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Termo de Responsabilidade Modelos

Eu, _____________________________ portadora do R.G. n_____________ e C.P.F. n


_____________, afirmo que fui devidamente informada com respeito ao processo que realizarei de
livre e espontnea vontade.
O processo trata-se de uma tcnica de implantao de pigmentos artificiais exgenos na
camada superficial da pele com a finalidade de correo e embelezamento esttico, conhecida como
micropigmentao ou maquiagem definitiva. Tratando-se de uma tcnica superficial, esta necessitar
de um retoque aps 15 dias da primeira aplicao, pois neste perodo de cicatrizao o trabalho
sofrer um clareamento de 50% aproximadamente e ocorrendo falhas na maioria dos casos.
Durante o perodo de cicatrizao necessrio utilizar uma loo cicatrizante cosmtico, alm
de manter o local limpo, livre de cremes e esfregaos, evitando-se o sol, mar, piscina e sauna durante
8 dias. Fui devidamente informada que o trabalho ser realizado por aluno (as) em Perodo de
Aprendizagem, sob a superviso dos professores e que ocasionalmente o trabalho poder no resultar
no esperado.
O valor pago pela aplicao corresponde apenas pelo material utilizado, o qual ser
devidamente descartado e esterilizado ao trmino da aplicao, e o mesmo valor ser cobrado a cada
retoque que se fzer necessrio. Com as devidas informaes prestadas, venho ser modelo para
aprendizado no treinamento de Micropigmentao no Centro Tcnico da CENTER FREITAS, nesta
respectiva data ___/___/____, permitindo assim que o/a aluno realize o procedimento de
pigmentao de:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Tendo o conhecimento de que como o trabalho ser realizado por um aluno poder necessitar de 3 ou
mais retoques aps o seu clareamento, que acontece aps 15 dias da data que foi realizado o trabalho,
desta maneira, de minha livre e espontnea vontade, tenho conscincia da tcnica de aplicao e os
cuidados necessrios aps a mesma. Pede-se por gentileza, preencher por completo o questionrio
abaixo:

Informaes de Antecedentes

(___) Cirurgias Plsticas (___) Herpes (___) Diabetes


(___) Hipertenso (___) Verrugas (___) Cicatrizes
(___) Alergia a Cosmticos (___) Hepatite B (___) Quelide
(___) Tumor / Cncer
(___)Medicamentos Quais:_________________________________________________

Problemas Oculares
(___) Deslocamento de Retina (___) Lente de Contato (___) Catarata
(___) lcera de Crnea (___) Glaucoma (___) Miopia
(___) Cirurgias Oculares
Obs.: Caso tenha preenchido algum dos campos, Problemas Oculares, e for realizar o procedimento
de Micropigmentao na regio dos olhos, pedimos que entre em contato com a escola previamente.
O atendimento modelo somente ser feito aps o pagamento da taxa de R$ 50,00.
O pagamento da mesma obrigatrio tanto na 1 vez de cada procedimento, bem como no retorno,
quantas vezes se fazer necessrio.
O pagamento dever ser feito antes do incio dos procedimentos.
Todos os retornos devem ser agendados com antecedncia.

Estou de acordo com a veracidade das informaes cedidas e consciente da tcnica de aplicao.

So Paulo, ______ de ____________.

Assinatura:_____________________________________________________

Informaes Importantes
Trazer este termo devidamente preenchido para o atendimento.
Para realizar os procedimentos necessrio que a aluna possua idade mnima de 18 anos.
Autorizao Mdica no caso de: Diabetes; Hipertenso; Cirurgias Plsticas; Tumores / Cncer.
Caso hajam quaisquer necessidades especiais, necessrio autorizao mdica.
Caso haja desistncia, comunicar a escola com no mnimo 48 horas de antecedncia.
Proibido acompanhantes e crianas, caso contrrio o atendimento ser reagendado.

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