You are on page 1of 5

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr.

2 [ISSN 1584 9341]

Articole originale

SINDROMUL DE JONCIUNE PIELO-URETERAL CONGENITAL


PRIN VAS POLAR INFERIOR - ROLUL EXPLORRILOR
IMAGISTICE N STRATEGIA TERAPEUTIC
C. Novac, C. Ciut, B. Novac, L. Todosi, I. Tomac, Veronica Tnas
Clinica de Urologie i Transplant Renal
Spitalul Clinic C.I. Parhon Iai
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
CROSSING VESSELS IN THE URETEROPELVIC JUNCTION OBSTRUCTION: ROLE OF THE
IMAGING METHODS IN SURGICAL TREATMENT PLANNING (Abstract): BACKGROUND: The
knowledge of asssociation of the crossing vessels in the ureteropelvic junction obstruction is important in
planning the therapeutic strategy (endoscopic procedure, laparoscopic or open pyeloplasty). Next to the wellknown imaging methods (ultrasonography-US, intravenous urography-IVU and retrograde pyelography-RP) is
added the Doppler colour ultrasonography (US) which in the hands of a well-trained uroradiologist is reliable
enough in the preoperative diagnosis of the vessels crossing at the ureteropelvic junction. But there is a
controversy regarding the functional significance of this vessels in the ureteropelvic obstruction, because the
information brought by Doppler colour US relyes on topographical data. Crossing vessels are important for two
reasons: they are a potential source of hemorrhage following endoscopic incision and they may play an etiologic
role in ureteropelvic junction obstruction and therefore may be a reason for failure of endoscopic techniques.
OBJECTIVE: This article reviews the reliability of the imaging methods, especially colour Doppler US, in the
detection of crossing vessels in patients with surgically proven ureteropielic junction obstruction. METHODS:
The files of all 117 patients who were diagnosed with ureteropelvic junction obstruction in our clinic between
2002 and 2005 were reviewed. There were selected and analysed the cases of 21 patients surgically treated and
intra-operative diagnosed with crossing vessels. The indication for surgery was according to the usual criteria.
RESULTS: Usual imaging methods (US, IVU) were used in all cases, and RP only in 9 selected cases. The
results cleared up the three goals of imaging for ureteropelvic junction obstruction: to determine the presence
and degree of renal obstruction, to assess renal function, and to determine the cause of the problem. For this final
objective, Doppler colour US proved to have a sensibility of 79,6% in detecting the crossing vessels.
CONCLUSION: Colour Doppler US is reliable in the detection of crossing vessels at the ureteropelvic junction
guiding the strategy to open dismembered pyeloplasty.
KEY WORDS:
PYELOPLASTY

URETEROPELVIC

JUNCTION,

CROSSING

VESSELS,

COLOUR

DOPPLER,

Coresponden: Dr. Ciut Ctlin, Clinica de Urologie i Transplant Renal, Spitalul Clinic C.I. Parhon Iai,
*
Bd. Carol I, Nr. 50, 700503, Iai; e-mail: cataciuta@yahoo.com

INTRODUCERE
Una din etiologiile sindromului obstructiv congenital al jonciunii pielo-ureterale este
vasul polar inferior (crossing vessels), reprezentat de acele artere sau vene renale care irig
o parte a polulului inferior renal. Uneori traiectul acestor vase ncrucieaz jonciunea pieloureteral sau ureterul subjoncional. Trebuie ns difereniat rolul acestora n etiopatogenia
bolii tiut fiind faptul c exist vase polare inferioare inocente, fr nici o implicare cauzal
n apariia bolii [1,2]. Depistarea preoperatorie a prezenei unui vas polar inferior responsabil
probabil de apariia sindromului de jonciune pielo-ureteral, att de plastic descris de
terminologia anglo-saxon crossing vessels, este foarte important pentru alegerea metodei
terapeutice, cunoscut fiind faptul c prezena sa reprezint o contraindicaie pentru
interveniile endoscopice (endopielotomie antero- sau retrograd, endopielotomie Acucise).
Opiunea terapeutic n aceste cazuri este pieloplastia deschis sau laparoscopic nsoit de
*

received date: 4.12.2007


accepted date: 10.02.2007

148

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

decruciare pielo-vascular [3]. Explorrilor imagistice uzuale, ecografia (ECO), urografia


intravenoas (UIV) i ureteropielografia retrograd (UPR), li se adaug ecografia Doppler
color (EDC), care, practicat de un ecografist experimentat poate preciza existena unui vas
polar inferior adiacent, eventual compresiv pe jonciunea pieloureteral [4-7]. n plus, n
investigarea sindromului, arteriografia renal selectiv a fost nlocuit pe scar larg datorit
invazivitii sale, cu angiografia examinat imagistic prin metoda computer tomografic ori
prin rezonan magnetic care folosesc injectarea intravenoas a contrastului. Ultima achiziie
n arsenalul diagnostic este examinarea computer tomografia (CT) spiral capabil s
reconstruiasc att sistemul vascular aferent rinichiului, ct i sistemul colector urinar,
descriiind astfel relaia de cauzalitate existent sau nu ntre cele dou [5].
MATERIAL I METOD
Pe baza foilor de observaie i a documentelor imagistice a fost realizat o analiz
retrospectiv pe o perioad de 5 ani (2002-2006) a 117 pacieni cu sindrom de jonciune
pielo-ureteteral, selectnd 21 dintre acetia la care intraoperator s-a confirmat existena
vasului polar inferior implicat n etiopatogenia bolii. Au fost analizate urmtoarele aspecte:
date epidemiologice i clinice, rezultatele metodelor imagistice uzuale (ECO, UIV,UPR) i
eficiena descoperirii vasului polar inferior de ctre ecografia Doppler color (EDC). Toate
ecografiile au fost fcute de acelai uroradiolog, care a i condus i raportat rezultatele UIV i
UPR.
REZULTATE
n perioada 01.01.2002-31.12.2005 au fost diagnosticai n Clinica Urologic Iai un
numr de 117 pacieni cu sindrom de jonciune pielo-ureteral congenital, din care, la 21
cazuri (17,9%) a fost confirmat intraoperator prezena vasului polar inferior.
Distribuia pe sexe relev indic o uoar predominen la sexul masculin (52,38%),
iar grupa de vrst cea mai frecvent este 21-40 de ani, vrsta medie fiind de 35,4 ani.
Din punct de vedere al localizrii, distribuia este uniform, 10 cazuri pe dreapta i 11
pe stnga. Simptomatologia tipic dureroas lombar a fost ntlnit la majoritatea pacienilor
(95,2%), un singur pacient fiind asimptomatic, diagnosticat ntmpltor n urma unui examen
ecografic.
Ecografia, efectuat la toi pacienii de acelai uroradiolog, fiind considerat
investigaia de prim intenie, a obiectivat diferite grade de hidronefroz: n 38,1% din cazuri
gradul I (Fig. 1), 52,3% din cazuri gradul II i 9,5% din cazuri gradul III; la 2 pacieni
transonicitatea a fost modificat.
Urografia intravenoas, efectuat de asemenea la toi pacienii, a confirmat prezena
hidronefrozei unilaterale la 20 de pacieni, cu eliminare tardiv a substanei de contrast i
balonizarea bazinetului dup injectare de furosemid (Fig. 2). n doar 5 cazuri (23,8%) pe
filmele urografice s-a evideniat compresiune extrinsec joncional sau subjoncional
sugernd astfel posibila prezen a unui vas polar inferior. La 2 pacieni (9,52%) examenul
urografic a indicat prezena unui bazinet intrasinusal, iar la un pacient (4,76%) rinichiul
afectat a fost mut urografic.
Ureteropielografia retrograd a fost efectuat la 9 pacieni (42,8%), la 2 dintre ei (cei
cu transonicitatea modificat ecografic) precednd inseria unui stent ureteral autostatic JJ.
Datele furnizate au sugerat n toate cele 9 cazuri prezena unei compresiuni extrinseci la
nivelul ureterului subjoncional.
De real folos s-a dovedit ecografia Doppler color, efectuat la 17 dintre pacieni, care
a obiectivat n 13 cazuri (76,4%) din cazuri prezena vasului polar inferior (Fig. 3), cu valoare
deosebit la cele 2 cazuri cu bazinet intrasinusal, unde decizia n favorea chirurgiei deschise a
fost luat n baza sa.

149

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Tratamentul n toate aceste cazuri a fost chirurgical, practicndu-se decruciare pielovascular asociat pieloplastiei Anderson-Hynes n 18 cazuri (Fig. 4), doar decruciare pielovascular n 2 cazuri (cele cu bazinet intrasinusal) i nefrectomie ntr-un singur caz.

Fig.1 Examen ecografic


hidronefroz gradul I

Fig. 2 Urografie intravenoas


hidronefroz gradul III, cu balonizarea bazinetului
dup furosemid i compresiune extrinsec
subjoncional

Fig. 3 Ecografie Doppler color


sistem pielocaliceal dilatat; semnal Doppler marcat la nivelul jonciunii pielo-ureterale

DISCUII
Sindromul de jonciune pielo-ureteral congenital prin vas polar inferior, dei
contestat de unii autori [8], reprezint o boal rar, cu evoluie progresiv ctre un rinichi
nefuncional, mare sau mic, fr parenchim nobil renal, care va mpiedica aplicarea unui
tratament reconstructiv al drenajului urinar i va impune efectuarea nefrectomiei. Indiferent
150

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

de cauz, acest sindrom trebuie supus unei riguroase investigaii imagistice deoarece
informaiile obinute sunt eseniale i dicteaz conduita rezolvrii medicale [9].
Vasul polar inferior detectat n sindromul de jonciune pielo-ureteral este important
pentru cel puin dou motive: poate constitui o surs de hemoragie dificil de controlat dup
incizia endoscopic i de asemenea, poate fi cauza obstruciei i deci, cauza insuccesului
tehnicilor endoscopice. De aceea depistarea preoperatorie este necesar i orienteaz strategia
terapeutic ctre pieloplastia deschis sau laparoscopic [6].

Fig. 4 Aspect intraoperator


a) vas polar ncrucind jonciunea anterior;
b) dup pieloplastie Anderson-Hynes, vasul intact rmne posterior de neojonciune

Studiul retrospectiv realizat confirm datele cunoscute din punct de vedere al


incidenei vasului polar inferior n etiologia hidronefrozei eseniale (17,9%).
n acest context, cerinele majore pentru investigarea imagistic a bolnavului suspectat
de hidronefroz esenial sunt: definirea anatomiei pertinente i a cauzei, a gradului de
obstrucie i a funciei rinichiului corespunztor. Examenele imagistice uzuale (ECO, UIV cu
furosemid, UPR) constituie baza ndeplinirii acestor obiective, ns cauza extrinsec
vascular, dei presupus de celelalte metode, poate fi evideniat de ecografia Doppler color,
a crei sensibilitate crete pn la 100% efectuat de un ecografist experimentat [4]. n studiul
efectuat sensibilitatea metodei a fost de 76,4%, specificitatea de 79,5%, n cretere odat cu
acumularea experienei de ctre uroradiolog.
Conduita terapeutic n cazul depistrii vasului polar inferior adiacent i eventual
compresiv pe jonciunea pielo-ureteral trebuie s exclud procedeele endoscopice, cu
riscurile i rata de eecuri precizat n aceast situaie, i s adreseze aceast patologie
exclusiv chirurgiei deschise sau laparoscopice, funcie de dotarea i mai ales experiena
operatorului. Merit remarcate cele 2 cazuri de hidronefroz prin sindrom de jonciune pieloureteral congenital cu bazinet intrasinusal i cu jonciune decliv implantat, la care n ciuda
dificultilor intraoperatorii legate de efecturea decrucirii i a neojonciunii, a fost indicat
chirurgia deschis, ca rezultat al descoperirii prin ecografie Doppler color a vasului polar
inferior.
CONCLUZII
Ecografia Doppler color se altur ecografiei bidimensionale, urografiei intravenoase
i ureteropielografiei retrograde n diagnosticul sindromului de jonciune pielo-ureteral, fiind

151

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007, Vol. 3, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

cheia necesar descoperirii prezenei unui vas polar inferior. Este doar o informaie strict
topografic fr relevan n ceea ce privete etiologia, dar cu implicaii deosebite n legtur
cu atitudinea terapeutic, dirijnd ctre chirurgia deschis sau laparoscopic, chiar i cazurile
la care intervenia endoscopic (endopielotomia) i gsete indicaiile la prima vedere
(hidronefroz cu bazinet intrasinusal i jonciune pielo-uereteral decliv implantat).
Explorarea imagistic extensiv a acestor bolnavi, cu obiectivarea vasului polar inferior,
nclin balana n favoarea tehnicilor deschise sau laparoscopice.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

BIBLIOGRAFIE
Mishra A. Crossing renal vessel causing ureteropelvic junction obstruction. Saudi Med J. 2006; 27(9):
1415-1417.
Grasso M, Caruso RP, Philips CK. UPJ Obstruction in the adult population: are crossing vessels
significant? Rev Urol. 2001; 3(1): 42-51.
Nedelcu S, Boja R. Semnificaia vaselor polare n diagnosticul i tratamentul percutanat al
hidronefrozelor prin disfuncia jonciunii pieloureterale. Sibiul Medical, 2001; XII(3): 295-298.
Veyrac C, Baud C, Lopez C, Couture A, Saguintaah M, Averous M. The value of colour Doppler
ultrasonography for identification of crossing vessels in children with pelvi-ureteric junction
obstruction. Pediatr Radiol. 2003; 33(11): 745-751.
Lawler LP, Jarret TW, Corl FM, Fishman EK. Adult Ureteropelvic Junction Obstruction: Insights with
Three-dimensional MultiDetector Row CT. RadioGraphics. 2005; 25(1): 121-134.
Frauscher F, Janetschek G, Helweg G, Strasser H, Bartsch G, zur Nedden D. Crossing vessels at the
ureteropelvic junction: detection with contrast-enhanced color Doppler imaging. Radiology. 1999;
210(3): 727-731.
Rosi P, Gilardi R, Del Zingaro M. Role of Doppler color ultrasonography in the diagnosis of
renovascular abnormalities associated with stenosis of the pyeloureteral junction. Arch Ital Urol Androl.
2000; 72(4): 282-285.
Kaye JD, Ost MC, Eisenberg ER, Smith AD. Crossing vessels are not important in the etiology of
ureteropelvic junction obstruction. Nat Clin Pract Urol. 2006; 3(11): 568-569.
Rigas A, Karamanolakis D, Bogdanos I, Stefanidis A, Androulakakis PA. Pelvi-ureteric junction
obstruction by crossing renal vessels: clinical and imaging features. BJU Int. 2003; 92(1): 101-103.

152