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Sociedad Cientifica Argentina.

Seminario :
Inmunopatologa de la picadura de abejas.
Editor Responsable : Prof. Dr. Angel Alonso.
Los insectos comprenden el 80% del total del reino animal con ms de 800.000 especies.
A pesar de su pequeo tamao, desempean un papel de gran importancia en la naturaleza,
bien actuando como animales depredadores de parsitos, o como alimento a otros seres
vivos. Algunos sirven al hombre, como los gusanos de seda o las abejas, que intervienen
en la produccin de miel y cera y en la polinizacin de los rboles frutales.
Otras especies tienen valor para el hombre de forma indirecta, porque destruyen plagas,
como algunos escarabajos, que controlan el crecimiento de parsitos de los vegetales. Sin
embargo los insectos tambin las originan, destruyendo, segn estudios, entre el 10 al 15%
de las cosechas del mundo. Tambin actan como vectores de algunas enfermedades
infecciosas. Adems, los insectos pueden originar tambin enfermedades alrgicas. Sus
cuerpos en putrefaccin o sus heces, pueden causar alergia por inhalacin, como asma
bronquial o rinitis alrgica. Otros insectos pertenecientes al orden de los heterpteros y de
los dpteros (pulgas y mosquitos) originan reacciones locales importantes por succin de la
sangre del individuo picado y, adems, la saliva contiene antgenos que pueden originar
sensibilizacin.
Entre los himenpteros de mayor importancia econmica hay especies endmicas y
especies introducidas, de estas ltimas algunas fueron introducidas deliberadamente (la
abeja melfera y varios parasitoides) y otras en forma inadvertida (varias hormigas
domsticas y algunos parasitoides). Una de las invasiones biolgicas ms exitosas y
sorprendentes que ocurrieron en el neotrpico es la de la abeja melfera africana, que se ha
extendido prcticamente por toda la regin (Schneider et al., 2004). Esta abeja es una
excelente productora de miel y se adapta muy bien al clima tropical, pero podra constituir
una amenaza para la fauna nativa.
Las islas, en particular, son muy vulnerables a la introduccin de especies. En Galpagos
algunos de los insectos que llegaron en forma accidental y que ms han afectado a la fauna
originaria son los himenpteros; tal es el caso de la hormiga, Wasmannia auropunctata

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(Lubin, 1984; Paiva en Williams, 1994; Causton et al., 2005) y de los vspidos, Polistes
versicolor y Brachygastra lecheguana (Peck et al., 1998). En Chile y Argentina, el arribo de
Vespula germanica (Vespidae) podra tener consecuencias ecolgicas muy serias (Moller,
1996), como sucedi en Nueva Zelanda (Beggs en Austin y Dowton, 2000). Al mismo
tiempo, cabe destacar que la introduccin de parasitoides como mecanismo de control
biolgico ha resultado en ahorros millonarios (Jutsum, 1988).
As como la adicin de especies puede tener repercusiones imprevisibles, la sustraccin
de especies nativas (extincin) tambin puede ser irreparable. Por ejemplo, unas especies
nativas del neotrpico, unas abejas de las orqudeas, polinizan los rboles de nuez
brasilea (Lecythidaceae: Bertholettia excelsa), pero cuando el rbol no est en flor (once
meses al ao), las abejas dependen del resto del bosque para encontrar otras fuentes de
polen, los machos de las abejas dependen, adems, de la presencia de orqudeas epfitas
para obtener atrayentes sexuales. La deforestacin arrasa con las orqudeas y con las otras
fuentes de polen y con ellas acaba el polinizador; al acabar el polinizador acaba tambin la
produccin de nueces (Prance, 1987). La conservacin de especies nativas, entonces,
resulta esencial para mantener el rendimiento de frutos y para mantener la biodiversidad
(Matheson et al., 1996; Allen-Wardell et al., 1998). Adems, la tala arrasa con muchos
posibles agentes de control biolgico cuyo valor es difcil de precisar porque la mayora de
los parasitoides no han sido an descubiertos por la ciencia. Es ms, las especies parasticas
de Himenptera podran ser vitales para el funcionamiento de los ecosistemas naturales
(LaSalle y Gauld, 1991, 1993). Solo cabe decir que no conocemos ni la velocidad a la que
estamos perdiendo especies, ni las consecuencias de su prdida.
Las picaduras de los himenpteros (abejas y avispas) originan, en la mayora de la
poblacin, reacciones cutneas, consistentes en una pequea tumefaccin con los signos
inflamatorios clsicos (calor, rubor, tumor y edema), que evolucionan espontneamente en
poco tiempo hacia la desaparicin total. Sin embargo, en determinadas personas pueden
producir sntomas graves y, ocasionalmente, reacciones alrgicas mortales. En un grupo
ms reducido de sujetos pueden originar grandes reacciones locales que pueden persistir
durante varios das, y que habitualmente requieren tratamiento.
La primera descripcin de una reaccin alrgica grave por picadura de himenptero se
remonta a una inscripcin del suceso encontrada en la tumba del faran egipcio Menes,

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hace unos 5.000 aos, y que signific su muerte tras ser picado por una gran avispa o
avispn en la nariz, aunque recientes interpretaciones ponen en duda esta explicacin.
Mucho despus, en 1765, Desbrest, mdico de campo del rey de Francia, describe el
colapso inmediato, rubor y muerte, de un sujeto despus de la picadura de una abeja. En
los ltimos aos, investigadores han descubierto que, incluso una nica picadura, que para
la mayora de la gente es un hecho banal, puede originar una grave reaccin o incluso llegar
a ser mortal. La mayora de las reacciones sistmicas graves y, en especial, las reacciones
mortales, se producen entre los 30 y 60 minutos despus de la picadura.
Las abejas pican cuando se las provoca, tienen un aguijn con espculas laterales a
manera de arpn que queda clavado, desprendindose del abdomen juntamente con el resto
de las vsceras del insecto al levantar ste el vuelo. Los msculos del saco del veneno
expulsan hasta 50l de veneno en la zona de la picadura en 2 3 minutos, provocando una
caracterstica reaccin eritematosa, edematosa, dolorosa y pruriginosa. Tras la picadura se
produce una sensacin de ardor intenso que dura varios minutos, seguida de la formacin
gradual, alrededor de la picadura, de una zona blanca y un habn eritematoso cada vez
mayor que persiste de dos a tres horas. Tras desaparecer el eritema, el prurito, la irritacin
y la sensacin de calor pueden durar 24 horas.
De entre los vspidos, los ms agresivos son las Vespulas (yellow jackets), que pican sin
provocacin. Tambin se puede sufrir una picadura al tocar un nido de avispones o un
panal de avispas. A diferencia de las abejas, los vspidos no se desprenden de su aguijn,
al no contener espculas laterales como las abejas. La reaccin local producida por la
picadura de los vspidos es similar o algo menor a la de la picadura de las abejas,
especialmente la de Pollister dominulus, la avispa papelera.
Los himenpteros pertenecen al grupo de los insectos, dentro de los artrpodos del reino
animal.

Como todos los insectos, tienen unas caractersticas comunes, que les han

permitido vivir y desarrollarse como el grupo ms importante en la naturaleza.

Los insectos tienen:
1. Un esqueleto quitinoso.
2. Un tamao relativamente pequeo (menor de 30cm).
3. Una ilimitada adaptabilidad, excepto en los mares.

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4. Son capaces de volar.
5. Sufren una metamorfosis completa, con larvas, con patas, pupas con apndices
libres, no pegados al cuerpo y capullos.
Los adultos tienen dos pares de alas, ms grandes las anteriores que las posteriores.
Generalmente tienen unas mandbulas para morder, pero a veces estn adaptadas para lamer
(vspidos y hormigas) o chupar (abejas).
La mayora de los insectos que producen picaduras son insectos sociales, un amplio grupo
que comprende todas las hormigas y muchas abejas, avispas y otros, que han desarrollado
una divisin de trabajo, en la cual los diversos miembros realizan el trabajo requerido en el
momento oportuno. Los cambios de conducta y desarrollo se inician por feromonas, que
actan como mensajeros qumicos, que transmiten informacin de un individuo a otro de la
colonia. Un notable medio de comunicacin es el lenguaje de la danza de las abejas.
ENTOMOLOGIA
Los insectos responsables de las reacciones alrgicas pertenecen al orden de los
himenpteros. Son casi exclusivamente de tipo social Aculeatae, y de las superfamilias
Apidae (abejas), Vespidae (avispas) y Myrmicidae (hormigas), en los cuales el depsito de
huevos, que no utilizan como tal, est adaptado como un arma asociado a la glndula del
veneno.
El aparato del veneno es usado por los insectos principalmente para paralizar a los
animales que apresan. Contra el hombre lo utilizan como defensa exclusivamente. Los
Aculeatae o insectos picadores se caracterizan por la tpica cintura de avispa, localizada
en el segundo segmento abdominal y que se visualiza mejor en los vspidos y hormigas que
en las abejas. Pero, excepto los insectos sociales, la mayora son solitarios y muy poco
agresivos.

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Taxonoma del orden Himenptera
Familia

Subfamilia

Apidae

Nombre cientfico

Nombre comn

Apis mellifera

Abeja de la miel

Bombus spp.

Abejorro

Megabombus spp.
Halictus spp.

Abeja del dulce

Dialictus spp.
Vespidae

Vespinae

Polistinae
Formicidae

Vespula spp.

Yellow jacket

Dolichovespula arenaria

Avispn amarillo

Dolichovespula maculate

Avispn cara blanca

Polistes spp.

Avispa del papel

Solenopsis invicta

Hormiga de fuego

Mymercia spp.

Hormiga saltadora

Pogonomyrmex spp.

Hormiga cosechadora

Pachycondyla spp.

MORFOLOGIA
La cabeza se compone de 6 segmentos slidamente fusionados.

Tienen 2 ojos

compuestos (ommatidia) adaptados para detectar movimiento y colores, y presentan 3 ocelli

simples para registrar la intensidad de la luz.

El par de antenas, de entre 10 y 13

segmentos, les sirven como rgano de olfato y gusto. Las partes de la mandbula estn
adaptadas para morder, sorber o chupar. El trax se compone de 3 segmentos, cada uno de
los cuales lleva un par de patas, pero el segundo y tercer segmento llevan tambin un par de
alas. En las abejas, las patas constituyen unos importantes rganos de recoleccin y
transporte de polen, adems de un medio de locomocin.
El abdomen se compone de 10 segmentos, con la tpica cintura fina o de avispa en el
segundo segmento. El aparato del veneno consiste en un estilete o punzn fino y largo, y
dos lancetas que cubren el canal del veneno, que se puede mover hacia dentro y hacia
afuera. El veneno es producido en una glndula cida, se almacena en el saco y sale del

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mismo a travs del canal, inyectndose en la herida de la picadura. Dado que las lancetas
contienen una especie de barbas, especialmente en las abejas, se van introduciendo ms y
ms en la piel elstica humana, que impide su retraccin; pero no ocurre igual en los
cuerpos quitinosos de sus enemigos o vctimas naturales, de los cuales s pueden ser
retirados sin problemas. Los insectos sociales solo pican en defensa o cuando los humanos
nos acercamos a una distancia crtica de sus nidos.
El aparato del veneno de las abejas permanece en la piel y puede impulsar veneno hacia
el cuerpo del paciente por contracciones peristlticas durante un largo periodo de tiempo.
Si el aguijn no es apartado con mucho cuidado, se introduce ms veneno en el cuerpo al
comprimir el saco. Los vspidos normalmente no pierden su aguijn y pueden picar varias
veces agarrados con sus mandbulas a la piel, sin producirse daos en su aparato de veneno.
Dependiendo de si lo ha usado previamente con otros insectos o incluso personas, la
cantidad de veneno en su saco puede variar. En el caso de las abejas, se encuentran valores
constantes, alrededor de 50 7g de protena de veneno por picadura. Con los vspidos se
observa significativamente menos cantidad de veneno, un promedio de alrededor de 1,7 a
5g. Sin embargo, los vspidos pueden picar hasta 7 veces seguidas. La cantidad de
veneno inyectado vara entre 0,5-2,5 ml, y hay tambin picaduras sin veneno inyectado.
Despus de las dos primeras picaduras, la cantidad de veneno liberado decrece
significativamente.
TAXONOMIA
Apidae:
La abeja europea (Apis mellifera), tambin conocida como abeja domstica o abeja
melfera, es una especie de himenptero apcrito (las formas ms avanzadas de los
himenpteros) de la familia Apidae. Es la especie de abeja con mayor distribucin en el
mundo. Originaria de Europa, frica y parte de Asia, fue introducida en Amrica y
Oceana. Fue clasificada por Carolus Linnaeus en 1758. A partir de entonces numerosos
taxnomos describieron variedades geogrficas o subespecies que, en la actualidad, superan
las 30 razas.
Muchas son abejas sociales, especialmente las de la subfamilia Apidae, pero otras son
abejas solitarias y algunas son parsitas, es decir que ponen sus huevos en los nidos de otras
abejas. El comportamiento social parece haber evolucionado independientemente en ms de

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un grupo. En las sociedades de abejas hay distintas castas, con una reina que se dedica a la
reproduccin y numerosas obreras no reproductivas que hacen todas las tareas de
mantenimiento del nido. Adems estn los machos o znganos.
Hay ejemplos de distintos grados de socialidad en diferentes especies. Apis mellifera es
un ejemplo de eusocialidad es decir del grado ms avanzado de socialidad con colonias
permanentes. Otras, como los abejorros, presentan un grado de socialidad menos complejo
con una reina iniciando anualmente una colonia nueva. Todas las especies no parsitas y en
especial las eusociales son excelentes polinizadores porque visitan numerosas flores cuando
colectan nctar y polen.
Los Apidae se dividen en el gnero Apis mellifera o abeja de la miel, y el gnero Bombus
sp. La especie ms significativa que causa reacciones alrgicas es sin duda la domesticada
Apis mellifera (honey bee o abeja de la miel), varias razas de las cuales son cultivadas por
el hombre por todo el mundo para la produccin de miel y la polinizacin de rboles
frutales. Las diferentes razas son casi todas muy similares morfolgicamente y en lo que
respecta a sus venenos. Difieren en su capacidad de invernar y en su agresividad, como es
el caso de la brasilea. Al contrario que el gnero Bombus (que tiene un tamao mucho
mayor y que se est utilizando recientemente en la polinizacin de plantas en los
invernaderos) y los vspidos, la abeja de la miel o comn sobrevive en su nido durante todo
el invierno. El cuerpo de las abejas es peludo o plumoso, de color pardo, con bandas claras
apenas perceptibles.
Las picaduras ocurren excepcionalmente en verano, invierno o das soleados, y son ms
frecuentes en primavera e inicio del verano. En Europa, el gnero Apis y su especie Apis
mellifera es la nica responsable de las reacciones alrgicas, aunque el gnero Bombus est
produciendo picaduras en los invernaderos.

VENENOS DE LOS HIMENOPTEROS

El veneno de los himenpteros es una mezcla compleja de pptidos pequeos, aminas
vasoactivas y protenas.
La apitoxina es el veneno secretado por las obreras de varias especies de abejas, que lo
emplean como medio de defensa contra predadores y para el combate entre abejas. En las
especies venenosas, el ovipositor de las obreras se ha modificado para transformarse en un
aguijn barbado.
La apitoxina no es una sustancia simple, sino una mezcla relativamente compleja.
Aunque los efectos suelen atribuirse a la acidez del compuesto, en realidad el cido frmico
apenas est presente, y slo procede de una de las dos glndulas implicadas en la secrecin
del veneno. Una de estas secreciones es cida. No obstante, la ms activa de ellas aparece
como un lquido fuertemente alcalino formado por una mezcla de protenas, principalmente
el polipptido citotxico melitina (frmula qumica: C131H229N39O31).
El veneno de las abejas contiene grandes cantidades de melitina, un pptido relativamente
pequeo, muy txico y destructivo para las clulas. Contiene tambin una protena, la
fosfolipasa A2, que es su principal alrgeno, hialuronidasa y una fosfatasa cida que
tambin son alergnicas. nicamente cerca de una tercera parte de los pacientes sensibles
al veneno de las abejas tienen anticuerpos IgE especficos para la melitina.
La apitoxina es segregada por los ejemplares hembra de varias especies de abeja, que
utilizan el ovipositor para inocularla. No slo las obreras disponen de ella, sino tambin las
reinas, aunque es raro que stas empleen su aguijn.
La secrecin proviene de varias glndulas ubicadas junto a la base del aguijn; stas estn
compuestas de clulas dotadas de canalculos y morfolgicamente recuerdan a dos sacos
unidos a tubos cilndricos, que conducen la secrecin hasta el extremo del aguijn. La
configuracin exacta vara; en las Apinae, Andrenidae y Bombinae los tubos se unen cerca
de su origen, mientras que en Vespinae, Polistinae y Eumeninae desembocan por separado.
A su vez, en Sphecinae, Phylantinae y Cabroninae presentan ramificaciones. Una delgada
cutcula asla el veneno secretado de los tejidos sensibles.

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Adems de los tejidos secretores ubicados en la seccin tubular, las abejas poseen un
segundo grupo secretor, llamado glndulas sinuosas, que en algunas especies aparece
morfolgicamente integrado.
Las glndulas principales secretan un lquido fuertemente alcalino, compuesto en un 52%
por melitina; adems de sta, contiene apamina (una neurotoxina), adolapina (un
analgsico), fosfolipasa (una enzima que destruye la membrana celular atacando los
fosfolpidos que la componen, inactiva la tromboquinasa e inhibe la fosforilacin
oxidativa), hialuronidasa (un vasodilatador y hemoltico, que ayuda en la dispersin del
veneno), histamina, dopamina y noradrenalina.
El efecto fundamental del veneno es citotxico, destruyendo las membranas celulares e
induciendo a los receptores de dolor a percibir un dao mayor del que realmente se ha
infligido. Las glndulas sinuosas, a su vez, producen una toxina cida.
En estado puro, la apitoxina es un lquido incoloro, amargo y cido (pH 4,5 a 5,5), con un
peso especfico de 1,1313. Es hidro y cidosoluble, pero insoluble en alcohol.
Las toxinas liberadas por la abeja provocan dolor e irritacin, pero no dao sustancial. Sin
embargo, las pequeas concentraciones de histamina pueden verse amplificadas por la
secrecin de la misma en las clulas afectadas del individuo atacado. Esto puede
desencadenar un shock anafilctico, sea instantneamente o hasta 24 horas despus de la
picadura; los sntomas incluyen el ahogo, asma, taquicardia, cianosis y prdida de
conciencia. En individuos particularmente sensibles o afectados por numerosas picaduras
puede provocar la muerte. Alrededor de un 2% de la poblacin es sensible a la apitoxina,
pero slo un 0,05% se estima que sufre sensibilidad extrema.
Las sustancias que contienen el veneno de los vspidos son similares, aunque defieren en
cantidades relativas. Entre las principales protenas sensibilizantes de los vspidos se
encuentran la hialuronidasa, la fosfolipasa A1 y el antgeno 5. Existe una gran reactividad
cruzada entre los venenos de Vespula, Vespa y Dolichovespula.
La escasa reactividad cruzada existente entre los vspidos y las abejas parece deberse al
componente glcido de las glicoprotenas de los venenos, ms que a la similitud de sus
componentes proteicos, aunque la hialuronidasa tambin es responsable de la reactividad
cruzada entre ambas especies.

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El antgeno 5 se ha clonado y secuenciado, identificndose dos formas que son
antignicamente similares, pero que difieren en ms del 15% de su secuencia entre los
Polistes americanos, de donde se extraen los venenos para las vacunas actuales, y los
Polistes europeos (P. dominulus y gallicus), que apenas difieren en su composicin (98%
de identidad en su secuencia proteica), adems, el antgeno 5 comparte homologa
estructural con las protenas de los tomates y de la hoja del tabaco.

Alrgenos del veneno de himenpteros

Especies

Alrgeno

Peso mol. (KD)

Funcin

Alergenicidad

Abeja (Apis mellifera)

Api m1

16

Fosfolipasa A2

++++

Api m2

44

Hialuronidasa

+++

Api m4

Melitina

Api m6

7-8

Bombus

Bom p1

16

(B. pensylvanicus)

Bom p4

Vspidos

Grupo 1

(Dolichovespula

sp, Grupo 2

Vespa sp, Vespula sp, Pol d4

Grupo 5

Polistes sp)
Hormigas

Proteasa
34-35

Fosfolipasa A1

+++

44

Hialuronidasa

+++

32-34

Serin-proteasa

++

23

Antgeno 5

+++

(Solelopsis Sol l 2

24

So l 4

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invicta)

Fosfolipasa

Modificado de Weber RW. Lin Rev Allergy & Immunol 2001

Fosfolipasa A2:
La fosfolipasa A2 pertenece a la superfamilia de enzimas responsables de hidrolizar los
cidos grasos sn-2 de la membrana fosfolipdica. Esta enzima es conocida por jugar
mltiples papeles en el mantenimiento y tambin en la alteracin de la homeostasis de la
membrana fosfolipdica y por la produccin de una variedad de mediadores lipdicos.

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Ms de 20 diferentes tipos de fosfolipasa A2 estn presentes en las clulas de los
mamferos, en las serpientes y en las abejas. A pesar de tener funciones en comn como
hidrolizar los cidos grasos de los fosfolpidos, tienen cdigos diversos dados por genes y
por expresin de protenas que son regulados por diferentes mecanismos.
La fosfolipasa A2 cataliza la hidrlisis en la posicin sn-2 de la membrana
glicerofoslipdica y libera cido araquidnico, un precursor de eicosanoides incluidas las
Prostaglandinas y los Leucotrienos. La misma reaccin tambin produce lisofosfolpidos,
los cuales representan otra clase de mediadores lipdicos.
La familia secretora de la fosfolipasa A2, de la cual 10 isoenzimas han sido identificadas,
presentan un peso molecular bajo, requieren Ca2+, las enzimas secretoras tambin han sido
implicadas en un gran nmero de procesos biolgicos como la modificacin en la
generacin de eicosanoides, en la inflamacin, en la defensa del husped y en la
aterosclerosis.

La familia de la fosofolipasa A2 citoslica consiste en 3 enzimas, la

fosfolipasa A2 citoslica alfa juega un papel esencial en la iniciacin del metabolismo del
cido araquidnico.
Por lo tanto, esta enzima, est presente en muchas de las reacciones inflamatorias, por la
mediacin de diversas funciones en las clulas humanas y su presencia en gran cantidad de
insectos, como la abeja.

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Hialuronidasa:
El veneno de las abejas productoras de miel, Apis mellifera, contiene varios pptidos
biolgicamente activos y dos enzimas, una de ellas es la hialuronidasa. La cual degrada
oligonucletidos derivados de la cadena amino terminal, los clones codificados de este
precursor enzimtico pueden ser aislados del ADN citoplasmtico liberado de las glndulas
de veneno de las abejas obreras.
Se deduce as, que la secuencia aminoacdica de la hialuronidasa mostrada por el veneno
de abeja, es un polipptido compuesto por 349 aminocidos conteniendo cuatro cistenas y
tres sitios potenciales para la N-glicosilacin.
Diferentes tipos de hialuronidasa hidrolizan cadenas largas de unidades Nacetilglucosamina y D-cido glucornico, presente en el hiualurn (cido hialurnico), el
mucopolisacrido ms abundante del tejido conectivo de los vertebrados.
Estas enzimas se encuentran en forma abundante en la naturaleza; han sido aisladas en
diferentes sustancias de los mamferos, de las glndulas de las sanguijuelas y de diferentes
bacterias.
La hialuronidasa tambin est presente en el veneno de las serpientes, escorpiones, abejas
y avispas.

Esta enzima, en las abejas, originalmente fue descrita como factor de

propagacin que facilita la difusin de otros constituyentes del veneno, ha sido purificada
y mostrada como una glicoprotena de peso molecular de alrededor de 43kDa.

Melitina:
La melitina es el principal componente txico en el veneno de la abeja Europea Apis
mellifera, siendo un pptido catinico y hemoltico. Es un pequeo pptido lineal de tan

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solo 26 aminocidos en la cual el aminocido amino terminal es predominantemente
hidrofbico, mientras que la regin carboxilo terminal es hidroflica.

Ha sido reportado que la melitina tiene mltiples efectos, incluidos el efecto antibacterial,
antivirus, antiinflamatorio en varios tipos celulares. Tambin se ha demostrado que la
melitina induce el arresto del ciclo celular, inhibe el crecimiento y produce apoptosis en
varios tipos celulares. Se ha descrito un efecto anticanceroso, sin embargo, el mecanismo
no ha sido dilucidado an.
La melitina, pptido hidrosoluble derivado del veneno de las abejas Apis mellifera, puede
ejercer un efecto txico o inhibitorio de muchos componentes celulares, incluyendo clulas
tumorales. Se ha reportado que la melitina puede inducir apoptosis de las clulas del
carcinoma hepatocelular por activacin de la proteinkinasa Ca2+/calmodulin dependiente.

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EPIDEMIOLOGIA
En la actualidad se sabe que una nica picadura de abeja puede desencadenar una
reaccin alrgica muy grave en un sujeto previamente sensibilizado, incluso en ocasiones,
con consecuencias fatales.
La prevalencia de las reacciones alrgicas por picaduras de himenpteros oscila entre el
3,5% y el 22% de la poblacin general, las reacciones locales extensas son de 2 a 3 veces
ms frecuentes que las reacciones sistmicas.

La prevalencia de la picadura por

himenpteros y la distribucin de las especies tienen variabilidad interregional, se produce

con mayor frecuencia picaduras en reas clidas y secas, que en las zonas hmedas y fras.
La probabilidad de desarrollar reacciones alrgicas aumenta con el nmero de picaduras
que recibe una persona. Se puede esperar con mayor frecuencia en la poblacin adulta que
en la poblacin joven, debido a que los sujetos adultos han tenido ms tiempo para
sensibilizarse. El grado de exposicin viene determinado sobre todo, por la profesin que
desarrolla cada individuo, as como factores sociales, culturales y climticos. Se describe
una proporcin de los hombres con respecto a las mujeres, alrededor de 2:1, esto
generalmente por el mayor grado de exposicin de los hombres, quienes ms
frecuentemente trabajan al aire libre.
Los estudios prospectivos han demostrado que algunos pacientes con historia clnica
sugestiva de una reaccin alrgica a picadura de abeja o himenpteros reaccionarn
nuevamente si vuelven a ser picados, este hecho puede depender de una serie de factores de
riesgo, tales como reacciones previas, la edad, la cantidad de veneno inyectado, el intervalo
de tiempo, etc.
Los estudios epidemiolgicos sobre la historia natural de la alergia por picadura de
himenpteros han demostrado que el riesgo de reaccin desciende regularmente con el paso
del tiempo, aunque no desaparece por completo, permaneciendo entre un 20 a un 30%,
incluso 10 aos despus de la reaccin.
Los nios con alergia a la picadura de himenpteros tienen mejor pronstico que los
pacientes adultos. Solo un 16% de los nios con reacciones sistmicas leves (sntomas
cutneos) sufrieron otra reaccin sistmica similar al ser picados de nuevo; en cambio, las
personas mayores y sobre todo aquellas que tienen padecimientos crnicos, como

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afectaciones cardiovasculares, tienen mayor tendencia a desarrollar lesiones isqumicas si
sufren una reaccin anafilctica sistmica secundaria a la picadura.
La cantidad de veneno inyectado durante la picadura no es constante. Depende de cada
especie de insecto, de la duracin de la picadura, que se mide por la cantidad de tiempo en
que el aguijn permanece en el paciente; del modo por el cual el aguijn es retirado y
finalmente de la cantidad de veneno que hubiera en el saco del veneno antes de la picadura.
La cantidad de veneno inyectada por una abeja es mucho mayor y ms constante que la
procedente de los vspidos, por lo tanto se podra esperar que exista mayor riesgo de reexposicin para aquellos pacientes alrgicos a las picaduras de abeja que aquellos alrgicos
a los vspidos.
El intervalo de tiempo entre dos picaduras refleja el grado de exposicin y podra
determinar el resultado de la siguiente picadura. Los sujetos que son picados de nuevo en
un lapso de dos a o tres semanas despus de la primera picadura con reaccin alrgica, no
reaccionan ante una nueva picadura, posiblemente a un periodo refractario o de anergia.
Un estado refractario de pocas semanas de duracin puede resultar por una amplia
degranulacin de los mastocitos, durante esta fase, las pruebas cutneas pueden tener un
resultado falsamente positivo.
La picadura inicial probablemente inicie la respuesta IgE y de este modo, prepara al
individuo para una reaccin sistmica que aparecer con la siguiente picadura.
En estudios realizados, se ha determinado que la mayora de los apicultores tienen niveles
de IgG frente al veneno de abeja de moderados a elevados y que los niveles de IgE frente al
veneno de este insecto variaban segn poblaciones. El grado de sensibilizacin de los
apicultores frente al veneno de abeja parece estar relacionado con el nmero de picaduras
anuales.

De acuerdo con esto, 50 picaduras por ao parecen conferir un mnimo de

proteccin; cuando los apicultores fueron picados ms de 200 veces por ao, el riesgo de
alergia estuvo ausente.
Los pacientes que reciben tratamiento con frmacos bloqueantes o con inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECAs) presentan mayor riesgo de sufrir una
reaccin alrgica, ya que estos frmacos pueden interferir con el metabolismo de la
bradicinina, aumentando los niveles y favoreciendo la presencia de reacciones sistmicas.

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En Norteamrica y Francia, las picaduras de insectos producen ms muertes que las
mordeduras de serpientes. En general, la mayora de las personas que mueren por esta
causa son adultos, aunque por lo general el grupo ms expuesto es el de los menores de 20
aos. El pico de incidencia ocurre en pacientes entre 35 y 55 aos.
Las muertes por picaduras pueden sobrevenir, tanto por reacciones alrgicas, como por
reacciones txicas, aunque la mayora se producen por hipersensibilidad al veneno (95%).
Surge un problema, el identificar si la causa de muerte es alrgica o txica. La fase inicial
de una reaccin txica puede simular un shock anafilctico y por otra parte, la incidencia de
muertes por anafilaxia esta subestimada. Una reaccin mortal puede ocurrir con la primera
picadura aunque es ms comn la reaccin mortal que sigue a una reaccin previa ms leve,
generalmente la muerte suele acontecer en personas con historia previa.
En las reacciones alrgicas a los venenos, el shock parece estar implicado en la causa de
muerte, a diferencia de las reacciones mortales por otros agentes, como los alimentos, en
los que en el 86% de los casos, se producen por dificultad respiratoria. Las causas de
muerte por picadura descritas en Dinamarca son, en el 65 al 80% de los casos por shock
anafilctico, 15% por asfixia tras una picadura en la va respiratoria (boca, lengua, nariz), y
el 20% por enfermedad preexistente, especialmente arteriosclertica.
En el caso del shock, la muerte sobreviene rpidamente tras la picadura (unos 45
minutos), mientras que el intervalo entre la picadura y la muerte es mayor (30 minutos a 2
horas) cuando la muerte es por asfixia.
Las muertes por toxicidad suponen un 5% de los casos y suelen deberse a picaduras
mltiples que producen una afectacin multiorgnica.

Para que el veneno de abeja

produzca la muerte por toxicidad directa se consideran necesarias 500 picaduras, aunque en
los nios pueden ser suficientes de 30 a 50 picaduras. El envenenamiento masivo por
abejas puede producir reacciones txicas inmediatas y retardadas.

Las reacciones

inmediatas consisten en nuseas, vmitos, hemlisis, fallo renal y coagulacin intravascular

diseminada. Las reacciones retardadas se refieren a reacciones en las que el paciente se
encuentra inicialmente asintomtico excepto por dolor de las picaduras, y se presenta fallo
multiorgnico a las 18 horas del envenenamiento. La muerte sobreviene por fallo renal o
complicaciones cardiacas por los efectos citotxicos del veneno.

17
CLINICA
Las manifestaciones clnicas por picadura de himenpteros son muy variadas, van desde
pequeas reacciones locales, pasando por reacciones locales extensas, hasta reacciones
alrgicas generalizadas o sistmicas que comprenden los clsicos sntomas de la anafilaxia
con mayor o menor gravedad.
Con menos frecuencia se desencadenan reacciones inusuales o atpicas, generalmente de
inicio tardo, sin mecanismo patognico definido, algunas de las cuales podran deberse a
un mecanismo inmunolgico no mediado por IgE, txico o ambos. Adems, la propia
toxicidad del veneno puede originar diversos sntomas como parestesias, prurito, vmitos,
taquicardia, sobre todo en las picaduras mltiples.
Se propone una clasificacin de las reacciones en inmediatas, aquellas que aparecen hasta
4 horas despus de la picadura y reacciones retardadas o tardas, que son aquellas que
aparecen a partir de las 4 horas de producida la picadura.

Reacciones locales
La reaccin ms habitual tras la picadura de una abeja consiste en dolor, prurito,
enrojecimiento y ligera hinchazn en la zona de la picadura, que por lo general, resuelve o
cede en pocas horas.
La reaccin local extensa se define como aquella mayor de 10 centmetros de dimetro y
de duracin mayor de 24 horas, aunque tambin se acepta como reaccin local extensa
aquella que alcanza su mximo entre las 24 a 48 horas, con un dimetro superior a 8
centmetros y que persisten entre dos y siete das. Todos los signos y sntomas aparecen
contiguos al sitio de la picadura y con frecuencia abarca dos articulaciones contiguas.
Cuando la picadura se produce en el cabeza, especialmente en la zona ocular o
periorbitaria, puede aparecer una inflamacin desfigurante, con ojos cerrados por el
importante edema palpebral.

En ocasiones, las reacciones locales extensas de las

extremidades se acompaan de tumefaccin de ganglios linfticos, signos de linfangitis y

fiebre. No es frecuente la infeccin en el sitio de la picadura, debido a las propiedades
bacteriostticas del veneno de la abeja.
En muy raras ocasiones una reaccin local extensa puede ser amenaza para la vida, salvo
est cuando se produce edema farngeo o larngeo tras una picadura en la regin oral.

18
Actualmente se acepta que las reacciones locales extensas corresponden a una reaccin
tarda mediada por IgE, aunque algunos autores opinan que tambin pueden estar
implicados mecanismos de inmunidad celular tipo IV, ya que en algunos casos se ha
demostrado positividad en el test de transformacin linfocitaria y positividad retardada en
las pruebas cutneas.
Los pacientes que han presentado una reaccin local extensa tienen una alta probabilidad
de volver a presentar este tipo de reaccin en caso de ser picados de nuevo, se estima que
presentan un riesgo de un 5% de desarrollar una reaccin anafilctica en picaduras
posteriores.

Reacciones sistmicas
Las reacciones sistmicas o generalizadas suelen aparecer en un periodo corto de tiempo
tras la picadura, desde unos minutos hasta una hora y solo en forma muy excepcional el
inicio es tardo.

Las reacciones sistmicas comprenden los clsicos sntomas de la

anafilaxia con mayor o menor gravedad.

Meller clasifica las reacciones sistmicas en cuatro grados:

19
Clasificacin clnica de las reacciones sistmicas por himenpteros
Grado I

Urticaria generalizada, prurito, malestar,

ansiedad

Grado II

Angioedema o cualquiera de las anteriores

ms dos de las siguientes: tirantez torcica,
nuseas, vmitos, diarrea, mareo, dolor
abdominal

Grado III

Disnea,

broncoespasmo,

estridor

cualquiera de las anteriores ms dos de las

siguientes: disfagia, confusin, sensacin de
muerte inminente
Grado IV

Cualquiera de las anteriores ms dos de las

siguientes: hipotensin, colapso, prdida de
conciencia,

incontinencia

de

esfnteres,

cianosis
Aunque actualmente es ms prctico clasificar las reacciones sistmicas en anafilaxia
leve, moderada o grave, definidas de la siguiente manera:
1. Leve: prurito generalizado, eritema, urticaria.
2. Moderada: sntomas respiratorios leves (tos, sibilancias), sntomas digestivos
(nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal), malestar general y angioedema con o
sin sntomas cutneos.
3. Grave: incontinencia de esfnteres, sntomas cardiorrespiratorios graves (edema de
glotis, broncoespasmo, hipotensin cianosis, shock anafilctico), con o sin sntomas
incluidos en el apartado anterior.
Sntomas cutneos
Los sntomas cutneos son los ms frecuentes y estn presentes en el 80% de los casos,
siendo la nica manifestacin en el 60% de los nios y en el 15% de los adultos.
El cuadro cutneo ms frecuente es la urticaria generalizada, acompaada de prurito
intenso y en ocasiones de angioedema. El angioedema puede aparecer solo, sin urticaria,
en zonas alejadas del lugar de la picadura; por lo general tarda ms tiempo en resolverse

20
que la urticaria, pudiendo persistir durante horas o das. Por lo general, el angioedema
afecta con ms frecuencia la cabeza, con menos frecuencia en la extremidades y rara vez es
generalizado, puede comprometer la vida cuando afecta la cavidad oral, especialmente si
afecta la laringe.
En raras ocasiones se pueden producir episodios recurrentes de urticaria durante un
tiempo variable. Esta descrito un caso de urticaria por fro recurrente, de varios meses de
duracin, aparecida a la semana de una picadura de abeja que produjo en su momento una
reaccin local extensa.
Ocasionalmente slo aparece eritema, restringido a la cabeza o en forma generalizada,
con o sin prurito; con frecuencia el eritema se acompaa de conjuntivitis y rara vez se ve la
aparicin exantema mculopapuloso u otro de lesiones cutneas.
Sntomas respiratorios
Un gran nmero de personas picadas por abejas sufren dificultad respiratoria, muchos de
los casos se deben a obstruccin bronquial, que se manifiesta habitualmente como
sibilancias. Esta dificultad respiratoria tambin puede ser debida a edema larngeo, con
posible aparicin de estridor y disfona.
Tambin pueden verse afectadas otras partes de la va respiratoria superior, como la
lengua, la epiglotis o la faringe y acompaarse de dificultad para tragar y para hablar;
aparecer signos y sntomas de rinitis, como estornudos, rinorrea y obstruccin nasal.
Se han descrito casos de edema pulmonar alrgico, neumotrax y hemorragia pulmonar
aguda. Las alteraciones en la va respiratoria y el edema larngeo son la principal causa de
muerte por picadura de himenpteros.
Sntomas cardiovasculares
Puede aparecer desde un ligero mareo o palpitaciones hasta shock anafilctico con
hipotensin, prdida del conocimiento y relajacin de esfnteres. La hipotensin puede ser
resultado de varios mecanismos como prdida de fluidos por aumento en la permeabilidad
vascular o por prdidas hacia el exterior como vmitos o diarreas importantes, disminucin
del gasto cardiaco por hipoxia y acidosis producidas por obstruccin de la va respiratoria y
por efecto directo de los mediadores liberados en la anafilaxia.

21
Se han descrito otras alteraciones cardiacas secundarias a la reaccin sistmica producida
por la picadura de abejas, tales como bradicardia, taquicardia, bloqueo de rama, angina con
signos de isquemia e incluso infarto de miocardio.
Los sntomas cardiovasculares se consideran responsables solo de una pequea parte de
las muertes producidas por picaduras de himenpteros.
Sntomas gastrointestinales
Un tercio de los pacientes presentan sntomas gastrointestinales, habitualmente en
combinacin con sntomas cutneos, respiratorios y cardiovasculares.
Los sntomas ms frecuentes son las nuseas y el dolor abdominal, pudiendo aparecer
tambin vmitos y diarrea. Estos sntomas son causados por una reaccin tipo I en la pared
del intestino con edema mucoso y espasmo del msculo liso.
Reacciones atpicas
Adems de las reacciones de tipo inmediato que representan el 90% de todas las
reacciones sistmicas, en ocasiones se observan reacciones que aparecen horas o incluso
das despus de la picadura.

A estas reacciones se les denomina y clasifican como

retardadas. Las abejas, avispas y hormigas, las producen con igual frecuencia y es probable
que dependan ms de factores propios y desconocidos del husped que de los propios
insectos.
Se han descrito cuadros que recuerdan la sintomatologa de la enfermedad del suero, con
aparicin de fiebre, artralgia, inflamacin articular, linfadenopata y urticaria-angioedema.
Aunque la enfermedad del suero es consecuencia de una reaccin de tipo III o mediada por
inmunocomplejos, en la mayora de estos casos no se ha podido demostrar y por otra parte
la cantidad de veneno inyectado en una picadura se supone demasiado pequea para
producir una reaccin de tipo III, es por eso, que se sugiere por algunos que se tratara de la
fase tarda de una reaccin mediada por IgE.
Tambin se ha descrito vasculitis necrotizante, prpura de Schnlein-Henoch, anemia
hemoltica, prpura trombocitopnica y alteraciones de la coagulacin como la coagulacin
intravascular diseminada en el seno de una reaccin anafilctica grave.
A nivel del Sistema Nervioso Central se han descrito diferentes manifestaciones. La
neuritis de nervios centrales o perifricos desencadenada probablemente por un mecanismo
txico directo o como consecuencia de la presin ejercida por el edema.

22
Se han comunicado casos de Sndrome de Guillain-Barr, varios das o semanas tras la
picadura de himenpteros.

Otras manifestaciones neurolgicas incluyen epilepsia,

hemipleja o accidentes cerebrovasculares isqumicos de tipo transitorio.

Tambin se han descrito casos de lesin renal tras la picadura de abeja, algunos con
evidencia histopatolgicas de glomerulonefritis, sospechndose la implicancia de la IgE en
la patognesis de la enfermedad; se han descrito varios casos de sndrome nefrtico en
varios nios tras la picadura de abeja con un cuadro clnico superponible al de la
glomerulonefritis de cambios mnimos.
Reacciones por mltiples picaduras
Cuando una persona sufre un nmero elevado de picaduras puede presentar diversas
manifestaciones clnicas por los efectos txicos de la cantidad de veneno recibido, algunas
de estas manifestaciones son similares a las de una reaccin anafilctica.
Se ha estimado que los efectos txicos aparecen a partir de 50 picaduras y que la dosis
letal para un nio seran 100 picaduras y 500 para un adulto. El dao tisular de la piel,
msculos, hgado y hemlisis suceden como consecuencia directa de los componentes del
veneno; se afirma que la fosfolipasa altera los fosfolpidos estructurales de la membrana del
eritrocito, produciendo hemlisis que junto con la rabdomiolisis lleva a insuficiencia renal.
Se puede producir deficiencia de factores de la coagulacin por fallo heptico. Tambin
se ha aceptado que las lesiones encontradas en tejido cerebral, como edema y necrosis,
estn producidas por efecto txico de los componentes del veneno. En caso de picaduras
mltiples la muerte suele ocurrir por insuficiencia renal, alteraciones de la coagulacin o
lesiones cerebrales y suele acontecer en los das siguientes a las picaduras. Adems las
picaduras mltiples pueden producir reacciones alrgicas graves en los pacientes
sensibilizados al veneno.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de la alergia al veneno de las abejas o de otro himenptero se basa en dos
parmetros: una historia clnica sugerente de una reaccin alrgica tras una picadura y la
demostracin de IgE especfica frente al veneno del himenptero sospechoso.
Se debe de determinar los sntomas y la cronologa de la reaccin, adems es importante
conocer el tiempo de latencia entre la picadura y el inicio del cuadro, caractersticas,
intensidad de los sntomas. Tambin se debe de tener en cuenta patologas crnicas de los

23
pacientes con sintomatologa de picadura de abeja, que puedan incrementar la gravedad del
cuadro o bien que por el tratamiento agraven la reaccin, como es el caso de los pacientes
que utilizan -bloqueantes.

En la actualidad se considera que las reacciones locales

extensas no requieren ms estudios diagnsticos y que son susceptibles al tratamiento

sintomtico. Por lo tanto las reacciones locales extensas no se consideran una indicacin
para la inmunoterapia.
Se debe de tomar en cuenta a la hora de realizar la historia clnica, el lugar donde fue
picado el paciente, la existencia de colmenas en las cercanas, la presencia de cultivos o
alimentos y de agua, adems es importante determinar la presencia de aguijn en la lesin,
lo que orientara a favor de una picadura de abeja. Cuando un paciente ha presentado una
reaccin generalizada despus de una picadura de abeja, el riesgo global de presentar una
reaccin similar o ms grave es aproximadamente del 60%
La posibilidad de que una persona presente nuevas reacciones generalizadas est
condicionada a diferentes aspectos, tales como: el grado de exposicin a nuevas picaduras;
gravedad de la reaccin previa, cuanto ms grave haya sido la reaccin ms probable q se
repita en el futuro; la edad, los nios tienen menos posibilidad de desarrollar reacciones
ante nuevas picaduras; enfermedades concomitantes, mayor riesgo en pacientes cardipatas
o asmticos y a pacientes con tratamiento -bloqueante; lugar de la picadura e insecto
picador.
Una vez establecido que el paciente ha presentado una reaccin generalizada tras la
picadura de abeja y ante el riesgo de que sta se repita, es imprescindible demostrar que
esta sensibilizado ante este veneno.
Las pruebas cutneas es el mtodo ms rpido, sensible y barato para detectar IgE
especfica contra el veneno de abeja y en general contra todos los venenos de himenpteros.
Por ahora se dispone de veneno purificado de abeja, de Vespula y de Polistes. Una prueba
cutnea positiva y con historia clnica positiva es suficiente para el diagnstico, pero con
frecuencia existen datos discordantes, como pruebas negativas con historia de alergia al
veneno, o bien, pruebas positivas para ms de un veneno.
En la actualidad se dispone de tres extractos purificados de venenos que corresponden a
los himenpteros que causan mayora de los problemas en nuestro entorno. Dos extractos

24
son de venenos de avispas: Vespula (mezcla de V. germanica y V. vulgaris) y Polistes y el
tercero es veneno purificado de abeja.
Fabricacin de extractos de venenos:
A lo largo del siglo XX se produjeron importantes avances clnicos en el tratamiento de la
alergia a himenpteros. En un principio se utilizaron extractos de cuerpo completo de abeja
como diagnstico y tratamiento de pacientes sensibles a este insecto, ms tarde se describi
que la utilizacin de extractos de veneno de himenpteros era mucho ms eficaz que los
cuerpos completos y, por ltimo, la aplicacin de tcnicas de biologa molecular ha
permitido ensayar nuevos tipos de tratamientos con protenas recombinantes, cuyo perfil de
seguridad y eficacia es similar al de los extractos de veneno. Todos estos avances clnicos
han hecho cambiar de una manera significativa los criterios de fabricacin de los extractos
alergnicos en general y en particular el de los extractos de himenpteros, no solo por el
ingrediente activo utilizado en la produccin de extractos (cuerpo completo, veneno o
protena pura) o por los procesos de estandarizacin y de control de calidad empleados,
sino tambin por la aplicacin a los sistemas de produccin de requerimientos
farmacuticos como las Normas de Correcta Fabricacin (GMPs), que garantizan el
control de las instalaciones, equipos, documentacin, validacin de los procesos y, por
tanto, la consistencia de los productos para uso clnico.
Desde que a finales de los aos 20, se publicaron los primeros mtodos de diagnstico e
inmunoterapia utilizando extractos de cuerpo completo en pacientes alrgicos a picadura de
abeja, numerosos pacientes fueron diagnosticados y tratados con estos extractos.

Sin

embargo, en 1978, Hunt y col. demostraron que los diagnsticos y la inmunoterapia con
extracto de veneno de abeja eran ms eficaces que con cuerpo completo, y capaces de
prevenir posteriores reacciones sistmicas en caso de re-picadura.
En esos primeros aos de utilizacin de extractos de veneno de himenpteros surgieron
numerosos interrogantes como, por ejemplo, la seleccin de venenos, procesos de
fabricacin, estandarizacin, pruebas cutneas; y, especficamente, con respecto a la
inmunoterapia: dosis, pautas y duracin del tratamiento, etc. La mayor parte de estas
preguntas se han ido respondiendo a lo largo de estos aos.
Ms recientemente, el mejor conocimiento de los mecanismos de accin de la
inmunoterapia ha permitido realizar un estudio clnico con los principales epitopos-T (sitios

25
de reconocimiento en la molcula alergnica por los linfocitos T) de la fosfolipasa A2,
alrgeno mayoritario del veneno de abeja, cuyos resultados preliminares son similares al
tratamiento convencional con veneno completo.
En un principio, los extractos se fabricaban a partir de cuerpos completos, utilizndose
como mtodo de control el contenido proteico. Durante los aos 70 y 80 se empezaron a
comercializar los extractos de venenos de himenpteros, y al mismo tiempo se comenzaron
a identificar los principales componentes alergnicos y a determinar la potencia biolgica,
mediante pruebas in vivo e in vitro que es lo que conocemos como estandarizacin de
extractos alergnicos.
Estandarizacin de extractos alergnicos de himenpteros:
La estandarizacin de un extracto alergnico se puede definir como el mantenimiento
constante de la actividad biolgica, adems de minimizar las variaciones en su composicin
lote a lote con el fin de conseguir diagnsticos y tratamientos de mayor calidad, ms
seguros y eficaces. Estos tres importantes objetivos de la estandarizacin se pueden definir
como que la calidad depende, principalmente, de la composicin de los extractos en
trminos de presencia o ausencia de los componentes individuales y de su concentracin en
el extracto. La caracterizacin bioqumica y la determinacin de la potencia hacen a los
tratamientos y diagnsticos ms seguros. La eficacia viene avalada por los numerosos
estudios publicados utilizando extractos estandarizados.
Seleccin de la materia prima
Uno de los principales requisitos para obtener un buen extracto es tener una buena
materia prima. La identificacin, caracterizacin y definicin de las especificaciones, hacen
que las materias primas seleccionadas sean mucho ms homogneas. Por todos estos
motivos, la obtencin de la materia prima de venenos de himenpteros es tan importante.
En el caso del veneno de abeja se obtiene por estimulacin elctrica de los insectos vivos de
Apis mellifera. El equipo colector, puesto en la entrada de una colmena, consiste en una
malla de cobre o acero, electrificada que debajo tiene una membrana. Cuando la abeja entra
o sale y se pone en contacto con la malla elctrica recibe una electroestimulacin que la
hace picar la membrana, descargando el contenido del saco de veneno en un recipiente de
cristal, evitando la penetracin de otras partculas como heces, pelos, etc. Una media de 10

26
a 20 colmenas o alrededor de 10.000 a 20.000 insectos deben ser sometidos a este proceso
para obtener 1 g de veneno de abeja.

Esquema del equipo colector del veneno de abeja.

Estandarizacin de los productos finales

En el caso de los extractos de venenos de himenpteros, podemos hablar del mximo
nivel de estandarizacin ya que conocemos el contenido y perfil proteico y se determina la
actividad de los alrgenos mayoritarios como son la fosfolipasa A2 e hialuronidasa
mediante ensayos en geles de agarosa referenciados por la FDA (Food & Drug
Administration, USA).
Pruebas:
Las pruebas se realizan mediante intradermorreacciones seriadas, empezando por
concentraciones de 0,001g/ml hasta 0,1g/ml para el veneno de abeja. Cuando el paciente
refiere un cuadro de gravedad extrema si es recomendable empezar por la prueba
intraepidrmica o bien comenzar con las intradermorreacciones por una concentracin ms
baja, de 0,0001 g/ml.
Ante una historia sugerente de alergia y pruebas cutneas negativas siempre hay que
repetir las mismas pasadas unas semanas y si persistieran negativas, intentar demostrar la
existencia de IgE por otras tcnicas.

27
El riesgo principal, al igual que con cualquier prueba cutnea, es el inducir una reaccin
generalizada.

En aquellos pacientes con historia clnica de sntomas graves o

desencadenados por cantidades presumiblemente mnimas (picadura a travs de la ropa) las

pruebas deben comenzarse por concentraciones muy bajas (0,0001 g/ml) o bien utilizar
tcnicas in vitro.
Determinacin de la IgE in vitro
1. RAST/CAP
Hasta un tercio de los pacientes con historia compatible de alergia a venenos presentan
pruebas cutneas negativas. No obstante, la determinacin de IgE especfica por RAST
(radioallergosorbent

test)

es

an

menos

sensible

que

las

pruebas

cutneas;

aproximadamente del 15 al 20% de los pacientes con pruebas cutneas positivas presentan
RAST negativo.
Sin embargo, tambin es cierto que en un 5 o un 10% de los pacientes con pruebas
cutneas negativas e historia de alergia a las picaduras, con resultados del RAST positivos,
es decir, en algunos casos la determinacin de IgE especfica por RAST si puede ser til
para el diagnstico. Por lo tanto, las pruebas cutneas y serolgicas deben usarse de forma
complementaria para poder diagnosticar al mximo nmero de pacientes.
En la actualidad, el perfeccionamiento de las tcnicas de determinacin de IgE in vitro
(CAP) ha conseguido aumentar el nmero de pacientes en los que se demuestra IgE
especfica.
2.- Tcnicas de inhibicin
Imprescindibles para diferenciar la reactividad cruzada de la doble sensibilizacin. No
est al alcance de la mayora de centros. Las tcnicas ms frecuentes son la inhibicin de
RAST/CAP, aunque tambin se utiliza las tcnicas de inhibicin de la inmunodeteccin.
3.- IgG especfica
No es til para el diagnstico de la alergia al veneno de abeja, no sirve para predecir el
riesgo de reaccin frente a nuevas picaduras.

2. Inmunodeteccin (Western blot)

28
Determina la existencia de IgE especfica para las diferentes protenas contenidas en un
extracto previamente separadas por electroforesis.

Es un mtodo de utilidad en

investigacin por su gran complejidad.

Pruebas de provocacin in vitro
La respuesta alrgica inmediata se caracteriza por la activacin de mastocitos inducida
por el alrgeno con la consiguiente liberacin inmediata de sustancias biolgicamente
activas almacenadas en los grnulos (histamina) o producidas rpidamente (leucotrienos).
La cantidad de mediadores liberados se correlaciona con la gravedad de la reaccin.
Los mastocitos no son susceptibles de estudio in vitro, pero si los basfilos de sangre
perifrica.
Liberacin de histamina
La liberacin de histamina por los basfilos de sangre perifrica es una prueba que tiene
una sensibilidad y una especificidad bastante altas, pero no existe buena correlacin entre
los resultados de la liberacin de histamina y la gravedad de la reaccin presentada.
Liberacin de leucotrienos por basfilos
Los resultados obtenidos por esta tcnica se correlacionan bien con los resultados de la
liberacin de histamina, pero difieren cuando se comparan con las determinaciones de Ig E
especfica (pruebas cutneas y CAP).

Citometra de flujo
Esta tcnica permite cuantificar los cambios en la expresin de marcadores de superficie
celular. Cuando los basfilos reconocen un alrgeno especfico y se unen a l, liberan
mediadores y modifican la expresin de diferentes marcadores (CD 45, CD63, CD69,
CD203c), que pueden ser detectados por citometra utilizando anticuerpos monoclonales
especficos.
El marcador ms utilizado es el CD63 y en menor medida el CD203c. El marcador CD63
lo expresan diferentes tipos celulares (basfilos, mastocitos, macrfagos y plaquetas). En
el basfilo no activado, este marcador se encuentra en los grnulos citoplasmticos y se
expresa dbilmente en la superficie celular de los pacientes alrgicos como no alrgicos.
Cuando el grnulo se fusiona con la membrana plasmtica, el marcador CD63 se expresa
con alta densidad en la superficie de los basfilos activados, reflejando la liberacin de

29
histamina. Cuando se estudian venenos de himenpteros, la correlacin (sensibilidad y
especificidad) entre los resultados obtenidos con citometra

y la historia clnica es

excelente, as como con los resultados de la liberacin de histamina, demostrando el

paralelismo existente entre la expresin de CD63 y la liberacin de histamina.
El marcador CD203c se expresa exclusivamente en basfilos, mastocitos y sus
progenitores. Con esta tcnica los resultados son similares a los obtenidos con CD63.
Algoritmo diagnstico ante picaduras de abejas
Picadura de abeja

Reaccin
generalizada

Reaccin local

Pruebas cutneas

No requiere estudio

Negativas

Positivas

Repetir pruebas

Positivas

Negativas

IgE especfica
in vitro

Positiva

Negativa

No alergia

Alergia al veneno
de abeja

30
PROFILAXIS Y TRATAMIENTO
Es fundamental aconsejar al paciente evitar en la medida posible la exposicin a las
abejas de la manera ms eficaz posible, cuando esto no se pueda lograr de forma absoluta,
informar sobre los pasos a seguir en caso de reaccin, adiestrndole en el empleo de
medicacin de rescate. Una adecuada y completa informacin permite reducir el riesgo de
una nueva picadura y en caso de que sta se produzca, actuar en forma rpida.
El riesgo de picaduras aumenta en determinadas pocas del ao y en ciertos entornos
geogrficos en los cuales deben extremarse las medidas preventivas.
Las abejas son insectos sociables, cuya agresividad aumenta cuando se sienten
amenazadas, por lo que debe de evitarse circunstancias que puedan hacer que se sientan en
peligro. Son ms agresivas los das de calor y si hay alimentos cerca, tambin se ven
atradas por colores vivos o por olores fuertes.
Al paciente se le debe de indicar, que cuando salga a lugares que puedan presentar algn
grado de exposicin a las abejas, deber de ir acompaado por alguna persona que conozca
su situacin y que est adiestrada en la aplicacin de la medicacin en caso de presentarse
una reaccin alrgica. De la misma forma debe de poner en conocimiento al mdico de
nuevos tratamientos o enfermedades que puedan modificar el riesgo de una reaccin, como
es el caso del tratamiento con IECA o -bloqueantes en individuos con hipertensin arterial
o patologa cardiaca.
La prevencin debe de hacerse extensiva a los sujetos que presentaron reacciones
sistmicas de naturaleza txica tras picaduras masivas, ya que en estos casos existe el
riesgo de que dichas picaduras mltiples puedan haber sensibilizado al individuo
presentando una reaccin alrgica con la nueva picadura de una sola abeja.

Medidas preventivas aconsejables a pacientes alrgicos al veneno de abeja

1. Evite acercarse a rboles frutales, flores, colmenas o proximidades de basura.
2. Evite movimientos bruscos cuando haya abejas cerca
3. Evite manipular colmenas, una persona diferente al paciente debe de removerlas.
4. Cuando la actividad laboral del paciente implique tareas de riesgo (jardinera,
recolecta de basura, actividades al aire libre) se debe de indicar la conveniencia de

31
cambiar de actividad y si no es posible, extremar la precaucin y contar con la
medicacin adecuada
5. Cubrir toda la superficie corporal con ropas de colores discretos, no usar perfumes
con olores intensos y no llevar ropa holgada que permita el acceso del insecto.
6. Antes de subir al vehculo, comprobar que no hay ninguna abeja en su interior y
conducir con las ventanillas cerradas.
7. Cuando se haya estado al aire libre, sacudir la ropa antes de volver a usarla.
8. Tapar correctamente los recipientes de basura y no dejar alimentos al aire libre.
9. Utilizar repelentes para insectos, aunque stos no confieren una absoluta
proteccin.
10. Los pacientes con reacciones graves deben de contar con medicacin de
emergencia y adiestrados en su empleo, adems deben revisar de forma peridica
su caducidad.

Tratamiento
Cuando la abeja pica, su aguijn contina inyectando veneno en la zona de la picadura, es
aconsejable indicar al paciente que procure la extraccin del aguijn desprendindolo sin
apretar, para evitar que penetre parte del veneno que persiste en la bolsa.
El tratamiento de la picadura estar en funcin de las caractersticas de la reaccin:
Reacciones locales: pueden llegar a ser reacciones extensas que afecten a ms de una
articulacin y de ms de diez centmetros, con importante molestia para el paciente. La
aplicacin en esta zona de fro en los primeros minutos retrasa la absorcin del veneno. El
uso de antihistamnicos orales y corticoides tpicos u orales si la tumefaccin es grande,
puede aliviar la clnica.
Reaccin sistmica cutnea: son pacientes que presentan cuadros de urticaria o
angioedema con importante prurito generalizado, pero sin afectar el aparato digestivo,
respiratorio ni cardiovascular. Suele ser suficiente el uso de antihistamnicos orales o
parenterales y corticoides.

Se debe de controlar la progresin de la clnica hacia la

aparicin de sntomas extracutneos. La aparicin de prurito en palmas de manos, plantas

32
de pies y zona genital puede ser un sntoma prodrmico que anuncie una evolucin a
cuadros ms graves.
Anafilaxia: cursa con clnica multiorgnica, respiratoria (opresin torcica, disnea
sibilante, tos, afectacin de faringe), digestiva (dolor abdominal, nuseas y vmitos),
cardiovascular (hipotensin o shock anafilctico). Las manifestaciones cutneas pueden
retrasarse en las reacciones muy graves o estar ausentes.
En la anafilaxia, la adrenalina es el frmaco de eleccin por su rpido efecto, su potencia
y una vida media corta. Posee acciones (vasoconstriccin) y , con efecto 1 (inotrpico
y cronotrpico positivo) y 2 (broncodilatador e inhibidor de la liberacin de mediadores).
La adrenalina se consigue en ampollas en solucin 1/1000 y normalmente se administra
por va parenteral, especialmente intramuscular. Se ha probado que la va intramuscular es
superior a la subcutnea, la zona de eleccin es la cara anterolateral del muslo, aconsejando
masajear posteriormente la zona para favorecer la absorcin.
La dosis inicial debe de ser de 0,3 a 0,5mg en el adulto y de 0,01mg/kg en nios, puede
repetirse la dosis cada 5 a 20 minutos en caso de no controlar el cuadro clnico. Los
preparados de adrenalina pueden contener metabisulfito sdico como conservante, lo que
debe ser tenido en cuenta en sujetos con alergia a sulfitos.
En los pacientes con cuadros de riesgo conocido de anafilaxia a la picadura de abejas,
resulta prctico el adiestramiento en el uso del autoinyector de adrenalina, se dispensa por
va intramuscular con dosis peditricas y para la poblacin adulta, se coloca el autoinyector
ejerciendo presin sobre la superficie externa del muslo, incluso a travs de la ropa, una vez
aplicada la dosis, el paciente debe de acudir a un centro de emergencias para valorar su
situacin, as como la necesidad de otros medicamentos.
Otra accin prioritaria en toda anafilaxia consiste en la administracin de fluidos
intravenosos para mantener la presin arterial, inicindose con solucin fisiolgica de uno a
dos litros en la primera hora en los adultos y en los que no existen contraindicaciones o
valorando con atencin su funcin cardiaca

para evitar posibles complicaciones por

insuficiencia cardiaca; en los nios se inicia a 20ml/kg.

Como segunda lnea de tratamiento se encuentran los antihistamnicos y los corticoides.
Los antihistamnicos son tiles en el control de la clnica cutnea; permiten bloquear la
accin de las cantidades de histamina que han sido liberadas pero por si solos no son

33
suficientes para controlar los sntomas de la anafilaxia. En ambiente intrahospitalario es
preferible su administracin parenteral (intravenosa, intramuscular). Se suelen utilizar
antihistamnicos de primera generacin y mantener despus durante varios das.

La

asociacin de anti-H1 con los anti-H2 es controvertida, pero se admite que pueden ayudar a
controlar los efectos cardiovasculares de la histamina.
Los corticoides son parte importante del tratamiento de la anafilaxia, pero su accin no se
ejerce sobre los sntomas iniciales, sino para prevenir el desarrollo de reacciones bifsicas o
prolongadas, se deben de usar por va parenteral, siendo los ms empleados la prednisona,
la metilprednisona y la hidrocortisona, esta ltima parecer tener un inicio de accin algo
ms rpido, aunque sin gran significancia clnica, menor potencia y ms efectos
secundarios.
Tras una anafilaxia se debe tener siempre en cuenta la posibilidad bifsica, es decir, la
reaparicin de la clnica de 8 a 12 horas despus de la picadura. Puede presentarse hasta en
el 20% de los casos.
En algunos casos, los pacientes tratados con -bloqueadores pueden hacerse refractarios
al tratamiento de la anafilaxia, siendo preciso el uso de glucagn, que logra efectos adrenrgicos sin actuar sobre dicho receptor. Los pacientes en tratamiento con IECA
presentan un mayor riesgo de reacciones graves o de menor respuesta al tratamiento mdico
habitual, en este caso por estar suprimido el efecto compensador del sistema reninaangiotensina.
Inmunoterapia
El mecanismo de accin de la inmunoterapia con veneno de abeja es similar al
mecanismo inducido por aeroalrgenos. Durante las primeras semanas de administracin
se observa un incremento en los niveles de IgE, en el transcurso del tratamiento
prolongado, estos niveles pueden disminuir. Los niveles de IgG, especialmente los de IgG4,
aumentan sensiblemente en los primeros meses de tratamiento, permaneciendo con niveles
altos durante el tratamiento.
La IgG especfica aumenta rpidamente, al principio a expensas de la IgG1,
posteriormente el incremento se produce por la IgG4, siendo este incremento inversamente
proporcional al descenso de la IgE. En este proceso se implica a la IL-10, que al parecer
acta como supresora de la IgE total y especfica y reguladora de la IgG. La elevacin de

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la IgG4 se observa tambin en sujetos expuestos continuamente a picaduras, esto porque
han desarrollado una tolerancia natural.
La inmunoterapia con veneno de abejas es capaz de inducir un cambio de respuesta Th2 a
una respuesta Th1, con un descenso en los niveles de citoquinas Th2 (IL-4, IL-5 e IL-13),
con un incremento en la produccin de IL-10, esta IL-10 participa de forma esencial en la
regulacin de las respuestas inflamatorias y ejerce una funcin inhibitoria sobre la
proliferacin y produccin de citocinas, tanto de la poblacin Th1 como Th2.
Con la inmunoterapia al veneno de abeja se ha observado un descenso a partir del sexto
da de tratamiento de las molculas CD5 y CD32, as como de la CD54 (ICAM-1) y de las
clulas B HLA-II-positivas, se demuestra as que este tratamiento es capaz de efectuar una
modulacin de las clulas B.
Se ha demostrado que las preparaciones de veneno de abeja son superiores a los extractos
de cuerpo entero. En la actualidad se pueden clasificar los extractos en cuatro tipos:
acuosos, depot, modificados qumicamente y genotecnolgicos (recombinat).
Los extractos acuosos de veneno puro son los ms comnmente utilizados, el grado de
proteccin que confiere a los pacientes es del 75 al 80%; estos extractos pueden presentarse
en forma acuosa o liofilizados para reconstituir en el momento de administrar. Un segundo
tipo de extractos son los extractos depot, adsorbidos en hidrxido de aluminio, se ha
demostrado que ambos extractos (acuoso y depot) presentan un perfil similar de eficacia,
con una mejor tolerancia del extracto depot sobre el acuoso; se registraron menos
reacciones locales con el extracto depot. Sin embargo no hay que olvidar la posibilidad de
los extractos depot de producir reacciones tardas, as como la ventaja de los extractos
acuosos de poder administrarlos en pautas rpidas.
Los extractos modificados qumicamente con monometoxi-polietiln-glicol (mPEG) son
muy bien tolerados, produciendo una respuesta IgG comparable a la del extracto nativo,
pero al realizar la prueba de provocacin, los pacientes tratados con este extracto
modificado presentaron reacciones ms severas y frecuentes que los tratados con el extracto
nativo. Los alrgenos genotecnolgicos son una opcin de futuro, podrn permitir una
mayor especificidad en el diagnstico por prueba cutnea, as como en la determinacin de
IgE, con la finalidad de poder elaborar mezclas de alrgenos a la medida de cada paciente,
segn su perfil de sensibilizacin.

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El objetivo del tratamiento con la inmunoterapia al veneno de abeja es proteger al
paciente de una nueva reaccin sistmica en una futura picadura. El riesgo de recurrencia
de una reaccin que ponga en peligro la vida del paciente debe ser evaluado teniendo en
cuenta dos aspectos: tipo de reaccin que present y resultado de la prueba diagnstica.

Indicaciones de la inmunoterapia
Tipo de reaccin
Sistmica

grave

(grados Positiva

III/IV de Mller)
Sistmica

Negativa

leve/moderada Positiva (adultos)

(grados I/I de Mller)

Local grande

Prueba diagnstica

Indicacin para IT
Si
No
Si/No *

Positiva (nios)

No

Negativa

No

Positiva/negativa

No

*La inmunoterapia puede estar especialmente indicada en personas muy expuestas, con reacciones repetidas
o en aquellas en las cuales su calidad de vida puede empeorar por el miedo a sufrir una picadura.

Existen casos especiales, tales como:

a. Apicultores: tratamiento con inmunoterapia a todos aquellos que hayan sufrido una
reaccin anafilctica y que desean que continuar con su actividad como apicultores,
as como aquellos que han sufrido una reaccin anafilctica grave. En algunos
casos es preciso emplear dosis ms altas durante el mantenimiento, de 200g de
veneno para lograr la proteccin. El grado de sensibilizacin de los apicultores se
considera inversamente proporcional al nmero de picaduras sufridas por ao, as
aquellos quienes son picados al menos 50 veces por ao, tienen prcticamente
siempre pruebas cutneas positivas e IgE especfica frente al veneno, pero solo una
minora experimenta reacciones anafilcticas tras una picadura.
b. Embarazo: ningn tipo de inmunoterapia debe de iniciarse durante este periodo,
pero una vez iniciada y siendo bien tolerada, puede mantenerse.
c. Infancia: se debe de comenzar la inmunoterapia en casos de alto grado de
exposicin, como aquellos hijos de apicultores.

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d. Ancianos: la inmunoterapia puede estar indicada en sujetos muy expuestos, con
historia de reacciones sistmicas severas y pruebas diagnsticas positivas. La edad
no es contraindicacin, las patologas crnicas como las enfermedades
cardiovasculares y respiratorias incrementan el riesgo de reacciones graves en
futuras picaduras.

Esquemas de tratamiento
1. Ultrarrpidas (ultra-rush): Se alcanza la dosis de mantenimiento de 100g en un
solo da. Se utiliza en pacientes de muy alto riesgo, siempre con el paciente
hospitalizado y bajo la supervisin de un especialista. Una vez alcanzada la dosis
de mantenimiento, a las dos semanas se administran dosis de 50g con un intervalo
de treinta minutos y se contina una vez al mes con la dosis completa de
mantenimiento.
2. Rpidas (rush): Consiste en la inyeccin diaria de varios dosis, administrando el
tratamiento en das consecutivos. Por el riesgo de las reacciones adversas, solo
debe de usarse en pacientes de alto riesgo, bajo la supervisin de un mdico
especialista. Esta pauta rpida es peor tolerada, pero alcanza la proteccin con
mayor rapidez.
3. Agrupadas (cluster): Se inyectan varias dosis en un mismo da, con un intervalo
semanal entre cada grupo de dosis. Su seguridad es mayor que en los esquemas
anteriores, pero igualmente el paciente debe de estar controlado por un mdico.
4. Convencional: Consiste en la administracin nica diaria, con un intervalo semanal
entre cada dosis, de esta forma puede tardarse entre 14 y 20 semanas en llegar a las
dosis de mantenimiento.
Todas estas pautas de administracin estn en funcin de la rapidez con la que se alcanza
el mantenimiento, establecido en forma habitual en 100g.
La prueba ms confiable para valorar la eficacia de la inmunoterapia es la prueba de
provocacin. Una picadura espontnea bien tolerada puede informar sobre la eficacia del
tratamiento. La prueba de provocacin puede usarse para valorar el grado de proteccin
una vez que se ha interrumpido el tratamiento. La tolerancia de una nica provocacin no

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garantiza de forma absoluta la ausencia de respuesta de hipersensibilidad en una nueva
picadura. Esta falta de reproductividad no es tan evidente en pacientes con alergia a abeja.
La picadura controlada es una prueba que tiene utilidad para valorar proteccin en
pacientes tratados con inmunoterapia o para identificar a aquellos que no estn
adecuadamente protegidos.
Las pruebas cutneas intradrmicas pueden llegar incluso a negativizarse en el transcurso
del tratamiento, aunque su fiabilidad al igual que otras pruebas in vitro son inferiores a la
prueba de provocacin.
La seguridad de la inmunoterapia depende fundamentalmente de dos factores: la pauta de
inmunoterapia y el tipo de veneno, existen estudios que demuestran un mayor porcentaje de
reacciones en los pacientes tratados con veneno de abeja, que los tratados con veneno de
avispa; as mismo el mayor porcentaje de reacciones aparece durante la administracin de
las dosis comprendidas entre 1 y 50mg, as como durante la fase de mantenimiento.

Reacciones sistmicas con inmunoterapia

Iniciacin

Mantenimiento

Abeja

Avispa

Total

Abeja

Avispa

Total

N RS

50

21

71

33

37

(%)

(17)

(3)

(7,5)

(7,8)

(0,3)

(2,1)

Youlten LJF, Atkinson BA, Lee TH. The incidence and nature of adverse reactions to injection immunotherapy in bee
and wasp venom allergy. Clin Exp Allergy 1995; 25:159-65.

A pesar de sus efectos adversos y la posibilidad de reacciones adversas graves, la

inmunoterapia con veneno de abeja es considerada como un tratamiento seguro y
altamente efectivo en los pacientes alrgicos al veneno de abeja que han tenido
reacciones sistmicas.
La duracin del tratamiento parece an un tema controvertido, la EAAI describe los
criterios para interrumpir el tratamiento con inmunoterapia:
a. Tratamiento entre 3 a 5 aos.
b. No reacciones sistmicas en el curso de la inmunoterapia.
c. Eficacia demostrada del tratamiento mediante pruebas de provocacin o tras haber
sido picado en forma espontanea.

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d. Negativizacin de pruebas cutneas y desaparicin de la IgE especfica (es
necesario ms datos clnicos).
Se dice que de 2 a 3 aos seran suficientes para aquellos pacientes que sufrieron una
anafilaxia leve-moderada, independientemente del grado de reactividad cutnea o de los
niveles de IgE. Para los pacientes con anafilaxia grave, la duracin debera ser mayor, al
menos mientras persistan signos de reactividad inmunolgica.
La inmunoterapia con veneno de abeja es un tratamiento efectivo, que permite lograr
una buena proteccin en pacientes alrgicos que han presentado reacciones adversas
mediadas por IgE, pero tambin es un tratamiento que mejora de forma significativa la
calidad de vida de los pacientes.