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ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES

permanencia u orificios de colostoma si los hay), como mnimo en tres ocasiones

separadas (con una diferencia mayor de una semana).
MEDIDAS PREVENTIVAS: Los nios con cardiopata valvular o congnita deben recibir
profilaxia con antimicrobianos para evitar la endocarditis en el momento en que se le
practiquen tcnicas dentales u otras escogidas de tipo quirrgico (vase Prevencin de
endocarditis bacteriana, seccin 5). El uso de vancomicina y de antimicrobianos de
amplio espectro constituyen factores de riesgo de colonizacin e infeccin por VRE.
Los hospitales deben elaborar directrices especficas de cada institucin para el empleo
apropiado de vancomicina.*

Estreptococos del grupo A, infecciones

MANIFESTACIONES CLNICAS: La infeccin clnica ms frecuente causada por los
estreptococos del grupo A (group A streptococcal, GAS) es la faringoamigdalitis aguda.
En algunos nios sin tratamiento, surgen complicaciones purulentas que incluyen otitis
media, sinusitis, abscesos periamigdalinos y retrofarngeo y adenitis cervical supurada.
La gravedad de la enfermedad de vas respiratorias altas por estreptococos se vincula con
las secuelas agudas y las no supuradas (como la fiebre reumtica y la glomerulonefritis
aguda). La escarlatina surge ms a menudo junto con la faringitis y, en raras ocasiones,
con la piodermia o la infeccin de una herida. La fiebre en cuestin incluye una
erupcin caracterstica, eritematosa y confluyente, de apariencia rugosa, causada por
una o ms de las exotoxinas eritrgenas producidas por cepas de GAS. Rara vez hay
escarlatina grave con efectos txicos a nivel sistmico. Salvo la aparicin de la erupcin,
los signos epidemiolgicos, sntomas, secuelas y tratamiento de la escarlatina son iguales
a los que corresponden a la faringitis estreptoccica.
Los nios de uno a tres aos de vida que tienen infeccin de vas respiratorias por
GAS en el comienzo pueden tener rinitis intensa y presentar un cuadro tardo que
incluye fiebre moderada, irritabilidad y anorexia (fiebre estreptoccica). El cuadro
inicial clsico de la infeccin de vas respiratorias altas por estreptococos, que es la
faringitis aguda, es poco comn en nios menores de tres aos. Tampoco es frecuente
en los pequeos de ese grupo de edad la fiebre reumtica.
El segundo sitio de ataque de la infeccin por GAS de la piel. Las infecciones
cutneas por estreptococos (como piodermia o imptigo) pueden ocasionar
glomerulonefritis aguda, que surge en ocasiones en epidemias, pero la fiebre reumtica
aguda no es una secuela de la infeccin cutnea por estreptococos.
Otras infecciones por GAS incluyen erisipelas, celulitis perianal, vaginitis,
bacteriemia (con foco identificado o sin l), neumona, endocarditis, pericarditis,
artritis sptica, celulitis, fascitis necrosante, osteomielitis, miositis, sepsis puerperal,
infeccin de heridas o incisiones quirrgicas y onfalitis neonatal. La fascitis necrosante y
otras infecciones invasoras por GAS en nios suelen aparecer como complicaciones de
la varicela. Las infecciones invasoras mencionadas pueden ser graves, con identificacin
del foco de infeccin local o sin ella y a veces se acompaan del sndrome de choque
txico por estreptococos. El punto de entrada de las infecciones invasoras suele ser la
piel o las partes blandas, y la infeccin puede surgir despus de traumatismo de poca
monta o no percibido. Se ha establecido un vnculo entre la infeccin estreptoccica y
* Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for preventing the spread of vancomycin
resistance: recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC).
MMWR Recomm Rep. 1995;44(RR-12):1-13.

ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES

327

un cuadro conocido como PANDAS (trastornos neuropsiquitricos autoinmunitarios

en nios, que dependen de infecciones estreptoccicas [pediatric autoimmune
neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection]). El cuadro en cuestin
tiene como caracterstica el comienzo repentino o una evolucin episdica de trastornos
obsesivo-compulsivos, tics o alteraciones de ambos tipos, que acompaan a una
infeccin por estreptococos.
El sndrome de choque txico causado por infeccin por GAS se revisa en el
resumen de Txico, sndrome de choque (en esta seccin).
CAUSAS: Se han identificado ms de 100 tipos de protena M distintos de los
estreptococos hemolticos beta del grupo A (Streptococcus pyogenes). Tambin se ha
hecho tipificacin por empleo de los tipos emm y quiz tenga mayor capacidad de
definicin o discriminacin que la serotipificacin por la protena M. Los estudios
epidemiolgicos sugieren un vnculo entre algunos serotipos (tipos 1, 3, 5, 6, 18, 19 y 24),
y la fiebre reumtica, pero no se ha identificado un factor reumatgeno especfico.
Algunos serotipos (tipos 49, 55, 57 y 59) se acompaan de piodermia y
glomerulonefritis aguda. Otros (tipos 1, 6 y 12) han guardado relacin con faringitis
y glomerulonefritis aguda. Los estreptococos de grupos C y G se han vinculado con
faringitis y a veces con nefritis aguda, pero no causan fiebre reumtica.
ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS: La faringitis suele ser consecuencia del contacto con una
persona que tiene faringitis estreptoccica. No son vectores de la infeccin por GAS los
objetos inanimados y las mascotas caseras como los perros. La transmisin de la
infeccin por GAS que incluyen brotes de faringitis en poblaciones escolares casi
siempre surgen despus del contacto con secreciones de vas respiratorias. La faringitis y
el imptigo (y sus complicaciones no supuradas) a veces provienen de situaciones como
apiamiento que suele aparecer en poblaciones con carencias socioeconmicas. El
contacto muy cercano que se observa en escuelas, centros de atencin peditrica e
instalaciones militares facilita la transmisin. Se ha sabido de brotes provenientes de
alimentos y son consecuencia de la contaminacin de alimentos por secreciones de seres
humanos junto con la preparacin o la refrigeracin inapropiadas.
La faringitis estreptoccica afecta a personas de cualquier edad, pero es ms
frecuente en nios escolares y en adolescentes. La faringitis y la piodermia por
estreptococos del grupo A son menos frecuentes en adultos que en nios.
En lo que se refiere a sus aspectos geogrficos, la faringitis y la piodermia
estreptoccica muestran distribucin muy amplia. La piodermia es ms comn en
climas tropicales y estaciones clidas, quiz por el antecedente de picaduras de
insectos y otros traumatismos de poca monta en la piel. La faringitis mencionada es
ms comn a finales del otoo, en el invierno y en la primavera en climas templados,
tal vez por el contacto ms cercano directo en las escuelas. La transmisibilidad de
nios con la faringitis comentada alcanza su mximo durante la infeccin aguda, y en
personas no tratadas disminuye poco a poco en un lapso de semanas. Los pacientes
dejan de ser contagiosos en trmino de 24 h de haber comenzado el uso de
antimicrobianos apropiados.
Los estudios a base de cultivos de material farngeo (exudado farngeo) de nios
asintomticos durante brotes escolares de faringitis han permitido identificar cifras de
prevalencia de GAS incluso de 15 a 50%; comprenden nios con infecciones
asintomticas y portadores farngeos que ya no tienen respuesta inmunitaria ulterior a
antgenos celulares o extracelulares de GAS. El estado de portador de GAS puede
persistir muchos meses, pero es muy pequeo el peligro de transmisin a terceros.

328

ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES

La incidencia de fiebre reumtica aguda en Estados Unidos ha disminuido

netamente en el curso de algunos decenios, pero algunos brotes focales de la
enfermedad en el decenio de 1990 en escolares y diversas zonas geogrficas demostr
que persista el riesgo de que la enfermedad no estuviera erradicada. No se han
identificado las causas de tales brotes, pero su aparicin destaca una vez ms la
importancia de diagnosticar faringitis por GAS y cumplir con la terapia antimicrobiana,
durante todo el tiempo que sea recomendable.
En el imptigo estreptoccico el microorganismo por lo comn proviene de otra
persona con el mismo trastorno, por contacto fsico directo. Antes de que surja la
infeccin cutnea por lo regular la piel sana es colonizada por GAS. Las lesiones
impetiginosas aparecen en puntos en que se pierde la continuidad de la piel (picaduras de
insectos, quemaduras, lesiones traumticas), porque los estreptococos del grupo A no
penetran en la piel intacta. Una vez que han surgido las lesiones impetiginosas, a menudo
se coloniza la porcin alta de las vas respiratorias. La infeccin de incisiones quirrgicas y
la fiebre puerperal o sepsis posparto por lo comn son consecuencia de la transmisin
directa por contacto, a travs de los portadores manuales. Los portadores anales o
vaginales y personas con piodermia o infecciones supuradas locales pueden contagiar GAS
a pacientes quirrgicos y obsttricas con lo cual surgen brotes nosocomiales. La infeccin
en los neonatos a veces es consecuencia de la transmisin durante el parto o por contacto;
en este ltimo caso, el cuadro suele comenzar con onfalitis.
En aos recientes, al parecer ha aumentado la incidencia de infecciones invasoras
graves por GAS que incluyen bacteriemia, sndrome de choque txico estreptoccico y
fascitis necrosante. La incidencia al parecer alcanza su nivel mximo en lactantes y
ancianos. La varicela es el factor de riesgo identificado con mayor frecuencia en los
nios. Otros factores de peligro incluyen el uso de drogas intravenosas, la infeccin por
virus de inmunodeficiencia humana, la diabetes mellitus y enfermedades crnicas de
corazn o pulmones. Se desconoce el punto de penetracin en casi la mitad de las
infecciones invasoras por GAS; en casi todos los casos se piensa que es la piel o las
mucosas. Las infecciones en cuestin rara vez aparecen despus de faringitis por GAS. A
pesar de que innumerables sealamientos de casos han descrito un vnculo temporal
entre el uso de antiinflamatorios no esteroideos en las infecciones invasoras por GAS en
nios con varicela, no se ha corroborado que exista dicha relacin causal.
El periodo de incubacin de la faringitis estreptoccica es de dos a cinco das. En
lo que se refiere al imptigo, se ha demostrado un periodo de siete a 10 das entre la
llegada de GAS a la piel sana y la aparicin de las lesiones.
MTODOS DIAGNSTICOS: Se ha recomendado confirmar el ataque por GAS por medio
de estudios de laboratorio en nios con faringitis porque no es posible la diferenciacin
exacta entre la faringitis vrica y la causada por GAS slo sobre bases clnicas. Hay que
obtener una muestra por el frotamiento vigoroso de las amgdalas y la retrofaringe
con un aplicador. El cultivo en agar con sangre de oveja confirma la presencia de la
infeccin por GAS y es posible diferenciar entre los estreptococos del grupo A, de otros
hemolticos beta por mtodos como aglutinacin por ltex, anticuerpos fluorescentes,
coaglutinacin o tcnicas de precipitacin hechas en colonias que proliferan en las
placas de agar. El uso apropiado de discos con bacitracina para valorar susceptibilidad
(que contengan 0.04 unidades del antibitico) permite la identificacin provisional de
GAS, pero es un mtodo menos preciso de diagnstico. Surgen resultados negativos
falsos de los cultivos en menos de 10% de pacientes sintomticos cuando se obtiene
una muestra adecuada de exudado farngeo y se le cultiva adecuadamente, por parte de

ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES

329

personal experto y con medios y tcnicas apropiadas. La identificacin de GAS de la

faringe no permite diferenciar a los pacientes con infeccin estreptoccica verdadera
(definida por una respuesta de anticuerpos en estudios serolgicos), de portadores
estreptoccicos que tienen faringitis vrica intercurrente. Por medio del nmero de
colonias de GAS en la placa de cultivo de agar no se puede diferenciar con exactitud
entre la infeccin verdadera y el estado de portador. Los cultivos en que no se identifica
GAS despus de 24 h deben ser incubados un da ms, para llevar a nivel ptimo el
aislamiento de estreptococos del grupo A.
Se cuenta con algunos mtodos rpidos para diagnosticar la faringitis por GAS, y
casi todos se basan en la extraccin del antgeno (carbohidrato) de grupo A, por medio
del cido nitroso, de los microorganismos obtenidos en el exudado farngeo. Por lo
comn es grande la especificidad de dichos procedimientos aunque las sensibilidades
sealadas varan ampliamente. Como se observa en el caso de los cultivos de exudado
farngeo, la exactitud de tales pruebas depende en gran medida de la buena calidad de
la muestra del exudado que puede contener secreciones farngeas, amigdalinas o de
ambos tipos, de la experiencia de la persona que realiza la prueba y del rigor con que se
aplican las normas de cultivo para comparacin. Por todo lo comentado, si un nio en
quien se sospecha faringitis por GAS sobre bases clnicas presenta una prueba negativa
rpida a estreptococos, habr que hacer un cultivo de exudado farngeo para asegurar
que l no tiene una infeccin por GAS. Ante la altsima especificidad de las pruebas
rpidas, el resultado positivo en ellas significa que no es necesaria la confirmacin por
medio del cultivo de dicho exudado. Se han creado mtodos diagnsticos rpidos que
utilizan elementos como inmunoensayo ptico y sondas de DNA por
quimioluminiscencia. Los datos publicados sugieren que ellas pueden tener la misma
sensibilidad que los cultivos habituales de exudado farngeo en el agar-sangre de ovejas.
Algunos expertos piensan que el inmunoensayo ptico tiene la suficiente sensibilidad
como para ser usado sin el apoyo de los datos del cultivo de exudado farngeo. Los
mdicos que utilizan cualquiera de los mtodos rpidos sin el apoyo de los cultivos
quiz intenten comparar sus resultados con los de los cultivos para validar la
sensibilidad adecuada, en la prctica.
Indicaciones para practicar la identificacin de GAS. Entre los factores por considerar
en la decisin de obtener una muestra de exudado farngeo para estudiar en nios con
faringitis estarn la edad del menor, signos y sntomas clnicos, la estacin del ao y
aspectos de epidemiologa familiar y comunitaria que incluyan contacto con un
paciente infectado por GAS o la presencia dentro del ncleo familiar de una persona
con fiebre reumtica aguda o antecedentes de la misma o de glomerulonefritis
posestreptoccica. La infeccin por estreptococos del grupo A es menos frecuente en
nios menores de tres aos, pero en algunas unidades de atencin infantil o peditrica
se han notificado brotes de la faringitis por dicho microorganismo en los nios de ese
grupo de edad. El peligro de fiebre reumtica aguda es muy remoto en pases
desarrollados en los nios de corta edad al grado de que no se recomienda
sistemticamente practicar estudios diagnsticos de la faringitis de ese origen, en los
pequeos menores de tres aos. Los nios con manifestaciones que sugieren
fuertemente infeccin vrica como coriza, conjuntivitis, ronquera, tos, estomatitis
anterior, lesiones ulceradas definidas o diarrea posiblemente no tienen a los
estreptococos de grupo A como causa de su cuadro farngeo y por ello no es necesario
emprender estudios para identificar a dichos microorganismos. Los menores con un
cuadro que comenz en forma aguda e incluye faringitis, fiebre, cefalea, dolor al

330

ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES

deglutir, dolor abdominal, nuseas, vmitos o agrandamiento y dolor de los ganglios

cervicales anteriores muy probablemente tengan al estreptococo del grupo A como
causa de su faringitis y en ellos se har una prueba antignica rpida o un cultivo de
exudado farngeo.
Las indicaciones para practicar estudios en contactos de enfermos con infeccin
por GAS varan con las circunstancias. No se recomienda practicar pruebas en los
contactos del ncleo familiar asintomticos en busca de GAS, excepto en brotes o
cuando dichos contactos estn expuestos a un mayor peligro de presentar secuelas de la
infeccin por GAS. Es importante obtener muestras de exudado farngeo de los
hermanos y de todos los dems contactos del ncleo familiar de un nio que tiene
fiebre reumtica aguda o glomerulonefritis posestreptoccica, y si los resultados son
positivos, habr que tratar a dichos contactos independientemente de que muestren
sntomas o los hayan presentado en fecha reciente. Tambin habr que practicar
pruebas en los contactos del ncleo familiar de un caso primario o ndice con faringitis
estreptoccica que en fecha reciente tuvo sntomas o an los tiene que sugieren
infeccin estreptoccica. Habr que hacer cultivo del material de las lesiones de
piodermia en familias con uno o ms casos de nefritis aguda o sndrome de choque
txico estreptoccico para as emprender la administracin de antimicrobianos para
erradicar estreptococos del grupo A.
Conviene la prctica de cultivos de exudado farngeo despus del tratamiento slo en
pacientes expuestos al riesgo particularmente grande de fiebre reumtica o que siguen
mostrando sntomas para esa fecha. No est indicada la repeticin de los ciclos con
antimicrobianos en sujetos asintomticos que siguen mostrando estreptococos GAS
despus de la terapia apropiada con antimicrobianos; las excepciones seran personas que
han tenido fiebre reumtica, cardiopata reumtica o cuyos miembros de la familia
tuvieron uno u otro problemas, o en otras circunstancias epidemiolgicas poco frecuentes
como seran brotes de fiebre reumtica o glomerulonefritis posestreptoccica aguda.
Los nios que muestran episodios repetidos de faringitis a intervalos cortos, por
GAS, corroborado por cultivos o mtodos de deteccin de antgeno constituyen un
problema especial. A menudo ellos son portadores a largo plazo de GAS y sufren
frecuentemente enfermedades vricas. En la valoracin de dichos pacientes hay que
pensar en el cumplimiento inadecuado de rdenes respecto a la administracin de
frmacos ingeribles. A pesar de que es una situacin poco comn, en algunas zonas
aparece a veces resistencia a la eritromicina que culmina en ineficacia teraputica.
Algunas cepas tambin son resistentes a otros macrlidos como la claritromicina y la
azitromicina dihidratada. No es til someter a prueba a contactos asintomticos del
crculo familiar; sin embargo, si varios miembros de dicho crculo muestran faringitis
sintomticas u otras infecciones por GAS, como piodermia, puede ser til practicar
cultivos simultneos de todos los miembros de dicho crculo y tratar a todos los
integrantes que muestren cultivos positivos o practicar pruebas antignicas rpidas.
En las escuelas, centros de atencin infantiles u otros entornos en que existe el
contacto muy cercano de un gran nmero de personas, la prevalencia del estado de
portador farngeo de GAS en nios sanos puede llegar a 15%, incluso sin que exista
algn brote de enfermedad por estreptococos. Por tal razn no conviene practicar
sistemticamente campaas para hacer cultivos de los compaeros de clase o grupos
ms amplios, y su prctica se considerar nicamente si han surgido casos mltiples de
fiebre reumtica, glomerulonefritis o cuadros invasores graves por estreptococos del
grupo A.

ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES

331

No conviene practicar sistemticamente cultivos del material de las lesiones

impetiginosas porque en ambas proliferan estreptococos y estafilococos y quiz no sea
posible identificar al patgeno primario.
En caso de sospechar infecciones invasoras por GAS, conviene hacer cultivo de
sangre y de material de sitios focales de posible infeccin. En la fascitis necrosante es
til la resonancia magntica para confirmar el diagnstico anatmico.
TRATAMIENTO:
Faringitis

La penicilina V es el medicamento ms indicado para tratar la faringitis por GAS, excepto

en personas alrgicas a dicho antibitico. Nunca se ha corroborado el aislamiento de
estreptococos de grupo A de seres humanos, resistentes a la penicilina. En vez de la
penicilina V a menudo se utilizan ampicilina o amoxicilina, pero con ambas no existe
ventaja microbiolgica respecto a la penicilina. Sin embargo, datos preliminares sugieren
que la amoxicilina ingerible en una sola dosis diaria durante 10 das tiene la misma
eficacia que la penicilina V ingerida tres veces al da durante 10 das. La administracin de
penicilina evita la fiebre reumtica aguda incluso si tal antibioticoterapia se inicia incluso
nueve das despus de haber comenzado el cuadro agudo, pues acorta la evolucin clnica,
disminuye el peligro de transmisin y aminora el riesgo de secuelas supuradas. En el
caso de todos los nios con fiebre reumtica aguda, habr que emprender un ciclo
completo de penicilinoterapia o el uso de otros antimicrobianos apropiados contra
la faringitis por GAS para erradicar dicho microorganismo de la faringe, aunque en
el primer cultivo de exudado farngeo no se asle tal germen patgeno.
La dosis de penicilina V ingerible es de 400 000 U (250 mg) dos a tres veces al da
durante 10 das en nios que pesan menos de 27 kg y 800 000 U (500 mg) dos a
tres veces al da en el caso de nios de mayor peso, adolescentes y adultos. Para
evitar la fiebre reumtica aguda habr que emprender el tratamiento con penicilina
ingerible los 10 das completos, independientemente de la prontitud con que surja
la recuperacin clnica. Los preparados diversos de penicilina ingerible muestran
variaciones en su absorcin, pero su eficacia clnica es similar. La ineficacia de la
penicilinoterapia puede ocurrir con mayor frecuencia con las formas ingeribles de
dicho frmaco que con la penicilina G benzatnica aplicada por va intramuscular,
porque muy a menudo el paciente no cumple adecuadamente con las rdenes
teraputicas, es decir, no ingiere la penicilina.
La penicilina G benzatnica intramuscular es un frmaco apropiado. Garantiza que
se produzcan concentraciones adecuadas en la sangre y evita el problema del
cumplimiento y colaboracin, pero su aplicacin es dolorosa. En el caso de nios
que pesan menos de 27 kg, la penicilina G benzatnica se aplica en una sola dosis
de 600 000 U; para nios con mayor talla y peso y adultos, la dosis es de 1.2
millones de unidades. La molestia es menor si la penicilina mencionada se deja un
lapso a la temperatura ambiente antes de inyectarla por va intramuscular. No se ha
demostrado que las mezclas que contienen penicilina de accin ms breve
(penicilina G procanica), adems de la penicilina G benzatnica, sean ms eficaces
que esta ltima sola, pero son menos dolorosas cuando se aplican. Son escasos los
datos en pro de su uso, pero la combinacin de 900 000 U de penicilina G
benzatnica y 300 000 U de penicilina G procanica es satisfactoria en casi todos
los nios; a pesar de ello, no se ha demostrado la eficacia de tal combinacin en
pacientes de mayor peso como los adolescentes y los adultos.

332

ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES

La eritromicina ingerible conviene en personas alrgicas a la penicilina, y el

tratamiento debe hacerse durante 10 das. Son eficaces el estolato (20 a 40 mg/kg
al da en dos a cuatro fracciones) o el etilsuccinato de eritromicina (40 mg/kg de
peso al da en dos a cuatro fracciones) para combatir la faringitis estreptoccica; la
dosis mxima es de 1 g/da. Tambin son eficaces otros macrlidos como la
claritromicina durante 10 das o la azitromicina durante cinco das (regmenes
aprobados por la Food and Drug Administration). En algunas zonas del mundo,
como Japn y Finlandia, han prevalecido unas cepas de GAS resistentes a la
eritromicina y otros macrlidos, y han originado ineficacia teraputica, pero tales
cepas son poco comunes en casi todas las zonas de Estados Unidos.
Otro frmaco aceptable al que cabe recurrir es la cefalosporina ingerible, de la
primera generacin (espectro angosto) durante 10 das, particularmente en nios
alrgicos a la penicilina. Sin embargo, incluso 15% de dichos nios alrgicos
tambin lo son a las cefalosporinas. Es necesario que no reciban una cefalosporina
los nios con hipersensibilidad de tipo anafilctico e inmediata a la penicilina.
Algunos sealamientos han sugerido que el ciclo de algunas cefalosporinas ingeridas
que dure cinco das es semejante a un ciclo de 10 das de penicilina ingerible para
erradicar GAS de las vas respiratorias altas. Sin embargo, convendra hacer ms
estudios para ampliar y confirmar las observaciones anteriores antes de recomendar
tales regmenes. El costo adicional de casi todas las cefalosporinas y su espectro ms
amplio de actividad antibacteriana en comparacin con la penicilina impide
recomendarlas para uso corriente en los regmenes comunes o breves en personas
con faringitis por GAS que no son alrgicas a la penicilina.
No deben utilizarse tetraciclinas ni sulfonamidas para tratar la faringitis por GAS. Casi
todas las cepas son resistentes a la tetraciclina, y las sulfonamidas no erradican GAS a
pesar que son eficaces para la profilaxia ininterrumpida contra la fiebre reumtica
recurrente (vase Profilaxia secundaria contra la fiebre reumtica, ms adelante).

Los menores que muestran recidiva de la faringitis por GAS poco despus de
completar un ciclo de 10 das con el antimicrobiano ingerible recomendado pueden ser
tratados de nuevo con el mismo agente, recibir otro agente ingerible o bien una
inyeccin intramuscular de penicilina G benzatnica, en particular si existe la
posibilidad de que no se hayan cumplido adecuadamente las rdenes teraputicas, es
decir el menor no ingiri el frmaco. Otros frmacos comprenden una cefalosporina de
espectro reducido, amoxicilina-clavulanato potsico, clindamicina, eritromicina u otro
macrlido. Las opiniones de expertos difieren en cuanto a la terapia ms adecuada en
tal circunstancia.
Es un problema tratar a un paciente que muestra episodios repetitivos y frecuentes
de faringitis aguda, junto con la identificacin de GAS por medio de pruebas de
laboratorio (pruebas positivas). Es importante esclarecer los factores siguientes para
saber si el paciente es un portador viejo de estreptococos en su faringe y que ha
mostrado episodios repetidos de faringitis vrica intercurrente (situacin frecuente en
muchos casos): 1) si los signos clnicos sugieren ms ataque de GAS o un virus
patgeno; 2) si los factores epidemiolgicos en la comunidad sugieren ms bien que
GAS es el agente patgeno o un virus lo es; 3) la naturaleza de la respuesta clnica a los
antimicrobianos administrados (en caso de ataque verdadero por GAS la respuesta la
terapia por lo comn es rpida); 4) si entre uno y otro episodios de faringitis aguda se
detectan y aslan en el laboratorio GAS (pruebas positivas), y 5) si ha surgido una

ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES

333

respuesta serolgica a antgenos extracelulares de GAS (como antiestreptolisina O). Slo

en laboratorios de investigacin se practica la serotipificacin de GAS aislados, pero en
caso de realizarse, identificar repetidas veces el mismo serotipo sugiere que haya un
estado de portador, y el aislamiento de serotipos diferentes denota infecciones repetidas.
Portadores farngeos. La terapia antimicrobiana no est indicada en casi todos los
portadores farngeos de GAS. Entre las excepciones (situaciones especficas en que
pudiera convenir la erradicacin del estado de portador) estn: 1) un brote de fiebre
reumtica aguda o de glomerulonefritis posestreptoccica; 2) un brote de faringitis por
GAS en una comunidad cerrada o semicerrada; 3) el antecedente familiar de fiebre
reumtica; 4) mltiples episodios de faringitis sintomtica por GAS que siguen
apareciendo en el seno de una familia durante muchas semanas a pesar del tratamiento
apropiado; 5) la familia que muestra excesiva ansiedad por las infecciones GAS, o 6) se
considera la posibilidad de amigdalectoma slo por el estado de portador crnico de
estreptococos del grupo A.
El estado de portador estafiloccico es difcil de erradicar con los antimicrobianos
corrientes. Se ha demostrado que diversos agentes de ese tipo, que incluyen
clindamicina, amoxicilina-clavulanato y una combinacin de rifampicina en los ltimos
cuatro das del tratamiento con penicilinas V o G benzatnica, es ms eficaz que la sola
penicilina para eliminar el estado de portador crnico de estreptococos. De los frmacos
mencionados, segn informes, el ms eficaz es la clindamicina a razn de 20 mg
ingeridos/kg de peso al da en tres dosis (mxima, 1.8 g/da) durante 10 das. Los datos
tambin sugieren que la azitromicina ingerible constituye un frmaco eficaz para un
rgimen breve orientado a erradicar GAS bucofarngeo; sin embargo, su empleo
generalizado pudiera contribuir a que surjan bacterias resistentes a macrlidos. La
erradicacin documentada del estado de portador es til en la valoracin de nuevos
episodios de faringitis aguda; sin embargo, puede reaparecer el estado de portador por
largo tiempo una vez que se contagia de nuevo la persona con estreptococos del grupo A.
Imptigo estreptoccico

La pomada de mupirocina (local) puede ser til para limitar el contagio directo de
una persona a otra del imptigo con GAS y para erradicar la enfermedad
localizada. En el caso de lesiones mltiples o en ataque de imptigo en varios
miembros del ncleo familiar, grupos de asistencia peditrica o equipos deportivos,
habr que tratar el imptigo con regmenes antimicrobianos administrados a nivel
sistmico. Los episodios de imptigo pueden ser causados por Staphylococcus aureus
o Streptococcus pyogenes, pero los menores con imptigo por lo regular sern
tratados con un antimicrobiano que sea activo contra GAS y S. aureus.

Otras infecciones

En caso de infecciones graves como endocarditis, neumona, septicemia,

meningitis, artritis, osteomielitis, fascitis necrosante, onfalitis neonatal y sndrome
de choque txico estreptoccico, se necesitan dosis altas de antimicrobianos
parenterales. El tratamiento suele ser duradero (dos a seis semanas).
En el tratamiento de nios con infecciones invasora graves por GAS, incluido el
sndrome de choque txico, vase Txico, sndrome de choque (en esta seccin).

Prevencin de secuelas. La fiebre reumtica aguda y la glomerulonefritis aguda son

secuelas no supuradas graves de las infecciones por GAS. En las epidemias de
infecciones por dicho microorganismo en bases militares estadounidenses en el decenio

334

ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES

de 1950 apareci fiebre reumtica en 3% de pacientes no tratados, que mostraban

faringitis estreptoccica aguda. Se desconoce la cifra de ataque actual despus de
infecciones endmicas pero segn se piensa es mucho menor. El riesgo de fiebre
reumtica prcticamente se ha eliminado por el tratamiento adecuado de la infeccin
previa por GAS; sin embargo, han surgido casos raros de fiebre reumtica incluso
despus de la terapia al parecer inapropiada. No se ha definido la eficacia de los
antimicrobianos para evitar la glomerulonefritis posestreptoccica aguda despus de
piodermia. Las secuelas supuradas, como los abscesos periamigdalinos y la adenitis
cervical, por lo comn son evitables con el tratamiento de la infeccin primaria.
AISLAMIENTO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO: Adems de las precauciones estndar, se
recomienda seguir las que evitan la transmisin por gotculas en nios con faringitis o
neumona, incluso 24 h despus de haber comenzado la terapia apropiada. En el caso
de quemados con infeccin secundaria por GAS e infecciones cutneas extensas o
hmedas que no pueden ser cubiertas o contenidas adecuadamente por apsitos, habr
que recurrir a las precauciones de contacto durante 24 h, como mnimo, despus de
haber comenzado la terapia apropiada.
MEDIDAS PREVENTIVAS: Los medios ms importantes para erradicar la enfermedad por
GAS y sus secuelas es la identificacin y tratamiento inmediatos de las infecciones.
Actividades escolares y atencin infantil. Los nios con faringitis estreptoccica o
infecciones de la piel no deben retornar a la escuela o al centro de atencin peditrico
antes de haber transcurrido como mnimo 24 h del comienzo de la terapia antimicrobiana
apropiada. Ser mejor evitar el contacto muy cercano con otros nios durante tal lapso,
si es posible.
Cuidado de personas expuestas. Las personas que son contactos de casos
corroborados de infeccin por estreptococos y que en fecha reciente o en la actualidad
tienen manifestaciones clnicas de infeccin por GAS, deben ser sometidas a mtodos
adecuados de laboratorio y tratadas en caso de que los resultados de los estudios sean
positivos. Las cifras del estado de portador de GAS son mayores en hermanos
(contactos) que en progenitores (contactos) en situaciones no epidmicas; durante
las epidemias se han sealado cifras incluso de 50% en lo que toca a los hermanos
contactos y 20% para los padres contactos. Ms de la mitad de los contactos que
se contagian del microorganismo enfermarn. El contagio asintomtico de GAS pudiera
imponer un riesgo moderado de que surjan complicaciones no supuradas; los estudios
indican que incluso 33% de nios con fiebre reumtica no tuvieron antecedentes
de infecciones estreptoccicas recientes y que otro 33% tuvo sntomas leves de vas
respiratorias que no culminaron en la bsqueda de atencin mdica. Sin embargo, no
est indicada la valoracin por medio de tcnicas de laboratorio, de contactos
asintomticos del ncleo familiar, excepto durante brotes o cuando los contactos estn
expuestos a un mayor peligro de presentar secuelas de infeccin (vase Indicaciones
para emprender estudios en busca de GAS, pginas anteriores en este resumen). No
conviene administrar por menos de 10 das antimicrobianos a los contactos. En
circunstancias raras como el caso de una gran familia con transmisin corroborada,
repetida e intrafamiliar que origina episodios frecuentes de faringitis por GAS durante
un lapso duradero, los mdicos pueden decidirse por el tratamiento de todos los
miembros de la familia identificados como portadores de GAS, segn datos de estudios
de laboratorio.
Algunos expertos recomiendan la profilaxia con penicilina ingerible en el ao o
12 meses de mximo riesgo para nios con episodios repetitivos de faringitis por GAS.

ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES

335

Sin embargo, tal estrategia debe ser frenada ante las preocupaciones de que surjan
patgenos resistentes como seran Streptococcus pneumoniae pero no estreptococos del
grupo A.
Los contactos del ncleo familiar de pacientes con enfermedad invasora y grave con
GAS, incluido el sndrome de choque txico por estreptococos estn expuestos a un
mayor peligro de presentar enfermedad invasora y grave por GAS, en comparacin con
la poblacin general, pero el peligro no es lo suficientemente alto como para justificar la
bsqueda sistemtica de colonizacin por GAS o la quimioprofilaxia sistemtica de
todos los contactos del ncleo familiar de personas con enfermedad invasora por dicho
microorganismo. Sin embargo, ante el mayor peligro de enfermedad espordica e
invasora por GAS en algunas poblaciones, y ante el riesgo de muerte de individuos de
65 aos y mayores que terminan por mostrar enfermedad invasora por dicho
microorganismo, los profesionales asistenciales deben considerar la quimioprofilaxia
particularizada a contactos del ncleo familiar que tengan 65 aos de vida o ms o que
sean miembros de otras poblaciones de alto riesgo (como seran los grupos con
infeccin por virus de inmunodeficiencia humana, varicela, diabetes mellitus). No se
recomienda la quimioprofilaxia en escuelas ni unidades de atencin infantil ante la
rareza de casos subsecuentes y el bajo riesgo de infecciones invasoras por GAS en nios,
en trminos generales.
Profilaxia secundaria contra fiebre reumtica. Los nios que poseen antecedentes
perfectamente corroborados de fiebre reumtica aguda (incluidos casos que se
manifiestan slo por corea de Sydenham) y los pacientes con signos corroborados de
cardiopata reumtica deben recibir profilaxia antimicrobiana continua para evitar
ataques recurrentes (profilaxia secundaria) porque las infecciones por GAS,
asintomticas o sintomticas, pueden hacer que reaparezca el cuadro reumtico. Habr
que emprender la profilaxia continua tan pronto se corrobore el diagnstico de fiebre
reumtica aguda o cardiopata reumtica.
Duracin. La profilaxia secundaria debe durar largo tiempo y quiz ser permanente
en sujetos con cardiopata reumtica (incluso despus de la colocacin de una prtesis
valvular porque tales pacientes siempre tendrn el peligro de que reaparezca la fiebre
reumtica). El riesgo de recurrencia disminuye conforme se ampla el intervalo a partir
del episodio ms reciente y los nios sin cardiopata reumtica estn expuestos a un
menor peligro de recurrencia que los que tienen afeccin del corazn. Las consideraciones
anteriores influyen en la duracin de la profilaxia secundaria en adultos, pero no alteran
la prctica de profilaxia secundaria en nios y adolescentes. Es importante continuar
durante cinco aos, como mnimo o hasta que la persona tenga 21 aos de vida con la
profilaxia secundaria de todo paciente que ha mostrado fiebre reumtica, sea cual sea su
duracin (vase cuadro 3-14). La profilaxia tambin debe continuar si es grande el
peligro de contacto con personas con infeccin con GAS, como seran los padres de
escolares y los maestros.
Cuando las infecciones estreptoccicas afectan a contactos del crculo familiar de
pacientes con el antecedente de fiebre reumtica, habr que tratar inmediatamente con
un antimicrobiano apropiado a las personas infectadas (vase Indicaciones para
pruebas en busca de GAS y Tratamiento, en pginas anteriores en este resumen).
Los regmenes medicamentosos del cuadro 3-15 son eficaces como profilaxia
secundaria. El rgimen intramuscular ha sido el ms fiable, porque los buenos
resultados de la profilaxia con productos ingeribles depende ms bien del cumplimiento
de rdenes teraputicas por parte del paciente; sin embargo, la incomodidad y el dolor

336

ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES

Cuadro 3-14. Duracin de la profilaxia en personas que han tenido fiebre

reumtica: recomendaciones de la American Heart Association1
Categora

Duracin

Fiebre reumtica sin carditis

5 aos o hasta cumplir los 21 aos de edad,

cualquiera de los dos lapsos que sea ms largo
10 aos o dentro de la vida adulta, cualquiera
de los dos lapsos ms largos

Fiebre reumtica con carditis pero sin

cardiopata residual (no hay ataque
valvular2)
Fiebre reumtica con carditis
y cardiopata residual
(valvulopata persistente2)
1

Cuando menos 10 aos desde el ltimo episodio

como mnimo hasta los 40 aos de vida, a veces
se requiere la profilaxia permanente

Modificado de Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, Peter G, Shulman S. Treatment of acute streptococcal

pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals: Committee on
Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the
Young. The American Heart Association. Pediatrics. 1995;96:758-764.
Pruebas clnicas o ecocardiogrficas.

de la inyeccin puede hacer que algunos pacientes interrumpan la profilaxia

intramuscular. En algunos pases y en situaciones en que es particularmente grande el
riesgo de infeccin por GAS, se aplicar penicilina G benzatnica cada tres semanas
porque tiene mayor eficacia. En Estados Unidos la administracin cada cuatro semanas
al parecer es adecuada en casi todas las circunstancias. La sulfadiazina ingerible tiene la
misma eficacia que la penicilina oral en la profilaxia secundaria, pero quiz no se le
pueda obtener fcilmente en Estados Unidos. Al extrapolar informacin de datos que
demuestran eficacia de la sulfadiazina al parecer una alternativa adecuada sera el acetil
sulfisoxazol.
Las reacciones alrgicas a la penicilina ingerible son similares a las que ocurren con
la presentacin intramuscular, pero por lo comn son menos intensas y surgen con
menor frecuencia. Dichas reacciones tambin aparecen con menor frecuencia en nios,
que en adultos. La anafilaxia es rara en quienes reciben penicilina ingerible. Tambin son
raras las reacciones alrgicas intensas en pacientes que reciben profilaxia continua con
penicilina G benzatnica. Los sealamientos ocasionales de la anafilaxia y muerte por lo
comn han correspondido a pacientes mayores de 12 aos de vida con cardiopata
reumtica grave. Muchas de las reacciones graves en cuestin al parecer representan
respuestas vasovagales y no anafilaxia. Las reacciones incluyen tambin una reaccin
similar a la enfermedad del suero que se caracteriza por fiebre y dolores articulares que
han sido tomados errneamente como reaparicin de la fiebre reumtica aguda.
Las reacciones a la profilaxia continua con sulfadiazina o sulfisoxazol son raras y de
poca monta; es conveniente valorar los recuentos de elementos figurados de la sangre
despus de dos semanas de profilaxia porque se ha sabido de casos de leucopenia. Est
contraindicada la profilaxia con una sulfonamida a finales del embarazo, porque
interfiere en el metabolismo de bilirrubina del feto. Los sndromes mucocutneos
febriles (eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson o necrlisis epidrmica
txica) se han vinculado con el uso de penicilina y con el de sulfonamidas. Al surgir un
hecho adverso con cualquiera de los regmenes teraputicos mencionados, habr que
interrumpir inmediatamente el consumo o aplicacin del frmaco y escoger otro
frmaco. Para el paciente ocasional que es alrgico a ambas penicilinas y sulfonamidas,

337

ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A, INFECCIONES

Cuadro 3-15. Quimioprofilaxia contra recidivas

de la fiebre reumtica1
Frmaco

Dosis

Penicilina G benzatnica
O
Penicilina V
O
Sulfadiazina o sulfisoxazol

1.2 millones de U cada 4 semanas

Eritromicina
1

250 mg dos veces al da

Va
2

Intramuscular
Oral

0.5 g una vez al da para personas

Oral
que pesan menos de 27 kg
1.0 g una vez al da para personas que
pesan ms de 27 kg
Para personas alrgicas a la penicilina y las sulfonamidas
250 mg dos veces al da
Oral

Modificado con autorizacin de Dajani A, Taubert K, Ferrieri P, Peter G, Shulman S. Treatment of acute
streptococcal pharyngitis and prevention of rheumatic fever: a statement for health professionals:
Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular
Disease in the Young. The American Heart Association. Pediatrics. 1995;96:758-764.
En situaciones de alto riesgo se recomienda la aplicacin cada tres semanas.

se recomienda la eritromicina. Se necesita que sean aceptables macrlidos nuevos como

la azitromicina o la claritromicina; tiene menor peligro de intolerancia gastrointestinal
pero mayores costos.
Artritis reactiva posestreptoccica. Despus de un episodio de faringitis aguda por
GAS, puede surgir artritis reactiva sin que aparezcan suficientes manifestaciones clnicas
y datos de estudios de laboratorio como para satisfacer los criterios de Jones para el
diagnstico de fiebre reumtica aguda. El sndrome en cuestin ha sido llamado artritis
reactiva posestreptoccica (poststreptococcal reactive arthritis, PSRA). No se ha
definido la relacin exacta que guardan PSRA y la fiebre reumtica aguda. A diferencia
de la artritis de la fiebre reumtica aguda, la que surge en PSRA no mejora
impresionantemente con antiinflamatorios no esteroideos. Algunos pacientes de PSRA
al parecer muestran carditis asintomtica o de comienzo tardo, razn por la cual habr
que observar con gran cuidado a los enfermos durante varios meses, ante la aparicin
ulterior de carditis. Algunos expertos recomiendan la profilaxia de estos enfermos
durante meses a un ao si la carditis no aparece; en caso de surgir, el paciente debe ser
considerado como portador de fiebre reumtica y se continuar su profilaxia (vase
Profilaxia secundaria en la fiebre reumtica, pginas anteriores en este resumen).
Profilaxia de endocarditis bacteriana. Los nios con valvulopata reumtica del
corazn tambin necesitan profilaxia adicional con antimicrobianos por lapsos breves
en la fecha en que se practican algunos procedimientos (como los de tipo odontolgico
y quirrgico) para evitar el posible surgimiento de endocarditis bacteriana (vase
Prevencin de endocarditis bacteriana, seccin 5). Las personas que han tenido fiebre
reumtica sin manifestaciones de cardiopata valvular no necesitan profilaxia para evitar
la endocarditis. No se utilizarn en la profilaxia contra la endocarditis penicilina,
ampicilina y amoxicilina, si el paciente recibe penicilina ingerible en la profilaxia
secundaria de fiebre reumtica, dada la resistencia relativa de estreptococos viridans en
la cavidad bucal de tales pacientes. Otros antimicrobianos recomendados para usar en
dichos pacientes son clindamicina, azitromicina y claritromicina.