Resolucion 0974 de 2016

REPUBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL
REsoLucituew 9 7 4 DE 2016
( 16
MAI 2016
Por la cual se adopta el Formulario nico de Afiliacin y Registro de Novedades al

Sistema General de Seguridad Social en Salud
EL MINISTRO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL
En ejercicio de sus facultades legales, en espedial las conferidas en el artculo 2 del

Decreto Ley 4107 de 2011, el pargrafo 4 del artculo 16, y los pargrafos de los
artculos 44, 47, 53, 55 y 56 del Decreto 2353 de 2015 y
CONSIDERANDO:
Que mediante el Decreto 2353 de 2015, el Gobierno Nacional unific y actualiz las reglas
de afiliacin al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cre el Sistema de
Afiliacin Transaccional y defini los instrumentos para garantizar la continuidad en la
afiliacin y el goce efectivo del derecho a la salud.
Que segn lo establecido en el artculo 16 del citado Decreto, la afiliacin al Sistema
General de Seguridad Social en Salud se efecta con el registro en el Sistema de Afiliacin
Transaccional y la inscripcin a una sola Entidad Promotora de Salud, mediante la
suscripcin del formulario fsico o electrnico que adopte el Ministerio de Salud y
Proteccin Social.
Que el pargrafo 4 del precitado artculo dispone que, hasta tanto entre en operacin plena.
el Sistema de Afiliacin Transaccional, la afiliacin y las novedades de traslado y de,i,
movilidad debern realizarse en el formulario fsico que, para el efecto, adopte el Ministerio
de Salud y Proteccin Social.
Que se hace necesario adoptar el formulario fsico a travs del cual se llevar a cabo el
proceso de afiliacin y registro de novedades al Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
En mrito de lo expuesto,
RESUELVE:
Artculo 1. Objeto. La presente resolucin tiene como objeto adoptar el Formulario nico
de Afiliacin y Registro de Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud,
y las instrucciones para su diligenciamiento contenidos en los Anexos Tcnicos No. 1:
"FORMULARIO NICO DE AFILIACIN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD" y No. 2: "INSTRUCTIVO PARA EL
DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO NICO DE AFILIACIN Y REGISTRO DE
NOVEDADES AL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD", los cuales
forman parte integral de la misma. Igualmente, describir su contenido, establecer su
obligatoriedad y transitoriedad para su aplicacin en todo el territorio nacional.
uf
5/
RESOLUCIN NMERO
C, 9
18 MAR 2016
4DE 2016 Pgina 2 de 2
Continuacin de la resolucin "Por la cual se adopta el Formulario nico de Afiliacin y Registro de

Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud"
Artculo 2. mbito de aplicacin. La presente resolucin aplica a las Entidades
Obligadas a Compensar-EOC, Entidades Promotoras de Salud-EPS de los regmenes
contributivo y subsidiado, a los empleadores y otros aportantes, entidades responsables
de la afiliacin colectiva, institucional y de oficio, a las entidades territoriales, a las
personas y a los afiliados cuando deban registrar la afiliacin o reportar novedades en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud, hasta tanto entre en plena operacin el
Sistema de Afiliacin Transaccional.
Artculo 3. Obligatoriedad. Las EOC y las EPS de los regmenes contributivo y
subsidiado debern utilizar y disponer obligatoriamente el formulario adoptado con la
presente resolucin y su contenido no podr ser modificado ni adicionado con nueva
informacin. Cualquier modificacin al contenido del formulario se tendr por inexistente
y no ser oponible para el reconocimiento de la unidad de pago por capitacin-UPC. Lo
anterior, sin perjuicio de las acciones de inspeccin, vigilancia y control de la
Superintendencia Nacional de Salud.
Artculo 4. Contenido del formulario. El formulario contiene los datos organizados en
una secuencia que busca facilitar al afiliado su diligenciamiento y se acompaa de un
instructivo que orienta el adecuado trmite de la afiliacin y de las novedades para su
registro y reporte.
Artculo 5. Prohibiciones. Bajo ninguna circunstancia las EOC y EPS podrn anexar al
Formulario nico de Afiliacin y Reporte de Novedades al Sistema General de Seguridad
Social en Salud, adoptado mediante la presente resolucin, declaraciones del estado de
salud, so pena de las sanciones a que haya lugar por parte de la Superintendencia
Nacional de Salud.
Artculo 6. Implementacin. El Formulario nico de Afiliacin y Reporte de Novedades
al Sistema General de Seguridad Social en Salud deber ser implementado por las EOC
y EPS de los regmenes contributivo y subsidiado a ms tardar el 2 de mayo de 2016.
Hasta tanto se implemente el citado formulario, las EOC y EPS podrn utilizar los
formularios existentes y para registrar y reportar la novedad de movilidad, debern
identificarla en la casilla de novedades bajo el nmero "99" o la palabra "MOV".
Artculo 7. Inspeccin, Vigilancia y Control. Corresponder a la Superintendencia
Nacional de Salud, efectuar la Inspeccin, Vigilancia y Control a la aplicacin de las
disposiciones aqu previstas.
Artculo 8. Vigencia. La presente resolucin rige a partir de su publicacin y deroga las
Resoluciones 5602 de 2015 y 560 de 2016.
PUBLQUESE Y CMPLASE
Dada en Bogot, D.C., a los
1
9 MAR 2015
O GAVIRIA URIBE
lud y Proteccin Soci I
RESOLUCIN NMgl30j O
97 4
1 8 MAR 2016
DE 2016

Anexo 1
FORMULARIO NICO DE AFILIACIN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS
1No:de Radicacin7
ogo EPS
fechado Radicacin
1) D Fil 1v A
1. DATOS DEL TRAMITE
(Lea la instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciado) Pgina 1 de 2
1. Tipo de Trmite
A. Afiliacin B. Reporte de Novedades
2. Tipo de Afiliacin
-Cotizante o Cabeza e Familia
A. Individual:
-Beneficiario o afiliado adiciona
B. Colectiva 0 c. Institucional D. De oficio
4. Tipo de afiliado
3. R imen
A.Contributivo
B.Subsidiado
5.11po de cotizante
Cdigo
A. Dependiente il 8. Independiente C. Pensionado fa ragisirg PodaEng1
A. Cotiza nte03. Cabeza da Familia D. eneficiario El
A. AFILIACIN
II. DATOS BSICOS DE IDENTIFICACIN (del cotizante o cabeza de familia)
6.Apellidos v nombres
Primer apellido
7.Tipo de documento de identidad
Segundo apellido
8.Nmero del documento de identidad
Primer nombre
9.Seso
Femenino
Masculino a
Segundo nombre
10.Fecha de nacimiento
IDiDiMbilAiAiMAI
III. DATOS COMPLEMENTARIOS

Datos personales
12. Desea pacidad
11.Etnia
~
13.Puntaje 515BN
Tipo] F IN IMI Condicin1T IP 1
15.Administradora de Rie gos Laborales -ARL
14.Grupo de poblacin especial

~
16.Administradora de Pensiones
17.Ingreso base de cotizacin ABC
18.Residencia
CaracriAn
Zona
Municipio/Distrito
1 Tetafnnnfiin 1 Tplafinnn enluta r

Urbana
I Parran ala tr "
Rural
1 Localidad/Comuna
1 Departa mento
IV. DATOS DE IDENTIFICACIN DE LOS MIEMBROS DEL NCLEO FAMILIAR

Datos bMicos de Identificacin del cnyuge o compaero(a) permanente cotlzante
19.Apellidos y nombres
Primar anallidn
20.Tipo de documento
de identidad ill
1 cunnindn anellidn
121. Nmero del documento de identidad
Primor noreihris
22. Sexo
Femenino
Masculino
Datos bealcos de Identificacin de los beneficiarlos y de los afiliados adicionales

24. Apellidos y nombres
p : Ilici
S ti lid
P ' h
apoundo nombro
23. Fecha de nacimiento
ID1 DiVbil
MAI MAI
S. d h
131
02
83
139
05
2 , Tino de documento de identidad
26. Nmero del documento de identidad
27. Sexo
28. Fecha de nacimiento
Femenino Masculino
Si
ODM:uAAAA
82
DDMMft,AAA
03
OOMVAA A
B4
CD MVA AAA
85
0 IV1
Datos complementarios
29. Parentesco
31. Discapacidad
30. Etnia
Tipo
A sA
Con icin
6"
Ell
02
B3
04
135
32. Datos de residencia
Municipio/Distrito
Uta a
Z
i
ntim/
Departamento
Telfono Filo y/o celular
33 Valor dela UPC el afiliado adicional

,7cilitrar
sor la [PSI ?"11-7"
81
, .....eVa.,: -4..,.F. ter S"' ....e-
B2
03
84
EIS
Se accin de la IPS Primaria
34. N mbre dala Institucion Prestadora de Servicios de Salud - IPS
a:
i 1( C
replitg
ra
ord
po
a rlraj
g S) :ilii''
c
O
1
B
B
V. DATOSDEIDENTIFICACIN DEI. EMPLEADOR V OTROSAPORTANTESO DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIN COLECTIVA, INSDRICIONAL O DE OFICIO
35. Nombre o razn social
36.Tipo de documento 37.Nmero del documento de identificacin
38.Tipo de,aportante o pagador
de identificacin
i: pensiones la reOldrar Par la beS)
~
. ' '''''' :
41#1 11:J'Y . !V'
39_ Ubicacin
Direccin
1 Telfono 1 Correo electrnico 1 Municipio/Distrito 1 Departamento
1 El MAR 2016
RESOLUCIN NMEITICC:
o 2- 97 4
DE 2016

Pgina 2 de 2
B. REPORTE DE NOVEDADES
40 Tipo de Novedad
a IlVinculactn a una entidad autonzada para realizar afiliaciones colectivas

a 4. Desvinculacin de una entidad autorizada para realizar afiliaciones colect
1.3. Movilidad:U A. Rgimen Contributivo
a 13. Rgimen Subsidiado
U14. Traslado: ii A. Mismo Rgimen
U B. Diferente Rgimen
N 15. Reporte de fallecimiento.
N 16. Reporte del tr mine de proteccin al cesante.
a 17. Reporte de la calidad de Pre-pensiona do.
II 1. Modificacin de datos bsicos de identificacin.

N 2. Correccin de datos bsicos de identificacin.
3. Actualizacin del documento de identidad.
ig 4. Actualizacin y correccin de datos complementarios.

is S. Te rmi na ci din de la inscripcin en la EPS.
Cdigo 1M
U6. Reinscripcin en la EPS.
I. 7. Inclusin de beneficiarios o de afilia dos a dicionales.
as
gi 8. Exclusin de beneficiarios o de afiliados adicionales.

U 9.Inicio de relacin la bocel o adquisicin de condiciones para cotizar. Ill 18. Reporte de la calidad de Pensionado.
U 10. Terminacin de la relacin laboral o prdida de las condiciones para seguir
cotizando.
VI. DATOSPARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD
41. Datos bsicos de ident ficacin
Primer apellido
Segundo a pellido
Femenino
limero del documento de identida Sexo
de identidad ~
43. EPS anterior
Primer nombre
Tipo de documento
1
Fecha de rac miento .
o Masculino El
44. Motivo de traslado

Cdigo ~
IDIDIMIM A AIMAI
Segundo nombre
42. Fecha
oboltvikinlAIARI
45. Caja de Compensacin Familiar o Pagador de Pensiones
VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
I. 96. Declaracin de dependencia econmica de los benefici nos y afilia dos adicionale .
U 47.
U 48.
Declaracin de la no obligacin de afiliarse al Rgimen Contributivo, Especial o de acepcin.

Declaracin de wdstencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden la entrega dalas documentos que acreditan la condicin de beneficiarios.
U dg Declaracin de no internacin del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adiciona asen una Institucin Prestadora de Servicios de Salud.
U 50 Autorizacin para que la EPS solicite y obtenga datos y copia deis fistona clinica del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficianos o afiliados adicionales.
51 Autorizacin para que la EPS reporte la informacin que se genere de le afiliacin o del reportad novedades alabase de datos de afiliados vigente ya las entidades
pblicas que por sus funciones la requieran.
U 52.
Autorizacin para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales. de acuerdo con lo previsto
ente Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
U 53.
Autorizacin para que la EPS envie informacin al correo electrnico o el celular como mensajes de texto.
VIII. FIRMAS
I 55. El empleador. aporta nte o entidad responsable de le afiliacin colectiva.

Institucional o de Oficio
54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario

IX. ANEXOS
U 56. Anexo copia del documento de identidad:

Cantidad:
CN
RC
a CC
PA
3 E E
IIII
111
ME
EU
Total E11111
li 57. Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido porte autoridad competente.
O 58. Copia del registro civil de matrimonio, o dele Escritura pblica, acta de conciliacin o sentencia judicial que declare la unin marital.
Ill s, Copia dala escritura pblica o sentencia judicial que declare el divorcio. sentencia judicial que declare la separacin de cuerpos y escritura pblica, acta de
conciliacin o sentencia judicial que declare la terminacin date unin marital.
111 60. Copia del certificado de adopcin o acta de entrega del menor.
U 61. Copia dele orden judicial o detecto administrativo de custodia.
Del Documento en que conste la prdida dala patria potestad, o el certificado de defuncin de los padres ola declaracin suscrita por el cotizante sobre la ausencia de
los dos padres.
U 63.
U 64.
U 65.
Copia de la autorizacin de traste do por pa de dale Superintendencia Nacional de Salud.

Certificacion de vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en te que conste la calidad de beneficiario o s'ordene la afiliacion de oficio.
X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

66. Identificacin d la Entidad Territorial
67. Datos del SISBN
'Cdigo del Municipi4 Cdigo del departamento Nmero de ficha
1
1
l
1
1
70. Datos del funcio ario que realiza la validacin
Primara ellido
Punta je
1
Segundo apellido
Tipo documento de
identidad
68. Fecha de radicacin
Nivel
1
69. Fecha de validacin
IDIDIMIfillfilfilMAI
Primer nombre
IDID1.ffe,M,A,
1 1 1 1 A1A,I
Segundo nombre
71. Firma del funcionario

1
Nmero del documento de identidad
OBSERVACIONES'
Recuerde que con la firma del formulario, el afiliado manifiesta le veracidad dale informacin registrada y de las declaraciones contenidas en el capitulo vli del formulado.
'I fi MAR 2016

RESOLUCIN NMErtd.
DE 2016

Anexo 2
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMULARIO NICO DE
AFILIACIN Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
La informacin que se registre en este formulario es muy importante para el SGSSS, por
favor, para su diligenciamiento, utilice tinta de color negro, escriba en letra de imprenta,
sin tachones ni enmendaduras, y siga las instrucciones de este documento.
ENCABEZADO
Logo de la EPS: Espacio destinado a la EPS.
Nmero de radicacin: nmero que la EPS asigna en forma consecutiva a cada trmite
que realizan los cotizantes, cabezas de familia, beneficiarios u otros autorizados.
Fecha de radicacin: Este dato corresponde a la fecha en que la EPS recibe fsicamente
el formulario de afiliacin o de reporte de novedades, registrado generalmente con un
fechador mecnico o elctrico.
Quien realiza el trmite debe verificar que la fecha registrada corresponda efectivamente
a la fecha en que ste se realiza ante la EPS.
CAPTULO I. DATOS DEL TRMITE
Estos datos se refieren a la descripcin de la operacin, trmite o transaccin que se
realiza mediante la suscripcin del FORMULARIO UNICO DE AFILIACIN Y REPORTE
DE NOVEDADES, por tanto, son obligatorios para el cotizante, cabeza de familia,
beneficiario, empleador, entidad o institucin autorizada, cuando se registre una afiliacin
o se reporte alguna novedad.
1. Tipo de trmite
A. Afiliacin:
Aplica cuando se ingresa por primera vez al Sistema General de Seguridad Social en
Salud-SGSSS, en condicin de cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado
adicional.
B. Reporte de novedades:
Aplica cuando se reporta algn cambio en los datos de identificacin, datos
complementarios o en la condicin de la afiliacin del cotizante, cabeza de familia,
beneficiarios o afiliado adicional, segn el/los tipo (s) de novedades relacionadas en el
campo 40.
2. Tipo de afiliacin
A. Individual:
La opcin de afiliacin individual aplica cuando el cotizante o el cabeza de familia realizan
directamente la afiliacin y el reporte de novedades, y no a travs de otras personas,
entidades o instituciones.
1 II MAR 2016
RESOLUCIN NMERO::
, 974 DE 2016

Se debe colocar una X en la opcin que corresponda: cotizante, cabeza de familia o

beneficiario.
B. Colectiva:
La opcin aplica cuando un trabajador independiente o un miembro de una comunidad o
congregacin religiosa realiza afiliacin, reporte de novedades y pago de aportes al
SGSSS a travs de asociaciones, agremiaciones o congregaciones religiosas autorizadas
para realizar afiliaciones colectivas.
C. Institucional:
La opcin Institucional aplica cuando la persona que se va a afiliar se encuentra a cargo
de una institucin de proteccin y la institucin es responsable de hacer el trmite.
D. De oficio:
La opcin de oficio aplica cuando la afiliacin es realizada por la Unidad Administrativa
Especial de Gestin Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Proteccin Social
UGPP, el empleador o la entidad administradora de pensiones cuando el afiliado no ha
hecho la seleccin, la entidad territorial cuando la persona cumpla los requisitos para
pertenecer al rgimen subsidiado y se rehse a ello, y los prestadores de servicios de
salud en el caso del recin nacido de padres no afiliados. Tambin aplica cuando la
afiliacin de los beneficiarios es realizada por las Comisaras de Familia, los defensores
de familia, las Personeras Municipales.
3. Rgimen:
Marque con una X, segn si la afiliacin o el reporte de la novedad se realiza en el
Rgimen Contributivo o en el Rgimen Subsidiado.
4. Tipo de afiliado:
Marque con una X la opcin correspondiente a la condicin de quien realiza la afiliacin o
reporta la novedad:
Cotizante: Aplica cuando la persona que se afilia o reporta la novedad est obligada a
cotizar al Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS en el Rgimen
Contributivo.
Cabeza de familia: Aplica cuando la persona que se afilia o que reporta la novedad se
registra o se ha registrado como cabeza de su ncleo familiar en el Rgimen Subsidiado.
Beneficiario: Es la persona que integra el ncleo familiar y rene las condiciones para
ser inscrito como beneficiario de un cotizante en el Rgimen Contributivo o de un cabeza
de familia en el Rgimen Subsidiado.
5. Tipo de cotizante:
Marque con una X la opcin que corresponda:
Dependiente: Si el cotizante tiene un empleador mediante una relacin laboral y comparte
con ste el pago de los aportes a salud y pensiones.
Independiente: Si el cotizante no est vinculado a un empleador mediante una relacin
laboral y por tanto, no comparte el pago de sus aportes sino que los asume en la totalidad.
1 8 MAR 2016
RESOLUCIN NUMER .
974 DE 2016

Pensionado: Si el cotizante goza de una pensin y el pago del aporte a salud se

encuentra a su cargo.
Cdigo: Este espacio debe ser diligenciado por la EPS, y corresponde al cdigo de
cotizante establecido en la base de datos de afiliados vigente.
A. AFILIACIN
Si la afiliacin es individual o colectiva, se debe:
-
Diligenciar los espacios de los captulos II y III, correspondientes a los datos

bsicos de identificacin y complementarios del cotizante o del cabeza de familia.
Diligenciar los datos del captulo IV si el cotizante o cabeza de familia tiene
beneficiarios, en el mismo trmite de afiliacin.
Diligenciar los datos del captulo V, relativos al empleador si el afiliado es
dependiente, y si es un trabajador independiente vinculado a una entidad
autorizada para realizar afiliaciones colectivas, registrar los datos de la asociacin,
agremiacin o congregacin religiosa.
Marcar con una X, en el captulo VII, las declaraciones y autorizaciones que
correspondan.
Diligenciar en el captulo VIII Firmas, los campos 54 y/o 55 segn el caso.
Marcar con una X, en el captulo IX, los documentos de identidad de las personas
que se afilian y los anexos que acreditan la condicin de sus beneficiarios, segn
corresponda.
Si la afiliacin es institucional o de oficio, la institucin o entidad debe:

-
Diligenciar los espacios de los captulos II y III con los datos de la persona que se
va a afiliar, en condicin de cotizante o cabeza de familia. Los nios de padres no
afiliados que afilia la IPS lo hacen en condicin de cabeza de familia hasta tanto
sus padres realicen la afiliacin.
Diligenciar los datos del captulo IV si tiene informacin de los beneficiarios de la
persona que se va a afiliar, o si la persona que se va a afiliar tiene la calidad de
beneficiario de un cotizante en el caso de la afiliacin de oficio en los trminos del
artculo 35 del Decreto 2353 de 2015.
Diligenciar los datos del captulo V relativos a la entidad responsable de la afiliacin
institucional o de oficio. En el caso de Entidades Territoriales estas debern
registrar los datos del captulo X.
Marcar con una X en el captulo VII las declaraciones y autorizaciones que
correspondan. En el caso de las afiliaciones de oficio solo podrn marcar los
numerales 51, 52 y 53.
Diligenciar el captulo VIII Firmas, firmando en el campo 55 "Empleador, Aportante
o Entidad responsable para la afiliacin colectiva, institucional o de oficio".
Marcar con una X, en el captulo IX, el documento de identidad de la(s) persona(s)
que se va(n) a afiliar y los anexos que correspondan.
Diligenciar los datos del captulo X cuando la Entidad Territorial es la que realiza la
afiliacin.
CAPTULO II. DATOS BSICOS DE IDENTIFICACIN (del cotizante o del cabeza de

familia)
Los datos bsicos de identificacin son aquellos que permiten la plena identificacin del
cotizante o cabeza de familia y deben coincidir con los del documento expedido por la
entidad competente. Estos son:
RESOLUCIN NMERO; -
1 6 MAR
974 DE 2016
2016

6. Apellidos y nombres:
Estos datos deben ser registrados en las casillas correspondientes, en forma idntica a
como aparecen en el documento de identidad.
-
Primer apellido
Segundo apellido
Primer nombre
Segundo nombre
7. Tipo de documento de identidad:

Debe colocar en el espacio el cdigo que corresponde al documento con el cual se va a
identificar, segn la siguiente tabla:
ICDIGO L DESCRIPCIN DELTIPO DE DOCUMENTO

CN
Certificado de Nacido Vivo, es el documento expedido por
la Institucin Prestadora de Servicios (IPS) donde naci el
neonato. Solo tiene validez para realizar la afiliacin y
mximo hasta el tercer mes de vida. Debe ser reemplazado
por el registro civil.
RC
Registro Civil de Nacimiento, es el documento expedido
por una notara pblica con el que se identifican los menores
de 7 aos. Debe ser reemplazado por la tarjeta de identidad.
TI
Tarjeta de Identidad, es el documento expedido por la
Registradura Nacional del Estado Civil con el que se
identifican los menores entre de edad entre 7 y 17 aos.
Debe ser reemplazada por la cdula de ciudadana.
CC
Cdula de Ciudadana, es el documento expedido por la
Registradura Nacional del Estado Civil con el que se
identifican las personas al cumplir 18 aos de edad.
CE
Cdula de Extranjera, es el documento de identificacin
expedido por Migracin Colombia, que se otorga a los
extranjeros titulares de una visa superior a 3 meses y a sus
beneficiarios, con base en el Registro de Extranjeros. La
Vigencia de la Cdula de Extranjera ser por un trmino de
cinco (5) aos.
PA
Pasaporte, es el documento que acredita la identidad de un
extranjero que cuenta con una visa para trabajar en Colombia
y no se encuentra obligado a tramitar una cdula de
extranjera, y de los extranjeros menores de 7 aos.
CD
Carn Diplomtico, es el documento que identifica a
extranjeros que cumplen funciones en las embajadas,
legaciones, consulados y delegaciones en representacin de
gobiernos extranjeros.
SC
Salvoconducto de Permanencia, es un documento de
carcter temporal expedido por la Unidad Administrativa
Especial de Migracin Colombia a los extranjeros que deban
permanecer en el pas mientras resuelven su situacin de
refugiados o asilados. Tiene una validez de tres meses y
debe ser renovado o sustituido por la cdula de extranjera.
RESOLUCIN NMEBOC; 7
1 O MAR 2019
974 DE 2016

8. Nmero del documento de identidad:
Es el nmero con el cual se identifica como persona nica y debe registrarlo exactamente
como figura en el documento de identidad.
Si se trata del registro civil escriba el nmero NUIP que aparece en la parte superior
izquierda del documento, no el indictivo serial. Verifique que lo ha registrado completo.
9. Sexo:
Marque con una X, la opcin: femenino o masculino, como aparece en su documento de
identidad.
10.Fecha de nacimiento:
Registre la fecha de nacimiento como figura en el documento de identidad: da, mes y ao.
CAPTULO III. DATOS COMPLEMENTARIOS
Datos personales:
Estos datos deben registrarse para el cotizante en el Rgimen Contributivo y para el
cabeza de familia en el Rgimen Subsidiado, segn corresponda.
11.Etnia:
En este espacio debe registrar el cdigo correspondiente a la etnia, en caso de pertenecer
a alguna de ellas, tal como aparece en la tabla:
CDIGO
01
02
03
04
05
ETNIA
Indgena.
Rrom (gitano).
Raizal (San Andrs y Providencia).
Palenquero (San Basilio de Palenque).
Negro(a), afrocolombiano(a).
12.Discapacidad:
Este espacio debe diligenciarse solo en el caso de que el cotizante o cabeza de familia
tenga una discapacidad reconocida y calificada mdicamente.
Tipo de discapacidad:
Marque con una X la opcin: F: Fsica N: Neuro-sensorial M: Mental
Condicin de discapacidad:
Marque con una X la opcin: T: Temporal P: Permanente.
13.Puntaje SISBN:
Este dato aplica solo para el Rgimen Subsidiado. Debe registrar el puntaje obtenido en
la encuesta Sisbn.
16 MAR 2016
RESOLUCIN NMEPO I-}1 -y,
97 4
DE 2016
Continuacin de la resolucin "Poda cual se adopta el Formulario nico de Afiliacin y Registro de

14. Grupo de poblacin especial:
Este dato aplica solo para el Rgimen Subsidiado. Si el cabeza de familia pertenece a un
grupo de poblacin especial debe colocar en el espacio el cdigo correspondiente segn
la siguiente tabla.
02
06
08
09
10
11
16
17
18
22
23
24
Poblacin infantil abandonada a cargo del Instituto

Colombiano de Bienestar Familiar.
Menores desvinculados del conflicto armado, a cargo del
ICBF.
Poblacin desmovilizada.
Vctimas del conflicto armado.
Poblacin infantil vulnerable bajo proteccin en
instituciones diferentes al ICBF.
Personas incluidas en el programa de proteccin a testigos.
Adultos mayores en centros de proteccin.
Comunidad indgena.
Poblacin Rrom.
Poblacin privada de la libertad, que no est a cargo del
Fondo Nacional de Salud de las Personas Privadas de la
Libertad.
Personas que dejen de ser madres comunitarias y sean
beneficiarias del subsidio de la Subcuenta de Subsistencia
del Fondo de Solidaridad Pensional.
Personas incluidas en el Registro nico de Damnificados
por la deportacin, expulsin, repatriacin o retorno desde
el territorio Venezolano.
Si la afiliacin es individual o de oficio seleccione uno de los siguientes cdigos: 08, 09,
11, 17, 18, 23, 24.
Si la afiliacin es institucional seleccione uno de los siguientes cdigos: 02,06, 10, 16, 22.
15.Administradora de Riesgos Laborales ARL:
Este dato aplica slo para la afiliacin en el Rgimen Contributivo de los trabajadores
dependientes. Registre el nombre de la Entidad Administradora de Riesgos Laborales
donde se encuentra afiliado.
16.Administradora de Pensiones:
Este dato aplica solo para la afiliacin en el Rgimen Contributivo. Registre el nombre de
la Entidad Administradora de Pensiones donde se encuentra afiliado.
17.Ingreso Base de Cotizacin IBC:
Este dato aplica solo para la afiliacin en el Rgimen Contributivo. Registre el valor del
salario o del ingreso mensual sobre el cual va a pagar los aportes al SGSSS.
18.Residencia:
Diligencie los datos del lugar donde reside el cotizante o cabeza de familia completos.
- Direccin de su residencia
RESOLUCIN NMBRO 7- 0 1 ; 974
16 MAR 2016
DE 2016

Telfono (fijo o celular, o ambos)
- Correo electrnico
- Ciudad/Municipio o distrito
- Localidad/comuna si existen en su ciudad, municipio o distrito
- Zona: urbana o rural donde se ubica su residencia
Departamento
En el caso de Bogot, D.C., debe escribir en el campo departamento: Bogot, D.C.
CAPTULO IV. DATOS DE IDENTIFICACIN DE LOS MIEMBROS DEL NCLEO
FAMILIAR
Datos bsicos de identificacin del cnyuge o compaero (a) permanente cotizante
Estos datos deben ser registrados solo cuando el cnyuge o compaero (a) permanente
tambin cotiza al SGSSS. Si ste no cotiza debe registrarse en los espacios de "Datos de
identificacin de los miembros del ncleo familiar" en el captulo IV en la fila de primer
beneficiario (B1).
Si al momento de la afiliacin del cotizante el cnyuge o compaero (a) permanente est
afiliado y cotiza, solo debe diligenciar sus datos bsicos de identificacin de estos
espacios.
Estos datos deben ser registrados en forma idntica como figuran en el documento de
identidad.
-
Primer apellido
Segundo apellido
- Primer nombre
- Segundo nombre
Registre el cdigo que corresponde al documento con el cual se va a identificar, segn la
tabla de tipos de documentos de identidad que se encuentra en el numeral 7 del captulo
II de este instructivo.
Registre el nmero exactamente como aparece en el documento de identidad. Verifique
que lo ha registrado completo.
Si se trata del registro civil escriba el nmero NUIP que aparece en la parte superior
izquierda del documento, no el indicativo serial. Verifique que lo ha registrado completo.
22. Sexo:
identidad.
23. Fecha de nacimiento:
RESOLUCIN NNIEFIC 111-} 9
1 11 MAR 201A
rt
DE 2016

Registre la fecha de nacimiento como aparece en el documento de identidad: da, mes y

ao.
Datos bsicos de identificacin de los beneficiarios y de los afiliados adicionales
En las filas identificadas con los cdigos B1 , B2, B3, B4 y B5 registre los datos de cada
uno de los beneficiarios o afiliados adicionales que vaya a incluir en el trmite.
Estos datos deben ser registrados en forma idntica como figuran en el documento de
identidad.
Primer apellido
Segundo apellido
- Primer nombre
Segundo nombre
Coloque en el espacio el cdigo que corresponde al documento con el cual se va a
identificar, segn la tabla de tipos de documentos de identidad que se encuentra en el
numeral 7 del captulo II.
Registre el nmero exactamente como figura en el documento de identidad. Verifique que
lo ha registrado completo.
Si se trata del registro civil escriba el nmero NUIP que figura en la parte superior izquierda
del documento, no el indicativo serial.
27. Sexo:
identidad.
28. Fecha de nacimiento:
Registre la fecha de nacimiento como aparece en el documento de identidad: da, mes y
ao.
Datos complementarios
29. Parentesco:
En este espacio debe colocar el cdigo que corresponde al tipo de parentesco con el
cotizante o cabeza de familia y que lo identifica como beneficiario o afiliado adicional,
como aparece en la siguiente tabla:
CDIGO
VPARENTESCO II
CY
Cnyuge.
-: DESCRIPCIN PARENTESCOP
Con relacin formalizada mediante el
vnculo matrimonial.
' 1 8 MAR 2016
RESOLUCIN NMERQ_ 974 DE 2016

CDIGO
PARENTESCO a
'DESCRIPCIN PARENTESCO
CP
Compaera (o) permanente Con unin marital de hecho.
incluyendo las parejas del
mismo sexo.
Hl
Hijos menores de veinticinco Que dependan econmicamente del
(25) aos de edad.
cotizante.
HD
Los hijos de cualquier edad.
HC
Los hijos del cnyuge o

compaera o compaero
permanente del afiliado,
incluyendo los de las parejas
del mismo sexo.
Los hijos de los beneficiarios.
HB
MD
Los menores de veinticinco

(25) aos o de cualquier edad,
con incapacidad permanente.
PD
Padres del cotizante.
MC
Menores de dieciocho (18)

aos en custodia.
AA
Persona de cualquier edad

como afiliada adicional.
Si tienen incapacidad permanente y

dependen econmicamente del cotizante.
Si son menores de 25 aos y dependen
econmicamente del cotizante, o de
cualquier edad si presentan incapacidad
permanente y dependen econmicamente
del cotizante.
Son los nietos del cotizante cuyo padre o
madre es beneficiario del cotizante.
Que dependan econmicamente del
cotizante y se encuentren hasta el tercer
grado de consanguinidad, como
consecuencia del fallecimiento de los
padres, la prdida de la patria potestad o
la ausencia de stos.
Que no estn pensionados y dependan
econmicamente del cotizante, cuando
este no inscribe como beneficiarios al
cnyuge o compaera(o) permanente o a
los hijos.
Entregados en custodia legal al cotizante o
cabeza de familia, por autoridad
competente.
Persona de cualquier edad que depende
econmicamente del cotizante y se
encuentra en el 4 grado de
consanguinidad o 2 de afinidad, respecto
de este.
30. Etnia:
Registre el cdigo que aparece en la tabla del numeral 11 de este instructivo,
correspondiente a la etnia en caso de pertenecer a alguna de ellas.
31. Discapacidad:
Este espacio debe diligenciarse solo en el caso de que el beneficiario tenga una
discapacidad reconocida y calificada mdicamente.
Tipo de discapacidad:
Marque con una X la opcin: F: Fsica N: Neuro-sensorial M: Mental
Condicin de discapacidad:
Marque con una X: T: Temporal P: Permanente.
1 P MAR 2016
RESOLUCIN NMEROJ
974
DE 2016

32.Datos de residencia:
Estos datos aplican slo para el Rgimen Contributivo cuando los beneficiarios y afiliados
adicionales residan en un municipio diferente al del cotizante.
Municipio/Distrito
Zona: urbana, rural
Departamento
Telfono (fijo y/o celular)
33. Valor de la UPC del afiliado adicional:
Este dato debe ser diligenciado por la EPS para lo cual debe colocar el valor mensual del
aporte (en nmeros) correspondiente a cada afiliado adicional que se haya registrado.
Seleccin de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud - IPS primaria
34. Nombre de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud IPS:
Registre el nombre de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud primaria que ha sido
seleccionada por el cotizante o cabeza de familia, dentro del listado de la Red de
Prestadores que le presente la EPS, as:
En la fila identificada con la letra C, la IPS seleccionada en el municipio de
residencia del cotizante y los beneficiarios que convivan con l en el rgimen
contributivo, o del cabeza de familia y sus beneficiarios en el rgimen subsidiado.
En la(s) fila(s) identificada(s) con la letra B, slo para el rgimen contributivo, en la
casilla vaca, registre el nmero del beneficiario del cotizante o afiliado adicional
que resida en un municipio distinto al del cotizante y el nombre de la IPS en ese
municipio.
La EPS debe registrar el cdigo de la IPS primaria seleccionada por el afiliado.
CAPTULO V. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL EMPLEADOR Y OTROS
APORTANTES O DE LAS ENTIDADES RESPONSABLES DE LA AFILIACIN
COLECTIVA, INSTITUCIONAL O DE OFICIO
Estos datos aplican a:
El Empleador cuando el afiliado que hace el trmite es un trabajador dependiente
y la afiliacin o el reporte de la novedad lo exige.
Las entidades autorizadas para realizar la afiliacin colectiva de trabajadores
independientes o miembros de comunidades o congregaciones religiosas,
entidades administradoras o pagadoras de pensiones, Cooperativas y precooperativas de trabajo asociado, Cajas de Compensacin Familiar cuando se
trate de cotizantes que no tienen la calidad de dependientes y la afiliacin o el
reporte de la novedad lo exige.
Las Instituciones o entidades responsables de hacer la afiliacin y reportar las
novedades de las personas que se encuentran bajo su proteccin, o los
empleadores, entidades e instituciones que tienen la competencia para realizar la
afiliacin o el reporte de novedades.
35. Nombre o Razn Social:
1 8 MAR 2016
RESOLUCIN NM,ER:: 974
DE 2016

Escriba el nombre o razn social del empleador, otro tipo de aportante, pagador de
pensiones o de las entidades responsables de la afiliacin colectiva, institucional o de
oficio.
36. Tipo de documento de identificacin:
Escriba el tipo de documento con el cual se identifica como empleador, otro tipo de
aportante, pagador de pensiones o como entidad responsable de la afiliacin colectiva,
institucional o de oficio, as:
-
NIT (nmero de identificacin tributaria), cuando se trate de personas jurdicas,

pblicas o privadas.
CC (cdula de ciudadana), TI (tarjeta de identidad), PA (pasaporte), CE (cdula
de extranjera), CD (carn diplomtico) cuando se trate de personas naturales.
37. Nmero del documento de identificacin:

Escriba el nmero del documento de identificacin.
38.Tipo de aportante o Pagador de Pensiones:
Este dato debe ser diligenciado por la EPS para lo cual debe registrar el cdigo del tipo
de aportante o pagador de pensiones que corresponda segn la tabla de aportantes
establecida para la Planilla Integrada de Liquidacin de Aportes-PILA.
39. Ubicacin:
Direccin
Telfono (fijo o celular)
Correo electrnico
Municipio/Distrito
Departamento
En el caso de Bogot, D.C., debe escribir como departamento Bogot, D.C.

B. REPORTE DE NOVEDADES
El reporte de novedades no puede realizarse simultneamente con la afiliacin. La
novedad es la modificacin de los datos reportados en la afiliacin o de la condicin de la
afiliacin.
El reporte de novedades solo puede ser realizado por los cotizantes y cabezas de familia.
Los beneficiarios nicamente pueden reportar las novedades que expresamente se
autorizan en este instructivo.
Las EPS no pueden reportar a la base de datos de afiliados vigente novedades que no
hayan sido reportadas por los cotizantes, cabeza de familia o beneficiarios mediante la
suscripcin del Formulario nico de Afiliacin y Reporte de Novedades.
40. Tipos de novedad:
Marque con una X la casilla que corresponda al tipo de novedad que va a reportar, segn
la siguiente tabla:
1 MAR 2016
RESOLUCIN NMaQj.:1;rL 974 DE 2016
NMERO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
NOMBRE
Modificacin de datos bsicos de identificacin
Correccin de datos bsicos de identificacin
Actualizacin del documento de identidad
Actualizacin y correccin de datos complementarios
Terminacin de la inscripcin en la EPS
Reinscripcin en la EPS
Inclusin de beneficiarios o de afiliados adicionales
Exclusin de beneficiarios o de afiliados adicionales
Inicio de relacin laboral o adquisicin de condiciones para cotizar
Terminacin de relacin laboral o prdida de las condiciones para
seguir cotizando
Vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones
colectivas
Desvinculacin de una entidad autorizada para realizar afiliaciones
colectivas
Movilidad
Traslado
Reporte de fallecimiento
Reporte del trmite de proteccin al cesante
Reporte de la calidad de pre-pensionado
Reporte de la calidad de pensionado
DESCRIPCIN Y DILIGENCIAMIENTO DE LAS NOVEDADES

Novedad 1: Modificacin de datos bsicos de identificacin
Esta novedad se reporta cuando el cotizante, el cabeza de familia o la institucin
autorizada, modifica uno o varios de los datos bsicos de identificacin del cotizante,
cabeza de familia, beneficiarios o afiliados adicionales, para lo cual debe presentar el
documento de identidad, en el que consten tales modificaciones. Para reportar esta
novedad el cotizante o cabeza de familia debe:
- Marcar con una X la casilla de la novedad 1, del numeral 40 "Tipo de novedad".
- Diligenciar en el captulo II los datos bsicos de identificacin como figuran en el
documento de identidad antes de la modificacin, si la novedad aplica al cotizante
o al cabeza de familia.
- Registrar los datos del cotizante o del cabeza de familia en el captulo II y los datos
del beneficiario o del afiliado adicional, de los numerales 24, 25, 26, 27 y 28 del
captulo IV, como estn en el documento de identidad actual, es decir antes de la
modificacin, si la novedad corresponde a un beneficiario o afiliado adicional.
- Registrar en los espacios del numeral 41 del captulo VI, los datos de identificacin
del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional respecto del cual
se est reportando la novedad, despus de la modificacin.
- Diligenciar el captulo VIII de Firmas.
- Seleccionar en el numeral 56 del captulo IX el tipo de documento de identidad
donde consten las modificaciones realizadas y anexe copia.
Novedad 2: Correccin de datos bsicos de identificacin
Esta novedad se reporta cuando los datos bsicos de identificacin del cotizante, el
cabeza de familia, el beneficiario o el afiliado adicional quedaron mal registrados en la
base de datos de afiliados vigente y no coinciden con los del documento de identidad,
para lo cual se deber presentar el documento de identidad. Para reportar esta novedad
el cotizante o el cabeza de familia debe:
RESOLUCIN NMERO..
e:974
18 MAR 2016
DE 2016

Marcar con una X la casilla de la novedad 2, del numeral 40 "Tipo de novedad".

Diligenciar en el captulo II los datos bsicos de identificacin como figuran en la
base de datos de afiliados vigente, es decir, los datos errados si la novedad aplica
al cotizante o al cabeza de familia.
Registrar los datos del cotizante o de cabeza de familia en el captulo II y los datos
de los numerales 24, 25, 26, 27 y 28 del captulo IV como figuran en la base de
datos de afiliados vigente, es decir, los datos errados y que van a ser corregidos si
la novedad corresponde a un beneficiario.
Registrar en los espacios del numeral 41 del captulo VI, los datos bsicos de
identificacin del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional
respecto del cual se est reportando la novedad, tal como debe ser corregidos.
Diligenciar el captulo VIII de Firmas.
Seleccionar en el numeral 56 del captulo IX el tipo de documento de identidad que
corresponda, con los datos correctos y anexe copia.
Novedad 3: Actualizacin del documento de identidad

Esta novedad se reporta cuando el cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado
adicional actualiza el documento de identidad por el que corresponda a su edad, es decir,
el RC por la TI, o la TI por la CC, o en el caso de los extranjeros por prdida de vigencia
de los documentos de identificacin, segn las normas de migracin. Para reportar esta
novedad el cotizante o el cabeza de familia debe:
Marcar con una X la casilla de la novedad 3, numeral 40 "Tipo de novedad".

Diligenciar en el captulo II los datos bsicos de identificacin del documento que
se encuentra en la base de datos de afiliados vigente si la novedad aplica al
cotizante o al cabeza de familia.
Registrar los datos del cotizante o de cabeza de familia en el captulo II y los datos
del beneficiario de los numerales 24, 25, 26, 27 y 28 del captulo IV del documento
que se encuentra en la base de datos de afiliados vigente.
Registrar, en los espacios del numeral 41 del captulo VI, los datos de identificacin
del cotizante, cabeza de familia o beneficiario o afiliado adicional del cual se est
reportando la novedad del nuevo documento.
Seleccionar en el numeral 56 del captulo IX el tipo de documento de identidad que
se actualiza y anexe copia.
Novedad 4: Actualizacin y correccin de datos complementarios

Esta novedad se reporta cuando los datos complementarios del cotizante, cabeza de
familia, beneficiario o afiliado adicional se actualizan o modifican. Para reportar esta
novedad el cotizante o el cabeza de familia debe:
-

Registrar los datos bsicos de identificacin del captulo II del cotizante o del
cabeza de familia.
Registrar los datos complementarios del captulo III, en los numerales a actualizar
o corregir si la novedad corresponde al cotizante o cabeza de familia.
Registrar en los numerales 24 al 32del captulo IV, los datos bsicos de
identificacin y complementarios del beneficiario o afiliado adicional si la novedad
corresponde a los beneficiarios o afiliados adicionales.
Novedad 5: Terminacin de la inscripcin en la EPS
RESOLUCIN NMERO..
, 1 8 MAR 2016
97 4 DE 2016

Esta novedad solo aplica para el Rgimen Contributivo y se reporta cuando el cotizante
cumple alguna de las condiciones que se sealan en la tabla siguiente:
CDIGO
CONDICIN
01
El trabajador dependiente termina su relacin laboral y no rene las
condiciones para seguir cotizando en el SGSSS como independiente, ni
se reporta como beneficiario o como afiliado adicional por otro cotizante
dentro de la misma EPS, ni cumple las condiciones para pertenecer al
rgimen subsidiado; o el cotizante independiente no rene las
condiciones para seguir cotizando ni se reporta como beneficiario o
como afiliado adicional por otro cotizante dentro de la misma EPS, ni
cumple las condiciones para pertenecer al rgimen subsidiado.
02
El afiliado informa que va a fijar su residencia en el exterior.
03
El afiliado va a pertenecer a un rgimen exceptuado o especial.
04
Cuando el INPEC ha reportado el ingreso del cotizante o cabeza de
familia como beneficiario del Fondo Nacional de Salud de las Personas
Privadas de la Libertad
Para reportar esta novedad en el caso de las condiciones 01, 02 y 03 el cotizante debe:
-

Registrar en la casilla cdigo de la tabla anterior que corresponde a la condicin
por la cual termina la inscripcin en la EPS.
Registrar los datos bsicos de identificacin del captulo II.
Registrar la fecha a partir de la cual termina la inscripcin en la EPS, en el numeral
42 del captulo VI.
Si se trata de las condiciones 01 y 03, adems se reportar la novedad 10, "terminacin

de la relacin laboral o prdida de las condiciones para seguir cotizando". Si la condicin
es de terminacin de la relacin laboral se deben registrar los datos del captulo V y estar
suscrita por el empleador.
La novedad por la condicin del cdigo 04 no exige el diligenciamiento del formulario, pero
ser informada por el INPEC a la base de datos de afiliados vigente.
Novedad 6: Reinscripcin en la EPS
Esta novedad aplica cuando el cotizante que ha reportado o ha sido objeto de reporte de
la novedad de terminacin de la inscripcin en una EPS debe realizar una nueva
inscripcin en la misma EPS, por modificacin de la condicin que origin la terminacin
de la inscripcin. Para reportar esta novedad el cotizante debe:
-

Registrar los datos bsicos de identificacin del numeral II.
Registrar los numerales 24, 25, 26, 27 y 28 del captulo IV, si tiene beneficiarios
que reinscribir.
Esta novedad se puede reportar simultneamente con la novedad 4 si desea modificar

datos complementarios y registrar los datos correspondientes a dicha novedad.
Si se trata de una persona que inicia una relacin laboral adems reportar la novedad 9
y registrar los datos de esta novedad. Si se trata de un trabajador dependiente, tambin
18 MAR 2016'
RESOLUCIN NMERO&. 974 DE 2016
debe diligenciar los datos del captulo V y suscribirse por el empleador en el campo 56 del
Captulo VIII.
Novedad 7: Inclusin de beneficiarios o de Afiliados Adicionales
Esta novedad se reporta para incluir un miembro del ncleo familiar que cumple las
condiciones para ser beneficiario. Tambin aplica para la inscripcin de otros familiares
como afiliados adicionales cuando cumplan las condiciones para ello, en el rgimen
contributivo. Para esta novedad el cotizante o cabeza de familia debe:
-

Registrar los datos bsicos de identificacin del captulo II
Registrar los datos bsicos de identificacin y complementarios de los numerales
24 al 32 del captulo IV del beneficiario o afiliado adicional que va a incluir.
Registrar en el numeral 34 del captulo IV, el nombre de la IPS primaria
seleccionada para el beneficiario o afiliado adicional del cotizante que resida en un
municipio distinto al de ste.
Marcar con una X la casilla 46 del captulo VII cuando corresponda.
Marcar con una X en las casillas del captulo IX los documentos que va a anexar.
Anexar copia de los soportes que acreditan la condicin de beneficiario o afiliado
adicional: copia del documento de identidad correspondiente, copia del registro civil
de matrimonio o de escritura pblica, acta de conciliacin o sentencia judicial que
declare la unin marital, copia del certificado de adopcin o acta de entrega del
menor, copia de la orden judicial o acto administrativo de custodia, segn
corresponda al tipo de beneficiario o afiliado adicional que est incluyendo.
Novedad 8: Exclusin de beneficiarios o de afiliados adicionales

Esta novedad se reporta para excluir del ncleo familiar a un beneficiario que ha perdido
las condiciones para serio, tales como superar la edad exigida, inicio de relacin laboral o
adquisicin de condiciones para cotizar, prdida de la condicin de cnyuge o compaera
(o) permanente, o cuando el beneficiario va a integrar otro ncleo familiar. Tambin aplica
para la exclusin de un afiliado adicional. Para esta novedad el cotizante o cabeza de
familia debe:

Diligenciar los datos bsicos de identificacin del captulo II.
Registrar en los numerales 24 al 28 del captulo IV, los datos bsicos de
identificacin del beneficiario o afiliado adicional que se va a excluir.
Diligenciar el captulo VIII de Firmas
Marcar con una X en las casillas del captulo IX los documentos que anexa.
Anexar: copia del documento de identidad correspondiente, copia de escritura
pblica o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia judicial que declare
la separacin de cuerpos, y escritura pblica, acta de conciliacin o sentencia
judicial que declare la terminacin de la unin marital, segn corresponda al tipo
de beneficiario que est excluyendo.
Novedad 9: Inicio de relacin laboral o adquisicin de condiciones para cotizar

Esta novedad se reporta cuando el afiliado cotizante o el cabeza de familia inicia una
relacin laboral o adquiere condiciones para cotizar. Si se trata del cabeza de familia
deber marcar la novedad 11: Movilidad.
16 MAR 2016
RESOLUCIN NME.Rp
,, 97 4 DE 2016
rt

Tambin se reporta cuando el beneficiario o el afiliado adicional inicia una relacin laboral
o adquiere condiciones para cotizar. Si se trata de un beneficiario en el Rgimen
Subsidiado adems deber marcar la novedad 11: Movilidad. Si se trata de un
beneficiario o un afiliado adicional en el Rgimen Contributivo tambin podr marcar la
novedad 12: Traslado si cumple las condiciones para ello.
El cotizante o cabeza de familia del beneficiario o afiliado adicional que inicia una relacin
laboral o adquiere condiciones para cotizar, deber reportar la novedad 8: exclusin de
beneficiarios de dicho beneficiario o afiliado adicional, en otro formulario.
Para esta novedad el cotizante o cabeza de familia debe:
-

Diligenciar los datos complementarios del captulo III.
Diligenciar los datos bsicos de identificacin y complementarios correspondientes
a los numerales 24 al 32 del captulo IV de sus beneficiarios, si los tuviere.
Diligenciar el captulo V correspondiente a los datos de identificacin del empleador
o de la entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
Registrar en el numeral 42 del captulo VI, fecha en la cual inicia la relacin laboral
o adquiere las condiciones para cotizar.
Diligenciar el captulo VIII de Firmas en los numerales 54 y 55, segn
corresponda.
Anexar copia de los soportes que acreditan la condicin de beneficiarios o afiliado
corresponda al tipo de beneficiario que este incluyendo.
Cuando esta novedad es reportada por el beneficiario o afiliado adicional que inicia una
relacin o adquiere condiciones para cotizar, adems de diligenciar lo anterior deber:
- Diligenciar en el numeral 41 del Captulo VI, los datos bsicos de identificacin del
cotizante o cabeza de familia del ncleo familiar del cual haca parte.
Novedad 10: Terminacin de la relacin laboral o prdida de las condiciones para seguir
cotizando.
Esta novedad se reporta cuando un afiliado cotizante dependiente termina su relacin
laboral o cuando el cotizante independiente pierde las condiciones para continuar como
cotizante. Para esta novedad el cotizante debe:
-
Diligenciar el captulo V correspondiente a los datos de identificacin del
empleador.
Registrar en el numeral 42 del captulo VI, la fecha en la cual termina la relacin
laboral o pierde las condiciones para cotizar.
Novedad 11: Vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas
1_8 MAR 2016
RESOLUCIN NNIF,RD, 1,4974 DE 2016
Continuacin de la resolucin "Por la cual se adopta el Formulario nico de Afinacin y Registro de

Esta novedad se reporta cuando un trabajador independiente o un miembro de una

congregacin religiosa efecta la vinculacin a una entidad autorizada para realizar
afiliaciones colectivas. Para esto debe:
-
Diligenciar el captulo V correspondiente a los datos de identificacin de la entidad
autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
Diligenciar el captulo VIII de Firmas, numerales 54 y 55.
Marcar con una X la casilla del numeral 64 del captulo IX y anexarla.
Marcar con una X en las casillas del captulo IX los documentos de identidad y
dems documentos que va a anexar y anexarlos.
Novedad 12: Desvinculacin de una entidad autorizada para realizar afiliaciones

colectivas
Esta novedad se reporta cuando un trabajador independiente o un miembro de una
congregacin religiosa se desvincula de una entidad autorizada para realizar afiliaciones
colectivas. Para esto debe:
Diligenciar el captulo V correspondiente a los datos de identificacin de la entidad
autorizada para realizar afiliaciones colectivas.
Diligenciar el captulo VIII de Firmas, numerales 54 y 55.
Novedad 13: Movilidad

Esta novedad se reporta:
A. Al Rgimen Contributivo: cuando el cabeza de familia o alguno de sus beneficiarios
del rgimen subsidiado inicia una relacin laboral o adquiere las condiciones para
cotizar y debe permanecer en la misma EPS en el Rgimen Contributivo.
B. Al Rgimen Subsidiado: cuando el cotizante termina la relacin laboral o pierde las
condiciones para seguir cotizando o cuando alguno de sus beneficiarios pierde tal
condicin y cumplen requisitos para pertenecer al Rgimen Subsidiado en la misma
EPS.
Para esta novedad el cabeza de familia o el cotizante debe:
-
Marcar con una X en la casilla respectiva, A o B, segn al rgimen que corresponda
la movilidad.
Diligenciar los datos bsicos de identificacin del captulo II
Diligenciar los datos complementarios del captulo III que correspondan.
a los numerales 24 al 32 del captulo IV de los beneficiarios, si los tuviere.
Diligenciar los datos del captulo V correspondiente a los datos de identificacin del
empleador o de la entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas, cuando
se trata de la movilidad al Rgimen Contributivo.
Registrar en el numeral 42 del captulo VI, fecha en la cual inicia la relacin laboral
o adquiere las condiciones para cotizar, cuando se trata de la movilidad al Rgimen
Contributivo.
1 8 MAR 2016
RESOLUCIN NMERO t ' 974 DE 2016

Registrar en el numeral 42 del captulo VI, la fecha en la cual termina la relacin

laboral o pierde las condiciones para cotizar, cuando se trata de la movilidad al
Rgimen Subsidiado.
Diligenciar el captulo VIII de Firmas en los numerales 54 y 55, segn
corresponda.
Cuando esta novedad es reportada por el beneficiario o afiliado adicional que inicia una
relacin o adquiere condiciones para cotizar, adems de diligenciar lo anterior deber:
Diligenciar en el numeral 41 del Captulo VI, los datos bsicos de identificacin del
cotizante o cabeza de familia del ncleo familiar del cual haca parte.
Cuando se reporte esta novedad tambin debe reportarse las novedades 9: "Inicio de
relacin laboral o adquisicin de condiciones para cotizar" o la 10: "Terminacin de
relacin laboral o prdida de las condiciones para seguir cotizando" segn corresponda.
La Entidad Territorial deber diligenciar los datos del captulo X cuando se trate de la
movilidad al Rgimen Subsidiado.
Novedad 14: Traslado
Esta novedad se reporta cuando el cotizante o el cabeza de familia, en ejercicio del
derecho a la libre eleccin, manifiesta su decisin de cambiarse a otra EPS del mismo o
de distinto rgimen. La solicitud de traslado a la EPS en la cual desea inscribirse debe
cumplir los siguientes requisitos:
Que est inscrito en la misma EPS por un perodo mnimo de trescientos sesenta
(360) das calendario continuos o discontinuos, contados a partir del momento de
la inscripcin.
Que no est el afiliado cotizante o cualquier miembro de su ncleo familiar
internado en una institucin prestadora de servicios de salud.
Que est el cotizante independiente a paz y salvo en el pago de las cotizaciones
al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Que Inscriba en la solicitud de traslado a todo el ncleo familiar.
Para esta novedad el cotizante o cabeza de familia debe:
Marcar con una X en las casillas A o B si es traslado en el mismo rgimen o de
diferente rgimen, segn corresponda.
Diligenciar los datos bsicos de identificacin y complementarios de los captulos
II y III.
a los numerales 24 al 32 del captulo IV de los beneficiarios, si los tuviere.
Registrar en el numeral 34 del captulo IV el nombre de la IPS primaria
seleccionada por el cotizante o cabeza de familia.
RESOLUCIN NMIRO
974
18 MAR 2016
DE 2016

-
Diligenciar los datos del captulo V correspondiente a los "Datos de identificacin

del empleador y otros aportantes o de las entidades responsables de la afiliacin
colectiva, institucional o de oficio", si hubiere lugar a ello.
Registrar en el numeral 43 del captulo VI la EPS anterior, es decir, la EPS de la
cual se traslada.
Registrar en la casilla 44, el cdigo correspondiente al motivo por el cual quiere
trasladarse de EPS segn la tabla siguiente:
Cdigo
Motivos para el traslado
1
Por ejercicio de la libre eleccin.
2
Cuando el usuario vea menoscabado su derecho a la libre
escogencia de IPS o cuando se haya afiliado con la promesa de
obtener servicios en una determinada red de prestadores y esta no
sea cierta.
3
Cuando se presenten casos de deficiente prestacin o suspensin
de servicios por parte de la EPS o de su red prestadora
debidamente comprobados.
4
Por unificacin del ncleo familiar.
5
Cuando la EPS no tenga cobertura en el municipio al cual se ha
cambiado el afiliado
6
Cuando la afiliacin ha sido oficiosa por parte de las entidades
autorizadas para ello.
Marcar con una X la casilla 46 del captulo VII, cuando corresponda.
Diligenciar el captulo VIII de Firmas los numerales 54 y 55, segn corresponda.
Si obedece a la autorizacin de la Superintendencia Nacional de Salud, deber
marcar el documento del numeral 63 y anexarlo.
Si el motivo para el traslado corresponde a alguno de los cdigos 2, 3, 4, 5 o 6, no se

aplicar el perodo de permanencia.
Esta novedad no requiere que el cotizante o cabeza de familia diligencie una solicitud ante
la EPS de la cual se traslada.
Novedad 15: Reporte de fallecimiento
Aplica cuando el cotizante, el cabeza de familia o los beneficiarios o afiliados adicionales
fallecen. Cuando el fallecido es el cotizante o el cabeza de familia, la novedad debe
reportarla el beneficiario. Para esta novedad se debe:
-
Diligenciar los datos bsicos de identificacin del captulo II, si el cotizante o el
cabeza de familia es quien reporta la novedad.
Diligenciar los datos bsicos de identificacin en los numerales 24 al 28 del captulo
IV, si quien reporta la novedad es un beneficiario.
Diligenciar en el Captulo II los datos bsicos del integrante del ncleo familiar que
se inscribe como nuevo cabeza de familia (aplica slo para el rgimen subsidiado
cuando se ha reportado el fallecimiento del cabeza de familia).
Registrar en el numeral 41 del captulo VI, los datos bsicos de identificacin del
afiliado fallecido (cotizante, cabeza de familia, beneficiario o afiliado adicional).
RESOLUCIN NIVIP,RQ
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DE 2016

- Diligenciar el numeral 42 del captulo VI la fecha de fallecimiento.
- Diligenciar el captulo VIII de Firmas.
Novedad 16: Reporte del trmite de proteccin al cesante
Esta novedad se reporta cuando el cotizante termina la relacin laboral o pierde las
condiciones para seguir cotizando y solicita cobertura de proteccin al cesante a la Caja
de Compensacin Familiar en la que se encuentra afiliado. Para esta novedad debe:
Diligenciar el captulo II, datos bsicos de identificacin del cotizante.
Diligenciar en la casilla 45 del captulo VI, nombre de la Caja de Compensacin
Familiar en la cual radic la solicitud de otorgamiento del beneficio.
Diligenciar el captulo VIII de Firmas, el numeral 54.
Novedad 17: Reporte de la calidad de pre-pensionado

Esta novedad se reporta cuando el cotizante ha radicado la solicitud para el
reconocimiento de pensin, no se encuentra obligado a cotizar y hace el esfuerzo
financiero para seguir cotizando sobre un (1) salario mnimo mensual legal vigente. Para
esta novedad debe:
Diligenciar el captulo II datos bsicos de identificacin del cotizante.
Registrar en el numeral 17 del captulo III "datos complementarios" el IBC con el
cual cotizar como prepensionado.
Diligenciar el captulo VIII de Firmas, el numeral 54.
Novedad 18: Reporte de la calidad de pensionado

Esta novedad se reporta por el cotizante a quien le ha sido reconocida una pensin y se
encuentra obligado a cotizar como pensionado. Para esta novedad debe:
Diligenciar el captulo II, datos bsicos de identificacin del cotizante.
Registrar en los numerales 16, 17 y 18 del captulo III, los datos complementarios
relativos a la administradora de pensiones, IBC con el cual cotizar y residencia.
Diligenciar los datos de los numerales 19 al 23 del captulo IV, correspondientes al
cnyuge o compaero(a) permanente si lo(a) tuviere.
Diligenciar los datos bsicos de identificacin y complementarios de los numerales
24 a 32 del captulo IV correspondientes a los beneficiarios si los tuviere.
Diligenciar los datos del captulo V, para la Administradora del Fondo de Pensiones
que pagar sus aportes a la seguridad social.
CAPTULO VI, DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD

41. Datos bsicos de identificacin:
Registre en el numeral 41 del captulo VI, los datos bsicos (Primer apellido, Segundo
apellido, Primer nombre, Segundo nombre, Tipo de documento de Identidad, Nmero del
documento de identidad, Sexo y Fecha de nacimiento) del afiliado, nicamente para las
siguientes novedades:
RESOLUCIN NMILZO. p
18 MAR 2016
97 4 DE 2016

Novedad 1: Los datos de identificacin del cotizante, cabeza de familia, beneficiario o

afiliado adicional respecto del cual se est reportando la novedad, despus de la
modificacin;
Novedad 2: Los datos bsicos de identificacin del cotizante, cabeza de familia,
beneficiario o afiliado adicional respecto del cual se est reportando la novedad, tal como
deben ser corregidos;
afiliado adicional del cual se est reportando la novedad, como figuran en el nuevo
documento; y
afiliado adicional fallecido.
42. Fecha:
Registre en el numeral 42 del captulo VI, la fecha nicamente para las siguientes
novedades:
Novedad 9: Inicio de la relacin laboral o de adquisicin de condiciones para cotizar;
Novedad 10: Terminacin de la relacin laboral;
Novedad 11: Vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones colectivas;
Novedad 12: Desvinculacin de una entidad autorizada para realizar afiliaciones
colectivas;
Novedad 15: Reporte de fallecimiento, la que figura en el certificado de defuncin.
43. EPS Anterior:
Este dato solo se diligencia para la novedad 14 cuando se solicita traslado y corresponde
al nombre de la EPS en la cual se encuentra inscrito el cotizante o cabeza de familia y de
la cual desea trasladarse.
44. Motivo del traslado:
Este dato se registra nicamente cuando se est reportando la novedad 14. Registre el
cdigo segn la tabla descrita en la novedad 14: "traslado".
45. Caja de Compensacin Familiar o Pagador de Pensiones:
Este dato se registra nicamente en la novedad 16: "Reporte del trmite de proteccin al
cesante" o en la novedad 18: "Reporte de la calidad de pensionado". Debe colocar el
nombre de la Caja de Compensacin Familiar o del Pagador de Pensiones, segn el caso.
CAPTULO VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
46. Declaracin de dependencia econmica de los beneficiarios o afiliados adicionales.
47. Declaracin de la no obligacin de afiliarse al Rgimen Contributivo, Especial o de
Excepcin
48. Declaracin de existencia de razones de fuerza mayor o caso fortuito que impiden
la entrega de los documentos que acreditan la condicin de beneficiarios.
49. Declaracin de no internacin del cotizante, cabeza de familia, beneficiarios o
afiliados adicionales en una Institucin Prestadora de Servicios de Salud.
50.Autorizacin para que la EPS solicite y obtenga datos y copia de la historia clnica
del cotizante o cabeza de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales.
51.Autorizacin para que la EPS reporte la informacin que se genere de la afiliacin
o del reporte de novedades a la base de datos de afiliados vigente y a las entidades
pblicas que por sus funciones la requieran.
1 8 MAR 2016
RESOLUCIN NMERO..
r!1. 974 DE 2016
Continuacin de la resolucin "Poda cual se adopta el Formulario nico de Afiliacin y Registro de

52.Autorizacin para que la EPS maneje los datos personales del cotizante o cabeza
de familia y de sus beneficiarios o afiliados adicionales de acuerdo con lo previsto
en la Ley 1581 de 2012 y el Decreto 1377 de 2013.
53.Autorizacin para que la EPS enve informacin al correo electrnico o al celular
como mensajes de texto.
CAPTULO VIII. FIRMAS
Este formulario debe suscribirse por el cotizante, cabeza de familia, empleador, aportante
o entidad responsable de la afiliacin colectiva, institucional o de oficio, en los casos
establecidos en este instructivo y que, conforme a la normativa vigente, tenga a su cargo
la afiliacin y el reporte de novedades. Tambin ser suscrito por el beneficiario slo en el
evento del reporte de fallecimiento del cotizante o cabeza de familia.
En el espacio correspondiente debe ir la firma de:
54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario
55.El empleador, aportante o entidad responsable de la afiliacin colectiva,
institucional o de oficio.
Con la firma contenida en el numeral 54 el afiliado manifiesta la veracidad de la
informacin registrada y de las declaraciones contenidas en el captulo VII del formulario.
CAPTULO IX. ANEXOS
Marque con una X la casilla correspondiente al/los documento(s) que se anexe(n), segn
lo requiera el trmite que realiza.
56.Documento de identidad: CN, RC, TI, CC, PA, CE, CD, SC.
57.Copia del dictamen de incapacidad permanente emitido por la autoridad
competente.
58.Copia del registro civil de matrimonio o de la Escritura pblica, acta de conciliacin
o sentencia judicial que declare la unin marital.
59. Copia de la escritura pblica o sentencia judicial que declare el divorcio, sentencia
judicial que declare la separacin de cuerpos y escritura pblica, acta de
conciliacin o sentencia judicial que declare la terminacin de la unin marital.
60. Copia del certificado de aplopcin o acta de entrega del menor.
61. Copia de la orden judicial o del acto administrativo de custodia.
62. Copia del documento en que conste la prdida de la patria potestad o el certificado
de defuncin de los padres o la declaracin suscrita por el cotizante sobre la
ausencia de los padres.
63. Copia de la autorizacin de traslado por parte de la Superintendencia Nacional de
Salud.
64. Certificacin de vinculacin a una entidad autorizada para realizar afiliaciones
colectivas.
65. Copia del acto administrativo o providencia de las autoridades competentes en la
que conste la calidad de beneficiario o se ordene la afiliacin de oficio.
CAPTULO X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL
Estos datos aplican solo en el Rgimen Subsidiado y deben diligenciarse por la entidad
territorial cuando se trate de afiliacin o reporte de novedades en el rgimen subsidiado,
cuando la respectiva novedad lo exige.
RESOLUCIN NMERO
.974
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DE 2016

66. Identificacin de la Entidad Territorial:

Registre el cdigo del municipio o distrito y del departamento, segn la codificacin DANE,
que corresponden a la Entidad Territorial.
67. Datos del Sisbn:
El funcionario de la Entidad Territorial debe consultar en la base de datos Sisbn y
registrar:
- Nmero de la ficha Sisbn
Puntaje
Nivel Sisbn (segn el puntaje)
68. Fecha de radicacin:
El funcionario de la Entidad Territorial debe registrar la fecha en que la EPS entrega el
formulario para validacin.
69. Fecha de validacin:
El funcionario de la Entidad Territorial debe registrar la fecha en que consult la base de
datos de Sisbn e hizo las validaciones correspondientes.
70. Datos del funcionario:
El funcionario de la Entidad Territorial debe registrar sus datos personales.
- Primer apellido
- Segundo apellido
- Primer nombre
- Segundo Nombre
- Tipo de documento de identidad
- Nmero del documento de identidad
71. Firma del funcionario:
El funcionario de la Entidad Territorial debe colocar su firma, como responsable de los
datos registrados sobre la informacin y validacin del Sisbn.
Observaciones:
En este espacio puede escribir las observaciones que considere necesarias respecto del
trmite, la informacin solicitada o el trato recibido.
Seor afiliado, no olvide firmar el formulario, junto con el empleador, aportante o
entidad responsable de la afiliacin colectiva, institucional o de oficio, en los
casos que se requiera.

Resolucion 0974 de 2016

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Resolucion 0974 de 2016

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REPUBLICA DE COLOMBIA

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIN SOCIAL

Por la cual se adopta el Formulario nico de Afiliacin y Registro de Novedades al

En ejercicio de sus facultades legales, en espedial las conferidas en el artculo 2 del

4DE 2016 Pgina 2 de 2

Continuacin de la resolucin "Por la cual se adopta el Formulario nico de Afiliacin y Registro de

Continuacin de la resolucin "Por la cual se adopta el Formulario nico de Afiliacin y Registro de

1. DATOS DEL TRAMITE

(Lea la instrucciones que se encuentran anexas al formulario antes de diligenciado) Pgina 1 de 2

B. Colectiva 0 c. Institucional D. De oficio

A. Cotiza nte03. Cabeza da Familia D. eneficiario El

III. DATOS COMPLEMENTARIOS

15.Administradora de Rie gos Laborales -ARL

14.Grupo de poblacin especial

17.Ingreso base de cotizacin ABC

1 Tetafnnnfiin 1 Tplafinnn enluta r

I Parran ala tr "

IV. DATOS DE IDENTIFICACIN DE LOS MIEMBROS DEL NCLEO FAMILIAR

Datos bealcos de Identificacin de los beneficiarlos y de los afiliados adicionales

26. Nmero del documento de identidad

Telfono Filo y/o celular

33 Valor dela UPC el afiliado adicional

1 Telfono 1 Correo electrnico 1 Municipio/Distrito 1 Departamento

Continuacin de la resolucin "Por la cual se adopta el Formulario nico de Afiliacin y Registro de

Novedades al Sistema General de Seguridad Social en Salud"

a IlVinculactn a una entidad autonzada para realizar afiliaciones colectivas

II 1. Modificacin de datos bsicos de identificacin.

3. Actualizacin del documento de identidad.

ig 4. Actualizacin y correccin de datos complementarios.

I. 7. Inclusin de beneficiarios o de afilia dos a dicionales.

gi 8. Exclusin de beneficiarios o de afiliados adicionales.

limero del documento de identida Sexo

44. Motivo de traslado

45. Caja de Compensacin Familiar o Pagador de Pensiones

VII. DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES

Declaracin de la no obligacin de afiliarse al Rgimen Contributivo, Especial o de acepcin.

I 55. El empleador. aporta nte o entidad responsable de le afiliacin colectiva.

54. El cotizante, cabeza de familia o beneficiario

U 56. Anexo copia del documento de identidad:

U 61. Copia dele orden judicial o detecto administrativo de custodia.

Copia de la autorizacin de traste do por pa de dale Superintendencia Nacional de Salud.

X. DATOS A SER DILIGENCIADOS POR LA ENTIDAD TERRITORIAL

68. Fecha de radicacin

69. Fecha de validacin

71. Firma del funcionario

Nmero del documento de identidad

'I fi MAR 2016

Continuacin de la resolucin "Por la cual se adopta el Formulario nico de Afiliacin y Registro de

Continuacin de la resolucin "Por la cual se adopta el Formulario nico de Afiliacin y Registro de

Se debe colocar una X en la opcin que corresponda: cotizante, cabeza de familia o

Continuacin de la resolucin "Por la cual se adopta el Formulario nico de Afiliacin y Registro de

Pensionado: Si el cotizante goza de una pensin y el pago del aporte a salud se

Diligenciar los espacios de los captulos II y III, correspondientes a los datos

Si la afiliacin es institucional o de oficio, la institucin o entidad debe:

CAPTULO II. DATOS BSICOS DE IDENTIFICACIN (del cotizante o del cabeza de

Continuacin de la resolucin "Por la cual se adopta el Formulario nico de Afiliacin y Registro de

7. Tipo de documento de identidad:

ICDIGO L DESCRIPCIN DELTIPO DE DOCUMENTO

Continuacin de la resolucin "Por la cual se adopta el Formulario nico de Afiliacin y Registro de

Continuacin de la resolucin "Poda cual se adopta el Formulario nico de Afiliacin y Registro de

Poblacin infantil abandonada a cargo del Instituto

RESOLUCIN NMBRO 7- 0 1 ; 974

Continuacin de la resolucin "Por la cual se adopta el Formulario nico de Afiliacin y Registro de

RESOLUCIN NNIEFIC 111-} 9