PER

UNIDAD DE GESTION
EDUCATIVA DE ACOBAMBA

I.E. INCA GARCILASO DE LA VEGA

ESCALAFN

ANEXO 04
FORMATO DE ACTUALIZACION DE DATOS

Fotografa

(DECLARACION JURADA DATOS)

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada. La Direccin de la I.E. Inca Garcilaso de la Vega tomar en cuenta
la informacin consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso
de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas que correspondan.

I.

ATOS PERSONALES.-

EDAD
48

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

MALLAUPOMA
ESTADO
CIVIL
CASADO

CANO

NIDIA MARISOL

SOLTERO

LUGAR DE NACIMIENTO
PAIS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

PERU

JUNIN

JAUJA

PARCO

SEXO
F

FECHA DE
NACIMIENTO
DIA MES AO
17

06

1967

DOCUMENTOS
M

TIPO DOC

N DOCUMENTO

IDIOMA

DNI

20702851

CASTELLANO

PASAPORTE

COD. MOD.

AUTOGENERADO ESSALUD

TELFONOS / CORREO ELECTRONICO

TELEFONO FIJO

MOVI / CLARO / OTROS

064-418567

999472568

RPM / PRC / OTROS

DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

marisolcano922@gmail.com

TELFONO EN CASO DE EMERGENCIA

TELEFONO FIJO

CELULAR

CELULAR

NOMBRE DEL FAMILIAR

064-418567

986787176

957260556

ALEX.ALBERTO

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ESCALAFN

DOMICILIO RENIEC
DIRECCION

CALLE LIMA IPLE

108

DEPART. INTERIOR

MZ

LOTE

KM

BLOCK

ETAPA

NOMBRE DE ZONA

REFERENCIA

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

IPLE

CARRETERA CENTRAL

PARCO

JAUJA

JUNIN

LoDOMICILIO ACTUAL (Consignar de ser distinto a RENIEC)

DIRECCION

PASAJE MOISES RODRIGUEZ

180

NOMBRE DE ZONA

DEPART. INTERIOR

MZ

EL TAMBO

REFERENCIA
DISTRITO
AL COSTADO DEL COLEGIO DE
EL TAMBO
ENFERMERAS
REGIMEN PENSIONARIO

ONP

NOMBRE DE LA AFP

COD. CUSPP

LOTE

KM

BLOCK

ETAPA

PROVINCIA

DEPARTAMENTO

HUANCAYO

JUNIN

FECHA DE
INGRESO

SI CAMBIO DE AFP A ONP INDIQUE LA

FECHA

AFP
PERSONA CON
REGISTRO
SI
NO
10282-2012
DISCAPACIDAD (*)
CONADIS
(*) En caso que la opcin marcada sea S, se deber adjuntar copia simple del documento sustentatorio, emitido por el Consejo Nacional de Integracin de la Persona con
Discapacidad CONADIS.
TIPO DE SERVIDOR
NOMBRAD
CENTRO DE
CONTRATADO X
I.E. INCA GARCILAZO DE LA VEGA / ROSARIO
O
TRABAJO / DISTRITO
CARGO
GRUPO
DOCENTE
HORAS
ESCALA
HORAS
ACTUAL
OCUPACIONAL
DOCENTE POR HORAS

DOCENTE DE AULA

MODALIDAD

COMUNICACION

NIVEL

SECUNDARIA

REGIMEN LABORAL
D. LEG. N 276

LEY N 29944

LEY N 20530

LEY N 24029

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OTROS

LEY N 19990

PER

II.

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I.E. INCA GARCILASO DE LA VEGA

DATOS FAMILIARES (Empezar de cnyuge a hijo menor)

APELLIDOS Y NOMBRES

PARENTESCO

RUIZ PORRAZ ALFREDO

RUIZ MALLAUPOMA ALEX EDUARDO
RUIZ MALLAUPOMA ALBERTO AGUSTIN
RUIZ MALLAUPOMA BEJAMIN ALFREDO

III.

ESCALAFN

ESPOSO
HIJO
HIJO
HIJO

FECHA DE
NACIMIENT
O
27/12/1965
07/05/1994
08/06/1996
30/08/2003

EDA
D
50
21
19
12

SEXO
F
F
F
F
F
F
F

M
M
M
M
M
M
M

N DNI
19878566
70022474
70430526
62060069

FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido).

TIPO FORMACION

NIVEL
ACADEMICO

N DE
TITULO

ESPECIALIDAD O
PROG. ACADMICO

ESTUDIOS
CONCLUIDOS

FECHA DE
EXPEDICION

CENTRO DE ESTUDIOS /
LUGAR

LICENCIADA

01265CU-2006

ESPAOL Y LITERATURA

COMPLETO

19/12/2006

U.N.C.P.- HUANCAYO

DOCTORADO
MAESTRIA
LICENCIATURA

UNIVERSITARIO
BACHILLER
ESTUDIOS TECNICOS
ESTUDIOS BASICOS
REGULARES
(Agregue fila adicional si es necesario)
INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

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COLEGIO PROFESIONAL

REG. N
COLEGIATURA

ESCALAFN

CONDICIN A LA FECHA
(Habilitado o No Habilitado)

ESTUDIOS DE ESPECIALIZACION (Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros) cursados en los ltimos 5 aos. (Agregue filas adicionales si es necesario)
INSTITUCIN
CERTIFICADORA

DESCRIPCIN

TIPO DE
PARTICIPACION

FECHA DE
INICIO

CONOCIMIENTOS INFORMATICOS. (Agregue filas si es necesario)

CONOCIMIENTOS

BASICO

WORD
EXCEL

INTERMEDI
O

AVANZADO

X
X

IDIOMAS. (Agregue ms filas si es necesario)

BASICO

IDIOMAS

INGLES

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INTERMEDI
O

AVANZADO

FECHA
HORAS
DE
LECTIVAS
TERMINO

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ESCALAFN

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ESCALAFN

EXPOSICIONES Y/O PONENCIAS. (Agregue ms filas si es necesario)

DESCRIPCIN

INSTITUCIN ORGANIZADORA

TIPO DE
PARTICIPACION

FECHA
FECHA
HORAS
DE
DE
LECTIVAS
INICIO TERMINO

PUBLICACIONES.

NOMBRE DE LA EDITORIAL, REVISTA O MEDIO

DE DIFUSION

IV.

TIPO DE
PUBLICACIO
N

TITULO DE
PUBLICACIO
N

GRADO DE
PARTICIPACION

LUGA
R

FECHA DE LA
PUBLICACIO
N

CARGOS DESEMPEADOS. (Destaques, Encargaturas, Cargos de Confianza, otros). La informacin debe de ingresarse en orden cronolgico, si es necesario agregar filas.

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N DE
REGISTRO

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ESCALAFN

CARGO,
DESPLAZAMIENT
O O TIPO DE
SERVIDOR

N
RESOLUCIO
N

FECHA DE
RESOLUCIO
N

INSTITUCION
EDUCACITVA

CARGO

HORAS

FECHA
INICIO

FECHA
FIN

DOCENTE

01003-2015

07/05/2015

JOSE ANTONIO ENCINAS

FRANCO

DOCENTE

24

21/04/2015

31/12/2015

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Declaro que la informacin proporcionada es veraz y, en caso necesario, autorizo su investigacin.

Huella Digital (*)

________________________________________________________
Nombre y

Apellidos: ..
DNI:

Puca Cruz, 07 de marzo del 2015

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