AKTA HIBAH

Nomor : 09.
-- Pada hari ini, hari Sabtu, tanggal lima Desember tahun
dua ribu lima belas (05-12-2015), Pukul 11.30 WITA
(sebelas lewat tiga -------puluh menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah). ---------------------------- Menghadap kepada saya, KUSUMA ARDHI, Sarjana
Hukum,

---Notaris

berkedudukan

di

Mataram,

dengan

dihadiri para saksi yang ---akan disebut pada bagian akhir

akta ini, dan yang telah dikenal oleh -saya, Notaris :
------------------------------------------------------------------1. Tuan KOMAR, Sarjana Agama, lahir di
Mataram, ---pada tanggal dua puluh Maret
tahun seribu ------------sembilan ratus tujuh
puluh lima (20-03-1975), --------Pekerjaan
Pegawai Negeri Sipil (PNS), bertempat
-----tinggal di Perum Taman Indah Nomor 41
--------------Pagesangan, Rukun Tetangga (RT)
008, Kelurahan --Pagesangan Barat,
Kecamatan Mataram, Kota ---------Mataram
pemegang Kartu Tanda Penduduk
-----------Republik Indonesia NIK/NIKS:
52010169035890002 -Warga Negara
Indonesia ; --------------------------------2. Nyonya FETRI WULAN, lahir di Blitar, pada
--------tanggal tujuh belas Maret tahun seribu
sembilan -----ratus enam puluh sembilan (1703-1973), pekerjaan Karyawan Swasta,
bertempat tinggal di Perum --------Taman Indah
Nomor 41 Pagesangan, Rukun ----------Tetangga

(RT) 008, Kelurahan Pagesangan Barat,

----Kecamatan Mataram, Kota Mataram,
pemegang ------Kartu Tanda Penduduk
Republik Indonesia N.I.K. :
---5271025703630001, Warga Negara
Indonesia ; ------- Menurut keterangan para pengahadap
adalah ------suami isteri yang melakukan
tindakan hukum/saling memberikan
persetujuan atas harta bersama ; --------- Untuk selanjutnya disebut sebagai :
---------------------------------------------PIHAK KESATU
-------------------------3. Nona TRISNA WARDHANI, Sarjana Ekonomi,
lahir ------di Mataram, pada tanggal enam belas Juni
seribu sembilan --ratus tujuh puluh dua (16-061972), Swasta, pemegang -----Kartu Tanda Penduduk
Republik Indonesia NIK :
--------------23.5002.560672.0002, berlaku sampai
dengan tanggal -------enam belas Juni tahun dua ribu
sepuluh (16-06-2010), -------Warga Negara
Indonesia ; ------------------------------------------- Kesemuanya bertempat tinggal bersama-sama di
-----------Jalan Raden Ajeng Kartini nomor 81, Rukun
Tetangga --------(RT) 001, Rukun Warga (RW) 001,
Kelurahan Monjok, --------Kecamatan Mataram, Kota
Mataram. ----------------------------Untuk

selanjutnya

disebut

sebagai

---------------------------------------------------------KEDUA --------------------------

PIHAK

--

Para

penghadap

dikenal

oleh

saya,

Notaris.

------------------------------ Para penghadap tersebut diatas, menerangkan terlebih

dahulu -----dengan tidak mengurangi ijin dari Instansi yang
berwenang, -----------manakala ijin tersebut diperlukan ;
-------------------------------------------- Dengan ini penghadap pihak
kesatu telah menghibahkan dan ------menyerahkan

kepada

penghadap

pihak

kedua,

yang

menerangkan --pula dengan ini telah menerima hibah dari pihak kesatu,
----------------yaitu

atas

----------------------------------------------------------------------Sebidang tanah Sertipikat Hak Milik Nomor : 2522,

--------seluas 334 M2 (Tiga Ratus Tiga Puluh Empat
Meter

----------Persegi),

berikut

segala

apa

yang

ditempatkan, ditanam ------dan didirikan diatas tanah

tersebut,

yang

penggunaannya

menurut
atau

-------------sifatnya,

menurut

Undang-Undang

-----dianggap sebagai benda tetap (tidak bergerak) ;

--------------Terletak

dalam

------------------Kota

Propinsi

Nusa

Mataram,

Tenggara

Kecamatan

Barat,

Mataram,

Kelurahan Monjok ; -----Tercatat/terdaftar atas nama

KOMAR

tersebut

sebagaimana

diatas

diuraikan

dalam

-------Lebih

lanjut

Sertipikat

--------

(Tanda Bukti Hak) tertanggal empat belas April

seribu ------ sembilan ratus sembilan puluh delapan
(14-04-1998),

------Gambar

Situasi

Nomor

1302/1980 tanggal dua puluh ---enam Agustus

seribu sembilan ratus delapan puluh ------------ (26-

08-1980), yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor

---------Pertanahan Kotamadya Mataram (Sekarang
Kota Mataram), -dan untuk keperluan ini Sertipikat
mana telah ----------------diperlihatkan kepada saya,
Notaris. --------------------------------- Pihak kedua menerangkan bahwa ia telah mengetahui
dengan -----betul segala sesuatu yang dihibahkan menurut
akta ini, oleh sebab ---itu para pihak tidak tidak memerlukan
uraian/rincian

lebih

lanjut

------dalam

akta

ini

------------------------------------------------------------------ Selanjutnya para pihak menerangkan bahwa hibah ini

dilakukan ---dan diterima dengan ketentuan serta syaratsyarat

perjanjian

---------sebagai

berikut

-----------------------------------------------------------------------------------------------------

Pasal

1.

------------------------------------ Terhitung sejak hari dan tanggal akta ini ditanda tangani,
-----------segala sesuatu yang dihibahkan menurut akta ini,
pindah menjadi ----milik/kepunyaan dan dikuasai oleh pihak
kedua, dan oleh --------------karenanya terhitung sejak hari ini
pula pihak kedua berhak untuk -----menggunakan dan
menjalankan hak-haknya sebagai pemilik atas -----apa yang
dihibahkan

tersebut

----------------------------------------------Demikian pula segala hasil,

keuntungan beban, bahaya dan ------------kerugian yang
diderita, akan menjadi tanggungan serta dipikul --------oleh
pihak kedua. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pasal
Pihak

kesatu

2.
menanggung

kepada

pihak

dihibahkan

kedua

bahwa

tersebut

tidak

segala

------sesuatu

dijaminkan

dan

yang
tidak

----------diberati dengan beban dalam bentuk apapun pada

pihak orang lain, -tidak dalam sengketa serta bebas dari
sitaan,

dan

pihak

kesatu

-------memang

berhak

untuk

melakukan hibah ini, oleh karena itu pihak ----kedua yang

menerima hibah, tidak akan mendapat tuntutan atau
-----gugatan dari pihak lain mengenai apa yang diterimanya
sebagai

------hibah.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pasal 3. ----------------------------------- Pihak kesatu menyerahkan segala apa yang dihibahkan
kepada ----pihak kedua dalam keadaan seperti pada hari ini,
oleh karena itu -----pihak kesatu tidak menjamin terhadap
cacat-cacat dari apa yang -----dihibahkan tersebut, baik
yang tampak maupun yang tidak tampak. --------------------------------------

Pasal

4.

------------------------------------- Pihak kesatu dengan ini melepaskan segala hak yang ia

miliki ------atas segala apa yang telah dihibahkan tersebut,
agar pihak kedua ----dapat meninta kepada pihak yang
berwajib mengenai pemindahan ---hak atas segala apa yang
dihibahkan menurut akta ini, berdasarkan --aturan hukum
yang berlaku ; ------------------------------------------------- Untuk
keperluan ini pihak kesatu dengan ini memberi kuasa
---------kepada pihak kedua, guna mengurus pemindahan
hak/balik nama ----atas segala sesuatu yang dihibahkan
tersebut keatas nama pihak -----kedua yang menerima hibah
;------------------------------------------------- Terhadap hal-hal diatas,
melakukan

segala

pemberitahuan,

---------memberikan,

meminta

dan

menerima

segala

keterangan,

--------------menghadap kepada yang berwajib, baik Sipil

maupun

Militer

serta

----Instansi

yang

-----------------------------------------------------------menanda

tangani

serta

terkait

Membuat

mengajukan

;
dan

permohonan,

---selanjutnya melakukan segala tindakan hukum lainnya

yang -----------diperlukan dan bermanfaat bagi penerima
kuasa. -------------------------- Kuasa-kuasa diatas tidak dapat
dicabut dan juga tidak akan ---------berakhir karena sebabsebab yang ditentukan menurut peraturan ----UndangUndang yang mengatur tentang berakhirnya suatu kuasa.
-----------------------------------------

Pasal

5.

---------------------------------------- Para penghadap pihak kedua

telah sama setuju dan bersepakat -untuk setiap tindakan
hukum

yng

sebagaimana

dilakukan
terurai

------------berdasarkan

terkait

dengan

menurut

akta

persetujuan

baik

-----tanah/persil
ini,
secara

harus
tertulis

maupun secara lisan ----diantara para penghadap pihak

kedua. ------------------------------------------------------------------------

Pasal

6.

------------------------------------- Akhirnya para pihak menegaskan bahwa penyerahan dari

segala ---sesuatu yang dihibahkan menurut akta ini kepada
pihak kedua, -------telah terjadi secara sah menurut hukum,
dan pihak kedua --------------menyatakan dapat menerima
baik

penyerahan/hibah

----------------------------------------------

tersebut.
Pasal

7.

-----------------------------------Tentang segala hal yang timbul

sebagai akibat dari akta ini, ---------para pihak telah memilih

tempat kedudukan hukum yang umum ------dan tetap di

Kantor Panitera Pengadilan Negeri di Mataram. --------------------------------------

DEMIKIAN

AKTA

INI

----------------------------- Dibuat dan diresmikan di Mataram, pada hari, tanggal dan

pukul ---seperti tertulis dibagian awal akta ini, dengan
dihadiri oleh : ------------------------------

Nyonya

Vidy

Ahyani,

dan

------------------------------------------------- Nona Aulia Fathmi ;

--------------------------------

---

Keduanya

Asisten

Notaris,

bertempat tinggal di Mataram, ------------selaku para saksi.

---------------------------------------------------------------- Segera setelah akta ini dibacakan sebagaimana mestinya
oleh -----saya, Notaris, kepada para penghadap dan para saksi, lalu
akta ini ---ditanda tangani oleh mereka masing-masing
berturut-turut

dan

------saya,

Notaris.

---------------------------------------------------------------------Dilangsungkan dengan tanpa coretan, gantian maupun

--------------tambahan.
------------------------------------------------------------------------ Aseli Sahih Akta ini telah ditanda tangani dengan
sempurna. ---------------------------

DIBERIKAN

SEBAGAI

------------------Notaris di Mataram

= KUSUMA ARDHI, S.H. =

SALINAN