Edicin Abril 2007

NOCIONES DE
ELECTROCARDIOGRAfiA
CliNICA
Dr. Hans Mller Ortiz
Mdico Internista

Nociones de electrocardiografa clnica

NOCIONES DE ELECTROCARDIOGRAfiA CliNICA

Dr. Hans Mller Ortiz
Mdico Internista

ndice
I.- Consideraciones iniciales
II.- Introduccin
III.- Sistema de conduccin cardiaca
IV.- Derivaciones
V.- Agrupacin anatmica de las derivaciones
VI.- Registro y estandarizaciones en papel
VII.- Artefactos y colocacin inadecuada de los cables
VIII.- Componentes normales de un ECG y sus variantes ms importantes
IX.- Mecnica de anlisis de un ECG
X.- Ejemplos y claves diagnsticas ms importantes
- Ritmo sinusal
- Arritmia sinusal
- Bradicardia sinusal
- Taquicardia sinusal
- Extrasstole supraventricular
- Extrasstole ventricular
- Arritmia completa por fibrilacin auricular
- Taquicardia supraventricular
- Flutter auricular
- Ritmo de la unin
- Taquicardia ventricular
- Fibrilacin ventricular
- Asistola
- Bloqueo completo de rama derecha
- Bloqueo completo de rama izquierda
- Bloqueo aurculo ventricular de primer grado (BAV 1)
- Bloqueo aurculo ventricular de segundo grado (BAV 2) Tipo I
- Bloqueo aurculo ventricular de segundo grado (BAV 2) Tipo II
- Bloqueo aurculo ventricular de tercer grado (BAVC)
- Crecimiento auricular izquierdo
- Crecimiento auricular derecho
- Crecimiento ventricular izquierdo
- Crecimiento ventricular derecho
- Isquemia miocrdica, pared anterior
- Infarto agudo al miocardio (IAM) pared inferior
- Infarto agudo al miocardio (IAM) pared inferior, en evolucin
- Infarto agudo al miocardio (IAM) pared anterolateral
- Hipokalemia severa
- Sndrome de preexitacin
- Ritmo de marcapaso

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Edicin Abril 2007 Todos los derechos reservados

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CONSIDERACIONES INICIALES

Tienen el concepto de
difcil?...probablemente si.

que

saber

interpretar

correctamente

un

ECG

es

La buena noticia es que el concepto anterior es (o debiera ser) slo un mito, ya que
aprendiendo algunas consideraciones tericas y con una disciplina que asegure la lectura
continua de trazados, es absolutamente factible llegar a realizar una correcta aproximacin
diagnstica electrocardiogrfica en la gran mayora de los casos en la prctica de un
mdico generaly como otra motivacin para aprender, les sealo que cada vez ms
centros de salud cuentan con este apoyo diagnstico.
A continuacin les entregar sistemticamente algunos conceptos tericos necesarios para
lograr el objetivo anterior y lo complementar con algunas claves diagnsticas de las
alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes en relacin a la clnica pero
recuerden...la prctica hace al maestroy en este caso esta prctica les permitir ayudar
a un paciente e incluso salvar su vida, si por ejemplo diagnostican correctamente un
sndrome coronario agudo y proceder a tratarlo y/o derivarlo oportunamente.

II

INTRODUCCIN

El latido cardiaco produce potenciales elctricos que se propagan a travs de los distintos
tejidos y en distintas direcciones hasta la piel. As, electrodos superficiales pueden captar
estas dbiles corrientes elctricas y transmitirlas a una mquina -el electrocardigrafo- que
las transforma en ondas, cuya grfica resultante, habitualmente impresa en papel, se
conoce como electrocardiograma (ECG).
Las conexiones del aparato estn diseadas de tal manera, que una deflexin hacia arriba
indica un potencial positivo y una hacia abajo indica un potencial negativo.
Importante es recordar que el ECG slo mide actividad elctrica, no fenmenos mecnicos
ni hemodinmicos y puede que una persona sana presente alteraciones
electrocardiogrficas, as como una persona con cardiopata puede no reflejarlas en el
trazadoas, volvemos a recordar una frase clave en medicina: cualquier estudio debe ser
siempre correlacionado con la clnica del paciente y esta no es la excepcin.
Comencemos entonces

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III

SISTEMA DE CONDUCCIN CARDIACA

El ndulo sinoauricular (SA), llamado tambin ndulo sinusal, es un grupo de clulas

especializadas que se encuentran cerca de la parte superior de la unin entre la vena cava
superior y la aurcula derecha. Estas clulas especializadas poseen la capacidad de iniciar
impulsos elctricos espontneamente (automaticidad). El ndulo SA es un marcapaso.
El marcapaso genera impulsos elctricos regularmente que se desplazan por todo el
corazn estimulando la contraccin cardiaca.
Aunque varias zonas en el corazn tienen la capacidad de funcionar como marcapasos, el
ndulo SA es el marcapaso principal o dominante del corazn. El ndulo SA genera impulsos
60-100 veces por minuto. El ritmo cardiaco que origina en el ndulo SA se llama ritmo sinusal.
Esta frecuencia puede aumentar debido a la estimulacin producida por el Sistema
Nervioso Simptico (catecolaminas -norepinefrina y epinefrina- estimulan el ndulo SA) o la
frecuencia puede disminuir debido a la estimulacin debido a la accin del nervio Vago
(Sistema Nervioso Parasimptico).
El impulso elctrico iniciado por el ndulo SA resulta en una onda elctrica que se desplaza
a travs de las aurculas derechas e izquierda. La onda elctrica pasa de la aurcula
derecha a la izquierda por medio de la rama de Bachman. Esta rama sale del ndulo SA
atraviesa el fibroso tabique interauricular. La onda elctrica demora en llegar, desde el
ndulo SA al ndulo auriculoventricular (AV), alrededor de 3/100 de un segundo.

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El ndulo AV es una estructura en forma de bulbo y compuesta de clulas especializadas

similares a las del ndulo SA. El ndulo AV posee la capacidad de inciar impulsos elctricos
sirviendo como marcapaso del corazn cuando el ndulo SA falla. El ndulo AV genera
impulsos con una frecuencia entre 40-60 veces por minuto. Notar que esta frecuencia es
ms lenta que el ndulo SA (60-100 veces por minuto).
El ndulo AV retrasa el paso de los impulso elctricos a travs de el. Esta demora permite la
contraccin de las aurculas antes de la contraccin de los ventrculos.
El Haz de His se origina en el ndulo AV y pasa a travs del tejido fibroso que separa las
aurculas de los ventrculos. De esta manera, el Haz de His es el componente del sistema de
conduccin que transmite los impulsos elctricos provenientes de las aurculas hacia los
ventrculos.
Como el ndulo SA y el ndulo AV, el haz de His posee clulas especializadas que generan
impulsos elctricos espontneamente (automaticidad). El Haz de His, como el ndulo AV,
genera impulsos con una frecuencia de 40-60 veces por minuto. Juntos, el ndulo AV y el
Haz de His reciben el nombre de Unin AV. El Haz de His, el ndulo AV, las aurculas y el
ndulo SA se encuentran arriba de los ventriculos. Ritmos cardiacos que originan en estas
zonas son llamados ritmos supraventriculares.
Las Ramas: para que los ventrculos se contraigan fuertemente y en una forma coordinada,
el impulso elctrico tiene que transmitirse rpidamente por toda el rea de ambos
ventrculos. Las ramas, derecha e izquierda (con sus dos fascculos, posterior izquierdo y
anterior izquierdo) ayudan en esta funcin de la siguiente manera:
La onda elctrica es dividida en cuatro equipotentes ondas elctricas.
Las ramas estn cubiertas por un tejido fibroso aislante.
Las aisladas cuatro ondas elctricas se desplazan por los ventrculos en 1/100 de segundo.
Las ramas se pueden considerar como los "superconductores" del corazn.
La Red de Purkinje: las ramas terminan en la Red de Purkinje. Esta red forma miles de
conexiones con las clulas musculares cardiacas. Los ventrculos tambin poseen clulas
especializadas capaces de actuar como marcapasos. Estas clulas se encuentran dispersas
por los ventrculos y su frecuencia de generar impulsos es de 20-40 veces por minuto. Estas
clulas generan impulsos cuando el ndulo SA y el ndulo AV no generan impulsos, cuando
impulsos de origen supraventricular son bloqueados en la unin AV, o cuando los impulsos
son bloqueados en las ramas, o en caso de un foco ectpico en la red de Purkinje.
Cuando otros marcapasos fallan, el ventrculo tratar de funcionar como el marcapaso del
corazn. Es importante mencionar que una frecuencia cardiaca de 20-40 x es muy
probable que no sea suficiente para mantener un adecuado volumen de sangre. El
marcapaso ventricular es la ltima opcin del corazn.

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IV

DERIVACIONES

Una derivacin es una vista especfica de la actividad elctrica del corazn y resulta
de la colocacin de los electrodos en la piel.
Precisan la localizacin y magnitud del trastorno miocrdico.
Habitualmente son 12 las que ms se usan: 3 bipolares, 3 unipolares y 6 precordiales.

Derivaciones bipolares (bipolares porque captan la actividad elctrica entre 2 miembros;

por tambin denominadas estndar o clsicas de los miembros):
1. D1: brazo izq. y brazo der.
2. D2: pierna izq. y brazo der.
3. D3: pierna izq. y brazo izq.

La D viene de Derivacin. Estas tres fueron las que us Einthoven inicialmente,

dando forma a su tringulo (ya conoceremos ms sobre este fisilogo holands del
siglo XIX, premio Nbel, cuando aprendamos a calcular el eje del corazn).

Derivaciones unipolares de los miembros:

4. aVR: brazo der.
5. aVL: brazo izq.
6. aVF: pie izq.

La
letra
a
significa
aumentada y este aumento
lo realiza automticamente la
mquina, permitiendo una
mayor amplitud (aprox. un 50%
ms), lo que facilita la
interpretacin del registro.
La letra V significa Vector,
por lo tanto aVR se puede
traducir vector del brazo
derecho aumentado.
Todas
las
derivaciones
bipolares y unipolares miran
el corazn en el plano frontal:

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Derivaciones precordiales o torxicos:

7. V1: 4 espacio intercostal derecho, borde esternal.
8. V2: 4 espacio intercostal izquierdo, borde esternal.
9. V3: Entre V2 y V4.
10. V4: 5 espacio intercostal izq., lnea medio clavicular.
11. V5: = que V4, sobre lnea axilar izqda. anterior.
12. V6: = que V5, sobre lnea axilar media izqda.

Son las de mayor voltaje por estar ms prximas al corazn.

Todas las derivaciones precordiales miran el corazn desde el plano horizontal:

AGRUPACIN ANATMICA DE LAS DERIVACIONES

De acuerdo a lo descrito en relacin a la posicin de los electrodos en la piel en cada

derivacin (ver fotos), se infiere el ojo desde el cual se miran las distintas paredes del
corazn. Principalmente nos ayudan a situar las alteraciones isqumicas. As tenemos:
D2-D3-aVF: Pared inferior del corazn
D1, aVL, V1 a V6: Pared anterior del corazn
V1 a V3: Pared anteroseptal
D1, aVL, V4-V6: Pared anterolateral (D1 y aVL miran la pared lateral alta)
aVR: Slo de control. Es una derivacin especular y sirve para comprobar la
colocacin correcta de los electrodos.

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VI

REGISTRO Y ESTANDARIZACIONES EN PAPEL

Para el ECG se usa papel cuadriculado estndar que est formado por lneas
verticales y horizontales separadas por 1 mm.
La aguja inscriptora se desplaza a 25mm/segundo, pudiendo aumentar a 50
mm/segundo si se necesita examinar ms de cerca un aspecto del trazo.
Cada espacio entre 2 lneas horizontales corresponde a una amplitud de 0,1 mv.
Cada espacio entre 2 lneas verticales corresponde a un intervalo de tiempo de 0.04
segundos (1 cuadrado pequeo).

La amplitud est calibrada (estandarizada) para que una onda de 1mv se

corresponda a una deflexin de 10 mm sobre la lnea isoelctrica (o equivalente a 2
cuadrados grandes del papel del registro). Tambin se puede disminuir a la mitad, si
por ejemplo los complejos QRS son muy grandes.

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VII

ARTEFACTOS Y COLOCACIN INADECUADA DE LOS CABLES

Antes de iniciar la interpretacin del ECG hay que considerar 2 cosas:

1. Presencia de artefactos: algunas situaciones clnicas o de la tcnica pueden producir
alteraciones en el trazado y llevarnos a una errnea interpretacin. Los ms frecuentes son:
a. Movimientos bruscos, inspiracin profunda o temblor muscular por cables muy apretados,
fro (importante la temperatura ambiental, al igual que en el examen fsico de un paciente),
enfermedad de Parkinson o hipertiroidismo.
Se caracterizan por pequeas oscilaciones irregulares de frecuencia variable:

b. Corriente alterna, que se manifiesta como ondas regulares en diente de sierra a razn
de 60 ciclos por segundo. Se deben a interferencia originada por algn aparato elctrico
conectado en el mismo circuito:

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c. Inestabilidad de la lnea basal, que se caracteriza por desplazamientos lentos o rpidos

del ECG, hacia arriba o hacia abajo. Se deben a electrodos con mal contacto (suciedad o
apretados) o a movimientos respiratorios:

2. Conexin inadecuada de los cables de las extremidades: Es de cierta frecuencia. Para

facilitar su instalacin, los cables estn marcados con letras (RA: rigth arm: brazo derecho,
etc.) o con colores especficos.
Se comprueba la correcta colocacin de los cables observando D1, en que la onda P
debe ser siempre positiva. Excepcin a esto lo constituyen la dextrocardia o un ritmo nodal
alto.

VIII

COMPONENTES NORMALES DE UN ECG Y SUS VARIANTES MS IMPORTANTES

El ECG representa -como ya mencionamos- la actividad elctrica del corazn como

una serie de formas de onda que representan el ciclo de despolarizacinrepolarizacin de sus fibras musculares. En un corazn normal se reconocen 3 ondas
bsicas: la onda P, el complejo QRS y la onda T. A veces se presenta una
cuarta onda, la onda U.
Adems se reconocen los intervalos PR, QT y el segmento ST. El punto J (del
ingls junction) marca el trmino del complejo QRS y el inicio del segmento ST.

Las analizaremos a continuacin, incluyendo ya datos diagnsticos generales

relacionados con algunas alteraciones clnicas frecuentes (en letra cursiva) que
exploraremos con ms detalle ms adelante:

Onda P: Es la primera onda y representa la activacin (despolarizacin) auricular.

Se explora mejor en D2 y V1.
Su presencia confirma un ritmo sinusal y su altura (magnitud), forma y/o duracin
aumentada caracteriza a los crecimientos auriculares.

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Complejo QRS:
Es el conjunto de ondas que reflejan la activacin ventricular. El aumento en su
duracin sugiere un trastorno en la conduccin intraventricular, o sea
en la prctica, un bloqueo de rama (izquierda o derecha). Un aumento en su
amplitud puede indicar un crecimiento ventricular.
La onda Q es la primera onda negativa, seguida por una onda R,
La onda Q patolgica es aquella que mide al menos 1 mm de anchura y es a un
25% o ms de la R de la misma derivacin. Sugiere infarto antiguo (hueco elctrico
por necrosis miocrdica), si se repite en 2 o ms derivaciones que miran la misma
pared cardiaca.
La onda R es la primera onda positiva, precedida o no de onda Q.
Normalmente aumenta progresivamente de V1 a V6. Si esto no ocurre,
especialmente hasta V3, podra traducir un infarto antiguo septal (similar significado
que Q patolgica).
Progresin normal de R V1-V6

La onda S es la onda negativa que sigue a la onda R.

Se denomina complejo QS a aquel que existe como nica onda negativa
representando el complejo QRS. Sugiere lo mismo que la onda Q patolgica.
Pueden haber tambin varias ondas
R o S, denominndose
R (R
prima), R, S, S, etc. y de acuerdo
a su tamao se escriben con
minscula (> 5 mm) o mayscula (> 5
mm). Esto se puede observar en los
bloqueos de rama al igual que un
QRS ancho.

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La onda T:
Es la onda producida por la repolarizacin ventricular y est despus del QRS. Su
inversin orienta a trastornos isqumicos si es simtrica o a hipertrofias ventriculares o
bloqueos de rama si es asimtrica. Al igual que la onda Q, debe repetirse en 2 o ms
derivaciones que miran la misma pared cardiaca para apoyar un trastorno
isqumico.

La onda U:
Es una onda que sigue a la onda T y precede a la prxima onda P. No est del todo
claro su origen, pero se le atribuye a la repolarizacin de los msculos papilares. Es
importante en el diagnstico de la hipokalemia severa, en donde se observa de
amplitud igual o mayor que la onda R de su misma derivacin.

Intervalo PR:
Es la distancia comprendida desde el inicio de la onda P al inicio del complejo QRS.
Representa el tiempo que tarda en desplazarse un impulso desde el ndulo sinusal a
travs de las aurculas y ndulo AV, hasta las ramas del fascculo. Las alteraciones se
exploran mejor en las derivaciones D2 y V1.
Cualquier tiempo ms all de lo normal sugiere una demora en la conduccin. Por el
contrario, un PR corto sugiere una conduccin acelerada, como un sndrome de
preexitacin (por ejemplo un sndrome de Wolff-Parkinson-White).

Segmento ST:
Comprende desde el final del QRS al inicio de la onda T. Se inicia con el punto J.
Este punto es muy importante para la evaluacin de los infra o supradesniveles que
pueden reflejar -entre otras cosas- trastornos coronarios agudos. Estos desniveles son
significativos si el punto J est bajo o sobre la lnea isoelctriva > a 1 mm (siempre es
importante correlacionarlos con la clnica, ya que pacientes jvenes pueden tener
normalmente supradesniveles de 3 mm en las derivaciones V2 y V3).
Para apoyar un trastorno coronario el supra o infradesnivel debe estar presente en 2 o
ms derivaciones que miran la misma pared cardiaca.
Me detengo ac, dado la importancia de los cuadros coronarios agudos y su
expresin electrocardiogrfica como infradesniveles ST (IDST) o supradesniveles ST
(SDST) y con el fin de entregarles alguna informacin complementaria:

Existen diferentes tipos de IDST o SDST, pero ninguno es patognomnico para una
patologa.

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Revisaremos algunas formas y sus asociaciones ms frecuentes con cuadros clnicos:

Punto J

SDST de convexidad superior, se ve

frecuentemente en infartos agudos al
miocardio
en evolucin (primeras
horas).

IDST con descenso homogneo, se

observa en isquemias del miocardio.

SDST de aspecto cncavo, se puede observar

como
variante
normal
(sndrome
de
Repolarizacin Precoz, como ya mencion en
jvenes), pero tambin puede verse en
isquemias o pericarditis.

IDST de concavidad superior o con forma

de cubeta o cuchara, puede
observarse con el uso de Digoxina.

Intervalo QT:
Es aquel entre el principio del QRS al final de la onda T. Muestra el tiempo necesario
para el ciclo ventricular de despolarizacin-repolarizacin. Una duracin anormal
sugiere una irregularidad miocrdica. Por ejemplo, si est alargado indica una
repolarizacin prolongada y puede observarse en un trastorno congnito (raro) o en
una hipocalcemia, hipopotasemia, isquemia o infarto al miocardio.
Si est acortado sugiere hipercalcemia o intoxicacin digitlica.
Los valores y resumen grfico de las
ondas, intervalos y segmentos ms
importantes
(y
que
deben
aprenderlos) estn en la figura.
Sus valores normales son:
Onda P: < 0.11 seg.
Intervalo PR: entre 0.12 y 0.20 seg.
Complejo QRS: < 0.12 seg.
Segmento ST a nivel de la lnea
isoelctrica. (medido en el punto J)
Onda U, si est presenta, no mayor al
25% de onda T.
Intervalo QT: entre 0.35 y 0.45 seg.

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IX

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MECNICA DE ANLISIS DE UN ECG

Existen muchas formas de leer un ECG. La que les mostrar a continuacin es una de ellas,
pero tiene el mrito de ir en orden, analizando componente por componente.
Lo importante es que se familiaricen siempre con una y la apliquen cada vez que interpreten
un ECG. As evitarn la omisin de algn trastorno sutil, pero importante.
Consta de 13 pasos:
1.- Comprobacin de la estandarizacin del ECG.
Habitualmente al inicio del trazado aparece.
2.- Comprobacin de la posicin correcta de los cables: onda P positiva en D1.
3.- Ritmo: sinusal o no.
Clave: presencia de onda P indica ritmo sinusal.
4.- Regularidad del ritmo: Regular o irregular.
Clave: medir en una derivacin (preferir D2 largo) la distancia entre ondas R
comps o papel y lpiz. Misma distancia entre R-R = ritmo regular.

con

5.- Frecuencia cardiaca (latidos por minuto):

a. Para ritmos regulares:
1500 n de cuadrados pequeos entre R-R o nmero de cuadrados grandes entre R-R (ms
rpido pero menos preciso):
-1 cuadrado grande =300 x
-2 cuadrados grandes =150 x
-3 cuadrados grandes = 100 x
-4 cuadrados grandes = 75 x
-5 cuadrados grandes = 60 x y as
b. Para frecuencias irregulares: en D2 largo, medir 30 cuadrados grandes (equivalentes a 6
segundos). Contar el nmero de complejos presentes y multiplicarlos por 10 (para
aproximarlos a un minuto).
6.- Eje elctrico: Representa la direccin en la cual se propaga la despolarizacin a travs
del corazn (plano frontal).
Puede estar normal (entre -30 y 110), desviado a la izquierda (entre -30 a -90. Por ej.:
bloqueo del fascculo anterior de la rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda) o
desviado a la derecha (entre +110 y +180. Por ej.: bloqueo del fascculo posterior de la
rama izquierda, hipertrofia ventricular derecha).

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a. Mtodo rpido: D1 y D2 positivos = eje normal.

D1 positivo y D2 negativo = eje desviado a izquierda.
D1 negativo = eje desviado a la derecha.
b. Mtodo que utiliza el Tringulo de Einthoven (ms exacto):

Se sugieren los siguientes pasos (observe los pasos con el ejemplo en la figura al final
de la explicacin):

1. Identificar un complejo en las derivacin D1 y D3

2. En D1, realizar suma algebraica de los voltajes positivos (onda R) y negativos (onda Q
o S). En el ejemplo: onda R = 6, onda q = 1. Resultado +5 (fijarse en el papel
milimetrado del ECG para los valores algebraicos).
3. El resultado se proyecta como vector lineal sobre el eje de D1 en el tringulo de
Einthoven. Si el resultado es positivo, se proyecta el vector, en su valor, sobre la mitad
positiva de D1 (lnea roja hacia +30 en el ejemplo). Si la suma algebraica fuese
negativa, se proyectar el vector hacia el lado negativo de D1 (hacia -30).
4. Luego se realiza lo mismo con el complejo QRS de D3. En el ejemplo: onda r = +1,
onda S = -6. Resultado -5 (ver lnea amarilla en el ejemplo).
5. A partir de los puntos terminales de ambos vectores, se construyen 2 lneas
perpendiculares, marcando la interseccin (lneas azules en el ejemplo).
6. Finalmente trace una lnea a partir del centro del tringulo hasta el punto de
interseccin previamente fijado y prolnguela
hasta tocar la circunferencia
graduada. El eje elctrico -en grados- corresponder al punto en el cual la lnea
cruza la circunferencia del crculo (flecha verde en el ejemplo). En el ejemplo el
resultado del eje elctrico es -30, o sea, normal.
Dato importante: Una desviacin del eje a izquierda (a menos de -45) -sin existir otra causaes diagnstico de un bloqueo del fascculo anterior de la rama izquierda (mal llamado
hemibloqueo izquierdo anterior, ya que los fascculos no son iguales).
Una desviacin hacia la derecha del eje -tambin sin otra causa que lo explique- es
diagnstico de un bloqueo del fascculo posterior de la rama izquierda.

A continuacin el ejemplo en un crculo graduado con el tringulo de Einthoven en

su centro (existen reglas de lectura de ECG especiales que lo incluyen).

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7.- Onda P.
Se analiza:
a. La polaridad en D1 que debe ser positiva (recordar que si es negativa puede indicar error
en la colocacin de los electrodos) y su forma (especialmente en D2 y V1).
b. El voltaje. Este no debe exceder los 2.5 mm en ninguna derivacin.
c. La duracin. No debe exceder los 0.11 segundos medido en su contorno interno.
8.- Intervalo PR.
Slo mediremos su duracin. Se mide habitualmente en D2. Su duracin normal es entre 0.12
y 0.20 segundos (3 a 5 cuadrados pequeos).
9.-Complejo QRS.
Se analiza:
a. Duracin: entre 0.06 y <0.12 segundos. Un aumento en su duracin traduce un retardo en
la conduccin intraventricular (en la prctica un bloqueo de rama: derecho o izquierdo. Ya
analizaremos las caractersticas diferenciales).
b. Morfologa y amplitud:
- Observar presencia de onda Q patolgica.
- Empastamientos (onda delta por ejemplo) y presencia de ondas primas.
- Progresin de R de V1 a V6.
- Amplitud del QRS y Relacin R/S en V1: aqu se buscan principalmente signos de
crecimiento ventriculares.
10.- Segmento ST.
Se analiza la presencia o no de desniveles a partir del Punto J. Variaciones de hasta de 1
mm en relacin a la lnea isoelctrica son consideradas normales. Como ya se mencion, en
personas jvenes pueden haber en las derivaciones precordiales supradesniveles hasta 3
mm y ser considerados normales (repolarizacin precoz).
11.- Onda T.
Se analiza su morfologa (especialmente sus inversiones y simetra de estas) y su amplitud (> 6
mm en derivaciones uni y bipolares y no menor de 0.5 mm en D1 y D2. En las precordiales
hasta 12 mm., especialmente en jvenes).
12.- Onda U.
Se analiza su polaridad (positiva siempre, salvo en aVR) y amplitud (no mayor a un 25% de la
T).
13.- Intervalo QT.
Se analiza su duracin: Esta vara con la frecuencia cardiaca, aumentando con la
disminucin de ella.
El valor mximo normal a una frecuencia cardiaca (FC) de 70 latidos por minuto es de 0.40
segundos. Vara aumentando o disminuyendo 0.02 segundos por cada 10 latidos que
disminuye o aumenta la FC, respectivamente.

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Electrocardiograma Normal

Vistos algunos conceptos bsicos, comentarios clnicos y mecnica de anlisis de un ECG,

analizaremos a continuacin las alteraciones electrocardiogrficas ms frecuentes y sus
claves diagnsticas ms importantes.

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XI

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EJEMPLOS Y CLAVES DIAGNSTICAS MS IMPORTANTES

RITMO SINUSAL
Clave: Ritmo regular con onda p, con frecuencias entre 60 a 100 por minuto.

ARRITMIA SINUSAL
Clave: Ritmo sinusal irregular (con variaciones del intervalo R-R ms largo y ms corto
mayores a > a 0.12 segundos) con frecuencia cardiaca (FC) normal.
Esta arritmia es una variacin normal en el ritmo sinusal. Se debe a cambios del tono vagal,
observndose en pacientes jvenes o atletas. Habitualmente se relaciona con el ciclo
respiratorio (ah se denomina arritmia sinusal respiratoria. La FC aumenta en la inspiracin y
disminuye en la espiracin).

BRADICARDIA SINUSAL
Clave: Ritmo sinusal con frecuencia < a 60 x.

TAQUICARDIA SINUSAL
Clave: Ritmo sinusal con frecuencias > a 100 x.

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EXTRASSTOLE (ES) SUPRAVENTRICULAR

Clave: Latido anticipado que tiene onda P distinta a los complejos sinusales de base (en
estricto rigor un a P prima). Se debe a una despolarizacin prematura de un foco
auricular ectpico (no del ndulo sinusal) que supera al ndulo sinusal como marcapaso.
A veces esta P prima se encuentra perdida en la T del complejo normal anterior y no
se ve. Tambin puede estar invertida.
Habitualmente no tienen pausa compensadora completa (pausa compensadora completa
= distancia entre R-R de los dos latidos latidos normales que contienen al ES es igual o
mayor a la distancia que existe entre tres R-R de complejos normales. Si esta distancia es
menor, se denomina pausa compensadora incompleta). El QRS es normal (similar al QRS
del ritmo sinusal basal).
En el ejemplo que muestra los ES con flechas negras, la P del ES se perdi en la T del
complejo normal, deformndola. La pausa compensadora es completa.

EXTRASSTOLE (ES) VENTRICULAR

Clave: Latido anticipado que no tiene onda P precedente, ancho (> a .12 seg.), amorfo,
con pausa compensadora completa.
Se debe a una despolarizacin prematura de uno o mltiples focos ventriculares ectpicos
(esto ltimo llamado extrasstoles ventriculares polimorfos y la clave para reconocerlos es
que en una misma derivacin hay varias formas de extrasstoles).
ES ventriculares monomorfos:
Observen la pausa
compensatoria completa.

ES ventriculares
polimorfos:

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ARRITMIA COMPLETA POR FIBRILACIN AURICULAR (FA)

Clave: ritmo irregular (irregularmente irregular) sin onda P. Pueden observarse fibrilaciones
de la lnea de base (ondas f).
Si la frecuencia es > a 100 x, se denomina taquiarritmia completa por FA (TAC x FA).
Esta arritmia es el resultado de mltiples impulsos generados en la aurcula, con frecuencias
entre 400 a 600 por minuto. Estas elevadas frecuencias auriculares hacen que las aurculas
tiemblen en lugar de contraerse regularmente. El nodo AV filtra estos impulsos y slo deja
pasar algunos que se traducen en contracciones ventriculares.
En el sgte. ejemplo se observa adems un infradesnivel ST en forma de
cuchararecuerdan que puede significar?

En el sgte. trazado se muestra una TAC x FA:

TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR (TSV)

Clave: taquicardia regular con frecuencia mayor a 160 x y complejos angostos (entre 160 y
250 x).
No se ven las ondas P (estn ocultas en el QRS).
Se origina en un foco ectpico auricular.

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FLUTTER AURICULAR (o aleteo auricular en espaol)

Clave: Se observan ondas en serrucho entre los complejos QRS en un ritmo
habitualmente regular.
En esta arritmia se originan impulsos auriculares de alta frecuencia (entre 250 a 350 latidos
por minuto) que son filtrados por el nodo AV, resultando una frecuencia ventricular ms
baja (se imaginan si no se filtraran?).
Si el grado de bloqueo del nodo AV es 2 x 1 (o sea que de 2 impulsos generados en la
aurcula, uno pasa el nodo AV produciendo respuesta ventricular) no se ve claramente la
imagen de serrucho y slo se aprecia una taquicardia regular de 150 x sin P (en otras
palabras, frente a una taquicardia regular de 150 x, piense en flutter).
Si el grado de bloqueo es variable (3 x 1 y 4 x 1 o ms), la frecuencia puede ser irregular.
Veamos ejemplos.
- Flutter auricular con bloqueo 4 x 1:

- Flutter con bloqueo 2 x 1. Ntese la frecuencia de 150 x minuto, sin P:

RITMO DE LA UNIN
Clave: Ritmo regular con frecuencias entre 40 a 60 x con onda P invertidas (tambin las
ondas P invertidas pueden presentarse despus del QRS o no verse por estar ocultas en
este). Si FC est entre 60 y 100 x se denomina ritmo de la unin acelerado y sobre 100 x,
taquicardia de la unin.
En este ejemplo las P (flecha) se aprecian invertidas antes del complejo QRS:

Nociones de electrocardiografa clnica

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En este otro ejemplo, las P se ven despus del QRS (flecha roja) y antes de la T, que es de
bajo voltaje (flecha negra).

TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)

Clave: Taquicardia regular de complejos anchos (3 o ms QRS ensanchados seguidos). Es
una arritmia grave.
Apoyan el diagnstico -pero estn ausentes en forma frecuente- la presencia de
disociacin aurculo-ventricular (ondas P que van por su cuenta. Ver flecha roja), latidos
de fusin (latido en que se fusiona uno supraventricular con uno ventricular y da un aspecto
ms normal, con morfologa intermedia entre uno normal y uno ventricular. Ver flecha
azul) o latidos de captura (latido supraventricular normal, que logra pasar al ventrculo y se
intercala en el ritmo ventricular. Ver flecha negra).

Si no logramos identificar estas 3 alteraciones nombradas y para diferenciar otras

taquicardias de complejo ancho -como una TSV con un bloqueo de rama de base- se debe
observar la presencia de RS en las derivaciones precordiales:

Nociones de electrocardiografa clnica

-

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Si no hay RS, la taquicardia es ventricular.

Si hay RS, puede ser ventricular o no. En este caso se mide la distancia que hay entre
el inicio de la R al nadir de la S: si esta distancia es mayor de 0.10 segundos, es
ventricular (como en el ejemplo).

FIBRILACIN VENTRICULAR
Clave: Ondas sin regularidad ni patrn especfico.
Esta arritmia es equivalente clnicamente a un paro cardiaco. Los ventrculos tiemblan ms
que contraerse. Como resultado de lo anterior, no hay expulsin de sangre.

ASISTOLA
Clave: Ausencia total de actividad elctrica. Tambin es equivalente clnicamente a paro
cardiaco.

Dato clnico: Las otras arritmias que equivalen a paro cardiaco clnico son la Taquicardia
ventricular sin pulso y la Disociacin electromecnica (en esta ltima hay ritmo elctrico,
pero no hay latido efectivo).

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BLOQUEO COMPLETO DE RAMA DERECHA (BCRD)

Clave: QRS ancho ( 0.12 seg.) e imagen de R-R (imagen de oreja de conejo) en
derivaciones septales. Se asocia a T invertida asimtrica en las mismas derivaciones.

BLOQUEO COMPLETO DE RAMA IZQUIERDA (BCRI)

Clave: QRS ancho ( 0.12 seg.) con R mellada en derivaciones laterales. Se asocia a T
invertida asimtrica. Ausencia de Q en derivaciones laterales.

Dato clnico: Un ECG con BCRI es ininterpretable para alteraciones coronarias agudas (ya
que simula supradesniveles ST, ondas Q patolgicas, etc., que no traducen realmente un
sndrome coronario), salvo que se produzca como consecuencia de un infarto en evolucin,
donde la clnica ser compatible.

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BLOQUEO AURCULO VENTRICULAR (BAV) DE PRIMER GRADO

Clave: Intervalo PR prolongado, ms de 0.20 segundos (5 cuadraditos).

BAV DE 2, TIPO I (o Mobitz I o Wenchebach)

Clave: Prolongacin progresiva intervalo PR, hasta que una onda P no conduce (flecha) y
repeticin del ciclo. En el ejemplo el bloqueo es variable: 3 x 2 y 4 x 3.

BAV DE 2, TIPO II (o Mobitz II)

Clave: La mayor parte de los latidos se conducen con un intervalo PR normal, pero algunas
veces aparece una P no conducida (en el ejemplo la primera y sptima ondas P no son
conducidas. Ver flechas). El PR tambin puede estar prolongado de base.

BAV DE 3 o completo (BAVC)

Clave: Bradicardia con ondas P y QRS disociados (las P no son conducidas y asume el
mando un ritmo ms bajo).
El ritmo es generalmente regular. El QRS puede ser ancho si el ritmo lo asume el ventrculo
(en el ejemplo, el ritmo ventricular es nodal, ya que el complejo QRS es de duracin normal.
Ntese un ES ventricular sealado por la flecha, que hace que el ritmo sea irregular).
Dato clnico: un BCAV puede diagnosticarse clnicamente = bradicardia con onda a en
can en el pulso venoso yugular (ver textos de semiologa para recordar esta onda).

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CRECIMIENTO AURICULAR IZQUIERDO (AI)

Clave: Onda P difsica en V1, con componente negativo profundo de al menos un
cuadradito de profundidad (1 mm. Ver flecha azul).
Tambin se puede apreciar en DII una P ancha (> a 0.11 seg.) con forma de M o joroba
de camello, denominada P mitrlica (ver flecha negra).

CRECIMIENTO AURICULAR DERECHO (AD)

Clave: Onda p alta y picuda en DII, DIII y aVF, a 2.5 mm, denominada P pulmonar
(flecha azul). En V1 se puede observar tambin un componente positivo > a 0.15 mV (flecha
negra).

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CRECIMIENTO VENTRICULAR IZQUIERDO

Clave: Indice de Sokolov: suma de la S en V1 + R ms alta de V5 o V6 35 mm.
Otro ndice es R > a 11 mm en aVL. Pueden observarse ondas T invertidas asimtricas en esas
derivaciones y desviacin del eje a izquierda.

CRECIMIENTO VENTRICULAR DERECHO

Clave: R > que S R > a 7 mm en V1. Puede haber desviacin del eje a derecha >110,
ondas T invertidas asimtricas e infradesniveles ST en derivaciones precordiales. Observen en
el ejemplo adems signos de hipertrofia de AD.

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ISQUEMIA MIOCARDICA, PARED ANTERIOR

Clave: Ondas T invertidas simtricas (en punta de flecha).
En este ECG en D1, aVL, V1 a V5. Se aprecia tambin un QT largo secundario a la isquemia.

INFARTO ANTIGUO AL MIOCARDIO (IAM) PARED INFERIOR

Clave: Ondas Q patolgicas en DIII y aVF (flecha).
Ntese tambin el PR largo (> a 0.20 segundos), lo que configura un BAV de primer grado,
probablemente secundario al IAM.

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IAM EN EVOLUCIN PARED INFERIOR

Clave: SDST derivaciones inferiores (flecha negra), con imagen en espejo en las
derivaciones de pared anterior (flecha azul).
Dato
clnico:
Las
imgenes en espejo,
especulares
o
recprocos,
corresponden a la
visualizacin
del
IAM en la superficie
contraria a donde
est ocurriendo, por
lo que los vectores
elctricos
son
invertidos.

IAM EN EVOLUCIN PARED ANTEROLATERAL

Clave: Supradesnivel ST > a 1mm en pared lateral (V4 a V6) y lateral alta (DI y aVL). Vean los
cambios especulares en pared inferior.

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HIPOKALEMIA SEVERA
Clave: Presencia de onda U patolgica (ver flecha).
En el ejemplo, adems se observa una bradicardia sinusal.

SINDROME DE PREEXITACIN
Clave: PR corto. En este ejemplo se observa un sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW),
que adems se caracteriza por un QRS ancho y onda delta al inicio de este (ver flecha).

Dato clnico: este sndrome (WPW), puede simular electrocardiograficamente alteraciones

coronarias que no son realesse le conoce como el gran simulador.
RITMO DE MARCAPASO
Clave: Espiga antes que el QRS (flecha) con complejo ancho, ventricular.
Esta espiga corresponde a la estimulacin del ventrculo por parte de un pulso elctrico que
se genera en el marcapaso y que es trasmitido al ventrculo por una sonda. Puede haber
ms de una espiga si el marcapaso tuviese ms de una sonda (por ej. otra a la aurcula).

nimo y a repasar nuevamente!