Importaancia Nutricional Del Agua de Consumo Público y Del Agua de Bebida Envsada en La Alimentación Del Lactante. Estudio Descriptivo de Base Poblacional

IV PREMIO ESPECIAL
NESTL
SOBRE NUTRICIN
INFANTIL
Convocado por la
ASOCIACIN
ESPAOLA
DE PEDIATRA
IMPORTANCIA NUTRICIONAL DEL AGUA DE CONSUMO
PBLICO Y DEL AGUA DE BEBIDA ENVASADA EN LA
ALIMENTACIN DEL LACTANTE. ESTUDIO DESCRIPTIVO
DE BASE POBLACIONAL
Por
ISIDRO VITORIA MIANA *
TRINIDAD ARIAS JORD **
* Servicio de Pediatra del Hospital Lluis Alcanys. Xtiva (Valencia).

Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica de la Universidad de Valencia.
** Centro de Salud Padre Jofr. Valencia.
Correspondencia: Dr. I. Vitoria, vitoria_isi@gva.es
RESUMEN
Se ha estudiado la composicin (contenido de flor,
nitratos, cloruros, sodio, potasio, sulfatos, calcio y
magnesio) de las aguas de consumo pblico de 475
poblaciones espaolas as como de 92 aguas de
bebida envasadas referidas al ao 1998. En 320
poblaciones, la concentracin en fluoruro del agua
de consumo pblico es inferior a 0,6 ppm. Por otra
parte, hay 7 aguas de bebida envasadas que no
deberan usarse en la infancia por el riesgo de fluorosis y otras 10 contienen de 0,6 a 1 ppm, por lo que
podran emplearse como aguas fluoradas. Se ha
revisado el contenido en nitratos de las aguas de
consumo pblico de 451 poblaciones espaolas. En
21 de estas poblaciones, donde viven casi 365.000
personas, la concentracin media est entre 50 mg/l
(nivel mximo tolerable) y 100 mg/l. No parece

conveniente el empleo de estas aguas en la alimentacin del lactante por el riesgo de metahemoglobinemia. Respecto al contenido en cloruros, sodio y
potasio, en 106 poblaciones las aguas de consumo
pblico infringen los lmites mximos de aporte de
sodio al utilizarlas en la reconstitucin de 6 o ms
frmulas de inicio comercializadas en nuestro pas,
y en 26 poblaciones las aguas de consumo pblico
impiden una reconstitucin correcta de 9 frmulas
de continuacin. De las aguas de bebida envasadas,
hay 7 con ms de 75 mg/l de sodio, con lo que su
utilizacin implica la preparacin incorrecta de al
menos 8 frmulas de inicio comercializadas en
nuestro pas.
I. VITORIA Y T. ARIAS
ABREVIATURAS EMPLEADAS
ABE:
Agua de bebida envasada
ABMN: Agua de bebida mineral natural
ABMNG: Agua de bebida mineral natural
gaseada
ABM:
Agua de bebida de manantial
ACP:
Agua de consumo pblico
CD:
FI:
FC:
MetaHb:
ppm:
RTS:
Caries dental
Frmula de inicio
Frmula de continuacin
Metahemoglobina
Partes por milln
Reglamentacin tcnico-sanitaria
JUSTIFICACIN
El 70-75% del peso corporal del lactante es

agua, lo que explica las elevadas necesidades
en esta etapa de la vida. Por su parte, el desarrollo industri a l , la actividad agrcola y la
intrusin marina en los acuferos han configurado una composicin del agua de consumo
no siempre idnea para el nio y, sobre todo,
para el lactante. Por ello, la composicin adecuada del agua de consumo es un tema de preocupacin peditrica cada vez mayor, tanto
desde el punto de vista nu t ricional como

desde el punto de vista toxicolgico. En este
sentido, en el presente trabajo hemos tratado
de analizar las repercusiones del agua (aguas
de consumo pblico y aguas de bebida envasadas) sobre la salud infantil (flor y prevencin de la caries, nitratos y riesgo de metahem oglobinemia y sodio y re c o n s t i t u c i n
incorrecta de las frmulas infantiles comercializadas en nuestro pas).
INTRODUCCIN
Importancia del agua en la infancia
El agua constituye el segundo elemento en

importancia, tras el oxgeno, para la supervivencia animal; en el gnero humano su carencia
total acarrea la muerte en pocos das. El agua es
el componente ms abundante del cuerpo
humano y su proporcin, respecto al total, es
mayor cuanto ms joven es el sujeto.
El contenido de agua en el adulto supone del
60 al 65% del peso corporal mientras que en el
lactante es del 70 al 75%, alcanzando proporciones mayores en el recin nacido y, sobre
todo, en el pretrmino (1). Si el contenido porcentual de agua en un lactante es del 70% de su
10
peso, se supone que el 50% lo constituira lquido intracelular, el 15% lquido intersticial y el
5% restante sera lquido plasmtico. El agua
es, pues, un componente esencial en toda la
vida del hombre, pero su importancia es an
mayor en el nio.
La principal fuente de agua es el agua de
bebida tomada como tal o aportada en la preparacin culinaria de los diferentes alimentos, los
cuales poseen a su vez una mayor o menor cantidad de agua. La oxidacin de algunos principios inmediatos y de tejidos del organismo
puede aportar alguna cantidad adicional de
agua, totalmente insuficiente para las necesidades del organismo. La leche, que es el nico ali-
IMPORTANCIA NUTRICIONAL DEL AGUA DE CONSUMO PBLICO Y DEL AGUA DE BEBIDA ENVASADA EN
LA ALIMENTACIN DEL LACTANTE. ESTUDIO DESCRIPTIVO DE BASE POBLACIONAL
mento natural que permite por s solo subvenir

las necesidades del mamfero durante largos
perodos de tiempo, es un producto muy rico en
agua (88%) (2).
Las necesidades de agua guardan relacin
con el consumo calrico. En el lactante normal
estas necesidades suelen ser del 10 al 15% del
peso corporal por da, mientras que en el adulto
nicamente suponen del 2 al 4%. Por ello, los
alimentos naturales indicados para el lactante,
y en general para el nio, deben ser ricos en
agua.
El agua es el medio fisiolgico en el que se
vehiculan todos los elementos nutritivos (protenas, hidratos de carbono, grasas, sales minerales, vitaminas y oligoelementos) y constituye el
soporte material en el que acontecen la mayora
de reacciones bioqumicas.
Por todo ello, la disponibilidad de agua de
composicin adecuada es imprescindible para
la salud de la comunidad, no pudiendo desarrollarse la vida humana en circunstancias de
carencia. Su composicin anmala y la necesidad de agua cuantitativa y cualitativamente adecuada es todava ms importante en el nio.
La potabilizacin del agua y su distribucin
reglada han sido los procedimientos modernos
que han permitido aportar grandes volmenes
de agua de calidad aceptable a las poblaciones.
Sin embargo, continan existiendo pequeos
ncleos carentes de agua potable, y en otros la
contaminacin qumica o bacteriolgica de los
afluentes o de las redes de distribucin plantean
serios problemas de salud.
En varias zonas de la geografa espaola, el
desarrollo industrial de los ltimos 25 aos ha
generado una contaminacin considerable por
vertidos no controlados. Por otro lado, el aforo
de nuevos pozos para el riego agrcola y la proximidad del mar han conducido a la salinizacin
del agua natural en algunas zonas costeras.
Por todo ello, creemos que un control riguroso de la composicin qumica del agua es
requisito indispensable para garantizar un adecuado nivel sanitario y nutritivo de la comunidad, y especialmente del nio.
Composicin qumica de las aguas de

consumo pblico
Componentes qumicos ms importantes de

las aguas de consumo pblico
La concentracin de sustancias disueltas en
el agua vara considerablemente segn la localizacin geogrfica y la estacin del ao. No existe un acuerdo internacional unnime acerca de
la deseable ptima composicin media de las
aguas de bebida. Frecuentemente, y por lo que
respecta a componentes activos, la concentracin relativa de iones en orden decreciente es la
siguiente:
Ca2+ > Na+ > Mg2+ > K+ para los cationes
HCO3 > SO42 > Cl para los aniones
Estos iones estn generalmente presentes en
concentraciones que oscilan de 1 a 250 mg/l.
Los restantes iones estn en menores concentraciones, incluso inferiores a 1 g/l (3). Los
iones de calcio y magnesio son los dos principales cationes bivalentes y conjuntamente
constituyen el 95% de lo que se conoce como
dureza del agua. Sin embargo, los otros cationes polivalentes tambin pueden contribuir a
ella.
Casi todos los otros elementos metlicos
estn generalmente asociados con otras sustancias (4). Una fraccin significativa de metales
pesados es adsorbida sobre sustancias determinadas y muchas de las que se considera que se
hallan en solucin pueden ser adsorbidas sobre
partculas submicroscpicas que pasan filtros
con poros de 0,45 micras.
El aluminio, hierro y otros iones polivalentes
forman hidrxidos polimricos que pueden
tambin adsorber plomo, cadmio y mercurio.
Los metales alcalinos, sodio, potasio y litio,
estn generalmente disueltos y completamente
ionizados en el agua. Estos elementos alcalinos, as como los divalentes calcio, magnesio,
11
estroncio y bario, se hallan tanto como simples

iones como en forma de complejos con aniones
y sustancias orgnicas.
La mayora de los ncleos de poblacin disponen de unos abastecimientos de agua muy
limitados, por lo que, si el abastecimiento original llega a ser inadecuado al incrementarse la
poblacin, se suelen realizar modificaciones en
su composicin introduciendo determinadas
sustancias (5).
Si se tiene que mezclar un agua de bajo contenido mineral con otra altamente mineralizada, la composicin de la mezcla tiende probablemente a variar con las estaciones y con los
distritos de una misma poblacin. En algunas
reas, el agua rica en calcio y magnesio es
ablandada antes de su distribucin, siendo la
precipitacin el mtodo ms empleado. A nivel
domiciliario se puede ablandar mediante resinas de intercambio inico, las cuales presentan
un doble inconveniente: por una parte, al reemplazar los iones de calcio y magnesio por iones
de sodio convierten las aguas hiperclcicas en
hipersdicas. Por otra parte, los ablandadores
pueden constituir un medio de cultivo para los
microorganismos. Cuando el agua tiene gran
proporcin de iones bicarbonato puede ser
ablandada con cal, lo que eleva el pH y precipita el carbonato clcico. Si el principal anin es
el sulfato, el agua puede ser tambin ablandada
con carbonato sdico si el pH es elevado, pero
se incrementa consecutivamente la concentracin de sodio (6).
El agua de mar es inapropiada para mezclarla con el agua desalinizada, aunque en los barcos y en las islas ridas puede ser necesaria
alguna adicin de minerales. Un mtodo conveniente que proporciona magnesio y calcio en
proporciones deseables es tratar el agua con cal
dolomtica. En algunos casos se han podido eliminar virtualmente todas las sales del agua
marina y preparar un producto que presenta los
niveles convenientes para el agua de utilidad
pblica (7).
Por ltimo, las sustancias inorgnicas existentes naturalmente en el agua potable son las
12
siguientes: aluminio, oro, arsnico, bario, berilio, boro, bromo, cadmio, calcio, carbonatos,
cromo, cobre, cobalto, hierro, litio, magnesio,
manganeso, mercurio, molibdeno, nquel,
nitratos, plomo, fosfatos, potasio, selenio, silicio, plata, sodio, estroncio, sulfatos, talio, estao, titanio, vanadio y zinc. Adems, estn presentes algunos elementos e iones en tan
pequea cantidad que no se les reconoce significado nutritivo alguno (8).
Normas de calidad de las aguas de consumo
pblico
Se han establecido numerosas normas de
control de calidad de las aguas de consumo
pblico. No todas ellas coinciden, aunque s
presentan unas lneas generales semejantes.
Las ms utilizadas son las de nuestro propio
pas y las de dos organismos internacionales,
tales como la OMS y la Unin Europea (911).
En este sentido, la OMS ha definido unos
valores gua que representan el nivel mximo
(concentracin o cantidad) de los componentes,
para garantizar que el agua ser agradable a los
sentidos y que no implicar un riesgo importante para la salud del consumidor (10). Cuando se sobrepasa un valor gua debe considerarse como una indicacin de que es preciso
investigar la causa con vistas a tomar medidas
correctivas y consultar a las autoridades responsables de la salud pblica para que proporcionen asesoramiento.
Por su parte, la legislacin espaola (9) distingue los niveles convenientes o caracteres
orientadores de calidad (son los correspondientes a una calidad deseable en el agua potable) y los niveles mximos tolerables (corresponden a la concentracin mxima aceptable
para los distintos parmetros en el agua potable). Este ltimo concepto equivale al de valor
gua de la OMS y su importancia radica en que
no deben ser sobrepasados de modo permanente en las aguas potables.
Origen de las aguas potables
En el mbito de la zona geogrfica estudiada, las aguas usadas para el consumo humano
tienen fundamentalmente los siguientes orgenes: aguas superficiales de ros, manantiales
que fluyen a la superficie y aguas subterrneas,
que es el caso de la mayora de las poblaciones.
En general, las aguas de los ros son carbonatadas o sulfatadas. Las carbonatadas son las ms
comunes, siendo ello debido a que el ion carbonato predomina en la composicin media de las
aguas de los ros. Las variaciones de la salinidad de las aguas de los ros se explica segn
Conway (12) del siguiente modo: las aguas con
valores inferiores a 50 ppm proceden de las
regiones con rocas gneas y metamrficas; y en
las que oscilan de 50 a 200 ppm indica que las
aguas han empezado a correr por rocas sedimentarias exclusivamente. Hay, adems, un
aumento en los ltimos aos en la concentracin de sodio, potasio, cloruro y sulfato explicado por una contaminacin humana a gran escala
o por atravesar rocas o sedimentos ricos en sal o
yeso (principalmente pertenecientes al Trias
Keuper o prximos al mar).
Los componentes principales de las aguas de
manantial son los sulfatos y carbonatos, mientras que los cloruros figuran generalmente en
menor proporcin. Cuantitativamente, el calcio
es el catin ms importante y, en consecuencia,
las aguas de manantial suelen ser duras, a no
ser que nazcan entre rocas silceas o granticas.
En general, tambin el contenido de carbonatos
es superior al de sulfatos, excepto en las aguas

nacidas en el Trias.
La tercera clase de aguas destinadas al uso
humano son las aguas subterrneas. Contienen,
principalmente, bicarbonatos, sulfatos y cloruros de metales alcalino-trreos y alcalinos. Las
sales que contienen dependen del origen del
agua, de la composicin de las rocas y suelos
adyacentes y del tiempo que ha estado el agua
en contacto con el medio de su entorno.
Los agentes fsicos y qumicos que actan
sobre las aguas subterrneas que se filtran por
el suelo y las rocas pueden ser los siguientes: la
evaporacin, el intercambio de bases, la adsorcin, la oxidacin de sulfuros y otras sales, la
reduccin de los sulfatos, la precipitacin de
los hidrxidos, la carbonatacin de las bases, la
prdida de bicarbonatos y la mezcla con otras
aguas.
En gran parte de la zona estudiada hay dos
procesos contaminantes de gran incidencia en
el quimismo del agua subterrnea: la intrusin
marina y la contaminacin por actividades agrcolas. La intrusin marina, como ya se ha
comentado, afecta a los acuferos costeros y su
efecto es proporcionar elevadas concentraciones de todos los iones mayoritarios a excepcin
del ion bicarbonato. La actividad agrcola provoca que en las aguas subterrneas de los acuferos subyacentes a reas de regado se encuentren elevadas concentraciones de nitratos y
pesticidas. Eventualmente, otros focos puntuales pueden tener incidencias muy locales, aunque no por ello menos importantes.
OBJETIVOS
Tanto en aguas de consumo pblico (ACP)

de poblaciones espaolas como en aguas de
bebida envasadas (ABE) se han recopilado los
datos analticos relativos a flor, nitratos, calcio, magnesio, sulfatos, cloruros, sodio y potasio.
Tras el anlisis de los datos, nos hemos pr opuesto los siguientes objetivos:
1. Proponer un plan de profilaxis colectiva
y/o individual de suplementos de fluoruro por
edades a la vista de la concentracin de flor en
13
las aguas de consumo pblico y aguas de bebida envasadas.

2. Utilizando la concentracin de nitratos en
las aguas de consumo pblico, efectuar una
valoracin indirecta del riesgo de metahemoglobinemia en la alimentacin del lactante.
3. Investigar la influencia de la composicin
inica del agua de consumo sobre la composi-
cin final de la frmula reconstituida (tanto de

leches para lactantes como de leches de continuacin), atendiendo a las recomendaciones de
la ESPGHAN.
4. Valorar las cifras de calcio, magnesio y
sulfatos de las aguas de consumo pblico y su
consumo y posible relacin con la salud infantil.
MATERIAL
Aguas de consumo pblico
La calidad de las ACP en relacin con su

composicin fsico-qumica y biolgica est
transferida a los Gobiernos Autnomos segn
la Ley General de Sanidad (artculos 18 y 41)
(13). Por ello, y ante la ausencia de una base de
datos a nivel estatal, se ha solicitado informacin a los organismos administrativos responsables de las Comunidades Autnomas (CC.AA.)
del Estado espaol, basndonos en la Ley 38/95
(14) sobre el derecho de acceso a la informacin en materia de medio ambiente y la Ley
30/92 (artculo 35) de Procedimiento Administrativo. Sin embargo, algunas CC.AA., amparndose en el artculo 25 del Real Decreto 1.138/
1990 sobre la Reglamentacin tcnico-sanitaria
para el abastecimiento y control de calidad de
las aguas potables de consumo pblico (9), nos
han remitido a las empresas abastecedoras, en
cuyo caso nos hemos dirigido a cada municipio
as como a las empresas suministradoras.
Se han recogido los datos analticos relativos
a flor, nitratos, calcio, magnesio, sulfatos, cloruros, sodio y potasio en las ACP correspondientes al ao 1998 de 475 poblaciones del Estado
espaol donde residen 18.597.037 habitantes.
El mbito del estudio (tabla I) oscila entre
333 municipios, para el caso de los cloruros y
14
calcio, y 464 respecto al magnesio, abarcando el

estudio a un nmero de personas que vara entre
15.130.728 (cloruros y calcio) y 18.382.482
(magnesio).
El nmero de habitantes de cada municipio
corresponde a la Poblacin de derecho de los
municipios segn el Padrn Municipal de habitantes con referencia a 1 de enero de 1998 del
Instituto Nacional de Estadstica.
Aguas de bebida envasadas
Se ha conseguido el listado de las aguas de

bebida envasadas tanto minerales naturales
como de manantial, inscritas en el Registro
Sanitario de Alimentos de la Direccin General
de Salud Pblica (Ministerio de Sanidad y Consumo) con fecha 10 de noviembre de 1998.
Tras dirigirnos por escrito a cada una de las
razones sociales que comercializan las ABE,
hemos conseguido informacin relativa a la
composicin qumica de 73 aguas minerales
naturales sin gas (de un total de 117 comercializadas en Espaa), 9 aguas minerales naturales
con gas (de 37 comercializadas) y 9 aguas de
manantial (de 57 comercializadas), que no
estn obligadas a especificar la composicin en
la etiqueta.
TABLA I
mbito del estudio segn los parmetros analizados
Parmetro
Poblaciones
Habitantes
Flor
Nitratos
Calcio
Magnesio
Sulfatos
Cloruros
Sodio
Potasio
356
451
333
464
393
333
363
358
16.662.289
17.865.326
15.130.728
18.382.482
17.517.954
15.130.728
17.441.185
17.376.789
MTODOS
Hemos solicitado el resultado analtico de

las ACP a cada Comunidad Autnoma, municipio o empresa suministradora -segn el casoas como a las empresas titulares de las ABE
desde octubre de 1998 hasta febrero de 1999.
Los mtodos de anlisis de los componentes
de las ACP y de las ABE estn oficialmente establecidos y homologados (BOE 30-8-1979,
BOE 14-10-1981 y BOE 20-1-1982). As, el
flor se determina por potenciometra utilizan-
do un electrodo inico selectivo. Los nitratos se

analizan por espectrofotometra (mtodo de
absorcin de la radiacin UV por el ion nitrato).
Los sulfatos y los cloruros se determinan por
anlisis inico mediante electroforesis capilar.
El calcio y el magnesio se analizan por complexometra utilizando un titroprocesador. El sodio
y el potasio se determinan por fotometra de
llama (lectura a 586 nm en el caso del sodio y a
765 nm en el caso del potasio) (15-18).
RESULTADOS
En la tabla II se expresan los resultados analticos en mg/l (flor, nitratos, calcio, magnesio,
sulfatos, cloruros, sodio y potasio) correspondientes a las ACP de las poblaciones estudiadas
(en las que se indica el nmero de habitantes)
agrupadas por provincias.
En la tabla III se presentan los valores
correspondientes a las ABE. En este sentido,
debemos recordar que las aguas de bebida en-
vasadas son aquellas que se comercializan

envasadas y que cumplen la Reglamentacin
correspondiente al Real Decreto 1164/1991, de
22 de junio, sobre elaboracin, circulacin y
comercio de aguas de bebida envasadas.
Las aguas de bebida envasadas incluyen:
Aguas de bebida minerales nat u ra l e s
(ABMN), que son las aguas bacteri o l gi c a-
15
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18
19
20
21
22
23
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mente sanas que tienen su origen en un estrato o yacimiento subterrneo y que brotan de
un manantial en uno o varios puntos de alumb ra m i e n t o , n at u rales o perfo rados; pueden
distinguirse claramente de las aguas potables
por su naturaleza (caracterizada por su contenido en minera l e s , o l i goelementos y otro s
componentes y, en ocasiones, por determinados efectos) y por su pureza original; estas
caractersticas son conservadas intactas, dado
el origen subterrneo del agua, mediante la
proteccin del acufero contra todo riesgo de
contaminacin; y
Aguas de bebida de manantial (ABM), que
son las aguas potables de origen subterrneo
que emergen espontneamente en la superficie
de la tierra o se captan mediante labores practicadas al efecto, con las caractersticas naturales
de pureza que permiten su consumo, previa
aplicacin de los mnimos tratamientos fsicos
requeridos para la separacin de los elementos
materiales inestables.
Las ABE del tipo ABMN y las del tipo ABM
deben estar, tanto en el punto de alumbramiento
como durante su comercializacin, exentas de:
Parsitos y microorganismos patgenos.
Escherichia coli y otros coliformes y de
estreptococos fecales en 250 ml de la muestra
examinada.
Clostridios sulfitorreductores en 50 ml de
la muestra examinada.
Pseudomona aeruginosa en 250 ml de la
muestra examinada.
TABLA III
Resultados analticos
las aguas
Valores de
analticos
de de
lasconsumo
aguas depblico
bebida agrupadas
envasadas por provincias
Marca
Provincia
Valores analticos, mg/l

Calcio Magnesio Flor Nitratos Sulfatos Cloruros Sodio
Potasio
AGUAS MINERALES
NATURALES SIN GAS
Agua de Albarcn
Agua de Caizar
Agua de Cuevas
Agua de Quess
Agua del Rosal
Aguas de Ribagorza
Aguasana
Alhama
Alzola
Bastida
Betelu
Bezoya
Binifald
Borines
Cabreiroa 2
Caldes de Boh
Card
Granada
Teruel
Asturias
Asturias
Toledo
Huesca
Pontevedra
Almera
Guipzcoa
Baleares
Navarra
Segovia
Baleares
Asturias
Orense
Lleida
Tarragona
42,0
71,3
47,3
0,5
63,3
71,3
0,6
122,0
59,3
104,2
100,8
2,1
53,7
5,4
4,0
6,1
15,0
18,0
25,3
0,7
12,2
25,8
0,7
51,0
5,4
25,3
23,3
0,3
3,4
2,0
2,1
0,5
42,3
0,10
0,10
0,10
0,09
0,53
0,30
0,10
1,50
0,20
0,05
0,30
0,01
0,60
0,50
1,60
8,0
1,7
1,7
0,0
17,5
1,0
1,4
0,5
1,5
0,5
0,8
2,8
1,6
2,7
2,1
0,1
42,0
12,8
12,9
1,2
7,0
18,1
1,6
224,0
22,8
24,8
111,1
22,0
4,6
10,3
24,9
36,0
2,6
2,6
7,0
49,8
26,7
9,5
23,0
65,5
76,3
265,5
0,7
22,1
7,5
10,1
24,2
20,0
1,4
1,4
4,1
48,8
23,8
6,0
21,2
45,7
33,7
157,0
2,5
10,8
31,9
47,9
36,2
10,8
0,3
0,5
0,4
0,0
1,8
3,2
0,5
4,0
0,9
1,5
6,5
0,7
0,9
2,7
1,5
31
TABLA III (continuacin)

las aguas
Valores de
analticos
de de
lasconsumo
aguas depblico
bebida agrupadas
Marca
Provincia
El Caar
El Pinalito
Evian
Font del Pi
Font del Regs
Font Jaraba
Font Sol
Font Vella
Fontdor
Fontecabras
Fontecelta
Fonteide
Fontemilla
Fonter
Fontselva
Fonxesta
Fournier
Fuensanta
Fuente del Marquesado
Fuente del Val
Fuente en Segures
Fuente Liviana
Fuente Primavera
Fuentecilla
Fuenteror
Galea
Insalus
L Avella
La Brea Alta
La Ideal
La Platina
Lanjarn Salud
Las Creus
Lunares
Malavella
Mondariz
Montepinos
Orotana
Pallars
Panticosa
Peaclara
Zaragoza
Santa Cruz de Tenerife
Girona
Lleida
Girona
Zaragoza
Valencia
Girona
Girona
Zaragoza
Lugo
Guadalajara
Girona
Girona
Lugo
Barcelona
Asturias
Cuenca
Pontevedra
Castelln
Cuenca
Valencia
Albacete
Las Palmas
Asturias
Guipzcoa
Castelln
Las Palmas
Las Palmas
Salamanca
Granada
Girona
Zaragoza
Girona
Pontevedra
Soria
Castelln
Lleida
Huesca
Logroo
32

104,2
24,6
78,0
77,7
28,5
98,6
118,0
40,9
24,0
93,0
19,6
7,0
80,2
23,6
35,3
8,1
85,0
63,3
70,5
22,8
92,2
64,8
85,8
80,0
12,0
56,1
161,9
73,7
6,0
82,6
17,2
38,0
28,0
97,0
53,7
7,5
93,8
32,9
44,5
5,7
141,0
38,9
5,2
24,0
70,5
2,6
42,3
51,0
7,8
3,9
38,9
3,7
23,1
9,0
5,4
1,6
26,3
8,3
18,5
6,3
4,4
17,0
22,9
24,0
9,0
15,1
20,9
7,8
4,0
39,9
15,1
11,4
7,3
39,9
9,2
5,5
3,4
22,4
6,1
0,1
28,2
2,10
0,90
0,30
0,62
0,20
1,00
0,24
0,20
0,10
0,28
0,10
0,20
0,10
0,30
0,10
0,10
0,10
0,50
0,28
0,10
0,10
0,40
0,27
0,22
0,20
0,30
0,50
0,10
0,20
0,60
0,76
3,4
0,5
3,8
11,7
1,5
13,9
9,1
3,6
20,9
12,2
10,8
9,5
0,1
4,6
0,1
2,0
22,3
3,2
2,0
16,5
27,0
19,0
1,0
4,8
5,3
0,0
0,0
31,0
5,8
7,1
14,9
0,1
3,0
5,5
3,0
1,0
1,5
163,3
8,0
10,0
233,3
7,6
153,4
239,0
13,8
14,2
130,3
27,2
3,2
26,7
17,1
9,6
2,5
53,3
198,3
27,4
3,5
29,2
19,5
43,0
33,0
11,0
19,4
367,4
14,4
27,8
20,2
26,0
12,3
135,6
47,2
1,6
1,6
19,0
56,1
18,1
273,3
79,7
4,3
4,5
22,7
5,6
63,8
134,5
10,9
4,6
56,7
27,2
16,7
12,3
11,2
10,6
7,8
16,5
8,3
1,9
18,9
5,1
1,8
39,7
34,0
26,0
14,8
15,4
6,9
20,0
40,7
11,9
3,9
5,3
55,1
594,2
17,7
3,6
11,6
70,9
3,0
15,2
300,7
5,0
28,1
12,4
38,6
80,1
13,1
8,3
79,4
19,1
4,1
10,2
41,1
9,5
21,3
9,9
8,0
28,0
2,7
0,8
20,9
27,0
28,0
9,0
11,2
2,6
45,0
61,0
9,8
6,8
11,7
38,6
1.113,0
50,0
1,8
8,9
45,5
17,9
13,9
Potasio
16,4
1,0
1,4
1,0
2,4
2,9
1,3
1,6
3,2
8,6
0,9
5,4
0,8
1,1
1,5
2,5
0,5
3,8
1,2
0,5
1,3
1,0
5,0
5,8
1,3
0,4
6,0
10,1
0,8
0,8
1,0
2,7
48,0
5,2
1,6
0,4
1,3
TABLA III (continuacin)

las aguas
Valores de
analticos
de de
lasconsumo
aguas depblico
bebida agrupadas
Marca
Pineo
Ribagorza
Ribes
San Andrs
San Vicente
Sant Aniol
Schnborn Quelle
Sierras de Jan
Soln de Cabras
Solares
Valtorre
Veri
Viladrau
Vilas del Turbn
Vilajuiga
Provincia

Lleida
Huesca
Girona
Len
Granada
Girona
Las Palmas
Jan
Cuenca
Cantabria
Toledo
Huesca
Girona
Huesca
Girona
80,9
71,3
54,1
17,0
22,0
13,9
184,0
48,2
60,1
72,9
25,6
68,0
25,7
47,7
83,4
3,4
24,8
8,0
7,0
7,3
0,1
22,0
14,6
25,3
16,5
23,6
1,5
3,4
1,5
46,7
Lugo
Guipzcoa
Valencia
Barcelona
Las Palmas
Granada
Girona
Girona
Girona
19,6
367,4
118,0
114,6
59,3
80,6
13,9
51,1
1,7
0,2
51,0
47,7
32,6
19,9
0,1
9,2
Castelln
Castelln
Tarragona
Baleares
Las Palmas
Las Palmas
Zaragoza
Girona
Barcelona
22,0
82,0
50,1
83,4
5,4
59,3
104,2
52,9
32,5
26,5
7,2
14,6
29,0
1,3
32,6
34,4
15,1
1,5
0,10
0,10
< 0,50
0,20
0,15
0,17
0,00
0,10
0,10
0,10
0,10
2,50
Potasio
0,0
18,0
6,7
8,8
1,5
0,0
5,7
2,1
3,5
4,0
1,5
1,3
0,5
7,9
33,4
2,0
19,4
93,0
213,0
29,2
19,3
33,6
12,0
7,1
3,7
54,4
1,7
29,2
2,0
3,0
3,3
4,3
59,0
6,9
7,6
148,9
39,7
1,1
7,5
0,6
236,9
1,2
25,1
4,2
1,0
5,9
6,8
14,0
2,5
5,1
89,3
30,5
0,6
8,8
0,6
568,0
0,5
0,6
1,0
0,8
1,5
1,2
0,2
1,0
1,8
0,3
0,4
48,0
0,90
0,15
0,62
0,46
0,22
0,30
7,70
0,15
7,00
< 0,02
3,0
9,1
1,0
16,6
1,0
1,5
0,1
11,2
161,9
239,0
49,1
7,8
37,4
53,8
93,0
47,3
27,2
15,0
134,5
10,5
23,9
236,0
595,7
4,3
601,5
79,4
11,2
80,1
62,7
40,9
108,5
1.138,0
6,8
1.110,0
3,2
1,7
2,9
5,3
9,5
14,5
53,4
1,5
48,0
0,15
0,57
0,10
0,30
0,62
0,22
0,60
1,30
0,10
3,5
7,0
1,6
2,1
8,7
16,6
4,0
1,6
2,0
6,0
17,6
41,1
15,0
90,3
7,8
100,0
45,3
27,5
8,8
8,3
11,6
64,0
19,7
22,9
13,5
21,2
3,5
7,1
6,4
4,6
26,8
28,2
40,9
3,9
44,7
3,2
1,2
0,7
0,5
1,5
6,6
9,5
0,8
2,6
0,5
AGUAS MINERALES
NATURALES CON GAS
Fontecelta Gaseada
AMN Carbnica Insalus
Font Sol
Fontpicant
La Ideal II-Gaseada
Lanjarn Fonteforte
San Narciso
Sant Aniol Gas
Vichy Cataln
AGUAS DE MANANTIAL
Almedijar
Cortes
Fontdalt
Font Sorda
Fuente Umbra
La Ideal II
La Zarza
Font Agudes
Arinsal
33
COMENTARIOS
La composicin del ACP es un tema que

preocupa cada vez ms desde el punto de vista
de la nutricin del nio (19). As, un Grupo de
Trabajo de la Sociedad Espaola de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica de la Asociacin Espaola de Pediatra ha realizado una
excelente revisin del tema (20), en la que se
pone de manifiesto que los riesgos para la salud
del nio pueden deberse a:
Ingesta inadecuada de minerales: calcio,
magnesio, sulfatos, carbonatos, oligoelementos, zinc, flor, aluminio, cloruro, sodio y potasio.
Riesgo de metahemoglobinemia por exceso de nitratos.
Componentes txicos (productos qumicos).
Sustancias radiactivas.
Contaminacin microbiolgica.
De todos estos riesgos, en el presente trabajo
nos hemos centrado en los relativos a:
1. Flor y su relacin con la prevencin de la
caries.
2. Nitratos, como factor de riesgo de la metahemoglobinemia.
3. Cloruros, sodio y potasio y preparacin de
los biberones a la luz de las recomendaciones
de la ESPGHAN.
4. Calcio, magnesio y sulfatos de las ACP y
su posible relacin con las alteraciones de la
salud infantil.
Flor y prevencin de la caries dental
La caries dental (CD) es un proceso patolgico localizado, de origen externo, que se inicia
tras la erupcin dental y que determina un
reblandecimiento del tejido duro del diente formando una cavidad. Las principales medidas
preventivas de la CD son (21):
34
1. El empleo de flor.
2. Las medidas de higiene buco-dental.
3. La modificacin de los hbitos dietticos.
4. El diagnstico precoz de la caries.
De ellas, el empleo del flor es el procedimiento ms eficaz en la lucha contra la CD,
siendo recomendado con pri o ridad por la
OMS. El flor es un elemento qumico perteneciente al grupo de los halgenos. De bajo
peso atmico y de gran electronegatividad, el
flor elemental tiene una gran capacidad de
reaccin, por lo que existe en poca proporcin como tal en la nat u ra l e z a , e s t a n d o , l a
mayor parte, combinado en forma de fluoruros (22).
Desde 1909 se conoce la relacin entre el
flor y la prevencin de la caries. Los estudios
que ms ayudaron en este sentido fueron los
siguientes (23-24): las observaciones de Cox y
cols. de que los dientes de las ratas formados
durante la poca de ingestin de fluoruros tenan una mayor resistencia a la CD; el informe
de Dean y cols. , que indicaba que la incidencia de
CD era inferior entre nios que haban consumido agua natural fluorada frente a aquellos
que consumieron agua con una baja concentracin de fluoruros; y el anlisis de Armstrong y
cols., que demostraba que los dientes cariados
tenan un menor contenido en fluoruros que los
dientes sanos.
En las ltimas dcadas, la prevalencia de CD
entre los nios ha disminuido en la mayora de
los pases industrializados. Esto se atribuye en
parte a la fluoracin comunitaria del agua potable en muchas regiones, al empleo de flor
tpico en las escuelas y al uso de flor en cerca
del 90% de los dentfricos (25). Sin embargo,
actualmente hay una creciente preocupacin
por el hecho de que un exceso de flor puede
provocar fluorosis dental, problema esttico en
el que aparecen manchas transversales en el
esmalte.
Mecanismos de accin del flor

El mecanismo de accin del flor es doble
(25):
1) Incorporacin al esmalte, transformando la
hidroxiapatita en fluoroapatita, que es ms
resistente a la descalcificacin. Actualmente se
acepta que la reaccin qumica entre la hidroxiapatita y la fluoroapatita presenta una reversibilidad en funcin de la concentracin de flor en el
entorno del esmalte dental, de modo que la fluoroapatita no sera una situacin definitiva y estable. Por ello, la accin tpica del flor durante la
erupcin de todas las piezas dentales podra ser
igual o ms importante que la accin sistmica.
2) Inhibicin de las reacciones de gluclisis
bacteriana de la placa dental, con lo que disminuye la formacin de cidos (butrico y actico), mecanismo inicial indispensable para la
descomposicin de la hidroxiapatita en los
iones calcio y fosfato y agua.
Modos de administracin del flor
La administracin del flor puede realizarse
de forma sistmica o tpica (figura 1). La
administracin sistmica puede a su vez hacerse de modo colectivo (fluoracin del agua potable, suplementacin de la sal con flor, etc.) o
individual. La aplicacin tpica tambin puede
a su vez realizarse mediante preparados concentrados (geles y barnices), colutorios y pastas
dentfricas.
Modos
de empleo del flor
Flor
sistmico
Uso colectivo
Flor tpico
Uso individual
Geles y barnices
Colutorios
Agua
potable
Suplementos
gotas/comprimidos
Uso diario
Agua de las
escuelas
Alimentos
Uso semanal
Sal comn
Agua embotellada
Pastas
dentfricas
Fig. 1. Modos de administracin del flor.
35
Flor sistmico colectivo

La fluoracin artificial del agua de consumo
pblico constituye la medida ms eficaz y econmica para la profilaxis colectiva de la caries.
Es segura, econmica y no necesita cooperacin diaria y consciente de los interesados.
Aprobada por numerosas organizaciones internacionales tales como la OMS y la Federacin
Dental Internacional, entre otras, ha sido utilizada en ms de 39 pases desde los aos 40,
beneficindose de ello cerca de 170 millones de
personas. Reduce la incidencia de caries en un
40-50% si se trata de la denticin de leche y en
un 50-60% en el caso de la denticin definitiva.
A largo plazo ha demostrado ser segura y no se
le ha podido implicar en un aumento del riesgo
de patologas cardiovasculares ni neoplsicas,
entre otras (26).
En los aos 50, se estim que el nivel apropiado de flor en el agua de consumo pblico
sera de 1 mg/l, barajndose una cifra ptima
variable entre 0,8 y 1,2 mg/l en funcin de la
temperatura media del rea geogrfica en cuestin, ya que la ingesta total de flor depende
del nivel de ingesta hdrica. Sin embargo, los
recientes informes sobre el aumento de fluorosis en los pases desarrollados (27) han hecho
que se replantee la cifra a partir de la cual debe
aadirse flor al agua de modo artificial. As,
probablemente haya que empezar a hablar de
una cifra ptima de fluoruros la comprendida
entre 0,6 y 0,8 mg/l en el agua de consumo para
los pases desarrollados, ya que el agua fluorada acaba usndose en la elaboracin industrial
de comidas y bebidas, con lo que los aportes
finales de la poblacin humana son mayores de
lo inicialmente planificado (28).
El motivo del aumento de fluorosis en los
pases con aguas fluoradas artificialmente se
atribuye a dos hechos. Por un lado, y como se
acaba de comentar, el agua fluorada se usa en
la elaboracin de bebidas y alimentos, en el
riego de las verduras, en la ingestin de agua
por los animales, con lo que el flor va acumulndose a medida que avanza el ciclo de
36
produccin y elaboracin alimentaria. Por otro

lado, tambin la amplia difusin de dentfricos
y colutorios muy ricos en flor sera responsable de la fluorosis (29). Por lo tanto, son los
pases ms desarrollados los que ms riesgo
tienen de tener fluorosis, ya que hay mayor
cantidad de alimentos elaborados con agua
fluorada y mayor nmero de medidas de higiene dental (ms flor tpico) (30).
En nuestro caso, se ha estudiado el contenido de flor del ACP en 356 poblaciones espaolas, donde residen ms de 16 millones de
personas. De los 356 municipios, 36 tienen
niveles suficientes de fluoruro (sin llegar a ser
de riesgo de fluorosis). En 51 localidades,
donde viven 1.391.294 personas, las ACP tienen de 0,3 a 0,6 ppm, por lo que se podran
beneficiar de la adicin de flor de modo artificial. Por ltimo, en 269 localidades (75,6% de
las poblaciones estudiadas), donde habitan
14.137.036 personas, es indudable que la fluoracin artificial de las ACP mejorara el estado
de salud dental de la comunidad (tabla IV).
Cuando no se fluorura el agua de consumo
pblico por no haber una red centralizada del
suministro de agua, se puede recurrir a la fluoracin de la sal comn (200 mg flor/kg),
medida poco til en la infancia ante la necesidad de realizar una prevencin global de las
enfermedades cardiovasculares, o a la fluoracin del agua de las escuelas, que se ha empleado sobre todo en el caso de viviendas aisladas,
como en Suiza, y en los que hay que controlar
mucho mejor el nivel de fluoruros aadidos ya
que el consumo se realiza solamente unos das
determinados (31).
Flor sistmico individual
Suplementos orales de fluoruro: Cuando no
se fluorura el agua de consumo se puede recurrir a la administracin de suplementos orales
de fluoruro. La cantidad de suplemento administrada se realiza en funcin de la concentracin del ion flor del agua de consumo. Para
TABLA IV
Contenido de flor de las aguas de consumo pblico
Flor, mg/l
Poblaciones
Habitantes
Nmero
Nmero
> 0,6
0,3 - 0,6
< 0,3
36
51
269
10,1
14,3
75,6
1.133.959
1.391.294
14.137.036
6,8
8,3
84,9
TOTAL
356
100,0
16.662.289
100,0
conocer el nivel de fluoruros en una comunidad

concreta puede recurrirse a la bibliografa o a
los laboratorios de las Direcciones Regionales
de Sanidad. Esta forma de la lucha anticaries
implica directamente al mdico de familia y al
pediatra, aunque puede llevarse a cabo por otro
personal de salud en las guarderas, escuelas,
etc. Tiene el serio inconveniente de la falta de
continuidad que alcanza a ms del 80% de los
nios a los tres aos de iniciado. As pues, es
una medida de gran eficacia pero de limitado
alcance (32).
El fluoruro sdico se absorbe entre un 90 y
un 97% si se toma sin alimentos. La biodisponibilidad desciende hasta un 53,7% cuando se
toma con leche u otros productos lcteos. Se
distribuye sin unin a las protenas y se deposita en los dientes y el tejido seo. La semivida
de distribucin es de 1 hora. Se excreta fundamentalmente a nivel renal (33).
El flor se administra en forma de gotas,
solucin o comprimidos. Segn la OMS, si la
prevalencia de CD es elevada debe iniciarse la
administracin a los 6 meses de vida. En este
sentido, las dosis diarias recomendadas por la
Asociacin Dental Americana conjuntamente
con la Academia Americana de Pediatra son
las expresadas en la tabla V (34).
Estas dosis estn en el contexto de lo expresado ms arriba en el sentido de haber disminuido las dosis administradas respecto de nor-
mas anteriores y, por otro lado, concediendo

ms papel al efecto tpico del flor, fruto de lo
cual es la recomendacin de no iniciar la suplementacin hasta los 6 meses -en que suele iniciarse la denticin- y el hecho de prolongarla
hasta los 16 aos.
Los preparados comerciales de que se dispone en nuestro pas se relacionan en la tabla VI.
Los suplementos deben administrarse en
ayunas y alejados de las tomas de leche y productos lcteos para evitar la precipitacin de
fluoruro clcico. Pueden usarse gotas desde los
6 meses hasta el ao o los dos aos, continuando despus con comprimidos. Para aprovechar
el papel tpico del flor, lo ideal sera darlo en
forma de comprimidos masticables. En el caso
de querer utilizar una frmula magistral, sta se
puede preparar con 110 mg de fluoruro sdico
en 1 litro de agua, de modo que 5 ml contengan
0,25 mg de ion flor.
Alimentos: La mayora de los vegetales y la
carne contienen fluoruros en estado seco con
unos niveles inferiores a 1 mg/l. El contenido
de estas sales en las plantas parece depender de
la especie y no del tipo de suelo. La leche de
vaca suele contener menos de 0,2 mg/l. En
cambio, el t puede contener hasta unos 60
mg/l y algunos pescados (enlatados y ahumados, sobre todo) y mariscos pueden llegar a
tener unos 30 mg/l. No obstante, ninguno de
37
TABLA V
Dosis diarias recomendadas de flor (34), segn el contenido de flor
de las aguas de consumo pblico
Suplemento de flor segn el contenido de flor del agua
F < 0,3 ppm
F 0,3 - 0,6 ppm
F > 0,6 ppm
Edad
6 meses a 3 aos
3 a 6 aos
6 a 16 aos
0,25 mg
0,50 mg
1 mg
0
0,25 mg
0,50 mg
0
0
0
TABLA VI
Suplementos de flor comercializados en Espaa
Nombre comercial
Fluorn
Flor Lcer
Flor Lcer
Flor Kin
Flor Kin
Presentacin
Contenido de fluoruros
comprimidos
gotas
comprimidos
gotas
comprimidos
0,25 mg/comprimido
0,25 mg/5 gotas
1 mg/comprimido
0,25 mg/5 gotas
0,25 mg y 1 mg/comprimido
ellos constituye una parte importante de la

dieta en la infancia (35, 36).
Respecto a la leche materna, sta contiene
0,05 mg/l, por lo que tampoco es una fuente
adecuada de flor para el lactante (37).
Agua de bebida envasada: Durante el primer
ao de vida debe vigilarse el agua con que se preparan los biberones, dado que es una prctica
muy extendida el empleo de ABE. En los nios
mayores tambin debe conocerse la concentracin de flor del agua para evitar la fluorosis. En
este sentido, en la tabla VII se indica la concentracin de fluoruros de 76 ABE comercializadas
en nuestro pas, la mayora de las cuales son
aguas minerales naturales sin gas. Si la concentracin es superior a 1,3 ppm no debe utilizarse
de forma continuada por el riesgo de fluorosis. Si
contienen ms de 0,6 y menos de 1 ppm se deben
usar como aguas fluoradas (34) y el nio no
38
debera tomar otros suplementos orales de fluoruros. Si tienen de 0,3 a 0,6 ppm o menos de 0,3
ppm deben seguir las recomendaciones indicadas
anteriormente en relacin con los suplementos.
Aplicacin tpica del flor
Es una medida complementaria de las anteriores. Las formas usuales de empleo son: a) la
aplicacin tpica de barnices, geles, pastas o
soluciones con elevada concentracin de flor;
b) la aplicacin de colutorios; y c) la utilizacin
de pastas dentfricas.
Aplicacin de barnices, geles, pastas o solu ciones con elevada concentracin de flor:
Constituyen un procedimiento restringido al
estomatlogo. La aplicacin se facilita con el
empleo de cubetas ajustables a las arcadas den-
TABLA VII
Concentracin
las aguas
de bebida
envasadas
Resultados
analticos de de
lasfluoruros
aguas deen
consumo
pblico
agrupadas
por provincias
comercializadas en Espaa
Marca
Flor, ppm
Provincia
Tipo de agua
San Narciso
Vichy Cataln
Vilajuiga
El Pinalito
Caldes de Boh
Alhama
Font Agudes
Fontecelta
7,70
7,00
2,50
2,10
1,60
1,50
1,30
1,00
Girona
Girona
Girona
Lleida
Almera
Girona
Lugo
Mineral natural con gas

Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Manantial
Mineral natural
Font del Pi
Fontecelta gaseada
Peaclara
Fuente Umbra
Font Sol
Font Sol
Borines
Panticosa
La Zarza
0,90
0,90
0,76
0,62
0,62
0,62
0,60
0,60
0,60
Lleida
Lugo
La Rioja
Las Palmas
Valencia
Valencia
Asturias
Huesca
Zaragoza
Mineral natural
Mineral natural
Manantial
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Manantial
Cortes
Agua del Rosal
Fuentecilla
Cabreiroa 2
Mondariz
San Andrs
Fontpicant
La Brea Alta
Font Sorda
Lanjarn Fonteforte
Betelu
Fuente del Val
Aguas de Ribagorza
Font Jaraba
Lunares
0,57
0,53
0,50
0,50
0,50
< 0,50
0,46
0,40
0,30
0,30
0,30
0,30
0,30
0,30
0,30
Castelln
Madrid
Albacete
Orense
Pontevedra
Len
Barcelona
Las Palmas
Baleares
Granada
Navarra
Pontevedra
Zaragoza
Zaragoza
Zaragoza
Manantial
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Manantial
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Galea
Fontselva
La Ideal
Fonteide
La Ideal II-Gaseada
La Ideal II
0,28
0,28
0,27
0,24
0,22
0,22
Asturias
Girona
Las Palmas
Las Palmas
Las Palmas
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Manantial
39
TABLA VII (continuacin)

Concentracin de fluoruros en las aguas de bebida envasadas
Resultados analticos de las aguas de consumo pblico agrupadas por provincias
Marca
La Platina
Font Vella
Fournier
Pallars
Lanjarn Salud
San Vicente
Alzola
Fontemilla
Schnborn Quelle
Almedijar
Sant Aniol Gas
Sant Aniol
AMN Carbnica Insalus
Fuente Liviana
Agua de Cuevas
Arinsal
Fonter
Solares
Fuente en Segures
L Avella
Orotana
Soln de Cabras
Ribes
Agua de Albarcn
Insalus
Veri
Vilas del Turbn
Pineo
Fonxesta
Aguasana
Fontdalt
Fuente Primavera
Agua de Caizar
Agua de Quess
Bastida
Binifald
Sierras de Jan
40
Flor, ppm
0,22
0,20
0,20
0,20
0,20
0,20
0,20
0,20
0,17
0,15
0,15
0,15
0,15
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,10
0,09
0,05
0,01
0,00
Provincia
Salamanca
Barcelona
Barcelona
Barcelona
Granada
Granada
Guipzcoa
Madrid
Las Palmas
Castelln
Girona
Girona
Guipzcoa
Albacete
Albacete
Asturias
Barcelona
Barcelona
Cantabria
Castelln
Castelln
Castelln
Cuenca
Girona
Granada
Guipzcoa
Huesca
Huesca
Lleida
Lugo
Pontevedra
Tarragona
Valencia
Zaragoza
Asturias
Baleares
Baleares
Jan
Tipo de agua
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Manantial
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Manantial
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Manantial
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
Mineral natural
tales. Su frecuencia debe ser adaptada por el

dentista en funcin del grado de riesgo del
nio. Los factores de riesgo de caries en la
infancia se relacionan en la tabla VIII.
Al mismo tiempo, debe sealarse que los
sellados en las fisuras de los primeros molares
definitivos son muy eficaces en la prevencin
de la caries de superficie oclusal mientras no se
caen (38).
Para uso diario, puede emplearse una solucin de fluoruro sdico al 0,05%, con la que se
enjuagar la boca durante un minuto evitando
su ingestin. Con este tipo de profilaxis se
reduce la frecuencia de caries en ms de un
30%. Como altern at iva puede practicarse un
enjuague semanal de fluoruro sdico al 0,2%,
aconsejndose no ingerir nada en la siguiente
media hora (39).
Aplicacin de colutorios: Se emplean soluciones diluidas de sales de flor con las que se
realizan enjuagues bucales diarios o semanales.
Deben recomendarse a partir de los 5 aos,
para aseg u ra rnos que el nio no ingerir el
lquido.
Pastas dentfricas: Las pastas dentfricas

fluoradas carecen prcticamente de contraindicaciones en el adulto por su accin exclusivamente local. Sin embargo, se ha calculado que
un preescolar, con tres cepillados diarios,
puede deglutir alrededor de 1 g de pasta dental
TABLA VIII
Grupos de riesgo de caries en la infancia
FACTORES DE RIESGO PREVIOS AL NACIMIENTO
Infecciones graves o deficiencias nutricionales importantes en el tercer trimestre gestacional
Ingesta de tetraciclinas por parte de la madre
Prematuridad
FACTORES DE RIESGO POSTERIORES AL NACIMIENTO
Hbitos orales y alimentarios nocivos
Respiracin oral habitual
Chupetes o tetinas endulzados
Bibern endulzado para dormir
Toma frecuente de bebidas con azcares ocultos (bebidas carbnicas y zumos)
Consumo frecuente de jarabes endulzados
Alteraciones morfolgicas de la cavidad oral
Malformaciones orofaciales
Uso de aparatos ortopdicos orales
Higiene oral deficiente
Mala higiene oral de los padres y hermanos
Incorrecta eliminacin de la placa dental
Minusvalas psquicas importantes
Insuficiente aporte de flor
41
al da debido a la inmadurez del reflejo de

deglucin. Por ello, debe conocerse la concentracin de fluoruros de los dentfricos a emplear en el nio. En este sentido, puede ser til
la consulta de publicaciones sobre el contenido
de flor en los dentfricos espaoles (40). Asimismo, el conocimiento de las equivalencias
puede ayudar a calcular el contenido de fluoruros de la mayora de los dentfricos. As, 1 g de
ion fluoruro equivale a 7,6 g de Na 2FPO3, a 2,2
g de NaF y a 9,34 g de K2FPO3.
Se recomienda que la cantidad de pasta a
emplear sea semejante al tamao de un guisante, por la posible ingestin debida a la inmadurez del reflejo de deglucin, y la duracin del
cepillado de unos dos minutos cada vez. En los
nios menores de 2-3 aos, el cepillado deben
realizarlo los padres, para hacerlo progresivamente el propio nio (41).
Si el nio no recibe suplementos de fluoruros en forma de pastillas o gotas ni el agua de
consumo es fluorada, debera cepillarse con
una pasta dentfrica con un contenido en fluoruros menor de 0,25 mg/g de pasta. En cambio, si toma los suplementos de fluoruros, el
nio puede cepillarse sin pasta o con un dent f rico sin fl o r. A partir de los 5-6 aos,
cuando nos aseguremos que ya sepa enjuagarse correctamente y sin tragarse la pasta, se
aconsejar el cepillado con pasta dentfrica
con un contenido de fluoruros de 1 a 1,5 mg/g
de pasta hasta los 10 aos, aumentando hasta
pastas con ms de 2,5 mg/g a partir de los 10
aos (40). La recomendacin es que el cepillado se realice despus de cada comida y de
forma especial antes de acostarse.
Compatibilidad de las aplicaciones de flor
sistmico y tpico (21)
No est justificado emplear a la vez ms de
una forma de aplicacin sistmica (por ejemplo, agua de bebida fluorada y suplementos de
flor en comprimidos) para evitar el riesgo de
fluorosis.
42
Se pueden combinar varias formas de flor

tpico (por ejemplo, dentfricos y colutorios).
Es recomendable emplear flor sistmico (individual o colectivo) ms flor tpico (de varios
tipos), pero siempre cumpliendo estrictamente las
limitaciones de la edad y la correcta administracin, como se ha dicho anteriormente (43).
Es importante en este punto recordar las
recomendaciones revisadas o aportes dietticos de referencia de las DRI (Dietary Referen ce Intakes) para el flor. Las DRI hacen
referencia a las recomendaciones nutricionales que pueden usarse para planificar y valorar
dietas en personas sanas. En el caso del flor
se han establecido dos tipos de DRI: las ingestas adecuadas (IA) y el nivel de ingesta mximo tolerable (NIMT) (44). El valor de la
ingesta adecuada de flor se refiere a la ingesta media de dicho nutriente para una poblacin determinada o subgrupo que mantiene
una reduccin mxima de la CD sin efectos
secundarios. Por su parte, el NIMT es el mximo nivel de ingesta diaria de flor que probablemente no plantea riesgos de efectos adversos para la salud de la mayora de una
poblacin. Tal como se aprecia en la tabla IX,
con las actuales recomendaciones de suplementos de flor, citadas anteriormente (34),
hay un margen amplio de seguridad siempre
que se respeten las dosis.
Efectividad de las medidas basadas en el
empleo del flor
La suplementacin de las aguas de consumo
pblico es eficaz y eficiente en la prevencin
colectiva de la caries. Sin embargo, la suplementacin individual con flor es eficaz si se
mantiene en el tiempo, pero es una medida de
baja efectividad dado el frecuente abandono a
los pocos meses de instaurado, por lo que debe
insistirse en el tratamiento tpico domiciliario
en el que la educacin sanitaria es prioritaria
para lograr el objetivo de reduccin de las
caries.
TABLA IX
Niveles recomendados de ingesta de flor (DRI) segn la edad
Ingesta adecuada, mg/da
Edad
0-6
6-12
1-3
4-8
9-13
14-18
Ingesta mxima tolerable, mg/da
Varones
Mujeres
Ambos sexos
0,01
0,5
0,7
1,1
2,0
3,2
0,01
0,5
0,7
1,1
2,0
2,9
0,7
0,9
1,3
2,2
10
10
meses
meses
aos
aos
aos
aos
Otras medidas preventivas de la caries dental en la infancia (38)

C EPILLADO
Se explicar al nio y a los padres (hasta la
adolescencia) la tcnica del cepillado. Es ms
importante la minuciosidad que el tipo de tcnica. Con un cepillado minucioso, la mayora
de las tcnicas son eficaces. Es muy aconsejable adquirir la rutina de un cepillado sistemtico o en circuito (vestibular, lingual, oclusal o
en otro orden). Si hay problemas de alineacin,
ausencia de dientes, prtesis bucales o el nio
es torpe para cepillarse, es preciso recomendar
tcnicas especiales. Se debe recomendar un
cepillo de cabeza pequea, de cerdas sintticas
y puntas redondeadas.
El uso de un dentfrico adecuado aumenta
los beneficios del cepillado. En general, una
pasta dentfrica se compone de un producto
abrasivo y un agente cariosttico. Se recomiendan abrasivos suaves (por ejemplo, pirofosfato
de calcio, metafosfato insoluble de sodio) y
compuestos fluorados, como se indic anteriormente. El cepillado debe completarse en algunos casos con el empleo de seda dental, particularmente para las reas interproximales y
mesiales de los primeros molares permanentes.
Para ello se emplea un hilo compuesto de fibras
microscpicas de nylon no enceradas, facilitan-
do la operacin el uso de pinzas especiales. En

cualquier caso, el empleo de colorantes diagnsticos de la placa dental (eritrosina o fluorescena sdica) permite su eliminacin completa.
MEDIDAS DIETTICAS:
HIDRATOS DE CARBONO (45)
Los efectos cariognicos de cualquier azcar
derivan, sobre todo, de su capacidad de favorecer el crecimiento de ciertas bacterias y la subsecuente formacin de cidos orgnicos y polisacridos. En este sentido, la sacarosa o azcar
de caa es el hidrato de carbono con mayor
capacidad cariognica y, a la vez, el ms frecuente en la dieta humana. Otros hidratos de
carbono con menor capacidad cariognica son
la glucosa y el almidn; este ltimo, cuyas
fuentes son los cereales y las legumbres, resulta
ms perjudicial tras su modificacin por los
procesos de refinado industrial. Los alimentos
con mayor potencial cariognico son los que
contienen azcares refinados y, sobre todo,
pegajosos, teniendo en cuenta que la frecuencia
de su ingestin es ms importante que la cantidad ingerida de una vez (46).
Dado que el tipo de hidrato de carbono y el
tiempo de retencin bucal son ms importantes
que la cantidad consumida, se deben seguir las
siguientes indicaciones:
43
Evitar las ingestas frecuentes, entre comidas.

Evitar la retencin de alimentos azucarados
en la boca (bibern para dormir y chupete
endulzado).
Procurar que los hidratos de carbono sean en
forma diluida o acuosa (retencin mnima), evitando los azcares de textura pegajosa o adhesiva.
Evitar la utilizacin de caramelos como
regalos entre comidas.
Resumen de actividades preventivas de la
caries dental
A continuacin se indican, a modo de sntesis, unas recomendaciones concretas sobre la
prevencin de la caries expresadas por edades,
dirigidas a todos los nios, aunque deberamos
hacer hincapi especialmente en el grupo de
riesgo (32).
De 0 a 3 aos:
1. Prevencin de la caries rampante de los
incisivos: se desaconsejar firmemente endulzar el chupete y dejar dormir al nio con un
bibern de leche o zumo en la boca.
2. Administracin de suplementos de flor
por va oral segn el contenido del agua de
bebida, ya sea agua de consumo pblico o
embotellada, a partir de los 6 meses.
3. Inicio del cepillado dental: a partir de los
2 aos se aconsejar a los padres que se cepillen los dientes por la noche en presencia del
nio. ste se cepillar tambin sin pasta para
ir adquiriendo el hbito y, posteriormente, uno
de los padres repasar el cepillado limpiando
cuidadosamente los restos de comida.
4. Informacin a los padres sobre los alimentos cariognicos. Se les debe informar que:
-La sacarosa es el hidrato de carbono ms
cariognico.
-Los azcares complejos, como los almidones y otras sustancias presentes en las legumbres y los cereales, son menos cariognicos,
sobre todo en estado no refinado.
44
-Es ms importante la frecuencia de las

tomas que la cantidad total ingerida.
-Los azcares con textura pegajosa o blanda
son ms cariognicos que los lquidos o duros.
De 3 a 6 aos:
1. Administracin de suplementos orales
de flor en funcin del contenido en el agua de
bebida.
2. Cepillado dental. Si el nio no recibe
suplementos de fluoruros en forma de pastillas
o gotas ni el agua de consumo es fluorada, el
nio debera cepillarse con una pasta dentfrica
con un contenido de fluoruros de menos de
0,25 mg/g de pasta. Asimismo, la cantidad de
pasta debera ser semejante a un guisante. Si,
en cambio, nos aseguramos de que toma los
suplementos de fluoruro, el nio puede cepillarse sin pasta o con un dentfrico sin flor.
3. Informacin a los padres sobre alimentos
cariognicos.
De 6 a 16 aos:
1. Suplementos orales de flor en funcin
del contenido en el agua de bebida.
2. Informacin sobre alimentos cariognicos.
3. Aplicacin de flor tpico (compatible
con los suplementos orales de flor):
a) Tcnica del cepillado: se explicar al nio y
a los padres (hasta la adolescencia) dicha tcnica.
Es ms importante la minuciosidad que el tipo de
tcnica. Es muy aconsejable adquirir la rutina de
un cepillado sistemtico o en circuito (vestibular,
lingual, oclusal o en otro orden). Si hay problemas de alineacin, ausencia de dientes, prtesis
bucales o el nio es torpe para cepillarse, es preciso recomendar tcnicas especiales.
b) Tipo de pasta dentfrica para el cepillado
diario: desde los 5-6 aos (cuando el nio ya no
se traga el dentfrico) hasta los 10 aos se puede
usar una pasta con un contenido de fluoruros de
1 a 1,5 mg/g de pasta, 3 veces al da. En los mayores de 10 aos se pueden usar pastas dentfri-
cas con un contenido de fluoruros superior a 2,5

mg/g de pasta, evitando los geles farmacolgicos de flor (19).
c) Colutorios diarios (0,05% de fluoruro sdico) o semanales (0,2%), recomendables para usarlos en el colegio, estrategia que asegura su aplicacin. Hay que asegurarse de que el nio hace bien
el colutorio durante 1 minuto y no se traga el lquido (en general a partir de los 5-6 aos).
Su indicacin ms importante estara en
zonas con agua sin flor cuando no se consigue
que el nio tome suplementos orales.
d) Geles y barnices de flor: aplicados siempre por un especialista con periodicidad variable en funcin del riesgo de caries.
Nitratos en el agua de consumo pblico
y riesgo de metahemoglobinemia
ser humano es de menos del 2%, pero en los lactantes menores de 3 meses esta cifra es inferior al
3% (48).
La Hb de los lactantes pequeos es ms susceptible a la formacin de metaHb que la de los
nios mayores o de los adultos. Esta mayor
susceptibilidad se cree que es debida a la
mayor proporcin de Hb fetal todava presente
en la sangre, la cual es ms fcilmente oxidada
a metaHb. Adems, hay una deficiencia en la
metaHb reductasa, enzima que sera capaz de
reducir de nuevo la metaHb a Hb. El resultado
neto es que una misma dosis de nitritos produce una mayor formacin de metaHb en los lactantes. Adems, tienen una mayor capacidad de
reduccin de los nitratos a nitritos porque en el
lactante el pH gstrico es mayor de 4 y por la
presencia de bacterias reductoras de nitratos en
la parte superior del tracto digestivo (49).
Agua y nitratos: metahemoglobinemia

En condiciones naturales, tanto el agua
superficial como el agua subterrnea tienen
menos de 10 mg/l de nitratos. En algunas
zonas, sin embargo, se detectan concentraciones mayores por el uso de fertilizantes nitrogenados as como por ciertos vertidos industriales
o por la contaminacin con aguas residuales.
En 15 pases europeos, el porcentaje de la
poblacin expuesta a niveles de nitratos superiores a 50 mg/l oscila entre el 0,5 y el 10%, lo
que corresponde a unos 10 millones de personas (47).
La toxicidad de los nitratos en el ser humano
se atribuye principalmente a su reduccin a nitritos. El mayor efecto biolgico de los nitritos es la
oxidacin de la hemoglobina (Hb) normal a
metahemoglobina (metaHb), la cual es incapaz
de transportar el oxgeno a los tejidos. Esta disminucin en el transporte del oxgeno se manifiesta clnicamente cuando la concentracin de
metaHb alcanza un 10% o ms respecto de la
concentracin de Hb. Esta condicin, llamada
metahemoglobinemia, produce cianosis con
hipoxia tisular. La cifra normal de metaHb en el
Valores de referencia para los nitratos en el

agua
No hay evidencia de una asociacin entre
exposicin a nitratos en humanos y riesgo de
cncer. Sin embargo, en 1998 la OMS reevalu
los efectos de la ingesta crnica de nitratos sobre
la salud, confirmando la ingesta diaria aceptable
de 0 a 3,7 mg/l, aunque estos valores no seran
aplicables a los lactantes menores de 3 meses, en
los que la metahemoglobinemia (un efecto
agudo) por nitratos en el ACP se puede evitar si
la concentracin es menor de 50 mg/l. Por ello,
la OMS ha establecido el valor gua en 50 mg/l
(50-51). Por su parte, la Reglamentacin tcnico-sanitaria distingue un nivel conveniente de
menos de 25 mg/l y un nivel mximo tolerable
de 50 mg/l (9), idntico al de la OMS.
Metahemoglobinemia y alimentos
El consumo de nitratos procedentes de los
alimentos produce metahemoglobinemia con
menos probabilidad que los nitratos de las
45
aguas, probablemente porque van acompaados

de agentes protectores naturales (como cido
ascrbico y vitamina K) o porque los nitratos de
las plantas estn en forma de combinaciones
qumicas que son menos reducibles a nitritos
que los nitratos de las aguas (52). Sin embargo,
en determinadas circunstancias los nitratos
vegetales pueden ser convertidos en nitritos
antes de su consumo por el lactante. La metahemoglobinemia por nitritos de origen vegetal ha
sido descrita por el consumo de pur de espinacas, sopa de zanahorias y zumo de zanahorias
(53). Otro alimento vegetal con alto contenido
en nitratos es la remolacha. En este sentido, la
ESPGHAN (54) aconseja evitar estos alimentos
durante los primeros meses. Sin embargo, en
nuestro pas se usan zanahorias para tratar las
gastroenteritis y esta prctica puede exponer al
lactante a los riesgos de metahemoglobinemia,
a no ser que el contenido de nitratos del preparado a base de zanahorias se mantenga bajo
control. Se ha recomendado una concentracin
mxima de 74,41 mg/kg, valor que puede obtenerse utilizando zanahorias especialmente
seleccionadas o eliminando el agua usada en la
coccin (55), si tales alimentos se usan en lactantes menores de 3 meses (56).
Por otro lado, el lactante tiene unas necesidades diarias de agua de aproximadamente
150 ml/kg/da (57). As, un lactante de 6 kg de
peso que consuma agua cuya concentracin en

nitratos sea de 50 mg/l ingerir diariamente
45 mg de ion nitrato. Por ello, es mucho ms
importante el consumo de nitratos procedentes
del agua de consumo que aqullos de origen
alimentario (58).
Contenido en nitratos de las ACP
Los datos analizados en este trabajo corresponden a 451 poblaciones, donde residen
17.865.326 personas. Como podemos observar
en la tabla X, en 3 municipios la concentracin
de nitratos es superior a 100 mg/l (el doble del
nivel mximo permisible). Se trata de Nules
(Castelln), Carcaixent (Valencia) y Btera
(Valencia). En otras 21 localidades, la concentracin se sita entre 50 y 100 mg/l. De estas
21 poblaciones, 6 son de la provincia de Badajoz y 12 de la Comunidad Valenciana. En la
mayora de poblaciones (392), sin embargo, la
concentracin es inferior al nivel orientador de
calidad (25 mg/l).
No parece conveniente el empleo de ACP
con ms de 50 mg/l en la alimentacin del lactante por el riesgo de metahemoglobinemia.
Aunque este estudio se circunscribe a parte de
la geografa espaola, es muy probable que
situaciones similares de riesgo de metahemo-
TABLA X
Concentracin de nitratos en 451 poblaciones espaolas
Nitratos, mg/l
46
Poblaciones
Habitantes
Nmero
Nmero
> 100
50-100
25-50
< 25
3
21
35
392
0,7
4,7
7,7
86,9
44.588
364.929
497.979
16.957.830
0,2
2,1
2,8
94,9
TOTAL
451
100,0
17.865.326
100,0
globinemia puedan existir en otras regiones

espaolas con cultivos agrcolas de regado y
abonado nitrogenado excesivo, como es el caso
de Badajoz y de la Comunidad Valenciana.
De las 83 ABE de las que conocemos el contenido de nitratos, slo dos tienen entre 25 y
30 mg/l, cifras que no comportan ningn riesgo
para la salud del lactante.
Origen y prevencin de la contaminacin
del agua por nitratos (59)
El agua subterrnea, al igual que la superficial, es susceptible de ser contaminada pero, a
diferencia de sta, en la que la contaminacin
cesa prcticamente en el momento en que se
detiene el vertido del producto contaminante,
en aqulla los efectos permanecen durante
largo tiempo. Ello es debido a la propia dinmica hidralica subterrnea y a la lentitud de difusin de la sustancia.
La contaminacin puede ser de origen agrcola, minero, industrial o urbano. El tipo de
contaminacin ms generalizado es el agrcola
proveniente del empleo masivo de fertilizantes
nitrogenados que, lavados por el agua de riego
o lluvia, se infiltran directamente en el acufero. Lo peculiar de este tipo de contaminacin es
el carcter no puntual del origen de la misma.
El elemento que provoca mayor contaminacin
agrcola es el ion nitrato, el cual ha sufrido un
gran incremento en los ltimos aos.
Las medidas preventivas a largo plazo deben
contemplar la proteccin de los acuferos subterrneos, evitando en lo posible la contaminacin
a travs de la promocin de cultivos y propiciando tipos de abonado que incidan menos en este
tipo de contaminacin. En este sentido, el abonado difuso con riego en sbana es ms contaminante que el abonado puntual y riego por goteo.
A corto plazo, se deben eliminar los nitratos de
las aguas de consumo pblico, bien directamente, utilizando plantas de desnitrificacin, u ofreciendo al nio, y sobre todo al lactante, aguas
cuya concentracin en nitratos sea adecuada.
Cloruros, sodio y potasio en las aguas

de consumo pblico y alimentacin del
lactante
Contenido de las frmulas infantiles en

iones Cl, Na y K
Segn el Comit de Nutricin de la ESPGHAN
(54, 60) el trmino frmula infantil se emplea
para designar los productos para la alimentacin artificial de lactantes, consistentes en un
alimento para lactantes que sea adecuado para
sustituir a la leche humana, cubriendo las necesidades nutritivas de los mismos. Se distinguen dos tipos de frmulas infantiles: frmula
de inicio (FI) y de continuacin o seguimiento
(FC). El trmino frmula de inicio se emplea
para aquel producto que una vez reconstituido
de acuerdo con las instrucciones del fabricante
tiene por objeto cubrir, por s solo, todas las
necesidades nutritivas del lactante durante los
primeros 4-6 meses de vida; no obstante, pueden ser utilizadas hasta la edad de un ao adicionados a otros alimentos infantiles. El trmino frmula de continuacin se refiere a un
producto que forme parte de un programa de
alimentacin mixto destinado a ser utilizado a
partir de la edad de 4-6 meses.
Por su parte, la Unin Europea (61) define
como leches para lactantes a aquellos alimentos elaborados totalmente a partir de protenas
procedentes de la leche de vaca y destinados a
la alimentacin de lactantes durante los primeros 4 a 6 meses de vida, mientras que las leches de continuacin seran el concepto equivalente al de frmula de continuacin de la
ESPGHAN.
Contenido de las frmulas de inicio en
iones Cl, Na y K
Suponiendo una retencin de Cl, Na y K del
95% del total ingerido con la dieta, los requerimientos estimados y la ingestin recomendable
47
de estos iones en los primeros cuatro meses de

vida, segn Fomon (62), se indican en la tabla
XI. El requerimiento de un nutriente especfico
se define como la cantidad mnima que favorecer un estado ptimo de salud. lncluye las
necesidades por crecimiento hstico y las prdidas fecales, urinarias y otras (sudor, pelo y
uas). La ingestin recomendada es el nivel de
ingestin recomendado de nutrientes capaz de
satisfacer las necesidades nutricionales sin producir efectos perjudiciales.
La leche humana aporta de 60 a 120 mg de
Na/da (1 mEq/100 kcal) (63) y parece que esta
cantidad sera la adecuada, siendo peligroso
emplear valores inferiores, sobre todo en recin
nacidos pretrmino, ya que pueden presentar
una reduccin temporal de la capacidad de
retencin de sodio (64).
Por otra parte, los neonatos y lactantes
menores de 2-3 meses tienen una capacidad
disminuida de excrecin de sodio debido a su
menor velocidad de filtracin glomerular y a
su incapacidad de transporte tubular. Sin
embargo, la tolerancia a la sal es bastante
amplia, aunque inferior que la de los adultos,
siempre que no se limite el aporte de agua
(54). Hay estudios que muestran, en ratas con
predisposicin gentica, que una ingestin
excesiva de sal en las etapas tempranas de la
vida conducirn posteriormente a la hipertensin (65). Adems, con el aporte limitado de
agua que da la alimentacin con bibern, la
capacidad de concentracin renal se convierte
en el factor limitante de la excrecin de mine-
rales, ya que cada mEq de iones Na, K y Cl

excretado en la orina contribuye aproximadamente en un miliosmol a la carga renal de
solutos (66). De todos modos, sigue sin haber
acuerdo generalizado respecto a si la ingesta
de sodio en la lactancia influye posteriormente
sobre la presin arterial en la vida adulta (67).
Por lo tanto, y para evitar un posible trastorno del metabolismo hidrosalino, incluidas la
deshidratacin hipertnica y la sobrecarga salina, as como para reducir el supuesto riesgo de
hipertensin en la vida adulta, debe establecerse una restriccin en el contenido mineral de
las FI que resulte inferior al de la leche de vaca
y semejante al de la leche humana madura.
Basndose en el considerable coste de fabricacin que supone la desmineralizacin, la
ESPGHAN recomienda la dilucin de la leche
de vaca hasta un determinado contenido proteico, resultando as un lmite mximo de sodio de
12 mEq/l (1,76 mEq/100 kcal) y 50 mEq/l par a
la suma de iones Cl, Na y K.
Otras directivas, como la de la Unin Europea (61) o la de la FAO-OMS (68) son menos
restrictivas respecto al contenido mximo de
cloruros, sodio y potasio tras la reconstitucin
de la FI o leche para lactantes (tabla XII).
Contenido de las frmulas de continuacin
en iones Cl, Na y K
Los requerimientos estimados y la ingestin
recomendada de iones Cl, Na y K de los 4 a los
TABLA XI
Requerimientos estimados e ingestiones recomendadas de cloruros,
sodio y potasio de 0 a 4 meses (62)
Ion
Cloruro
Sodio
Potasio
48
Crecimiento
mg/da
Prdidas
mg/da
Requerimiento
mg/da
Ingestin recomendada
mg/da
29
27
36
45
24
42
74
51
78
78
54
82
TABLA XII
Contenidos mximos de sodio, potasio y cloruros admitidos en las frmulas
infantiles por diferentes organismos
Ion
ESPGHAN (60), mEq/100ml
UE (61), mEq/100ml
Sodio
Potasio
Cloruro
1,2
1,7
2,5
2,3
Suma inica total
FAO-OMS (68), mEq/100ml

1,7
3,5
2,8
TABLA XIII
Requerimientos estimados e ingestiones recomendadas de cloruros, sodio
y potasio de 4 a 12 meses (62)
Ion
Cloruro
Sodio
Potasio
Crecimiento
mg/da
Prdidas
mg/da
Requerimiento
mg/da
Ingestin recomendada
mg/da
16
16
25
56
30
53
72
46
78
76
48
82
12 meses de edad se indican en la tabla XIII

(62). Estos valores son comparables al aporte
que proporciona la leche humana, por lo que la
ESPGHAN ha elegido las concentraciones
medias en la leche humana madura como lmites inferiores para una frmula de continuacin.
En el segundo semestre de la vida, la capacidad de excrecin renal de sodio es hasta
5 veces superior a la del recin nacido (69). Adems, la capacidad de concentracin renal alcanza, a partir del tercer mes, hasta un 75% del valor
del adulto (70). Por lo tanto, y contrariamente a
lo que ocurre con la frmula de inicio, no existe
la misma necesidad para fijar de un modo tan
estricto un lmite superior para la ingestin de
Na, Cl y K. Sin embargo, la ingesta de sodio a
partir de ciertos alimentos slidos puede ser elevada y dar lugar a una ingestin total excesiva,
por lo que se ha aconsejado limitar los aportes de
estos iones en la frmula de continuacin con
arreglo a las siguientes cifras (54):
Sodio:
Potasio:
Cloruros:
0,7-2,5 mEq/100 ml
1,4-3,4 mEq/100 ml
1,1-2,9 mEq/100 ml
Con posterioridad a las recomendaciones

iniciales de la ESPGHAN, se han propuesto
modificaciones sobre la composicin de las
frmulas de continuacin (71) en las que se
dice textualmente lo siguiente: En algunas
zonas no se recomienda el uso de agua del
gri fo para la prep a racin de la frmula de
inicio o frmula de continuacin dada la gran
cantidad de contaminantes detectados, tanto
en el suelo como en las estaciones de bombeo y en la propia ag u a y Los va l o re s
enunciados para la composicin de la frmula se refieren a los productos en el momento
de su utilizacin. Es decir, el ap o rte de
iones Cl, Na y K es el resultado de la combinacin de la propia frmula y el agua utilizada.
49
TABLA XIV
Contenido de iones de las frmulas de inicio reconstituidas en comparacin
Resultados analticos de las aguas de consumo pblico agrupadas por provincias
con el contenido mximo recomendado por la ESPGHAN (60)
Marca
Fabricante
Adapta 1
Almiron inicio
Aptamil con Milupan
Aptamil 1
Auxolac 1
Bledina 1
Blemil 1
Blemil 1 plus
Dorlat 1
Enfalac
Hero Baby 1
Miltina 1
Milumil 1
Modar 1
Nad 1
Nativa 1
Nidina 1
Nogamil
Nutribn Natal SMA
Puleva 1
Similac 1
Novartis
Nutricia
Milupa
Milupa
Heinz
Bledina
Ordesa
Ordesa
Ordesa
Mead Johnson
Hero
Milte
Milupa
Novartis
Granjas Castell
Nestl
Nestl
Milupa
Alter
Abbott
Abbott
Sodio, mEq/100 ml
Contenido
Diferencia*
0,8
0,8
1,0
1,0
0,8
0,9
0,8
0,9
0,8
0,7
1,0
1,0
0,7
0,8
0,7
0,8
0,7
1,1
0,6
1,0
0,8
0,4
0,4
0,2
0,2
0,4
0,3
0,4
0,3
0,4
0,5
0,2
0,2
0,5
0,4
0,5
0,4
0,5
0,1
0,6
0,2
0,4
Cl + Na + K, mEq/100 ml
Contenido
Diferencia*
4,0
3,6
4,3
4,2
3,7
4,5
3,1
3,2
3,1
3,9
4,0
3,8
3,8
3,9
3,2
3,9
3,3
4,4
3,0
3,2
4,0
1,0
1,4
0,7
0,8
1,3
0,5
1,9
1,8
1,9
1,1
1,0
1,2
1,2
1,1
1,8
1,1
1,7
0,6
2,0
1,8
1,0
* En relacin al mximo recomendado por la ESPGHAN: 1,2 y 5 mEq/100 ml, respectivamente para sodio y para Cl + Na + K.
Contenido de iones Cl, Na y K de las FI y FC

En las tablas XIV y XV se indican los valores
de iones cloro, sodio y potasio, en mEq/100 ml,
para las FI y FC (en polvo) empleadas para lactantes sanos. Estos datos han sido tomados de
Hernndez (72), actualizndolos con la informacin suministrada por las casas comerciales.
Se han calculado los valores en mEq/100 ml a
partir de la concentracin a la que debe prepararse la frmula segn el fabricante. Los lmites
mximos que se indican en dichas tablas
corresponden a los recomendados por la
ESPGHAN, ya comentados anteriormente. Las
50
frmulas infantiles para determinadas patologas tales como los hidrolizados de protenas,
las frmulas de soja y las frmulas para recin
nacidos pretrmino, dado que afectan a un
pequeo porcentaje de la poblacin infantil, no
se han considerado.
Iones Cl, Na y K y agua de consumo
Segn las normas europeas de regulacin de
la calidad del ACP (11), los valores orientadores de calidad para los iones Cl y Na son de 25
y 20 mg/l, siendo las concentraciones mximas
admisibles de 200 y 150 mg/l, respectivamente.
TABLA XV
Contenido de iones de frmulas de continuacin reconstituidas en comparacin
Resultadoscon
analticos
de lasmximo
aguas de
consumo pblico
el contenido
recomendado
por laagrupadas
ESPGHAN por
(60) provincias
Cloruro, mEq/100 ml
Marca
Fabricante
Adapta 2
Almiron continuacin
Aptamil 2
Auxolac 2
Bledina 2
Blemil 2
Blemil 2 plus
Dorlat 2
Enfapr
Hero Baby 2
Miltina 2
Milumil 2
Modar 2
Nad 2
Nativa 2
Nidina 2
Nogamil continuacin
Nutriben Cont. SMA
Puleva 2
Similac 2
Novartis
Nutricia
Milupa
Heinz
Bledina
Ordesa
Ordesa
Ordesa
Mead Johnson
Hero
Milte
Milupa
Novartis
Granjas Castell
Nestl
Nestl
Milupa
Alter
Abbott
Abbott
Contenido
1,8
1,8
1,6
1,6
2,1
2,3
2,3
2,3
1,9
1,8
1,8
1,8
1,8
3
2,1
2,1
1,9
2,2
2,1
1,2
Sodio, mEq/100 ml
Diferencia*
1,1
1,1
1,3
1,3
0,8
0,6
0,6
0,6
1
1,1
1,1
1,1
1,1
- 0,1
0,8
0,8
1,0
0,7
0,8
1,7
Potasio, mEq/100 ml
Contenido
Diferencia*
Contenido
Diferencia*
1,2
1,5
1,3
1,4
1,3
1,7
1,8
1,8
1,4
1,5
1,4
1,5
1,2
2,3
1,4
1,5
1,5
1,4
1,8
0,8
1,3
1
1,2
1,1
1,2
0,8
0,7
0,7
1,1
1
1,1
1
1,3
0,2
1,1
1
1
1,1
0,7
1,7
2,3
2,4
2,6
2,7
3,4
2,9
3
3
2,6
2,9
2,4
2,9
2,3
3,1
2,6
2,6
2,3
2,6
3
2,2
1,1
1
0,8
0,7
0
0,5
0,4
0,4
0,8
0,5
1
0,5
1,1
0,3
0,8
0,8
1,1
0,8
0,4
1,2
* En relacin al mximo recomendado por la ESPGHAN: 2,9, 2,5 y 3,4 mEq/100 ml, respectivamente para cloruro, sodio y potasio.
Estas cifras estn establecidas fundamentalmente por su incidencia en el sabor del agua
y no por consideraciones relativas a la salud
humana. Tampoco, en su ltima revisin sobre
el sodio en el ACP, la OMS hace referencia al
factor limitador de la concentracin en la
reconstitucin de los biberones (73).
El sodio es ubicuo en el agua debido a la alta
solubilidad de sus sales y a la abundancia de
depsitos minerales. Niveles altos de Na en el
ACP se deben a la propia composicin de los
acuferos en las zonas del interior y a la intrusin
marina en las zonas costeras, pudiendo influir
tambin la brisa marina en el aumento de los
niveles de Na tanto en las aguas superficiales
como en las aguas profundas, consecuencia del
arrastre posterior del suelo por la lluvia. El incremento de cloruros en el ACP se debe al mismo
mecanismo, siendo poco importante la aportacin
del hipoclorito usado para la cloracin del agua,
debido a su menor potencial de ionizacin (73).
Clculo de la concentracin de iones Cl, Na
y K en el agua de consumo
Segn las especificaciones de los fabricantes
de las frmulas infantiles, para preparar 100 ml
de frmula reconstituida entre el 12,7% y el
15,5%, se precisan 90 ml de agua. Por tanto, y
con la finalidad de conocer la cantidad de iones
Cl, Na y K que aporta el agua, se ha calculado la
51
concentracin de dichos iones en mEq/90 ml.

Para ello, y dado que un mEq de cloruro equivale a 35,45 mg, un mEq de sodio equivale a 22,99
mg y un mEq de potasio equivale a 39,10 mg, se
pueden establecer las siguientes relaciones:
mEq Cl/90 ml =
1
90
35,45
1.000
mg Cl/l agua
mEq Na/90 ml =
1
90
22,99
1.000
mg Na/l agua
mEq K/90 ml =
1
90
39,10
1.000
mg K/l agua
Estas frmulas se han aplicado a cada una de

las concentraciones (en mg/l) de iones Cl, Na y
K de las ACP y ABE.
Tras calcular los mEq/90 ml que aportan las
frmulas en s mismas, hemos aadido los mEq
de Cl, Na y K que aportan 100 ml de ACP y
AME de cada una de las poblaciones analizadas. De este modo, se conoce el aporte conjunto de iones Cl, Na y K de las frmulas reconstituidas con las ACP, como recomienda la
ESPGHAN. El paso siguiente es comparar el
valor de la ingesta inica con el lmite mximo
establecido por dicho Comit de Nutricin para
las frmulas de inicio:
1,2 mEq Na/100 ml
o
5 mEq Cl + Na + K /100 ml
y frmulas de continuacin:
2,9 mEq Cl/100 ml
o
2,5 mEq Na/100 ml
o
3,4 mEq K/100 ml
Tras esta comparacin, en la tabla XVI se
recoge qu frmulas infantiles sobrepasarn las
recomendaciones de la ESPGHAN cuando se
reconstituyan con el ACP de la localidad indicada. El nmero que hace referencia a cada frmula se indica a continuacin:
52
Frmulas de inicio
1 Adapta 1
2 Almirn inicio
3 Aptamil con Milupan
4 Aptamil 1
5 Auxolac 1
6 Bledina 1
7 Blemil 1
8 Blemil 1 Plus
9 Dorlat 1
10 Enfalac
11 Hero Baby 1
12 Miltina 1
13 Milumil 1
14 Modar 1
15 Nad 1
16 Nativa 1
17 Nidina 1
18 Nogamil
19 Nutribn Natal SMA
20 Puleva 1
21 Similac 1
Frmulas de continuacin
1 Adapta 2
2 Almirn continuacin
3 Aptamil 2
4 Auxolac 2
5 Bledina 2
6 Blemil 2
7 Blemil 2 Plus
8 Dorlat 2
9 Enfapr
10 Hero Baby 2
11 Miltina 2
12 Milumil 2
13 Modar 2
14 Nad 2
15 Nativa 2
16 Nidina 2
17 Nogamil continuacin
18 Nutribn continuacin SMA
19 Puleva 2
20 Similac 2
En esta tabla no se incluyen los datos relativos a

poblaciones en las que se desconoce el contenido de sodio, dado que es el principal ion limitante.
53
54
55
56
57
Hay una frmula de continuacin (Nad 2,

n. 14), que sin necesidad de adicin de minerales del agua ya est infringiendo las normas
de la ESPGHAN por un exceso de cloruros.
Adems, disponemos de una frmula de inicio
(Nogamil, n. 18), que cumple estrictamente
el lmite mximo de aporte de sodio permitido
por la ESPGHAN, por lo que fcilmente aparecer como causa de preparacin incorrecta.
A la vista de los resultados anteriores, y tal
como se observa en la tabla XVII, podemos
afirmar que en 106 de las 363 poblaciones estudiadas (en las que conocemos los valores de la
concentracin de cloruros, sodio y potasio o al
menos de sodio de sus ACP), la preparacin del
bibern con agua del grifo lleva a superar los
lmites mximos de aporte de Na con 6 o ms
frmulas de inicio comercializadas. En 29 localidades, donde habitan ms de 1 milln de per-
sonas, la preparacin dara un resultado incorrecto con cualquiera de las 21 FI. Por sobrepasar el lmite mximo del conjunto de Cl, Na y
K hay 53 poblaciones en las que la preparacin
sera incorrecta con, por lo menos, 3 frmulas
de inicio.
En cuanto a las frmulas de continuacin, y
a pesar de que los lmites son menos exigentes,
hay 27 poblaciones en las que 9 o ms frmulas
de continuacin sobrepasaran los lmites
mximos de aporte de sodio (tabla XVIII).
As pues, debemos conocer la concentracin de iones Cl, Na y K de las ACP con las
que se reconstituye el bibern (sobre todo, en
la frmula de inicio) y en el caso de que
s o b repase los lmites mximos re c o m e n d ados, como ocurre en muchas de las poblaciones estudiadas, debe recomendarse un ABE
hipomineralizada, con menos de 25 mg/l de
TABLA XVII
Nmero de poblaciones agrupadas segn el nmero de frmulas de inicio con las
que al reconstituirlas se superan los lmites recomendados de contenido inico
Contenido inico
Na > 1,2 mEq/100 ml
Cl+Na+K > 5 mEq/100 ml
58
N. de frmulas
Poblaciones
Habitantes
1
6
8
15
20
21
38
37
20
11
9
29
2.367.833
1.840.338
974.398
455.928
828.864
1.338.314
Total
144
7.805.675
1
3
4
7
10
12
13
15
18
25
8
13
4
1
1
2
21
3
582.994
829.505
485.052
308.743
549.135
26.097
246.193
610.286
304.438
Total
78
3.942.443
TABLA XVIII
Nmero de poblaciones agrupadas segn el nmero de frmulas de continuacin con
las que al reconstituirlas se superan los lmites recomendados de contenido inico
Contenido inico
Na > 2,9 mEq/100 ml
Cl+Na+K > 5 mEq/100 ml
N. de frmulas
Poblaciones
Habitantes
9
11
26
1
1.083.330
11.490
Total
27
1.094.820
1
4
17
18
20
81
20
2
1
1
2.734.786
1.098.692
89.180
10.976
6.215
Total
105
3.939.849
s o d i o , pues re c o rdemos que 1 mEq de Na

contiene 23 mg y para preparar 100 ml de frmula reconstituida se precisan 90 ml de agua.
En la tabla XIX se relacionan, ordenadas de
mayor a menor concentracin de sodio, 83
ABE, entre las que no se han incluido las
AMNG. En negrita se sealan aquellas que
contienen ms de 25 mg/l de sodio.
Hay por lo menos 7 ABE con ms de 75
mg/l de sodio, lo que implica la preparacin
incorrecta de al menos 8 frmulas de inicio
comercializadas en nuestro pas. Respecto a la
reconstitucin de las FC, slo las 3 ABE con
ms de 300 mg/l de sodio plantearan problemas que impediran la reconstitucin correcta
en por lo menos 17 FC.
Ebullicin y concentracin de Cl, Na y K
en el agua
La Asociacin Espaola de Pediatra recomienda preparar el bibern con agua potable
hervida durante 10 minutos (74) y textos clsicos en Pediatra (75 y 76) recomiendan hervirla
durante 5 minutos para eliminar el riesgo de
infeccin. El agua potable est exenta de coli-
formes y otras bacterias y virus patgenos e

idealmente no debe contener quistes de Giardia
lamblia ni ooquistes de Cryptosporidium (9).
El tratamiento desinfectante del agua incluye
generalmente la cloracin. Las condiciones
normales de cloracin (cloro libre residual de
0,5 mg/litro, un tiempo de contacto de 30
minutos, pH < 8 y turbidez del agua inferior a 1
grado nefelomtrico) es de esperar que reduzcan el riesgo de infeccin en un 99,9% para E.
Coli, rotavirus, virus de la hepatitis A y poliovirus de tipo 1. Sin embargo, la dosis debe ser
150 veces superior para inactivar los quistes de
Giardia y 7106 veces superior para inactivar
los ooquistes (77). Adems, la mayora de brotes de criptosporidiasis se han dado en abastecimientos de agua clorada (78). As, el mayor
brote registrado, el de Milwaukee, en Wisconsin, EE.UU., afect a 403.000 personas y el origen estuvo en el paso de ooquistes a travs del
sistema de filtracin de una de las plantas de
tratamiento de agua (79).
A nivel colectivo, para asegurar la ausencia
de quistes y ooquistes se necesita que el agua no
solamente se trate con un desinfectante (cloro,
hipoclorito u ozono) sino tambin que sea filtrada de modo lento. Un filtrado lento del agua es
59
TABLA XIX
Valores analticos de las aguas de bebida envasadas ordenadas segn la
Resultados
analticos
de las(aguas
aguasminerales
de consumo
pblicosin
agrupadas
provincias
concentracin
de sodio
naturales
gas y de por
manantial)
Marca
Provincia
Malavella
Vilajuiga
El Pinalito
Betelu
Solares
Font Sol
Fontecelta
La Ideal
Mondariz
Agua del Rosal
Cabreiroa 2
Alzola
Pallars
La Brea Alta
Font Agudes*
Fontselva
La Ideal II*
Font Jaraba
Lunares
Caldes de Boh
Bastida
Borines
Valtorre
Fuente Umbra*
Font del Pi
Fuenteror
Fuente del Val
Fuentecilla
Font Sorda*
Ribagorza
Aguas de Ribagorza
Fournier
Alhama
Fuente Primavera
Agua de Albarcn
Fonteide
Panticosa
Schnborn Quelle
Peaclara
Font Vella
Girona
Girona
Navarra
Cantabria
Valencia
Lugo
Las Palmas
Pontevedra
Toledo
Orense
San Sebastin
Lleida
Las Palmas
Girona
Girona
Las Palmas
Zaragoza
Zaragoza
Lleida
Baleares
Asturias
Toledo
Las Palmas
Lleida
Las Palmas
Pontevedra
Albacete
Baleares
Huesca
Huesca
Barcelona
Alicante
Valencia
Granada
Huesca
Las Palmas
Logroo
Girona
* Agua de manantial.
60

53,7
83,4
24,6
100,8
72,9
118,0
19,6
82,6
7,5
63,3
4,0
59,3
44,5
6,0
52,9
35,3
59,3
98,6
97,0
6,1
104,2
5,4
25,6
5,4
77,7
12,0
22,8
80,0
83,4
71,3
71,3
85,0
122,0
85,8
42,0
7,0
5,7
184,0
141,0
40,9
9,2
46,7
5,2
23,3
16,5
51,0
39,9
5,5
12,2
2,1
5,4
6,1
4,0
15,1
5,4
32,6
42,3
39,9
0,5
25,3
2,0
23,6
1,3
70,5
9,0
6,3
24,0
29,0
24,8
25,8
26,3
51,0
22,9
15,0
3,7
0,1
22,0
28,2
7,8
2,50
2,10
0,30
0,10
0,62
1,00
0,27
0,50
0,53
0,50
0,20
0,20
0,40
1,30
0,28
0,22
0,30
0,30
1,60
0,05
0,60
0,62
0,90
0,30
0,50
0,30
0,30
0,20
1,50
0,10
0,10
0,24
0,60
0,17
0,76
0,20
0,1
0,5
0,5
0,8
3,5
9,1
3,0
17,5
2,1
1,5
3,0
1,6
0,1
16,6
13,9
14,9
0,1
0,5
2,7
4,0
8,7
11,7
19,0
22,3
27,0
2,1
18,0
1,0
0,1
0,5
16,5
8,0
12,2
1,0
0,0
1,5
3,6
47,2
54,4
8,0
111,1
33,6
239,0
27,2
27,8
1,6
7,0
10,3
22,8
56,1
45,3
9,6
7,8
153,4
135,6
24,9
24,8
4,6
90,3
233,3
11,0
3,5
33,0
15,0
18,1
53,3
224,0
43,0
42,0
3,2
18,1
213,0
273,3
13,8
594,2
236,9
4,3
265,5
148,9
134,5
27,2
40,7
17,7
49,8
10,1
65,5
70,9
20,0
21,2
10,6
22,9
63,8
55,1
24,2
76,3
7,5
39,7
19,7
22,7
26,0
18,9
34,0
64,0
29,2
26,7
16,5
23,0
39,7
36,0
16,7
3,0
59,0
15,2
10,9
1.113,0
568,0
300,7
157,0
89,3
80,1
79,4
61,0
50,0
48,8
47,9
45,7
45,5
45,0
44,7
41,1
40,9
38,6
38,6
36,2
33,7
31,9
30,5
28,2
28,1
28,0
28,0
27,0
26,8
25,1
23,8
21,3
21,2
20,9
20,0
19,1
17,9
14,0
13,9
13,1
Potasio
48,0
48,0
16,4
6,5
1,8
2,9
3,2
10,1
5,2
1,8
2,7
0,9
6,0
2,6
0,8
9,5
2,4
2,7
1,5
1,5
0,9
6,6
1,4
5,0
3,8
1,0
1,5
3,2
1,5
4,0
1,3
0,3
8,6
0,4
1,2
1,3
1,3
TABLA XIX (continuacin)

Valores analticos de las aguas de bebida envasadas ordenadas segn la
Resultados
analticos
de las(aguas
aguasminerales
de consumo
pblicosin
agrupadas
provincias
concentracin
de sodio
naturales
gas y de por
manantial)
Marca
Font del Regs
Las Creus
Insalus
Binifald
Card
Fonter
Fuensanta
La Platina
Fonxesta
Galea
Orotana
Viladrau
Fontdor
Almedijar*
Sant Aniol
Lanjarn Salud
Cortes*
Aguasana
San Vicente
Soln de Cabras
Evian
Fontdalt*
Ribes
Fontemilla
Agua de Quess
La Zarza*
Arinsal*
Fuente en Segures
L Avella
Sierras de Jan
Bezoya
Montepinos
Agua de Caizar
Agua de Cuevas
Pineo
San Andrs
Fuente Liviana
Veri
Vilas del Turbn
Provincia
Girona
Girona
Guipzcoa
Baleares
Tarragona
Girona
Asturias
Salamanca
Lugo
Asturias
Castelln
Girona
Girona
Cuenca
Castelln
Girona
Granada
Castelln
Pontevedra
Granada
Cuenca
Girona
Tarragona
Girona
Guadalajara
Asturias
Zaragoza
Barcelona
Castelln
Castelln
Jan
Segovia
Soria
Teruel
Asturias
Lleida
Len
Cuenca
Huesca
Huesca

28,5
28,0
161,9
53,7
23,6
63,3
17,2
8,1
56,1
32,9
25,7
24,0
70,5
22,0
13,9
38,0
82,0
0,6
22,0
60,1
78,0
50,1
54,1
80,2
0,5
104,2
32,5
92,2
73,7
48,2
2,1
93,8
71,3
47,3
80,9
17,0
64,8
68,0
47,7
2,6
7,3
20,9
3,4
42,3
9,0
8,3
15,1
1,6
15,1
22,4
3,4
3,9
18,5
26,5
0,1
11,4
7,2
0,7
7,3
25,3
24,0
14,6
8,0
23,1
0,7
34,4
1,5
4,4
7,8
14,6
0,3
3,4
18,0
25,3
3,4
7,0
17,0
1,5
1,5
0,10
0,01
0,10
0,22
0,10
0,28
0,10
0,10
0,15
0,15
0,20
0,57
0,10
0,20
0,10
0,10
0,10
0,20
0,09
0,60
0,10
0,10
0,10
0,00
0,10
0,10
0,10
< 0,50
0,10
0,10
0,10
1,5
7,1
4,8
1,6
9,5
31,0
4,6
1,0
5,5
20,9
2,0
3,5
1,5
5,8
7,0
1,4
8,8
2,1
3,8
1,6
6,7
10,8
0,0
4,0
2,0
3,2
5,3
5,7
2,8
1,7
1,7
0,0
2,0
1,5
1,3
7,6
12,3
367,4
22,0
17,1
198,3
20,2
2,5
19,4
19,0
7,1
14,2
27,4
6,0
93,0
26,0
17,6
1,6
19,4
19,3
10,0
41,1
33,4
26,7
1,2
100,0
27,5
29,2
14,4
29,2
1,6
12,8
12,9
7,9
2,0
19,5
12,0
3,7
5,6
5,3
15,4
22,1
11,2
8,3
11,9
7,8
14,8
11,6
7,5
4,6
1,9
8,8
4,3
3,9
8,3
9,5
3,3
7,6
4,5
11,6
2,0
12,3
7,0
13,5
3,5
5,1
6,9
6,9
0,7
3,6
2,6
2,6
1,7
3,0
1,8
1,1
0,6
12,4
11,7
11,2
10,8
10,8
10,2
9,9
9,8
9,5
9,0
8,9
8,8
8,3
8,0
7,1
6,8
6,8
6,4
6,0
5,9
5,1
5,0
4,6
4,2
4,1
4,1
3,9
3,2
2,7
2,6
2,5
2,5
1,8
1,4
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,6
Potasio
1,0
1,0
1,3
0,7
5,4
2,5
0,8
1,1
5,8
1,6
1,6
0,5
1,2
1,5
0,8
0,7
0,5
0,8
1,0
1,0
0,5
0,6
0,9
0,8
0,5
1,2
0,4
0,2
0,5
0,4
0,5
1,0
0,5
0,3
0,4
* Agua de manantial.
61
el mtodo ms eficiente para evitar el paso de

quistes u ooquistes (80). A nivel individual se
pueden utilizar filtros que deben ser capaces de
evitar el paso de partculas de tamao inferior a
1 micra. Alternativamente, la ebullicin del
agua antes de su uso es un mtodo seguro para
inactivar los quistes y ooquistes (81).
Segn el Center for Disease Control, la ebullicin del agua durante un minuto asegurara la
inactivacin de protozoos, bacterias y virus
(82). En este mismo sentido, la OMS recomienda hervir el agua durante un minuto y aadir un minuto extra por cada 1.000 metros
sobre el nivel del mar (83).
Adems, la ebullicin durante 5 o 10 minutos aumenta considerablemente la concentracin de sodio, potasio, cl o ru ros y nitratos
(84), con lo que aumenta el riesgo de una
incorrecta reconstitucin de los biberones
adems de metahemoglobinemia, por lo que,
para preparar los biberones debera usarse
ACP con niveles adecuados de sodio. Para
a s eg u rar la falta de infecciosidad del agua
debera recomendarse su ebullicin, pero slo
durante un minuto (a nivel del mar) evitando
as el riesgo aadido de exceso de aporte inico. Sin embargo, hay una duda que no podemos aclarar con la bibliografa actual: la edad
hasta la que debe mantenerse esta recomendacin. No obstante, habr que recordar siempre
la importancia de lavarse las manos antes de
preparar el bibern.
La alternativa a esta propuesta es el uso de
ABE, la cual por definicin no tiene virus, bacterias ni protozoos. Sin embargo, el agua embotellada debe utilizarse exclusivamente para preparar la frmula y no como alternativa a la
misma, en cuyo caso puede producir convulsiones hiponatrmicas e intoxicacin hdrica (85).
Contenido en sulfatos de las aguas de
consumo pblico
La mayora de los sulfatos son solubles en el

agua excepto los sulfatos de plomo, estroncio y
62
bario. Los sulfatos de las aguas naturales proceden principalmente del lavado de la litofacies,
aunque tambin, en menor medida, pueden proceder de la oxidacin de los sulfuros metlicos
(piritas), de los productos evaporados de mares
antiguos y de la contaminacin qumica por vertidos de cido sulfrico en las aguas residuales.
Los sulfatos son absorbidos en el tracto intestinal en muy baja proporcin y se eliminan por
el rin (86). Dosis de sulfatos de 21 mg/kg/da
en el nio producen un efecto catrtico, sobre
todo si el catin predominante es el magnesio.
Sin embargo, el nio puede soportar concentraciones de hasta 600-800 mg/l a condicin de
que se tomen de modo continuado (87). En el
adulto, esta cifra alcanzara hasta 1.000 mg/l,
incluso 1.500 mg/l si se trata de sulfato clcico.
La RTS establece el nivel conveniente de
sulfatos en hasta 25 mg/l y el nivel mximo
tolerable en 400 mg/l, basndose en criterios de
corrosin del sistema de distribucin. La OMS,
por su parte, tampoco considera, basndose en
criterios de salud, que sea necesario limitar una
cifra mxima o nivel gua, aunque recomienda
que las autoridades sanitarias deben ser informadas cuando la concentracin de sulfatos
supere los 400 mg/l (87).
De los 475 municipios del estudio, se conoce el valor analtico de los sulfatos en 393
poblaciones. Slo en 9 poblaciones, donde residen cerca de 584.000 personas, la cifra es superior a 400 mg/l. De estas 9 poblaciones, 7 estn
en la zona mediterrnea (Alicante: Dolores,
Alicante y Elche; Valencia: Sagunto; Castelln:
Nules; Almera: Albox; Tarragona: San Carles
de la Rpita).
A pesar de que desde el punto de vista de la
Salud Pblica los sulfatos revisten menor importancia que otros elementos del agua de consumo,
deben ser tenidos en cuenta para explicar las frecuentes diarreas leves -osmticas, probablemente- en lactantes y nios durante sus primeros das
de estancia en dichas poblaciones, sobre todo si
proceden de zonas con mucha menor concentracin de sulfatos, como el Pas Vasco,Aragn o el
centro de la Pennsula.
Respecto a las ABE, en ninguna de las estudiadas se supera el contenido de 400 mg/l de
sulfatos.
del mismo solamente producira alteraciones

del sabor, menor aprovechamiento del jabn e
incrustaciones en el sistema de distribucin.
Segn se aprecia en la tabla XX, el nivel
mximo tolerable de calcio en el ACP se supera
en 4 poblaciones de las 333 en las que se ha
analizado este elemento.
Respecto al magnesio, segn la RTS el nivel
conveniente es de 30 mg/l y el nivel mximo
tolerable de 50 mg/l. Sin embargo, no aparecen
alteraciones en el organismo humano hasta los
125 mg/l, las cuales consisten fundamentalmente en su accin laxante y diurtica. De los
464 municipios estudiados, en 32 se supera el
nivel mximo tolerable de 50 mg/l (tabla XXI).
El verdadero problema de las aguas con
exceso de calcio y magnesio reside en el hecho
de que los usuarios pretendan ablandar el agua
para conseguir menor corrosin. Ello conlleva
el triple riesgo de: a) sustituir los iones calcio
por iones sodio mediante resinas intercambiadoras de iones; b) servir de verdadero medio de
cultivo bacteriano si no se recicla con asiduidad
el filtro o la resina; y c) posible reduccin de
nitratos a nitritos (92)
De las ABE, hay una que supera los 200 mg/l
de calcio (AMN carbnica Insalus) y son tres
las que superan el nivel mximo tolerable de
magnesio de 50 mg/l: Font del Pi, Alhama y
Font Sol (con gas y sin gas).
Calcio y magnesio en las aguas de

consumo pblico
La d u re z a del agua es un constituye n t e

inespecfico debido principalmente al calcio
y magnesio y, en menor medida, de estroncio,
bario y otros iones polivalentes. Normalmente se expresa en grados hidrotimtricos franceses (1 F equivale a 10 mg/l de carbonato
clcico).
A pesar de que algunos trabajos (88 y 89)
indicaban que niveles elevados de calcio en el
agua se asociaban con una menor incidencia de
enfermedades cardiovasculares, los datos actuales no parecen ser concluyentes debido a que en
su mayora los trabajos contienen importantes
sesgos de seleccin e informacin (90).
La RTS no establece un lmite mximo de
dureza de las aguas. Tampoco la OMS, en su
ltima revisin, establece ningn valor gua
basndose en la falta de evidencia de asociacin entre dureza del agua y salud (91).
En cuanto al calcio, el nivel conveniente
segn la RTS es de hasta 100 mg/l y el mximo
tolerable de hasta 200 mg/l, aunque un exceso
TABLA XX
Contenido de calcio de las aguas de consumo pblico
Calcio, mg/l
Poblaciones
Habitantes
Nmero
Nmero
> 200
100-200
< 100
4
110
219
1,2
33,0
65,8
91.589
5.411.933
9.627.206
0,7
35,7
63,6
TOTAL
333
100,0
15.130.728
100,0
63
TABLA XXI
Contenido de magnesio de las aguas de consumo pblico
Magnesio, mg/l
Poblaciones
Habitantes
Nmero
Nmero
> 50
30-50
< 30
32
107
325
6,9
23,1
70,0
1.272.815
5.034.283
12.075.384
6,9
27,4
65,7
TOTAL
464
100,0
18.382.482
100,0
CONCLUSIONES
Se han estudiado las aguas de consumo

pblico de 475 poblaciones espaolas en las
que residen 18.597.037 habitantes, en relacin
al contenido de flor, nitratos, cloruros, sodio,
potasio, sulfatos, calcio y magnesio. El nmero
de poblaciones estudiadas oscila entre 333 para
los cloruros y el calcio y 464 en cuanto al magnesio, abarcando a una poblacin que oscila
entre 15.130.728 y 18.382.482 personas. Asimismo, se han estudiado 92 aguas de bebida
envasadas, de las que la mayora son aguas
minerales naturales.
Tras el anlisis de los datos en relacin a la
salud infantil, se pueden extraer las conclusiones que se exponen a continuacin.
Contenido en fluoruros de las ACP y
de las ABE
En 320 poblaciones espaolas (donde residen 15.528.340 personas) la concentracin en

fluoruros del ACP es menor de 0,6 ppm, por lo
que la fluoracin artificial de las ACP mejorara
el estado de salud dental de la comunidad dado
que la suplementacin de las aguas de consumo
pblico ha demostrado ser eficaz y eficiente en
la prevencin colectiva de la caries. Por otra
64
parte, de 76 ABE, 7 no deberan usarse en la

infancia por el riesgo de fluorosis; 10 contienen
de 0,6 a 1 ppm de fluoruros, por lo que podran
emplearse como aguas fluoradas; 15 contienen
de 0,3 a 0,6 ppm; y las restantes tienen menos
de 0,3 ppm.
La suplementacin individual con flor es eficaz si se mantiene en el tiempo, pero es una
medida de baja efectividad dado el frecuente
abandono a los pocos meses de instaurado, por lo
que debe insistirse en el tratamiento tpico domiciliario en el que la educacin sanitaria es prioritaria para lograr el objetivo de reduccin de
caries.
En el momento actual se podra proponer un
esquema de prevencin individual de la caries
en funcin del contenido en F de las ACP o de
las ABE como el que se indica en la tabla XXII.
Contenido en nitratos de las ACP
Se ha revisado el contenido en nitratos de las

ACP de 451 poblaciones espaolas De entre
ellas, en 21 poblaciones, donde viven casi
365.000 personas, la cifra media de nitratos en
las ACP est entre 50 mg/l (nivel mximo tolerable) y 100 mg/l (doble del nivel mximo tole-
TABLA XXII
Esquema de prevencin individual de la caries en funcin del contenido de flor de
las aguas de consumo pblico o de las aguas de bebida envasadas
Edad
Suplemento diario de flor segn el

contenido del agua
< 0,3 ppm
0,3-0,6 ppm
> 0,6 ppm
mg/da
mg/da
Dentfrico
Colutorio
mg/da
6 meses-1 ao
0,25
2 aos
0,25
Cepillado con agua
3-6 aos
0,50
0,25
a) Si toma F oral: pasta sin F

b) Si no toma F oral: pasta
con F < 0,25 mg/g
6-16 aos
1,0
0,50
rable) y en 3 localidades la concentracin de

nitratos es superior a 100 mg/l. No parece conveniente el empleo de estas aguas en la alimentacin del lactante por el riesgo de metahemoglobinemia, ofreciendo alternativamente aguas
cuyo contenido en nitratos sea conocido y
menor de 25 mg/l. Todas las ABE tienen un
contenido adecuado de nitratos.
Contenido en cloruros, sodio y potasio
de las ACP
Tras el estudio de 363 poblaciones espaolas,

en las que conocemos los valores de la concentracin de sodio o de cloruros, sodio y potasio en
sus ACP, hay 106 en las que la preparacin del
bibern con agua del grifo infringe los lmites
mximos de aporte de Na para 6 o ms frmulas
de inicio comercializadas. En 29 localidades,
donde habitan ms de 1 milln de personas, la
preparacin sera incorrecta con cualquiera de
a) 5-6 a 10 aos:
pasta con F: 1-1,5 mg/g
b) > 10 aos:
pasta con F > 2,5 mg/g
Diario
(NaF 0,05%)
o
semanal
(NaF 0,2%)
las 21 FI. Por sobrepasar el lmite mximo del

conjunto de Cl, Na y K hay 53 poblaciones en
las que la preparacin sera incorrecta con al
menos 3 frmulas de inicio distintas.
En cuanto a las frmulas de continuacin, y
a pesar de que los lmites son menos exigentes,
hay 26 poblaciones en las que ms de 9 frmulas de continuacin sobrepasaran los lmites
mximos.
El pediatra debe conocer, pues, la concentracin de iones Cl, Na y K del agua con que se
reconstituye el bibern (sobre todo, en la frmula de inicio), y en el caso de que sobrepase
los lmites mximos recomendados, como ocurre en muchas de las poblaciones estudiadas,
debe recomendarse un agua mineral natural
envasada hipomineralizada. En este sentido, de
83 ABE hay al menos 7 con ms de 75 mg/l de
sodio, lo que supone la preparacin incorrecta
de al menos 8 frmulas de inicio comercializadas en nuestro pas. Respecto a la reconstitucin
de las FC, slo las 3 ABE con ms de 300 mg/l
65
de sodio plantearan problemas, impidiendo una

reconstitucin correcta en al menos 17 FC.
Contenido en sulfatos de las ACP
De los 393 municipios estudiados, hay 9 que

superan el nivel mximo tolerable de sulfatos
establecido en 400 mg/l. A pesar de que desde
el punto de vista de la Salud Pblica los sulfatos revisten menor importancia que otros elementos del agua de consumo, deben ser tenidos
en cuenta para explicar las frecuentes diarreas
leves, probablemente osmticas, en lactantes y
nios durante sus primeros das de estancia en
otras comunidades con mayor contenido de
sulfatos en el ACP respecto a la zona de origen.
Contenido en calcio y magnesio

de las ACP
En relacin con el calcio, en 4 poblaciones

de las 333 analizadas se supera el nivel mximo
tolerable. Respecto al magnesio, en 32 se supera el nivel mximo tolerable de 50 mg/l. El verdadero problema de estas poblaciones con ACP
con exceso de calcio y magnesio reside en el
hecho de que los usuarios pretendan ablandar
el agua para conseguir menor corrosin, lo que
conlleva el riesgo de sustituir los iones calcio
por iones sodio mediante resinas intercambiadoras de iones as como el riesgo adicional de
servir de verdadero medio de cultivo bacteriano
si no se recicla con asiduidad el filtro o la resina
y la posible reduccin de nitratos a nitritos.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos al Registro Sanitario de Alimentos
de la Direccin General de Salud Pblica del Ministerio de Sanidad y Consumo, a la Direcci General
de Calitat Ambiental de la Conselleria de Medi
Ambient de la Generalitat Valenciana, a la Direcci
General de Salut Pblica de la Generalitat de Catalunya, a los Servicios Territoriales de la Consejera
de Bienestar Social de la Junta de Extremadura, a la
Direccin de Salud Pblica del Departamento de
Sanidad del Gobierno Vasco, a la Direccin General
de Salud Pblica de la Diputacin General de Aragn, a la Direccin General de Salud y Consumo de
la Consejera de Salud, Consumo y Bienestar Social
del Gobierno de la Rioja, a la Direccin General de

Salud Pblica de la Consejera de Sanidad y Servicios Sociales de la Comunidad de Madrid, a la
Direccin General de Salud Pblica de la Comunidad de Murcia, a la Direccin de Salud Pblica del
Instituto de Salud Pblica del Servicio Navarro de
Salud del Gobierno de Navarra, a la Direccin General de Sanidad, Consumo y Bienestar Social del
Gobierno de Cantabria, a la Viceconsejera de Sanidad/Bienestar Social de Ceuta y a los Ayuntamientos
y empresas suministradoras de aguas potables por la
informacin facilitada para la elaboracin del presente trabajo.
BIBLIOGRAFA
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Mosby-Year Book, 1993.
2. Lelekio NS, Chao C. Nutritional requirements. En:
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Importaancia Nutricional Del Agua de Consumo Público y Del Agua de Bebida Envsada en La Alimentación Del Lactante. Estudio Descriptivo de Base Poblacional

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IV PREMIO ESPECIAL

* Servicio de Pediatra del Hospital Lluis Alcanys. Xtiva (Valencia).

(nivel mximo tolerable) y 100 mg/l. No parece

El 70-75% del peso corporal del lactante es

desde el punto de vista nu t ricional como

El agua constituye el segundo elemento en

mento natural que permite por s solo subvenir

Composicin qumica de las aguas de

Componentes qumicos ms importantes de

estroncio y bario, se hallan tanto como simples

Origen de las aguas potables

es superior al de sulfatos, excepto en las aguas

Tanto en aguas de consumo pblico (ACP)

las aguas de consumo pblico y aguas de bebida envasadas.

cin final de la frmula reconstituida (tanto de

La calidad de las ACP en relacin con su

calcio, y 464 respecto al magnesio, abarcando el

Se ha conseguido el listado de las aguas de

Hemos solicitado el resultado analtico de

do un electrodo inico selectivo. Los nitratos se

vasadas son aquellas que se comercializan

Valores analticos, mg/l

TABLA III (continuacin)

Valores analticos, mg/l

TABLA III (continuacin)

Valores analticos, mg/l

La composicin del ACP es un tema que

Mecanismos de accin del flor

Fig. 1. Modos de administracin del flor.

Flor sistmico colectivo

produccin y elaboracin alimentaria. Por otro

conocer el nivel de fluoruros en una comunidad

mas anteriores y, por otro lado, concediendo

ellos constituye una parte importante de la

Mineral natural con gas

TABLA VII (continuacin)

tales. Su frecuencia debe ser adaptada por el

Pastas dentfricas: Las pastas dentfricas

al da debido a la inmadurez del reflejo de

Se pueden combinar varias formas de flor

Ingesta mxima tolerable, mg/da

Otras medidas preventivas de la caries dental en la infancia (38)

do la operacin el uso de pinzas especiales. En

Evitar las ingestas frecuentes, entre comidas.

-Es ms importante la frecuencia de las

cas con un contenido de fluoruros superior a 2,5

Agua y nitratos: metahemoglobinemia

Valores de referencia para los nitratos en el

aguas, probablemente porque van acompaados

peso que consuma agua cuya concentracin en

globinemia puedan existir en otras regiones

Cloruros, sodio y potasio en las aguas

Contenido de las frmulas infantiles en

de estos iones en los primeros cuatro meses de

rales, ya que cada mEq de iones Na, K y Cl

ESPGHAN (60), mEq/100ml

Suma inica total

FAO-OMS (68), mEq/100ml

12 meses de edad se indican en la tabla XIII

Con posterioridad a las recomendaciones

Contenido de iones Cl, Na y K de las FI y FC

concentracin de dichos iones en mEq/90 ml.

Estas frmulas se han aplicado a cada una de