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Partageons Notre Savoir-Faire

Spcial

N23 MAI 2007 1 - www.lefildentaire.com

ESTHTIQUE DU S O U R I R E

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LESTHTIQUE DANS TOUS SES TATS

OU LA PLASTIQUE ,
CEST FANTASTIQUE !

n peut crire une peinture en mots tout


comme on peut peindre des sensations
dans un pome (Pablo Picasso). Picasso,
travers ces mots, voulait montrer que lcriture
tait le complment indissociable de la peinture.
En odontologie, lesthtique dun visage est insparable dun joli sourire.
Une belle bouche, de belles dents, un joli sourire et
tout devient plus facile ou semble ltre ! Toute
notre dentisterie moderne est conceptuelle dans le
sens quelle ftichise la beaut qui est devenu le strotype dun modle crbral. Le beau en odontologie est devenu une donne incontournable dans
notre exercice : la renier revient refuser le prsent. Cette esthtique est l
pour sduire ou a toujours pour ambition de sduire.
Lesthtique (du grec aisthsis, sensation ) est une science qui a pour objet
de rechercher et de dterminer les caractres et la perception du beau, dans
lart et la nature. En odontologie, lesthtique dentaire consiste respecter ou
reproduire des rapports de proportion dans tous les composants qui le constitue, pour pouvoir accder l art dentaire.
Cest ainsi que la chirurgie plastique et reconstructive fut rebaptise chirurgie plastique et esthtique la fin des annes 1970. Tout comme la chirurgie,
lesthtique dentaire est longtemps reste laffaire de spcialistes. Lavnement
de nouvelles techniques et de matriau de plus en plus performants ont permis
de passer dune dentisterie de soins une dentisterie esthtique. Ceci a permis une amlioration de nos gestes tant sur le plan conomique, que pratique,
mais toujours dans le but de simplifier nos interventions.
Pouvoir montrer quelque chose de beau ou desthtique est une puissante source de motivation. Se cantonner au registre de lefficacit ou de lutilit parat en
revanche petit, dans notre culture en tout cas. Lobsession dans lesthtique peut
malheureusement faire perdre de vue la question de lutilit ou de lefficacit.
Quoi quil en soit, on demande une technique efficace, la plus naturelle possible
et sans danger et la porte de toutes les bourses ! Alors, travers une srie
darticles, il est important de montrer que le beau nest pas si compliqu obtenir, partir du moment o lanalyse de dpart est parfaitement comprise. Quil
sagisse de techniques dclaircissement, de ralisation en rsine composites ou
de facettes, tous ces lments, qui sont bien codifis, nous permettent daccder de plus en plus simplement la beaut dentaire avec des outils respectueux
des tissus dentaires.
Dr Eric BONNET

Page 4 LE BILLET DHUMEUR DE JACQUES


La bouche et laddiction

Pages 6 11 SUR LE FIL


Actualits - Nouveaux produits - Revue de presse

Pages 12 16 INTERVIEW CT JARDIN


Rencontre avec Paul Miara

Page 18 PORTRAIT DUN CONFRRE TRANGER


Roberto Spreafico

Pages 20 et 21 ANALYSE
La dentisterie esthtique Pourquoi maintenant ?

Pages 22 et 23 FOCUS DENTAIRE


Mcanismes daction de lclaircissement

Pages 24 36 FOCUS CLINIC


- Microabrasion et amloplastie contrles
- Technique dclaircissement sur dents dpulpes
- Lclaircissement des dents vitales par la technique
ambulatoire

Pages 42 et 43 FOCUS DENTAIRE


claircissement sur dents vitales : Les risques potentiels

Pages 44 LE FIL DARIANE


Astuces pour la ralisation de restaurations directes
en rsine-composites

Pages 46 50 GROS PLAN


Les Facettes de cramique colle : un pas dcisif
dans la restauration du sourire de nos patients

Pages 52 56 DBAT
Prothse franaise versus Prothse dimportation

Pages 58 et 59 ZOOM SPCIAL JDN 2007


Le Duo Praticien Prothsiste : de lempreinte
au modle de travail en prothse fixe

Page 60 RENCONTRE
Mon rendez-vous avec le Dr Claude-Bernard Wierzba

Pages 62 et 63 ORGANISATION CABINET


Optimisez la communication interne
au sein de votre quipe

Pages 64 et 65 LES CONSEILS DE


DEBORAH TIGRID
Docteur, je veux une augmentation de salaire !

Pages 66 et 67 RESSOURCES HUMAINES


Grer son personnel : motivation, performances

Pages 68 AU FIL DU DROIT


Les assurances du cabinet dentaire

Pages 70 et 71 PRATIC ECO


Prendre sa retraite 60 ans ou avant Mythe ou ralit ?

Pages 72 78 AU FIL DU TEMPS


Agenda

Pages 79 81 PETITES ANNONCES


Page 82 LUDOFIL

Ce numro a t co-dirig par les Drs Ren Serfaty, Eric Bonnet et Alexandre Miara.

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LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007

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Le Billet

Revue mensuelle

dHumeur
de

Jacques
Rencontre

TIRAGE 38 000 exemplaires

2 alle de la salamandre 94000 Crteil


Tl. : 01 49 80 19 05 Fax : 01 43 99 46 59
contact@lefildentaire.com
Directrice de la publication : Patricia LEVI
patricialevi@lefildentaire.com
Une publication de la socit COLEL
SARL de presse RCS 451 459 580
ISSN 1774-9514 Dpt lgal parution
CPPAP n 0707 T 88392
Rdacteur en chef : Dr Norbert COHEN
norbertcohen@lefildentaire.com

LA BOUCHE ET LADDICTION

Le tabac et lalcool sont deux des principaux produits


qui peuvent entraner une dpendance laquelle
nous avons faire face en pratique quotidienne.

Rdacteurs en chef spciaux pour ce numro :


Dr Eric BONNET,Dr Alexandre MIARA, Dr Ren SERFATY.

Sagissant de lalcool, le produit dintoxication passe ncessairement au

Directrice commerciale : Patricia LEVI

travers de la bouche avant dtre aval. La personne dpendante non-

Direction artistique : Chameleon Concept Adv. Ltd

abstinente (il en existe plusieurs millions dans notre pays) prouve un

Rdaction : Catherine BEL, Dr Steve BENERO, Dr Edmond BINHAS,


Georges BLANC, Alain CARNEL, Dr Jacques CHARON,
Rodolphe COCHET, Dr Philippe PIRNAY, Dr Dborah TIGRID,
Catherine NGUYEN, Yves ROUGEAUX, Dr Alexandre MIARA,
Dr Ren SERFATY, Dr Eric BONNET, Dr Jean-Franois LASSERRE,
Marc LERICHE, Dr Christian PIGNOLY, Dr Guillaume SAVARD,
Dr Gil TIRLET, Dr Jean-Pierre ATTAL, Dr Jean-Laurent VICTOR,
Dr Herv TASSERY, Dr Stefen KOUBI, Dr Thierry ROUACH,
Dr Maryline MINOUX, Dr Nicolas CHELEUX, Dr Claude LAUNOIS,
Herv MARCHAL, Dr G. WEISROCK.

trs puissant sentiment de honte avant de boire , pendant quelle

Conseiller spcial : Dr Bernard TOUATI


Comit scientifique :
Dr Fabrice Baudot (Endodontie, Parodontologie)
Dr Eric Bonnet (Radiologie numrique, blanchiment)
Dr Alexandre Boukhors (Chirurgie, Sant Publique)
Dr Nicolas Cohen (microbiologie, endodontie, parodontologie)
Dr George Freedman (Cosmtique) (Canada)
Dr David Hoexter (Implantologie, Parodontologie) (USA)
Dr Alexandre Miara (Blanchiment)
Dr Herv Peyraud (dentisterie pdiatrique et prophylaxie)
Dr Ren Serfaty (dentisterie restauratrice)
Dr Raphal Serfaty (Implantologie,Parodontologie)
Dr Stphane Simon (Endodontie)
Dr Nicolas Tordjmann (Orthodontie)
Dr Christophe Wierzelewski (Chirurgie, Implantologie)

boit et aprs avoir bu. Ce sentiment fait que le malade et le produit


sont souvent plus ou moins bien videmment cachs.
Cest probablement une des raisons majeures pour laquelle on ne
confie pas sa dpendance celui que lon vient consulter avec un mal
dedans .
Le (ou la) malade non-abstinent se demande bien sr si le dentiste la
vu, devin - ou pire senti - puisquil est si prs de lorgane qui voit passer lalcool. Si oui, acceptera-t-il de me soigner ? Cest--dire prendre
soin de moi ? Peut-il comprendre quelle est ma douleur anonyme ?
Va-t-il, lui aussi, comme mes enfants, ma femme, mon mari, mes amis,

Secrtaire de rdaction : Barbara VACHER


bvacher@lefildentaire.com

mon patron, mes collgues de travail, la police, me dire - avec force et

Secrtaire de direction : Marie-Christine GELV


mcg@lefildentaire.com

conviction - que je devrais avoir la volont darrter de me dtruire (

Imprimerie : AUBIN IMPRIMEUR


Chemin des Deux Croix B. P. 02 - 86240 LIGUG
Couverture : Copyright Richard Abulius
Publicit : Patricia LEVI - 06 03 53 63 98
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Biolase Dental Impact, Bisico, Dentam, Discus Dental,
Excellence in Dentistry, Foxy Etudes et Dveloppement,
Groupe Edmond Binhas, Heraeus Kulzer,
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Mgadental, Polti, Plus Agenda, Protilab, Sirona,
Sun dental Labs, Vita, Wam, Zedental.

moins que, lui aussi, ne souffre de la mme maladie ?) ?

Ainsi, lorsque nous demandons un patient de bien vouloir se


rincer la bouche (et non pas le gosier), nous ne savons jamais
si ce geste, apparemment si simple, de mettre un verre la
bouche ne va pas rappeler celui qui, plusieurs fois par jour,
sert dassouvissement au terrible manque.

Encarts : Chquier PPCOM

Jacques CHARON
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LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007

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DENTAL FORCE
Unit dobturation
canalaire SybronEndo
Lunit dobturation SybronEndo incorpore des technologies de pointe comportant un logiciel performant et volutif, un
design agrable, une lectronique de
prcision des meilleurs lments du System B et un Extruder motoris brevet. Le
Systme B, mis au point par S. Buchanan,
drive du compactage vertical chaud
(technique de Schilder) qui permet dobtenir vritablement une obturation
endodontique tridimensionnelle. Le
systme est compos dun gnrateur de
chaleur qui permet dobtenir exactement
la temprature dsire au niveau des fouloirs. Le fouloir choisi est port la temprature requise en une fraction de seconde.
Ce systme permet donc un ramollissement de la gutta par rchauffement
des fouloirs et un compactage vertical simultans. Lobturation du tiers apical
est ralise trs rapidement et il est trs facile dobturer les 2/3 coronaires
grce la pice main Extruder . De la technique DownPack la technique Backfill, de lobturation des canaux latraux lobturation coronaire,
la nouvelle unit SybronEndo permet aux praticiens dobturer simplement,
efficacement et avec scurit. Lunit dobturation SybronEndo convertit la
technique de condensation en vague continue en appareil facile utiliser et
ne ncessitant que le tiers de lespace occup par les deux appareils distincts
gnralement ncessaires. Elle sutilise avec la Gutta-percha et le Real-Seal.
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Pour la prparation des
fissures et des cavits, le
but atteindre est des
surfaces de bonne qualit en tenant compte
dun traitement avec peu
de vibrations et mnageant le patient.
Pour satisfaire ces exigences, la socit Busch
a dvelopp le groupe
dinstruments Speedies,
Ces instruments en carbure, avec une denture croise permettent une prparation plus rapide et plus confortable pour le patient. La gomtrie spciale
de la coupe permet de lever la rsistance la pntration des matriaux
prparer comme lmail, la dentine et les obturations existantes. Elle permet
aussi denlever le matriau avec moins de vibrations.

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Non-Latex Flexi Dam
Cadre intgr et rsistance extrme au dchirement
Hygenic Framed Non-Latex Flexi
Dam est un systme de digue sans latex
avec cadre intgr qui sadapte confortablement la cavit buccale. Il permet au
praticien de gagner du temps en vitant la
phase dlicate du montage du cadre.
La surface lisse du cadre en plastique
procure un contact confortable avec le
visage du patient. Cette digue dpaisseur
moyenne est sans poudre et sans odeur.
Elle prsente une surface de travail de 100
x 105 mm et sa couleur pourpre ne rflchit
pas la lumire.
Le matriau qui compose
Hygenic Flexi Dam est
hautement rsistant au dchirement puisquil peut
tre dform jusqu neuf
fois sa longueur initiale. En
pratique, cette lasticit lui
permet de sadapter toutes
les situations et explique lintrt que la communaut dentaire lui
porte depuis son lancement.
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Retainer esthtique et non invasif
Fiber-Splint Ortho a t conu grce
la comptence de Polydentia en matire
de fibre de verre. Ce retainer a t spcialement dvelopp pour la contention postorthodontique et il constitue la combinaison parfaite entre rsistance et esthtique.
La bande a une paisseur de 0,05 m et
une largeur de 2 mm. Grce sa flexibilit,
Fiber-Splint Ortho peut tre adapt au
niveau des surfaces palatines / linguales
et des embrasures des dents, garantissant ainsi leur stabilisation. Son application est
facilite grce aux pinces de fixation livres avec le kit. La bande en fibre de verre est
trs esthtique et confortable pour le patient.
En 2004, la revue amricaine The Dental Advisor a test Fiber-Splint ML MultiLayer et la rang aux cts dune slection prestigieuse de produits de qualit.
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LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007

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Rhabilitation esthtique
en prothse fixe
Analyse esthtique
Par Mauro FRADEANI

Les traitements de dentisterie esthtique se limitent trop souvent au seul domaine dentaire sans prendre en compte lenvironnement facial dans lequel
il sinscrit. Dans son ouvrage,
lauteur analyse les divers composants de lesthtique faciale,
dentolabiale, phontique, dentaire et gingivale, afin de concilier tous les facteurs intervenant
dans la russite esthtique. Pour
chacun de ces paramtres, il
propose des choix pour tablir
les traitements les plus adapts
chaque situation, impliquant
parfois dautres domaines que
lodontologie.
U guide danalyse esthtique est
aussi propos pour une utilisation au quotidien permettant de
raliser pour chaque patient une
rhabilitation esthtique russie
et qui sintgre idalement dans
son contexte biologique et fonctionnel.
Quintessence International
352 p. Prix : 254
Tl. : 01 43 12 88 11 Email : quintess@wanadoo.fr

Revue dOrthopdie
Dento-Faciale

Evolution de la technique linguale


Le dernier n de la revue ODF
est consacr lvolution de la
technique linguale. Pour Olivier
Sorel, rdacteur en chef du numro, la demande esthtique
croissante, qui sobserve internationalement, pose principalement la question de limportance de ce phnomne chez
les jeunes, qui y sont particulirement sensibles. En 25 ans, lorthodontie linguale a suivi cette
volution, et cest pourquoi la
revue se propose aujourdhui
de faire un point et dclairer le
lecteur sur les aspects les plus
novateurs de la technique linguale. Comme son habitude,
la revue a privilgi des articles
complets et des illustrations de qualit. Bilingue franais/anglais.

Edition Internationale
Distribution S.I.D - volume 41 n1 mars 2007 116 p.
Prix : 59
Email : sidedition@orange.fr
www.revue-odf.org

lire

Lart de traiter avant 6 ans


Par Marie-Joseph DESHAYES

Jusqu ce jour, on ne sest


pas suffisamment proccup de
la base crnienne qui, notre
estime, est dterminante dans
ltablissement de locclusion .
Le livre du Docteur Deshayes
explique les bases fondamentales de la croissance crnienne et
son dterminisme sur lquilibre
maxillo-mandibulaire et locclusion, en denture temporaire.
Les capacits de remodelage
osseux de la face avant lge de
6 ans ne peuvent tre comprises
sans avoir intgr les lois de la
croissance de la base crnienne
quelle explique dans les cinq
premiers chapitres. Les neuf chapitres suivants proposent les conduites tenir en matire de dpistage et de
traitement des dysharmonies en denture lactale.
Elle insiste surtout sur lexamen clinique et la prise en charge des asymtries dento-faciales et interarcades, qui gnrent des asymtries fonctionnelles et masticatoires passes inaperues avant lge de 6 ans. Or, elles
se rvlent tardivement et deviennent la source des dysfonctionnements
temporo-mandibulaires. La symtrisation des structures dento-osseuses
doit tre imprativement obtenue avant lge de 6 ans : Lauteur en dcrit
la technique (vrins sectoriels, pistes de dsocclusion totale). Richement
illustr et didactique.
Editions CRANEXLPO
Distribution exclusive S.I.D - 263 p. - Prix : 175 (Port 7 )
Tl. : 01 43 29 31 01 Email : sidedition@orange.fr
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Il la dit !

ll

Il existe un conte propos de trois dentistes :


Le premier affirme sur son enseigne quil est
le meilleur dentiste du monde. Un autre dit
quil est le meilleur dentiste du pays. Le troisime dit quil est le meilleur dentiste de la
ville. Finalement, les patients choisissent le
meilleur dentiste de la ville. Je dis toujours :
devenons le meilleur constructeur automobile de la ville.
Akio Toyoda, vice-prsident de Toyota,
premier constructeur automobile mondial.

ll

LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007

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6/05/07 14:29:13

Des tudes montrent que, en moyenne, les patients ne prennent que


la moiti de leur traitement mdical, y compris en cas de traitement
vital.
Cest pourquoi lUnion Europenne, dans le cadre du 6me PCRD,
soutient un projet international bas sur une innovation isralienne :
un systme qui distribue les mdicaments via un appareil insr dans
une dent du patient.
Ce systme sappelle Intellidrug ( mdic-intelligent , soit mdicament intelligent) et dlivre une quantit spcifique et prcise de produit intervalles rguliers, selon un rglage prdfini. Son inventeur
est le Dr. Andy Wolff, directeur de la socit isralienne Saliwell Ltd.
et chef du dpartement dentisterie de lhpital Assuta Tel-Aviv.
Intellidrug, de la taille de 2 dents est muni dune pompe, de valves,
dun microprocesseur, de piles et dun rservoir mdicament, et se
place dans la bouche et perfuse directement dans le sang via lintrieur de la joue, muqueuse assez poreuse pour absorber le mdicament.
Ce procd est particulirement utile pour les maladies chroniques
qui ncessitent un traitement rgulier, tel le diabte.
Aujourdhui, Wolff a runi un consortium de 14 socits et organisations impliques dans le dveloppement de lappareil (universits,
instituts de recherche, hpitaux, socits prives etc.), couvrant les
champs du dentaire, de la communication, de llectronique etc. Le
consortium travaille notamment sur la miniaturisation de lappareil
qui pourrait tre insr la place dune dent.
A plus long terme, lide est dajouter un port de communication
dans lappareil pour le contrler distance, et pourquoi pas le relier
au tlphone portable du mdecin.
Source: IsraelValley

ERRATUM
Une erreur sest gliss dans les colonnes du prcdent Fil Dentaire. Limage qui
accompagnait la brve de KOMET en page 14 du n22 (avril 2007) ntait pas
la bonne. Les voici !

Instruments diamants avec pointe guide.

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Tl. 01 43 48 80 55
www.komet.fr

infos

Stage Actif

Le CNOCD entendu par les ministres

Un arrt du 24 mai 2005 tait venu modifier larrt du 27 septembre


1994 relatif aux tudes odontologiques : un stage actif dinitiation la vie
professionnelle tait dsormais introduit en sixime anne, alors que le
stage passif en cinquime anne tait abrog. La mise en place de ce stage
actif ncessitait la parution dun arrt fixant le modle de convention que
devait signer le matre de stage avec luniversit. Cest dsormais chose
faite.

communiqu

Un implant dentaire
distributeur
de mdicaments

Par arrt du 27 fvrier 2007, paru au Journal Officiel du 14 mars, les ministres chargs respectivement de la Sant et de lEducation nationale ont
fix ce modle de convention de stage, reprenant dans sa quasi totalit le
modle de convention que leur avait soumis le Conseil national de lOrdre.
Les tudiants de sixime anne en odontologie ont dsormais la possibilit
de valider la totalit des enseignements quils doivent suivre pour valider
leur dernire anne dtude. Les praticiens qui sont intresss pour tre
matre de stage sont invits se faire connatre auprs de luniversit de
leur choix, charge de les agrer en qualit de matre de stage aprs avis
du conseil dpartemental de lOrdre au tableau duquel ils sont inscrits.
Ordre National des Chirurgiens-Dentistes Conseil national
22 rue Emile-Mnier - BP 2016 - 75761 Paris Cedex 16
Tl. : 01 44 80 78 80 - Fax : 01 47 04 36 55
Email : courrier@oncd.org
www.ordre-chirurgiens-dentistes.fr

Restauration dentaire
laide de nanomatriaux
composites
Lapparition de caries secondaires
aprs une restauration dentaire est
observe dans 70% des cas ce qui
entrane le remplacement des restaurations et cote chaque anne 5 milliards de dollars aux patients Amricains. De tels inconvnients pourront
peut-tre tre vits lavenir, grce
aux travaux dune quipe de chercheurs du American Dental Associations Paffenbarger Research Center
(Gaithersburg, MD) qui a mis au point un matriau composite plus rsistant
contenant des nanoparticules qui amliorent la rsistance la formation de
nouvelles caries en librant des minraux.
Le matriau fabriqu partir dune technique de schage en pulvrisation
ou spray-drying forme un mlange compos dune rsine liquide et dune
poudre contenant des colorants et des nanoparticules de phosphate dicalcique anhydre (DCPA ou montite) dune taille de 50 nm soit environ 20
fois plus petites que les particules utilises jusque l dans la composition
de ce matriau composite. Le matriau synthtis est ensuite plac dans la
cavit dentaire et expos rayonnement lumineux qui polymrise et durcit
la rsine.
Les rsultats observs montrent que le DCPA libre des ions calcium et
phosphate qui permettent de reminraliser les lsions provoques par
lacide libr par les caries et de limiter ainsi voire stopper la dgradation
ultrieure de la dent.
Source : : National Institute of Standards and Technology

LE FIL DENTAIRE N o21 MARS 2007

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7/05/07 12:05:51

ZEDENTAL.COM
Premier site
de formation
continue accrdit
par le CNFCO
Le Fil Dentaire flicite chaleureusement toute lquipe Zedental qui, depuis sa cration, na cess dinnover pour apporter aux
praticiens une formation scientifique de qualit domicile sur
Internet. Ce site, rendez-vous des chirurgiens-dentistes qui ont soif
de connaissance, a rcolt le fruit de ses efforts en tant accrdit
par le Conseil National de la Formation Continue en Odontologie
(CNFCO). Une premire pour un site web de formation continue.
Le site Internet Zedental.com est cr en 2001 par une quipe pluridisciplinaire de spcialistes. Il propose des formations en direct et
en diffr, et permet aux praticiens de se former sans se dplacer et sans avoir fermer leur cabinet.
Les confrences en direct sur Internet de Zedental ont lieu tous les
mois, le mardi 20h30 ; les praticiens participent activement ces
confrences car ils peuvent interroger en direct les intervenants les
plus prestigieux, par crit, ou oralement sils disposent dun micro,
tout en tant confortablement installs dans leurs salons. Une fois
le direct pass, ces confrences mensuelles restent accessibles en
ligne, et permettent lintress plus de souplesse dans lamnagement de son emploi du temps : 30 confrences sont actuellement
disponibles sur le site.
Lespace e-Formation regroupe des sujets multimdias.
Aujourdhui, ce sont prs de 200 sujets conus et comments par
une centaine dauteurs et rgulirement ractualiss. Ces sujets
couvrent les diffrentes spcialits de la dentisterie
Classes virtuelles
Dernire innovation en date pour Zedental. Les classes virtuelles
proposent aux praticiens de participer un programme denseignement de plusieurs heures. Cet enseignement est mixte, cest--dire
quil intgre la fois des sances en direct sur Internet, des cours
multimdias en diffr, accessibles en ligne et comments par le
formateur, ainsi quune aprs midi de travaux pratiques.
Leffectif de chaque classe, limit 20 participants, permet un vritable suivi personnalis. La dure de la formation sur un trimestre,
permet dappliquer cliniquement les premires acquisitions scientifiques et de partager un retour dexprience avec les formateurs et
les autres participants. Les programmes actuellement disponibles
sont : Intgrez la prophylaxie dans votre pratique quotidienne
avec le Dr Michel Blique et Intgrez la parodontie dans votre
exercice quotidien avec le Dr Jol Itic.
Pour plus de renseignements : visitez le site www.zedental.com
ou tlphonez au numro qui suit : Tl. 01 47 04 01 39
Visionnez le film Zedental sur le site Internet de votre
magazine : www.lefildentaire.com

LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007

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CT JARDIN

Interview

RENCONTRE avec
PAUL MIARA
Diplm parmi les toutes dernires promotions de chirurgien
dentiste, il a contribu crire,
comme beaucoup dhommes de
sa gnration, lhistoire de la
dentisterie franaise. Passionn
par son mtier, il en a explor
toutes les facettes. Il a t bien
sr chirurgien dentiste mais a
galement dirig un laboratoire
de prothse dentaire. Confrencier, rdacteur, concepteur de
nombreux produits et protocoles, il a fait de linvention et de
linnovation les deux moteurs
de sa vie. Paul Miara a certainement eu un parcours atypique.
A loccasion de notre numro
spcial, nous lavons rencontr
pour quil partage avec nous
son exprience et son regard
sur notre mtier.

Rituellement, la premire question sera de


vous demander de dcrire votre parcours
Jai t diplm de la facult de mdecine de Paris
la fin de lanne 69. Aprs mai 68, de toutes les universits, la ntre a obtenu le meilleur bnfice : une
facult indpendante ! Ds le dbut de mes tudes,
jai eu la chance de connatre un stomatologiste, le
Professeur Descrozailles, qui ma propos de venir
chaque matin, la consultation : jy suis rest trois
ans, presque tous les jours de la semaine. Trs rapidement, il ma initi la chirurgie et ma donn de
plus en plus de responsabilits. Ctait lpoque
mon pre spirituel. Il a t ensuite nomm chef de
service lhpital Broussais et ma propos de le suivre. Il me considrait un peu comme son fils. Il ma
dit : tu vas faire fonction dexterne, mais tu nes pas
mdecin, tu ne peux pas tre pay par lhpital, je
vais donc te payer de ma poche. Et il ma salari
pendant deux ans. Cest un geste extraordinaire que
je noublierai jamais
Cette formation aurait d morienter vers la chirurgie, mais lpoque, cette discipline tait du domaine des stomatologistes et jtais persuad que ctait
une voie sans issue. La parodontologie et limplantologie taient leurs balbutiements. Si seulement
javais compris que quelques annes plus tard, on
pouvait aisment poser des implants ou pratiquer
des greffes, jaurais fait une autre carrire.
Puis, jai rencontr un second matre qui sappelait
Andr Brunold. Pendant mes deux annes cliniques,
la Tour dAuvergne, jai eu la chance de faire beaucoup de prothses fixes et surtout de frquenter,
pendant mes temps libres, le laboratoire de prothses qui tait dirig lpoque par un artiste qui
sappelait Sully. Jtais passionn par le laboratoire et
ce monsieur mavait donn lenvie de faire de belles
choses. Nous passions des heures ensemble, jtais aimant
ce laboratoire jusqu huit ou
neuf heures du soir. Il faut savoir que lenseignement tait
diffrent de celui dispens de
nos jours. On ralisait nousmme toutes les prothses que
nous posions en bouche. Au
cours de ces deux annes, je me
suis passionn pour la clinique
mais aussi pour le laboratoire. A
lissue de mes tudes, je savais
pratiquement raliser mes prothses.
Aujourdhui, les praticiens se spcialisent trop vite,
sans avoir connu les diffrentes possibilits offertes

A la facult, les professeurs


enseignent dans leurs carcans,
leurs techniques conventionnelles. Lapport de nouveaux
procds drange les acquis.
12

par le mtier. On ne peut tre spcialiste sans savoir


ce que cest que lendodontie, locclusodontie, la
prothse...
Jai ouvert mon cabinet en 1971, alors que javais
27 ans. Curieusement, je me suis associ ds le
dbut. Ctait une ide saugrenue, dautant quil
sagissait dune association pratiquement inconnue
lpoque, base sur le partage quitable des bnfices de notre travail. Cest une partie de ma vie
exceptionnelle sur le plan de la formation mais trs
difficile sur le plan financier. Ctait dautant plus dur
que nous avions lambition de pratiquer un certain
type de dentisterie. Ds le dpart, je me suis refus
faire certaines choses, comme par exemple des
couronnes ajustes. Trs rapidement, jai cess de
faire des couronnes mtalliques au profit des cramo-mtalliques et je me suis vraiment orient vers
une prothse plus esthtique. Je ne men sortais pas
trs bien financirement mais le niveau de vie ntait
pas celui daujourdhui, nous navions pas besoin de
beaucoup dargent pour vivre. Comme javais du
temps libre et peu de moyens, nous avions dcid,
avec mon associ, de crer un laboratoire de prothse dans lenceinte du cabinet.
Une autre rencontre intressante a t celle du
professeur Simon Paoli, qui ma permis de faire ma
premire confrence lADF sur les techniques de
laboratoire, et notamment sur la liaison cramique
avec les nickels chrome. Aujourdhui, cela parat vident, mais lpoque, rares taient les prothsistes
qui connaissaient et utilisaient cette technique. Aid
par un associ extrmement adroit, nous avons trs
vite amlior la qualit de nos travaux sur mtal non
prcieux car nous en faisions de plus en plus.
Cest alors que nous avons dcid de monter un laboratoire de prothses indpendant du cabinet, qui
sappelait Microcram , spcialis en cramique
sur nickel chrome. On travaillait le jour au cabinet et
une grande partie de la nuit au laboratoire. On allait
trs souvent livrer les prothses nous-mmes quand
on avait fini trois ou quatre heures du matin. Un
parcours amusant ! On a gard ce laboratoire pendant environ cinq ans. Puis, cette double casquette
nous paraissait lourde porter, le cabinet fonctionnait de mieux en mieux mais le laboratoire galement. la fin, il fallait faire un choix. Nous avons
longtemps hsit.
Jai choisi loption pour laquelle javais t form au
dpart. Mais, il est vrai quaujourdhui je me pose la
question. Naurais-je pas mieux fait de continuer dans
le laboratoire o javais une formation solide ? Il ny a

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pas de prothsistes qui ont t dentistes. Cela aurait


t une exprience extraordinaire. Aujourdhui, je ne
peux travailler que de mes mains dans mon cabinet
dentaire. Dans un laboratoire, je peux travailler avec
un personnel plus ou moins important.
En 1978, jai eu le premier poste dassistant en biomatriaux dans le service du professeur Burdairon.
Jy apprends les bases de mon
mtier, les fondements des
matriaux et surtout je fais de
la recherche sur la fonderie de
prcision, sur la liaison cramique-dent, puis surtout sur
les alliages non prcieux.
Jai consacr beaucoup de
temps ma thse de 3me cycle dans laquelle il sagissait
de trouver les proprits dun alliage non prcieux
dans lequel on avait supprim le nickel qui provoquait parfois une allergie. Jai travaill Orsay, sous
la direction du professeur Roger Dessieux. Jai ralis
des centaines dessais, test de nombreuses compositions diffrentes et jai russi. Jai remplac le nickel
par le manganse, il fallait trouver les proportions.
Un universitaire, qui tait professeur lpoque, a
eu lincorrection de prendre ma composition et de
commercialiser cet alliage.
Lorsque je lai appris, je suis rentr chez moi et de
rage, jai dchir et jet tous les documents et chantillons qui constituaient le fruit de trois annes de
travail. Je nai donc jamais pass ma thse et de fait,
je ne suis pas D.S.O. Jtais bless, on avait trahi ma
confiance dune faon absolument odieuse. Jai donc
dcid de quitter la Fac pour me consacrer essentiellement mon cabinet.

Jai deux credo trs importants. Le premier, cest


que linnovation et linvention sont les deux vritables moteurs du progrs. Le second, cest que la nouveaut drange les habitudes acquises.
A la facult, les professeurs enseignent dans leurs
carcans, leurs techniques conventionnelles. Lapport
de nouveaux procds drange les acquis. Ce nest
pas facile de rencontrer des esprits ouverts. Toutes
les innovations et toutes les
inventions que jai proposes
mont attir des critiques absolument monstrueuses ! Les
facettes ne tiendront jamais sur
les dents, les inlays doivent se
faire en mtal, les bridges colls
ne tiendront jamais etc.. Il ny
avait donc aucun enseignement
de ces techniques. Lorsque jai
introduit le blanchiment en Europe, il y a 20 ans, jai
rendu les gens furieux : Pourquoi voulez-vous blanchir les dents ? Le blanchiment ronge lmail.
Il y a des milliers de publications qui affirment prcisment le contraire ! Cest le traitement le plus inoffensif qui existe aujourdhui. Est-il prfrable de faire
un blanchiment ou 10 facettes maxillaires et autant
en mandibulaire ?

On nest pas oblig


de prendre son cabinet
dentaire pour un
laboratoire dessais

Jintgre alors la S.O.P., dirige lpoque par le


professeur Missika. Javais dj fait partie de lquipe
qui a cr les ROM, rencontres odontologiques de
Montrouge qui taient lpoque sous la direction
du professeur Germain Zeilig. Cette exprience au
sein de ces deux socits a t dterminante car elle
ma donn les moyens de ctoyer de trs nombreux
confrenciers. Cest notamment grce la S.O.P. que
jai pu dispenser mes premires confrences de haut
niveau.
Je me lie alors damiti avec le docteur Bernard
Touati qui venait de crer la Socit Franaise de
Dentisterie Esthtique, premire de ce type en Europe. Je le rejoins et nous quittons la S.O.P. pour nous
ddier ce nouveau projet.
Pourquoi avoir cr une nouvelle socit
et ne pas avoir dvelopp la dentisterie esthtique au sein de la S.O.P. ?
La S.O.P. dispense un enseignement gnraliste en
faveur des omnipraticiens. Nous voulions crer une
structure diffrente. Bernard Touati et moi avions
dj par nos lectures, nos voyages aux Etats-Unis,
compris quil y avait une autre mulation qui tait
en train de se crer. Cette dentisterie esthtique
laquelle nous tions forms, ntait pas trs bien accueillie au sein des universits et des socits scientifiques. Nous avons compris quon ne pourrait pas
sexprimer comme nous le souhaitions au sein dune
autre socit.

Dans les annes 80, le dentiste tait l uniquement


pour liminer la douleur et rhabiliter la fonction.
Aujourdhui, la dentisterie esthtique ne devrait
mme plus sappeler ainsi. Existe-t-il une dentisterie inesthtique ? Ces termes ont t utiliss par
opposition une dentisterie ultra conventionnelle
o le rsultat esthtique ntait pas pris en compte.
Aujourdhui, si un praticien fait un travail sans rsultat esthtique, il risque dtre poursuivi alors quil y a
trente ans, absolument pas !
Le premier reproche
que lon nous opposait
tait le manque de recul
clinique. Le problme,
cest
quaujourdhui
nous navons pas toujours le temps davoir le
recul clinique que nous
avions dans le pass.
Dans une certaine mesure, il est vrai que ce
nest pas une dentisterie pour tous au dpart.
On a eu des soucis, des
checs, nous les avons
assums. Personne ne
progresse uniquement
par des succs et on apprend davantage dun
chec. Et puis on sest
amlior. On ne doit
pas casser linnovation
et linvention. Il faut au
contraire lencourager,
mme si on ne la pratique pas. Je ne prtends
pas avoir t un visionnaire, mais je pense avoir une bonne apprciation de
lavenir.

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CT JARDIN

Interview

Puis, les esprits ont chang parce que les annes 80


ont t le dbut dune effervescence extraordinaire,
notamment avec le chamboulement apport par
ladhsion. Ladhsion a transform compltement
notre point de vue au niveau de la prothse et de la
dentisterie restauratrice. Puisquelle navait plus besoin dtre scelle, il ny avait plus besoin de faire des
rtentions, on pouvait la coller, et l tous les concepts

ont explos. tre reconnus par ses pairs a mis un


certain temps, mais trs rapidement les praticiens
se sont reconnus dans cette dentisterie et ils nous
ont encenss. Mme si cela a t difficile au dbut,
en quatre ans nous avons t entendus parce que ce
que nous proposions allait dans le sens de lhistoire
et existait dj ailleurs. Face une dentisterie plus
conventionnelle, nous avions lair de faire une dentisterie du futur.
Les mdias ont galement contribu ce succs.
Dans les annes 80-85, on pouvait voir des articles
dans la presse grand public o on abordait le blanchiment, les facettes. La demande ne venait plus du
dentiste mais du patient et cela a t un vecteur extraordinaire. Aujourdhui, cest encore plus exacerb
avec Internet.
Avec Bernard Touati, nous avons par la suite cr le
CIDE qui demeure, encore aujourdhui, certainement
un des plus grands congrs mondiaux en matire
desthtique. Le CIDE qui a lieu en principe tous les
deux ans, runit durant deux jours les confrenciers
les plus prestigieux au monde. Cest une riche vitrine
des plus belles ralisations et nous sommes plutt
fiers dtre les prsidents de ce congrs. Le seul point
attristant est son taux de frquentation : il accueille
en moyenne entre 700 et 900 participants. Vous
organisez le mme congrs en Russie ou au Brsil,
ils sont plusieurs milliers. Malheureusement, il ny a
quen France quon constate des chiffres pareils !

14

Vous tes vous dj fait coach ?


Non seulement je nen ai pas prouv la ncessit
mais je pense que les coach sont des gens parfois
dangereux. Je naime pas les sectes et je naime pas
les gourous.

Quand vous aurez des coachs qui prendront en


compte le bien des patients et non pas uniquement
celui des praticiens, cela ira mieux ! Je veux bien tre
coach, mais pas par un type qui rflchit uniquement en dollars.
Du jour au lendemain, on vous propose un changement radical : un second fauteuil, une assistante supplmentaire, le recrutement dune hyginiste... Finalement, vous tes assaillis
de frais sans pour autant
ressentir une volution
notoire de votre chiffre
daffaires. Je crois quon
ne peut pas devenir ce
que lon nest pas !
Je pense que cest par la
dmarche qualit quon
va fidliser une clientle
et non pas par des trucs
et astuces. Par contre, je
suis pour rflchir sur la
faon de bien faire son
travail, cest l o on peut
se faire aider. Il serait
intressant un jour de
demander un praticien
ami de venir passer une
journe avec vous au
cabinet dentaire pour apporter un oeil extrieur.
Lanalyse dun praticien
ami, qui observe, coute et aprs en tire un bilan
gnral, peut tre extrmement enrichissante, et pas
uniquement sur des problmes financiers.
Vous tes un des chantres de la dentisterie
esthtique, mais ct de vous, il y a toute
une catgorie de praticiens et ils sont nombreux, qui ne sen sortent pas financirement. Que leur conseillez-vous pour russir
dans leur exercice ?
Je crois dabord en la formation. Aujourdhui, on
ne peut se dmarquer que si on parvient sortir
du carcan de la dentisterie conventionnelle. Lorsque dans mes confrences, je demande : Qui
fait des blanchiments ? Cinq mains se lvent.
Qui fait des Inlays Onlays en composite ou en
cramique ? Deux mains se lvent. Qui fait des
facettes de cramique ? Quatre ou cinq mains se
lvent. Qui fait de limplantologie ? la fin, je
leur dis : Dites-moi comment gagnez-vous votre
vie ? Vous ne faites pas de cramo-cramique,
pas dimplant, pas de blanchiment, pas de facettes, pas
dOnlay !
Si par exemple, vous appreniez seulement faire des
Inlays Onlays cramique. Vous
auriez cette corde votre arc.
Vous voyez 80 patients par semaine, en admettant que 95%
dentre eux ne soient pas daccord avec ce que vous leur proposez, il en reste
5 %, soit quatre patients. Si vous ralisez un Inlay
chacun au prix de 400 euros, cela fait 1 600 euros,
tout simplement. Vous pourriez avoir le mme raisonnement avec les facettes, les implants

Et vous pensez que tous les cabinets dans


toutes les rgions peuvent accder ce type
de dentisterie ?
Je pense quil faut un minimum de conditions. Il
est vident que si vous exercez dans un centre de
soins mutualiste situ dans une zone extrmement
dfavorise, vous aurez du mal sortir du rail, accul entre le faible cot des actes nomenclaturs
et le manque de temps pour faire le reste des choses. Nanmoins, part 15 ou 20 % des cabinets
touchs par ce problme, je pense que tous les
autres en ont lopportunit.
Dans une clientle de cabinet moyen, il y aura toujours des gens capables de dpenser un petit peu
dargent pour un travail de qualit. Les derniers patients que jai soigns avant votre arrive cet aprs
midi taient une infirmire et une enseignante.
Lune delle avait un composite raliser pour restaurer un angle fractur et elle sest dplace de
Lille pour cela. Pourtant, je suis persuad que des
dizaines de praticiens sont capables de proposer le
mme travail dans cette rgion.
Lorsque lon a une patientle importante dans son
cabinet, il y a un tri qui peut soprer. Jai fait ce
choix. Je pense qu un moment ou un autre,
le praticien doit se poser une question : Suis-je
content de ma situation ? Sinon que puis-je faire
pour la faire voluer ? Il faut que je transforme
ma faon de travailler. Pour ce faire, il sagit en
priorit que jamliore mes connaissances. Tant
que vous ne serez pas persuad que ces techniques fonctionnent, vous ne pourrez jamais les proposer. Quand on est sr de soi, le patient le ressent
immdiatement. La confiance doit tre l.
Les confrres qui se plaignent daccuser de nombreux refus doivent recourir la formation car la
connaissance amne lassurance et votre faon
dapprhender les choses devient alors totalement
diffrente.
Pour vous, quel avenir pour la dentisterie en
France ?
Lavenir de la dentisterie, cest lhyperspcialisation.
Soit vous choisissez dtre un dentiste basique, et de
fonctionner avec des actes simples, soit vous prenez
le chemin de la formation et vous optez pour une
spcialit en concentrant votre exercice sur cette
discipline. Les gens sont prts payer pour un bon
spcialiste. Toutefois, vous avez galement des praticiens qui font du bas de gamme et qui ont la
patientle pour cela. Par contre, les dentistes qui sont
au milieu de la vague, avec une bonne clientle, mais
pas une super adresse, et qui font une qualit de travail correcte pour des actes et
avec des honoraires conventionnels, ceux-l risquent de
beaucoup souffrir.

Je veux bien tre


coach, mais pas par un
type qui rflchit
uniquement en dollars.

Quels conseils donneriezvous de jeunes confrres qui dbutent dans


cette profession ?
Le premier conseil que je
donnerais un jeune, cest de sinitier parfaitement
langlais. Cest la premire porte ouverte sur toutes les publications, les confrences internationales,
cest la langue mdicale. Aujourdhui, de nombreux
jeunes quittent la France pour migrer vers Duba,

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CT JARDIN

Interview

Londres, le Portugal ou la Chine. Il y a une demande


trangre norme. La fuite des cerveaux ne touche
pas exclusivement le monde de la finance. Elle est en
train darriver chez nous grands pas. Langlais, cest
le passeport.

bonnes conditions sans tre forcment la pointe


de la technique ou au fait des toutes dernires
tendances. On nest pas oblig de prendre son cabinet dentaire pour un laboratoire dessais. Cest
aussi trs plaisant de faire
des choses que lon connat
et ne pas se martyriser en
pratiquant des techniques
que lon dcouvre. Si vous
ne matrisez pas lendodontie, adressez-la. Essayez
dans votre exercice de vous
concentrer sur des actes que
vous savez faire et de temps
en temps, faites vous plaisir
en suivant une formation.
Je ne souhaite personne
dtre comme nous, cest un engrenage. Il y a
autre chose dans la vie que la dentisterie.

domaine-l que je me serais lanc. Cela me rappelle


un peu mes premires amours. Il est passionn, il a
envie de donner des confrences, il crit...
Le drame avec ses enfants cest quon ne les voit plus.
Mon plus gros plaisir nest pas tant quil soit dentiste,
cest quil partage une trs grosse partie de ma vie. Il
ny a pas beaucoup de parents qui voient leur enfant
huit heures par jour.

Votre plus grande satisfaction en tant que


praticien ? Un souvenir marquant qui a
chang votre vie ?

Pour finir quels sont vos projets ?

Je ne souhaite
personne dtre
comme nous, cest un
engrenage. Il y a autre
chose dans la vie que la
dentisterie !

Le deuxime conseil, est de


ne pas commencer se former trop tt. Je pense quil
est intressant pour un jeune
de se forger une exprience
de travail pendant une ou
deux annes. Passer un D.U.
dimplantologie en sortant
de lcole est prmatur.
Les trois premires annes,
le praticien est mallable et
va apprendre les bons et les mauvais cts de son
exercice. Tous les dfauts de son mtier vont occuper sa mmoire trs longtemps, il aura beaucoup de
mal sen dessaisir. Sil a la chance extraordinaire de
trouver un cabinet avec un bon mentor, qui va dans
le droit chemin, avec une bonne qualit, quelque
niveau que ce soit, il a toutes les chances de russir.
Quoi quil advienne, les trois premires annes ne
sont pas faites pour gagner de largent, mais pour
apprendre son mtier. Ce nest quau del de cette
priode quil est intressant de sinscrire des formations spcifiques.

Puisque je parle de ma famille, le bonheur de ce mtier et de ces multiples entreprises, je les dois en particulier une personne, cest ma femme. Jai la chance
davoir une pouse qui a adhr tout ce que jai fait
et qui participe activement la vie de mon cabinet. Je
ne sais pas ce quest un papier, je sais peine me servir dune carte bleue ! Ma femme soccupe de toute la
gestion, les banques, les crdits, les factures, lexpertcomptable, lexpert fiscal. Si jai autant dides, cest
parce que dans ma tte je suis libre. Cest un point
fondamental. Quelquefois il marrive de travailler jusqu dix ou onze heures du soir et elle comprend.

Trs tt, le jeune devrait sintresser aux socits


scientifiques. Adhrer une petite structure o il
parvient se crer un rseau damis, de relations,
ctoyer des personnalits intressantes. Par exemple, si un jeune intgrait la SFDE, cest certain que
nous nous en occuperions. On se dirait : il est sorti
de lcole, il fait la dmarche de venir, cest sympa,
on va laider . Un rseau ne se cre pas nimporte
comment, mais en prenant du temps pour aller aux
confrences, aux runions. Nous allions aux congrs
aux tats-Unis, on dpensait beaucoup dargent
alors quon nen avait pas beaucoup. Cela nous a
permis de considrer parmi nos amis des personnes
imminentes comme Ronald Goldstein ou Garber.
Est-ce quil est possible dtre un bon dentiste sans tre aussi investi dans son mtier que vous lavez fait ? Y a-t-il une vie
aprs le cabinet ?
Je pense quil ne faut pas faire comme moi. Jai la
chance, tout comme Bernard, davoir un gros potentiel de travail. Toutes les minutes sont occupes
quelque chose. Je fais plusieurs choses en mme
temps. Je pense quil ne faut pas rentrer dans une
vie comme la ntre. Sacrifice des enfants, sacrifice
des parents, cest un enfer pour tous les gens qui
sont autour. Je suis passionn dans tout ce que je
fais. Mais il nest pas ncessaire dtre compltement polaris pour devenir un bon dentiste, au
contraire. Un bon dentiste, cest quelquun qui
sort, qui a une vie quilibre, un bon relationnel.
Lorsquon est bien dans sa peau, on soigne bien
les gens.

16

Au niveau technique, un minimum de connaissances peut vous permettre dexercer dans de

Quand mon fils a t diplm, jai t trs content.


a ne maurait pas affect sil avait pris une autre
voie, mais jai quand mme t trs fier quil y ait une
filiation mais surtout quil ait eu une bonne image
du mtier que je faisais. Je vis avec mon fils quelque
chose dexceptionnel. On discute, cest mon meilleur
copain. Je ne lai pas encourag mais jai limpression
quil y a quand mme des gnes qui ont d vraisemblablement se transmettre. Il sintresse un autre
domaine, limplantologie, et je le soutiens, parce que
si javais eu son ge, cest vraisemblablement dans ce

Pour prparer ma retraite, je me consacre surtout


amliorer mon handicap au golf et de plus en plus
la peinture. Cest un deuxime mtier, ce que vous
voyez ici, cest moi ! Je peins beaucoup, je fais des
expositions. Cest vraiment plus quune envie et
jaimerais bien monter une galerie. Cest un vu qui
mest cher. Mais, malgr tous ces hobbies qui occupent dsormais une partie de ma vie, je reste toujours trs actif au sein de mon cabinet et des socits
scientifiques.

Propos recueillis par le Dr Norbert COHEN

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Portrait

D'UN CONFRERE ETRANGER

Roberto SPREAFICO

ou la simplicit dans lexcellence


dune quipe hollandaise a pu dmontrer que,
concernant la longvit, il nexiste pas de diffrences entre composite et amalgame.
Deuximent, les exigences esthtiques de
nos patients, de plus en plus probantes, nous
imposent de chercher des alternatives aux
matriaux mtalliques et demployer des matriaux qui ont la mme couleur que la dent
naturelle.

Pourquoi avez-vous choisi cette spcialit ?

Roberto Spreafico est un praticien qui travaille dans une petite


ville en Italie, prs de Milan. Il
a choisi un domaine trs apprci des Italiens : lesthtique ;
il a appliqu cette esthtique
la dentisterie restauratrice et
plus particulirement aux rsines composites. Cest un praticien hors pair, un clinicien de
talent, un orateur dune classe
inoue, que jai eu la chance de
croiser sur ma route. Il a su, et
sait, travers toutes ses prsentations nous communiquer
le plaisir de raliser des restaurations belles et fonctionnelles
et ce, de manire trs simple
donc directement applicable
dans nos cabinets. De plus, il
revendique le fait dtre omnipraticien et de ce fait connat
parfaitement toutes les facettes
de notre profession. Le charme
et la classe italienne sont au
rendez-vous !
Portrait dun homme de lart :
Dans le domaine de lesthtique dentaire,
les composites ont pris une place prpondrante : comment cela sexplique-t-il ?

ans les restaurations partielles de la


couronne, les composites ont pris une
place prponderante pour deux raisons principales. Primo, les composites et les
adhsifs ont subi de grandes amliorations et
de nombreuses tudes cliniques ont demontr
trs bon comportement long terme de
18le
ce types de restaurations. Un rcente tude

En fait, jai choisi cette spcialit uniquement


dun point de vue didactique.
Dans mon activit quotidienne, je suis un omnipraticien, qui soccupe de toutes les branches de la dentisterie, except lorthodontie.
Dans une mme journe, je peux faire des sealants, des traitements de fissures, lessayage
de dents prothtiques, placer des implants ou
raliser des traitements canalaires, etc.
Pour revenir votre question, jai commenc
mon activit de manire trs didactique avec
les amalgames et ensuite, jai continu tout
naturellement avec les rsines composites,
toujours en restant dans le domaine des traitements conservateurs. Mais il ny a pas une
raison prcise pour laquelle jai choisi les traitements conservateurs plutt que la parodontologie ou la prothse fixe.

Quelle formation avez-vous suivi ?


Aprs le collge, jai fait mes tudes en mdecine humaine, jai travaill presque une anne
comme mdecin gnraliste, et, aprs 1983, je
suis parti pour Genve, o jai fait des tudes
en mdecine dentaire.
Les trois ans que jai passs Genve sont sans
doutes les meilleures annes de ma vie.
A Genve, jai eu des matres exceptionnels
qui mont tout appris : je dois les remercier
pour toute ma vie ! Je remercie en particulier
le Professeur Holz et le Professeur Belser.
A Genve, jai eu aussi la chance de rencontrer
un ami et confrre exceptionnel, le Docteur
Didier Dietschi : ensemble, on a fait beaucoup
de route !

La qualit est un matre mot, tant dans vos


ralisations que dans vos prsentations : estce si simple de faire un composite ?
La difficult de nos thrapies est directement
lie la situation clinique de dpart et la
coopration du patient. Bien sr, si on a affaire un patient qui ouvre peu la bouche et
auquel on doit faire une ralisation MOD sur
une deuxime molaire maxillaire, cette situation peut poser des problmes. Mais, normalement, je rencontre les mmes problmes que
lorsque je ralise un amalgame. Si on suit un
bon protocole de stratification, il ny a pas dif-

frence en ce qui concerne le temps de traitement entre un amalgame et un composite.

Vous exercez dans un petit village qui fabrique de merveilleux pinceaux !!! : pourquoi
avoir choisi ce lieu plutt quune grande
ville, image mme de la communication ?
En fait, la ville o jhabite et je travaille nest
pas un petit village. Busto Arsizio est une ville
de presque 100 000 habitants. Elle est situe
au nord-ouest de Milan, une distance de 25
km. Cest une ville qui na pas dhistoire : avant
1900, ctait vraiment un petit village. Le seul
monument important est un belle glise dont
larchitecte tait un grand architecte de la Renaissance, Bramante, qui a travaill et vcu
avec Lonard de Vinci, Milan. Aprs la grande guerre, elle est devenue un centre industriel important (textile et mcanique lourde et
lgre). Comme la plupart des villes du nord
de lItalie, cest un ville assez riche, donc on
peut travailler assez bien !
Busto Arsizio est la ville ou jhabitais et le choix
a t assez naturel.

Dans lart dentaire, un dentiste doit-il tre


un artiste ?
Je crois que dans notre mtier, nous sommes
surtout des artisans , quelques fois peuttre des artistes. Artiste est un mot trop important, jai beaucoup de respect pour lart et
pour les artistes, donc pour ce qui me concerne, je crois tre plutt un artisan.

Quelle volution peut-on esprer dans un


monde o il faut aller de plus en plus vite ?
Je ne sais pas ce qui ce passe Lyon, mais,
Milan, si vous attendez plus de trois secondes
dmarrer au feu vert, tout le monde commence klaxonner. Vous vous rendez compte ? Trois secondes ! Et une journe compte
86 400 secondes ! Trois secondes, cest rien
du tout ! Je pense que le moment pour rflchir est arriv : on ne peut pas continuer de
cette manire. Je ne sais pas ce quil faut faire
mais je suis convaincu quil faut faire quelque
chose !

Quels sont vos futurs projets ?


Mon futur projet ? Demain, cest le 1 er mai, un
jour fri et donc je vais en profiter pour terminer le cours que je dois donner jeudi. Mercredi soir, je ne pourrai pas le prparer car je
ne peux pas manquer le match de retour de la
demi-finale de la Champions league entre lAC
Milan et Manchester (je suis sr quon va tre
limin !).
Flicitations pour avoir gagn de nouveau la
ligue Franaise. Allez Lyon !
Propos recueillis par le Dr Eric Bonnet

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Analyse

La dentisterie esthtique
Pourquoi maintenant ?
a atteint sa taille adulte et son
rythme de croisire. Enfin,
nous nous demanderons pourquoi la rvolution esthtique
a t possible et ce que cela
signifie vis--vis de la sant de
nos patients.

Dentisterie
esthtique ou
esthtique dans
toutes les
disciplines ?

ujourdhui, on parle de plus en plus de


dentisterie esthtique. Certains en ont
une vision ngative. Elle serait artificielle, superficielle comme la cosmtique, ou
but commercial, elle ne consisterait pas en
une vritable thrapeutique. Une contribution
rcente 1 a montr quau contraire des liens
forts existaient entre dentisterie esthtique et
sant. Le praticien joue donc bien son rle de
profession mdicale lorsquil exerce la dentisterie esthtique.
Cela dit, on aurait peut-tre tort de parler de
dentisterie esthtique car toute la dentisterie est intresse par lesthtique. Alors, est-ce
cder une mode ? La dentisterie esthtique
va-t-elle retomber comme un soufflet ou bien
est-ce un mouvement de fond ?
Pour tenter de rpondre ces questions, il
tait ncessaire de dfinir prcisment ce
quest lesthtique en odontologie. Nous montrerons, par une analyse de la production
scientifique de ces dernires annes, que tout
en participant chaque champ disciplinaire,
elle prsente aujourdhui un champ autonome
de recherche et de pratique. Nous mettrons
en vidence quune vritable rvolution esthtique a dj eu lieu et quaujourdhui lesthtique en dentisterie est un fait acquis. Elle

Lesthtique peut se dfinir


comme la Science ayant pour
objet le jugement dapprciation en tant quil sapplique la
distinction du Beau* et du Laid.
Lesthtique est dite thorique ou gnrale en tant quelle
se propose de dterminer quel
caractre ou quel ensemble de
caractres communs se rencontrent dans la perception de tous les objets
qui provoquent lmotion esthtique ; elle est
dite pratique ou particulire en tant quelle
tudie les diffrentes formes dart. 2
Ceci signifie demble, quen chirurgie-dentaire, lesthtique est lensemble des disciplines
particulires lorsquelles sintressent la
manire datteindre lobjectif esthtique des
traitements. A ce titre, lesthtique a toujours
fait partie de lodontologie. Ce que cette dfinition rvle tient en deux points :
Dabord, lesthtique est une science, celle
du beau. Certaines disciplines de la chirurgiedentaire ont dvelopp une thorie du beau
(la prothse ou lorthodontie par exemple),
dautres agissent au plus mimtique mais sans
avoir formellement tabli des principes. Mais
ltude du beau et du sourire nest pas spcifique un seul champ. Elle finit donc par relever,
car son objet et ses mthodes sont particulires 3, dune vritable discipline de dentisterie esthtique autonome. Cest laspect thorique
ou gnral . Il intresse la recherche.
Puis, nous remarquons quil existe aussi des
champs pratiques ou particuliers proprement spcifique lesthtique (claircissement,
cosmtiques, facettes,) qui justifient lexisten-

Bibliographie
1
Decharrires-Hamzawi H , Savard G, Tirlet G, Attal JP, Dentisterie esthtique et sant , Information dentaire, paratre, 2007.
2
Esthtique , Vocabulaire technique et critique de la philosophie, A. Lalande, 1926, 2002.
3
Brient M, Trevelo F, Tirlet G, Attal, JP, Dbuter un traitement esthtique. Observer et analyser. , Information dentaire, 2006, 88 (36), pp. 2207-2212.

20

ce dune dentisterie pratique esthtique. Elle


intresse alors lensemble des omnipraticiens.
On peut dmontrer cela en dpouillant de manire mthodique les articles indexs esthtique et odontologie sur la plus importante
base de donnes de publications scientifiques
(MEDLINE). En prenant une priode de six mois
et en classant les articles dans douze catgories
(esthtique et parodontologie, esthtique et
orthodontieetc.), on obtient une photo quasiinstantane de lesthtique (graphique 1). On
dcouvre alors le podium suivant : orthodontie
(18,6 % des publications indexes avec esthtique), implantologie (14,7 %) et dentisterie esthtique (13,9 %). Viennent ensuite la prothse
fixe (12,4 %) et lodontologie conservatrice et
endodontique (11,6 %).
Dans ce graphique, nous constatons limportance de ce critre en orthodontie, comme en
implantologie et en prothse conjointe. Nous
notons aussi, et cest capital, quen troisime
position arrive de lesthtique spcifique ou
pure , cest--dire des publications concernant des tudes ou des mthodes relevant
uniquement de lesthtique. Lesthtique
est donc la fois un intrt transversal
pour les disciplines et un champ de recherche et de pratique autonome.

La rvolution esthtique
a dj eu lieu
On parle souvent de rvolution esthtique.
Nous nous sommes demand si ctait tort
ou raison. Pour ce faire, nous avons analys
la part de lesthtique dans les publications
internationales. On peut donc ainsi estimer
lintrt que porte la communaut scientifique
et les praticiens ce thme. Le graphique 2
prsente lvolution de la part de lesthtique
dentaire dans le total des publications dentaires de 1966 2005. La courbe est lisse par
priode de 5 ans.
On constate deux points fondamentaux :
Lesthtique a presque quintupl sa proportion dans la production scientifique en 30 ans.
En effet, elle est passe d peine plus de 1 %
des publications dans les annes 1960-1970
plus de 5 % aujourdhui. Le rythme de croissance est effrn dans les annes 1980 et 1990
(croissance de 20 45 % par an).
Lesthtique a atteint sa taille adulte.
Elle a retrouv, avec les annes 2000 un
rythme de croissance mature (environ
5 %). Si donc elle a boulevers les annes

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Graphique 1. Proportion darticles (en pourcentage) indexs sous le terme


desthtique en odontologie par catgorie. Analyse qualitative sur 6 mois
de publications rfrences sur MEDLINE.

sociales actuelles (beaut, bien-tre, russite


personnelle) constituent un facteur important.
Enfin, il y a dautres dimensions de la sant. La
sant est un concept toujours conforme, pour
les individus, la dfinition de lOMS (un tat
de complet bien-tre et pas seulement labsence de maladie). Et comme lcrit G. Vigarello,
le bien-tre est devenu un principe dembellissement 5, alors tout concourre faire natre, depuis 20 ans, une importante demande
esthtique.
Mais il a aussi fallu que cette demande rencontre une offre. Celle-ci est constitue par les
progrs la fois techniques (collage, implant,
cramique, composite,) et conceptuels (nouvelles attitudes de prvention, conomie tissulaire et perspective prservative, conception
des prparations et du collage, reconnaissance
de la dolance esthtique,) de lodontologie.
Graphique 3. Les trois origines du
dveloppement de lesthtique en
odontologie. La dialectique trois.

1980 et 1990, moment de la vritable rvolution esthtique, la dentisterie esthtique est aujourdhui un fait incontournable.
Elle a atteint une taille significative, cest-dire une taille qui compte sur lchiquier
de la dentisterie. A titre de comparaison,
en 2001-2005, les implants reprsentaient
8,7 % et la carie 10,9 % !
On peut donc conclure que la rvolution esthtique a eu lieu dans les annes 1980-1990
et quaujourdhui cest un champ qui a atteint
une taille adulte et un rythme de croisire. Ce
quon peut maintenant tenter de comprendre
est la raison pour laquelle nous en sommes arrivs l.

Les trois origines de la


rvolution esthtique

Le dveloppement de lesthtique en odontologie rpond, selon nous, dun schma impliquant trois lments moteurs : les nouveaux
besoins, les progrs techniques, les progrs
conceptuels. La combinaison de ces trois lments moteurs instaure une forme de dialectique trois qui rend possible lmergence de
lesthtique en dentisterie (graphique 3.).
De nouveaux besoins sont apparus dans
la population 4. Ceux-ci sont lis lamlioration globale de la sant orale ; les besoins
primaires sont grossirement satisfaits. La
pyramide de Maslow stipule que les besoins
fondamentaux satisfaits,
lhomme aspire dautres
besoins ; lesthtique en
Graphique 2. Evolution depuis 1966 de la part
fait partie. Du fait que la
(en pourcentage) de lesthtique dans les publications
sant est aussi ce quon
internationales. Recherche personnelle.
appelle en conomie un
bien suprieur (plus on a
de ressource, plus on en
consomme) et que nos
pays sont toujours un
peu plus riche, les gens
vont tre port dpenser plus vers la sant.
Par ailleurs, les normes
Tirlet G, La demande esthtique
actuelle en odontologie , Information dentaire, 2004, 86 (31), pp.
1943-1948.
5
VIGARELLO G., Histoire de la Beaut. Le corps et lart dembellir de la
Renaissance nos jours, LUnivers
Historique, Seuil, Paris, 2004, p. 243.
6
PARIS J.C., FAUCHER A.J., Le guide
esthtique, Quintessence International, Paris, 2004, p. 7.
4

Conclusion
Lesthtique en odontologie a connu une vraie
rvolution dans les annes 1980-1990. Celleci a t rendu possible par une dialectique
trois entre : des besoins nouveaux, des progrs techniques et des progrs conceptuels.
Aujourdhui, lesthtique a atteint une taille
adulte et un rythme de croisire. Lesthtique
est un objectif ancien de tous les traitements
dentaires, nous avons montr que cest aussi
un champ de recherche autonome et une discipline pratique spcifique.
Compte tenu que la fin de la rvolution est rcente et que la formation initiale nalloue que
peu de temps pour ce sujet, il revient donc
chacun de se former pour actualiser ses
connaissances et ses pratiques. Lesthtique
alors ne pourra plus tre ni un charlatanisme
ni une absence de science. Et comme lcrit
trs justement A.-J. Faucher : lesthtique
dentaire est une science rgie par des lois et
des rgles au mme titre que larchitecture,
la sculpture et la peinture notamment. Lintuition, le sens artistique ne sont pas les seuls
critres prendre en compte. Il ny a pas dun
ct les dous , les artistes, et les autres. 6
Guillaume SAVARD, Gil TIRLET,
Jean-Pierre ATTAL - Groupe Smile21
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DENTAIRE
Mcanismes daction de lclaircissement
La couleur naturelle dune
dent, dtermine essentiellement par les proprits optiques de la dentine (1), peut
tre modifie par des dyschromies intrinsques et/ou extrinsques (2, 3). En fonction de
ltiologie de ces dyschromies,
leur traitement esthtique
peut faire appel aux techniques dclaircissement. Quelles soient ralises sur dents
vitales ou dvitalises, ces
techniques sont toutes bases
sur lutilisation du peroxyde
dhydrogne. En effet, le peroxyde de carbamide (utilis
sous forme de gel pour lclaircissement des dents vitales) ou
le perborate de sodium (utilis pour lclaircissement des
dents non vitales) ne sont que
des prcurseurs du peroxyde
dhydrogne (4). Lefficacit
du peroxyde dhydrogne dans
le processus dclaircissement
repose sur ses proprits physico-chimiques et sur son mcanisme daction.

Mcanismes daction
et proprits physicochimiques du peroxyde
dhydrogne

ans de nombreux cas, les dyschromies intrinsques et/ou extrinsques sont lies
la prsence de composs organiques appels chromophores ou pigments et possdent
plusieurs doubles liaisons. Cest par exemple le
cas de lhmoglobine qui, suite une hmorragie pulpaire, se loge dans les tubulis dentinaires
et entrane une dyschromie intrinsque. La dcoloration de ces chromophores (pigments) est
possible par la destruction dune ou plusieurs de
leurs doubles liaisons.
Du fait de ses proprits physico-chimiques, le
peroxyde dhydrogne (H 2O2) vulgairement appel eau oxygne est la molcule qui est utilise
lors des claircissements dentaires, ceci mme si
son mcanisme daction exact est encore mal

dfini (Figure 1). Plusieurs ractions impliquant


le peroxyde dhydrogne peuvent avoir lieu en
fonction des conditions locales comme le pH, la
temprature et la prsence dUV ou de certains
ions (5). Dans tous les cas, il semble cependant
que lefficacit du peroxyde dhydrogne dans
le processus dclaircissement soit base sur sa
capacit gnrer des radicaux libres qui vont
diffuser travers les tissus durs de la dent. En
prsence dUV ou de chaleur, les radicaux libres
sont gnrs directement partir du peroxyde
dhydrogne (6, 7) alors quen pH alcalin, il semble quil y ait une tape supplmentaire correspondant la production de lanion perhydroxyl
(figure 2).
Les radicaux libres sont des espces chimiques
extrmement instables qui pour se stabiliser
vont avoir tendance capter des lectrons
partir de molcules adjacentes. Ce sont par
consquent, des agents oxydants trs puissants.
Leur cible principale correspond aux sites donneurs dlectrons que reprsentent les doubles

22
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Drs Maryline Minoux & Ren Serfaty


liaisons conjugues. La capture, par les radicaux
libres, dlectrons localiss au niveau des doubles liaisons des chromophores va entraner une
rupture de ces liaisons et donc une modification
des proprits dabsorption de la lumire et une
diminution de la couleur de ces molcules (8). Le
processus dclaircissement est par consquent
li loxydation des composs organiques colors localiss dans lmail et la dentine (Figure 3).

Fig. 1

Conclusion
Bien que le peroxyde dhydrogne soit utilis
avec succs depuis de nombreuses annes en
dentisterie, son mcanisme daction dans le processus dclaircissement a t trs peu tudi et
est par consquent mal compris. En effet, mme
sil semble que lefficacit de cette molcule repose sur sa capacit gnrer des radicaux libres
qui vont diffuser dans lmail et la dentine pour
oxyder les chromophores organiques, de nombreuses questions restent en suspend. Les points
qui restent dterminer sont notamment: 1)
quelle est la nature molculaire des chromophores en fonction de ltiologie des dyschromies, 2)
quel est le degr doxydation de ces chromophores en fonction des conditions dclaircissement
(cest--dire, prsence dun catalyseur (UV ou
chaleur), concentration en peroxyde dhydrogne et temps dexposition), et surtout 3) y a-t-il
une rversibilit de ces ractions doxydation qui
pourrait expliquer les rcidives observes suite
la ralisation dun claircissement.
Dr Maryline Minoux
Assistante Hospitalo-universitaire
Facult de chirurgie dentraire de Strasbourg
Dr Ren Serfaty
Matre de confrences
Facult de chirurgie dentraire de Strasbourg

Rfrences bibliographiques
1. Ten Bosch JJ, Coops JC. Tooth color and reflectance as

Figure 1: Structure du peroxyde dhydrogne (H2O2)

Fig. 2

Figure 2: En prsence de chaleur ou de lumire UV, le peroxyde dhydrogne subit un clivage homolytique qui entrane la formation
dun oxydant puissant appel radical hydroxyl (HO.) (quation 1). Une raction en chane sen suit pour former de nouveaux radicaux libres,
comme le radical perhydroxyl (HO2.) (quation 2) et lanion superoxyde (O2.-) (quation 3). En prsence dun pH alcalin, le peroxyde dhydrogne subit une dissociation ionique pour former lanion perhydroxyl (HOO-) (quation 4). Ce dernier joue le rle de donneur dlectrons
pour initier la formation de radicaux libres (quation 5). Les radicaux libres sont des espces chimiques trs instables car ils possdent 1 ou
plusieurs lectrons non apparis sur leur couche orbitale externe (reprsent par un point rouge).

related to light scattering and enamel hardness. J Dent Res


1995;74:374-80.
2. Hattab FN, Qudeimat MA, al-Rimawi HS. Dental discoloration: an overview. J Esthet Dent 1999;11:291-310.
3. Watts A, Addy M. Tooth discolouration and staining: a
review of the literature. Br Dent J 2001;190:309-16.

Fig. 3

4. Dahl JE, Pallesen U. Tooth bleaching--a critical review of


the biological aspects. Crit Rev Oral Biol Med 2003;14:292304.
5. Joiner A. The bleaching of teeth: a review of the literature. J
Dent 2006;34:412-9.
6. Kashima-Tanaka M, Tsujimoto Y, Kawamoto K, Senda N,
Ito K, Yamazaki M. Generation of free radicals and/or active
oxygen by light or laser irradiation of hydrogen peroxide or
sodium hypochlorite. J Endod 2003;29:141-3.
7. Poole AJ. Treatment of biorefractory organic compounds in
wool scour effluent by hydroxyl radical oxidation. Water Res

Figure 3: Pour stabiliser leur structure molculaire, les radicaux libres vont capter des lectrons au niveau des doubles liaisons conjugues.
La rupture des liaisons qui en rsulte est lorigine de la diminution de la couleur des chromophores et donc lorigine du processus
dclaircissement. Au niveau des chromophores, une double liaison stable est transforme en une liaison simple avec un lectron non appari
trs instable. Le retour une situation plus stable via la capture dun lectron par les chromophores, constitue une hypothse permettant
dexpliquer les rcidives qui surviennent suite la ralisation dun claircissement.

2004;38:3458-64.
8. Seghi RR, Denry I. Effects of external bleaching on indentation and abrasion characteristics of human enamel in vitro. J
Dent Res 1992;71:1340-4.

23
LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007

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Microabrasion et amloplastie contrles


La couleur dune dent naturelle
dpend de sa composition, de sa
structure et de lpaisseur des
tissus dont elle est constitue.
Toute altration mcanique,
chimique ou biologique dun de
ces tissus entrane invitablement une transformation de la
couleur de la dent (1). Parmi de
nombreuses causes de colorations de dents vitales, il faut
distinguer celles qui affectent
lensemble des tissus comme
celles dues aux ttracyclines ou
lge et celles qui sont plus
superficielles qui se situent essentiellement dans lmail de
la dent comme les fluoroses.
Actuellement, nous possdons
un arsenal thrapeutique important pour traiter toutes les
dyschromies dentaires.
1

ous distinguerons dans cet article : les


techniques dclaircissement chimique
au fauteuil et ambulatoire (photo 1) qui
ncessitent laction dun agent chimique (le peroxyde dhydrogne).
Ce dernier, aprs sa dcomposition, agira en
profondeur, la microabrasion et lamloplastie
(photo 2) qui agissent superficiellement grce
une action mcanique et chimique.
Pour les cas complexes o lon retrouve des colorations superficielles et profondes de lmail avec
des colorations plus ou moins importantes de
lensemble des dents, on peut associer un claircissement chimique, une microabrasion et une
amloplastie.

Indications
La microabrasion et lamloplastie permettent
dliminer de faon non slective : toutes les colorations externes ( tabac, caf, vin...), les colorations superficielles (voiles, tches blanchtres...)
(photos 3,4,5), les dfauts polychromes (brun,
gris, jaune...).

Choix du principe
actif
Depuis plus dun sicle, de nombreux auteurs ont
propos, pour liminer les colorations superficielles de lmail et particulirement celles dues aux
fluoroses, diffrents traitements utilisant laction
mcanique dun abrasif associ laction dun
acide fort.

Mode daction des techniques dclaircissement chimique.


Ces traitements slectifs vont agir en profondeur grce aux ions
oxydants issus de la dcomposition du peroxyde dhydrogne.

24

Mode daction des techniques de microabrasion. Ces traitements


non slectifs vont agir en surface grce laction combine
dun acide et dun abrasif.

Croll(2) propose actuellement une pte prte


lemploi conditionne en seringue (Optalustre Bisico) qui se compose dun acide chlorhydrique 18
%, mlang un abrasif micronis base doxyde
de silicium. En 1991, aprs avoir test diffrents
acides et des mlanges base dhypochlorite de
sodium et de peroxyde dhydrogne diffrentes
concentrations.
Paul Miara a mis au point un kit de microabrasion
compos dun mlange dacide chlorhydrique et
de peroxyde dhydrogne associs une ponce
micronise (Microclean CEDIA). Les rsultats se
sont rvls excellents (3) mais la stabilisation en
seringue de lacide chlorhydrique sest montre
particulirement dlicate et cest une des raisons
de larrt de sa commercialisation.
Forts de toute cette exprience, nous utilisons
depuis plusieurs annes une pte prpare la

demande qui se compose dun mlange dacide


phosphorique en gel 35 % et de ponce micronise qui donne de bons rsultats. Pour viter
toutes projections nous recommandons de ne
pas se servir pour la microabrasion dinstruments
rotatifs classiques tels que des brossettes, des feutres... mme vitesse lente; nous prfrons lutilisation dun contre-angle mouvement alternatif
(Prophymatic) vitesse lente avec des cupules
caoutchouc. Pour lamloplastie, nous utilisons
essentiellement des instruments diamants grain
trs fin (bague jaune).

Procdures cliniques
Nous allons, partir de trois cas cliniques, expliquer les possibilits et les limites de ces traitements
lorsquils sont utiliss seuls ou en association.

Cas clinique n1
Ce patient prsente au niveau de ses deux incisives centrales des leucmes sous forme de voiles
trs superficiels (photo 6).
Aprs avoir mis en place une protection gingivale
laide dune rsine photopolymrisable et des
carteurs automatiques, le mlange acide ponce
est dpos sur les dents traiter ; puis, laide
dun contre-angle alternatif (Prophymatic), muni
dune cupule en caoutchouc, on commence la microabrasion (photo 7).
Il faut appliquer une pression assez forte vitesse
lente ; on agit par squences de 5 10 secondes
par dent. Au bout dune minute, on rince abondamment et on sche la dent ; si les leucmes
nont pas totalement disparu, on peut renouveler
plusieurs fois ce traitement.
Chaque cycle dune minute limine environ 5
10 microns dmail; grce cette technique, on
peut enlever 50 100 microns dmail en une ou
deux sances de traitement (photos 7 & 8). Ici,
deux sances ont t ncessaires pour supprimer
totalement les tches blanchtres.
Une fois le traitement termin et la protection
gingivale enleve, un polissage trs soigneux est
effectu laide de pte de polissage adapte, de
brossettes, de feutres... (photo 9).
Il est indispensable de prvoir toujours un traitement de reminralisation (4) de la surface de
lmail par lutilisation dun gel fluor ou mieux, de
produit comme le Tooth Mouth (GC) (5) (Photo
9 bis) ou le Relief (Discus Dental) qui permettent
une reminralisation rapide et trs efficace (photo
10 ) (6).

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Leucmes superficiels lis la pose de brackets orthodontiques.

Colorations superficielles lies une fluorose.

Les deux incisves centrales prsentent des leucmes superficiels


sous forme de voile.

Microabrasion ralise laide dun contre-angle mouvement


alternatif.

10

Il est important deffectuer un polissage soigneux aprs la


Microabrasion.

Cas clinique n2
Il sagit dune jeune patiente qui prsente une
dyschromie complexe (photo 11 ) o lon retrouve
des leucmes trs tendus associs une couleur
gnrale assez fonce. De par son mtier de comdienne, elle tait dcide accepter la pose de
20 facettes de cramique pour retrouver enfin un
joli sourire.
Nous avons pens, et juste titre, que lon pouvait
tenter pour ce type de dyschromies un traitement
plus simple et surtout moins invasif en associant
un claircissement chimique une microabrasion ;
de lgres amloplasties viendront complter ces
traitements.
Nous dbutons par un claircissement au fauteuil
(photo 12) laide du systme ZOOM (Discus
Dental) (7) qui associe laction dun gel de peroxyde dhydrogne 25 % et dune lampe U.V.

Leucmes trs profonds localiss aux deux incisives centrales.

Aprs deux sances de traitement, une limination denviron 100


microns dmail, les voiles blanchtres ont totalement disparu.

11

Les voiles blanchtres ont totalement disparu et la dent


a retrouv un clat trs naturel.

trs puissante. Une fois ce traitement termin, on


constate que les dents ont clairci mais, une fois
sches, elles apparaissent trs crayeuses (photo
13), ce qui permet de bien mettre en vidence les
zones microabraser (8). Une fois les protections
mises en place, on dpose le mlange acide phosphorique / ponce (photo 14) sur un groupe de
dents et laide du Prophymatic, on ralise une
microabrasion (photo 15).
On compltera la microabrasion par de lgres
amloplasties qui seront effectues laide dinstruments diamants grain trs fin.
Pour ce cas particulirement dlicat, nous avons
ralis deux sances au fauteuil suivies dune microabrasion et dune lgre amloplastie. Entre
les deux sances, espaces de huit jours, le patient
porte des gouttires une heure par jour (9) avec
un gel de peroxyde dhydrogne 7,5 % (Day
White Discus Dental).
Aprs un polissage trs soigneux (photo 16) et

Dyschromies complexes o les leucmes sont associs une


couleur gnrale assez fonce.

9bis

Ce produit rvolutionnaire permet de reminraliser les surfaces


amlaires, ils sutilisent de prfrence dans des gouttires que le
patient porte 10 15 minutes par jour pendant une semaine.

une rhydratation des dents, on constate quelles


sont beaucoup plus claires, les leucmes ont totalement disparu et la patiente a enfin des dents qui25
lui plaisent (photo 17).
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12

13

Un traitement dclaircissement au fauteuil laide du systme


ZOOM2 dbute le traitement.

15

14

Les dents, une fois, sches apparaissent plus claires mais trs
crayeuses mettant ainsi en vidence les zones microabraser.

16

Aprs avoir mis en place des protections gingivales, la


microabrasion seffectue par groupe de dents.

18

Matriels ncessaires la microabrasion.

17

Aprs polissage, on constate que les tches ont totalement disparu


et que les dents ont t trs claircies.

19

Laspect du sourire a fondamentalement chang.

20

Le traitement dbute
par un claircissement
chimique au fauteuil
(ZOOM Discus Dental).
Dyschromies complexes lies la prise dantibiotiques et de fluor
en excs.

A laide dinstruments diamants grain fin monts sur turbine,


on ralise une amloplastie.

Cas clinique n3
Ce patient prsente une dyschromie complexe
lie la prise dantibiotiques et de fluor en excs
(10), les voiles ainsi que les tches blanchtres et
brunes sont associs une couleur fonce de type
C3 (photo 18). Nous allons associer ici trois traitements : un claircissement au fauteuil et ambulatoire, une amloplastie et une microabrasion.

26

Comme pour le cas clinique prcdent, le traitement dbute par un claircissement chimique au
fauteuil (photo 19) afin de mettre encore plus en
vidence les voiles et les tches blanchtres. Aprs
avoir mis en place les protections, on ralise une
amloplastie (photo 20) car ici les leucmes sont
trs profonds. On peut tre amen liminer
jusqu 200 voir 300 microns dmail dans cer-

taines zones comme le bord libre o lmail est


trs pais.
Cette amloplastie sera suivie dune microabrasion
(photo 21) afin dliminer les derniers voiles blanchtres et dobtenir surtout une surface parfaitement lisse. Le port de gouttires, avec un produit
reminralisant (Relif) 15 minutes par jour pendant
huit jours, est toujours prescrit aprs ce type de
traitement (11). Deux sances dclaircissement
au fauteuil avec le systme Zoom, huit jours de
traitement ambulatoire avec un gel de peroxyde
dhydrogne 7,5 %, deux amloplasties, deux
microabrasions et un traitement de reminralisation ont t ncessaires pour claircir les dents et
liminer presque totalement les tches blanchtres (photos 22&23).

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21

22

Lamloplastie est complte par une microabrasion.

Conclusion
La microabrasion et lamloplastie contrles
sont deux techniques simples mettre en uvre et peu agressives, elles permettent pour des
colorations superficielles de lmail des rsultats
trs satisfaisants (12). Lorsquelles sont associes
aux techniques dlaircissement chimique, les rsultats sont souvent spectaculaires et permettent
dviter destraitements plus invasifs comme les
facettes (13) ou les jackets de cramique (14).

Rsultat aprs deux sances dclaircissement au fauteuil, huit


jours de traitement ambulatoire, deux sances damloplastie suivies dune microabrasion et dun traitement de reminralisation.

23

La combinaison de tous ces traitements ont permis de changer


totalement laspect du sourire.

Rfrences bibliographiques
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(abstr. : 1715).
(5)Reynolds EC. Remineralization of enamel subsurface lesion by caseine
phosphopeptide stabilzed calcium phosphate solution. J Dent Rest ; 76 : 1587-1595
(6)Lasfargues JJ, Ten Cate JM, Millier C. La reminralisation des lsions carieuses : synergie thrapeutique. Ral Clin 2004 ; 15(3) :

Drs A.Miara & T.Rouach

261-275.
(7)Miara P. Un nouveau systme dclaircissement chimique des dents vitales. Inf Dent 2005 ; 87(5) : 168-171.
(8)Dosley KJ, ONeill M, Croll TP. Enamel micro-abrasion a microscopic evaluation of the abrosion effect. Quintessence Int 1992 ;
23 : 175-179.
(9)Haywood VB, Leech T, Haymann HO et al. Nightguard vital bleaching : effects on enamel surface texture and diffusion. Quintessence Int 1990 ; 21 : 801-806.
(10)Hattab FN et al. Dental discoloration : an overview. J Aesth Dent 1999; 11: 291-300
(11) Ting MS, Eichmiller FC. Amorphous calcium Phosphates for teeth mineralization. Compendium 2004 ; 25(1) : 9-13.
(12) Livre CdP
(13)Faucher AJ, Pignoly C, Koubi GF, Brouillet JL. Les dyschromies dentaires de lclaircissement aux facettes cramiques. Guide
clinique : 63113. Paris : Editions CdP, 2001.
(14)Touati B, Etienne JM. Extensive aesthetic rehabilitation with Cad Cam all ceramic crown restoration. PPAD 2000 ; 12 : 661-665.

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Technique dclaircissement
sur dents dpulpes
Le traitement des dyschromies
de la dent dpulpe conduit
encore trop souvent des solutions prothtiques mutilantes.
Il existe pourtant une technique simple pour blanchir
une dent dpulpe, permettant de rserver les techniques
plus sophistiques des cas
particuliers et dviter les solutions les plus dlabrantes :
le blanchiment ou claircissement interne en technique ambulatoire.
Cet article synthtique et clinique ne traitera pas de toutes
les techniques dclaircissement des dents dpulpes mais
simplement de celle qui nous
semble prsenter, aujourdhui,
un rapport cot/bnfice/risque le plus favorable. Cette
technique est actuellement
parfaitement codifie et donne
des rsultats trs reproductibles, lorsque lindication est
bien pose.
Depuis longtemps, cette technique utilisait un mlange de
perborate de sodium avec de
leau oxygne, mais lapparition de rsorptions cervicales
externes dans environ 15% des
cas traits a fait abandonne
ce mlange pour ne garder que
le perborate de sodium mlang de leau distille. Dans ces
dernires conditions, il ny a
aucun risque de rsorption.

30

Etiologies des
dyschromies des
dents acquises

n trouve plusieurs tiologies lorigine


des dyschromies acquises des dents dpulpes :

ncroses et hmorragies pulpaires : Les dyschromies dentaires conscutives un traumatisme sont les plus frquentes. La coloration dentaire
survient soit par dgnrescence du parenchyme
pulpaire ncros, soit par le fait dune hmorragie
pulpaire, qui envahit les tubuli dentinaires. Lhmolyse libre alors de lhmoglobine qui, en se
dgradant, libre son tour divers produits responsables de diverses colorations.
Un traitement endodontique incomplet : Les
obturations incompltes du systme endocanalaire, oublier dun canal et les dbris de parenchyme
pulpaire persistant au niveau de la chambre mal
ouverte sont lorigine de dyschromies par un
mcanisme identique celui de la ncrose.
Les pigmentations inorganiques iatrogniques :
Les produits de corrosion issus de restaurations
mtalliques et certains produits endodontiques
(ciments dobturation canalaire, Gutta percha)
peuvent diffuser dans les tubuli dentinaires et colorer lorgane dentaire.
Etanchit des restaurations coronaires : On
rencontre aussi trs souvent des problmes de
colorations secondaires de ces dents dpulpes,
suite une mauvaise qualit de restauration en fin
de traitement endodontique. Outre le problme
de percolation bactrienne, le passage rgulier
des agents chromognes dans la structure dentinaire a pour effet de colorer lorgane dentaire
plus ou moins rapidement. Il est donc primordial
deffectuer au plus vite une restauration coronaire
tanche la suite dun traitement endodontique.

Contre-indication
de lclaircissement
sur dent dpulpe
La technique dclaircissement a pour but de fragmenter des molcules pigmentes par phnomne doxydation. Ce rsultat est obtenu par laction
dun agent oxydant, leau oxygne (ou solution
aqueuse de peroxyde dhydrogne), qui nagit
que sur les pigments organiques. Fort heureusement, la plupart des pigments colors, que lon
rencontre au niveau dentaire, sont des pigments
organiques. Cest dans ce principe daction que
se trouvent les limites et les contre-indications
du blanchiment interne. En effet, toutes les dyschromies induites par des pigments indlbiles et
inorganiques (produit de corrosion, amalgame)
sont rfractaires la technique de blanchiment
interne. De mme, toutes les taches amlaires
prsentes avant le traitement se retrouveront
lidentique en fin de traitement, lmail tant un
substrat inorganique.

Procdure clinique
On utilisera donc le perborate de sodium, qui se
prsente sous forme dune poudre cristallise,
blanche et anhydre. En prsence dhumidit, il se
forme un compos de mtaborate de sodium, et de
peroxyde dhydrogne qui initiera un lent processus doxydation. La libration trs progressive (sur
15 18 jours environ) de ses composants lui donne
une action prolonge dans le temps, favorable aux
techniques ambulatoires, pour oxyder lensemble
des pigments et obtenir un bon claircissement
des dents dpulpes. Lavantage de cette technique est quelle vite les produits forte concentrations (comme le peroxyde dhydrogne 30
%) qui est une source potentielle de rsorptions
cervicales trs souvent relates dans la littrature.
Le seul dsavantage de la technique [perborate de
sodium + eau] est la dure du traitement.

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Par le Dr Eric Bonnet


Pour pouvoir entamer un tel traitement, il faut
respecter les conditions suivantes :
un clich radiographique doit tre ralis pour
valuer la qualit du traitement endodontique. En
cas de traitement dfectueux, celui-ci devra obligatoirement tre repris.
des photographies de la situation initiale de la
dent blanchir sont indispensables en prambule
de tout traitement cosmtique.
Le traitement doit se drouler ainsi :
La cavit camrale est parfaitement nettoye et
dbarrasse des rsidus de tissu pulpaire et ncrotique, de ciment canalaire, qui pourraient tre
lorigine dune rcidive de la dyschromie ou bien
de limitation de laction du produit claircissant.
On veillera toujours prserver le maximum de
tissu sain et surtout la matire organique. Ainsi,
la dentine colore saine (= dentine affecte) ne
doit pas tre limine au risque de fragiliser lorgane dentaire. Le nettoyage de la chambre se fera
prfrentiellement laide dune fraise boule en
carbure de tungstne.
Une cavit corono-radiculaire est ralise au
dpend de lobturation canalaire. Cette cavit
stend jusqu 2 mm au del de la jonction amlo-cmentaire. Cette distance peut tre augmente ou modifie en cas de rcession parodontale
importante jusqu un niveau plus occlusal que
lattache pithliale afin dviter linfiltration du
produit de blanchiment au niveau de lattache
pithliale par les canalicules dentinaires, trs
nombreux ce niveau. Lobturation canalaire est
tanchifie par la mise en place dun bouchon de
ciment (CVI, CVIMAR, ciment oxyphosphate).
Ce bouchon est dautant plus important que la
notion de minralisation des tissus dentaires est
faible : plus un patient est jeune, plus la notion de
jonction amlo-cmentaire doit tre respecte.
Le mlange perborate de sodium + eau en
consistance crme frache paisse est plac
dans la cavit laide dun porte amalgame ou
dune spatule de bouche et sera ensuite tass dans
la cavit laide dune boulette de coton, plus ou
moins humide.
La fermeture provisoire de la dent est alors
ralise laide dun bouchon de ciment de verre
ionomre ou dun eugnate prise rapide. La
notion dtanchit de cette restauration intersance est essentielle : en effet, une fuite du perborate aurait pour effet de retarder ou dannuler
lefficacit du traitement. La libration des agents
oxydants se fait principalement au cours des 10
premiers jours ; il est conseill de le laisser 3 semaines pour obtenir un rsultat optimal. Pass ce
dlai, on peut renouveler le produit de blanchiment en cas de ncessit. En gnral, il suffit de
1 2 applications (3 au maximum) pour obtenir
un bon claircissement. Le nombre de sance dpend directement de lintensit et de lge de la
coloration.
Lorsque lclaircissement est satisfaisant, il reste
rincer, scher et placer une obturation provisoire et attendre au moins 1 semaine avant de rali-

ser lobturation finale laide de composite mont


par stratification. Ce temps dattente permet un
collage amlo-dentinaire sans dfaut de polymrisation, le peroxyde dhydrogne amenant une
boue dentinaire qui se dissout pendant ce laps de
temps (fig. 6). La condition essentielle de la stabilit de la teinte est aussi lie la bonne hermticit
de la restauration coronaire et canalaire.

Des photographies de fin de traitement et des


radiographies sont ralises en fin de traitement
et lors de chaque sance de contrle, qui sont espaces de 6 mois.
Le vieillissement tissulaire intervenant, la dent
blanchie pourra de nouveau se colorer dans le
temps. On observe des rcidives variant de 1
5 ans en moyenne. Les rcidives les plus importantes sont observes chez les jeunes patients. La
technique perborate de sodium + eau pourra alors
de nouveau tre effectue.
La technique trs simple est rsume dans
les schmas suivants :
Fig. 1 Fig. 6 : les tapes cliniques du blanchiment interne sur dent dpulpe
> Fig.1 : Importance de lvaluation de qualit de
lobturation canalaire et de la perte de substance
coronaire avant tout blanchiment interne.
> Fig. 2 : Nettoyage de la cavit camrale et limination de ses rsidus de tissu pulpaire et ncrotique, de ciment canalaire, qui pourraient tre
lorigine dune rcidive de la dyschromie.
> Fig.3 : Ralisation dune cavit corono-radiculaire au dpend de lobturation canalaire. Cette
cavit stend jusqu 2 mm au del de la jonction amlo-cmentaire. Lobturation canalaire est
tanchifie par la mise en place dun bouchon de
ciment.
> Fig.4 : Le mlange perborate de sodium + eau
en consistance crme frache paisse est plac
dans la cavit laide dun porte amalgame ou
dune spatule de bouche et sera tass dans la cavit laide dune boulette de coton.
> Fig.5 : La fermeture provisoire de la dent est
ralise laide dune petite boulette de coton et
dun bouchon de ciment de verre ionomre ou
eugnate prise rapide.
> Fig.6 : Aprs claircissement, la dent est restaure laide un composite, de teinte claire, mont
par stratification.
Lge de la dcoloration ainsi que le degr de minralisation du patient influence directement le
temps du traitement. La condition essentielle de
la stabilit de la teinte obtenue est lie la bonne
hermticit des restaurations quelles soient canalaires ou de reconstitution coronaire. Cependant,
le vieillissement tissulaire intervenant, la dent traite aura nouveau, dans le temps, une teinte un
peu plus diffrencie que celle des dents adjacentes quelles soient naturelles et vivantes ou recouvertes prothtiquement. Il sagit dune technique
qui est souvent prsente comme temporaire
pour nos patients.

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Cas cliniques

Cas 1
7a

7b

Cas dune coloration gris rose suite un choc sur 21, 5 ans auparavant.

Rsultat aprs 2 sances de perborate de sodium : on peut noter la bonne intgration


de couleur, avec toutes les caractrisations initiales de cette dent aprs traitement.

Cas 2
8a

8b

Choc sur 11 et 21 couleur grise de la dent 21 la 11 est surveiller rgulirement.

Cas 3
9a

Aprs 2 sances de perborate, lclaircissement est trs satisfaisant.


En fin de traitement, la dent semble souvent plus opaque : il faut attendre 6 8 semaines
avant que la dent ne retrouve sa translucidit naturelle.

9b

Coloration jaune, datant de 10 ans, sur 11, suite un choc.


Le composite sur cette dent est maintenu en place.

9c

32

Contrle du traitement (en 2 sances) aprs 2 ans.


Le composite sur 11 na pas t refait.

9d

Vue naturelle de la bouche avant et aprs traitement.

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Cas 4
10a

10b

Conclusion

Cas 5

Coloration jaune trs intense sur 22,


suite un traumatisme trs ancien.

11a

Rsultat aprs une sance de perborate + eau et motivation


du patient par enseignement de lhygine orale.

11b

Jeune patiente prsentant une coloration jaune intense


et homogne sur 21 suite un traumatisme.

11c

Rsultat aprs une seule sance de traitement : il est trs important


de bien respecter la zone du collet anatomique pour placer
le bouchon de CVI chez les jeunes patients.

11c

Avec une technique simple, rapide et reproductible, il est extrmement facile de rpondre une demande esthtique tout en
respectant lintgrit tissulaire. Magne et Belser dcrivent dans leur livre restaurations
adhsives en cramiques sur dents antrieures (quintessence, 2003) une approche trs
rationnelle : au chapitre 3, intitul modalits
thrapeutiques ultraconservatrices , on peut
lire : Le choix doit dabord se porter sur les
protocoles les plus simples (traitements chimiques et composites directs) avant denvisager
des techniques plus sophistiques (facettes et
couronnes), en cas de ncessit absolue La
matrise de ces techniques et une slection
prcise des indications permettent souvent
dviter des traitements plus invasifs et donc
tout risque datteinte de la biomcanique de
la dent .
A travers, ces lignes on peroit tout lintrt
de cette technique dclaircissement des
dents dpulpes, qui reste un procd simple,
efficace et reproductible.

Bibliographie :
lectures conseilles

Cas 6

Aspect avant et aprs traitement en situation normale.

12a

12b

Traumatisme sur 11 avec fracture de langle msial, ayant entrain


une coloration jaune.

12c

Rsultat aprs 2 sances de traitement :


trs bonne intgration de la couleur ; la patiente
na pas souhait refaire son angle fractur.

Les dyschromies dentaires : de lclaircissement aux


facettes cramiques FAUCHER AJ, PIGNOLY C., KOUBI
GF, BROUILLET JL. Guide clinique Editions CDP 2001
Traitements des dyschromies en odontologie MIARA
Alexandre et MIARA Paul Collections Mmento Editions CDP 2006
Blanchiment des dents pulpes et dpulpes. CLAISSE
Anne, BONNET Eric., CLAISSE Dominique. Editions
Techniques - Encyclopdie Mdico-Chirurgicale (Paris,
France),
Odontologie, 23-150-A-10,2000,10p.
Techniques dclaircissement dentaire et projet esthtique. LOUIS Jean-Jacques, BONNET E. Ralits Cliniques
Vol 14 2003 : 393-407.
Eclaircissement interne des dents dpulpes : les cls du
succs. LEHMANN Nicolas , BONNET E.,. Clinic (Paris,
France), N26 : 375 - 382 - Septembre 2005.

12d

Photographies de la bouche avant et aprs traitement.

33
LE FIL DENTAIRE N o21 MARS 2007

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Lclaircissement des dents vitales


par la technique ambulatoire
Eclaircir les dents
Pourquoi ?

n sourire clatant est notre poque un


signe de sant, de jeunesse. Cest un atout
de sduction incontournable, loutil de
communication par excellence.
Actuellement, un nombre grandissant de patients
insatisfaits de leur sourire souhaitent non seulement que leurs dents soient bien alignes mais
aussi quelles soient blanches . La demande
dune dentisterie esthtique, diffrente dune
dentisterie restauratrice exclusive, est de plus en
plus forte.
Chacun rve du sourire de stars de magazine. Cette exigence a permis llaboration de techniques
dclaircissement des dents ; leurs applications
vont le plus souvent sintgrer dans un traitement
restaurateur esthtique global que chaque praticien doit pouvoir proposer ses patients.

Eclaircissement des deux arcades : cas avant et aprs traitement.

Avant de prendre une orientation thrapeutique,


il est capital que ltiologie de la dyschromie des
dents soit dtermine et quun diagnostic prcis
soit pos : le plan de traitement, sa dure, son
cot et son pronostic en dpendent.
Il existe deux types de dyschromies dentaires :
Les colorations dorigine externe, nintressant
que la surface de lmail. Elles sont dites : dyschromies extrinsques.
Les colorations dorigine interne, intressant
les structures amlo-dentinaires dites : dyschromies intrinsques.

Plaques en polyvinyle pour la ralisation des gouttires.

Les dyschromies intrinsques des dents pulpes


peuvent avoir :
Des tiologies hrditaires (dentinognse ou
amlognse imparfaites) qui relvent, ce jour,
exclusivement de la prothse ;
Des origines iatrognes mdicamenteuses (ttracycline, fluor) qui peuvent rpondre aux techniques dclaircissement, mais dont les rsultats
savrent dcevants dans les cas svres.
Des causes physiologiques telles que la
fonction et lge qui favorisent la formation de
dentine ractionnelle intra et pri-tubulaire, ainsi
quune diminution du volume pulpaire, rendant la
dent moins translucide.

34

Confection des rservoirs.

La teinte dune dent va donc varier au cours de la


vie dun individu.

Quel est le principe


de lclaircissement ?
En quoi consiste-t-il ?
Cela fait plus dun sicle que lon sait que le peroxyde dhydrogne (H2O2) permet de dcolorer
les pigments dentaires en dgageant de loxygne
naissant (cest un systme inspir de lindustrie
textile). Il est habituellement utilis comme dsinfectant et astringent (soins de gencives).
Le produit actif va tre mis en contact prolong
avec la dent, afin dimprgner progressivement
lmail en direction de la dentine. Sur son passage,
il dcolorera par oxydation les pigments rencontrs.

La technique
ambulatoire
Haywood et Heymann ont propos cette technique en mars 1989 : ce fut lpoque une rvolution dans les techniques dclaircissement des
dents pulpes qui nexistaient quau fauteuil avec
des peroxydes forte concentration (H2O2 de 4070%), entranant des techniques lourdes et fastidieuses pour les praticiens et le patient.

Principe
Cette mthode consiste maintenir lagent
dclaircissement (du peroxyde de carbamide
sous forme de gel de 10 22% OpalescenceUltradent , Nite White - Discus Dental), quivalent un gel de peroxyde dhydrogne de 3 7%,
au contact des dents, au moyen de gouttires
en polyvinyle souple thermoformes. Le patient
place luimme la gouttire quil porte soit la
nuit uniquement pendant six heures environ, soit
deux fois par jour en respectant une priode de
repos de 4 5 heures. Le port se fait jusqu ce
que lclaircissement souhait soit obtenu, sous
le contrle du praticien bien entendu. Depuis,
lclaircissement par la technique ambulatoire est
reconnu, par notre profession, comme une mthode simple et efficace (PHOTOS 1 ET 2).

Technique
La technique repose sur la ralisation dune gouttire thermoforme, prsentant des rservoirs
vestibulaires et adapte la denture, et sur lapprentissage du patient (PHOTO 3).

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Par le Dr Christian Pignoly

Premire sance
Clinique
Mesures propratoires (un contrle dentaire
clinique et radiographique) puis un dtartrage et
polissage minutieux des dents.
Prise dempreinte de qualit, lalginate, du/ou
des maxillaires traiter.

Laboratoire
Prparation des modles : le moulage est
coul sans socle et taill de faon permettre
une aspiration maximale lors du thermoformage
(cest--dire quau maxillaire, la vote palatine est
limine). Les zones cervicales sont nettoyes des
bulles de pltre et lgrement marques avec une
lame de bistouri pour permettre une meilleure
adaptation de la gouttire.
Confection de la gouttire : loriginalit
de cette technique rside dans la ralisation de
rservoirs destins augmenter la quantit de peroxyde de carbamide mise au contact des dents.
Ils sont raliss avec des rsines teintes photopolymrisables.
Mode demploi de la confection des rservoirs despacement (PHOTO 4) :
- maintenir les rservoirs sous le bord libre ;
- rservoirs en vestibulaire uniquement ;
- dposer une couche de rsine despacement
denviron 0,5 mm ;
- maintenir les rservoirs 1,5 mm de la gencive ;
- les dents dont lesthtique nest pas concerne
ne doivent revoir de rservoir.
Thermoformage (PHOTO 5) : ralisation de
la gouttire en polyvinyle souple (de 0,7 1 mm
dpaisseur).
Dcoupage et ajustage de la gouttire :
il seffectue aprs refroidissement complet de
celle-ci sur le moulage de faon viter les dformations. La gouttire est dcoupe laide de
ciseaux fins et courbes. Les embrasures doivent
tre respectes, mais adoucies.

Deuxime sance
Essayage de la gouttire en bouche
Elle doit parfaitement sadapter autant au niveau
occlusal quau niveau
cervical, sans bascule
avec un bon sertissage au niveau des collets, ceci
pour viter les fuites de peroxyde de carbamide
(PHOTOS 6 ET 7).
Apprentissage du patient
Brossage des dents avant le port de la gouttire.
Technique de remplissage de la gouttire
(PHOTO 8) : quantit de gel appliquer.
Mise en bouche de la gouttire par pressions
digitales verticales et horizontales sur les rservoirs (PHOTO 9).

Elimination des excs de gel par un brossage


lger.
Temps dapplication : de 6 8 heures par nuit
ou deux fois 4 heures avec 5 heures dintervalle
pendant le jour, une arcade la fois.

Contrles
Le premier intervient au bout de 24 heures : il est
destin dceler dventuelles lsions des tissus
mous, des sensibilits dentaires ou des problmes
lis au port de la gouttire. Les contrles suivants
seffectueront chaque semaine. Il est noter que
le traitement seffectue arcade aprs arcade afin
que le patient et le praticien puissent apprcier le
rsultat par comparaison (PHOTO 10) ; de plus, le
port simultan des deux gouttires peut entraner
des problmes de gne occlusale.

Gouttire thermo forme en polyvinyle sur le modle en pltre.

Dure du traitement
Le traitement dure en rgle gnrale de deux
trois semaines par arcade mais peut tre prolong en cas de coloration fortement marque.
La technique ambulatoire prsente de nombreux
avantages pour le chirurgien-dentiste et pour son
patient : elle est efficace, facile mettre en uvre,
peu coteuse et ne ncessite que peu de temps
au fauteuil. Cest celle que lon va privilgier dans
plus de 80 % des cas que lon a traiter.
Tout chirurgien-dentiste peut immdiatement
ladopter et la proposer ses patients ; il peut
ainsi rpondre la demande de ces derniers qui,
aujourdhui, sont trs informs par les mdias.

Technique dclaircissement combine


Les deux techniques dclaircissement (au fauteuil
et ambulatoire) sont diffrentes dans leur ralisation mais poursuivent le mme but. Il est donc
envisageable de combiner les deux pour obtenir
un rsultat plus rapide dans le cas de colorations
marques. Le traitement au fauteuil peut-tre ralis pour commencer un claircissement qui sera
poursuivi par technique ambulatoire ou pour lacclrer lors de chaque visite de contrle (PHOTO
11).
Cette mthode est indique pour les colorations
lgres et moyennes mais aussi pour les colorations plus marques pour lesquelles des concentrations plus leves sont recommandes (PHOTOS 12 ET 13). Certains patients peuvent avoir
une petite sensibilit durant le traitement : ceci
nest absolument pas dangereux et les sensibilits
disparaissent au bout de 24 heures aprs larrt
du traitement. Pour pallier cet inconfort, un gel
fluor faire porter en alternance avec le gel
peut tre indiqu. La question sur la prennit du
rsultat obtenu est frquente. Les dents seront
dfinitivement plus claires, les colorations internes disparatront, mais quau cours des mois, la
teinte pourra se modifier lgrement du fait des

Mauvais ajustage de la gouttire ncessitant son refaonnage.

Bon ajustage de la gouttire garant du succs du traitement.

Remplissage de la gouttire laide du gel de peroxyde


de carbamide (Opalescence Ultradent).

Gouttire en place au maxillaire suprieur.

35

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11

Traitement au fauteuil par activation du gel par un gnrateur


ultraviolet : Lampe Zoom 2 A P (Discus Dental)
en premire intention.

colorants alimentaires (PHOTOS 14, 15, 16) . Il faut


insister sur le fait quune bonne hygine quotidienne empchera ces pigments dimprgner
nouveau les tissus dentaires (il faut tenir compte
de la porosit de lmail). Les habitudes alimentaires sont importantes connatre et modifier
pendant et aprs le traitement : tabac, caf, th,
vin rouge, alimentation fortement colore devront tre vits.
Bien que les techniques dclaircissement des
dents soient trs anciennes, puisque les premiers
essais ont t faits aux Etats-Unis par le docteur
Chapple en 1877, elles ne sont vritablement utilises en Europe que depuis une vingtaine dannes.
Ces techniques se sont sans cesse amliores, tant
au niveau de leur efficacit que de leur mise en
uvre. Nous disposons actuellement dun vritable arsenal thrapeutique pour traiter, de faon
sre et prvisible, les colorations des dents naturelles.
Il nest pas pour autant destin se substituer aux
restaurations prothtiques, mais, grce aux rsultats constants et encourageant obtenus, il constitue une alternative thrapeutique intressante et
peu mutilante, pouvant mme dans certains cas
tre associ des traitements prothtiques par
recouvrement partiel tout cramique.

Rfrences bibliographiques

Dr Christian Pignoly (MCU-PH-Marseille)

Faucher A.J. , Pignoly C. Koubi G. Les dyschromies dentaires : de lclaircissement ... aux facettes cramiques. Guide clinique .
Edition C D P ,2001.
Goldberg M, Bohien F; Bonnet E, Claisse-Crinquette A, Dartigues J, Louis JJ. Lclaicissement dentaire, valuation des thrapeutiques. Dossier Association Dentaire Franaise 2005
Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching. Quintessence Int. 1989; 20:173-178.
Nathoo SA. The chemistry and mecanisms of extrinsic and intrinsic discoloration. J Am Dent Ass 1997; 128:6-10.

10

12

Eclaircissement du maxillaire suprieur en contraste avec


la mandibule (aprs 15 jours de port de gouttire nocturne).

14

36

13

Avant et aprs le traitement combin.

15

16

Cas avant traitement ambulatoire, aprs 2 semaines de port de gouttire et contrle 4 ans montrant le maintient de la teinte.

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Step

BY STEP

Eclaircissement au fauteuil
Une solution efficace et rapide

a dyschromie dentaire est un problme


courant, plus ou moins proccupant selon la personnalit de chacun. En effet,
elle touche tous les ges de la vie, de ldification des tissus avant mme que la dent ne
fasse son ruption, puis tout au long de son
existence sur larcade. La diversit des manifestations de ces dyschromies est le reflet de la
rencontre dune grande variabilit tiologique
avec une structure dentaire complexe, pluritissulaire.

Prsentation du coffret zoom 2

Mise en place du champ protecteur

Application de gel base de 20 % de peroxyde dhydrogne

38

Certaines formes altrent fortement lesthtique et le retentissement peut tre trs important, entranant des difficults dinsertion et
des troubles psychologiques non ngligeables,
la diffrence tant parfois source de moqueries et de mise lcart ds le plus jeune ge.
Les dents possdent une fonction ornementale , elles contribuent lesthtique et ont
un rle dans la communication.
Dautre part, nous vivons dans une socit o
lapparence est considre comme trs importante. Depuis longtemps, les dentistes ont
cherch traiter les dyschromies dentaires
avec plus ou moins de succs. De nos jours, nos
patients souhaitent obtenir un claircissement
dentaire rapide et efficace. Les techniques ambulatoires dcrites par Haywood et Heymann
(1) en 1989 ont fait la preuve de leur efficacit
avec un recul clinique de prs de 20 ans.

A qui sadresse
ce type de traitement ?
Toute personne peut bnficier dun claircissement dentaire par le systme ZOOM 2 lexception des femmes enceintes ou qui allaitent
et des adolescents dont le volume pulpaire important peut tre lorigine de sensibilits per
et post opratoires. En outre, de par le mode
dactivation lumineuse, elle ne doit pas tre
applique aux patients sensibles la lumire
ou qui suivent une puvathrapie ou une photochimiothrapie, ni ceux qui sont atteints
de mlanome.
La premire consultation correspond un interrogatoire et un examen clinique qui vont
permettre dtablir un plan de traitement
tenant compte du motif de consultation, du
pronostic ainsi que de la motivation du patient
(3).
Certaines habitudes alimentaires comme la
consommation de caf, de vin et de tout autre
aliment chromogne ne contre-indiquent pas
le traitement. Nanmoins, le praticien devra
mettre en garde ces patients du risque de rcidive prcoce de la dyschromie par apposition
de dpts la surface qui assombrissent la
dent.

Nanmoins, ces techniques sont en perte de


vitesse car nos patients souhaitent obtenir
un claircissement rapide de leurs dents. Les
techniques dites au fauteuil sont devenues
incontournables si lon souhaite raliser des
claircissements.

La technique utilise comme la plupart des


autres techniques na aucun effet sur la teinte
des cramiques ou composites. Cependant,
lclaircissement des dents peut faire ressortir une restauration qui jusqu prsent tait
bien intgre.

De plus, cet acte au fauteuil contrl par le


praticien sapparente un acte professionnel
et un vritable traitement. Le grand tapage
mdiatique avec lexplosion des dentifrices
extrmement abrasifs base de bicarbonate
et la vente libre en parapharmacie et grande
surface de produit claircissant tmoignent de
lengouement de la population pour un sourire
clatant.

Lexamen clinique traditionnel dentaire et


parodontal doit permettre de mettre en vidence des lsions carieuses qui devront tre
traites avant denvisager le traitement par
claircissement. En cas de prsence damalgame sur les dents concernes par lclaircissement, ces derniers devront tre dposs. En
effet, le principe actif utilis est un puissant
oxydant qui serait susceptible daugmenter la
corrosion des amalgames (4).

Le systme dcrit est celui associant un gel


base de peroxyde dhydrogne 20 % bnficiant de la technologie ACP cest--dire lutilisation dun phosphate de calcium amorphe
(Fig.1), permettant une reminralisation spontane, une diminution des sensibilits (2).
Laction du gel est potentialise par une lampe
dont le spectre schelonne de la lumire visible aux rayonnements ultraviolets.

La prsence de flures de lmail peut savrer


problmatique si elle est associe une sensibilit dentinaire. Tout comme la prsence de
rcessions gingivales qui peuvent savrer tre
totalement insensibles comme linverse.
Le praticien doit jauger la sensibilit dentinaire des patients afin de ne pas risquer de
laccentuer.

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Par le Dr Nicolas Cheleux

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Cas clinique n 1 stade initial

Cas clinique n1 rsultat

Phase dactivation lumineuse de 15 minutes

Protection des muqueuses


Tout dabord, une crme de protection cran
total est applique sur les lvres du patient
puis est mis en place lcarteur. La crme assure son rle protecteur vis--vis des rayonnements UV et permet dviter la dshydratation
des lvres pendant la procdure. Un masque
de protection est positionn sous les collerettes de lcarteur. Des compresses spcifiques fournies, dont le tressage est trs serr,
vont permettre disoler les muqueuses. Deux
compresses sont roules et places chacune
dans le vestibule suprieur et infrieur. Deux
autres compresses sont dplies et positionnes verticalement afin de protger le nez et
le menton. Dautres compresses sont dplies
et enfouies latralement pour protger la muqueuse jugale. Une dernire compresse protge le plancher buccal. Elle est place entre les
dents des deux arcades, sur le protge langue
de lcarteur. Une digue en rsine fluide photopolymrisable est applique directement sur
la gencive, cette digue doit suivre les contours
des collets.
A ce moment l, si le praticien le dsire, un collet dnud et sensible peut tre recouvert de
rsine afin dviter la survenue de sensibilits
per et post opratoires. La couche de rsine ne
doit pas excder 2 mm dpaisseur afin que la
polymrisation puisse correctement se raliser. La photopolymrisation seffectue avec un
mouvement de balayage durant une dizaine
de secondes. La rsine fluide sert galement
jointer les compresses. A ce stade l, il ne faut
pas observer de rose : toutes les muqueuses doivent tre isoles. Ensuite on protge les
yeux avec des lunettes spcifiques (Fig.2).

Mise en place
du principe actif
Il faut appliquer sur les deux arcades une solution activatrice. Ensuite le gel dclaircis-

sement contenu dans une seringue auto mlangeuse dlivrera un gel base de peroxyde
dhydrogne 20 %. Cette seringue doit tre
sortie du frigo au moins 6 heures avant la
sance. En cas doubli il faut plonger la seringue dans un bol deau chaude environ 50C
pendant une dizaine de minutes et attendre 5
minutes avant dutiliser le produit. Cette technique moins fiable savre quand mme efficace. On mlange le produit issu de la seringue
dans un godet pendant quelques secondes.
Avec un pinceau fourni, le gel est appliqu
la surface des dents que lon souhaite claircir.
Lpaisseur de la couche doit tre la plus homogne possible et ne doit pas excder 2 mm
dpaisseur (Fig.3).

Activation lumineuse
Un guide de lumire se fixe la lampe et sinsre sur lcarteur en bouche. Ce dispositif
stable permet de concentrer lintensit lumineuse sur les deux arcades. Le praticien et le
patient doivent porter des lunettes de protection fournies. Trois cycles dactivation lumineuse de 15 minutes chacun vont tre raliss
(Fig.4). Aprs le premier cycle, le gel est aspir
puis une nouvelle solution dactivateur va tre
dpose suivie dune nouvelle application de
gel.
Une deuxime phase dactivation lumineuse
est ralise, puis une troisime, selon le mme
protocole.

Procdure post-opratoire
A la fin du troisime cycle, le gel est aspir puis
on retire le champ protecteur. Un rinage est
alors possible pour finir dliminer la prsence
de gel rsiduel. La surface des dents est sche
et un gel de 2 3 mm dpaisseur base de
nitrate de potassium 5 % et de fluorure de
sodium 0,22 % est alors appliqu durant 5
minutes. Ce gel va permettre de favoriser la
reminralisation de la dent ainsi quattnuer
les sensibilits.

Afin de prenniser lclaircissement dans le


temps, il est recommand voire ncessaire
daccompagner cette procdure au fauteuil
par une technique ambulatoire. Le praticien
aura pris le soin de faire raliser des gouttires
thermoformes. Aprs avoir vrifi la bonne
adaptation des gouttires, en accord avec le
patient, le choix se portera soit sur un port
nocturne avec du gel Nite white turbo base
de peroxyde dhydrogne 6 % pendant trois
nuits soit un port de deux fois 30 minutes par
jour pendant trois jours avec le gel Day white
concentr 7,5 %.

Sensibilit per
ou post opratoire
La survenue de sensibilits per-opratoires
est relativement peu frquente alors que les
sensibilits postopratoires concernent deux
patients sur trois. Gnralement, une prmdication base dun anti-inflammatoire non
strodien (ibuprofne 200 mg) est prconise avec une prise une heure avant la sance.
La prise dun ou deux comprims quatre heures aprs la sance permet dattnuer la sensibilit.

Eclaircissement obtenu
Les patients prsentant une coloration des
dents tirant vers le jaune obtiennent par lintermdiaire de cette technique des rsultats
trs satisfaisants. Inversement les dents plutt
grises sont plus difficiles claircir et les rsultats obtenus sont moins impressionnants. Afin
dvaluer lclaircissement une nouvelle prise
de teinte va tre ralise. Le teintier Vita a t
class par Swift (5) en fonction du degr de
luminosit. Ce classement est prsent dans
le tableau 1. Une amlioration de 8 teintes a
t obtenue dans la majorit des cas traits. Le
gain de teinte a t systmatique avec des patients prsentant des dents jaunes parfois
jusqu 11 teintes. Les checs avec des gains de
3 4 teintes ont t constats avec des pa-39
tients prsentant des dents plutt grises .
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Step

BY STEP

La rcidive
Lclaircissement dentaire nest jamais dfinitif, il faut avertir le patient quau-del dune
priode schelonnant de deux trois ans,
la rcidive est frquente voire systmatique.
Nanmoins, elle atteint rarement le niveau
initial de la dyschromie. Ds lors deux possibilits soffrent nous soit refaire une sance
au fauteuil soit une technique ambulatoire en
fonction de lampleur de la rcidive.

Cas clinique n2 stade initial

Aspect mdico-lgal

Dans le cas de traitement esthtique comme


lclaircissement des dents, le patient vient
consulter essentiellement pour obtenir une
amlioration de son tat. La jurisprudence
civile franaise, bien quelle raffirme lobligation de moyens en tant que telle, a une tendance glisser vers une obligation de rsultats

le consentement clair du patient au praticien,


la technique employe et les indications.
Lobligation dobtenir le consentement du patient a pour corollaire dinformer le patient
sur la technique utilise, les effets et les risques potentiels, laide dun langage simple.

Conclusion

Depuis larrt Mercier de la chambre de la cour


de cassation en date du 20 Mai 1936, la responsabilit du praticien est devenue contractuelle (6). Il stablit un vritable contrat de
soins entre le patient et le praticien qui a donc
une obligation de moyens vis--vis du patient
mais sans obligation de rsultats. En dautres
termes, le praticien sefforce de soigner au
mieux mais ne peut garantir le rsultat.

Mise en place du champ protecteur

lors de chirurgie esthtique ou se montrer


beaucoup plus rigoureuse en la matire (6).
La cour en cas de litige sera trs exigeante au
regard de deux points :

Dsormais, un beau sourire nest plus limit des dents parfaitement alignes, la blancheur devient un critre essentiel.
La dentisterie esthtique actuelle trouve un
atout supplmentaire grce aux techniques
dclaircissement dentaire. Lapparition des
systmes en vente libre sur le march a tendance dcrdibiliser et vulgariser lclaircissement dentaire, face cela le praticien
avec une technique au fauteuil propose un
acte professionnel avec un plateau technique
consquent garantissant un rsultat sans commune mesure.
Docteur Nicolas Cheleux
Copyright des visuels : Nicolas Cheleux

Cas clinique n2 rsultat

Tableau 1 : Classification du teintier Vita selon Swift en fonction du degr de luminosit


B1

A1

B2

D2

A2

C1

C2

D4

A3

D3

B3

A3.5

B4

C3

A4

C4

Rfrences bibliographiques

40

1. Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching. Quint Int. 1989 Mar;20(3):173-6
2. Tung ST, Eichmiler FC. Amorphous calcium phosphates for tooth mineralization. Compendium 2004;25:9-13.
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DENTAIRE
Eclaircissement sur dents vitales
Les risques potentiels
Effets du peroxyde
dhydrogne sur
lmail et la
dentine

En fonction de leurs tiologies,


le traitement esthtique des
dyschromies peut faire appel
aux techniques dclaircissement bases sur lutilisation du
peroxyde dhydrogne. Lefficacit de cette molcule repose
sur sa capacit gnrer des
radicaux libres qui vont diffuser dans lmail et la dentine
et oxyder les pigments organiques qui sy trouvent. Le peroxyde dhydrogne reprsente
par consquent une molcule
de choix pour lclaircissement
dentaire, cependant son utilisation soulve certaines questions quant ses ventuels effets indsirables sur les tissus
de la cavit buccale mais galement sur la sant gnrale.

ertaines tudes ont dcrit


une diminution de la microduret (1-5) ainsi que
de faibles modifications morphologiques de surface de lmail et
de la dentine (6-10), particulirement quand le pH des produits
claircissants est acide (11, 12).
Les dfauts morphologiques dcrits incluent notamment une
augmentation de la rugosit (6)
et une augmentation non uniforme de la porosit de lmail
et de la dentine (2-5). Selon ltude de Bistey et
al., (2006), les dfauts morphologiques observs
sont proportionnels la dure du traitement et
la concentration de peroxyde dhydrogne utilise lors de la procdure dclaircissement (13).
Cependant, les effets induits par les produits
claircissants sur lmail et la dentine 1) sont
moindres compars ceux qui sont observs suite lutilisation dacide orthophosphorique (6)
et 2) peuvent tre contre-balans par le potentiel de reminralisation de la salive (11, 14, 15).

Effets sur les matriaux


de restauration
Certaines tudes in vitro ont montr une augmentation de la libration de mercure partir
damalgames exposs 10% de peroxyde de carbamide (16, 17). Le taux de mercure libr tant
plus important au niveau des amalgames non
polis (18), la ralisation dun polissage est par
consquent conseille avant dentreprendre une
procdure dclaircissement.
Par ailleurs, du fait de linduction par les agents
claircissants dune augmentation de la porosit
des verres-ionomres (19), ces derniers devront
tres remplacs la fin du traitement.

Effets sur la force


dadhrence des rsines
composites aux tissus durs
de la dent

42

Lorsque le collage est ralis immdiatement


aprs la procdure dclaircissement, il y a une
diminution de la force dadhrence des rsines
composites lmail et la dentine (20-28); Cette diminution se traduit physiquement par une

mauvaise interface entre lmail et les rsines


composite (21, 29, 30) et a t attribue principalement linhibition de la polymrisation des
rsines composites par les radicaux libres qui ont
diffus dans lmail et la dentine (21, 23, 24, 29,
30).
Il a cependant t montr que les valeurs dadhrence retournent la normale entre 24 heures
(23) et 3 semaines (31), en fonction des tudes.
Sur la base de ces donnes, il est donc recommand de laisser un dlai dau moins 3 semaines
entre la ralisation de lclaircissement et le collage des rsines composites.

Sensibilits dentaires
Du fait de son faible poids molculaire, le peroxyde dhydrogne est capable 1) de diffuser
travers lmail et la dentine, 2) datteindre la
chambre pulpaire et 3) dentraner une inflammation rversible des tissus pulpaires lorigine
de sensibilits dentaires transitoires (32-36).
Les sensibilits dentaires reprsentent un effet
secondaire majeur des claircissements raliss
sur dents vitales puisquune tude ralise par
Haywood et al., (1994) a montr quelles concernent 52% des patients ayant raliss un claircissement avec 10% de peroxyde de carbamide
pendant 6 semaines (37). Ces sensibilits sont
cependant transitoires et cessent gnralement
avec larrt du traitement ou peu aprs (37-39).
Aucun dommage pulpaire irrversible na t
dcrit dans les tudes cliniques qui ont valu
les effets long terme des claircissements sur
dents vitales (37, 40, 41).
Par ailleurs, il existe actuellement des produits
claircissants qui contiennent des agents dsensibilisants comme le nitrate de potassium, le
fluorure ou le phosphate de Calcium Amorphe
et qui permettent de diminuer les sensibilits
dentaires induites par le peroxyde dhydrogne
(42, 43).

Toxicit
Pendant la ralisation dun claircissement sur
dents vitales, notamment lorsque la technique
ambulatoire est utilise et dans les premires
heures qui suivent la mise en place de la gouttire, une certaine quantit de peroxyde dhydrogne est libre dans la cavit buccale et est par
consquent ingre (44). Le peroxyde dhydrogne tant une molcule agressive, la question
de sa toxicit systmique chronique sest pose
naturellement.
Les tests de toxicit raliss chez la souris ont
montr que les effets toxiques commencent
tres observs partir de 26 et 37 mg de peroxyde dhydrogne par kg de poids corporel (PC) et
par jour chez les mles et les femelles respecti-

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Drs Maryline Minoux & Ren Serfaty

vement (45). Cette dose partir de laquelle des


effets toxiques commencent apparatre est
appele NOAEL (No-Observed-Adverse-EffectLevel).
Lextrapolation lhomme des rsultats obtenus
chez lanimal ncessite lutilisation dun facteur
de sret de 100 parce que lon considre i) que
lhomme est 10 fois plus sensible que lanimal et
ii) que la diffrence de sensibilit entre les personnes varie dun facteur de 10 (46).
Pour un NOAEL chez lanimal de 26 mg de
H2O2/kg PC/jour et un facteur de sret de 100,
la dose dexposition maximum ne pas dpasser
chez lhomme correspond donc 0,26 mg de
H2O2/Kg PC/jour.
Pendant la ralisation dun claircissement sur
dents vitales selon la technique ambulatoire, Dahl
et al., (2003) ont calcul que pour une personne
de 60 kg et quand 500 mg de peroxyde de carbamide 22% sont mis en place dans une gouttire, 0,16 mg de H2O2 sont ingrs par kg de
PC et par jour (46). Dans une autre tude, Hannig et al., (2006) ont montr que lapplication de
500 mg de peroxyde dhydrogne 10% pour
une priode de 60 min. induit la libration dans
la salive de 0,04 mg de H2O2/kg de PC (47). La
quantit de peroxyde dhydrogne ingre tant
infrieure la dose limite correspondant 0,26
mg de H2O2/kg de PC/jour, lorsque lclaircissement est ralis laide dune gouttire et sous
la surveillance dun chirurgien-dentiste, il ny a
donc pas de risques de toxicit chronique.

Effets mutagnes
et cancrignes
Lefficacit du peroxyde dhydrogne dans le
processus dclaircissement repose sur sa ca-

pacit gnrer des radicaux libres. Or, des


tudes ralises in vitro ont montr que les
radicaux libres sont capables dentraner des
modifications de lADN, comme par exemple
des cassures simple-brin (48). Les mutations
de lADN tant une cause majeure de dveloppement des cancers (49), certaines interrogations ont t mises quant aux effets cancrignes potentiels du peroxyde dhydrogne utilis
lors des claircissements dentaires.
Les tudes in vitro, ralises sur des cellules
en cultures, sont essentielles pour dterminer
le mcanisme daction des radicaux libres sur
lADN, cependant elles ne sont pas suffisantes
pour tudier leur potentiel cancrigne.
En effet, les conditions exprimentales utilises
dans les tudes in vitro ne permettent pas de
reproduire lenvironnement qui existe in vivo
(50); en particulier les mcanismes de dfense
des cellules en culture ne sont pas les mmes
que ceux dun organisme humain (51, 52), ce
dernier possdant des anti-oxydants capables de
contre-balancer laction des oxydants. Ces antioxydants sont reprsents essentiellement par
des enzymes mais aussi des vitamines comme les
vitamines C et E.
Pour valuer le potentiel cancrigne des produits claircissants, le passage un systme
dtude in vivo chez lanimal est par consquent
indispensable. Les tudes in vivo se sont penches sur la capacit du peroxyde dhydrogne
jouer le rle dun initiateur de tumeurs, dun
promoteur de tumeurs ou dun carcinogne
complet (53-59).
De nombreuses tudes ont t ralises chez

lanimal et la lumire de leurs rsultats, lagence internationale pour la recherche sur le cancer
(IARC) a conclu quil ny a pas de risques chez
lhomme concernant le potentiel cancrigne du
peroxyde dhydrogne utilis lors des claircissements dentaires (60).

Conclusion
Les questionnements concernant les effets indsirables du peroxyde dhydrogne utilis comme
produit claircissant a gnr de nombreuses
tudes et publications.
La recherche actuelle ralise dans ce domaine
semble cependant soutenir la sret des techniques dclaircissement quand ces dernires
sont supervises par un chirurgien dentiste.
Dr Maryline Minoux
Assistante Hospitalo-universitaire
Facult de chirurgie dentraire de Strasbourg
Dr Ren Serfaty
Matre de confrences
Facult de chirurgie dentraire de Strasbourg

Rfrences bibliographiques
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La bibliographie de cet article prsentant de nombreuses autres rfrences, retrouvez-la en ligne sur www.lefildentaire.com

43
LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007

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Rubrique anime
par le Dr Steve BENERO

Astuces pour la ralisation de restaurations


directes en rsine-composites
Les restaurations en rsines composites demeurent trs oprateur dpendant malgr les progrs des matriaux existants. Les
composites sont incontournables
dans les plans de traitement proposs des patients toujours
plus soucieux de lesthtique des
reconstitutions ralises.
La reproductibilit dune technique valide son utilisation quotidienne et un protocole doit tre
mis en place pour grer au mieux
les difficults inhrentes ces
restaurations.

Reconstitution du point
de contact proximal
1

Systme de matriage en place

Polissage
Forme ergonomique du coin interdentaire

Cas initial

La matrise de systmes de matriage permet dobtenir des points de contact puissants et fonctionnels. Lchec court terme des reconstitutions en composites est
d dans plus de 33 % des cas un contact
proximal dfectueux.

Cependant le remplissage de la partie


profonde de la cavit en technique sandwich ouvert ou ferm laide de matriaux chmopolymerisable pallie cette
difficult. Les composites chmopolymrisables (carie marche lente) et les ciments verre-ionomres actuels (carie plus
active) sont les matriaux de choix pour
cette indication. La restauration est termine par lapport en surface dun composite micro-hybride nanocharg usage
antro-postrieur mont par apports successifs selon la technique du composite
up (dcrite par les Prs J.L Brouillet et
G.Koubi. Facult de Marseille).

Un dgrossissage est ralis laide de


fraises diamantes bague rouge et bague
jaune. La phase finale du polissage seffectue par le passage de pointes silicones.
Lutilisation de brossettes de type Astrobrush assure un lustrage des reconstitutions et lobtention dun tat de surface
biocompatible.
6

Matriage en place

La russite est bas sur quelques principes :


crer un espace durant la reconstitution
tout en protgeant la face proximale adjacente.
utiliser un systme de matriage avec
un cartement puissant et stable.
Le systme Triodent (socit WAM) associe
des coins interdentaires (Wave-Wedge) aux
formes adaptes la zone interproximale
ainsi que des matrices mtalliques (TabMatrix) maintenues par un anneau carteur
(V-Ring) sappuyant sur les deux dents
concernes par la reconstitution : cela
permet de maintenir la matrice et lcartement induit par le coin interdentaire.
La forme en v de la partie cervicale de
lanneau mnage un espace pour le coin
44 assurant lergonomie du systme.

Lustrage

7
Injection du substitut dentinaire type composite
chmopolymrisable

Grer la rtraction de
prise des rsines composites
Le reproche qui peut tre fait aux reconstitutions en composites est le temps
de ralisation de celles-ci. En effet, la
ncessit de faire des petits apports de
matriaux pour limiter sa rtraction la
photopolymrisation conditionne la prennit de la restauration mais est galement trs chronophage.

Reconstitution termine

Drs J.L Victor, G. Weisrock,


S. Koubi, H.Tassery

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Les Facettes de cramique colle


Un pas dcisif dans la restauration du sourire de nos patients
Nos patients sont de nos jours trs informs des possibilits dentaires cosmtiques. De ce fait, lesthtique du sourire devient une proccupation quotidienne pour lomnipraticien, ce qui rend la pratique
clinique plus motivante et cratrice. Les facettes pelliculaires de cramique permettent tout la fois un
respect biologique lev, une conomie tissulaire importante et des qualits esthtiques jusqu prsent
ingales. Leur succs repose sur lamlioration des cramiques feldspathiques conventionnelles et sur
la fiabilit des procdures de collage aux tissus dentaires. La technique des facettes ne peut senvisager
que combine avec des procdures maximales de traitements de surface et de collage. En effet, les prparations pelliculaires ne donnent en elles-mmes aucune rtention biomcanique. Un collage matris
sous-entend lutilisation obligatoire pour la cramique dun traitement lacide fluorhydrique, suivi dun
silanage et de lutilisation dun adhsif de principe de 4me gnration (M&R 1 ou M&R 2 selon la classification de Michel Degrange) [1-2-3].
1a

ascal MAGNE et Urs BELZER ont dmontr dans leur concept de la biomimtique lexcellente rsistance mcanique
des facettes de cramique feldspathiques colles qui restaurent la rsistance naturelle de la
dent jusqu 96% [4-5-6]. Dans notre exercice,
nous ne ralisons que des facettes de cramiques feldspathiques car elles sont ractives
lacide fluorhydrique et au silanage par leurs
phases vitreuses, garantissant ainsi lefficacit
du collage.
Les infrastructures cristallines alumineuses et
zircones, mme si elles ont des qualits mcaniques accrues, gardent une aptitude au collage hypothtique et encore mal codifie [7].
Les facettes sinscrivent le plus souvent dans
des plans de traitement esthtiques pluridisciplinaires, aprs orthodontie, chirurgies mucogingivales et traitements dclaircissement.
1b

Le mimtisme
des facettes
Les facettes de cramique colle donnent
dexcellents rsultats esthtiques. Ceci tient
au fait que ces prparations sont pelliculaires
et se font en grande partie au dtriment de
lmail. Elles naltrent pas le noyau dentinaire
qui donne la dent sa tonalit chromatique et
sa saturation (Fig. 1a). La facette ne fait que
transmettre les dimensions colores dentinaires et contribue au degr de luminosit de la
restauration. Par son caractre semi translucide elle se fond dans la couleur des dents voisines, cest ce que lon dfini sous le terme de
mimtisme des facettes.

46

Le mimtisme des facettes pelliculaires de cramique

Dautre part, leurs limites gnralement supra


gingivales sont esthtiques et saltrent peu
avec le temps ce qui garantit la sant du cadre
gingival (Fig. 1b).

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ts

Les quatre conditions


du collage

Choix

adapt du matriau
de collage

Le choix de la colle est une question souvent


pose par les praticiens. Tous les produits
proposs peuvent tre classs en trois familles (fig.2). Les colles les plus rcentes, dites
autoadhsives sans traitement de surface,
sont rserves aux couronnes tout cramiques
ou cramo-mtalliques. Pour les facettes, elles noffrent pas de mordanage suffisant de
lmail et ont un faible collage la cramique
non traite. La deuxime famille regroupe les
colles composites monomres ractifs. Certaines utilisent des systmes automordanants
SAM (Panavia ) qui mordancent peu lmail,
dautres ont des joints de colle assez pais qui
peuvent devenir inesthtiques en se colorant
dans le temps (Superbond ). Elles ont dautre
part peu de choix de teinte (Panavia , Superbond ) en comparaison des colles composites.
Elles sont plutt rserves aux collages des
attelles mtalliques, des bridges et des couronnes priphriques cramiques ou cramomtalliques. La dernire famille regroupe les
colles composites de bases bisGMA microcharges. Ce sont les produits de choix pour le collage des facettes (tous les produits cits figure
2 colonne de gauche en jaune sont utilisables).
Ces colles sont photo ou dual, proposes dans
un grand nombre de teintes avec souvent des
ptes dessais cliniques et des viscosits adaptes la manipulation des facettes. Le joint obtenu aprs polymrisation se polit facilement.
Isolation

et champ opratoire

La mise en place dun champ opratoire tanche est une condition pr requise au collage.
Elle est plus facile lorsque les limites sont supra gingivales comme cest frquemment le
cas dans les prparations pour facettes colles
(fig.3). La mise en place de cordonnets rtracteurs, avant la digue de caoutchouc, est une
garantie supplmentaire pour arrter les fluides gingivaux et dventuels saignements.

Mise en place de la digue pour le collage dune facette sur 22

Choix de la colle pour facettes cramiques

Qualit

de la
photopolymrisation

Elimination

des excs

Pour un bon collage, un contrle rgulier de


la lampe photopolymriser, halogne ou
LED, laide dun luxmtre est indispensable
(fig.4). Une intensit lumineuse de 400 m W/cm 2
est le minimum ncessaire pour une polymrisation 2 mm de profondeur avec un taux de
conversion suffisant. La diminution dintensit
provient du vieillissement des ampoules, de
la dtrioration du systme optique de transmission ou mme parfois de laccumulation de
composites lextrmit de la fibre optique.

Les colles polymrises sont beaucoup plus


difficiles liminer que les ciments traditionnels (fig.5). Il est recommand denlever
laide de pinceaux la plus grande partie des
dbordements de colle avant polymrisation.
Cependant des rsidus polymriss sous gingivaux et proximaux qui persistent devront
tre limins laide dinstruments main
(bistouris curettes parodontales), de strips
diamants (strip diamant rouge de Komet )
ou dinstruments rotatifs prudemment utiliss
sans dtriorer les marges de cramique.

Contrle de la puissance de photopolymrisation

Les excs de colle polymrise doivent tre soigneusement


limins du sulcus

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Gr
6b

6a

7a

Situation en fin de traitement orthodontique

7b

Formes des prparations pour facettes sur 12-11-21-22

8a

Formes des prparations pour facettes sur 12-11-21-22

8b

La prothse transitoire est un modle pour raliser les facettes dfinitives

8c

Les facettes de cramique apportent une solution durable lamlioration du sourire lorsque lon cherche modifier la ligne incisive,
fermer des diastmes rsiduels, frontaliser les
incisives centrales ou fermer des embrasures gingivales trop ouvertes. Le cas que nous
prsentons est un cas dagnsie des deux
incisives latrales maxillaires traites tardivement chez ladulte (patiente de 22 ans en
dbut de traitement) par la mise en place des
canines la place de des incisives latrales. La
patiente prsentait aussi une inclusion dune
canine mandibulaire (33) qui a t tracte orthodontiquement (traitement ODF du Dr Jean
Darqu, Bordeaux). La patiente avait refus
lpoque la mise en place dimplants en 12 et
22 qui aujourdhui savrerait la meilleure solution prothtique.
La prothse transitoire est un modle pour raliser
les facettes dfinitives

Cas clinique
Les orthodontistes nous envoient de nombreux
patients pour parfaire le rsultat esthtique en
fin de traitement, en particulier dans des cas
48dagnsies dentaires.

Analyse

initiale

En fin de traitement orthodontique, la patiente


prsente un sourire peu harmonieux (fig.6a).
La ligne incisive est plate, les incisives centrales sont trop effaces par rapport aux canines places en incisives latrales. Les pointes
cuspidiennes des premires prmolaires sont
trop visibles et des diastmes rsiduels ont t
combls par des collages de composites sur les
canines (Fig.6b). Dautre part, les couleurs des
incisives sont peu lumineuses et les canines
sont trop satures.

Types

de prparations

On choisit des prparations pour facettes


simples sur les canines pour pouvoir les remodeler en incisives latrales. On peut noter,
sur les prparations de 13 et 23, la forme de
centrage (fraise boule diamante diamtre
14/10 me) que nous ralisons pour amliorer le
positionnement de la facette qui a tendance
flotter sur la colle lors de son positionnement final (fig.7a). Les incisives centrales ont
des prparations pour des facettes recouvrement occlusal, afin de pouvoir fermer les
diastmes et modifier la ligne incisive. Toutes
les limites cervicales sont nettement supra
gingivales car les dents ne prsentent pas de
dyschromies importantes (Fig.7b).
Rles

de la prothse
transitoire

La prothse transitoire, ralise par mthode


directe (rsine Unifast de GC) tablit des proportions agrables entre les incisives centrales
et latrales (Fig.8b). Les faces vestibulaires des
quatre incisives sont vestibules, les diastmes
importants (Fig.8a) sont ferms par des surcontours proximaux. En occlusion, les deux
incisives centrales prennent en charge de manire simultane et quilibre la propulsion
(Fig.8c). La latralit est prise en charge par
la premire prmolaire qui joue le rle dune
canine, et un inlay de classe 2 permet damliorer cette fonction latrale.

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9a

9c

9b

Modle de travail ralis par la technique de double coule et fausse gencive en pltre

10a

10b

Facettes et inlays de cramique feldspathique (Initial de GC) (prothsiste M Leriche)

11a

11b

11c

12a

Rglage de locclusion dynamique en latralits et propulsion

Modle

de travail

Le modle de travail est ralis par une technique de double coule (inspire de la technique
de Willy Geller) o les prparations unitaires
sont dcortiques en carottes de dpouille
(Fig.9a), puis sont repositionnes dans lempreinte qui subit une deuxime coule. On obtient une fausse gencive en pltre et le modle
global de repositionnement (Fig.9b et 9c). La
rplique prcise de la gencive permet dharmoniser parfaitement les galbes des facettes
avec ceux des tissus mous (technique de Marc
Leriche).
Facettes

feldspathiques

Les pices prothtiques sont en cramique


feldspathique (Initial de GC ) (Fig. 10a et 10b),
qui mme si elle ne prsente pas une grande
rsistance mcanique intrinsque (rsistance
la flexion de 80Mpa), trouve sa rsistance
fortement augmente par le principe du collage cohsif avec le support dentaire. Nous prenons souvent lexemple dune table de cuisine

12c

Radiographies rtro alvolaires des facettes colles

en formica. Le formica qui est un matriau trs


fragile qui casse lorsquon le plie mais qui devient extrmement rsistant lorsquil est coll
sur le support de bois de la table. Les avantages dune cramique vitreuse sont une bonne
esthtique donne par la stratification et ses
qualits de translucidit et dopalescence.
Concepts

12b

occlusaux

Dans les techniques de facettes colles, le


contrle de locclusion est essentiel. Le prothsiste doit tre particulirement attentif
ces rglages lors du repositionnement des
facettes sur le matre modle car le praticien
ne pourra effectuer de corrections quaprs
collage des pices prothtiques. Les inlays de
classe 2 des premires prmolaires permettent
damliorer la protection latrale (Fig.11a et
11c) et les passages de propulsion sont bien
rods sur les faces palatines des deux centrales
(Fig.11b). Les corrections sont repolies mcaniquement par le passage de pointes montes de
trois grains en silicones diamants.

Respect

biologique

Le respect biologique commence par le respect pulpaire permis par la technique des facettes colles.
La prparation des tissus durs est minime par
rapport aux couronnes et cela constitue un argument important en faveur des facettes pour
la patiente (Fig. 12a, 12b et 12c). De plus, la cramique est un matriau hautement biocompatible car neutre au niveau chimique et avec
un tat de surface glac qui naccroche pas la
plaque bactrienne.
Ltanchit dun joint prothtique coll est
aussi garante dune faible colonisation bactrienne long terme. En tmoigne la stabilisation trs rapide et durable du parodonte marginal aux limites cervicales des facettes colles
(Fig.13a et 13b).

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Gr
13a

13b

Intgration parodontale des facettes 15 jours

14a

14b

15a

Amlioration de la ligne incisive par la ralisation de facettes sur 12-11-21-22

15b

16a

Amlioration du sourire par lclaircissement et la ralisation


dincisives centrales dominantes grce aux facettes sur 12-11-21-22

Amliorations

du sourire

Les facettes de cramique reproduisent les


modifications valides par les prothses
transitoires. Le choix dincisives centrales
dominantes a t accept par la patiente et
son entourage. Il nous permet de fermer les
diastmes importants qui subsistaient en fin
dorthodontie entre les canines et les incisives
centrales. Les profils dmergence des facettes ont repositionn les papilles proximales de
manire harmonieuse (Fig.14a et14b).
En fin de traitement, la ligne incisive suit les
courbes de la lvre infrieure. Lharmonie des
rythmes dveloppe un sentiment agrable
lorsque lon regarde la patiente [8-9]. Laugmentation du volume vestibulaire des incisives
donne plus de soutien la lvre suprieure qui
sourle de manire plus sensuelle. Lclaircissement du sourire projette les dent plus en
avant et contribue au rajeunissement de lexpression.
La transformation des canines en incisives laest indcelable dans le sourire ce qui

50trales

Amlioration du sourire par lclaircissement et la ralisation


dincisives centrales dominantes grce aux facettes sur 12-11-21-22

16b

Un sourire retrouv amliore limage de soi et a un impact psychologique positif

tait notre objectif principal (Fig.15a et 15b).

Rfrences bibliographiques

Lamlioration du sourire de cette jeune patiente a eu un impact psychologique important


du fait du regard diffrent de lentourage. Elle
na plus peur de sourire et est plus panouie ce
qui est notre meilleure rcompense dans notre
travail parfois difficile (Fig. 16a et 16b).

1. Calamia JR. Etched porcelain facial veneers: a new treatment


modality based on scientific and clinical evidence. N.Y. J.
Dent.1983;(53):255.

Conclusion

4. Magne P and Douglas WH. Porcelaine veneers: Dentin


bonding optimization and biomimetic recovery of the crown.
Int J Prosthodont. 1999; (12):111-121.

Les critres de succs des traitements esthtiques par facettes colles reposent sur lanalyse
esthtique pr prothtique qui dfinit les objectifs atteindre [9], sur la parfaite matrise
de la procdure de collage de la cramique et
sur lacceptation par le patient et son entourage des modifications esthtiques proposes.
Elles doivent, dans tous les cas, faire lobjet
dune prvisualisation virtuelle ou par la technique des masques [10].
Dr. Jean-Franois LASSERRE,
chirurgien-dentiste (France)
& Marc LERICHE,
prothsiste dentaire (France)
12 rue Fondaudge 33000 Bordeaux

2. Calamia JR, Vaydianathan J, Vaydianathan TK and Hirsch SM. Shear


bond strength of etched porcelains. J. Dent. Res. 1985;(64):296.
3. Sorensen JA, Engelman MJ, Torres TJ, Avera SP. Shear bond
strength of composite resin to porcelain. Int. J. Prosthod.
1991 ;4 (1):17-23.

5. Magne P, Belser U. Restaurations adhsives en cramique


sur dents antrieures. Approche biomimtique. Quintessence
International. 2003 ; 405pp.
6. Peumans M, Van Meerbeek B, Lambrechts P, VuylstekeWauters M and Vanherle G. Five years clinical performance of
porcelain veneers. Quintessence Int. 1998;(29):211-221.
7. Lasserre JF, Pham Van V, Chevalier JM. Restaurations cramiques du secteur antrieur : volution et rvolution dans les
concepts. Stratgie prothtique. 2005 ;5 (4):247-260.
8. Magne M, Magne P, Belser U. Natural and oral aesthetics
Part III: fixed partial dentures. J Esthet dent 1994 ; 6:15-2.
9. Paris JC, Faucher AJ. Le guide esthtique. Comment russir le
sourire de vos patients. Quintessence International, 2004 ; 309pp.
10. Douglas WH. Additive contour of Porcelain veneers: a key
element in enamel preservation, adhesion, and esthetics for
aging dentition. J Adhes. Dent.1999b;(1):81-92.

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Dbat
Frdric
Samama
est grant de
Protilab
Diplm de lESSEC en
1995, Frdric Samama
a t trader sur les marchs de taux dintrt
Paris de 1996 2000,
puis New York de 2000 2005. Dbut
2006, il fonde le laboratoire Protilab avec
lambition den faire un des principaux acteurs
du march de la prothse dentaire dimportation. Il y assure, depuis, le rle de directeur
administratif et financier.

Nicolas
Humbert
est le
directeur de
laboratoire
de Protilab
Ce prothsiste diplm de lenseignement
suprieur a travaill
Montral et Paris. Dbut 2006, il participe
la cration du laboratoire Protilab avec Frdric Samama en tant que responsable technique. Durant lanne 2006, Nicolas Humbert
a mis sur pied lquipe de techniciens qui tous
les matins procdent au tri, la coule et au
reconditionnement des empreintes venant
de la mtropole avant dtre re-expdies en
Asie. Cette quipe de techniciens assure un
dialogue continu avec les clients praticiens et
les techniciens en Asie.

Richard
Abulius

52

Prothsiste de renomme internationale.


Son laboratoire Paris
fait partie des adresses
de lexcellence. Secrtaire gnral et exprsident de la Socit
Franaise de Dentisterie Esthtique (SFDE), il
est galement Prsident fondateur de lInstitut Europen de Formation Dentaire (www.
IEFD.com). Aujourdhui, il consacre essentiellement son temps former ses pairs. Consultant et confrencier international, Richard
Abulius est membre de comits de lectures de
plusieurs revues scientifiques.

Prothse franaise versus p


La prothse dimportation est de plus en plus prsente dans le
paysage odontologique franais. Il nous a sembl intressant de
runir des laboratoires dimportations et de les confronter avec
des prothsistes conventionnels de proximit afin dapprhender
le futur de la prothse dentaire franaise. Le prothsiste de proximit va-t-il disparatre au profit des laboratoires qui se dlocalisent ? La prothse dimportation est-elle de qualit ? A quel prix
devons-nous payer notre prothse ? Toutes ces questions sont poses nos invits sur lavenir dun partenaire essentiel au chirurgien-dentiste. Le syndicat des prothsistes dentaire (UNPPD) avait
galement t convi assister ce dbat mais les contraintes du
calendrier ne leur ont pas permis dtre prsents.
Dr Norbert Cohen : Dans le futur de lodontologie franaise, existe t-il une place pour
la prothse de proximit ou au contraire
risque-t-elle de disparatre au profit de la
prothse dimportation ?
Grgory Scialom : Ce dbat existe depuis une
vingtaine dannes lorsque la prothse dimportation est apparue en France. Depuis, il na cess de
prendre de lampleur. Aujourdhui, nous avons des
chiffres qui rvlent quaprs vingt annes dexistence, la part de march de la prothse dimportation est infrieure 15 % du march prothtique
global. Quand je me balade sur Eugnol (forum
Internet de chirurgiens-dentistes, ndlr) et que je
vois que je fais un chiffre daffaires de 250 ou 300
millions deuros, je tombe de ma chaise. Ces chiffres sont trs loin de la ralit !

PERO-DESIGN - FOTOLIA

Protilab

Aprs peine plus dun an dexistence, ce laboratoire de prothse dimportation compte


environ 600 clients praticiens, dont 70% sont
installs en Province. Le laboratoire est certifi ISO-9001 et les matriaux certifis CE.

Arthur Zarakolu : Selon moi, la part de march


de la prothse dimportation est infrieure 10 %.
Richard Abulius : Le chiffre est infrieur 10 %
pour ceux qui dclarent ouvertement tre des laboratoires dimportation. Mais beaucoup de prothsistes sont sollicits par des laboratoires marocains, turcs, des pays de lest, chinois et collaborent
plus ou moins rgulirement avec eux. Ceux l ne
sont pas recenss, car ils sont considrs comme
des prothsistes franais traditionnels . A mon
avis, ces laboratoires sont nombreux.
Arthur Zarakolu : Les chances de survie de
la prothse conventionnelle se positionnent en
fonction de sa valeur ajoute.
Frdric Samama : Nous navons pas du tout la
vocation de remplacer les laboratoires traditionnels. Nous nous prsentons comme un laboratoire
complmentaire pour le chirurgien-dentiste, et ce
principalement pour les cas sociaux , ces patients qui ne pourraient pas payer le prix plein
pot dune cramique traditionnelle.
Concrtement, il y aura toujours des laboratoires
de proximit, parce quil permettent une interaction optimum entre le chirurgien-dentiste et le

prothsiste, le technicien. Nous faisons le maximum, nous avons des Web Cam pour une interaction facilite entre les techniciens en Chine, les
techniciens Paris et le chirurgien-dentiste, mais
nous ne pourrons jamais remplacer cette proximit cre par lchange humain, physique et direct.
Ensuite, en terme de cadences, nous ne pourrons
jamais tenir certains dlais, pour des travaux qui
doivent tre raliss en deux ou trois jours.
Nicolas Humbert : Les laboratoires dimportation ne sadresssent pas uniquement aux patients
bnficiant de la CMU. Il ne faut pas oublier que
le salaire moyen franais slve 1 600 euros. Par

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Christophe
Hue

sus prothse dimportation


consquent, tout le monde ne peut pas mettre 800
1 000 euros dans une cramique.
Christophe Hue : Notre valeur ajoute, cest
le contact que lon cre avec les praticiens. On
les rencontre. Effectivement, certains praticiens
sont demandeurs de prothses basiques .
Mais il existe heureusement des praticiens demandeurs de ralisations esthtiques avec
un haut degr dexigence qui nous sollicitent.
Pour raliser ces travaux, il marrive de prendre deux ou trois rendez vous avec le patient
et le chirurgien dentiste pour tendre vers un
rsultat optimum. Je peux bloquer une matine
entire pour un seul rendez-vous. Dans ce cas,
il est vident que lon ne peut pas sous traiter.

quatre praticiens de proximit pour faire des manipulations dempreinte, de vissage, dvissage
Humainement, je trouve que les prothsistes ont
aujourdhui un rapport qui sest quilibr avec les
praticiens. On les conseille, la profession a chang, il y a un vritable change. On nous demande
notre avis et notre avis est respect, alors que cela
na pas toujours t le cas. Notre communication
samliore avec le praticien.
Le seul danger pour les prothsistes conventionnels
serait de ne pas proposer un service de qualit. Selon
moi, ces prothsistes-l sont amens disparatre,
ou du moins voir lavenir leur activit menace.

Christophe Hue ouvre


son laboratoire en septembre 1998 Deuil
la Barre, dans le Val
dOise. Dabord seul,
il emploie un premier salari en 1999.
Aujourdhui, le laboratoire Christophe Hue
compte sept salaris. En septembre prochain,
louverture dune nouvelle structure professionnelle Montmorency (95) sera consacre
limplantologie et la prothse assiste par
ordinateur, un centre de formation o les
deux professions (prothsistes et chirurgiensdentistes) pourront collaborer et changer
leur savoir-faire.
Ds le dbut, le souci de lesthtique a conduit
ce prothsiste effectuer des formations
et des stages de plus en plus perfectionns,
lamenant invitablement se diversifier : il
se prsente au D.U. de prothse faciale applique lhpital de la Piti Salptrire Paris
et au diplme inter universitaire dexpertise
mdico-lgale lhpital Georges Pompidou
Paris.

Labocast
Fond en 1988, Labocast est numro un sur
le march de la prothse dentaire en France.
Depuis 1992, Labocast a lanc un partenariat
de production prs de Hong-Kong et depuis
1996, un site a t ouvert au cur de la zone
Ocan Indien. En 2000, une gamme prothtique a galement t lance dans le cadre
du sige parisien du groupe. Partenaire de
plus de 2 500 praticiens, dun nombre croissant de centres de soins et dtablissements
hospitaliers, la stratgie de Labocast repose
sur la qualit des services rendus aux praticiens : cration dun centre dappels ddi,
nouveau progiciel, logistique performante.
Grgory Scialom est directeur gnral
de Labocast.
Fabrice Bellarbre est responsable technique Labocast. Prothsiste expriment, il
sintresse tout particulirement au contact
clientle et la qualit. Ce dbat tait loccasion pour eux de participer un change de
vue original entre prothsistes de proximit
et laboratoires dimportation.
A propos de la prothse sur implants, des praticiens se mettent limplantologie sans avoir t
pralablement forms. Ils sont demandeurs de
formation. Nous avons un certain recul en implantologie dans notre profession. Je suis dj all
en rendez-vous chez un praticien pour expliquer
ce quest un transfert dempreinte, comment une
empreinte sur implant est-elle ralise, quoi
laccastillage prothtique sert-il, les diffrences
quil existe selon les marques Je leur explique
comment cela fonctionne en laboratoire. Actuellement, notre laboratoire met en place une miniformation qui runira une fois par mois, trois ou

Richard Abulius : La proximit nest pas le seul


avantage de la prothse conventionnelle.
Les travaux dexcellence, notamment sur implant,
ne peuvent pas tre raliss ltranger. Cela arrive souvent des patients darriver avec la photo
de Claudia Schiffer ou de Claudia Cardinale et de
dire : Je veux les mmes dents . Il est trs difficile de satisfaire ce type de patients. Au dpart,
bien sr, la place est faite la discussion. Il faut
dire ce que nous pouvons raliser, faire des back
up, les essayer en bouche, corriger, allonger, raccourcir. Je parle videmment de cas desthtique
o les gens ont les moyens.

Grgory
Scialom

Fabrice
Bellarbre

53

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Dbat
Arthur
Zarakolu
36 ans, est prothsiste
depuis 1986.
Il sest mis son
compte en 2001. En
2003, il fait lacquisition de Procera et devient formateur pour
Nobel Biocare sur les scanners Piccolo et
Forte. Ce prothsiste est motiv par les
technologies nouvelles et innovantes telles
que les soudeuses laser, machine coule
pression dpression, systme Cresco (Astra).
Aujourdhui, son laboratoire est labellis prcision Cresco et Branemark.
Arthur Zarakolu a t prsent aux congrs
dAstra Tech New-York et de Nobel Biocare Las Vegas. Au service du praticien et
du patient, ce prothsiste de haut vol est en
constante volution, suis les confrences et
est toujours prsent aux divers salons. Il a notamment suivi des formations avec Richard
Abulius, Jean Michel Moal et Michel Ratier.

Axel Dentaire

Je parle galement de proximit, car de fait, certains patients ont besoin de voir le prothsiste, et
si il a besoin de moi, on prend le temps de discuter une demi-heure, une heure. Cela, on ne peut
pas le faire par Web Cam avec la Chine. On fait
des tests, des back up, des essais des choses qui
vont tre obligatoires. En France,
les autres laboratoires qui ne proposent pas ce type de service vont
disparatre, malheureusement.
Dr Norbert Cohen : Lavenir,
selon vous, cest donc les laboratoires haut de gamme
franais pour le client haut de
gamme, et le reste, moyen &
bas de gamme, ltranger ?

54

Frdric Samama : Cest le sens de lhistoire,


la mondialisation passe par une sorte dchange
de comptences. Effectivement,
on continuera toujours faire
de la prothse en France, notamment pour tout ce qui est haut
de gamme, mais on va vers une
sophistication, avec dun ct des
pays comme la France qui vont
se spcialiser dans les services,
et de lautre des pays comme la
Chine qui vont se spcialiser dans
la production. Tout le monde va
y gagner la fin. Cette sophistication arrive aussi dans notre
profession: par une meilleure
communication, savoir utiliser
loutil Internet, avoir des techniques de gestion, de management. Le savoir-faire
ne quittera pas la France parce que tout ce qui est
haut de gamme y demeurera

Il faut que nous,


prothsistes,
apprenions
travailler .
On ne plus tre
qu la cheville,
devant notre
bec benzne.

Richard Abulius : Pas seulement.


Je pense quil y aura des petits
laboratoires, dans des coins en
France, excentrs, o les prothses
dimports ne peuvent pas arriver facilement, qui
vont perdurer. L, on aura besoin deux.

Nicolas Humbert : Nous avons aussi des dentistes qui sont isols dans leurs campagnes, qui nont
pas de prothsiste ct de chez eux et qui sont
obligs de passer par des laboratoires dimportations.
Arthur Zarakolu : Il faut que nous, prothsistes,
apprenions travailler . On ne plus tre qu la
cheville, devant notre bec benzne. Aujourdhui,
dans mon laboratoire, je produis assez peu, je
suis plus en relation clientle. Jai appris communiquer, me former et crer un partenariat
avec les chirurgiens-dentistes cest ma valeur
ajoute. Quels sont les prothsistes qui pleurent
aujourdhui ? Ce sont ceux qui travaillent bien,
mme ceux qui font du haut de gamme, mais qui
ne savent pas communiquer, qui ne parviennent

Frdric et Alexandre Levy


Le laboratoire de prothses dimportation
Axel Dentaire est issu
dune aventure familiale passionne par le
mtier de la prothse.
Le pre, Frdric
Levy, est prothsiste
depuis maintenant 27
ans. En 1997, avec son
fils, Alexandre Levy, il
cre Axel Dentaire, quils dirigent de concert
depuis bientt dix ans. Le laboratoire est certifi normes CE et ISO. La politique dAxel
Dentaire repose sur une attractivit du rapport qualit/prix. Conscience professionnelle, progrs techniques et innovations sont les
matres-mots de cette entreprise.

dans son laboratoire et en sortir pour en assurer la communication. Et je ne suis pas sr que
tous nos confrres aient eu cette perception l..

pas installer de relationnel avec le praticien


Beaucoup ont le savoir faire, peu ont le faire savoir.
Christophe Hue : Nous sommes des artisans. Un
prothsiste ne peut plus rester juste derrire sa
cheville mme sil fait du trs bon travail ! Lorsque
vous sortez du laboratoire, la vie bouge, les choses
changent, la communication volue, la technique
progresse. Il faut former du personnel comptent

Gregory Scialom : On a besoin, comme vous


le disiez, dune rglementation au sein mme de
notre profession dimportation. Certaines socits
dimportation sont catastrophiques pour notre
image. Par contre, je tiens souligner que certains
praticiens trs hauts de gamme collaborent rgulirement avec nous.
Mes collaborateurs sont tous des prothsistes. Ils
travaillent chez Labocast pour le traitement des
commandes. En dbutant chez nous, ces techniciens qui ont 40 ou 45 ans ont t obligs dtre
forms par nos soins. Cette gnration de prothsistes a une carence relationnelle. Ils vivaient
dans une bulle, ils navaient pas besoin de souvrir
au praticien, les commandes arrivaient, cela suffisait. Cest dans cette brche que
les laboratoires dimportation ont
pu sengouffrer. Il y a une part du
march que nous avons prise des
laboratoires de proximit qui ont
ferm faute de renouvellement de
clientle, du fait de cette absence
de communication. Les praticiens
qui sont venus vers nous, reculons dabord, dans des zones o il
ny avait plus doffre locale, ont t
finalement obligs de collaborer
avec des laboratoires dimportation.
Maintenant, ils en sont satisfaits.
En province, ne serait-ce que passer
des coups de fils aux praticiens cre
avec eux une relation quils navaient mme pas
avec leur ancien prothsiste ! Le centre dappel
spcialis que jai mis en place, avec un certain
nombre de collaborateurs et de collaboratrices
anciennes assistantes dentaires, est trs apprci.
Le seul fait de passer un coup de fil pour prvenir
en cas de retard ou de problme cre un lien ; ils
en sont heureux !
Arthur Zarakolu : Je voudrai remercier Richard

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Abulius. Un jour, dans sa formation laquelle jassistais, il ma dit la chose suivante : Aujourdhui,
ce nest plus une relation praticien-prothsiste,
mais une relation tripartite praticien-patientprothsiste. Nous pouvons aller la rencontre du
patient, nous avons des techniques, nous avons
appris communiquer avec eux .
Il y a quinze ans, mes dbuts, je devais faire mes
dix lments par jour et cela sarrtait l. Il ny
avait pas de relation dchange entre praticien et
prothsiste, on devait produire ! Maintenant, cest
trs diffrent. Jai dcid de changer mon mtier,
de faire un travail de qualit. Le patient sen aperoit, et au regard du travail mis en uvre pour y
arriver, il peroit que le prix quil paie chez le praticien est un juste prix. Il nous le dit en remerciant
son praticien et le prothsiste quil a senti comme
un partenaire proche de son praticien.
En fin de compte, le problme rside dans le fait
que le praticien lui-mme ne sait pas vendre son
travail. Il paye en moyenne 60 euros sa cramique
dans un laboratoire dimportation. Chez nous, le
prix slve 125 euros, il y a donc une diffrence
de 65 euros seulement. Quelques soient ses
honoraires pour sa prothse, si le dentiste la vendait 65 euros plus cher, il pourrait accder une
qualit de travail et de service quil nimagine pas
et qui justifierait largement au yeux de son patient
cette diffrence. Lobjectif rside dans une honntet intellectuelle du praticien lgard de son
patient. Sil achte une prothse moindre cot,
il ne doit pas la vendre cher.
Nicolas Humbert : Oui, mais vous parlez dune
diffrence de 65 euros. Pour le dentiste, cela reprsente 50% de rduction sur sa facture de prothse ! Cest norme.
Grgory Scialom : Ce que vous ne comprenez
pas, parce que vous collaborez avec des dentistes
parisiens, cest que, pour le reste du monde et
pour la majorit des praticiens, 65 euros est une
somme importante !
Mis part quelques praticiens qui font du haut
de gamme et que se fournissent malgr tout chez
nous, jestime que la plupart
de nos dentistes clients ont
une patientle moins aise.
Le choix dacheter moins cher
simpose eux, tout simplement.

dans nos laboratoires en Asie, selon les tmoignages des praticiens, sont de qualit sensiblement
quivalentes la moyenne franaise.
Richard Abulius : Jai vu des prothses chinoises, avec un bon ajustage, une bonne occlusion,
pas trs belles en sculpture et en teinte, mais qui
dpassaient en qualit la petite moyenne franaise ! Vous dites que vous voyez plein de techniciens
qui travaillent bien autour de vous. Personnellement, jen vois beaucoup qui travaillent trs trs
mal : ils sont largement en dessous de la qualit
dimportation avec des prix suprieurs. Quand les
rgles seront tablies, le march va se stabiliser,
squilibrer.
Frdric Levy : En France, il y a de bons prothsistes, mais en Chine et en Turquie galement ! A
ceux qui font de limportation de choisir de bons
laboratoires. Pourquoi un technicien asiatique serait-il moins bon quun technicien franais ?
La prothse dimportation, mes yeux, cest un petit peu comme un aiguillon qui viendrait rveiller
les prothsistes franais, ceux qui sendormaient
dans une espce de tranquillit et qui les poussent aujourdhui samliorer, devenir meilleur.
Richard Abulius : Je vous pose la question autrement : pourquoi Marc Leriche et dautres grands
cramistes europens vont former les Chinois et
pourquoi ce ne sont pas les Chinois qui viennent
former les Franais ?
Frdric Samama : Personne ne nie encore une
fois que sur le haut de gamme et la trs haute qualit, nous ne sommes pas pour linstant au mme
niveau.
Dr Norbert Cohen : Le dentiste qui dsire
une prothse de qualit va chercher un
prothsiste de qualit, ici ou ailleurs. Et le
dentiste qui veut une prothse de qualit
moindre, va galement trouver le prothsiste qui lui faut. Il serait intressant de
comparer les prothsistes de mme niveau
en France et ltranger. Au mme niveau
de fabrication, la prothse
dimportation est-elle de
moins bonne qualit ou
de qualit quivalente ?

Aujourdhui,ce nest
plus une relation praticien-prothsiste,
mais une relation
tripartite praticienpatient-prothsiste.

Dr
Norbert
Cohen :
Jaimerai
maintenant
que lon parle de la
qualit des prothses.
Comme le disait M. Abulius, ny-a-t-il dans certains cas des prothses dimportation
qui, sur le plan qualitatif, supplantent
celles de petits laboratoires franais ?

Frdric Samama : Cest une bonne question.


Mais cest quelque part remettre en cause le travail du dentiste ! Car cest au dentiste de vrifier
que la prothse est bien ajuste quand il la met en
bouche. Concrtement, les prothses fabriques

Richard Abulius : Je nai jamais dit quelle tait de moins


bonne qualit, bien au contraire. Jai mme ajout quelle
tait de qualit constante. Je
pense quen Asie, ce sont de
grandes entreprises o il y a
plus de contrle de qualit, il y
a un chef de ligne, un certain standard, la qualit
est ainsi constante. Mais quand on passe en haut
de gamme, je nai encore jamais vu jusqu prsent lquivalent de ce que nous savons faire ici.
Arthur Zarakolu : De toute faon, les prothsistes qui sont vraiment excellents en France
sont reconnus internationalement. Par contre, je
voudrais prendre un peu la question lenvers :

Je pense quen France, nous sommes tout fait


capables dexporter notre prothse, et cela personne ny a pens !
La prothse franaise est extrmement reconnue
dans le monde entier. Je connais des prothsistes
qui se font payer voyage et sjour pour faire de la
prothse Duba !
Dr Norbert Cohen : Do vient la peur du
patient pour la prothse dimportation ?
Certains patients qui consultent leurs praticiens leur objectent : Jespre que votre
prothse nest pas faite en Chine !
Frdric Levy : Je pense que le patient a peur
que ce soit hors normes, hors scurit, hors hygine, hors qualit En vrit, nous dlivrons un
certificat de traabilit du nom des laboratoires
des normes que lon applique. Nous sommes compltement transparents et nous appliquons toutes
les normes reconnues en Europe.
Dr Norbert Cohen : La prothse conventionnelle est-elle encore rentable pour les
laboratoires franais ?
Richard Abulius : Dans le pass, je ralisais de
belles prothses moyennes, je gagnais trs trs
bien ma vie. Avec le trs haut de gamme, en
ralit, vous ne gagnez pas autant. Vous la vendez cher car elle vous revient cher. Je vends 400
euros une centrale et je ne suis pas riche. En 1991,
je vendais 1 100 francs la cramique, et jen faisais 25 par jour, seul, accompagn uniquement de
deux mtallistes. Cest l que jai gagn beaucoup
dargent.
Mais je ne veux plus travailler comme a. Je consacre beaucoup de mon temps faire des confrences et des formations, je fais galement la prothse qui me fait plaisir. Le haut de gamme, a ne
rapporte pas beaucoup dargent, contrairement
aux ides reues.
Je pense que lavenir va segmenter le march. Il y
a place pour tout le monde ; ceux qui ont choisi
limportation ont choisi le bon crneau dans le
moyen de gamme. Cest un choix intelligent car il
y a de trs mauvais prothsistes. Il y a une grande
majorit de moyens et peu de bons. Les dentistes peu exigeants auront toujours les trs mauvais
prothsistes, les dentistes qui recherchent une
qualit moyenne auront limportation ou des gros
laboratoires tenus par des financiers. Il va rester le
haut de gamme, le service du haut de gamme,
qui va tre assur par des laboratoires de proxi55
mit, chers, avec peu de concurrence.
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Dbat

Alexandre Levy : Vous avez limpression que


parce que lon ne vend pas cher, on fait forcment
du Tati . Ce nest pas vrai. Peut-tre quil y a
dix ou quinze ans, nous tions sur une certaine
approche de la qualit dexportation. Mais depuis,
nous augmentons rgulirement la qualit de notre service, pour arriver une prothse de qualit
avec un cot justement trs tudi. Je pense que
de plus en plus, nous nous rapprochons dune
qualit suprieure. De plus en plus, nous assurons
des normes de qualit, de certification, de comptences. Cest sans doute un peu condescendant de
dire : Parce que vous ne vendez pas cher, vous
tes la cible des dentistes moyens . Non, nous
sommes la cible de tous les dentistes. Du moins,
cest notre cible et je pense que la majorit des
praticien seraient tonns de la qualit que nous
proposons aujourdhui. Il y a encore trs peu de
laboratoires qui font des travaux mixtes, de la
galvano, des zircones en bridge complet : nous
sommes comptents pour le faire. Cela fait deux
ou trois ans que lon met ces produits en avant. En
toute honntet, nous avons un bon retour
Richard Abulius : Pour vous, quelle est la dfinition du haut de gamme ?
Grgory Scialom : Mercedes, cest du haut de
gamme et pourtant, les voitures proposes chez
Mercedes stendent de la classe A la classe E.
Arthur Zarakolu : Dans le haut de gamme de la prothse tel que le voit Richard
Abulius, ce nest mme pas chez Mercedes que lon va chercher, mais chez Aston
Martin ! Quand on parle du haut de
gamme , on va parler de Hugues Borri :
il va sur le fauteuil du praticien et il soccupe de tout. Quand on parle de haut
de gamme , on ne parle pas de faciale, mais de
muscles, de positions. Dans ce domaine, le champion du monde de tir au fusil se fait refaire une
dent chez un spcialiste pour quil puisse tirer
juste. Car sa dent lui permet davoir une vise qui
est impeccable. On va parler de posturologie, et
de nombreux autres aspects que ne pourra jamais
proposer la prothse dimportation.

Pourquoi un technicien
asiatique serait-il
moins bon quun
technicien franais ?

Alexandre Levy : Nous travaillons sur une


bonne gamme de produits, dans un bon rapport
qualit/prix.
Grgory Scialom : Mme en cas de meilleure
communication au cabinet, vous avez toujours un
plafond maximum que votre patientle ne pourra
pas suivre.

56

Christophe Hue : Je le vois tous les jours, je travaille avec des praticiens qui ont fait des formations de management, o ils amnent toute leur
quipe pour apprendre comment communiquer
avec leurs patients. Le premier rendez-vous dure
une heure et demi, afin de connatre exactement
les motivations du patient. Chez les prothsistes,
nous parlons de prothse deux vitesses. Les praticiens parlent galement de dentisterie deux
vitesses.

Jai des praticiens qui vendent des plans de traitement importants, dautres qui continuent fonctionner au coup par coup. Il y a des praticiens qui
ne pourront pas sen sortir financirement parce
quils ne communiquent pas. Nous on communique diffremment. Je suis Procera depuis cinq
ans, je suis devenu depuis un laboratoire mentor :
nous avons t choisis par Nobel Biocare , nous
sommes huit en France. Je passe pas mal de production en Sude. Moi aussi, jai dlocalis. Nous
sommes quelque part tous obligs de sous traiter
quelquun.
Je pense que cest trs dur davoir des salaris en
France. Jai dmarr mon activit tout seul. Jallais
voir les praticiens la journe et je travaillais la nuit.
Cest vrai que les deux premires annes, jai d
travailler 18h par jour. Maintenant, effectivement,
je me paie le luxe daller rencontrer des dentistes,
de moffrir des formations. Notre gnration des
30-50 ans a encore le sens du travail mais je ne
suis pas sr que la nouvelle gnration sera capable de marcher sur nos pas. Jespre continuer
raliser de belles prothses mais je ne suis pas certain quun jour, je naille pas ouvrir un laboratoire
dimport. Pour un laboratoire de sept personnes,
plus le chiffre daffaires augmente, plus mes bnfices baissent. Car il faut payer les gens, ils sortent
des coles avec un niveau mdiocre et ils veulent
du 1 500 euros nets, on marche sur la tte ! Ils
ne sont pas productifs. Quand ils le sont et quils
sont chefs de laboratoires, ils nous cotent 5 000
euros. Nous risquons tous de sous-traiter si on
continue nous surtaxer comme a. On se plaint
du chmage mais on ne peut pas embaucher.

CONCLUSION
Nous avons demand tous nos invits de
conclure. Ils ont apprci de participer ce
dbat qui tait attendu. Ils sont tous arrivs
la conclusion que ces deux modes dexercice
ne sont pas concurrentiels mais complmentaires. Le laboratoire dimportation permet
de rendre service aux praticiens isols dans
des rgions privs de prothsiste, de rduire
la facture de prothse, de proposer certains
patients en difficult une dentisterie sociale et de diminuer les charges des cabinets
dentaires.
Les laboratoires dentaires Franais dits de
proximit qui font leffort de se former en
permanence pour proposer une prothse de
haute qualit, associe un service personnalis lcoute des clients, ne seront jamais
inquits par la concurrence trangre. Par
contre, les laboratoires qui ne feront pas
cette dmarche risquent dtre condamns
voir leur activit en danger, voire menace de
disparatre.
Modrateur Dr Norbert COHEN

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Zoom

Situation clinique : prparations pour facettes,


profil de la limite cervicale en forme de cong arrondi.

DUO PRATICIEN PROTHESISTE


Empreinte en technique rebase.

De lempreinte au modle de travail


en prothse fixe

Modle de travail avec les M.P.U. reproduisant


la situation clinique.

Modle de travail avec socle repositionneur


(mthode directe)

Modle de travail avec M.P.U. et chapes tout


cramique (zircone et Emax press).

58

Modle de travail avec socle en pltre ralis


en mthode indirecte.

intgration esthtique, fonctionnelle


et physiologique des restaurations prothtiques fixes est le rsultat dun long
cheminement, fruit du travail de lquipe praticien-prothsiste.
Cette quipe doit rsoudre en harmonie de
nombreux problmes tout au long de llaboration prothtique. Identifier, viter et anticiper le plus possible les sources derreur et ceci
ds la prise dempreinte au cabinet dentaire et
ds la fabrication du modle de travail pour le
prothsiste.
Le praticien soblige fournir au prothsiste
une empreinte reproduisant les donnes cliniques : lanatomie prcise des prparations,
lenvironnement parodontal et la lisibilit parfaite des limites cervicales (fig. 1).
Empreintes ralises avec des matriaux stables et prcis selon des techniques limitant le
tirage (fig. 2).
Ensuite, le prothsiste au niveau du modle de
travail, doit anticiper les problmes lis la
mtallurgie ou llaboration par la CFAO, au
montage de la cramique et la gestion du
contact prothtique avec le parodonte pour
les intermdiaires de bridge. Il est prfrable
quil consacre des minutes de plus la rflexion et la ralisation de modles de travail
fiables pour lui viter de perdre des heures de
travail prcieuses et des rclamations toujours
dsagrables. Le traitement de lempreinte et
la ralisation du modle de travail, opration
quotidienne au laboratoire de prothse,savre
plus complexe quil ny parat en fonction du
type de travail accomplir. Il est de la responsabilit du prothsiste dassurer une reproduction la plus fiable possible de la situation
clinique en choisissant le bon systme de repositionnement (fig. 3).

On distingue deux grands types de repositionnement, les repositionneurs directs (dits


de premire intention) et indirects (seconde
intention). Les repositionneurs directs (fig 4)
intgrant en une seule tape la coule de
lempreinte et la ralisation du socle offrent
un gain de temps non ngligeable.
Les dispositifs qui assurent une stabilit des
dies dans les quatre axes sont les plus srs. Ils
sont faciles demploi, rutilisables et donnent
des modles propres, beaux et trs maniables
(fig. 5). Par contre, la qualit du modle de
travail ainsi obtenu est tributaire du type et de
la qualit du pltre utilis. Ces repositionneurs
ne permettent pas la ralisation de modles en
rsine epoxy ou en polyurthane et ne donnent pas la possibilit au praticien de conserver le modle de travail dans son intgralit
aprs la pose des lments prothtiques, ce
qui peut reprsenter un handicap sur le plan
mdico-lgal.
La prcision de cette technique permet son
emploi pour la ralisation de prothses multiples (facettes), de restauration prothtique
plurale de grande tendue (bridge) et dlments prothtiques sur dents de faible diamtre (fig. 5).
La technique par utilisation de repositionneurs
indirects (dits galement en seconde intention )
est galement simple et permet de conserver
le modle de travail aprs la fin des travaux.
La fiabilit du modle de travail est tributaire
de la matrise et du contrle de lexpansion
du matriau constituant le socle, paramtre
particulirement important dans le sens longitudinal pour le rglage des points de contact
(fig. 6).

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Dans le cas dune rhabilitation esthtique, il


est ncessaire de raliser un second modle
de travail en conservant les informations trs
prcises susceptibles de guider le prothsiste
dans la ralisation du travail prothtique.

La conservation des mergences dentaires, du


parodonte et des papilles permet de faciliter
la reproduction des anatomies axiales (fig. 78-9), de grer le niveau de compression dun
intermdiaire de bridge (fig. 10).
Au cours de cette prsentation, illustre de
cas cliniques singuliers, les confrenciers expliqueront leur coopration en insistant sur le
rle et les responsabilits de chacun, en donnant des rponses aux questions lies cette
collaboration. En particulier : qui doit couler
lempreinte et avec quel matriau de rplique ?
Qui doit dtourer les M.P.U. ? Une empreinte
partielle est-elle suffisante ? Comment concilier prparation du modle, sa crdibilit et
les impratifs de production ? Comment faire
la juste part entre le superflus et lindispensable ? Quelles informations le praticien doit-il
fournir au prothsiste pour que celui-ci puisse
analyser distance la couleur des dents reproduire ?
Claude LAUNOIS, Herv MARCHAL

Zoom

Elaboration de la cramique, travail facilit


par le dtourage du M.P.U.

Le second modle, non dtour avec conservation


de la reproduction du parodonte, permet
de donner une anatomie axiale aux cramiques
en harmonie avec les papilles.

10

Contrle des embrasures et des points


de contact sur le modle non dtour.

Dtail du contact
des intermdiaires de bridge (21 et 22).

Le duo praticien-prothsiste :
de lempreinte au modle
de travail en prothse fixe

Confrence de
Claude Launois et Herv Marchal
Samedi 9 juin 2007 de 14h 15h15
Salle Delphes 2

42
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Rencontre
Mon rendez-vous avec le Docteur...

Rubrique anime par le


Docteur Philippe Pirnay

Dr. Philippe PIRNAY : Vous prsidez limportante socit scientifique Alpha Omga Paris .
Pouvez-vous prsenter lorganisation de cette association sur le plan international ?
Dr. Claude-Bernard Wierzba : Cest en 1907,
aux Etats Unis, que Alpha Omega fut fonde. Elle
sest rapidement dveloppe en une vritable
institution professionnelle, fonde sur les bases
du triangle Fraternit - Excellence - Judasme ;
les buts principaux taient de lutter contre la
discrimination dans notre profession, de soutenir lexpansion des services dentaires aux indigents partout dans le monde et daider les jeunes
confrres. Depuis 100 ans, A.O. a contribu par
laction de nombreux enseignants, confrenciers
ou de chercheurs, lavancement des sciences
odonto-stomatologiques.
Dr. P.P. : Quels sont les objectifs poursuivis par
A.O. International ?
Dr. C-B.W. : Aujourdhui, A.O. International subventionne de nombreux projets de recherche,
des programmes denseignement post-universitaire, des changes universitaires, denseignants,
de confrenciers et dtudiants, et dispense des
soins aux dshrits de toute religion. Lorgane
de presse internationale Alpha Omga , class
comme lun des plus attractifs aux USA, reprsente le trait dunion entre les 20 000 membres de la
fraternit disperss sur les cinq continents.

Claude-Bernard WIERZBA
Docteur de lUniversit de Paris
Matre de Confrences la Facult
de chirurgie Dentaire de Paris V
Prsident du Chapitre Alpha Omega de Paris Ile-de-France

permettant ses membres et


amis de parvenir aux plus hautes
qualits professionnelles, morales et intellectuelles. Le but de
notre fraternit reste de runir tous les jeunes
confrres, avides de connaissance et de culture,
et de prcher la solidarit et la tolrance. Notre Association est caritative et tous les bnfices
sont reverss.

devoir de mmoire . Le jeudi se tiendra la journe scientifique, avec trois confrenciers dlite :
Adi Palti, Ronald Goldstein et Bernard Touati. Le
vendredi sera consacr la Business Session, le
samedi, se tiendra la grande soire de Gala. Enfin,
la convention se terminera le dimanche par un
brunch de clture, sous la forme dune croisire
Dr. P.P. : Vous exercez en cabinet et enseignez sur la Seine.
la Facult de Chirurgie dentaire de Paris V. Par
ailleurs, vous tes expert, responsable du Diplme Dr. P.P. : Quel est votre plus agrable souvenir
dtudes suprieures de chirurgie buccale, donc dans votre exercice de praticien ?
vous ne manquez donc pas dactivit. Pourquoi
Dr. C-B.W. Si je devais choisir deux souvenirs
avez-vous accept de prsider A. O. ?
Dr. C-B.W. : Parfois, je me demande o je puise dans ma vie professionnelle, le premier serait li
tant dnergie pour raliser tout ce que jentre- au jour o ma fille, sortie de son PCEM a choisi de
faire dentaire , alors que son choix initial tait
prends.
Si jai accept de devenir prsident du chapitre mdecine ; cela prouve que mon exercice tait
A.O. Paris, cest pour plusieurs raisons ; dabord le un exemple pour elle et que javais su lui comchemin trac par mon prdcesseur, Albert Pinto, muniquer une certaine passion. Mon deuxime
et tous les sacrifices accomplis par lui, ne devait excellent souvenir est le jour o jai t nomm
pas rester sans continuit, et ma place de secr- Matre de Confrence de lUniversit Paris V, et je
taire gnral me destinait ce poste ; mais je ne ne remercierai jamais assez le Pr. Burdairon pour
lai accept que parce que les gens qui mentou- son soutien. Cette nomination reprsentait un
rent et maident normment sont de vritables aboutissement dont mes parents, que jai perdu
amis : Michle, Andr, Frank, Henri, Ren, Syd- trop tt, auraient t fiers, vu tous les sacrifices
ney, Cdric, Laurence et Albert. Deuximement, quils ont consentis et sans lesquels je naurai pas
jai accept car mon poste hospitalo-universitaire eu cette rage de russir.

donnait encore plus de crdit notre association.


Dr. P.P. : Quapporte Alpha Omga Paris aux Enfin, ctait peut-tre pour moi un moyen de me
confrres, et en quoi cette association est-elle ressourcer auprs de ma communaut.
singulire des autres associations de formation
Dr. P.P. : En juin, Paris accueille la convention
continue ?
dAlpha Omega. Que rserve cette manifestation
Dr. C-B.W. : Dabord par le niveau scientifique internationale nos confrres ?
de nos runions, avec laide de nombreux confrenciers de renom, toujours bnvoles, notre r- Dr. C-B.W. : A.O. a 100 ans et le chapitre de
putation nest plus faire. Nous avons dailleurs Paris a eu lhonneur dtre choisi pour organiser
obtenu laccrditation pour la formation conti- la convention europenne du centenaire qui se
nue. De plus, par lintermdiaire de notre revue tiendra du 20 au 24 juin 2007. Nous avons voulu
A.O. News , lun des acteurs majeurs de la associer tous les chapitres Alpha Omega franais.
presse dentaire en France, A. O. Paris est devenue La convention est prside par notre marshall
une socit scientifique de premier ordre, avec Michle Albou, vritable leader de notre comit
un esprit de formateur et dassociation davant- dorganisation, parfaite directrice de campagne, et par notre ami marshall Thierry Roos. La
garde.
Mais en plus dtre cela, Alpha Omega exerce convention dbutera le mercredi par une confune activit cratrice, stimulante et enrichissante rence du Professeur Armand Abecassis sur le

Dr. P.P. : Et celui dune exprience que vous


aimeriez partager avec nos confrres ?
Dr. C-B.W. Jaimerai dabord que notre profession soit plus unie, afin de ne pas donner nos
jeunes confrres une ide ngative de notre exercice ; mon but en tant quenseignant est de faire
partager mon savoir que mes matres mont eux
mmes enseigns, et de communiquer toute mon
exprience. Aussi bien auprs de mes tudiants
quauprs des jeunes membres dAlpha Omega,
il est ncessaire de ranimer la flamme de la passion et de lamour de notre profession, malgr les
charges normes qui psent sur notre exercice.
Enfin, je voudrai partager avec tous nos confrres
le succs de notre prochaine convention europenne et je souhaite que ces quatre jours de juin
2007 restent jamais gravs dans nos mmoires.

Pour sinscrire la convention


ou pour des renseignements complmentaires :
Secrtariat du Docteur Michle Albou
5 rue Volney 75002 - Tl. : 01 42 61 05 67
Secrtariat du Docteur Wierzba - Tl. : 01 43 79 72 15

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LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007

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CABINET

Organisation

Optimisez la communication
interne au sein de votre quipe
L

a communication, dans un cabinet, peut


revtir des formes extrmement varies
au cours dune journe de travail. Cependant, quel que soit le type de communication
actuellement en cours dans votre pratique, il y
a trois techniques qui, si elles sont appliques
avec rigueur et persvrance, peuvent vous
garantir une amlioration significative de la
circulation de linformation. (Tout particulirement entre le secrtariat et lquipe clinique). Il sagit :
Des runions du matin
Des runions dquipe mensuelles
De la fiche dappel pour les Urgences
Examinons, schmatiquement, chacun de ces
trois points :

Les runions du matin


Aujourdhui, le rythme des tches accomplir
est tel que praticien, assistantes et/ou secrtaires nont plus le temps de communiquer
correctement et dchanger une information
pourtant ncessaire. Par ailleurs, on ne peut
tout dire devant le patient

Photo : Pressmaster - FOTOLIA

Vous le savez, le dveloppement de votre cabinet


est
largement dtermin non seulement par votre niveau de
comptence clinique mais galement par vos aptitudes relationnelles. La faon dont vous
faites circuler linformation
dans votre cabinet, dont votre
quipe reoit cette information
et enfin dont cette information
est ensuite traduite en actions
concrtes, a un impact majeur
sur lefficacit de votre organisation. Dautre part, cela a
des consquences directes sur
le dveloppement de lensemble de votre cabinet.

runions ont pour objectif de prparer chaque


membre du Cabinet au bon droulement de la
journe. En effet, toute lquipe entendra les
mmes messages au mme moment.
Les runions du matin sont des runions de
travail. Cela signifie quelles doivent se drouler durant le temps de travail (et ne pas
empiter sur le temps personnel). A ce titre,
elles doivent tre planifies sur le carnet de
rendez-vous.
Elles devraient se drouler en dbut de journe et ne pas durer plus de 10 15 minutes.
Le but est de passer en revue lensemble des
patients de la journe et danalyser avec votre
quipe tous les aspects de la relation avec le
patient cest--dire sur le plan administratif,
sur le plan clinique et sur le plan de la communication. Utilisez la runion du matin comme
un entonnoir dont lobjet serait de collecter
lensemble des problmes auxquels le cabinet
risque dtre confront dans la journe.
Cela commence par le bilan de la veille et se
poursuit par lanalyse de la journe venir
(contrle de larrive des travaux de prothse,
prparation de devis, feuilles de scurit sociale, paiements effectuer). Lors de cette
runion, nous recommandons toujours daborder, en outre, des sujets trs prcis, comme la
dtermination de plages horaires pour placer
les ventuelles urgences et ainsi limiter les drangements dans lorganisation de la journe.
Vous constatez l le lien direct entre runion
et carnet de rendez-vous.
Certains considrent que cette runion devrait
concerner uniquement la personne en charge
de la prise de rendez-vous dans le cabinet. Je
ne partage pas cet avis. En effet, il me semble essentiel que chaque membre du cabinet
connaisse tous les tenants et aboutissants de
la relation avec le patient.

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Il importe donc de faire de la runion - dont


le premier objectif est la circulation dune information indispensable lexercice quotidien
- un lment de routine dans lorganisation du
cabinet.
Les runions du matin constituent en cela une
aide considrable pour permettre lquipe
de fluidifier chaque journe de travail. Ces

Au-del de cet aspect, cette runion devient


rapidement un outil puissant de cohsion
dquipe. Ainsi souvent, les praticiens pensent avoir un problme relationnel avec une
personne dans le cabinet alors quen ralit il
ne sagit simplement que dun problme dorganisation non clarifi. Les runions du matin
permettent dviter ce type de problme. Attention, toutefois la vocation de ces runions
est dtre un outil de travail. En aucun cas, on
ne doit parler du film de la veille ou rgler
des problmes personnels (ceux-ci doivent
toujours tre abords individuellement entre
personnes concernes).
Les runions du matin constituent donc un v-

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Par le Docteur Edmond BINHAS


chirurgien-dentiste et fondateur du Groupe Edmond BINHAS

ritable outil de prvention , dans la mesure


o elles permettent dviter lapparition de
problmes en cours de journe et entranent,
de fait, une rapide rduction des retards en
milieu et en fin de journe.

Les runions mensuelles


Des runions mensuelles rgulirement programmes sont essentielles pour atteindre les
objectifs fixs pour le cabinet. Cest pourquoi il
est de la responsabilit du praticien dinstituer
un calendrier de runions de ce type. Chacun
pourra ainsi connatre le niveau de rsultats
en fonction des objectifs prvus.
Les runions mensuelles doivent, dautre part,
avoir lieu un moment prcis (premier vendredi de chaque mois, par exemple) pris, toujours, sur le temps de travail. Leur objectif est
galement dtablir moyen terme des stratgies de dveloppement pour le cabinet. Lorsque lquipe se connat bien, une heure suffit
amplement. Une heure au cours de laquelle il
ne faut pas hsiter aller au cur des problmes, avec comme objectif final damliorer
aussi bien limage que lorganisation du cabinet : cela consistera, par exemple, prvoir la
mise en place, dans le mois venir, de services
visant faciliter laccueil des patients ou dfinir les lments de lorganisation systmatiser (comme appeler un patient le soir aprs
une extraction, etc.).
Nous recommandons que chaque membre de
lquipe contribue la russite de ces runions.
Cest pourquoi nous prconisons que chacun
vienne avec une ide nouvelle sur la gestion
du temps au cabinet ou sur une meilleure organisation.
En effet, ces runions constituent gnralement un moment idal pour aborder les problmes rcurrents de gestion du carnet de
rendez-vous, pour planifier les mois venir
et faire remonter linformation ou les plaintes
que le secrtariat a pu avoir de la part des patients. Travaillez avec votre quipe pour laborer les techniques de prise de Rendez-vous
les plus efficaces et rgler les difficults lies
aux embouteillages. Vous constaterez que de
petits ajustements permettent une fluidification de vos journes de travail.
Quelles soient quotidiennes ou mensuelles, les runions de travail sont des runions
destines faire voluer le cabinet et non un
bureau des plaintes. Voil un principe fondamental du travail en quipe. Rappelons que
ces deux types de runions nempchent nullement la tenue de runions plus conviviales,
hors du cabinet, une ou deux fois par an, sous
forme de repas auxquels peuvent tre invits
les assistantes et les collaborateurs quotidiens
du cabinet (prothsistes, etc.).

La fiche dappel pour


les urgences

appel tlphonique pour une urgence, afin de


runir toutes les informations utiles sur cette
urgence. Elle prpare ainsi de faon optimale la visite du patient au cabinet, permet un
gain de temps et rduit le stress de lquipe
clinique. En effet, elle vite cette dernire
dignorer le motif de lurgence avec lincertitude que cela entrane.
Le modle ci-aprs permet de se faire une ide
de lutilisation qui pourrait en tre faite.

La troisime tape ncessaire dans loptimisation de la communication interne au Cabinet


est la fiche dappel pour les urgences. Cette
dernire peut propulser votre cabinet un niveau suprieur de communication et surtout
un meilleur service offert au patient. Cette
fiche est utilise par la secrtaire, lors dun

M.

Mme

Melle

Enfant

Nom : Prnom : ..........


Date et lheure de lappel :........
Motif de lappel : ........
URGENCES :
Depuis quand souffrez-vous ? ....
Echelle de douleur : 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10
Sagit-il dune dent Haut
Bas
Gauche Droite
Souffrez-vous ?
AU FROID
AU CHAUD
A LA PRESSION
DOULEUR LANCINANTE
Etes-vous enfl(e) ?
La douleur vous a-t-elle
rveill la nuit ?
Avez-vous eu de la fivre ?
Avez-vous pris
des mdicaments ?

OUI

NON

Si oui, lesquels et combien ? ......


Depuis combien de temps ? ..
Problmes mdicaux particuliers : ........
POINTS-CLS

Les runions du matin ont pour objet le droulement de la journe ainsi que les

problmes urgents.
Les runions mensuelles encouragent le partage et lchange dides pour une
plus grande fluidit de lorganisation et latteinte des objectifs du cabinet.
La fiche dappel pour les urgences aide chaque membre de lquipe tre mieux
organis et inform vis--vis des patients en urgence.

Pour en savoir plus:


Groupe Edmond BINHAS Fabienne
Immeuble Grand Ecran
15 avenue Andr Roussin 13016 MARSEILLE
Tl. : 04 95 06 97 31
contact@binhas.com

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Docteur, je veux
une augmentation de salaire !
a y est, Blandine sest arme
de son plus beau sourire et
dun seul coup elle vous a lch : Docteur, je veux une
augmentation de salaire !
Cette demande a le don de
vous prendre gnralement au
dpourvu ; le premier rflexe
est de soctroyer un sursis et
courageusement, de vous entendre rpondre : Eh bien
coutez, je vais voir ce que je
peux faire. Si Blandine est
de bonne composition, elle
se contentera de cette demie
rponse, mais on le sait, elle
reviendra la charge Quoiquil en soit vous tes face
un double problme : dois-je
satisfaire cette demande et, si
oui, de combien ?

e spectre de la revendication surgit : si je lui


accorde cette augmentation sans tergiverser, nest-ce pas avouer que jaurais dj d
le faire depuis quelques temps ? Nest-ce pas l
une preuve de faiblesse de ma part ? Ou bien, si
jaccepte tout de suite, que va-t-elle me demander par la suite ? Germe alors dans notre esprit
une solution btarde que nous entrevoyons comme une issue: Daccord je laugmente, MAIS
dans ce cas l je vais lui demander de . En un
mot, ce que je lui donne dun cot, je le reprends
de lautre et lquilibre est conserv ! Il nest pas
besoin dtre fin stratge pour sapercevoir que
rien na chang et Blandine la premire.
Pour viter cela, certains mettent en place une
augmentation double dtente qui se justifie par :
Blandine, ce nest pas le bon moment, nous
venons de faire lacquisition dune panoramique
et je reconnais avoir du mal (Cela veutil dire quil pourrait y avoir un bon moment ?).
Ceci dit, je reconnais aussi que vous mritez
quelque chose, aussi je vous propose trente
euros ds maintenant, et ds que cela ira mieux,
vous aurez une augmentation substantielle .
Cela ne vous rappelle pas un peu demain, on
rase gratis ?

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Parfois, lagression sert de porte de sortie :


Comment Blandine, vous osez demander une
augmentation alors que pas plus tard que la semaine dernire vous avez oubli de sauvegarder
les donnes et que nous avons du faire appel

un professionnel qui nous a 1 300 euros ? Nimporte quelle excuse nous aurait paru bonne,
parce quau fond de nous-mme, nous savons
que les manquements rpts de Blandine ne
justifient pas son augmentation de salaire, et
la limite, on est trs content de pouvoir chiffrer
lun de ses manquements.
Ce qui est quasi constant dans les cabinets, cest leffet de surprise lorsquune
telle demande survient. Or, il nexiste rien
de plus naturel pour un salari que de voir son
salaire augmenter. Cest un dsir lgitime. Et il
ny a pas de raison de se sentir agress ou pris au
dpourvu par cette demande.
Lorsque vous vous trouvez dsarm devant cet
tat de fait, cest que vous ne vous y tes pas prpar et que, dans cette situation, vous manquez
cruellement de repres, de faits tangibles sur lesquels vous pourriez vous appuyer pour prendre
une dcision. Ce nest pas tant davoir donner
une augmentation ou non qui pose problme,
mais ce sur quoi je vais mappuyer, comment je
vais tayer mon raisonnement ou comment je
vais lui dire ce que signifie cette augmentation.
Avez-vous remarqu quil est plus facile
de donner une prime surprise que daccder une demande qui mane de nos
assistantes ? Dans le premier cas, bien sr,
vous jouez un peu les Pres Nol, mais surtout
vous savez pourquoi vous donnez cette fameuse
prime. Dans votre conscient, il y a eu un service
rendu que vous avez jug comme sortant de lor-

dinaire et vous avez trouv juste (le mot est dit)


de le rcompenser par un surcrot dargent.
Ce qui vous parat simple pour une prime,
pourquoi ne le serait-il pas pour lvolution de la rmunration de vos employs ?
La vraie problmatique se situe ce niveau : valuer lvolution du salaire. Lorsque jai embauch Blandine, ctait pour assurer
le poste dassistante. A ce poste correspond un
certain salaire. Quest devenu ce poste ? A-t-il
volu ? Et sil a volu, le salaire a-t-il suivi ?
Lvolution des techniques de soins est telle, que
quelque soit le poste considr, ce dernier est
amen voluer.
Ou le poste volue en mme temps que le niveau
moyen des nouvelles techniques de la profession, cest--dire quil suit lvolution du temps,
et alors le salaire suivra lvolution du temps. Si
le poste volue plus vite, cest--dire si la tenue
du poste vous fait gagner du temps et de la srnit, de la qualit dans vos soins, cela mrite une
rcompense et le moyen le plus simple, le plus
rationnel, celui qui coup sr fait plaisir, cest
laugmentation de salaire.
Reprenons lexemple de larrive de la panoramique dans un cabinet : ce nest un effet de
surprise pour personne. Il y a eu des devis, des
visites de fournisseurs, des tudes de faisabilit
etc. Lassistante peut suivre le courant et se dire
: on verra, je my mettrai quand la pano sera
l , ou bien elle peut avoir une autre attitude,

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Deborah TIGRID
plus proactive. Elle a demand tre prsente
lors de linstallation de la radio, elle a pos des
questions, sest prpar ce changement, a
tudi son fonctionnement, et, le jour mme
de linstallation, a t en mesure de raliser la
premire pano sur un patient laprs-midi. Cette
seconde attitude montre une relle implication. Ce nest pas une attitude spontane,
cest un comportement volontaire et cest
cette volont daller au del de ce que vous lui
demandez qui est rcompenser.
Enfin, pour faire face une demande daugmentation de salaire il est souhaitable davoir franchi
trois tapes : Dfinir clairement et de faon dtaille les tches du poste, valuer la valeur de ce
poste, en suivre lvolution.

Dfinir les tches


du poste
Cette dfinition ne dpend que de vous : quattendez-vous de votre assistante fauteuil, jusquo
ira son autonomie ? Certains prfrent tre entours de zombies , dautres au contraire demandent leurs assistantes dtre trs autonomes et dassumer des responsabilits : ce nest
ni le mme profil de personne, ni le mme
salaire.
Lidal est dtablir cette dfinition des tches
dlgues avant mme de recruter. Lnorme
avantage est de ne pas tre influenc par la personne qui tient dj le poste. Mais alors, nest-il
pas trop tard si lassistante est dj dans le cabinet ? Bien sr que non, mais la mthode va changer. Cest avec votre assistante que vous dfinirez le contenu de son poste. Vous y consacrerez
peut tre une aprs-midi, ce nest pas du temps
perdu mais un investissement et une excellente
opportunit pour mettre tout plat dans un climat serein.

Valoriser le poste :
deux rgles dor.
Plus le poste demande de lautonomie, plus
sa valeur augmente ; et quelque soit ce degr
dautonomie, le contrle reste indispensable. Superviser et contrler ne sont pas synonymes de

flicage. Toute la diffrence en management est


l, et la nuance est importante !
Un poste dassistante au fauteuil simple (strilisation, prparation de plateaux classiques,
prparation du fauteuil, installation du patient
et assistance au fauteuil) ne requiert que le
minimum syndical. Si vous attendez que votre
assistante soit responsable des stocks, quelle
prenne une part active dans le respect de vos
procdures, quelle vous obtienne moins de 5 %
de chques en attente dans le tiroir, quelle rappelle les patients aprs une sance de soins inconfortables ou anxiognes, quelle obtienne de
vos fournisseurs un dpannage immdiat, quelle
sache anticiper les rendez-vous manqus et
autres temps improductifs, quelle devienne linterlocuteur de choix de votre prothsiste cela
vaut beaucoup plus. Une fois que vous avez fix
la valeur du poste (disons une fourchette entre le
Smic et 2 000 euros .), il vous reste en suivre
lvolution.

Suivre lvolution
de la tenue du poste
Il arrive quen fin de journe un sentiment de
plnitude vous envahisse. Vous avez pris tous
vos patients lheure, aucun retard, aucune annulation, le carnet de rendez vous sest rempli
confortablement, Blandine a t souriante du
matin jusquau soir, aucun produit ne manquait
dans le rassort des matriaux et instruments
utiliss, aucune panne ne sest produite, vous
avez mme t averti au bon moment que le
prothsiste, pour un problme de cosmtique,
vous remettrait son travail avec six heures de
retard Dites-vous bien que lorsque cela vous
arrive, ce nest jamais par hasard. Cest grce
vous et grce votre quipe. Ce jourl, chacun a ralis sa fonction du mieux
quil le fallait.
Les rendez-vous en interne sont un incontournable en management. Dans une journe, crez et
planifiez des rendez-vous de mise au point officiels. Bannissez la communication entre deux
portes sujette contresens et controverses.
Cest au cours de ces rendez-vous ddis la
communication interne que vous sanctionnerez
ce qui ne va pas et surtout, valoriserez tout ce
qui va bien. Cest votre premier moyen de contrle
efficace. Le second prendra
efficace
la forme dun rendez vous semestriel ou annuel pendant
lequel, avec votre assistante,
vous ferez une valuation de
la tenue de lensemble des
tches de son poste.
Par exemple : Je vous ai
demand de dcrocher le
tlphone avant la troisime
sonnerie, jai remarqu que
vous avez fait des progrs. Je
vous ai demand de mettre les

sances de maintenance en fin de journe et les


premires consultations en dbut daprs-midi
et l, prs de 40% des crneaux donns qui ne
rentrent pas dans le cadre demand
videmment, pour pouvoir faire ce type de
constat, il faut avoir prpar cet entretien. Vous
ne pouvez pas surprendre votre employe au
cours de cet entretien.
Vous devez tous les deux le prparer. Votre employe a le droit de savoir sur quoi elle va tre
jauge. Cest l que la charte de poste dfinie
auparavant est importante et va vous servir. Elle
dcrit bien videmment lensemble des tches
qui incombent la personne, mais se rfre galement au comportement et laspect gnral
du salari. Remettez votre assistante, quinze
jours avant lentretien, un questionnaire qui lui
permettra de svaluer, et vous, de votre ct
faites la mme chose. Cest un moment privilgi
qui santicipe et se prpare de part et dautre.
Cet entretien servira tablir la tenue du poste
de faon quantitative et surtout qualitative. Le
but sera de vous mettre daccord sur les points
amliorer. Et pourquoi ne pas mettre une prime
la cl pour latteinte dobjectifs particuliers, importants pour le cabinet ? Dans ce contexte,
laugmentation ou non de salaire, intervient naturellement.

Dterminer le montant de laugmentation


Maintenant, vous tes daccord sur un point avec
votre assistante : elle mrite bien son augmentation de salaire. Il reste l encore une ambigit :
votre assistante parle en net et vous cela vous
cote en brut ! Il existe plusieurs faons
daugmenter le salaire. Soit vous augmentez le salaire et donc la masse salariale, soit
vous augmentez la rmunration.
Lorsquon augmente le salaire, on augmente les
charges. Eh Oui. Pour chapper cette augmentation de charges, lEtat nous propose diverses
solutions, profitez en. Une fois que vous aurez
puis les avantages des tickets repas, du CESU,
des chques voyages, de la participation, du plan
pargne entreprise, de la cotisation un plan retraite, vous pouvez faire uvre dimagination en
proposant des horaires plus flexibles, des journes libres rmunres
Souvenez-vous que pour ne plus tre pris
au dpourvu par une question dajustement de salaire, dterminez les profils
et chartes de postes dont vous avez besoin, prenez des rendez vous dvaluation
avec vos assistantes et jouer gagnant-gagnant.

Pour en savoir plus:


Formation : Agenda p.77
Dr Deborah TIGRID
Prsidente de FBM Formation
Tl. : 01 56 56 59 85

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HUMAINES

Ressources

Grer son personnel


Motivation
Performances
Yuri Arcurs - FOTOLIA

&

Conscients de limpact de la
motivation sur la performance,
certains chirurgiens-dentistes
employeurs se sont efforcs de
dvelopper des pseudos-stratgies de motivation externe :
systmes de primes la performance, primes de fin danne,
intressement aux rsultats
du cabinet, statut cadre, Plan
pargne Entreprise (PEE) se
sont ainsi multiplis, accompagns de nombreuses drives et
nont finalement produit que
des rsultats dcevants et mdiocres sur la dure. Trop peu
de praticiens se sont rellement
investis dans des stratgies rationnelles et prennes de motivation, et bien moins encore
ont le sentiment davoir trouv
un mcanisme rellement efficace. Et pour cause ! La motivation est un phnomne complexe, variable dun individu
lautre, dun contexte lautre,
dun moment lautre. Cest
donc lun des rles essentiels de

66

chaque chirurgien-dentiste manager que de savoir jouer sur les


leviers individuels de motivation
des membres de son quipe, non
seulement en fonction du profil
comportemental et professionnel de ses employs, mais aussi
en fonction de leurs interrelations, de la situation conomique du cabinet, des objectifs
de ralisation assigns et du
potentiel de dveloppement de
leurs comptences. Ces motivations peuvent tre personnelles,
relationnelles, lies la tche
(protocole, procdure) en ellemme et bien moins souvent
externes ou extrinsques, cest-dire matrielles (salaire, primes, statut).
Une assistante dentaire ou administrative positive, stimule,
motive, implique, plus autonome et investie dans ses fonctions, est prte se dpasser et
exceller pour le(s) praticien(s)
qui lemploie(nt).

a motivation au travail est lun des lments, sinon llment essentiel et indispensable la russite dun cabinet dentaire. Pour autant, la plupart des statistiques sur
le march de lemploi montrent que seulement
14 % des employeurs interrogs, tous secteurs
dactivits confondus, affirment avoir une main
duvre suffisamment motive et implique.
Toutes les recherches en psychologie du travail
et en Gestion des Ressources Humaines montrent une corrlation certaine entre le moral
des employs et la russite de toute entreprise
(productivit, qualit du travail, qualit des services gnraux, performances). Il nest donc pas
recevable de tenter de pointer lexclusivit de
la situation de travail du personnel dentaire : la
corrlation entre motivations et performances
reste exactement la mme, et bien plus encore
au sein des TPE (Trs Petites Entreprises) que
reprsentent la majorit des cabinets dentaires
o les relations de proximit et/ou de familiarit
entre le praticien et son personnel nuisent assez
rgulirement la qualit des services gnraux.
Comment en effet un chirurgien-dentiste employeur pourrait-il sattendre ce que ses
assistantes traitent ses patients avec enthousiasme et ferveur, si ces mmes assistantes sont
traites comme des lments remplaables ?
Il est vident que les cabinets dentaires qui se
soucient du moral de leur troupe et parviennent implmenter une stratgie efficace et
prenne de motivation auront moins de plaintes de patients, des services relationnels et administratifs indfectibles et un roulement de
personnel largement infrieur la moyenne.

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Dirig par Rodolphe Cochet


DRH Externe des Cabinets Dentaires

Les trois rgles de la


stabilit professionnelle
Bien que chaque assistante ait ses propres leviers de motivation 1, il existe trois facteurs essentiels qui permettent de prvenir le risque de
la dmotivation au travail.

Lquit
Vos assistantes doivent tre traites de la mme
manire que leurs collgues. Cette notion
dquit au travail correspond la rmunration, aux avantages sociaux, la scurit du
poste et au respect.
Concernant les aspects matriels tels que la
rmunration, il sagit bien dquit et non pas
dgalit, ce qui signifie que les membres dune
mme quipe peuvent avoir des conditions salariales diffrentes ; raison pour laquelle il est
essentiel et primordial que chaque cabinet puisse dicter, entre autres, une vritable politique
salariale diffrentielle.

La

ralisation de soi

Vos assistantes ont besoin de se sentir fires


de leurs ralisations professionnelles (ralisations techniques, performances relationnelles).
Ce sentiment de dveloppement professionnel
et personnel est ncessaire afin quelles puissent
faire du bon travail, ce, de manire rgulire.

Lesprit

dquipe

Vos assistantes ont besoin dentretenir des rapports de collaboration avec leurs collgues cliniques et administratives.
Lesprit dquipe est en gnral vhicul et entretenu par la mise en place doprations stratgiques de communication interne, ainsi que
par le respect de l thique ou des principes
du cabinet (ensemble de rgles et de consignes
de travail affiches par exemple dans la salle de
repos du personnel). Malheureusement, nombre de praticiens qui visent le court terme (productivit / rentabilit), ne mesurent pas suffisamment limportance de ces runions dites
de motivation ou de dveloppement et
certains prfrent rserver les plages horaires
ddies la communication avec son personnel
de nouveaux patients
Lorsque ces trois principes de vie professionnelle au cabinet sont respects, une majorit
dcueils managriaux sont vits tels que : retards, absences, contre-productivit / contreperformances, conflits relationnels, opposition
la conduite du changement.

Neuf conseils pour


maintenir la motivation
de vos assistantes

Si lune de vos assistantes cliniques ou


administratives ralise un bon travail
(respect dun protocole implantaire ou
parodontal, anticipation quasi-parfaite
de vos actes cliniques, gestion dun contentieux
avec un patient, ralisation dun objectif de dveloppement), dites-lui immdiatement, pour
ne pas loublier. Car souvent vous y pensez (certains avec ironie me diraient quils ny pensent
jamais !), mais vous remettez plus tard, et
plus tard, ce nest jamais le bon moment. La reconnaissance (dite sanction positive ) du
travail de vos assistantes est lune des mesures
incitatives les plus efficaces pour la reconnaissance du travail de vos assistantes.

2
3

Croyez en vos employs. Rien ne


stimule plus lenthousiasme que la
confiance dont vous saurez faire
preuve leur gard !

Montrez vos sentiments et soyez plus


naturel. Nessayez pas de jouer le
rle du manager directif et tyrannique
que vous ntes pas. Rappelez vos
employs que vous tes un tre humain aprs
tout et ne forcez surtout pas votre caractre. Il
ny a rien de plus pervers et de plus maladroit
que de croire que le leadership sacquiert par
un regain dautorit ou par la crainte que vous
pourriez inspirer votre personnel. Ne vous
fiez quaux rsultats objectifs dun bilan de
comptences managriales 2 afin didentifier vos
insuffisances et points dappui, et certainement
pas limpression que vous donnez en tant que
manager vos proches ou aux membres de votre personnel.

4
5

Mettez en place de manire permanente des runions dquipe. Ces runions encouragent le travail dquipe,
lengagement, la communication, la
participation et, ce qui est plus important encore la bonne humeur !
Utilisez des mesures incitatives
avec vos employs : financires selon
les cas mais seulement si vous constatez que le niveau de rmunration de
lune de vos assistantes ne correspond pas au
niveau des salaires du march de lemploi dans
le secteur des soins dentaires ou si elle na peru aucune augmentation de salaire depuis cinq
ans hors revalorisation de la CCN, et surtout
lies lquilibre travail / vie personnelle
(horaire flexibles, jours de cong supplmentaires).

Le Manuel du chirurgien-dentiste Manager par Rodolphe Cochet, ditions Le Fil Dentaire (bon de commande : www.lefildentaire.com ou
www.rh-dentaire.com). cf. pages 106 140, encadrer et motiver son personnel dentaire .
Assumer son rle de patron . p. 13 23 & Quel est votre profil de Manager . p. 26 32. Le Manuel du chirurgien-dentiste Manager.
3
La Gestion des taches , est lune des comptences managriales stratgiques les moins matrises par une majorit de chirurgiens-dentistes :
assignation et planification des tches, dfinition des objectifs et des priorits, marquent les insuffisances professionnelles de nombre de praticiens-managers.
1

6
7

Dlguez des tches spcifiques 3


avec des finalits prcises. Vos assistantes sauront exactement ce que lon
attend delles et elles auront des objectifs clairs atteindre, car quantifiables, avec
des chances assignes dans le temps.
Classez tous les employs comme salaris un mme niveau statutaire.
Cest entre autres ici que la configuration managriale et organisationnelle
dun cabinet dentaire na strictement rien voir
avec celle dune entreprise. Surtout ne vous essayez pas confrer lune de vos assistantes
des responsabilits managriales ou hirarchiques lgard de ses collgues de travail. Cest
lun des cueils majeurs de certains praticiens
qui souhaiteraient tellement ne pas avoir assumer leur rle inalinable de manager et de
leader. Ce mode de management anarchique,
laxiste et irresponsable mne immanquablement des conflits dintrts et de responsabilits !

Si vous avez confiance dans le potentiel de dveloppement de vos employs, sils ont toujours manifest
votre gard une certaine loyaut, fidlit et honntet, mais doutez pour autant de
leur stabilit moyen terme pour des raisons
purement matrielles lies dventuelles
propositions de salaires concurrentiels, nhsitez pas vous y aligner de manire naturelle
et rflchie, sans jamais cder au chantage de
lune de vos assistantes. Si chantage il y a,
tout au contraire, ne touchez pas au salaire, et
pratiquez la politique de lautruche.

Considrez que la rduction des effectifs de votre cabinet est le dernier


recours la conduite du changement,
sauf envisager que vous nauriez pas
dict en amont une politique rationnelle de
gestion de vos effectifs et des comptences de
votre cabinet.
Il est galement essentiel de comprendre que
les besoins personnels et professionnels ainsi
que les leviers de motivation ne sont pas substituables lun lautre; une flicitation ou marque
de reconnaissance verbale de votre part ne saurait remplacer une rcompense pcuniaire et
inversement, largent ne peut pas tre utilis en
lieu et place dun loge ou dune flicitation.

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67

LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007

Ressources_Humaines.indd 2

6/05/07 8:52:49

AU

DU DROIT

Les assurances du cabinet dentaire


Comme tout professionnel de
sant, le chirurgien-dentiste
doit veiller tre garanti contre
les alas pouvant toucher son
cabinet dentaire, proccupation
patrimoniale de simple bon sens.
Diverses assurances sont ainsi
indispensables au bon fonctionnement du cabinet. Parmi elles,
certaines sont obligatoires : assurance du vhicule automobile,
assurance de Responsabilit civile professionnelle. Dautres
sont facultatives, mais savrent tout aussi essentielles en
cas de sinistre : assurances Multirisques et contrat Perte dexploitation, Protection juridique,
et couverture demprunt ou de
crdit-bail.

Les assurances
obligatoires
Lassurance du vhicule. Le vhicule peut
constituer un outil de travail indispensable.
En cas daccident, il sera difficile au praticien
dtre sans voiture et la seule couverture de
la responsabilit civile, qui ne couvre que les
dommages matriels et corporels causs
autrui, ne sera pas suffisante. En effet, dans ce
cas le vhicule nest pas assur, pas plus que
les dommages corporels dont lassur pourrait
tre victime lorsquil est en tort.
La garantie dommages collisions est plus
large dans la mesure o elle propose, outre la
garantie Responsabilit civile, une srie de garanties pour les dommages causs au vhicule,
que lassur soit responsable ou non de laccident, condition que le tiers soit identifi. Si
lassur nest pas responsable, les dommages
causs son vhicule seront pris en charge par
la garantie Responsabilit civile de lautomobiliste adverse.
Enfin, la formule tous risques pour ceux
qui dsirent tre assurs pour tous les dommages causs leur vhicule en cas daccident
dont ils auraient ou non la responsabilit est
la plus tendue. Elle couvre ainsi tous les dplacements professionnels, et est encore plus
complte si elle est assortie dune assurance
de prt de vhicule en cas dimmobilisation.

68

Certains contrats dassurance proposent galement une garantie complmentaire objets


personnels transports qui interviendra notamment en cas de vol de matriel professionnel.

Lassurance Responsabilit Civile Professionnelle. Elle est obligatoire et indispensable pour tout praticien en raison du caractre humain de la profession. Tout acte peut
tre mis en cause et la prescription (autrefois
trentenaire avant la loi du 4 mars 2002) est
dcennale aprs lacte ou la majorit du plaignant sil sagissait dun acte sur un mineur.
Face aux actions intentes contre les professionnels de sant, il est impratif de pouvoir
disposer de telles garanties et des conseils aviss de spcialistes en la matire.
Lassurance doit garantir le praticien lui-mme,
son remplaant lgalement habilit, ainsi que
ses salaris. La couverture stend tous les
actes relevant de la capacit professionnelle
du praticien et tous les lieux dexercice (clinique, cabinet, hpital..). Le montant des garanties doit tre illimit pour la responsabilit
civile professionnelle proprement dite (dfense civile et pnale), suffisante pour couvrir les
risques corporels et matriels causs aux patients et adapt la nature des actes pratiqus
(notamment en implantologie).

Les assurances facultatives


Lassurance Multirisques et le contrat
Perte dExploitation. Lassurance multirisque professionnelle permet tous les membres des professions mdicales et paramdicales exerant en libral, dassurer la protection
de leur outil de travail en cas de sinistre incendie, vol, dgts des eaux, tempte Il est
conseill de tenir un inventaire exact et ractualis de ses biens, et de revoir rgulirement
les montants assurs. Le contrat dassurance
doit prvoir la prise en charge des frais de remise en tat en cas de destruction partielle,
une indemnisation sur la base de la valeur
neuf au jour du sinistre en cas de destruction
totale, ainsi quune extension au matriel informatique.
Il est indispensable dadjoindre au contrat une
garantie Perte dexploitation qui vise compenser les difficults financires dues larrt
dactivit entran par le sinistre. Cette garantie est considre comme lassurance vie du
cabinet dans la mesure o elle permet dobtenir une indemnit correspondant au revenu
professionnel habituel en labsence de tout
sinistre. Elle constitue un complment indispensable de la Multirisque Professionnelle : il
sagit de replacer le professionnel dans la situation financire qui aurait t la sienne si le
sinistre navait pas eu lieu.
La Protection Juridique. Cette garantie
permet la prise en charge des actions en dfense et recours devant toutes les instances
ainsi que les poursuites vis--vis des tiers, du

fait du souscripteur ou ce de celui des tiers.


Elle couvre les litiges survenus aussi bien au
cours de la vie professionnelle que prive du
praticien (litiges avec lUrssaf, le Fisc, les employs, les voisins, les locataires, ou concernant des contrats ou des achats de biens et de
marchandises).
Il existe cependant certaines exclusions non
prises en charge par lassureur : tel est le cas
des litiges lis au recouvrement dhonoraires
ou de crances, ainsi que les actions de rapportant au droit des personnes (successions,
rgimes matrimoniaux, divorce..).
La couverture demprunt ou crdit-bail.
Il est galement vivement conseill de souscrire un contrat dassurance couvrant les risques
Incapacit totale temporaire, Invalidit totale et Dcs en cas demprunt ou de leasing :
ainsi, en cas daccident, le remboursement des
chances restant dues sera pris en charge par
lassureur. Cette assurance est exige le plus
souvent par les organismes de crdit qui peuvent parfois demander aussi la caution dun
tiers ou une prise dhypothque. Il convient
enfin de veiller la possibilit de sassurer au
del dun certain ge, notamment lors du renouvellement du matriel professionnel quelques annes avant la retraite.

Pour en savoir plus:


Catherine NGUYEN
LA MEDICALE DE FRANCE
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LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007

Au_Fil_du_Droit.indd 1

6/05/07 8:13:23

PUBS.indd 7

6/05/07 14:24:59

Prendre sa retraite 60 ans ouavant


Mythe ou ralit?
Les demandes de simulations de
revenus percevoir pendant la
retraite dans lhypothse dune
cessation dactivit avant 65
ans sont de plus en plus nombreuses. Elles sont justifies
car il est fortement conseill
danticiper en la matire afin
davoir ensuite le temps dagir
en consquence.
Savez-vous, en effet, quen
partant la retraite avant
lge de 65 ans, vous subissez
des minorations systmatiques
de 25 % sur les rgimes complmentaire et supplmentaire
de retraite? En cessant votre
activit 55 ans, lcart avec
vos revenus actuels est encore
plus important puisque vous
ne percevrez aucune pension
de retraite avant 60 ans. Pour
prendre sa retraite de manire
anticipe, il est donc indispensable dpargner.
Sur le sujet, vos interrogations sont nombreuses. Nous
tenterons de rpondre en vous
donnant quelques pistes de rflexions. Pour illustrer cet article concrtement, nous tudierons le cas de Monsieur V,
mais au pralable rappelons
quelques principes essentiels.

Rappel sur le calcul


de la retraite du
chirurgien-dentiste
Votre retraite de base des professions librales
Votre retraite de base sera gale au nombre de
points acquis X valeur du point (0,512 pour
2007). Cette retraite sera entire si vous avez atteint lge de 65 ans ou si vous avez acquis 160 trimestres aujourdhui (et jusquen 2008). Ce chiffre
augmentera les annes suivantes.
Dans le cas contraire, votre retraite subira des minorations en fonction de votre ge de dpart en
retraite et/ou de la dure de cotisations.

Vos retraites complmentaireet


supplmentaire
L aussi, votre retraite complmentaire sera gale
au nombre de points acquis X valeur du point
(22,30 pour 2007). Et la retraite supplmentaire
fonctionne sur le mme principe (valeur du point:
30,49 pour 2007). Dans ces deux rgimes, un
coefficient de minoration sera appliqu systmatiquement si vous prenez votre retraite avant 65
ans, et ce, quelle que soit la dure de cotisations
( nuancer pour les femmes chirurgiens-dentistes
ayant lev leurs enfants).

Situation personnelle du Docteur V.


Le Docteur V., 45 ans, deux enfants, est chirurgien-dentiste. Son BNC est de 185000 . Ses
impts sont estims 44600 (barme 2006
et tranche 40 %). Propritaire de sa rsidence
principale, intgralement paye, il dtient par
ailleurs un patrimoine de 500000 . Monsieur
V. souhaiterait prendre sa retraite 60 ans, voire
cesser son activit 55 ans, si possible. Son objectif revenus est de 75000 nets.

Hypothse 1
Cessation dactivit lge de 55 ans
Avant la perception de la retraite (de 55
60 ans)

70

En cessant son activit 55 ans, le Docteur V. ne disposera que des revenus de son patrimoine. Et celuici devra, sur la base dun taux annuel de rendement
des placements de 5 %, slever 1 500 000
(estimation hors rsidence principale), pour gnrer des revenus annuels de 75 000 (cette hypo-

thse serait vraie sil ne devait jamais percevoir de


pension retraite ultrieurement).
Mais, nous devons introduire un correctif ce
calcul. En effet, compter de lge de 60 ans,
Monsieur V. percevra une pension qui pourra satisfaire une partie de ses besoins. Le capital ncessaire la gnration de revenus sera donc un peu
moins important.
Liquidation de la pension de retraite 60 ans
La retraite de base de Monsieur V. est estime
25 000 (en tenant compte des minorations).
Rappelons quil a cess son activit 55 ans et
donc galement ses cotisations.
Au moment de sa retraite 60 ans, nous supposons que le Docteur V. ne dispose que de sa retraite estime nette dimpts 24 454 . Pour
disposer dun niveau de revenus de 75 000
durant sa retraite, le patrimoine constitu devra
donc gnrer des revenus complmentaires
hauteur de 50 546 . Il devra donc constituer un
patrimoine estim 1 011 000 (taux de rendement de 5 %).
Donc, en tenant compte des revenus gnrer
de 55 ans 60 ans et du complment de revenus
produire aprs 60 ans et pour le restant de ses
jours, on peut estimer que le capital constituer
est donc dsormais de lordre de 1 100000 (au
lieu de 1 500000 ) hors rsidence principale.
Conclusion. Lobjectif du Docteur V. peut tre
atteint et ce dautant plus facilement quil a dj
constitu 500000 de patrimoine productif, il
ne lui restera donc constituer que 510000
sur une dizaine dannes. Dautre part, sa rsidence principale est dj rembourse. Il dispose donc
dune capacit dpargne importante, de lordre
de 2 500 par mois. Il pourra galement bnficier dconomies dimpts qui participeront la
constitution de son patrimoine. Vous trouverez
ci-dessous les diffrentes recommandations qui
pourraient lui tre faites dans cette optique.

Hypothse 2
Cessation dactivit lge de 60 ans.
Le Docteur V. cotise jusqu 60 ans. Sa retraite est
estime 30 000 (en tenant compte des minorations). Au moment de sa retraite 60 ans, nous
supposons que le docteur V. ne dispose que de sa
retraite nette dimpt estime 29 000 .
Pour disposer de revenus de 75 000 durant sa
retraite, le patrimoine constitu devra gnrer des
revenus complmentaires hauteur de 46 000 .
Pour atteindre cet objectif, il devra constituer un
patrimoine estim 920 000 (taux de rendement de 5 %).

LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007

Pratic_Eco.indd 1

6/05/07 17:58:29

Alternativement, Monsieur V.
pourra galement investir en
immobilier dans le cadre du
de Robien recentr ou Borloo
populaire, ce qui lui procurera
dimportantes conomies dimpts, laidant ainsi galement
constituer son patrimoine (tre
attentif au prix au M2 et viter
les villes moyennes - prfrez
les mtropoles rgionales et
notamment du Nord - comme
Lille - et lEst et les valeurs sres comme la rgion parisienne
et la Cte dAzur). Ainsi, pour
une acquisition de 230 000
tous frais compris, sur 12 ans,
en crdit in fine avec un capital
constitu uniquement par des
primes priodiques mensuelles,
il fera des conomies dimpts
estimes 114 000 ! Comme
on peut le constater, leffet de
levier fiscal est ici particulirement efficace.

Conclusion
Il sera probablement plus facile au Docteur V.
datteindre son objectif 60 ans qu 55 ans. Toutefois, son objectif est ralisable mme 55 ans. Il
faut quil sastreigne pargner le plus tt possible
et faire les bons choix dinvestissements.

Recommandations
pour la constitution
dun capital complmentaire
Souscription de contrats dassurance-vie
A titre indicatif, si Monsieur V. plaait 1 000
par mois en assurance-vie pendant 12 ans au taux
de 5 %, il obtiendrait, au terme, un capital estim
de 197 000 avant impts. Lassurance-vie muiltisupports / multigestionnaires est un excellent
outil de gestion trs adaptable et trs ouvert, offrant une large palette de placements, permettant
de satisfaire tous les investisseurs (du plus prudent
au plus offensif).
Au niveau fiscal, lassurance-vie permet de rduire les droits de mutation en cas de dcs grce
lexonration de 152 500 par bnficiaire en
cas de dcs du souscripteur. Enfin, aprs 8 ans
de dtention du contrat, les intrts et produits financiers sont exonrs dans la limite
dun abattement de 9 200 pour un couple
et 4 600 pour une personne seule. Au-del

la taxation est de 7,50 % (hors CSG / CRDS).


Lassurance-vie est un outil indispensable pour
gnrer des revenus complmentaires automatiques, au moindre cot, tout en prparant
la transmission de son patrimoine.

Investissement immobilier

Les biens immobiliers acquis


dans ce cadre seront revendus
au terme afin dviter, au-del
de la priode damortissement
dductible, de continuer gnrer des revenus
fonciers, qui cette fois, seront fortement imposs.
Le produit de la vente sera plac dans une enveloppe fiscale avantageuse comme lassurance-vie
pour gnrer des revenus complmentaires au
moindre cot.

Loueur en meubl professionnel

Souscription dun contrat Madelin

Pour obtenir le statut de loueur en meubl professionnel, il faut gnrer 23 000 de revenus TTC
(avec par exemple des rsidences pour personnes
dpendantes ou pour tudiants en centre ville
avec une rentabilit de lordre de 5 %). Pour ce
faire, le Docteur V. devra raliser un effort dpargne sur un contrat dassurance-vie se traduisant
par un versement initial de 150 000 et des versements mensuels estims 1 100 pendant 12
ans, sur la base dune hypothse de rmunration
de lpargne de 5 % lan. Bien sr, cette constitution de patrimoine est aide par lconomie dimpt importante ralise la premire anne et la
rcupration de TVA (importante sur ce dossier).

La souscription dun tel contrat permettra Monsieur V. de bnficier tous les ans dune dfiscalisation et dune rente viagre au moindre cot
pendant sa retraite.

En LMP, les biens immobiliers acquis sont conservs durant la retraite afin de gnrer dimportants
revenus complmentaires dfiscaliss et revaloriss annuellement, sur longue priode. Ce statut
favorise galement une transmission du patrimoine au moindre cot et permet de bnficier dune
couverture sociale peu de frais (notamment
ncessaire en cas de cessation dactivit 55 ans)
tout en continuant acqurir des trimestres, ce
qui peut permettre damliorer sa retraite. Il autorise enfin une exonration dISF, sous certaines
conditions, aprs cessation dactivit.
Robien recentr et Borloo populaire

Conseils Pratiques

Prparer le plus tt possible sa retraite ou


sa cessation dactivit : plus vous la prparez tt, plus vous vous donnez des chances
de raliser votre objectif ; la dure en matire de capitalisation est un alli redoutable.
Faites tablir votre bilan patrimonial :
cest un bon moyen de faire un tat des
lieux, de dfinir sa stratgie et de contrler son volution grce des mises jour
rgulires.

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71

LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007

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Mai 2007

Cabinet Dentaire
Achats
13 - MARSEILLE et environs.
Praticien srieux et motiv recherche cabinet acheter.
Tl. : 06 24 43 09 66
N07/15/CAA/586

Cabinet Dentaire
Locations

33 - TALENCE Cde cause


retraite n juin, cabinet tenu 37ans.
40K. Progression possible. Aprs
20H - Tl. : 06 98 04 63 82
N07/15/CA/561
40 - MONT DE MARSAN
SQODF cde cabinet climatis,
2 fauteuils. Centre ville, prs tablissements scolaires. Assistante
comptente. Bon CA sur 23H
par semaine. Bon potentiel. Bnce=53%. Aux heures de repas,
Tl. : 05 58 46 16 87
N07/15/CA/557

29 - Centre BREST
Loue local pro 480m.
TBE. Idal prof. mdicale, groupe,
associs ou mutuelle.
Libre juin 2007.

Tl. : 02 98 33 97 60
06 10 28 07 28
N07/15/CAL/540

92 - COLOMBES Local de
60m en rez-de-chausse louer
dentiste. Groupe mdical.
Tl. : 06 86 57 61 32
N07/15/CAL/568
94 - VINCENNES Loue cabinet dentaire avec matriel.
Tl. : 01 43 28 18 65
N07/15/CAL/591

Cabinet Dentaire
Ventes
09 - AX-LES-THERMES
Frontire Andorre. Vends cabinet
dans ville dynamique; Ski. Thermalisme. + dinfos : webc@b:ann:0619.
Tl. : 06 74 64 58 80
N07/15/CA/596
33 - Banlieue BORDEAUX
Cause retraite juillet 2007; vends
cabinet informatis. Petit prix.
Tl. : 05 56 45 70 05
ou 06 85 48 18 78
N07/15/CA/612

44 - NANTES Vends cabinet dans association 4 praticiens. Local 250m. tat neuf.
Sur jardin privatif. Panoramique, RVG, clim. Grand confort
dexercice et de qualit de vie.
Possibilit dachat parts de SCI.
Tl. : 06 60 65 55 34
N07/15/CA/583

57 - TALANGE Axe
METZ-THIONVILLE
Vends cabinet 2 fauteuils. RVG.
Clim. FSE. Info rseau. 2 assistantes. Pas de leasing. Rnov en 2000.
Fort chiffre prothse.Cession murs
possible. URGENT. Raison sant.
Tl. : 03 87 71 65 12
N07/15/CA/564
59 - HAZEBROUCK FLANDRES 30mn de LILLE. Vends
cabinet omnipraticien. RVG, DIGORA, JULIE. Ass qualie. Possibilit dveloppement 2me fauteuil et/ou PANO. Prix 35% CA.
Tl. : 06 14 12 81 56
N07/15/CA/622
71 - MACON Cause retraite
2007, vends cabinet moderne,
agrable. Informatique. 100m. 2
postes travail. Petit labo. Trs bon
CA sur 3 jours. Prix raisonnable vu
urgence. Avec ou sans murs. A voir.
Tl. : 06 12 14 76 09
N07/15/CA/602
73 - AIX-LES-BAINS Vends
cabinet dentaire dans SCM 2 praticiens. Petit prix.
Tl. : 06 75 46 10 50

PARIS
Paris 14e : artre trs passante et commerante, vastes professionnels, avec informatique et RVG, gros CA en progression, mi-temps sur 9 mois, grande possibilit
de dveloppement, bail neuf ou murs.
BANLIEUE
Proche Banlieue Sud : plein centre, 1F dans SCM, avec informatique et RVG, bon
CA sur petit mi-temps, potentiel dvelopper, trs faibles charges. Dpart retraite. idal 1re installation.
Banlieue SE : accs rapide, environnement pavillonnaire, vastes locaux professionnels dagencement moderne, 2 belles installations avec RVG, trs bon CA en
extension. Gros potentiel dvelopper. Trs belle maison, avec ou sans habitation.
Collaboration et/ou longue prsentation possibilit.
PROVINCE
Pays de la Loire : plein centre grande ville, beaux locaux professionnels, agencement moderne et lumineux, 1F dans SCM, matriel ultra-moderne, bon CA,
faibles charges, dpart retraite.
Lot et Garonne : centre village, seul cabinet sur large primtre, 2 installations
dont 1 ultra-moderne, norme potentiel dvelopper, gros volume de patients,
trs faibles charges, dpart retraite.
Cte dAzur : littoral, plein centre, immeuble de grand standing, beaux locaux
professionnels, bon matriel avec informatique RVG et radio pano, trs bon CA,
mi-temps, grande possibilit de dveloppement, patientle internationale. Dpart
retraite, bail neuf.
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Tl. 01 42 66 40 34 - Fax 01 42 66 46 36
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74 - STATION SKI Vends cabinet dans SCM 2 praticiens. Matriel rcent. PANO numrique. CA
important assur. Suisse 10km.

22 - BRETAGNE

Tl. : 06 88 88 03 88
ou 04 50 73 93 01
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75 - PARIS XV Vends cabinet tenu 37ans avec les murs.
Bien situ. Aprs 18 h 30.
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Avec murs. Patientle motive.

83 - HYRES Cause
retraite, cde cabinet
bien situ; Tenu 40ans.
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Tl. : 06 83 83 40 53
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LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007

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Demande dEmploi
Assistante
17 - LA ROCHELLE et ses
environs. Assistante qualie recherche poste pour juin 2007.
Tl. : 06 26 43 81 52
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45 - 89 - 77 voire 75 AD qualie cherche poste partir de mars.
Tl. : 04 67 64 84 21/
06 17 39 02 71
N07/15/DEA/550

Offres dEmploi
Collaborateur
01 - AIN heure de LYON
SEL cherche praticien pour intgration progressive sans apport initial. Plateau technique
neuf. RVG, PANO. 4 assistantes.
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78 - SAINT ARNOULT
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temps. Association
possible.
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ou (trice) pour 2me fauteuil.
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praticiens, une secrtaire, 2 AD
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80 - AMIENS Cabinet recherche


une AD qualie exclusif 4 mains
implanto. Salaire selon exprience :
1600 1800 bruts mensuels.
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qualie pour exercice au fauteuil.
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bruts mensuels. Maintenance managriale (12 mois) exclusive distance.
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ITALIE - TURIN Cabinet recherche une AD exprimente
bilingue italien -franais. Dveloppement des comptences assur. Salaire selon exprience :
1500 1700 bruts mensuels.
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7 rue Nicolas Houel - 75005 Paris
Tl/Fax : 01 43 31 12 67
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89 - BOURGOGNE Maison
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install. Aucun frais dinstallation.
Tl. : 03 86 33 80 74
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81
LE FIL DENTAIRE N o23 MAI 2007

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Ent re 2 patients,
arez-vous les neurones
1

Clairvoyance

Ciciciciciciprcicencicicicicencicipr
Comment doit-on crire cette phrase ?

Un homme noir, habill avec des vtements compltement noirs,


traverse lentement une route noire. Au mme moment, une limousine noire, roulant tous feux teints, dbouche dun virage toute
allure. La collision semble invitable, pourtant le chauffeur de la
limousine parvient lviter. Comment est-ce possible?

Lampoule

Vous disposez de trois interrupteurs, placs sur un mur. On sait


que lun des trois interrupteurs (et un seul des trois) allume lampoule ltage suprieur.
Lampoule est invisible du rez-de-chausse. Comment savoir
quel interrupteur allume lampoule, en ne montant quune
seule fois ?

Petit problme

Si Tom a deux fois lge quHenri aura lorsque Jacques aura lge
que Tom a maintenant.
Qui est le plus vieux ? Qui est le plus jeune ?

Ludofil.indd 1

La phrase Sissi

LISTE DES GAGNANTS LUDOFIL 21 DE mars 2007


Imprime dans le numro 23, mai 2007
1.
2.
3.
4.
5.

Dr
Dr
Dr
Dr
Dr

Jean-Luc CUICCI-GUILLAND (Millau)


Toussaint PANCRAZI (Cabannes)
Grard VALLE (Angers)
Bruno FORTUN (Nantes)
Gilles BOISSERANC (Pont-dAin)

6. Dr Charles MALLYE (Jujurieux)


7. Dr Gatan SASIA (Thorigny-sur-Marne)
8. Dr Jean-Pierre. DEBELS (Ardres)
9. Dr Gilles DUVERNEUIL (Bois-Colombes)
10. Dr Franois BOLLENGIER (Orlans)

Solutions des jeux du numro 21 de mars 2007


1) Les chaussettes: Comme il existe trois couleurs diffrentes, 4 chaussettes
donneront une paire complte. 2) Les nnuphars: Puisque le nnuphar
met 100 jours recouvrir ltang, le 99 e jour il en aura couvert la moiti.
Donc, chacun des nnuphars aura couvert la moiti de ltang le 99 e jour.
Ltang sera couvert en totalit. 3) La cage du zoo: 7 sangliers et 8 paons.
4) Les plaques dimmatriculation: Non pas 11, mais 20.

Envoyez vos rponses sur papier libre ladresse suivante :

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