VERTIGO

.
Vertigo dapat didefinisikan sebagai sensasi gerakan dalam lingkungan yang statis.
Pusing bisa menggambarkan vertigo, tetapi banyak pasien menggunakan istilah pusing untuk
menjelaskan perasaan melayang, mual, limbung, gelisah atau perasaan panas yang luar biasa.
Sejarah lengkap membantu membedakan berbagai gejala ini dan mengarahkan dokter pada
diagnosa yang berlainan. Paradigma praktis untuk membantu menjelaskan penyebab vertigo;
dan pusing membagi penyebab vertigo menjadi 3 kategori utama: sistemik periferal
(kompleks atau vestibular) dan sentral (sistem syaraf pusat). Membedakan penyebab pusing
periferal dari sentral merupakan tugas dari ahli otolaringologi.
SEJARAH
Sejarah yang akurat merupakan faktor penting dalam perawatan pasien yang
menderita pusing. Dimulai dengan pasien menjelaskan rasa pusingnya sedetil mungkin. Hal
ini penting untuk membedakan vertigo dengan jenis rasa pusing yang lain. Presinkop atau
rasa pusing, mungkin ada hubungannya dengan penyakit jantung, vaskular atau metabolik.
Dysequilibrium, atau perasaan limbung, bukan gejala vertigo yang bisa menjadi penyebab
sentral atau vestibular. Menentukan apakah seorang pasien

tidak mengalami vertigo

mengarahkan dokter untuk mempertimbangkan penyebab sistemik.

Gejala Awal
Jika pasien menunjukkan gejala vertigo yang konsisten, sejarah yang akurat dan
mendetil seharusnya langsung mengarah kepaa diagnosis yang presumtif. Sekarang saatnya
membatasi vertigo ke dalam gejala awal sentral (misalnya, sistem syaraf pusat, CNS) atau
gejala awal periferal (vestibular, kompleks) (Tabel 11-1). Dimulai dengan pemeriksaan gejala
awal dan lamanya gejala. Gejala baru atau mendadak bisanya menggambarkan mekanisme
periferal

(vertigo

ringan,

vestibular

neuronitis,

penyakit

Meniere),

atau

gejala

serebrovaskular. Vertigo yang lebih berat bisanya..

Durasi Gejala
Durasi gejala tambahan menjelaskan penyebabnya. Penyebab vertigo periferal
biasanya tidak teratur atau durasinya lebih pendek. Penyebab sentral cenderung berlangsung
terus menerus atau durasinya lebih lama. Penyebab vertigo periferal umumnya termasuk
dalam 4 kelompok durasi gejala (Tabel 11-1).

Frekuensi Gejala
Informasi yang terkumpul selanjutnya menjelaskan diagnosis. Diskusikan frekuensi
serangan dan periode laten antara serangan. Vertigo yang terjadi dalam klaster dengan periode
laten asimtomatik menggambarkan penyebab periferal. Munculnya rasa pusing secara teratur
dengan rasa limbung antara serangan lebih sering terjadi karena penyebab sentral. Jika
vertigo dikaitkan dengan perubahan posisi, harus dilihat penyebab periferalnya (vertigo posisi
paroksimal ringan). Penyakit yang disebabkan oleh virus atau infeksi saluran pernapasan atas
yang muncul sebelum gejala awal umum terjadi pada vertigo dengan penyebab periferal
(penyakit Meniere, neuronitis vestibular).
Tabel 11-1 Diagnosis diferensial rasa pusing dan vertigo

Periferal (berdasarkan lamanya rasa

pusing
Detik ke menit

Sentral
Sakit kepala

Vertigo posisi paroksimal ringan

Migren
Meningkatnya tekanan sistem syaraf

Menit ke jam

pusat
Kelainan vaskular

Penyakit Meniere

Infarction

Sifilis

Embolik

Endolimfatik hidrop yang tertunda

Serangan ischemik temporer

Kambuhnya Vestibulophaty
Hari

Ketidakcukupan vertebrobasilar
Tekanan

Neuronitis vestibular
Variabel

Neoplasma (schwannoma)
Malformasi Arnold-Chiari

Fistula telinga bagian dalam

Kelainan hubungan kraniovertebral

Trauma telingan bagian dalam

Berbagai sklerosis

Insisi barotrauma

Kelainan serangan
Kelainan ataksis

Sejarah Otologis

Gejala pendengaran yang berkaitan dengan vertigo adalah penyebab gejala periferal.
Sistem vestibular berada di bagian dalam telinga, sehingga kondisi apapun yang
mempengaruhi satu sistem akan mempengaruhi sistem yang lain. Tanyakan pada pasien
sehubungan dengan tinnitus, otorrhea, otalgia, tuli (sementara), atau perubahan atau
menurunnya pendengaran dihubungkan dengan vertigo. Penting untuk mencari sejarah pasien
yang menderita infeksi telinga kronis, pernah dioperasi telinga, atau mengalami penurunan
pendengaran yang kronis yang terjadi bersamaan dengan munculnya vertigo atau terjadi
sebelum vertigo. Pertanyaan juga harus ditujukan untuk penyebab potensial disfungsi
labyrinthine lainnya, seperti terkena sifilis (bahkan jika pasien sudah diobati), atau mendapat
pengobatan ototoksik (aminoglikosid, diuretik loop). Trauma telinga atau kepala bisa
menyebabkan vertigo akibat retaknya labyrinthine, fistula perilimfatik, atau gegar
labyrinthine.
Penyakit Sistem Saraf Pusat
Serangkaian gejala yang diikuti vertigo merupakan kondisi patologis sentral. Sejarah
harus meliputi informasi tentang gangguan visual sebelumnya, migren atau sakit kepala, atau
serangan, dan sejarah keluarga yang menderita gangguan atau disfungsi syaraf. Ataksia sering
dikaitkan dengan vertigo penyebab sentral. Mual atau muntah erat hubunganya dengan
vertigo etiologi sentral dan periferal, karena wilayah emesis otak berdekatan dengan pusat
vestibular. Peningkatan tekanan intrakranial atau efek massa dalam wilayah ini (sudut
cerebellopontine) bisa menyebabkan gejala yang simultan.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik menyempitkan diagnosis diferensial dan menegaskan kembali
informasi yang diperoleh dari sejaran. Pemeriksaan telinga, struktur neurologis yang terkait,
dan syaraf kranial, dianjurkan untuk pasien yang menderita pusing karena disfugnsi
vestibular. Sejarah yang menunjukkan diagnosis diferensial sehubungan dengan penyebab
sistemik rasa pusing memerlukan pemeriksaan medis.
Pemeriksaan telinga harus meliputi inspeksi, palpasi, otoskopi degan insuflasi, dan tes
garpu tala. Otoskopi membantu menentukan kesehatan membran timpanik dan telinga tengah,
dan membuktikan infeksi aktif atau infeksi lama. Insuflasi membran timpanik pada pasien
vertigo adalah tes fistula. Jika pasien mengeluhkan adanya peningkatan gejala dan nystagmus
terlihat sementara tekanan positif diberikan pada saluran eksternal, tes fistula menunjukkan
hasil positif, yang berarti adanya kebocoran cairan labyrinthine. Tes garpu tala bisa membuka

asimetri pendengaran, tetapi evaluasi audiologis dianjurkan jika terprediksi penyakit

vestibular.
Nystagmus adalah gerakan mata yang berirama dimana fase lambat dan fase cepat
terjadi bergantian dengan arah yang berlawanan. Nistagmus adalah sebutan untuk arah
komponen cepat. Nistagmus biasanya merefleksikan ketidakseimbangan sumbu vestibularvisual-somatosensoris dan bisa disebabkan karena asimetri kontribusi vestibular bilateral.
Pasien yang mengalami vertigo akut memiliki nystagmis ganas dan cepat. Nystagmus vertikal
dengan putaran penuh dan garis tengah dua arah (mata bergerak minimal ke kedua sisi ketika
melihat lurus ke depan) merupakan indikasi abnormalitas sentral. Nystagmus putaran
horizontal konsisten dengan patologi periferal. Nystagmus dengan penglihatan lateral
menunjukkan nystagmus yang muncul saat pasien diminta merubah arah penglihatannya ke
arah lain. Hal ini juga menunjukkan abnormalitas periferal. Nystagmus dengan penglihatan
lateral titik ujung secara fisiologis bisa normal, maka penting sekali membatasi gerakan mata
sampai 30 derajat ke kedua sisi garis tengah saat dilakukan tes nystagmus.
Tes vestibular menggunakan nystagmus untuk meyakinkan apakah penyebab vertigo
itu sentral atau periferal. Tes Dix-Hallpike adalah evaluasi umum yang bisa mendiagnosis
adanya vertigo dan nystagmus jika vertigonya vertigo posisi paroksimal ringan.
Tes jalan di tempat Fukuda dapat dilakukan untuk mengevaluasi ketidakseimbangan
vestibular statis yang mempengaruhi sistem vestibulospinal. Pasien harus jalan di tempat
dengan mata tertutup, dan bisa dilihat rotasi perlahan ke arah sisi luka.
Tes Kalori adalah metode yang sangat umum untuk menguji sistem vestibular dan
merupakan komponen utama dari Tes Elektronystagmografi (ENG). Dalam tes ini, cairan
endolimfatik diputar dengan arus konveksi dan distimulasi dengan suhu dingin dan panas ke
dalam telinga.
Menempatkan air hangat (44C) di satu telinga dengan posisi pasien terlentang dengan
sudut 30 dari garis horizontal bisa menyebabkan nystagmus dengan komponen yang
berdetak cepat ke sisi yang sama. Menempatkan air dingin (30C) dalam satu telinga bisa
menyebabkan nystagmus yang berdetak cepat ke sisi yang berlawanan. Respon tes telinga ini
dibandingkan dengan respon tes untuk telinga yang satu lagi untuk keseimbangan. Sebagian
besar penyakit vestibular menyebabkan kelemahan labyrinthine yang diukur dengan tes
kalori.
Pemeriksaan optalmologis bisa memperlihatkan perbedaan bidang visual atau
nystagmus. Penting dilakukan evaluasi neurologis lengkap, termasuk dokumentasi semua
fungsi saraf kranial, fungsi sistem syaraf periferal, tes cerebellar dan tes berjalan. Hasil

abnormal selama pemeriksaan optalmologis dan neurologis mengarahkan dignosisi pada

penyebab sentral vertigo.
TES DIAGNOSTIK
Evaluasi diagnostik memfokuskan pada penyebab vertigo atau rasa pusing untuk
meyakinkan diagnosis. Jika diperkirakan penyebab sistemik, maka diindikasikan evaluasi
medis, termasuk analisis darah, tes kardiovaskuler, pemeriksaan endokrin, dan tes-tes lainnya.
Jika

diperkirakan

penyebab

periferal atau

sentral

vertigo,

evaluasi

dapat

dikonsentrasikan pada diagnosis kondisi patologi khusus. Evaluasi audiologi lengkap,

termasuk tes impedansi, perlu dilakukan untuk setiap pasien yang memperlihatkan gejala
dengan penyebab periferal. ENG, standar untuk tes vestibular, dapat memperlihatkan
abnormalitas aparatus vestibular (periferal) atau abnormalitas inti vestibular dan urat saraf
(sentral). Elektrokokeografi sangat membantu dalam evaluasi penyakit Meniere. Alat ini
mengukur potensial listrik dalam telinga bagian dalam yang ditimbulkan oleh stimulasi audio.
Tes respon brainstem pendengaran memberikan informasi tentang fungsi jalannya
pendengaran dari 8 syaraf kranial ke colliculus inferior. Tes respon brainstem pendengaran
bisa digunakan jika diperkirakan adanya schwannoma vestibular (neuroma akustik) dan untuk
mengeluarkan beberapa sklerosis, tetapi Gambaran Resonansi Magnetik (MRI) adalah
penelitian yang lebih pasti.
MRI dan perhitungan tomografi kepala, termasuk gambaran tulang temporal petrous
dan saluran pendengaran internal, dapat menjelaskan massa CNS, terjadinya cerebrovaskular,
atau malformasi CNS (misalnya, malformasi Arnold-Chiari). Evaluasi neurologis meliputi
elektrosepalografi jika diperkirakan adanya kelainan serangan, suntikan lumbar jika
diperkirakan adanya infeksi CNS, dan elektromiografi untuk membantu memastikan
diagnosis berbagai sklerosis.
DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Penyebab paling umum rasa pusing adalah sistemik.
Vestibular (Periferal)
Vertigo posisi paroksimal ringan ditandai dengan vertigo berat sementara, yang
dipercepat oleh gerakan kepala tertentu seperti posisi kepala mendongak atau menoleh.
Gerakan ini menimbulkan nystagmus yang berputar secara horizontal temporer, yang
melemah jika terus bergerak dalam posisi yang sama. biasanya ada penundaan dalam vertigo

awal setelah perubahan posisi, dan gejala menghilang setelah beberapa detik dalam posisi
baru. Tes Posisi Dix-Hallpike bersifat diagnostik. Tes vestibular dan pendengaran lainnya
memperlihatkan hasil normal. Kelainan ini bisa terjadi setelah trauma, tetapi biasanya
spontan terjadi pada permulaan usia tua. Manuver terapi fisik (reposisi canalith) sering
berhasil menghilangkan gelaja yang kontinual. Sebaliknya, program latihan vestibular untuk
membiasakan respon vestibular dengan mengulang posisi kepala yang salah sangat
membantu.
Tabel 11-2 Aturan Pengobatan Medis

Penyebab rasa pusing

Sistemik

Evaluasi awal
Obat, kardiologis

Aturan pengobatan medis

Ditujukan untuk ahli THT jika
diagnosis belum jelas.

Sentral

Periferal

Neurologis,

Ditujukan untuk ahli THT jika

opthalmologis (seperti

diagnosis belum jelas atau jika

yang telah

berhubungan dengan hilang

diindikasikan)

pendengaran atau tinnitus.

Otolaringologis

Semua pasien ditujukan kepada

ahli THT.

Neuronitis vestibular dianggap sebagai radang saraf karena virus, lebih sering terjadi
secara sepihak, yang menyebabkan vertigo mendadak yang tidak ada kaitannya dengan gejala
pendengaran. Vertigo bertambah parah setelah beberapa jam dan menurun setelah beberapa
hari dengan rasa limbung selama 6 minggu. Nystagmus spontan timbul selama fase akut
dengan komponen cepat menuju telinga normal. Respon kalori berkurang dalam telinga yang
terinfeksi. Penyembuhan spontan adalah tujuannya, tetapi pengobatan supresan vestibular
sangat membantu pada fase akut (Tabel 11-2).
Penyakit Meniere, meskipun kurang umum daripada dua kelainan sebelumnya,
merupakan penyebab vertigo yang ling sering terdiagnosis. Hilang pendengaran yang
berubah-ubah, vertigo periodik dan tinnitus, yang

sering diikuti dengan pendengaran

sempurna pada telinga yang terinfeksi, menandai sindrom Meniere. Gejala awal bisa akut dan
parah, yang berlangsung selama beberapa jam dan tidak lebih dari 2 hari. Interval

asimtomatik berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan. Tes kalori biasanya
menunjukkan respon hipoaktif pada telinga yang terinfeksi, meskipun respon hiperaktif
kemungkinan muncul selama serangan akut. Audiogram biasanya menunjukkan hilangnya
pendengaran sensorineural dengan frekuensi rendah pada telinga yang terinfeksi. Penyakit
Meniere mungkin menyerang kedua telinga pada 20% kasus.
Penyebab penyakit Meniere tidak jelas, tetapi perubahan patologis dalam telinga
bagian dalam adalah endolymphatic hydrop, yang mengarah pada sistem endolimfatik yang
membesar karena kelebihan cairan. Penyakit Meniere adalah idiophatic, tetapi penyebabnya
mungkin tampak pada beberapa kasus. Penyakit Meniere bisa juga berhubungan dengan
kelainan sistemik lain seperti kondisi retensi cairan, hiperlipidemia, sifilis laten atau
kongenital, hypothyriodism, dan diabetes. Oleh karena itu, sindrom ini memerlukan
pemeriksaan lengkap untuk penyakit-penyakit yang berkaitan dengannya, yang jika diobati
bisa mengurangi gejala-gejala Meniere.
Fistula perilimfatik mengindikasikan kebocoran cairan dari telinga bagian dalam yang
bisa disebabkan oleh pecahnya membaran pada jendela oval atau bundar. Kebocoran terjadi
setelah trauma benda tumpul di kepalaatau setelah barotrauma internal dan eksternal seperti
pada waktu bersin, batuk, terluka pada waktu BAB, atau berhubungan seks. Letusan keras di
dekat telinga luar juga dapat menimbulkan fistula. Meskipun pasien yang mengalami fistula
spontan bisa diobati dengan istiharat di tempat tidur, di kursi empuk, dan mengelevasi bagian
kepala tempat tidur, eksplorasi bedah tepat waktu dan penutupan fistula untuk mencegah
ketulian sensorineural penuh biasanya dianjurkan jika ada sejarah trauma.
Intervensi bedah biasanya diperlukan untk mengobati fistula labyrinthine, yang
diidentifikasikan sebagai erosi ruang labyrinthine (vestibular atau cochlear), disebabkan oleh
radang dengan atau tanpa cholesteatoma. Tujuan pembedahan adalah untuk menghentikan
penyebaran infeksi melalui fistula, yang bisa mengarah pada labyrinthine, meningitis dan
penyebaran intrakranial yang lebih meluas. Fistula labyrinthine biasanya terjadi dalam
saluran semi-sirkuler karena erosi alami dari cholesteatoma yang meluas.
Agen farmakologi dengan efek samping ototoksik, seperti streptomycin, gentamicin,
furosemide, phenytoin, dan obat-obatan ilegal, seperti obat penyebab halusinasi dan obat
tidur, bisa menimbulkan gejala-gejala seperti rasa pusing yang juga bisa digambarkan sebagai
vertigo atau ketidakseimbangan.
Sentral
Beberapa kelainan CNS bisa menimbulkan rasa pusing atau vertigo.

Vaskular
Serangan ischemik temporer, yang disebabkan oleh emboli vertebral atau karotid atau
kelainan

cerebrovaskular

lainnya,

seperti

serangan

vaskular,

bisa

menimbulkan

ketidakseimbangan dan rasa limbung selama beberapa waktu. Sindrom ketidakcukupan arteri
vertebrobasilar adalah sekumpulan gejala yang terjadi jika suplai darah ke batang otak
berkurang dan menimbulkan ketidakseimbangan, rasa limbung dan vertigo. Hal ini bisa
disebabkan karena penyakit arterosklerosis, darah tinggi, fenomena embolik, aau arteri kusut
dari penyakit tulang belakang serviks yang parah. Ketidakcukupan arteri vertebrobasilar
mungkin merupakan diagnosis yang diabaikan karena sulit untuk didokumentasikan dengan
penelitian non-invasif. Kecurigaan diagnosis ini harus diperhatikan jika terjadi vertigo
dengan gejala neurologis yang simultan, seperti dysphagia temporer, dysarthria, diplopia,
ataksia, bicara yang tidak jelas, gangguan kesadaran, dan diferensiasi syaraf kranial.
Vertigo servikal (di tengkuk) adalah vertigo karena gerakan leher yang cepat. Ini
sering terjadi setelah luka hyperextension hyperflexion (whiplash) di leher. Rasa pusing
atau vertigo bisa terjadi selama beberapa waktu setelah luka, kadang-kadang dibarengi
dengan nystagmus dan sering diikuti dengan sakit leher dan berkurangnya cakupan gerakan.
Gangguan cerebrovaskular karena tromboembolik bisa terjadi pada batang otak di bagian inti
vestibular, atau bisa menambah tekanan intrakranial dan menekan inti ini.
Penyebab sentral lainnya
Hemorrhage atau retak dari trauma kadang-kadang menyebabkan vertigo atau rasa
pusing melalui mekanisme yang sama. encephalitis, meningitis dan neurosifilis dapat
mempengaruhi inti vestibular atau menambah tekanan intrakranial dan menyebabkan rasa
pusing atau vertigo. Sifilis bisa menimbulkan efek awal pada labirin tanpa tergantung efek
intrakranialnya dan menyebabkan vertigo penyebab periferal. Berbagai sklerosis bisa
menunjukkan jalan syaraf vestibular dengan vertigo yang simultan. Migren dan sindrom sakit
kepala lainnya dapat dimanifestasikan sebagai vertigo atau rasa pusing. Kelainan serangan
dapat memperlihatkan gejala vertigo atau rasa pusing, tergantung pada lokasi aktivitas
serangan dan penyebaran depolarisasinya melalui jalan syaraf. Sindrom ataksik
(encephalopathy Wernick) biasanya tampak dengan rasa limbung atau ketidakseimbangan
dengan atau tanpa vertigo.
Tumor intrakranial dapat menyebabkan vertigo dari meningkatnya tekanan
intrakranial atau dari efek pertama pada syaraf kranial ke-8 dan inti vestibular. Vestibular

schwannoma (neuroma akustik) bisa menyebabkan vertigo, hilangnya pendengaran, tinnitus,

atau ketidakseimbangan, atau gabungan dari keempatnya. Pasien biasanya mengalami hilang
pendengaran dengan ketidakseimbangan ringan.
PENGOBATAN
Pengobatan pasien yang menderita vertigo itu sulit. Jika gejala rasa limbung
berhubungan dengan penyakit sistemik, maka penting untuk lebih dulu mengobati masalah
sistemik, arena pengobatan dapat memberikan pengaruh positif pada rasa pusing. Dasar terapi
untuk vertigo sentral atau periferal adalah agen farmakologi (lihat Tabel 11-3) yang
mengurangi aktivitas sistem vestibular atau kesadaran tubuh akan aktivitasnya. Antihistamin
adalah obat yang populer untuk menurunkan gejala dengan beberapa efek samping. Obat
antikolinergi dan obat tidur berguna untuk pasien tertentu, tetapi obat-obatan ini cenderung
memiliki efek samping yang lebih banyak daripada antihistamin. Penggunaan obat
antivertigo secara hati-hati dianjurkan karena obat-obatan ini seringkali mengurangi
kemampuan CNS untuk menetralkan ketidakseimbangan vestibular sehingga memperlambat
penyembuhan. Oleh karena itu, pengobatan biasanya dibatasi untuk serangan vertigo pada
fase awal dan akut.
Terapi untuk penyakit Meniere cukup kontroversial. Serangan vertigo akut diobati
untuk menghilangkan gejala dengan berbagai obat antivertigo, seperti dimenhydrinate
(misalnya, Dramamine) dan meclizine hidroklorida (misalnya, Antivert) da benzodiazepin
(diazepam). Steroid sistemik juga bisa mengobati untuk beberapa kasus, tetapi belum
dipelajari secara ilmiah. Pengobatan yang ditujukan untuk menghilangkan serangan
berikutnya masih tetap kontroversial. Pilihan meliputi pengobatan secara ketat dan perbaikan
diet (larangan garam); diuretik atau intervensi bedah, termasuk dekompresi kantung
endolimfatik, labirintektomi kimia (intratimpanic gentamisin); dan pembagian syaraf
vestibular.
Kontrol diet (rendah sodium) bisa membantu pasien penyakit Meniere, karena dapat
menurunkan tekanan osmotik dalam organ ujung vestibular. Biasanya direkomendasikan
untuk menghindari kafein dan alkohol. Rehabilitasi vestibular diperlukan karena
berkurangnya keseimbangan vestibular. Tujuannya adalah untuk melatih pasien beradaptasi
dengan disfungsi vestibular. Ini adalah strategi perkembangan untuk mengobati berbagai
gangguan keseimbangan dan termasuk melatih kembali keseimbangan dan membiasakan
posisi. Beberapa manuver membantu pasien yang menderita vertigo posisi paroksimal ringan
untuk memindahkan batu ginjal atau sampah yang bisa menyebabkan gejala-gejala.

Perawatan pasien yang menderita rasa pusing memerlukan assessment menyeluruh.

Penggunaan metode sistemik untuk mencari penyebab gejala memberikan kebebasan kepada
dokter untuk membuat rencana pengobatan yang tepat. Aturan pengobatan medis untuk
perawatan awal ada pada Tabel 11-2.

Tabel 11-3 Pilihan Obat Farmakologi

Antihistamin

Antikolinergi atau agen

Berbagai obat-obatan

Meclizine

antidopaminergi
Scopolamine

Benzodiazapines

Cyclizine

Promethazine

Hydroxyzine

Buclizine

Diphenidol

Dimenhydrinate

Benzquinamide

Diphenhydramine

Corticosteroids