Temas de actualidad / Current topics

Las reformas sanitarias

y los modelos
de gestin
Gins Gonzlez Garca1

Prcticamente todos los pases de la regin han emprendido reformas de sus sistemas de salud durante las ltimas dos dcadas y en muchas de ellas
se incorporan avances en las herramientas y modelos de gestin. Este artculo tiene como objetivo sealar el rumbo de los avances en la gestin que
estn asumiendo las reformas regionales del sector
de la salud. Para ello, primero se presenta la tensin que se registra en las fases de formulacin de
la reforma entre la corriente neoliberal internacional y las fuerzas locales de diferentes pases. En segundo lugar, el anlisis se detiene en la distincin
entre las herramientas y modelos de gestin incorporados, presentando para ello una taxonoma de
los niveles de gestin. Por ltimo, a modo de conclusin, se plantean algunas reflexiones sobre el futuro de la gestin del sector de la salud en Amrica
Latina.

AUTONOMAS NACIONALES
EN LAS REFORMAS

Palabras clave: Reforma del sector de la salud, gestin, Amrica Latina.

Fundacin ISALUD, Buenos Aires, Argentina. Toda la correspondencia debe ser enviada a: Gins Gonzlez Garca, Fundacin
ISALUD, Venezuela 925, Buenos Aires, CP1095, Argentina. Correo
electrnico: gines@isalud.com

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Cul es la autonoma con que el sector de la

salud de un pas puede formular su reforma de
salud? Como teln de fondo del debate sobre las
reformas y los componentes de gestin que involucran se plantea, en realidad, una discusin sobre
la especificidad de la cuestin sanitaria. O, en otros
trminos, en qu medida la formulacin de las
reformas del sector de la salud se aleja de un discurso general sobre la reforma del Estado y la economa? Por un lado, se ha registrado una tendencia
neoliberal que impulsa la estandarizacin de las reformas y, con ello, de los modelos de gestin en
salud. Por otro lado, en algunos casos los actores
nacionales han ofrecido resistencia, presionando
para que la implementacin de los nuevos modelos
no altere tanto la conformacin tradicional del pas
y su sector sanitario.
En el mbito sanitario, el consenso de Washington no resulta tan claro ni preciso, pero ha dejado algunos temas de reforma que, con mayor o
menor facilidad, han conseguido incorporarse en
las agendas nacionales. A continuacin se presentan los puntos ms sobresalientes de la agenda neoliberal de reforma del sector y se comentan algunas
de las particularidades o distorsiones que adquie-

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 9(6), 2001

ren en su implementacin en los diferentes pases

de la regin.

dar cobertura a la poblacin carente. Es el caso del

sistema de rgimen subsidiado en Colombia.

Freno a la expansin del gasto social

El racionamiento de las prestaciones mdicas

En primer lugar, la premisa neoliberal de reducir la influencia del Estado no se ha transformado en el sector de la salud en la bandera de la
privatizacin como lo ha sido en otros servicios pblicos. Antes bien, lo que se ha buscado es poner un
freno a la expansin continuada de los gastos sociales. Para ello se ha recurrido a diferentes medidas,
desde los recortes presupuestarios hasta la reduccin de las contribuciones sociales que dan sustento
a la seguridad social, como ocurri en Chile y Argentina. Sin embargo, en la mayora de los pases,
ms que una retraccin de los presupuestos sanitarios, lo que se registr fue una expansin sostenida
del gasto pblico.

Esto significa la restriccin de las prestaciones

mdicas financiadas con recursos colectivos. Tal
vez impulsadas ms que nada por el Informe de
Desarrollo Humano de 1993 del Banco Mundial (1),
en 17 pases se incorporaron canastas bsicas de
servicios de salud, lo cual tambin genera una
forma de racionalizacin y homogeneizacin de la
oferta. No obstante, en varios pases, como Argentina, Brasil o Colombia, la extensin de las canastas
Programas Mdicos Obligatorios tiene fuertes
dificultades de financiacin (2).

LOS MODELOS DE GESTIN

EN AMRICA LATINA
Separacin de las funciones de provisin
y financiacin
La implementacin de esta premisa implica
un conjunto de cambios, tales como la adopcin de
mecanismos de financiamiento de la demanda, la
mayor autonoma de los servicios pblicos y la integracin y competencia de servicios pblicos y privados de salud.

Focalizacin del financiamiento pblico hacia

los grupos vulnerables
Esta premisa tambin ha sido puesta en prctica de diferentes formas, por un lado restringiendo
la oferta gratuita de servicios pblicos a la poblacin carente (tal es el caso del Fondo Nacional de
Salud (FONASA) en Chile), y por otro, manteniendo la oferta para la poblacin que tiene algn
esquema de cobertura de seguros, pero estableciendo un cobro por dichos servicios a estos terceros
pagadores. Tal es el caso de los denominados Hospitales de Autogestin que se implementaron en
Argentina, habilitndolos para cobrar a las obras sociales por las prestaciones brindadas a la poblacin
asegurada; lo mismo en Uruguay, donde los servicios estn habilitados para cobrar a las Instituciones
Mutuales (IAMC). En Brasil la propuesta ha sido
defendida pero encontr mayores dificultades en su
concrecin. Por ltimo, estableciendo un seguro especfico subsidiado con recursos pblicos para brin-

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Un modelo de gestin es una forma de definir

prioridades y tomar decisiones. La herramienta es
una prolongacin de las manos o los sentidos,
mientras que el modelo es una prolongacin de la
mente (3).
En funcin de esta definicin es vlido preguntarse en qu medida las reformas de salud implementadas en Amrica Latina durante las dcadas pasadas generaron autnticos cambios en los
modelos de gestin. Para analizar esto resulta adecuada la taxonoma formulada por Vicente Ortn
Rubio (4), que distingue tres niveles de gestin en el
sector de la salud:
Macrogestin o gestin pblica, que involucra la intervencin del Estado para corregir las fallas del
mercado y mejorar el bienestar social a travs de
la modificacin de los estilos de vida y la regulacin del medio ambiente, tecnologa, recursos
humanos y servicios sanitarios; la financiacin de
la sanidad y el establecimiento poltico de prioridades para la asignacin de recursos, y la organizacin y gestin de los servicios sanitarios de titularidad pblica.
Mesogestin o gestin institucional, que involucra a
los centros, hospitales, mayoristas, aseguradoras
y otros establecimientos de salud. Estas instituciones asumen objetivos y en ellas el principal
desafo de la gestin es coordinar y motivar a las
personas para lograr alcanzar dichos objetivos.
Microgestin o gestin clnica, donde la mayor responsabilidad cabe a los profesionales. Una particularidad del sector de la salud es que el mdico

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es responsable de la asignacin del 70% de los

recursos a travs de millares de decisiones diagnsticas y teraputicas tomadas cotidianamente
en condiciones de incertidumbre, y para ello gestiona, coordina y motiva a otras personas del propio servicio o de servicios centrales y de apoyo.
Una primera forma de revisar las repercusiones de las reformas sanitarias sobre los modelos de
gestin discriminara el examen de las repercusiones sobre cada uno de estos tres niveles.

Cambios en la macrogestin
En el anlisis de los sistemas de salud nacionales se pueden distinguir dos cuestiones centrales
del modelo de gestin. Por un lado los valores que
guan al sistema, y por el otro las funciones del Estado en el sector de la salud.

Cada sistema de salud privilegia determinados aspectos sobre otros. Por ejemplo, unos se preocupan ms con la universalidad de la cobertura y
otros privilegian la eficacia de las acciones (su impacto sobre la calidad de vida de los ciudadanos).
Desde la perspectiva del modelo de gestin del sistema, parecera importante identificar cules son
los principios y valores que guan el sistema en
cada pas, cules son las principales decisiones relacionadas con la conduccin del sistema, quin las
toma y cmo se toman. En la mayora de los pases
se apunt a la consolidacin de los sistemas pblicos de aseguramiento; sin embargo, fueron muy
pocas (tal vez solo las de Brasil y Colombia) las reformas que apuntaron a la universalizacin del sistema. Como demuestran dos estudios recientes de
la Fundacin ISALUD (5, 6), en Amrica Latina hay
107 millones de personas que encuentran algn tipo
de obstculo (de cobertura, econmico, geogrfico o
cultural) en el acceso a los servicios de salud. En la
regin habra alrededor de 217 millones de personas que no cuentan con seguros de salud y 121 millones cuyo nivel de ingresos les impedira tanto
el acceso como la continuidad de cualquier tipo de
tratamiento, 15,6 millones con barreras geogrficas
para acceder a profesionales mdicos, 6,7 en reas
con dficit de camas hospitalarias, 81,7 sin adecuada cobertura de vacunaciones y 83,6 sin adecuada cobertura en la atencin del parto (5).
A su vez, todos los sistemas se plantean la
equidad, pero las medidas concretas para alcanzarla
han sido escasas. La equidad en los resultados sanitarios es la mayor de las asignaturas pendientes,
tanto en la Regin como en el mundo. Algunos

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pases han conseguido avanzar en la equidad en el

acceso, fundamentalmente los que buscaron la universalidad. Otro avance en este sentido lo representa el hecho de que en 17 pases se incorporaron
canastas bsicas de servicios de salud, lo cual de alguna manera homogeneiza el acceso a los servicios.
Pero al mismo tiempo, en otros pases se registra un
retroceso, o al menos avances a un ritmo inferior
al esperado, en lo que respecta a la equidad en el
gasto. Argentina, Chile y Uruguay son probablemente los pases que ms camino tienen que recorrer en ese sentido, por ser pases donde tanto el
gasto sanitario como la oferta son relativamente
altos, y por ser sistemas de alta fragmentacin.
Tal vez el propsito que ms presencia tenga
en la agenda de polticas de reformas del sector de
la salud en la regin haya sido la descentralizacin.
Alrededor del noventa por ciento de los pases de
la Regin buscaron, en el perodo considerado, alguna forma de transferencia de responsabilidades
desde el centro hacia la periferia de los sistemas de
salud (7). Este proceso puede generar cambios
significativos de los modelos de gestin. An es
poco lo que sabemos sobre los resultados de estos
procesos, ya que los modelos de descentralizacin
son muy diversos. Bajo el nombre de descentralizacin se engloban procesos distintos, como la municipalizacin, la distritalizacin, la transferencia de
los servicios a las jurisdicciones departamentales o
provinciales, o la delegacin de autonoma de gestin a los hospitales. Si durante los aos ochenta
y tal vez estimulado por la estrategia de los Sistemas Locales de Salud (SILOS), impulsada por la
Organizacin Panamericana de la Salud la devolucin de las funciones de salud a los municipios
pareca la forma ms adecuada de descentralizacin, desde comienzos de los noventa adquirieron
fuerza los procesos de fortalecimiento de la autonoma hospitalaria que resultaron ms consonantes
con la financiacin de la demanda y los presupuestos descentralizados. En los ltimos aos parece
haber adquirido impulso, al menos en los entornos
acadmicos, la premisa de encontrar soluciones
para los problemas de salud de la poblacin bajo
esquemas de aseguramiento. Especialmente en los
pases de la Regin donde los niveles de acceso son
menores, parecen resultar adecuados los esquemas
de microseguros.
En menor medida, pero con impulso creciente,
surgen principios como la competencia y la libertad de
eleccin. Como ocurri con otras tendencias de reforma, estos procesos que recuperan y priorizan el
papel del usuario surgieron en otras regiones y progresivamente fueron contagiando a la nuestra. Son
varios los pases que han logrado algunos avances
en la incorporacin de esquemas de competencia
estructurada (8, 9).

Temas de actualidad Current topics

Cada sistema de salud implica determinadas formas de participacin del Estado en la resolucin
de los problemas de salud de la poblacin. Esta
participacin puede variar en cantidad y calidad.
Las funciones del Estado en el sector de la salud se
pueden encuadrar en cuatro categoras: informar a
la poblacin, proveer directamente servicios a la
poblacin, financiar servicios de salud y regular
el mercado sanitario. Esta clasificacin ha sido ampliamente utilizada en los estudios sobre el sector
(10, 11).
Desde esta ptica, la dimensin poltica del
sistema de salud consistira en definir qu tipo de
informacin debe ser suministrada a la poblacin,
qu servicios debe proveer directamente el Estado y
cules debe comprar al sector privado, cmo debe
comprarlos el Estado y, por ltimo, qu, cmo y a
quin se debe regular. Las tendencias que se registran en este sentido son: la retraccin de Estado
como proveedor y la progresiva integracin de
prestadores mixtos pblicos y privados; el incremento de la funcin del Estado informador; la focalizacin del gasto pblico hacia los sectores ms
vulnerables; la incorporacin de la competencia en
los esquemas de seguro social; la sustitucin de la
financiacin de la oferta por la financiacin de la
demanda, y la modificacin de los marcos e instrumentos reguladores.

canismos de mercado. Al considerar los pases reformistas mencionados anteriormente, es posible

percibir la importancia que revisten los actores intermediarios en las reformas implementadas o en
curso.
Mientras la reconversin significa cambios de
misiones y funciones, y por lo tanto de prioridades,
la reingeniera se limita a una redefinicin de estructuras y procesos.
El caso de Chile puede ser un buen ejemplo,
ya que tanto el FONASA como las Instituciones de
Salud Previsional (ISAPRES) constituyen los pilares
bsicos (pblico y privado, respectivamente) sobre
los cuales se apoya todo el sistema de salud. Particularmente, con la creacin de las ISAPRES, y luego
de la Superintendencia, se dej sentado el giro hacia
el aumento de la participacin del subsector privado en la salud de los chilenos.
En Colombia, el surgimiento de las Entidades
Promotoras de Salud (EPS) tambin gener una estructura completamente distinta a la preexistente.
Otro caso es el argentino, donde el proceso de
reforma tiende hacia la reestructuracin total de los
seguros de salud, que a medio plazo conducira
hacia un modelo de intermediacin privada de los
servicios.

Cambios en la microgestin
Cambios en la mesogestin
Cambiar el modelo de gestin de las instituciones constituye una tarea ms compleja y difcil
de lograr que plantear reformas estructurales de las
reglas y la dinmica de los sistemas. Redefinir el
modelo de gestin a nivel institucional no es otra
cosa que reconvertir las instituciones. Podra decirse que en la mayora de los casos lo que se ha logrado es solo una reingeniera.
Con respecto a los hospitales y servicios de
salud, la pregunta central podra ser en qu medida los procesos de delegacin de mayor autonoma afectaron a los modelos de gestin?
Tambin a nivel de la mesogestin se han introducido cambios sobre la gestin de las instituciones aseguradoras. Probablemente, el lugar destacado que ocupan los agentes intermediarios en este
perodo de reformas se deba a la esencia original de
los sistemas de salud considerados, con predominio
de la seguridad social. Puede advertirse que las reformas de los ltimos aos se han orientado hacia la
reorganizacin de la estructura de intermediacin
entre la provisin y el financiamiento de los servicios, apuntando hacia la libertad de eleccin del
agente asegurador y otorgando, consecuentemente,
mayor poder de negociacin al usuario y a los me-

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En sentido estricto, los cambios en la microgestin deberan ser examinados a la luz de la propia prctica mdica, lo cual se sale de los lmites del
presente trabajo. Sin embargo, puede plantearse la
hiptesis de que algunos cambios en las condiciones de la gestin institucional y del sistema actan
como condicin necesaria, aunque no suficiente,
para incorporar mayor racionalidad a la asignacin
de los recursos por parte de los prestadores. Las
medidas ms importantes en este sentido son:
En los hospitales y servicios pblicos, la progresiva autonoma administrativa y financiera, que
en 1995 se manifestaba en al menos 10 pases de
la Regin.
La descentralizacin presupuestaria. En la medida en que la presupuestacin se acerca ms a
los propios servicios o, en otras palabras, a medida que aumenta la cantidad de unidades presupuestarias, se hace posible conciliar las conductas de los prestadores con la programacin y
asignacin de los recursos. Aunque an se pueden contar con los dedos los casos en los que se
han implementado autnticos presupuestos clnicos en nuestra Regin, algunos cambios en las
modalidades de contratacin y remuneracin
por los servicios, que se registran en al menos 15

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pases, facilitan este cambio. Por ejemplo, la remuneracin de los servicios a travs de mdulos
diagnsticos, cuyo uso se ha generalizado en Argentina, Brasil y Chile, introduce incentivos para
una mayor conciencia en el uso de los recursos
por parte de los prestadores.
La gestin de los medicamentos es uno de los
campos con incipiente presencia en las reformas.
La fuerte motivacin que genera su alto impacto
en el gasto sanitario (entre el 12 y el 35% del total,
segn el pas) y su indudable efecto sobre la calidad de la atencin mdica han sido motores de
un tardo, pero interesante campo de actividad.
La gestin de los medicamentos est presente
tanto en el sector pblico, a travs de los listados
teraputicos, las fichas de utilizacin y el seguimiento de las conductas prescriptivas, como en el
sector privado, que est agregando a los instrumentos clsicos ya citados el seguimiento de la
conducta prescriptiva de los mdicos y de la conducta de utilizacin de los asegurados. Contemporneamente con Alemania y Holanda se ha introducido en algunas provincias argentinas la
estrategia de los precios de referencia y la posibilidad de sustitucin de marcas de medicamentos
(12). Ambas les dan mayor protagonismo a los
farmacuticos y a los pacientes en la gestin de
medicamentos.
Las guas de buena prctica clnica han renovado
su vigencia a partir de la introduccin de las mismas en muchos establecimientos hospitalarios
vinculados con los profesionales de atencin primaria. La revalorizacin de la atencin primaria
tanto en el sector pblico como en el privado ha
vigorizado la utilizacin de protocolos para prcticas mdicas. El enfoque de las guas de prctica
mdica y de protocolos construidos por consenso
mdico o por evidencia de resultados son un
soporte fundamental para el mejoramiento de la
calidad de la atencin mdica. La medicina basada en la evidencia es un potente aunque embrionario estmulo para la modelizacin de las
decisiones en la gestin clnica. Ms que estrategias nacionales, suelen ser modelos de gestin
adoptados por los centros acadmicos, hospitales
o servicios mdicos de liderazgo en los respectivos pases.
En la generalizada tendencia a separar las
funciones de comprador y proveedor, la compra de
servicios basada en la evidencia comienza a enunciarse en los pases que han introducido Canastas
Bsicas de Servicios de Salud, como Argentina, Colombia y Mxico.
Sin embargo, la gestin de la enfermedad y de
los pacientes del principio al fin, incluidas sus consecuencias, tropieza con la carencia de sistemas de

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informacin que permitan determinar cursos de

accin eficaces, eficientes y efectivos. Hay algunos
estudios que muestran que la gestin de la enfermedad est dando resultados, produciendo mejoras no solo de la enfermedad, como en el caso del
asma, la diabetes o la insuficiencia cardaca congestiva, sino que adems est reduciendo los costos y
cambiando el modelo de atencin. Por un lado est
implicando ms atencin ambulatoria y por el otro
est generando menos internacin. El seguimiento
de los pacientes y de sus enfermedades, desde la
cuna hasta el cementerio, implica sistemas nicos
o muy coordinados y una gran potencialidad informtica, que en general no se encuentra en la
regin (13).

HACIA DNDE VA LA GESTIN

DE LA SALUD EN AMRICA LATINA?
Para qu la gestin?2
La gestin mejora la eficiencia, sobre todo la eficiencia tcnica.
La gestin contiene los gastos. Los sistemas gestionados en el mundo estn teniendo resultados.
Algunos dicen que son resultados efmeros. Hay
detractores (14) que afirman que la contencin de
costos dura solo los primeros aos. Otros dicen
que esto se ha hecho en desmedro de la calidad o
bien que es un fenmeno de competencia a prdida, con mucha destruccin. Otros creen que
esta es la revolucin ms trascendente que tiene
la atencin mdica y que lo verdaderamente importante es la batalla poltica por ganar la opinin pblica, que es lo que todava le falta. Sin
embargo, se ha ganado la opinin poltica. En general, hoy los gobiernos estn implementando la
atencin mdica gestionada.
La gestin es un puente entre la economa y la
medicina. La gestin desempea este papel de
puente porque requiere conocimientos tericos
de ambas disciplinas, pues para ser un buen gestor hay que conocer la clnica y racionalizar el
uso de recursos siempre escasos.
La gestin hace a las organizaciones ms inteligentes. La mayora se han quedado muy retrasadas en el cambio organizativo con respecto a los
cambios tanto sociales como tecnolgicos que han
ocurrido y estn ocurriendo a gran velocidad.

Este apartado fue extrado de: Gonzlez Garca G. La poltica y la

gestin sanitaria. Innovaciones en la gestin de los servicios de
salud. VII Jornadas Internacionales de Economa de la Salud. Asociacin de Economa de la Salud. Buenos Aires: Ediciones ISALUD;
1998.

Temas de actualidad Current topics

Gestionar el futuro
Los sistemas de salud reproducen y amplan
los cambios sociales. En la ltima dcada, los pases
de la Regin han realizado un enorme esfuerzo por
incrementar su productividad econmica y sanitaria. La gestin de las polticas, las instituciones y la
prctica clnica ha sido, desde distintos ngulos y
con diversas intensidades, una preocupacin central de las reformas sanitarias. Adems de los xitos
y fracasos que se han sucedido en estos tiempos,
nos parece necesario hacer notar dos ncleos centrales que a nuestro entender han sido insuficiente
o errneamente contemplados.
El primero es la poltica sanitaria. Considerar
que la gestin sanitaria es independiente de la poltica o, mucho peor, que la reemplaza, ha sido una ignorancia o una coartada tecnolgica para no tener en
cuenta mltiples evidencias de la imposibilidad de
alcanzar algunos objetivos iniciales de las reformas
sanitarias. Dicho de otra manera, la escasez de recursos no puede remediarse con una buena gestin.
El segundo es la falta de estrategias para modificar los enormes componentes culturales que hay
en las relaciones de los polticos del sector de la
salud con los ciudadanos, de los hospitales con los
enfermos o de los mdicos con los pacientes.
Muchos de los cambios en los modelos de gestin han sido ignorados o combatidos por los trabajadores de la salud y por los ciudadanos a los cuales estaban destinados. La falta de relacin entre los
cambios y los objetivos, junto a la utilizacin de tecnologas no adecuadas culturalmente, pueden convertir a la gestin sanitaria en una mala palabra para
muchas personas. Las reformas en el campo sanitario tienen problemas: ciudadanos descontentos con
los servicios pblicos que reciben y los costos privados que soportan; democracias abrumadas por las
crisis fiscales y las insatisfacciones crecientes de sus
votantes son moneda comn en todo el continente.
Los sistemas de salud estn sobreadministrados y subgestionados. Su futuro depende de mltiples factores, la mayora de las veces externos al
campo sanitario. Pero una mejor gestin de polticas, instituciones y pacientes ser una magnfica herramienta para gestionar nuestro futuro.

Gestin de la reforma o reforma de la gestin?

En toda Amrica, las reformas y la gestin del
sector de la salud se han convertido en los ltimos
aos en un matrimonio. La mayora de las veces sin
amor, estn teniendo desaveniencias y reproches
recprocos. Que la reforma sanitaria es correcta
pero que fracasa por mala gestin o que no hay gestin eficiente que pueda mejorar reformas inviaRev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 9(6), 2001

bles suelen ser argumentos presentes en toda la

regin. En algunos pases como Argentina, Chile,
Colombia, Mxico y Per, mayoritariamente se cree
que la culpa es del padrino de la boda: el ajuste
econmico. Otros creen que la gran culpable es la
madrina: la ya no tan apreciada globalizacin, que,
entienden, ha incrementado la privatizacin de la
riqueza y la estatizacin de la pobreza.
Cierto es que, pese a sus dificultades, el matrimonio entre la reforma y la gestin parece permanente. Extendida con la velocidad de una pandemia infecciosa, la gestin en el campo de la
sanidad, con demasiada frecuencia ha copiado mecnicamente modelos industriales de gestin cuyas
tecnologas no han resultado culturalmente apropiadas para la tribu sanitaria.
La ms antigua relacin del sector la de los
sanadores con los pacientes sigue siendo todava
la ms intensa. Esta remota verdad ha cambiado de
nombre, pero no se ha modificado en sus aspectos
esenciales. Llmense chamanes, druidas, sacerdotes
o mdicos por un lado, y enfermos, pacientes o ciudadanos por el otro, siguen siendo relaciones intensas e irremplazables. Sin embargo, en los mundializados tiempos que vivimos se le viene agregando
la gestin como un componente permanente. Sea la
gestin de los pacientes, de las enfermedades, de las
instituciones de atencin sanitaria o de los sistemas
de organizacin y financiacin de la salud, su presencia es constante. La intensidad de los cambios
en la gestin se ha concentrado de manera distinta
segn los pases, haciendo nfasis preponderantemente en una de las partes del binomio mdicopaciente, segn el tipo de sistema o, usando trminos ms mercantiles, en la oferta o en la demanda.
En los hospitales y servicios ambulatorios del
sector pblico o de la seguridad social de Argentina, Brasil, Chile o Mxico se estn aplicando con
mayor intensidad instrumentos para el mejoramiento de la gestin de la oferta. En las reformas de
pases con mayor importancia de los seguros sociales o privados, las palancas del mejoramiento de la
gestin se han aplicado ms intensamente sobre la
demanda. Los criterios y estilos de gestin que buscan actuar prioritariamente sobre la oferta observan
los cambios en los escenarios europeos, en tanto
que los que hacen hincapi en la demanda con un
perfil ms propio del seguro privado imitan al modelo americano. Por supuesto que pases con modelos mixtos como Argentina o Chile tienen todos los
ejemplos.
Con mayor nfasis en la oferta hospitales y
mdicos o en la demanda ciudadanos o clientes, la gestin lleg para quedarse. Sin hacer distinciones entre lo pblico y lo privado, la gestin sanitaria es parte central de las reformas del sector de
la salud en la Regin.

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SYNOPSIS

Health sector reform and management models

This article tries to indicate the direction of progress in management being taken in health sector reforms in Latin America. The piece first discusses the tension between local forces
and international neoliberal trends being manifested in the
reform in various countries. The article next looks at the distinction between the tools and the management models that
are being applied, presenting a taxonomy of three management levels: macromanagement (national health systems),

midlevel management (hospitals, insurers, and other such

institutions), and micromanagement (clinics). The piece concludes by reflecting on the future of management in the health sector in Latin America, where health systems are overadministered and undermanaged. Their future depends on
multiple factors, most of which are outside the health care
field itself. Better management of policies, institutions, and
patients would be a tremendous tool in directing the future.
Management is here to stay, with greater emphasis on either
supplyhospitals and physiciansor demandcitizens or
clients. For both the public and private sectors, health management is central to health sector reforms in Latin America.

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