Вы находитесь на странице: 1из 46

NO

11
12
13

Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa


Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus
Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan
dan dietetik terhadap penyakit tanpa komplikasi
Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi
vitamni A meliputi sasaran, perawatan gizi, standar gizi di
tingkat desa dan kecamatan secara tahunan

X
X
X
X
X
X

14 Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul

vit A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan ditengah dan

X
X

15 diakhir kegiatan

16

Mengetahui

NIP

1
1

X
X
X
X
X
X

1
1

X
1

X
1

X
X

X
X
X
X
X
X

1
1

1
1

1
1

X
1

X
1

X
X

X
X
X
X
X
X
X

X
X

X
X
X
X
X
X
X

1
1

X
1

X
X

1
1

X
X
X
X
X
X

1
1

14

18
7

20

X
1

20

Parepare, 31 Januari 2013


Nutrisionis Yang Bersangkutan

Nip.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN NUTRISION


MASA PENILAIAN :
Nama
Nip
Nomor Seri Karpeg
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT
Jabatan
Masa Kerja Golongan

Lama
Baru

Unit Kerja
NO

KEGIATAN
JAN

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

16

Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan


penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana tahunan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana triwulan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana bulanan
Menganalisa data secara standar umum dalam
rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
Menganalisa data pengamatan keadaan gizi, makanan
dan dietetik secara deskriptif
Melakukan inventarisasi fisik bahan,materi,pangan,
peralatan dan sarana pelayanan gizi setiap triwulan
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A
diunit atau wilayah kerja tahunan
Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang meliputi
laboratorium, klinik dll
Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi
Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi
Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus
Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan
dan dietetik terhadap penyakit tanpa komplikasi
Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi
vitamni A meliputi sasaran, perawatan gizi, standar gizi di
tingkat desa dan kecamatan secara tahunan
Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul
vit A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan ditengah dan
diakhir kegiatan
Mengetahui

Nip.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
PRESTASI KERJA ENAM
SEMESTER
FEB MARET

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN NUTRISION


MASA PENILAIAN :
Nama
Nip
Nomor Seri Karpeg
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT
Jabatan
Masa Kerja Golongan

Lama
Baru

Unit Kerja
NO

KEGIATAN
JULI

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

16

Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan


penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana tahunan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana triwulan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana bulanan
Menganalisa data secara standar umum dalam
rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
Menganalisa data pengamatan keadaan gizi, makanan
dan dietetik secara deskriptif
Melakukan inventarisasi fisik bahan,materi,pangan,
peralatan dan sarana pelayanan gizi setiap triwulan
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A
diunit atau wilayah kerja tahunan
Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang meliputi
laboratorium, klinik dll
Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi
Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi
Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus
Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan
dan dietetik terhadap penyakit tanpa komplikasi
Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi
vitamni A meliputi sasaran, perawatan gizi, standar gizi di
tingkat desa dan kecamatan secara tahunan
Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul
vit A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan ditengah dan
diakhir kegiatan
Mengetahui

:
:
:
:
:
:
:
: Nutrisionis Perta
:
:
:
PRESTASI KERJA ENAM
SEMESTER
AGST SEPT

Nip.

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN NUTRISION


MASA PENILAIAN : JANUARI S/D JUNI 2014
Nama
Nip
Nomor Seri Karpeg
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT
Jabatan
Masa Kerja Golongan

Lama
Baru

Unit Kerja
NO

KEGIATAN
JAN

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

16

Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan


penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana tahunan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana triwulan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana bulanan
Menganalisa data secara standar umum dalam
rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
Menganalisa data pengamatan keadaan gizi, makanan
dan dietetik secara deskriptif
Melakukan inventarisasi fisik bahan,materi,pangan,
peralatan dan sarana pelayanan gizi setiap triwulan
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A
diunit atau wilayah kerja tahunan
Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang meliputi
laboratorium, klinik dll
Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi
Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi
Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus
Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan
dan dietetik terhadap penyakit tanpa komplikasi
Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi
vitamni A meliputi sasaran, perawatan gizi, standar gizi di
tingkat desa dan kecamatan secara tahunan
Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul
vit A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan ditengah dan
diakhir kegiatan

: Harlinah, SKM
: 19750322 2003
: L 178128
: Parepare, 22 Ma
: Perempuan
: S1 Gizi Masyara
: Penata Muda Tk
: Nutrisionis Perta
:
:
: Puskesmas Pera
PRESTASI KERJA ENAM
SEMESTER
FEB MARET

20
7

6
6
8
12
18

6
7
6
10
20

8
5
6
14
13

10

10

10

20

20

20

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lakessi

dr.Nurhidayah Majid
Nip. 19780108 200604 2 019

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN NUTRISION


MASA PENILAIAN : JULI S/D DESEMBER 2014
Nama
Nip
Nomor Seri Karpeg
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT
Jabatan
Masa Kerja Golongan

Lama
Baru

Unit Kerja
NO

KEGIATAN
JULI

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan


penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana tahunan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana triwulan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana bulanan
Menganalisa data secara standar umum dalam
rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
Menganalisa data pengamatan keadaan gizi, makanan
dan dietetik secara deskriptif
Melakukan inventarisasi fisik bahan,materi,pangan,
peralatan dan sarana pelayanan gizi setiap triwulan
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A
diunit atau wilayah kerja tahunan
Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang meliputi
laboratorium, klinik dll
Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi
Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi
Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus
Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan
dan dietetik terhadap penyakit tanpa komplikasi

: Harlinah, SKM
: 19750322 2003
: L 178128
: Parepare, 22 Ma
: Perempuan
: S1 Gizi Masyara
: Penata Muda Tk
: Nutrisionis Perta
:
:
: Puskesmas Pera
PRESTASI KERJA ENAM
SEMESTER
AGST SEPT

20
7

10
8
12
15
20

9
6
10
13
22

10
7
8
16
18

15

16

Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi


vitamni A meliputi sasaran, perawatan gizi, standar gizi di
tingkat desa dan kecamatan secara tahunan
Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul
vit A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan ditengah dan
diakhir kegiatan

10

10

10

20

20

20

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lakessi

dr.Nurhidayah Majid
Nip. 19780108 200604 2 019

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN NUTRISION


MASA PENILAIAN : JANUARI S/D JUNI 2015
Nama
Nip
Nomor Seri Karpeg
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT
Jabatan
Masa Kerja Golongan

Lama
Baru

Unit Kerja
NO

KEGIATAN
JAN

4
5
6
7
8
9

Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan


penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana tahunan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana triwulan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana bulanan
Menganalisa data secara standar umum dalam
rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
Menganalisa data pengamatan keadaan gizi, makanan
dan dietetik secara deskriptif
Melakukan inventarisasi fisik bahan,materi,pangan,
peralatan dan sarana pelayanan gizi setiap triwulan
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A
diunit atau wilayah kerja tahunan
Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang meliputi
laboratorium, klinik dll
Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi

: Harlinah, SKM
: 19750322 2003
: L 178128
: Parepare, 22 Ma
: Perempuan
: S1 Gizi Masyara
: Penata Muda Tk
: Nutrisionis Perta
:
:
: Puskesmas Pera
PRESTASI KERJA ENAM
SEMESTER
FEB MARET

20
8

10

11

10

11

10
11
12
13
14
15

16

Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi


Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus
Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan
dan dietetik terhadap penyakit tanpa komplikasi
Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi
vitamni A meliputi sasaran, perawatan gizi, standar gizi di
tingkat desa dan kecamatan secara tahunan
Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul
vit A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan ditengah dan
diakhir kegiatan
Mengetahui
Kepala Puskesmas Lakessi

dr.Hj. Linda Iriani Raflus


Nip. 19711030 200312 2 004

8
12
14
21

7
11
16
23

7
10
13
19

10

10

10

10

20

20

20

SION

ERJA ENAM BULAN


MESTER
APRIL
MEI
JUNI

JUMLAH

Parepare,
Nutrisionis Yang Bersangkutan

Nip.

SION

isionis Pertama

ERJA ENAM BULAN


MESTER
OKT
NOV

JUMLAH
DES

Parepare,
Nutrisionis Yang Bersangkutan

Nip.

SION

inah, SKM
50322 200312 2 006
8128
pare, 22 Maret 1975
mpuan
Gizi Masyarakat
ata Muda Tk I / III.B / 1 April 2013
isionis Pertama

kesmas Perawatan Lakessi


ERJA ENAM BULAN
MESTER
APRIL
MEI
JUNI

JUMLAH

27

26

31

30

34

27
20

42

7
6
6
12
14

9
5
7
13
15

6
7
7
11
15

42
36
40
72
95

33

10

10

10

60

20

20

20

120

Parepare,
Nutrisionis Yang Bersangkutan

Harlinah, SKM
Nip. 19750322 200312 2 006

SION

inah, SKM
50322 200312 2 006
8128
pare, 22 Maret 1975
mpuan
Gizi Masyarakat
ata Muda Tk I / III.B / 1 April 2013
isionis Pertama

kesmas Perawatan Lakessi


ERJA ENAM BULAN
MESTER
OKT
NOV
DES

JUMLAH

27

27

35

34

38

29
20

45

10
8
11
17
16

9
6
9
13
15

9
7
12
13
18

57
42
62
87
109

10

11

52

10

10

10

60

20

20

20

120

Parepare,
Nutrisionis Yang Bersangkutan

Harlinah, SKM
Nip. 19750322 200312 2 006

SION

inah, SKM
50322 200312 2 006
8128
pare, 22 Maret 1975
mpuan
Gizi Masyarakat
ata Muda Tk I / III.B / 1 April 2013
isionis Pertama

kesmas Perawatan Lakessi


ERJA ENAM BULAN
MESTER
APRIL
MEI
JUNI

JUMLAH

26

29

37

35

40

30
20

48

12

62

8
12
15
17

7
10
13
16

7
12
14
19

44
67
85
115

11

11

57

10

10

10

60

20

20

20

120

Parepare,
Nutrisionis Yang Bersangkutan

Harlinah, SKM
Nip. 19750322 200312 2 006

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAAN PELAYANAN GIZI
MAKANAN DAN DIETETIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Nip
Pangkat / Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
Nip
Pangkat / Gol. Ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
: Nutrisionis Pertama
:

Telah melakukan kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik sebagai berikut :
URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN GIZI
MAKANAN DAN DIETETIK
1
2
1
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana tahunan
2
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana triwulan
3
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana bulanan
4
Menganalisa data secara standar umum dalam
rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
5
Menganalisa data pengamatan keadaan gizi, makanan
dan dietetik secara deskriptif
6
Melakukan inventarisasi fisik bahan,materi,pangan,
peralatan dan sarana pelayanan gizi setiap triwulan
7
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A
diunit atau wilayah kerja tahunan
8
Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang meliputi
laboratorium, klinik dll
9
Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi
10 Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi
11 Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok
12 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa
13 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus
14 Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan
dan dietetik terhadap penyakit tanpa komplikasi
15 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi
vitamni A meliputi sasaran, perawatan gizi, standar gizi di
tingkat desa dan kecamatan secara tahunan
16 Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul
vit A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan ditengah dan
diakhir kegiatan
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

TANGGAL
3

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAAN PELAYANAN GIZI
MAKANAN DAN DIETETIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Nip
Pangkat / Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

dr.Nurhidayah Majid
19780108 200604 2 019
Penata Tk. I /III.D
Kepala Puskesmas Perawatan L
Dinas Kesehatan Kota Parepare

:
:
:
:
:

Harlinah, SKM
19750322 200312 2 006
Pengatur Muda Tk I / III.b / 1 Ap
Nutrisionis Pertama
Puskesmas Perawatan Lakessi

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
Nip
Pangkat / Gol. Ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik sebagai berikut :

NO
1
1

4
5
6
7
8
9
10
11
12

URAIAN KEGIATAN
PELAYANAN GIZI
MAKANAN DAN DIETETIK
2
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana tahunan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana triwulan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana bulanan
Menganalisa data secara standar umum dalam
rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
Menganalisa data pengamatan keadaan gizi, makanan
dan dietetik secara deskriptif
Melakukan inventarisasi fisik bahan,materi,pangan,
peralatan dan sarana pelayanan gizi setiap triwulan
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A
diunit atau wilayah kerja tahunan
Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang meliputi
laboratorium, klinik dll
Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi
Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi
Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa

TANGGAL
3
01/07/2013
s/d
12/31/2013
01/07/2013
s/d
12/31/2013
01/07/2013
s/d
12/31/2013
1/7 s/d 31/12/2013
1/7 s/d 31/12/2013
1/7 s/d 31/12/2013
01 s/d 31/08/2013
1/7 s/d 31/12/2013
1/7
1/7
1/7
1/7

s/d
s/d
s/d
s/d

31/12/2013
31/12/2013
31/12/2013
31/12/2013

13
14

Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus


Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan
dan dietetik terhadap penyakit tanpa komplikasi
15 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi
vitamni A meliputi sasaran, perawatan gizi, standar gizi di
tingkat desa dan kecamatan secara tahunan
16 Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul
vit A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan ditengah dan
diakhir kegiatan
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

1/7 s/d 31/12/2013


1/7 s/d 31/12/2013
01/07/2013
s/d
12/31/2013
01/07/2013
s/d
12/31/2013

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAAN PELAYANAN GIZI
MAKANAN DAN DIETETIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Nip
Pangkat / Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

dr.Nurhidayah Majid
19780108 200604 2 019
Penata Tk. I /III.D
Kepala Puskesmas Perawatan L
Dinas Kesehatan Kota Parepare

:
:
:
:
:

Harlinah, SKM
19750322 200312 2 006
Pengatur Muda Tk I / III.b / 1 Ap
Nutrisionis Pertama
Puskesmas Perawatan Lakessi

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
Nip
Pangkat / Gol. Ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik sebagai berikut :

NO
1
1

URAIAN KEGIATAN
PELAYANAN GIZI
MAKANAN DAN DIETETIK
2
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana tahunan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana triwulan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana bulanan

TANGGAL
3
02/01/2014
s/d
6/30/2014
02/01/2014
s/d
6/30/2014
02/01/2014
s/d
6/30/2014

Menganalisa data secara standar umum dalam


rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
5
Menganalisa data pengamatan keadaan gizi, makanan
dan dietetik secara deskriptif
6
Melakukan inventarisasi fisik bahan,materi,pangan,
peralatan dan sarana pelayanan gizi setiap triwulan
7
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A
diunit atau wilayah kerja tahunan
8
Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang meliputi
laboratorium, klinik dll
9
Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi
10 Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi
11 Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok
12 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa
13 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus
14 Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan
dan dietetik terhadap penyakit tanpa komplikasi
15 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi
vitamni A meliputi sasaran, perawatan gizi, standar gizi di
tingkat desa dan kecamatan secara tahunan
16 Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul
vit A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan ditengah dan
diakhir kegiatan
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

2/1 s/d 30/06/2014


2/1 s/d 30/06/2014
2/1 s/d 30/06/2014
01 s/d 28/ 02/2014
2/1 s/d 30/06/2014
2/1
2/1
2/1
2/1
2/1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

30/06/2014
30/06/2014
30/06/2014
30/06/2014
30/06/2014

2/1 s/d 30/06/2014


02/01/2014
s/d
6/30/2014
02/01/2014
s/d
6/30/2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAAN PELAYANAN GIZI
MAKANAN DAN DIETETIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Nip
Pangkat / Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

dr.Nurhidayah Majid
19780108 200604 2 019
Penata Tk. I /III.D
Kepala Puskesmas Perawatan L
Dinas Kesehatan Kota Parepare

:
:
:
:
:

Harlinah, SKM
19750322 200312 2 006
Pengatur Muda Tk I / III.b / 1 Ap
Nutrisionis Pertama
Puskesmas Perawatan Lakessi

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
Nip
Pangkat / Gol. Ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik sebagai berikut :

URAIAN KEGIATAN
NO
PELAYANAN GIZI
MAKANAN DAN DIETETIK
1
2
1
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana tahunan
2
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana triwulan
3
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana bulanan
4
Menganalisa data secara standar umum dalam
rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
5
Menganalisa data pengamatan keadaan gizi, makanan
dan dietetik secara deskriptif
6
Melakukan inventarisasi fisik bahan,materi,pangan,
peralatan dan sarana pelayanan gizi setiap triwulan
7
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A
diunit atau wilayah kerja tahunan
8
Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang meliputi
laboratorium, klinik dll
9
Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi
10 Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi
11 Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok
12 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa
13 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus
14 Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan
dan dietetik terhadap penyakit tanpa komplikasi
15 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi
vitamni A meliputi sasaran, perawatan gizi, standar gizi di
tingkat desa dan kecamatan secara tahunan
16 Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul
vit A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan ditengah dan
diakhir kegiatan
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

TANGGAL
3
01/07/2014
s/d
12/31/2014
01/07/2014
s/d
12/31/2014
01/07/2014
s/d
12/31/2014
1/7 s/d 31/12/2014
1/7 s/d 31/12/2014
1/7 s/d 31/12/2014
01 s/d 30/08/2014
1/7 s/d 31/12/2014
1/7
1/7
1/7
1/7
1/7

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

31/12/2014
31/12/2014
31/12/2014
31/12/2014
31/12/2014

1/7 s/d 31/12/2014


01/07/2014
s/d
12/31/2014
01/07/2014
s/d
12/31/2014

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAAN PELAYANAN GIZI
MAKANAN DAN DIETETIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Nip
Pangkat / Gol. Ruang

: dr. Hj. Linda Iriani Raflus


: 19711030 200312 2 004
: Penata Tk. I /III.D

Jabatan
Unit Kerja

: Kepala Puskesmas Perawatan L


: Dinas Kesehatan Kota Parepare

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
Nip
Pangkat / Gol. Ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Harlinah, SKM
19750322 200312 2 006
Pengatur Muda Tk I / III.b / 1 Ap
Nutrisionis Pertama
Puskesmas Perawatan Lakessi

Telah melakukan kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik sebagai berikut :
URAIAN KEGIATAN
PELAYANAN GIZI
MAKANAN DAN DIETETIK
1
2
1
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana tahunan
2
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana triwulan
3
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana bulanan
4
Menganalisa data secara standar umum dalam
rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
5
Menganalisa data pengamatan keadaan gizi, makanan
dan dietetik secara deskriptif
6
Melakukan inventarisasi fisik bahan,materi,pangan,
peralatan dan sarana pelayanan gizi setiap triwulan
7
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A
diunit atau wilayah kerja tahunan
8
Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang meliputi
laboratorium, klinik dll
9
Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi
10 Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi
11 Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok
12 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa
13 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus
14 Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan
dan dietetik terhadap penyakit tanpa komplikasi
15 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi
vitamni A meliputi sasaran, perawatan gizi, standar gizi di
tingkat desa dan kecamatan secara tahunan
16 Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul
vit A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan ditengah dan
diakhir kegiatan
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
NO

TANGGAL
3
02/01/2015
s/d
6/30/2015
02/01/2015
s/d
6/30/2015
02/01/2015
s/d
6/30/2015
2/1 s/d 30/06/2015
2/1 s/d 30/06/2015
2/1 s/d 30/06/2015
01 s/d 28/ 02/2015
2/1 s/d 30/06/2015
2/1
2/1
2/1
2/1
2/1

s/d
s/d
s/d
s/d
s/d

30/06/2015
30/06/2015
30/06/2015
30/06/2015
30/06/2015

2/1 s/d 30/06/2015


02/01/2015
s/d
6/30/2015
02/01/2015
s/d
6/30/2015

IZI

SATUAN
HASIL
4

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
5

JUMLAH KETERANGA/
AK
BUKTI FISIK
6

7
Laporan

Laporan

Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Orang
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Orang
Laporan

Laporan

Parepare,

3.77
2.7
2.101
3.7
4.2
2.9
2.7
2.45
3.07
3.7
4.8
3.5
3.9
5.67
4.2
3.7
57.061
1
58.061

Kepala

Nip.

IZI

019

erawatan Lakessi
a Parepare

006
III.b / 1 April 2013

n Lakessi

SATUAN
HASIL
4

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
5

0.025

JUMLAH KETERANGA/
AK
BUKTI FISIK
6

30

0.75

Laporan

0.02

24

0.48

Laporan

0.007

32

0.224

Laporan

0.019

32

0.608

Laporan

0.021

36

0.756

Laporan

0.012

30

0.36

Laporan

0.014

20

0.28

Laporan

0.004

62

0.248

Laporan

0.005
0.005
0.016
0.005

78
90
60
84

0.39
0.45
0.96
0.42

Orang
Laporan
Laporan
Laporan

0.005

110

0.55

Laporan

0.027

42

1.134

Orang

0.011

120

1.32

Laporan

0.007

120

0.84

Laporan

9.77

Parepare,
Kepala

dr.Nurhidayah Majid
Nip. 19780108 200604 2 019

IZI

019

erawatan Lakessi
a Parepare

006
III.b / 1 April 2013

n Lakessi

SATUAN
HASIL
4

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
5

0.025

JUMLAH KETERANGA/
AK
BUKTI FISIK
6

27

0.675

Laporan

0.02

26

0.52

Laporan

0.007

31

0.217

Laporan

0.019

30

0.57

Laporan

0.021

34

0.714

Laporan

0.012

27

0.324

Laporan

0.014

20

0.28

Laporan

0.004

42

0.168

Laporan

0.005
0.005
0.016
0.005
0.005

42
36
40
72
95

0.21
0.18
0.64
0.36
0.475

Orang
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan

0.027

33

0.891

Orang

0.011

60

0.66

Laporan

0.007

120

0.84

Laporan

7.724

Parepare,
Kepala Puskesmas Lakessi

dr.Nurhidayah Majid
Nip. 19780108 200604 2 019

IZI

019

erawatan Lakessi
a Parepare

006
III.b / 1 April 2013

n Lakessi

SATUAN
HASIL
4

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN
5

0.025

JUMLAH KETERANGA/
AK
BUKTI FISIK
6

27

0.675

Laporan

0.02

27

0.54

Laporan

0.007

35

0.245

Laporan

0.019

34

0.646

Laporan

0.021

38

0.798

Laporan

0.012

29

0.348

Laporan

0.014

20

0.28

Laporan

0.004

45

0.18

Laporan

0.005
0.005
0.016
0.005
0.005

57
42
62
87
109

0.285
0.21
0.992
0.435
0.545

Orang
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan

0.027

52

1.404

Orang

0.011

60

0.66

Laporan

0.007

120

0.84

Laporan

9.083

IZI

flus
004

Parepare,
Kepala Puskesmas Lakessi

dr.Nurhidayah Majid
Nip. 19780108 200604 2 019

erawatan Lakessi
a Parepare

006
III.b / 1 April 2013

n Lakessi

SATUAN
HASIL

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH KETERANGA/
AK
BUKTI FISIK

0.025

26

0.65

Laporan

0.02

29

0.58

Laporan

0.007

37

0.259

Laporan

0.019

35

0.665

Laporan

0.021

40

0.84

Laporan

0.012

30

0.36

Laporan

0.014

20

0.28

Laporan

0.004

48

0.192

Laporan

0.005
0.005
0.016
0.005
0.005

62
44
67
85
115

0.31
0.22
1.072
0.425
0.575

Orang
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan

0.027

57

1.539

Orang

0.011

60

0.66

Laporan

0.007

120

0.84

Laporan

9.467

Parepare,
Kepala Puskesmas Lakessi

dr.Hj. Linda Iriani Raflus


Nip. 19711030 200312 2 004

0.75
0.48
0.224
0.608
0.756
0.36
0.28
0.248
0.39
0.45
0.96
0.42
0.55
1.134
1.32
0.84
9.77
1
10.77

4.52
3.18
2.325
4.308
4.956
3.26
2.98
2.698
3.46
4.15
5.76
3.92
4.45
6.804
5.52
4.54
66.831
2
68.831
100
168.831

0.75
0.48
0.224
0.608
0.756
0.36
0.28
0.248
0.39
0.45
0.96
0.42
0.55
1.134
1.32
0.84
9.77
2
0.5
12.27
100
112.27

0.675
0.52
0.217
0.57
0.714
0.324
0.28
0.168
0.21
0.18
0.64
0.36
0.475
0.891
0.66
0.84
7.724

1.425
1
0.441
1.178
1.47
0.684
0.56
0.416
0.6
0.63
1.6
0.78
1.025
2.025
1.98
1.68
17.494
2
100
119.494
0.5
119.994

0.675
0.54
0.245
0.646
0.798
0.348
0.28
0.18
0.285
0.21
0.992
0.435
0.545
1.404
0.66
0.84
9.083

2.1
1.54
0.686
1.824
2.268
1.032
0.84
0.596
0.885
0.84
2.592
1.215
1.57
3.429
2.64
2.52
26.577
100
3
129.577

0.65
0.58
0.259
0.665
0.84
0.36
0.28
0.192
0.31
0.22
1.072
0.425
0.575
1.539
0.66
0.84
9.467

2.75
2.12
0.945
2.489
3.108
1.392
1.12
0.788
1.195
1.06
3.664
1.64
2.145
4.968
3.3
3.36
36.044
100
2
1
139.044

LAMPIRAN

VIII:

SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN


DAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA.
NOMOR
: 894/MENKES-KESOS/SKB/V
NOMOR
: 35 tahun 2001

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PAREPARE


NOMOR : 835.2/ 313 / Dinkes
TENTANG
PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS
INSTANSI : DINAS KESEHATAN KOTA PAREPARE
MASA PENILAIAN : 01 JULI 2010 S/D 31 DESEM
I
KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A
HARLINAH, SKM
2. N I P
19750322 200312 2 006
3. NOMOR SERI KARPEG
L. 178128
4. PANGKAT & GOL. RUANG
Penata Muda Gol III.a
TERHITUNG MULAI TANGGAL
01 Oktober 2010
5. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR
Parepare, 22 Maret 1975
6. JENIS KELAMIN
Perempuan
7. PENDIDIKAN YANG TELAH
S.1 Kesehatan Masyarakat
DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA
8. JABATAN FUNGSIONAL
Nutrisionis Pertama
TERHITUNG MULAI TANGGAL
01 Oktober 2010
9. UNIT KERJA
Puskesmas Lakessi Kota Parepare
II
PENETAPAN ANGKA KREDIT
LAMA
BARU
1. UNSUR UTAMA
a. PENDIDIKAN
1. PENDIDIKAN FORMAL DAN
100,000
0
MEMPEROLEH IJAZAH
2. DIKLAT FUNGSIONAL DIBIDANG
NUTRISIONIS DAN MEMPEROLEH
0
0
SURAT TANDA TAMAT DIKLAT DAN
(STTP) ATAU SERTIFIKAT
3. DIKLAT PRAJABATAN GOL. II
b. PELAYANAN NUTRISIONIS
38.357
17.854
c. PENGEMBANGAN PROFESI
JUMLAH UNSUR UTAMA
138.357
17.854
2. UNSUR PENUNJANG
1,350
0,500
PENUNJANG NUTRISIONIS
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
1,350
0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN
139.707
18.354
UNSUR PENUNJANG
III
DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DIANGKAT DALAM JABATAN FUNGSIONAL NUTRISIONIS
PERTAMA, PANGKAT : PENATA MUDA TK. I, GOL. III/b
DITETAPKAN DI
PADA TANGGAL

: PAREPARE
: 17 JANUARI 2013

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA PAREPARE

dr. Hj. ANDI BESSE DEWAGONG, M.Kes


Pangkat : Pembina Utama Muda
NIP
: 19591128 198710 2 001
TEMBUSAN : Kepada Yth,
1. Walikota Parepare di Parepare;
2. Kepala BKN Regional IV di Makassar;
3. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Selatan, di Makassar;
4. Kepala Badan Kepegawaian dan Diklat Daerah Kota Paepare, di Parepare;
5. Sekretariat Tim Penilai
6. Nutrisionis Yang Bersangkutan

HATAN
GAWAIAN

OS/SKB/VIII/2001

1 DESEMBER 2012

EPARE

JUMLAH

100,000

56.211
156.211
1,850
1.850
158.061

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAAN PELAYANAN GIZI
MAKANAN DAN DIETETIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Nip
Pangkat / Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
Nip
Pangkat / Gol. Ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
: Nutrisionis Pertama
:

Telah melakukan kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik sebagai berikut :
URAIAN KEGIATAN
NO
TANGGAL
PELAYANAN GIZI
MAKANAN DAN DIETETIK
1
2
3
1 Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana tahunan
2 Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana triwulan
3 Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana bulanan
4 Menganalisa data secara standar umum dalam
rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
5 Menganalisa data pengamatan keadaan gizi, makanan
dan dietetik secara deskriptif
6 Melakukan inventarisasi fisik bahan,materi,pangan,
peralatan dan sarana pelayanan gizi setiap triwulan
7 Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A
diunit atau wilayah kerja tahunan
8 Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang meliputi
laboratorium, klinik dll
9 Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi
10 Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi
11 Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok
12 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa
13 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus
14 Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan
dan dietetik terhadap penyakit tanpa komplikasi
15 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi
vitamni A meliputi sasaran, perawatan gizi, standar gizi di
tingkat desa dan kecamatan secara tahunan
16 Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul
vit A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan ditengah dan
diakhir kegiatan
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

SATUAN
HASIL
4

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAAN PELAYANAN GIZI
MAKANAN DAN DIETETIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Nip
Pangkat / Gol. Ruang
Jabatan
Unit Kerja

:
:
:
:
:

dr. Hj. Linda Iriani Raflus


19711030 200312 2 004
Penata Tk. I /III.D
Kepala Puskesmas Perawatan Lakess
Dinas Kesehatan Kota Parepare

:
:
:
:
:

Harlinah, SKM
19750322 200312 2 006
Pengatur Muda Tk I / III.b / 1 April 20
Nutrisionis Pertama
Puskesmas Perawatan Lakessi

Dengan ini menyatakan bahwa :


Nama
Nip
Pangkat / Gol. Ruang / TMT
Jabatan
Unit Kerja

Telah melakukan kegiatan pelayanan gizi, makanan dan dietetik sebagai berikut :

NO
1
1

4
5
6
7
8
9
10
11
12

URAIAN KEGIATAN
PELAYANAN GIZI
MAKANAN DAN DIETETIK
2
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana tahunan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana triwulan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana bulanan
Menganalisa data secara standar umum dalam
rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
Menganalisa data pengamatan keadaan gizi, makanan
dan dietetik secara deskriptif
Melakukan inventarisasi fisik bahan,materi,pangan,
peralatan dan sarana pelayanan gizi setiap triwulan
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A
diunit atau wilayah kerja tahunan
Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang meliputi
laboratorium, klinik dll
Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi
Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi
Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa

TANGGAL
3
02/01/2015
s/d
6/30/2015
02/01/2015
s/d
6/30/2015
02/01/2015
s/d
6/30/2015

SATUAN
HASIL

4
0.025

0.02

0.007

2/1 s/d 30/06/2015

0.019

2/1 s/d 30/06/2015

0.021

2/1 s/d 30/06/2015

0.012

01 s/d 28/ 02/2015

0.014

2/1 s/d 30/06/2015

0.004

2/1
2/1
2/1
2/1

0.005
0.005
0.016
0.005

s/d
s/d
s/d
s/d

30/06/2015
30/06/2015
30/06/2015
30/06/2015

13 Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus


2/1 s/d 30/06/2015
14 Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan
2/1 s/d 30/06/2015
dan dietetik terhadap penyakit tanpa komplikasi
15 Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi
02/01/2015
vitamni A meliputi sasaran, perawatan gizi, standar gizi di
s/d
tingkat desa dan kecamatan secara tahunan
6/30/2015
16 Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul
02/01/2015
vit A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan ditengah dan
s/d
diakhir kegiatan
6/30/2015
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

0.005
0.027
0.011

0.007
-

JUMLAH JUMLAH
VOLUME
AK
KEGIATAN
5
6

KETERANGA/
BUKTI FISIK
7
Laporan

Laporan

Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Orang
Laporan
Laporan
Laporan
Laporan
Orang
Laporan

Laporan

Parepare,
Kepala

Nip.

an Lakessi
are

April 2013

ssi

JUMLAH
VOLUME
KEGIATAN

JUMLAH
AK

KETERANGA/
BUKTI FISIK

42

1.05

Laporan

41

0.82

Laporan

37

0.259

Laporan

35

0.665

Laporan

52

1.092

Laporan

39

0.468

Laporan

20

0.28

Laporan

88

0.352

Laporan

124
122
120
120

0.62
0.61
1.92
0.6

Orang
Laporan
Laporan
Laporan

127

0.635

Laporan

57

1.539

Orang

120

1.32

Laporan

120

0.84

Laporan

13.07

Parepare,
Kepala Puskesmas Lakessi

dr.Hj. Linda Iriani Raflus


Nip. 19711030 200312 2 004

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN NUTRISION


MASA PENILAIAN : APRIL S/D JUNI 2013
Nama
Nip
Nomor Seri Karpeg
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT
Jabatan
Masa Kerja Golongan
Unit Kerja
NO
1

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

16

KEGIATAN
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana tahunan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana triwulan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana bulanan
Menganalisa data secara standar umum dalam
rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
Menganalisa data pengamatan keadaan gizi, makanan
dan dietetik secara deskriptif
Melakukan inventarisasi fisik bahan,materi,pangan,
peralatan dan sarana pelayanan gizi setiap triwulan
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A
diunit atau wilayah kerja tahunan
Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang meliputi
laboratorium, klinik dll
Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi
Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi
Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus
Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan
dan dietetik terhadap penyakit tanpa komplikasi
Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi
vitamni A meliputi sasaran, perawatan gizi, standar gizi di
tingkat desa dan kecamatan secara tahunan
Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul
vit A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan ditengah dan
diakhir kegiatan
Mengetahui
Kepala Puskesmas Lakessi

dr.Nurhidayah Majid
Nip. 19780108 200604 2 019

: Harlinah, SKM
: 19750322 20031
: L 178128
: Parepare, 22 Mar
: Perempuan
: S1 Gizi Masyarak
: Penata Muda Tk I
: Nutrisionis Pertam
Lama
:
Baru
:
: Puskesmas Peraw
PRESTASI KERJA ENAM
SEMESTER
JAN
FEB MARET
-

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAKSANAAN NUTRISION


MASA PENILAIAN : JANUARI S/D JUNI 2015
Nama
Nip
Nomor Seri Karpeg
Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Pangkat / Golongan Ruang/ TMT
Jabatan
Masa Kerja Golongan
Unit Kerja
NO
1

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

16

KEGIATAN
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana tahunan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana triwulan
Menganalisa data gizi,makanan dan dietetik dan
penunjangnya secara deskriptif dalam rangka
menyusun rencana bulanan
Menganalisa data secara standar umum dalam
rangka menyusun standar gizi, makanan dan dietetik
Menganalisa data pengamatan keadaan gizi, makanan
dan dietetik secara deskriptif
Melakukan inventarisasi fisik bahan,materi,pangan,
peralatan dan sarana pelayanan gizi setiap triwulan
Mengumpulkan data deteksi dini kekurangan vitamin A
diunit atau wilayah kerja tahunan
Melakukan penilaian pemeriksaan penunjang meliputi
laboratorium, klinik dll
Melakukan konsultasi diet khusus dengan satu komplikasi
Melakukan konsultasi diet KEP berat tanpa komplikasi
Melakukan penyuluhan gizi/diet kelompok
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan biasa
Melakukan pemeriksaan pada penyediaan makanan khusus
Melakukan rujukan gizi sesuai kasus pelayanan gizi, makanan
dan dietetik terhadap penyakit tanpa komplikasi
Memantau kegiatan pengukuran LILA, IMT, Palpasi, deteksi
vitamni A meliputi sasaran, perawatan gizi, standar gizi di
tingkat desa dan kecamatan secara tahunan
Mengevaluasi hasil distribusi pelayanan gizi meliputi kapsul
vit A, pil besi, obat gizi di desa, kecamatan ditengah dan
diakhir kegiatan

: Harlinah, SKM
: 19750322 20031
: L 178128
: Parepare, 22 Mar
: Perempuan
: S1 Gizi Masyarak
: Penata Muda Tk I
: Nutrisionis Pertam
Lama
:
Baru
:
: Puskesmas Peraw
PRESTASI KERJA ENAM
SEMESTER
JAN
FEB MARET
7

10

20
16

16

13

21
20
19
20
21

19
20
20
19
23

20
21
20
20
22

10

20

20

20

20

20

20

Mengetahui
Kepala Puskesmas Lakessi

dr.Hj. Linda Iriani Raflus


Nip. 19711030 200312 2 004

ION

nah, SKM
0322 200312 2 006
128
are, 22 Maret 1975
mpuan
zi Masyarakat
a Muda Tk I / III.B / 1 April 2013
sionis Pertama

esmas Perawatan Lakessi


RJA ENAM BULAN
MESTER
APRIL
MEI
JUNI

JUMLAH

15

12

16

18

18

15

10

12

10

32

14
14
9
13
18

13
15
10
12
19

12
17
8
15
18

39
46
27
40
55

19

20

20

20

60

20

20

20

60

Parepare,
Nutrisionis Yang Bersangkutan

Harlinah, SKM
Nip. 19750322 200312 2 006

ION

nah, SKM
0322 200312 2 006
128
are, 22 Maret 1975
mpuan
zi Masyarakat
a Muda Tk I / III.B / 1 April 2013
sionis Pertama

esmas Perawatan Lakessi


RJA ENAM BULAN
MESTER
APRIL
MEI
JUNI

JUMLAH

42

41

37

35

52

32
20

14

15

14

88

19
20
20
21
20

23
21
20
21
21

22
20
21
19
20

124
122
120
120
127

11

11

57

20

20

20

120

20

20

20

120

Parepare,
Nutrisionis Yang Bersangkutan

Harlinah, SKM
Nip. 19750322 200312 2 006

Вам также может понравиться