Вы находитесь на странице: 1из 5

PENGKAJIAN AWAL KLINIS

SOP
No. Kode

Terbitan

:1

No. Revisi

Tgl. Mulai Berlaku :01 Januari 2016

Halaman

Puskesmas
Bongo Dua

I Wayan Yasa
NIP :

1. Pengertian

Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk mengumpulkan
data mengenai keadaan pasien secara paripurna yang meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang serta kajian sosial pasien.

2. Tujuan
Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis dan keperawatan.

3. Kebijakan
SK Kepala Puskesmas No .tentang pelayanan klinis.

4. Referensi
Standar Akreditasi Puskesmas

5. Prosedur
1. Alat:
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Sphygmomanometer
Stetoskop
Termometer
Pen Light
Palu refleks
Garpu Tala
Alat tulis

2. Bahan:
a. Kapas Alkohol

6. Langkah-langkah
1.
2.
3.
4.

Petugas memanggil pasien sesuai urutan


Petugas mencocokkan identitas pasien dengan status pasien rawat jalan
Apabila tidak cocok, petugas mengembalikan status ke pendaftaran
Apabila cocok, petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis, diawali dengan
menanyakan keluhan utama
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
8. Petugas menanyakan riwayat alergi
9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan sosial pasien
10. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan fisik
11. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik

12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik


13. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga kaki (head to toe) yang
meliputi inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi
14. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
15. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan penunjang
16. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan penunjang yang
diperlukan tersedia.
17. Petugas merujuk ke Rumah Sakit Tani dan Nelayan jika pemeriksaan penunjang tidak
tersedia di Puskesmas
18. Petugas menulis rujukan internal jika diperlukan
19. Petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien ke dalam status pasien
20. Petugas mencuci tangan

7. Diagram alir
Memanggil
pasien

Mencocokkan
data pasien
dengan status
pasien

Data pasien sesuai


dengan status?
Kembalikan status
ke pendaftaran
TIDAK

YA

Tanyakan
Keluhan Utama

Tanyakan
Keluhan
Tambahan

Beritahukan
pasien akan
dilakukan
pemeriksaan fisik

Tanyakan Riwayat
Penyakit Dahulu

Tanyakan
Riwayat
Penyakit

Tanyakan Riwayat
Kehidupan Sosial

Tanyakan
Riwayat Alergi

Cuci Tangan

Jelaskan maksud
dilakukan
pemeriksaan fisik

Rujukan Internal
Yang Sesuai

Lakukan
Pemeriksaan Fisik
Lengkap (Head to
toe)

Jelaskan hasil
pemeriksaan fisik

Rujuk ke
Laboratorium
Puskesmas

YA
YA

Diperlukan Rujukan
Internal?

Diperlukan Pemeriksaan
Penunjang?

Tersedia di
Puskesmas

TIDAK

YA

TIDAK
TIDAK

Catat Hasil Anamnesis


dan Pemeriksaan Fisik
di Status

Cuci Tangan

8. Hal-hal yang perlu diperhatikan

Rujuk ke Rumah
Sakit Tani dan
Nelayan

No

Yang diubah

9. Unit Terkait
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Klinik Umum
Klinik Gigi
Ruang Tindakan
Pendaftaran
Laboratorium
Ruang KIA-KB

10. Dokumen Terkait


Rekam Medis
Catatan Tindakan
Formulir Rujukan

11. Rekaman Historis Perubahan

Isi Perubahan

Tanggal Mulai
Diberlakukan

Вам также может понравиться