KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang
PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
Nomor : R/16/III/2016/RUMKIT
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Daerah Semarang melalui suratnya tanggal 85
Maret 2016 No: R/16/III/2016/RESKRIM yang di tandatangani oleh Dimas Hartanto, S.H.,
pangkat Ajun Inspektur Polisi Dua, NRP: 87059343 dan diterima tanggal 28 Maret 2016 pukul
22.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Ivan Nugroho, sebagai dokter yang bekerja pada Rumah
Sakit Bhayangkara Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 28 Maret 2016, pukul 22.15
WIB, di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang telah memeriksa seorang laki -laki, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut di atas dan telah dibenarkan oleh yang bersangkutan
bernama Agus Purwanto, jenis kelamin laki laki, umur dua puluh tiga tahun, bekerja sebagai
operator karaoke, Alamat Mblerong RT 01 RW 01 Kecamatan Guntur Kabupaten Demak.
Berdasarkan surat permintaan tersebut, orang tersebut diduga mengalami tindak kekerasan fisik-HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan yang telah kami lakukan, ditemukan fakta- fakta sebagai berikut :---------------A.
FAKTA DARI PEMERIKSAAN ----------------------------------------------------------------Tanggal : Dua puluh delapan maret dua ribu enam belas----------------------------------1. Identitas Umum ----------------------------------------------------------------------------------a. Jenis Kelamin : Laki - laki-----------------------------------------------------------------b. Umur
: antara tujuh belas sampai dua puluh lima tahun-------------------c. Tinggi Badan :
seratus
enam
puluh
delapan
sentimeter--------------------------------d. Berat Badan : lima puluh enam kilogram----------------------------------------------e. Warna Kulit : sawo matang--------------------------------------------------------------f. Ciri Rambut : berwarna hitam, panjang sampai leher belakang---------------------g. Status Gizi
: Kesan normal. Indeks Massa Tubuh dua puluh-------

2. Identitas Khusus ---------------------------------------------------------------------------------a. Tatto

: terdapat empat buah tato, tato pertama di punggung kanan atas
bermotif tengkorak ukuran panjang tujuh belas sentimeter lebar dua belas
sentimeter, tato kedua di lengan kiri atas bermotif tulang bercakar berukuran
panjang lima belas sentimeter lebar delapan sentimeter, tato ketiga di lengan kiri
bawah bermotif dua tengkorak dengan ukuran panjang dua puluh dua sentimeter
lebar delapan sentimeter, tato keempat di punngung tangan kiri bermotif bintang
dan tulisan VINA berukuran panjang tiga sentimeter lebar dua sentimeter-------b. Jaringan parut : tidak ada-------------------------------------------------------------------c. Cacat fisik
: tidak ada-------------------------------------------------------------------d. Pakaian
:
Kaos lengan panjang bermotif garis berwarna hitam, abu abu dan putih, tidak
bermerek tidak ada ukuran----- Celana pendek berwarna biru, berbahan jeans, terdapat dua buah saku didepan
dan dua buah saku di masing-masing pada sisi kanan dan kiri, bermerek
LEVIS--------------------------------------------------- Sepasang sandal jepit berwarna hitam dan bagian belakang berwarna merah,
penjepit sandal berwarna hitam, beremerek KIDDROCK, tidak ada ukuran--e. Perhiasan : terdapat sebuah cincin di jari keempat tangan kiri berbahan logam
warna perak dengan batu akik berwarna kuning kecoklatan. Sebuah gelang di
lengan bawah kiri berbahan karet berwarna hitam. Sebuah anting di telinga kiri
bentuk bulat berbahan logam berwarna perak. Sebuah anting di telinga kanan
bentuk lingkaran berbahan logam berwarna biru.---------f. Lain- lain :tidak ada----------------------------------------------------------C. KEADAAN UMUM :----------------------------------------------------------------------------------1. Tingkat kesadaran : sadar penuh--------------------------------------------------------------2. Tekanan darah
: seratus tiga puluh per delapan puluh milimeter air raksa---------3. Denyut nadi
: delapan puluh dua kali per menit -------------------------------------4. Pernapasan
: dua puluh kali per menit------------------------------------------------5. Suhu badan
: tiga puluh enam koma empat derajat celcius------------------------E. KELAINAN- KELAINAN FISIK : -----------------------------------------------------------------1. Wajah
: tidak ada kelainan.
2. Leher
: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------------3. Dada
: tidak ada kelainan.
4. Punggung : Terdapat sebuah luka lecet di punggung kiri atas, bentuk tidak teratur,
dengan pusat luka sembilan sentimeter dari garis tengah tubuh, tujuh sentimeter dari
garis mendatar yang melewati ujung atas tulang belikat, berukuran panjang dua
2

sentimeter, lebar dua sentimeter, warna kemerahan, disekitar luka tidak ada kelainan--5. Perut
: tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------6. Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------------- Kanan : tidak ada kelainan.
- Kiri : tidak ada kelainan.
7. Anggota gerak bawah : --------------------------------------------------------------------------- Kanan: tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------ Kiri: Tidak ada kelainan
F. BAGIAN TUBUH TERTENTU-----------------------------------------------------------------------1. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------- Alis mata
: berwarna hitam-------------------------------------------- Bulu mata
: berwarna hitam-------------------------------------------- Kelopak mata
: tidak ada kelainan----------------------------------------------- Selaput kelopak mata : tidak ada kelainan----------------------------------------------- Selaput biji mata
: tidak ada kelainan----------------------------------------------- Selaput bening mata
: tidak ada kelainan----------------------------------------------- Manik mata
: bentuk bulat, ukuran kanan dan kiri sama besar, diameter
empat milimeter-------------------------------------------------------------------------------- Pelangi mata
: sebelah kanan dan kiri berwarna coklat kehitaman---------2. Hidung :--------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk hidung
: tidak ada kelainan----------------------------------------------- Permukaan kulit hidung: tidak ada kelainan----------------------------------------------- Lubang hidung
: tidak ada kelainan-----------------------------------------------3. Telinga :--------------------------------------------------------------------------------------------- Bentuk telinga
: tidak ada kelainan----------------------------------------------- Permukaan daun telinga: tidak ada kelainan----------------------------------------------- Lubang telinga
: tidak ada kelainan-----------------------------------------------4. Mulut
:
---------------------------------------------------------------------------------------------- Bibir atas
: Tidak ada kelainan
Bibir bawah
: Tidak ada kelainan
Selaput lender mulut : tidak ada kelainan----------------------------------------------- Lidah
: tidak ada kelainan----------------------------------------------- Gigi geligi
:----------------------------------------------------------------------- Gigi rahang atas
: Lengkap, gigi geraham ketiga kanan dan kiri sudah
tumbuh --------------------------------------------------------------------------------------- Gigi rahang bawah : Lengkap, geraham ketiga kanan dan kiri sudah tumbuh -- Langit-langit mulut
: tidak ada kelainan-----------------------------------------------3

KESIMPULAN--------------------------------------------------------------------------------------Dari fakta- fakta yang saya temukan pada pemeriksaan di atas, dapat saya simpulkan
bahwa telah diperiksa seorang laki laki, usia antara tujuh belas sampai dua puluh lima
tahun, warna kulit sawo matang, rambut berwarna hitam, panjang sampai leher belakang,
kesan gizi normal. Berdasarkan hasil pemeriksaan luar didapatkan luka akibat kekerasan
tumpul, berupa
sebuah luka lecet di punggung kiri atas. Hal tersebut tidak
mengakibatkan
halangan
dalam
aktivitas
sehariharinya---------------------------------------------------------------------------------------------------

PENUTUP-------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan sebagai dokter-------------------------------------------

Semarang, 28 Maret 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Ivan Nugroho