Вы находитесь на странице: 1из 14

Arsitektur Aktifitas Tidur (Bab 48, Current paint

teraphy).
Selama perioda tidur fase satu (tidur tanpa gerakan bola
mata cepat, NREM), N1, mata menutup dan bacaan
polisomnografi (PSG) memperlihatkan berkurangnya
aktifitas. Stadium ini berlangsung 5-10 menit dan
kemudian berlanjut ke tidur N2 (sebelumnya diistilahkan
dengan tidur fase-2). Tidur N2 ditandai oleh menurunnya
suhu tubuh dan denyut jantung. Selama masa tidur
ringan ini, bacaan PSG memperlihatkan puncak-puncak
gelombang sporadis, yang dikenal dengan gelombang
positif dan negatif, yang diselingi dengan periode
kontraksi dan relaksasi otot. Dari sini tubuh akan
memasuki fase tidur N3 (sebelumnya diistilahkan dengan
tidur fase-3 dan fase-4) yang dianggap sebagai tidur
pulas atau tidur dengan gelombang polisonografi pelan
(SWS= slow wave sleep). Begitu gelombang pelan
mengisi 20% pola gambaram EEG, tidur N3 telah
tercapai. Orangnya akan memasuki tidur dengan
gerakan bola mata cepat (REM) setelah tidur N3 atau N2.
Fase tidur berganti-ganti secara siklik antara fase tidur
ringan dan fase tidur pulas (REM) sepanjang malam;
waktu SWS berkurang ketika tidur N2 dan
REM
memanjang dengan semakin malamnya hari. Rata-rata
satu siklus tidur tipikal berlangsung 60-90 menit.
Sebagian besar orang mengalami 4-6 siklus NREM-REM
per malam, tergantung pada lamanya tidur.43,53
43. Rechtschaffen A, Gilliland MA, Bergmann BM, Winter JB.Physiological
correlates of prolonged sleep deprivation in rats.Science 1983;221:182
184.
53. McCarley RW. Neurobiology of REM and NREM sleep. Sleep Med
2007;8:302330.

Kepustakaan Urolitihiasis:
Terapi nyeri kolik saluran kemih:
1. OAINS (bukti level-1), merupakan terapi lini
pertama dan efektif, tetapi tidak dapat diberikan
jika terdapat gangguan lambung yang merupakan
salah satu factor resiko terjadinya urolithiasis.

2. Opioid termasuk tramadol.


3. Penghambat kanal kalsium: nifedipine (bukti level1). Dipertimbangkan cocok bagi pasien dengan
komorbiditas hipertensi.
4. Analgetika, antispasmodik dipertimbangkan cocok
bagi kasus batu saluran kemih dengan tampilan
gejala diare.

49. Micali S, Grande M, Sighinolfi MC, et al. Medical therapy for urolithiasis. J
Endourol 2006; 20(11): 841847.

Konsep penggolongan nyeri terbaru (2009):


1. Nyeri nosiseptik: nyeri yang timbul akibat
diaktifkannya reseptor nyeri, seperti pada kasus
cedera jaringan.
2. Nyeri Inflamasi: juga melibatkan pengaktifan
reseptor nyeri. Seperti pada kasus peradangan
3. Nyeri fungsional dan
4. Nyeri neuropatik: proses transduksi, konduksi, dan
transmisi impuls saraf yang bermula dari reseptor
nyeri, jalurjalur pengantaran nyeri perifer dan
sentral hingga kepusat persepsi di otak, bila utuh
dan berfungsi normal maka akan bersifat
melindungi dan adaftasi. Bila jalur ini (jalur tepi
dan sentral) rusak atau bekerja tidak normal maka
akan memunculkan keluhan nyeri yang tipikal
yang dikenal dengan istilah nyeri neuropatik.
Nyeri neuropatik bersifat maladaftif.
Nyeri neuropatik timbul akibat system pengantaran
impuls saraf dalam kondisi tidak normal. Beberapa
ketidak normalan terkait yang telah diketahui melalui
penelitian pada hewan coba, yaitu: pembangkitan impuls
spontan atau ektopik pada jalur penghantaran sinyal
nyeri, ekspresi kanal ion berubah, adanya pembentukan
jalur
pengantaran
nyeri
aferen
kolateral
baru,
pembentukan jalur kolateral baru dari saraf simpatis ke
akar ganglion dorsalis, sensitasi reseptor nyeri,
Tatalaksana

Halaman: 2

perekrutan reseptor nyeri yang sebelumnya tenang,


deafferentasi tanduk dorsalis, sensitasi sentral dengan
perubahan berupa: sifat-sifat daerah reseptik berubah,
berkurangnya inhibisi jalur desenden, reorganisasi
korteks serebri, dan perubahan lain-lainnya.
Gangguan yang sering disertai nyeri neuropatik meliputi:
polineuropati akibat sekunder DM, alkoholisme, dan
amiloidosis; neuropati serat-serat saraf berukuran kecil
idiopatik;
neuropati
herediter;
mono-neuropati
(trigeminal neuropati, glosofaring neuropati, neuralgia
pasca herpes); neuropati saraf kejepit; cedera saraf yang
membangkitkan sindroma nyeri regional kompleks tipe-II
(CPRS).
Nyeri neuropati juga dapat terjadi pada gangguan
system saraf pusat, seperti: cedera medulla spinalis,
sklerosis multiple, lesi serebrovaskuler yang melibatkan
daerah batang otak dan thalamus.
Secara klinis tidak bisa secara presisi membedakan
antara nyeri nosiseptik, nyeri inflamasi, maupun nyeri
neuropatik. Pada penyakit kencing manis, kanker, dan
penyakit saraf dengan distonia atau spastisitas dapat
membangkitkan
gambaran
nyeri
yang
bersifat
campuran, yang mengisyaratkan adanya mekanisme
patofisiologi yang bersifat campuran.
Ungkapan yang sering digunakan pasien untuk
mengungkapkan suatu nyeri neuropatik, yaitu: nyeri
seperti terbakar, seperti ditusuk-tusuk jarum, seperti
kesetrum listrik, seperti dipukul-pukul, dan kram otot;
kadang kala muncul sebagai rasa gatal sekali.
Adanya abnormalistas otonom (berkeringat berlebihan,
suhu kulit meningkat, kemerahan) setempat setelah

Tatalaksana

Halaman: 3

suatu cedera saraf disertai keluhan nyeri neuropatik


memenuhi syarat untuk menegakkan diagnosis CPRS.
Neuropati yang melibatkan serat-serat saraf kecil
memunculkan gangguan dalam hal persepsi suhu,
persepsi nyeri dan terkadang
persepsi rasa raba,
sedangkan fungsi serat saraf berukuran besar (kekuatan
otot, refleks, rasa getar dan proprioseptik) normal. Pada
kasus neuropati campuran saraf besar dan kecil, semua
fungsi terganggu. Gangguan otonom simetris distal
sering ada tetapi jarang berat.
Disfungsi otonom: mata atau mulut terasa kering; warna
dan suhu kulit abnormal; berkeringat abnomal; hipotensi
ortostatik; respon denyut jantung terhadap tarikan napas
dalam, edema.
Pertanyaan untuk menggali adanya nyeri neuropatik
(sensitifitas 83% dan spesifisitas 90%); 7 point
pertanyaan terhadap keluhan dan 3 point pemeriksaan
klinis (masing-masing diberi nilai 1 jika positif hasilnya):
skor 4 berarti nyeri neuropatik.
ANAMNESA
PERTANYAAN 1: Apakah keluhan sakit atau nyeri yang
anda alami atau rasakan mempunyai karakteristik:
YA TIDA
K
1 Terasa perih seperti terbakar
.
2 Terasa sakit dan dingin
.
3 Seperti kesetrum listrik
.
PERTANYAAN 2: Apakah keluhan sakit yang anda rasakan
disertai gejala berikut ini (dalam daerah yang sama):
Rematik

Halaman: 4

YA
4
.
5
.
6
.
7
.

TIDA
K

Terasa tingling
Terasa sakit seperti ditusuk-tusuk jarum
atau paku
Mati rasa
Gatal

PEMERIKSAAN FISIK
PERTANYAAN 3: Apakah keluhan sakit yang dirasakan
pasien berlokasi dibagian tubuh dengan gangguan
sensibilitas:
YA TIDA
K
8 Hipoestesia
terhadap
rangsangan
. perabaan
9 Hipoestesia pada goresan jarum pentul
.
PERTANYAAN 4: bagian tubuh yang dikeluhkan sakit atau
nyeri; apakah nyeri dibangkitkan atau diperberat oleh
goresan sikat gigi?
YA TIDA
K
1
Gosokan bulu sikat membangkitkan/
0. memperparah nyeri yang sudah ada

Edukasi bagi pasien migren


Edukasi tetang gambaran atau karakteristik sakit kepala
migren, dan tunjukan kepadanya kriteria diagnostic,

Tatalaksana

Halaman: 5

serta jelaskan kenapa ia memenuhi syarat untuk


ditetapkan sebagai penderita migren.
Informasi yang pendukung seperti: riwayat keluarga
dengan migren; adanya pencetus migren; dan hasil
pemeriksaan fisik normal dapat membantu penerimaan
dipihak pasien.
Edukasi pasien dimulai dengan penetapan diagnosis
dan hendaknya mencakup pula faktor-faktor prilaku yang
berperan terhadap kemunculan migren. Migren dapat
dicetuskan oleh situasi tertentu: beberapa dapat diduga
dan beberapa lagi tidak dapat diduga. Pencetus lazim
yang mengarahkan pada munculnya migren pada
banyak pasien, yaitu: menstruasi, kurang tidur (tidur
terganggu), siklus bangun berubah, stress, letdown from
stress, sakit, dan puasa atau telat makan. Pencetus lain
yang lebih jarang sifatnya, yaitu: olahraga/ aktifitas fisik,
diet, lingkungan, factor hormonal.
Olahraga/ aktifitas: kerja fisik berat, olahraga
melampaui batas normal, dan trauma kepala. Pencetus
bersumber dari lingkungan meliputi: sinar matahari yang
menyilaukan, lampu neon, kilatan cahaya, tempat
ketinggian, perubahan tekanan udara, dan bau parfum
atau larutan pembersih.
Ada banyak mitos terkait dengan diet serta
pengaruhnya pada nyeri kepala migren.
Pencetus
berupa diet hanya mengenai beberapa pasien tertentu
saja, dan tiap pasien mempunyai kumpulan pencetus
berbeda-beda. Jika suatu jenis makanan bukan dirasakan
sebagai pencetus migren, maka menghindarinya tidak
akan mempengaruhi kekambuhan maupun keparahan
migren. Makanan yang lazim sebagai pencetus adalah:
alcohol (khususnya anggur merah), daging awetan yang
mengandung nitrit, monosodium glutamate, aspartame,
cokelat, keju berumur, buah jeruk, dan makanan asam.
Caffein dan pustus cafein sering sebagai pencetus dan
harus dipertimbangkan.

Rematik

Halaman: 6

Orang harus menyadari diet caffeine serta caffeine


yang terkandung dalam obat penghilang sakit kepala
(panadol plus). Perlu dijelaskan bahwa pencetus diet
bekerja melalui sebuah reaksi kimia dan tidak
menunjukan suatu reaksi alergi/ imunologi (Ig-E.).
Kaitan antara hormone wanita dan migren bersifat
kompleks. Diduga bahwa turun drastisnya estrogen yang
menyebabkan menstruasi sebagai pencetus pada banyak
wanita penderita migren yang terkait menstruasi. Pil KB
yang mengandung estrogen telah dide-monstrasikan
membuat kambuhnya migren, tetapi juga meredakan
migren pada beberapa wanita. Migren biasanya membaik
(sembuh) dengan hamil dan menopause, walau
beberapa wanita akan mengalami perburukan nyeri
kepala pada kehamila muda dan banyak wanita
mengalami perburukan nyeri kepala memasuki usia
perimenopause, sebelum mentruasinya berhenti selama
satu tahunan.
Edukasi dasar terkait hygiene nyeri kepala dianjurkan
untuk semua pasien. Yang mencakup: tidur teratur,
makan teratur, dan olahraga teratur.
Pencetus hendaknya didiskusikan dan menghindari
pencetus dianjurkan jika ada pencetus yang dapat
diidentifikasi. Salah satu cara yang sangat bagus untuk
mengidentifikasi faktor pencetus yaitu dengan membuat
catatan harian nyeri kepala atau kalender. Catatan
tersebut menyediakan alat bagi pasien untuk mencatat
serangan nyeri kepala dengan intensitas dan durasi yang
berbeda-beda. Dalam catatan tersebut hendaknya juga
mencakup hal-hal lain yang muncul disekitar serangan
migren, durasi, keparahan dan ketidak mampuan yang
ditimbulkan, terapi dan respon terhadap terapi. Bagi
wanita usia subur, catatan juga hendaknya memperlihat
keterkaitan serangan nyeri kepala dengan siklus
menstruasi. Catatan harian nyeri kepala demikian tidak
hanya memungkinkan pasien mengidentifikasi faktor
pencetus dan lebih menyadari pola nyeri kepala yang ia
Tatalaksana

Halaman: 7

alami, tetapi juga memberi dokter alat objektif


menentukan frekuensi dan keparahan, dan sebagai cara
memantau respon terapi.

Efek samping ergotamine + Caffein:


Dapat menimbulkan mual-mual, kram perut, parestesia,
terasa kencang di dada. Dapat menginduksi kontraksi
rahim (hati-hati untuk wanita usia subur, tanpa KB).
Wanita yang hendak hamil dan hipertensi tidak
terkontrol, gagal hati atau ginjal, penyakit pembuluh
darah koroner, serebri, pembuluh darah tepi hedaknya
menghindari ergotamine maupun DHE. Senyawa ergot
bekerja pada migren dan lebih murah dibanding senyawa
triptan, tetapi efeknya tidak sebaik dan secepat triptan;
pemakaiannya sudah jarang di Amerika Serikat.
Indikasi pemberian terapi pencegahan migren
disesuaikan dengan kebutuhan pasien, dan hendaknya
dibicarakan jika ia mengalami serangan migren sebanyak
lebih dari 3 kali dalam sebulan, dan menyebakan tidak
berdaya lebih dari 3 hari dalam sebulan, membutuhkan
dosis obat terapi nyeri kepala akut beberapa kali dalam
sekali serangan, atau jika pasien meminta obat untuk
mengurangi frekuensi serangan. Dalam kondisi khusus
tertentu, seperti: migren hemiplegia, atau serangan
dengan resiko cedera otak permanen, walau serangan
bersifat jarang.
Pemilihan obat menyesuaikan dengan kondisi
masing-masing pasien, dan memperhatikan komorbiditas
penyerta.
Komorbiditas penyerta yang lazim yaitu:
hipertensi, depresi, kecemasan, gangguan tidur, asma
alergi, epilepsy dan obesitas.
Prinsip umumnya adalah: dosis ditritasi secara
perlahan untuk mengurangi resiko buruk, usahakan
mencapai dosis efektif obat, dan berikan cukup waktu
dalam mencoba sebelum memutuskan obat tersebut
sebagai tidak bermanfaat. Definisi cukup waktu adalah
Rematik

Halaman: 8

dosis yang tepat selama 3 bulan berturut turut, karena


sebagian besar uji klinis memperlihatkan ia perlu waktu
selama waktu tersebut untuk memperlihatkan hasil
kemanjuran yang konsisten sebagai terapi pencegahan.
Terdapat 5 obat yang disetujui FDA, tetapi hanya 4
obat tersedia di Amerika Serikat, yaitu: propranolol,
timolol,
topiramat,
dan
natrium
divalproex.
Methylsergide (Sansert) sudah lama disetujui tetapi
belum tersedia barangnya.
Amitriptyline
(tidak
disetujui
FDA
untuk
pencegahan serangan migren, tetapi sering digunakan)
merupakan antidepresi trisiklik yang dapat mencegah
migren, terlepas dari ada tidaknya dasar depresi, tetapi
sudah tentu bermanfaat pada individu dengan
komorbitas depresi dan gangguan tidur (efek sedasi).
Dosis untuk mencegah serangan migren jauh lebih
rendah dari dosis untuk kasus depresi, yaitu bervariasi
dari 10 mg (12,5 mg) hingga 50 mg sebelum tidur
malam hari. Jarang dibutuhkan dosis lebih dari 100 mg.
Efek samping yang sering ditemukan adalah: sedasi
(ngantuk), berat badan naik, konstipasi, mulut kering dan
hipotensi ortostatik.
Obat
yang
disetujui
FDA
sebagai
terapi
pencegahan migren beberapa tahun yang lalu dan efektif
adalah propranolol dan timolol. Propranolol merupakan
obat beta bloker yang paling sering digunakan untuk
mencegah kasus migren; dengan dosis antara 40-160
mg, jarang hingga 360 mg, biasanya diberikan dua kali/
hari. Ia paling tepat untuk pasien dengan komorbiditas
hipertensi, tremor, penampilan gugup. Efek tidak
menyenangkan darinya yaitu: lesu, intoleransi aktifitas/
olahraga, depresi kambuh, dan asma kambuh. Obat anti
kejang topiramate (Topamax) dan divalproex sodium
(Depakote)
telah
didemontrasikan
efektif
untuk
pencegahan migren. Dosis natrium divalproex biasanya
antara 250 dan 1000 mg per hari dan tersedia dalam
Tatalaksana

Halaman: 9

bentuk sediaan lepas lambat (Depakote ER) sehingga


dapat diberikan 1 kali sehari. Efek samping lazim
meliputi: berat badan nambah, tremor, rambut rontok.
Efek samping jarang namun serius adalah kegagalan
fungsi hati, pancreatitis, dan gangguan fungsi trombosit.
Juga terdapat resiko cacat tabung neural pada anak yang
ibunya meminum obat Depakote selama kehamilan. Jika
digunakan pada wanita masa reproduksi, dianjurkan
diberi tambahan suplemen-tasi asam folat. Topiramat
diberikan dalam dosis 25-200 mg, dan kebanyakan orang
dapat manfaat pada dosis 25 hingga 100 mg. Pada uji
klinis, ia diberikan dua kali sehari tetapi banyak praktisi
melihat manfaat dengan pemberian sekali sehari di
malam hari. Efek samping lazim adalah: berat badan
turun, parestesia dan gangguan rasa kecap (khususnya
minuman berkarbonat); dan efek samping jarangan
berupa nefrolitiasis, hipohidrosis, defisiensi kognitif,
peningkatan tekanan bola mata Nampak mirif glaucoma.
Banyak obat lain digunakan sebagai pencegahan,
meliputi: obat antikejang yang lain, antidepresi,
penghambat kanal kalsium, penghambat reseptor
angiotensin, memelihara dan suplementasi diet. Data
kemanjuran bersifat borderline atau terbatas.

Tanda bahaya pada pasien dengan keluhan nyeri kepala


(mungkin sebagai tampilan dari lesi desak ruang otak,
lesi vascular, infeksi, gangguan metabolik, atau masalah
sistemik dan memerlukan rujukan dan penanganan awal
yang tepat), yaitu:
ANAMNESA
Nyeri kepala yang timbul mendadak / cepat
memburuk (nyeri kepala yang dialami baru pertama
kali oleh pasien atau dirasakan sebagai nyeri kepala
terburuk yang pernah ia alami).
Rematik

Halaman: 10

Nyeri kepala baru atau pola nyeri kepala dirasakan


berbeda dari pola nyeri kepala sebelumnya.
Disertai penurunan kesadaran/kejang/ near sinkope.
Nyeri kepala dirasakan menjalar ke leher, leher kaku.
Imunosupresi / penyakit infeksi.
Timbul saat bekerja fisik/ olahraga.
Riwayat trauma.
Riwayat perdarahan subarachnoid, penyakit ginjal
polikistik pada keluarga dekat (orang tua atau kakek /
nenek).
Riwayat mencurigakan kearah keracunan karbon
monoksida (misal: ada pasien lain teman sekerja /
seruangan menderita nyeri kepala yang sama).
Kalaudikasio (kecapian berulang) rahang.

PEMERIKSAAN FISIK
Kaku kuduk, tanda iritasi selaput otak (kepala/kaki
naik).
Kelainan saraf fokal atau tada lateralisasi.
Penurunan kesadaran.
Edema papil (dilihat dengan bantuan opthalmoskopi).
Penampilan toksis/ demam tinggi.
Ekimosis periorbita/ periaurikular, hemotimpanum,
kebocoran cairan likwor dari lobang wajah.
Nyeri tekan, pembengkakan, dan berkurangnya
denyut nadi arteri temporalis.
Bruit arteri karotis.
Peningkatan tekanan intra okuli.
Hipertensi berat.
Nyeri kepala dengan kemunculan (onset) mendadak,
atau nyeri kepala berat menetap yang mencapai
intensitas maksimal dalam hitungan beberapa detik atau
menit sejak kemunculannya, khususnya membutuhkan
pemeriksaan penunjang diagnostic yang agresif.
Perdarahan subaraknoid misalnya, sering tampil sebagai
nyeri kepala yang timbul tiba-tiba dan sangat hebat dan
Tatalaksana

Halaman: 11

diungkapkan oleh pasien sebagai nyeri kepala yang


paling buruk yang ia pernah rasakan.
Nyeri kepala klaster terkadang membingungkan kita
saat berhadapan dengan kasus nyeri kepala berat;
karena ia dapat mencapai intensitas maksimal dalam
hitungan menit. Namun nyeri kepala klaster berlangsung
kurang dari 1 atau 2 jam; dan disertai dengan gejala
otonom ipsilateral berupa lakrimasi atau rhinore.

Travell dan Simons memberi definisi miofasial


trigger point sebagai sebuah titik hipersensitif,
biasanya berlokasi pada pita otot atau fasia otot,
yang sangat peka sewaktu ditekan, dan dapat
membangkitkan nyeri alih, disfungsi motorik, dan
fenomena otonom yang karakteristik.
Sederhananya, ketika trigger point ditekan, timbul
nyeri dan gejala pada lokasi rujukannya. Adanya
daerah nyeri rujukan inilah yang membedakan
sindroma nyeri miofasial dari fibromyalgia. Nyeri
rujukan tersebut dapat dipercaya dan dapat
dibangkitkan ulang dengan melakukan palpasi tekan
pada titik trigger point, yang letaknya jauh dari
sudut embrional.
Daerah nyeri rujukannya tidak harus mengikuti peta
dermatom, peta distribusi saraf, akan tetapi ia
mengikuti pola yang konsisten dan dapat
dibangkitkan ulang.
Sindroma nyeri miofasial didefinisikan sebagai
gejala-gejala sensorik, motorik maupun otonom
yang disebabkan oleh trigger point miofasial.
Gangguan sensorik yang ditimbulkannya dapat
berupa: disestesia, hiperalgesi, dan nyeri alih.
Coriza (flu+batuk), lakrimasi, salivasi, perubahan
suhu kulit, berkeringat, piloereksi, gangguan
Rematik

Halaman: 12

proprioseptik, dan eritema kulit diatasnya adalah


manifestasi otonom nyeri miofasial.
Catat lokasi titik picunya dan daerah nyeri /gejala
rujukannya.
Pemijatan.
Pemijatan dianjurkan oleh Simons dkk.4 Teknik
mereka dikenal sebagai pemijatan dalam. Pasien
diatur dalam posisi nyaman serta memudahkan
dalam menjangkau kelompok otot yang diterapi,
sehingga dapat diregang dan dilenturkan.
Terapi pijat tekan iskemik.
Istilah ini mengacu pada keyakinan bahwa aplikasi
tekanan pada titik picu menimbulkan iskemik yang
akan menghilangkan titik picu. Penekanan yang
dilakukan pada titik picu dilakukan semakin kuat
dan kemudian dipertahankan beberapa detik (20-60
detik) hingga terapis merasakan ada pengurangan
ketegangan otot. Pasien akan merasakan sedikit nyeri
dan tidak nyaman, namun tidak sampai mengalami
nyeri hebat. Terapi pijat tekan ini dilakukan
berulang-ulang untuk masing-masing titik picu yang
ada.
Sebagai bagian integral dari terapi titik picu
adalah latihan peregangan pasca terapi. Kelompok
otot yang telah diterapi hendaknya diregangkan
secara aktif dua kali sehari, yaitu: pagi hari habis
bangun tidur dan malam hari sebelum tidur.

Tatalaksana

Halaman: 13

Rematik

Halaman: 14

Вам также может понравиться