por esta razo, descrita como leso
insuflante
(por
isso
a
denominao
de
aneurismtico). uma leso de curso benigno.

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Sarcoma de Ewing: o sarcoma de Ewing o


segundo tumor sseo maligno mais comum
na infncia e na adolescncia. radiografia
simples, a leso pode ser ltica, blstica ou
mista, com a presena ou no do triangulo de
Codman. Na tomografia, observa-se uma
leso diafisria em aspecto de casca de
cebola (diferentemente do aspecto de raios
de Sol do osteossarcoma). Neste caso em
questo, percebe-se o triangulo de Codman,
interrompendo a formao da reao
periosteal. Ocorrendo, pois, fratura patolgica
sem uma descrio precisa da leso. Tem
pssimo prognstico.

Mieloma: tipo de tumor que acomete a medula ssea de


forma disseminada. No caso em questo, temos um
paciente idoso (66) com leses mltiplas no mero e
crnio. Quando se fala em leses mltiplas, deve-se
pensar sempre em mieloma ou metstase. A localizao
desta leso se d principalmente em ossos chatos e
longos. Na cintilografia ssea, o mieloma no capta o
radiofrmaco (reas frias), diferentemente da metstase.
A clnica tambm pode auxiliar na diferenciao: se o
paciente no tiver um histrico de tumor conhecido,
sugere-se mieloma. O mieloma mltiplo tem um bom
prognstico.

Osteossarcoma: o mais comum dos tumores


malignos
primrios
dos
ossos,
acometendo,
principalmente, o esqueleto apendicular (os mais fceis
de tratar). Contudo, pode desenvolver-se em qualquer
osso ou mesmo em partes moles, mas, na maioria das
vezes, acomete o mero e a tbia proximais e o fmur
distal. Tem preferncia pelo sexo masculino, incidindo,
principalmente, em crianas e adultos jovens. A dor e/ou
o aumento de volumes locais so os primeiros sintomas.
No caso em questo, observam-se radiografias simples
em perfil e AP e RNM em corte coronal. Este paciente,
com 16 anos, apresente uma leso em difise do fmur.
Por ter mais de 10 anos, j se desconfia de
osteossarcoma. A leso possui reas lticas e blsticas
(mistas), com margem permeativa (no se pode definir
claramente onde termina e onde se inicia a leso),
apresentando reao periosteal espiculada. A matriz
osteide, tipo blstica. Ocorre ainda invaso de partes
moles (sutilmente observada no raio-X e ampla na
RNM). Tem um pssimo prognstico.

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