PENILAIAN KINERJA DOKTER RS TMC

BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : ................................................................................................
No
Indikator
Triger
Perawatan Pasien (Patient Care) :
<90%
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2 (dua) kali
2. Pelaksanaan Time Out
1(satu) kali
3. Pemberian site marking
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien
<90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi
1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
3

Hasil

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose

4

1(satu) kali
dan therapy
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien

2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5

2 (dua) kali
2 (dua) kali

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,

6

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam
Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam
15.00 WIB

1(satu) kali
<100%
2(dua) kali
<90%

Tasikmalaya,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

_______________________

-----------------------------------------------

(Wadir Pelayanan)

PENILAIAN KINERJA DOKTER RS TMC

SMF/ BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 4 bulan)

1 | Page

Nama DPJP : ...................................................................................

No
Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out
3. Pemberian site marking
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan laparotomi pada
saat ovum pick up
7. Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy
8. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan histerokopi

Triger

Hasil

<90%
2 (dua) kali
1(satu) kali
<90%
1(satu) kali
2 (dua) kali
2 (dua) kali
2(dua) kali

9. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal

10. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina
pada saat tindakan operasi
11. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan
pervaginam maupun SC
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

2(dua) kali
1 (satu) kali

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),

2 (dua) kali

1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose

4

1 (satu) kali
dan therapy
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien

3 Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam
Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam
15.00 WIB

2 (dua) kali
2 (dua) kali
1(satu) kali
<100%
2(dua) kali
<90%

Tasikmalaya,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

_______________________

-----------------------------------------------

(Wadir Pelayanan)
PENILAIAN KINERJA DOKTER RS TMC
SMF/ BAGIAN MATA
BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :..........................................................................
No
1

Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
waktu 24 jam sejak pasien MRS

2 | Page

Triger
<90%

Hasil

2. Pelaksanaan Time Out

3. Pemberian site marking

2
3

4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien

5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi
6. Tidak melakukan tonometri padapelebaran pupil
7. Tidak memberikan steroid dan atropin pada uveitis akut
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1 (satu) kali
dan therapy
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien

2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf
5

2 (dua) kali
2 (dua) kali

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,

6

2 (dua) kali
1 (satu) kali
<90%
1 (satu) kali
2 (dua) kali
2 (dua) kali

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam
Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam
11.00 Wita

1 (satu) kali
<100%
2 (dua) kali
<90%

Tasikmalaya,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

_______________________

-----------------------------------------------

(Wadir Pelayanan)

PENILAIAN KINERJA DOKTER RS TMC

SMF/ BAGIAN ANAK
BULAN : .S/D..2016
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : ............................................................................
No
Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi dengan
risiko tinggi
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami
serangan yang tidak berespon dengan terapi standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

3 | Page

Triger
<90%
<50%
<50%
<80%

Hasil

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose
dan therapy
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1.

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,

1(satu) kali

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam

6

<100%

Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam
11.00 Wita

2(dua) kali
<90%

Denpasar,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN ORTHOPEDI & TRAUMATOLOGI
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : .................................................................................................
No
Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
1
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out
3. Pemberian site marking
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien
5. Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat tindakan operasi
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar
2
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
3

Triger
<90%
2 (dua) kali
1(satu) kali
<90%
1(satu) kali
1 (satu) kali

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose
dan therapy

4 | Page

Hasil

Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1.

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,

1(satu) kali

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam
Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00
Wita

<100%
2(dua) kali
<90%

Denpasar,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF UROLOGI
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : .......................................................................
No
Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
1
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out
3. Pemberian site marking
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien
5. Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat tindakan operasi
6. Pemberian antibiotika profilaksis dan terapeutik prabedah
yang tidak sesuai dengan SOP
7. Pelepasan kateter uretra pasca bedah yang tidak sesuai
dengan SOP
8. Pengaturan asupan diet oral (makan & minum) pasca bedah
2
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat/seminar/ PKB minimal 20 jam per

3

Triger
<90%
2 (dua) kali
1(satu) kali
<90%
1(satu) kali
2 (satu) kali
2(dua) kali
2(dua) kali
< 20 jam

tahun
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose
dan therapy

5 | Page

Hasil

Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1.

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,

1(satu) kali

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam
Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00
Wita

<100%
2(dua) kali
<90%

Denpasar,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF/ BAGIAN THT-KL
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : ..................................................................
No
Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
1
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien
4. Pemberian site marking
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi
2
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
3

<90%
2 (dua) kali
<90%
1(satu) kali
1(satu) kali

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose
dan therapy
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1.

Triger

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,

1(satu) kali

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam

6 | Page

<100%

Hasil

Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00
Wita

2(dua) kali
<90%

Denpasar,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP :...............................................................................
No
Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
1
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi
6. Menembus duramater saat tindakan epidural analgesia
2
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
3

Hasil

<90%
2 (dua) kali
<90%
2 (dua) kali
2 (dua) kali
2 (dua) kali

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose
dan therapy
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1.

Triger

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,

1(satu) kali

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam
Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00
Wita

7 | Page

<100%
2(dua) kali
<90%

Denpasar,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN JANTUNG DAN KEDOKTERAN VASKULER
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : ....................................................................
No
Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
1
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out
3. Pemberian site marking
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi
5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien
6. Aspirin diberikan dlm waktu 24 jam sejak serangan dan
diresepkan untuk pasien AMI saat pulang
7. ACEI atau ARB diberikan untuk pasien yang menderita
LVSD setelah mengalami AMI
8. Bleeding/ oedema ditempat punksi
2
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
3

<90%
2(dua) kali
1(satu) kali
1(satu) kali
<90%
<100%
<100%
2 (dua) kali

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose
dan therapy
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1.

Triger

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,

1(satu) kali

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam
Profesionalisme
1 Menghadiri rapat tim medis
2 Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00
Wita

8 | Page

<100%
2(dua) kali
<90%

Hasil

Denpasar,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001
PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,
SMF BEDAH SYARAT
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : ..................................................................
No
Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
1
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out
3. Pemberian site marking
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien
5. Adanya organ injuri/ morbiditas pada saat tindakan operasi
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar
2
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
3

Hasil

<90%
2 (dua) kali
1(satu) kali
<90%
1(satu) kali
1 (satu) kali

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose
dan therapy
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1.

Triger

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,

1(satu) kali

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam
Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00
Wita

<100%
2(dua) kali
<90%

Denpasar,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

9 | Page

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN NEUROLOGI
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : ..................................................................
No
Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
1
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien
3. Pasien Stroke dikaji untuk mendapat pelayanan rehabilitasi
medik
4. Pada fase acute stroke trombosis diberikan acetosal 8-325 mg
atau bila alergi diberikan clopidogrel 75 mg/ hari oral
2
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
3

Hasil

<90%
<90%
<100%
<100%

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose
dan therapy
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1.

Triger

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,

1(satu) kali

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam
Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00
Wita

<100%
2(dua) kali
<100%

Denpasar,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN MIKROBIOLOGI KLINIK
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)

10 | P a g e

Nama DPJP : ......................................................................

No
Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Dokter membantu menegakkan penyebab infeksi saluran
1
kencing (ISK) dalam waktu paling lambat 4X24 jam sejak
spesimen urine diterima di Instalasi Mikrobiologi
2. Dokter membantu menegakkan penyebab infeksi saluran
nafas bawah dalam waktu paling lambat 4X24 Jam sejak
spesimen diterima di Instalasi Mikrobiologi
2
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
3

Hasil

5% kasus yang
lebih dari
4X24Jam
10% kasus yang
lebih dari $X24
jam

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil
pemeriksaan mikrobiologi
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1.

Triger

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Mengisi laporan hasil mikrobiologi yang terbaca, lengkap,

1(satu) kali

dan tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam

Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam
Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis

<100%
2(dua) kali

Denpasar,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN KULIT DAN KELAMIN
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : .................................................................
No
Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :

11 | P a g e

Triger

Hasil

1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam

waktu 24 jam sejak pasien MRS

2. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1 (satu) kali
<90%

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose
dan therapy
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1.

<90%

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,

1(satu) kali

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam

6

<100%

Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00
Wita

2(dua) kali
<90%

Denpasar,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : ........................................................................
No
Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
1
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien
3. Penanganan Pasien Gaduh Gelisah dalam waktu 1X24 Jam
4. Pasien Psikiatri Pulang Paksa

12 | P a g e

Triger
<90%
<90%
2(dua) kali
2(dua) kali

Hasil

2
3

Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun
< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose
dan therapy
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1.

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,

1(satu) kali

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam
Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00
Wita

<100%
2(dua) kali
<90%

Denpasar,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN PATOLOGI KLINIK
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : ...........................................................................................
No
1
2
3

Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Kesalahan verifikasi hasil pemeriksaan lab

Triger
1(satu) kali

Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun
< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil
laboratorium
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

13 | P a g e

Hasil

1.

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Resume hasil pembacaan BMA terbaca, lengkap, dan tepat

1(satu) kali

waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis

2(dua) kali
Denpasar,.....................................................

Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN RADIOLOGI
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : ...........................................................................
No
1

2
3

Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan tindakan
kontras)
2. Perforasi saat colon inloop
3. Aspirasi pada saat barium inloop
4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

Triger
2 (dua) kali
1(satu) kali
1(satu) kali
2 (dua) kali

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan hasil
(expertise)
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

14 | P a g e

Hasil

1.

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Hasil bacaan (expertise) terbaca, lengkap, dan tepat waktu

1(satu) kali

(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis

2(dua) kali
Denpasar,.....................................................

Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : ......................................................................
No
1
2
3

Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Kehadiran DPJP untuk visite pasien (untuk pasien yang
dikonsultasikan)
2. Pemberian terapi modalitas dengan kontra indikasi
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

<90%
1(satu) kali

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose
dan therapy
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1.

Triger

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,

1(satu) kali

15 | P a g e

Hasil

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00
Wita (untuk pasien yang dikonsultasikan)

2(dua) kali
<90%

Denpasar,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF KEDOKTERAN GIZI KLINIK
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : ................................................................................
No
1

2
3

Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
waktu 24 jam sejak pasien masuk
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien (untuk pasien yang
dikonsultasikan)
3. Pengkajian ulang status gizi pasien dilakukan 1 minggu
sekali
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1(satu) kali
<90%
<80%

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose
dan therapy
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1.

Triger

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,

1(satu) kali

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

Profesionalisme

16 | P a g e

Hasil

1.
2.

Menghadiri rapat tim medis

Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00
Wita (untuk pasien yang dikonsultasikan)

2(dua) kali
<90%

Denpasar,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN GIGI DAN MULUT
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : .............................................................................
No
1

2
3

Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien yang MRS
saja)
2. Pelaksanaan time out
3. Pemberian site marking
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi
5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien
6. Salah cabut gigi
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

<90%

2(dua) kali
1(satu) kali
1(satu) kali
<90%
1(satu) kali

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose
dan therapy
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1.

Triger

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

2(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,

1(satu) kali

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam

6

Profesionalisme

17 | P a g e

<100%

Hasil

1.
2.

Menghadiri rapat tim medis

Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00
Wita

2(dua) kali
<90%

Denpasar,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF DOKTER UMUM
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : ...................................................................
No
1
2
3

Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Triage > 5 menit
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

Hasil

<90%
1(satu) kali

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose
dan therapy
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1.

Triger

Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

(dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama,

1(satu) kali

Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam
Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00
Wita

<100%
2(dua) kali
<90%

Denpasar,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

18 | P a g e

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN FORENSIK
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : ........................................................................
No
1

2
3
4

Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal hasil otopsi dilaksanakan maksimal 1 jam
setelah otopsi selesai
2. Pelaksanaan time out otopsi
3. Pemberian site marking jenis insisi
4. Kehadiran DPJP untuk pengawasan preservasi jenazah
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

Triger

Hasil

<90%
2(dua) kali
1(satu) kali
<90%

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada laporan obduksi
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien atau

2(dua) kali

polisi
5

3. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Membuat visum et repertum sesuai dengan kaidah bahasa

1(satu) kali

indonesia yang baik dan benar serta terbaca, lengkap, dan

tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
3. Menandatangani visum et repertum maksimal 3 hari setelah
kesimpulan dapat dibuat
Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis
2. Visite pengawasan preservasi jenazah setiap hari kerja
selambat-lambatnya jam 11.00 wita

<100%

2(dua) kali
<90%

Denpasar,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

19 | P a g e

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : .....................................................................
No
Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam waktu 24
1
jam sejak pasien MRS
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan penderita
penyakit dalam
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam pertama pada infeksi
berat
4. Tidak memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma akut
berat
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit nyeri rematik
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi anafilaktik
7. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita
hipoglikemia
8. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan dehidrasi
9. Terjadi false route pada endoscopy atas
10. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi
11. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal ginjal
12. Memberikan obat kemotherapy pada penyakit keganasan yang
belum terbukti dengan pemeriksaan Patologi Anatomi
13. Kehadiran DPJP untuk visite pasien
2
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

Triger
<90%
2(dua) kali
2(dua) kali
2(dua) kali
2(dua) kali
2(dua) kali
2(dua)
2(dua) kali
2(dua) kali
2(dua) kali
2(dua) kali
2(dua) kali
<90%

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose dan
therapy
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf
Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, Tanda

6

Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)

2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam
Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam 11.00 Wita
Mngetahui :

Hasil

(dua) kali
2 (dua) kali
1(satu) kali
<100%

2(dua) kali
<90%
Denpasar,.....................................................

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR,

SMF/ BAGIAN KEDOKTERAN PATOLOGI ANATOMI

20 | P a g e

BULAN : .S/D..2013
(Penilaian tiap 4 bulan)
Nama DPJP : ...............................................................................
No
1

2
3

Indikator
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Perbedaan hasil PA Frosen Seczion dengan PA difinitif untuk
keganasan dan non keganasan
2. Dokter menegakkan diagnosis histopatologi lesi payudara
dalam waktu lebih dari 24 jam sejak preparat diterima
Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

Triger

Hasil

1 (satu) kali
>10% kasus

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

< 20 jam
Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1(satu) kali
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada laporan hasil
pemeriksaan PA
Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien atau

2(dua) kali

polisi
5

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf

Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

2 (dua) kali

1. Membuat hasil pemeriksaan PA sesuai dengan kaidah bahasa

1(satu) kali

indonesia yang baik dan benar serta terbaca, lengkap, dan

tepat waktu (Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
Profesionalisme
1. Tidak Menghadiri rapat tim medis

2(dua) kali

Denpasar,.....................................................
Mngetahui :

Kepala Instalasi.................................

Direktur Medik & Keperawatan

Dr. AA. Ngurah Jaya Kusuma, SpOG(K)

-----------------------------------------------

Nip. 196112031987091001

21 | P a g e