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TEX TOS

UNIVE RSITARIOS

Fac u lt ad d e M e d i c i n a

ANOREXIA
BULIMIA
OBESIDAD
Experiencia y reflexin
con pacientes y familias
Patricia Cordella

ANOREXIA
BULIMIA
OBESIDAD
Experiencia y reflexin
con pacientes y familias

EDICIONES UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE


Vicerrectora de Comunicaciones y Educacin Continua
Alameda 390, Santiago, Chile
editorialedicionesuc@uc.cl
www.edicionesuc.cl
Anorexia Bulimia Obesidad
Experiencia y reflexin con pacientes y familias
Patricia Cordella
Inscripcin N 194.780
Derechos reservados
septiembre 2010
ISBN N 978-956-14-1138-8
DISEO Florencia Labb Foncea.
IMPRESOR salesianos Impresores s.A.

C.I.P. Pontificia Universidad Catlica de Chile


Cordella Masini, Mara Patricia.
Anorexia, bulimia, obesidad: experiencia y reflexin con pacientes y familias
Patricia Cordella.
Incluye bibliografa.
1. Trastornos de ingestin de alimentos.
2. Anorexia nerviosa.
3. Bulimia.
2010 616.8526 + DDCc22 RCAA2

ANOREXIA
BULIMIA
OBESIDAD
Experiencia y reflexin
con pacientes y familias
Patricia Cordella

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A mis hijos Ezio y stefanella

AGRADECIMIENTOS

A quienes me hicieron valiosas sugerencias al manuscrito: mis colegas Dr. Csar Ojeda, Dra. Daniela Zalaquett y Ps. ngeles Vergara; a mi grupo de estudio:
Ps. Susan Mailer, Dra. Edy Herrera y Ps. Anala Studman; a Fresia Gallo, por su
aliento, y muy especialmente a la Dra. Myriam Pardo, por su dedicacin conceptual. Tambin a Francisco Campbell, quien me apoy en el proceso de preedicin,
y a la Dra. Caterina Pesce, por su entusiasmo. A los participantes de la Unidad
de Trastornos de Alimentacin del Departamento de Psiquiatra de la Pontificia
Universidad Catlica de Chile y, por supuesto, a todas las familias que fueron escribiendo conmigo, an sin saberlo, las ideas que expongo.

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HAMBRE
La nia terca apretar los dientes,
restringir el alma, y acallar el habla,
ser estrecha hasta ser apenas.
El plato hondo humear en frente
y un remolino oscuro la atrapar
dejndola sin fiesta, abrazo ni sentido.
Condenada al sabor que quiere y aborrece
slo palabras fisuradas saldrn de su boca
el cuerpo ser borrado en el espejo robado
por la gruesa figura que la maltrata.
Leprosa de afectos se arrastrar entre los vivos
con pantuflas de fantasma.
Una y otra vez le solicitarn acatar:
una cucharada por la madre, otra por el padre.
Ella tragar por el rigor,
el susto, el ruego o la condena
y enojada devolver lo que no quiere y seguir con hambre.
Aislada en la isla secretamente protegida
la desaparecida llenar el estmago de nieve,
los ojos de suspenso, las manos de vaco
e intentar, intentar, intentar,
clausurar, sellar, encerrar
el incendio y el hasto.
Presa de su propio escape gritar auxilio tarde:
sorda la madre, ciego el padre, celosos los hermanos
negarn este sueo de princesa.
Ha sido expulsada de su especie.
Ya no es ms una mujer.

P. Cordella
Julio 2000

ndice
Introduccin

15

Prlogo

17

Primera parte

A modo de comprensin

25

cmo me hice esclava de este tormento

27

Un modelo para comprender

33

El proceso anorxico

50

Uso clnico del modelo de las cinco fases

50

cmo vigilar este temor que me inmoviliza

51

La restriccin alimentaria

53

La regulacin obsesiva

59

El pensamiento obsesivo

70

cmo nombrar con esta boca lo que arrojo en este silencio

73

El vmito en los trastornos de alimentacin

75

EL trabajo en terapia

84

como y vuelvo a comer sin saber cmo terminar

93

Obesidad y calidad de vida

95

Captulo 1

Captulo 2

Captulo 3

Captulo 4

La configuracin obesa

100

La silueta corporal en la obesidad

112

La imagen corporal en la obesidad

113

Calidad de vida, estilo de vida y obesidad

117

Obesidad y familia

120

Captulo 5

te busco, cuerpo, sin poder hacerte mo

123

A qu llamamos cuerpo

126

Una forma de comprender la complejidad:


soma, organismo y cuerpo

130

Un modelo para comprender:


Las cuatro experiencias del cuerpo

135

Cmo opera el cruce de dimensiones

139

El modelo de las cuatro experiencias que integra


los registros del cuerpo

141

Registros patolgicos del cuerpo

142

Cmo utilizar en terapia el modelo


de las cuatro experiencias del cuerpo

144

segunda parte

A modo de intervencin

145

gua de tratamiento

147

Principios del tratamiento

149

Captulo 1

Evidencias para el tratamiento con terapia familiar 150

Captulo 2

La distribucin de tareas en el tratamiento

151

Siete casilleros para saber qu hacer

162

El tratamiento segn el tipo de paciente

165

el equipo en los trastornos de alimentacin

169

La unidad de trastornos de alimentacin y sus equipos de


tratamiento
171
Caractersticas de la interfaz equipo-caso clnico

175

La familia como caso clnico


en los trastornos de alimentacin

179

Los ejes diagnsticos y los trastornos de alimentacin 182


El inconsciente de la interfaz equipo-caso clnico

183

Comunicando en la interfaz equipo-caso clnico

184

Un modelo para representar el devenir relacional

185

Un modelo lleno de afectos y defensas

189

Propuestas para salir del impasse

193

Organizacin de la unidad para sostener


la identidad del equipo tratante

198

el trabajo del terapeuta familiar

199

Intervenciones en crisis

201

La terapia familiar propiamente tal

203

Tcnicas de intervencin: construccin de una


unidad de sentido en trastornos de alimentacin

212

el trabajo del significado en terapia

219

Semiosis distribuida en terapia familiar

221

Los cuentos rusos

223

Lgicas morfosintcticas

225

Funciones narrativas: los movimientos lgicos


de una narracin teraputica

226

A modo de ejemplo clnico

233

Los efectos de afecto asociados


a las unidades de sentido

238

Un cuento para descifrar los inicios

242

BIBLIOGRAFA

253

Captulo 3

Captulo 4

Tercera parte

INTRODUCCIN | 15

INTRODUCCIN

Los trastornos de alimentacin son una psicopatologa que convoca diversas


disciplinas para ser comprendida, y este libro es una muestra de aquello.
Para reflexionar acerca de los fenmenos que viven tanto la paciente, su familia y el equipo mdico tratante, hemos trado significados epistemolgicos, psicolgicos y sociales desde disciplinas afines a la psiquiatra.
Los modelos que expondremos, tanto para comprender como para intervenir en
los trastornos de alimentacin, han surgido desde el trabajo clnico realizado a cientos de familias en la Unidad de Trastornos de Alimentacin que dirijo desde hace
diez aos.
Ms que usar una teora como medio de locomocin en los territorios de lo no simbolizado, hemos permanecido en el fenmeno buscando los puntos de contacto entre
una disciplina y otra para lograr articular y crear un modelo coherente que tenga amplio sentido. No hemos recorrido el camino de comprobar la teora, sino ms bien de
buscar modelos que nos permitan entender el fenmeno, respetando la clnica.
La intencin ha sido que las diferentes disciplinas colaboren entre ellas a la
hora de comprender los trastornos de alimentacin, y de esto han resultado ideas
no convencionales acerca de diversos temas, como podr ver el lector si se anima a leer este libro. Las dinmicas familiares; el significado de la restriccin y el
vmito; las maneras de comunicar informacin en los equipos de tratamiento; el
modelo propuesto de imagen corporal; la necesidad de incluir la obesidad como
efecto de un funcionamiento psquico alterado y no como causa de riesgos cardiovasculares, entre otros, son un ejemplo de aquello.
Esta no es una propuesta concluida. Espero que en los espacios de error o falta
que el lector advierta, lo impulsen a hacer un comentario o un cambio; incluso a
buscar sus propias formas de articular el fenmeno. Me interesa que lo escrito est
abierto y pueda motivar al ejercicio conceptual. Creo que esto ayuda a flexibilizar
nuestras mentes y con ello a estar prestos a la atencin clnica psicoteraputica.
Se trata de no aceptar un solo marco para darle voz al fenmeno. Los trastornos
de alimentacin son demasiado complejos como para limitarlos a una teora. Por
esto, al leer se podr percibir una red de exploracin transdisciplinaria. Los hilos

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de esta red cruzarn lo que hoy conocemos del funcionamiento somtico con las
teoras psquicas y relacionales. Puede que a ms de alguno le produzca ruido esta
forma de ir creando nuevos objetos de reflexin, especialmente si se siente cmodo
en su propio paradigma y registra movimientos non gratos en su mapa conceptual. Precisamente se trata de buscar en los significantes rehenes de ciertas teoras,
nuevos significados. Se ha seguido un proceso inductivo (aunque deductivo en su
forma) explorando hiptesis que formulen modelos. Estos modelos presentados
se involucran unos con otros y, a su vez, estn implicados por otros.
La cuna de este pensamiento ha estado en la clnica familiar, que es fundacionalmente interdisciplinaria. Apoyada inicialmente en la teora de sistemas, ha
ampliado su campo epistemolgico incorporando la ciberntica de segundo orden. Con esto ha modificado la idea de objetividad en tercera persona y ha ubicado al conocedor como responsable de aquello que conoce. La clnica familiar ha
necesitado un sistema de comprensin abierto a los conocimientos y disciplinas
como la fsica, la matemtica, la sociologa, la antropologa, la filosofa y ms recientemente la neurobiologa. Estas ciencias han sido incorporadas para disear
formas de intervencin eficientes.
En esta tarea intelectual se pondr en funcionamiento un sistema conceptual
donde cada uno de los tramos propondr su individualidad y diferencia en una
ronda de conversacin y as, sin pretender estatuto de verdad ni consenso en el
punto de vista, sern un aporte a la solucin de la problemtica.
No se trata de una enfermedad que responda a la lgica de las causas y los efectos, sino de una configuracin que se con-forma en un momento de la biografa y
que se consolida como psicopatologa si no es librada prontamente.
La tarea de sistematizar la experiencia y las reflexiones surgidas a la luz de los
impasses clnicos en familias y pacientes con trastornos de alimentacin ha significado, a la hora de escribir, que queden en la sombra autores de investigaciones y
libros que organizan el conocimiento acumulado sobre el tema. Desgraciadamente no es posible nombrarlos a todos, aun siendo tributaria.

INTRODUCCIN | 17

PRLOGO
Y AS SURGIERON LAS IDEAS: CONTEXTO EN TORNO A NUESTRA REFLEXIN
EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIN

Hacia 1995 y 1996 fueron internadas en el Hospital Clnico de la Pontificia Universidad Catlica de Chile, adolescentes con bajo peso y que se oponan tenazmente a comer. La nutriloga que las tena a cargo, la doctora Mara Isabel Hodgson,
fue quien hizo los primeros diagnsticos de anorexia nervosa, y se conect con
el entonces psiquiatra del servicio de pediatra, doctor Eduardo Carrasco. Ambos
se movilizaron, en su afn de tratar a estas pacientes, intentando implementar
formas de intervencin que unieran tanto lo nutricional como lo psquico. Nada
pareca tener mucho efecto si se seguan las lneas que la literatura sealaba. El
pronstico era muy malo y las recidivas, la regla. Inquietos, fueron intentando
nuevos caminos, entre los cuales se busc apoyo en la familia para que las pacientes fueran alimentadas no slo a travs de una sonda nasogstrica, sino en el
ambiente familiar donde volveran una vez dadas de alta. Esta es la conversacin
permanente que tenemos entre las reas as llamadas ms biolgicas, porque operan e intervienen pensando en la materia, mientras las reas ms psicolgicas lo
hacen desde los significados. Ambas, por supuesto, estn orientadas a lo mismo:
la vida de un ser humano en lo que a su totalidad se refiere.
El doctor Eduardo Carrasco, psiquiatra infanto-juvenil y terapeuta familiar, empez a entender cmo la organizacin familiar participaba, sin saber ni querer, en
sostener el cuadro de restriccin o de vmitos. Y comenz a implementar intervenciones en el sistema familiar, que fueron cimentando las bases del modelo de
intervencin que hoy utilizamos y sobre el cual reflexionaremos.
Durante 1997 se organiza un equipo de terapeutas familiares bajo el alero tanto de la Pontificia Universidad Catlica de Chile como del Instituto Chileno de
Terapia Familiar. Llegan, entre otros, las psiclogas Mara Elena Gumucio, quien
estudi en la Escuela de Psicologa de la Pontificia Universidad Catlica de Chile
e hizo su formacin teraputica en Osorno, y Carol Unger, tambin psicloga de
la Universidad Central, que ya trabajaba en el tema de gnero y psicopatologa,
haciendo talleres. Al ao siguiente me incorporo como psiquiatra y terapeuta,

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aportando con mi formacin como terapeuta familiar y de parejas, incluyendo mi


formacin gestltica en el tema psicosomtico.
En 1998 y 1999, el grupo de trastornos de alimentacin sostiene reuniones semanales. En ellas se estudia, reflexiona y supervisa pacientes con trastornos de la
imagen corporal, anorexia y bulimia. Se van probando formas de intervencin y
se desarrolla hacia 2000 la intervencin familiar y la capacidad de dar de comer
y cuidar a las hijas como criterio de alta hospitalaria.
Se crea la tradicin de la supervisin en espejo unidireccional (supervisin en
vivo o hmeda, es decir, con pacientes de cuerpo presente) y la supervisin en
seco (el relato que los terapeutas hacen de su caso clnico). Adems, se organiza
la lectura de clsicos tales como Stern, Bowlby, Bowen, Stierlin, Bruch y Selvini,
entre otros. Tambin se estudian nuevos aportes, como la corriente intersubjetiva, que entra con fuerza desde el psicoanlisis con autores como Mitchell, Stolorow y Bleichmar. En estas conversaciones surgi la necesidad de incorporar a
los tericos del psicoanlisis que estuvieran cerca de la reflexin del cuerpo, y de
este modo llegamos a los registros ms lacanianos de Nasio, McDougall y ms
intermedia, como Dolt.
Iniciando el nuevo milenio, la neurociencia comenz a aportar luces acerca de
cmo el tejido cerebral mutaba en las relaciones y se organizaba en el contexto de
la dada y luego de la trada, hacindonos crear puentes entre los fundamentos
biolgicos y los ms psicoanalticos con su tradicin de representacin psquica.
As fue como llegamos a preguntarnos acerca de la construccin de la realidad y
las diferentes epistemologas que se acercaban a entender el constructivismo que
se puso en primer plano para los terapeutas familiares. Estbamos muy ocupados
en tejer alguna tela que soportara aquello que hacamos.
En 1999 se suma al equipo la doctora Pascuala Urrejola, quien retornaba del
extranjero despus de especializarse en adolescencia y nutricin. Ese ao nos
deja el doctor Carrasco, quien sigue trabajando en el Instituto Chileno de Terapia Familiar.
En el 2000, se incorpora otra psiquiatra, la doctora Dolly Figueroa, que vena
de su estada en un centro argentino de tratamiento para los trastornos de alimentacin, y la doctora Vernica Irribarra, quien forma parte del Departamento de
Nutricin de la Pontificia Universidad Catlica de Chile y se incorpora para ver
las pacientes adultas en 2003.
En 2000, tomo la coordinacin del equipo y organizo al grupo en actividades
de asistencia, supervisin, docencia e investigacin. Se suman a la actividad del
equipo, tesistas de distintas universidades y pasantes de medicina y psicologa,
quienes participan observando el modelo de intervencin que incluye, ya desde

INTRODUCCIN | 19

ese entonces, a la familia como parte del sistema teraputico. La nocin de equipo empieza a tener importancia y se privilegian actividades que incluyan supervisiones con las nutrilogas, de modo que puedan conocer el trabajo teraputico
y los conceptos que utilizamos para denotar fenmenos, signos y psicopatologa.
El tratamiento se clarifica a la luz de la clnica y la experiencia, lo que se pone en
prctica de manera conjunta.
Ese ao presento el modelo de las cinco fases para un congreso internacional
de psicologa, el que fue muy bien recibido como una forma de comprender los
pasos que se van sumando hasta constituir la patologa anorxica. Se puede comprender, de este modo, cmo se inicia y se complica, segn el momento, el contexto y la historia de la paciente, su organizacin psquica y relacional que la llevan a buscar una solucin al atrape relacional, un modo de zafar de los vnculos
familiares psquicamente intrusivos, es decir, un camino a la autonoma, mala
solucin como lo es la anorxica, que complica el malestar psquico con el fsico
y deteriora tanto el desarrollo en la adolescencia como la calidad de vida en aquellas que permanecen crnicas.
Los medios de comunicacin se van interesando en el tema motivados por la
muerte de varias nias modelos en diferentes partes del mundo. De esta forma
comenzamos a desmitificar la anorexia como una enfermedad de las que quieren ser lindas por las que sufren y no tienen palabras para decirlo, mensaje que
enviamos en cada entrevista para lograr mejor adherencia de los padres al inicio
del tratamiento y para que puedan consultar sin creer que se trata de una obsesin por la belleza nada ms, sino de un profundo dolor existencial que busca ser
controlado con lo que hay ms a la mano.
Durante 2002 y 2003, el equipo decide formar a tres terapeutas familiares en la
subespecialidad de trastornos de alimentacin. Llegan as Consuelo San Martn,
Paula Lizana y Virginia Piqu, quienes estuvieron dos aos en formacin. Virginia nos deja al ao siguiente para trabajar en la Quinta Regin, mientras Paula
Lizana se interesa en investigacin y decide, luego de terminar un Magster en
Drogas y Trastornos de Alimentacin, hacer un doctorado en Metodologa de la
Investigacin en Ciencias del Comportamiento, apoyando permanentemente al
equipo en las iniciativas que se toman en el rea de investigacin. Consuelo San
Martn, por otra parte, se ha desarrollado como coordinadora de diferentes actividades del equipo y docente de mdicos de familia en nuestra universidad.
En el 2003, organizamos el Primer Encuentro de Equipos de Trastornos de Alimentacin. En esa oportunidad, llegaron especialistas de las diferentes clnicas,
hospitales y otras instituciones, quienes trabajaban solos o colectivamente y que
mostraron su forma de afrontar esta patologa. Por entonces, nos damos cuenta

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de que existe la necesidad de colaborar, reunir a los especialistas y, sobre todo, fijar las bases del diagnstico y el tratamiento. En esta ocasin, se decide organizar
una sociedad cientfica que nos rena para compartir experiencias, intercambiar
reflexiones y desarrollar a nivel nacional el tema de los trastornos de alimentacin. Nos gustara difundir aspectos preventivos, crear conciencia para que los
padres y los amigos sepan que esta patologa existe y que representa un motivo
por el cual la calidad de vida de una mujer se puede ver muy desmejorada y que
supone ms riesgo de muerte que cualquier otra patologa psiquitrica.
Esta sociedad es hoy una realidad en curso que pretende juntar a los especialistas en el tema y ajustar criterios comunes a nivel nacional.
As tambin qued en evidencia la necesidad de sistematizar la experiencia
que tenamos y en el 2005 ofrecimos para la comunidad sanitaria un Diplomado en Trastornos de Alimentacin a travs de la Vicerrectora de Extensin de
la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Este fue el primer curso de posgrado
universitario en habla hispana acerca del tema. La primera versin tuvo mucho
xito y cont con la participacin de distinguidos profesionales del rea de la salud nutricional y mental. Los alumnos decidieron formarse en el modelo clnico
que la experiencia de nuestra unidad ha ido implementando y avalando a travs
de los mismos pacientes. En el ao siguiente, 2006, adems de otra versin del
diplomado se abri la posibilidad de participar en un grupo de supervisin multidisciplinario, conformado por profesionales de diversos centros de salud en la
Regin Metropolitana.
Desde el 2006 pasamos a ser una unidad autnoma dentro del Departamento de Psiquiatra de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Eso nos permite, como equipo, abrir nuevamente la posibilidad para que cuatro terapeutas familiares se formen en la especialidad de trastornos de alimentacin. El examen
final es aprobado por Mara Paz Flisflisch y Marcela Luarte, con quienes contamos como miembros oficiales desde enero de 2007 en la Unidad de Trastornos
de Alimentacin
Durante el 2007, la Unidad ha estado ocupada en investigacin: tenemos cinco
ayudantes alumnos; dos tesistas en terapia familiar y uno en magster de familia
y parejas. Adems de supervisar y estudiar nuevos enfoques que puedan ampliar
lo que hacemos en terapia, hemos puesto especial atencin en las pacientes adultas
jvenes que se han ido atreviendo a pedir ayuda despus de aos de enfermedad.
Estamos desarrollando nuevas formas de tratar el binge-eating y las intervenciones de pareja en anorexias purgativas, restrictivas y bulimias. As es como llega
la doctora Marcela Altay, formada en nuestra universidad, quien atiende como
psiquiatra de adultos.

INTRODUCCIN | 21

Durante 2007 y 2008 viajo a formarme a Bologna, Italia, al doctorado de semitica que coordina Umberto Eco y Patrizia Violi e imparte el Centro de Estudios Superiores. La incorporacin de esta disciplina me permite entender las articulaciones
del trastorno de alimentacin con la atmsfera de significados culturales.
En 2009, logramos crear un diplomado con una modalidad novedosa que integra tanto el aprendizaje cognitivo como el experiencial, y hacemos una alianza
con la Escuela de Teatro de la Universidad Catlica. Mara Jos Contreras, directora de teatro, psicloga y semiloga, realiza un Taller del Cuerpo como parte del
nuevo diplomado.
Este libro se ha ido escribiendo en cada una de las reuniones, clases, sesiones,
supervisiones, lecturas bibliogrficas, reflexiones, presentaciones de congresos, entrevistas para medios, acuerdos y desacuerdos con los profesionales con los cuales
hemos discutido pacientes y teoras. Hemos tenido aciertos y desaciertos con las familias que asistimos, pero para cada una hemos dispuesto todo lo que sabemos en
experiencia acumulada y en informacin organizada y seleccionada. Para cada familia hemos creado un espacio de afecto desde donde comprender, aceptar y ayudar a
sus miembros. Sin este lugar para quererlos no es posible hacer terapia.
Crear un modelo de comprensin que permita intervenir en los trastornos de
alimentacin ha sido nuestra tarea permanente. El modelo que presentamos es
sencillo y complejo a su vez, pues debe simplificar la complejidad que presenta
esta patologa, sin perder las dimensiones implicadas, entrecruzadas y condensadas. En l se incluyen diversas dimensiones de la patologa que no la reducen slo
a cifras o descripciones impersonales y que, sin embargo, permiten inferir las generalidades de la patologa desde la experiencia acumulada. Esta tarea se ha ido
haciendo en conjunto con el equipo, a travs de aos de conversaciones escritas
y habladas, tanto serias como informales; en reuniones y cafs de dilogos paralelos y lineales, desde donde hemos ido pensando cmo ayudar a cada particular
paciente que nos consulta, sin desfallecer en el intento. La experiencia ha sido
compartida con colegas en seminarios, conferencias, clases y reuniones.
Se ha escrito tambin desde ese silencio que sigue a las preguntas enunciadas
en terapia, muchas veces sin respuestas: Cmo te sientes? Pas algo que quieras
trabajar?. Se ha escrito desde donde no hay palabras, donde no est la sintaxis
disponible para articular al sujeto con su predicado. A veces, incluso, no hay sujeto, slo dolor en la psiquis, un dolor que se expresa en el cuerpo y borra la posibilidad de constituir un s mismo.
Tambin surgen estas pginas desde la sorpresa con la que llegan los padres
cuando su nia, la amada y sin problemas, la que sabe hacer las cosas, naufraga en su desarrollo. Sin dar noticia previa, ella decide dejar de comer, selecciona

22 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

qu y cunto, restringe en un afn de sobrecontrol. Protesta por lo que ha sido,


protesta por el dolor que ha significado ser eso que ha sido. Junto con esto, sostiene eso que ha sido para ellos y as, silenciosa, baja de peso y se opone a vivir
en plenitud.
Muchas personas han estado presentes entre estas lneas: nias que he visto
crecer y salir de la patologa; otras que penosamente lo logran con recadas y otras
que ayudamos en su cronicidad; colegas que han hecho preguntas-ventana que
abren la comprensin ms all de la habitacin donde estbamos; becados, internos y alumnos que se interesan y quieren investigar y saber; periodistas que hacen la nota y nos relatan sus propias experiencias; compaeros de ruta teraputica con los que nos quejamos de no-poder, no-lograr, no-atinar a tiempo; amigos
que nos sostienen cuando la carga se siente pesada y sobre todo las innumerables
sonrisas que llenan el aire cuando comienza la recuperacin de un ser humano
y la bienvenida a la vida.
Este libro, como se ver, est escrito desde la experiencia clnica sistematizada.
Para organizar la experiencia se han utilizado conceptos venidos desde el psicoanlisis clsico y lacaniano, de neurociencias, de teora de sistemas, de teora de
la comunicacin y significacin. Es difcil entender la psicopatologa hoy si no
es desde un lugar donde se cruzan los dilogos de diferentes ciencias y ese es el
desafo de los especialistas, deconstruir Babel abriendo su entendimiento a los
discursemas varios, pues cada cual aporta una parte en el complejo nudo que la
psicopatologa encarna en esa persona particular.
En el texto se explicarn las races epistemolgicas a las que nos referiremos,
usando pie de pgina, de modo de facilitar y enriquecer la lectura.
Hemos separado el libro en dos secciones: una intenta explicar los modelos a
travs de los cuales se entiende la patologa, y la otra los modos de intervencin en
la misma. Las hemos llamado, justamente, A modo de comprensin y A modo
de intervencin. En la primera hay un captulo que explica el modelo desde el
cual entendemos la construccin de la psicopatologa, a la que hemos llamado la
solucin anorxica. Precisamente, la denominamos de esa manera porque aparenta ser una solucin a cierta falla y/o falta del desarrollo, cuando, sin embargo,
se trata de una falacia que termina por atrapar al incauto que la utiliza, tal como
les ocurre a los consumidores de drogas que se sienten atrados por los estados
que esta les logra suministrar. A continuacin, en el captulo dos de esta seccin,
abordaremos el tema de la restriccin y cmo podemos entender el uso de mecanismos obsesivos para producir un control eficiente en la restriccin alimentaria. Veremos que slo ciertas estructuras de personalidad pueden seguir con
este control por un tiempo prolongado, mientras en la mayora deja de operar y

INTRODUCCIN | 23

facilita el descontrol que hace ingresar a la paciente en la complicacin bulmica. De esto trata el captulo siguiente (el tres): de los vmitos y su significado en
los trastornos de alimentacin. En el captulo cuatro presentamos una manera
de comprender la obesidad y adems incorporamos elementos de la neurociencia. Podremos conocer el cruce molecular de hormonas reguladoras del hambre
con neurotransmisores del nimo y reconocer zonas cerebrales envueltas en la
regulacin de la ingesta, as como categorizar diferentes modos de ingesta entre
los que describimos los binge-eating o atracones. Para terminar la comprensin,
en el captulo cinco de esta seccin se presenta un modelo de imagen corporal,
que entenderemos como un lugar donde se cruzan cuerpos diversos: el fisiolgico, el del espejo, el mental y el intersubjetivo. Son todos estos cuerpos sonando
al unsono los que nos hacen saber quines somos en su sentido ms amplio y
nos dan noticias del self.
En la segunda parte, destinada a la intervencin, presentamos un primer captulo ms prctico que puede servir como manual de intervencin para los diferentes profesionales que participan desde el rea de la nutricin, psiquiatra y
psicoterapia. En el captulo siguiente, en cambio, se describe con detalle cmo se
interviene en terapia familiar, organizando las sesiones con tcnicas particulares
para los trastornos de alimentacin. En el tercer captulo de esta seccin podremos
ver un modelo que nos ayuda a entender cmo funciona una unidad de trastornos
de alimentacin con los diferentes equipos que se conforman para cada paciente
y las dificultades que deben enfrentar con sugerencias tcnicas. Continuando con
el tema de profundizacin, el captulo cuatro proporcionar una lnea narrativa
de anlisis; all nos ocuparemos de la construccin del significado en terapia, poniendo como ejemplo una familia con trastornos de alimentacin.
Y para terminar, nos pareci interesante mostrar el delgado trazo que separa
la normalidad de la psicopatologa cuando la enfermedad se presenta por primera vez. Lo hemos hecho a travs de un cuento, ya que nos parece la mejor forma
de capturar esa sutileza que gira la realidad de una familia justo cuando todo pareca transcurrir tan bien.

INTRODUCCIN | 25

Primera parte

A modo de comprensin

Captulo 1 CMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 27

Captulo 1
CMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO

Como t no comes nunca


de esto no comprendes nada
te hago caso algunas veces
cuando hablas como hablabas
cuando eras de carne y hueso
y vivas en las casas.
Ahora las gentes dicen
que eres cosa trascordada.
Fragmento poema Trtola, de Gabriela Mistral

Captulo 1 CMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 29

La configuracin de la solucin anorxica

Llamaremos solucin anorxica al intento de autonoma que realiza un individuo


a travs del control de la ingesta alimentaria.
Ser autnomo fisiolgicamente significa constituirse como un ser vivo capaz de
ser una unidad autopoitica1 y autorregulada que pueda; sin embargo, acceder a
la regulacin relacional y sostener la autonoma en un campo vincular complejo.
Esos son los objetivos de la maduracin.
La solucin anorxica est disponible en la nosfera,2 se acopla con los ideales
de contemporneos donde la imagen ha tomado supremaca. La primera lectura
disponible en la superficie de este sistema de significados parece sugerir que la felicidad estara ms bien en lucir, es decir, en parecer alguien que en desgastarse
en ser. La iconografa propone identificarse con fotos o imgenes de video que
pertenecen al dominio de lo muerto, de lo helado, de lo trucado, que para un ser
vivo son imposibles de lograr. La solucin es, por tanto, una pseudosolucin.
Parte del proceso de autonoma es salir fuera del ambiente familiar a buscar otras
formas de entender y por lo tanto de interactuar con el ambiente; cada tiempo y
cultura tienen sus problemticas y sus soluciones. Problemas y soluciones suelen
compartir el modelo de articulacin que les otorga significado. Circula en nuestros
das la idea que ser exitoso (admirada y rebelde como una rock star, delgada y hermosa como una modelo de pasarela, adinerada y desenfadada como una celebrity) sera ideal. Por otra parte, el ideal propuesto por los padres durante mucho
tiempo ha sido el de hijo tranquilo, obediente, estudioso, abnegado y sonriente.
Estos dos polos ideales y antitticos se presentan como un desafo a la integracin durante la adolescencia, que es el momento ms sensible para simular, probar, copiar y finalmente identificarse con modelos y modos deseables.
La solucin anorxica propone un plan muy rgido, articulado y coherente (si
puedes ser muy flaca, puedes todo), apelando a los mecanismos de control ms
extremos sin importar las consecuencias fsicas. Es una solucin a ultranza donde se juega el todo por el todo. Se pone la vida a cambio de la vida. El paciente
parece encontrar un eje organizador en esta solucin, de modo que la restriccin,
el conteo de caloras, el peso diario y hasta el uso de medicamentos en forma
1

Autopoiesis se refiere al concepto utilizado por Maturana y Varela en su libro El rbol del conocimiento, 1989. Segn el cual un ser vivo es capaz de reproducir su estructura y funcionamiento en una
continua produccin de s mismo.
La nosfera es un lugar virtual en continuidad con la gesfera (materia inanimada) y la bisfera (vida
biolgica donde los seres inteligentes se articulan con el medio donde viven. Contribucin de Vladimir Ivanovich Vernadsky (1863-1945) como aporte esencial al cosmismo ruso y Pierre Teilhard de
Chardin (1881-1955), quien la entiende como el espacio virtual de lo psquico.

30 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

oculta, pasan a ser un buen motivo capaz de sostener el sentido de la existencia.


Es que acaso haba perdido el sentido? Como veremos en los casos clnicos, los
pacientes tienen historias donde la sobreinvolucracin con la madre, el padre o
la relacin de ambos los tenan en prisiones emocionales, como capturados para
fines que no estaban en ellos. Un modo de escapar sera esta solucin, que no es
ms que una ilusin de solucin, porque dadas las consecuencias fsicas que trae
la baja de peso, los pacientes quedan an ms capturados por el sistema familiar
que ahora los tiene que cuidar.
El guin anorctico es posible encontrarlo circulando por la red. Existen sitios de
ayuda dirigidos a las iniciadas donde se les entregan tips para sostener su modo
de vida, abogando, incluso, a la libertad de elegir esta forma de vida como si se
tratara de una opcin vocacional, una especie de claustro asctico de libre eleccin. Frases como la delgadez es todo; el control es lo nico que ordena el caos;
quiero ser una flaca perfecta; amo mis huesos; Ana3 te hace; si como algo,
como todo, por eso no como nada; un momento en tus labios, para siempre en
tus caderas; morir para ser perfecta; quiero que me mires desaparecer, etc.,
operaran como impulsores de esta solucin.
Junto con esto hay un guin en el otro extremo, en el de la dependencia, que
no ha sido escrito ni editado como el anterior, y que en palabras dira algo como
sonre, eso le gusta a tu mam; calla, si hablas, todo se destruye; haz creer
que obedeces cuando no puedas someterte; somtete cuanto puedas al control
de lo que sea; s perfecta hija, perfecta hermana, perfecta estudiante, perfecta
esposa, sufre si eso no ocurre; la mejor medicin de tu control es la balanza;
si pesas poco, todo est bien; si pesas poco, tienes la situacin bajo control; tu
familia merece tu perfeccin.
Estos guiones del ser son rgidos, orientados a metas, y se viven en solitario.
Cuando el guin se hace cargo del cuerpo de la paciente, ella vive ocupada por
este mandato y aparecen signos como la sonrisa anorxica. Esta sonrisa es permanente y esttica, no se ajusta al estado emocional de la paciente ni es emptica con
el interlocutor; se parece a la sonrisa que tienen los presentadores en televisin,
no est destinada a realizar contacto social verdadero, sino ms bien a producir
aceptacin y simulacro de felicidad o bienestar. Frecuentemente va acompaada
de posiciones corporales que, aunque incmodas, muestran control en el cuerpo.
Recuerdo una paciente sentada durante toda la sesin afirmando la punta de un
3

Ana: se llama sitios ANA a aquellos sitios web relacionados con la anorexia. Donde se suelen encontrar sugerencias de cmo ser anorctica y donde las pacientes recurren a encontrarse con una comunidad que piensa y acta similar a ellas.

Captulo 1 CMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 31

codo en el silln como si quisiera obtener un ngulo fotognico particular de su


cuerpo, aunque en la realidad no haba fotgrafo, sino terapeuta y la situacin no
era una sesin fotogrfica, sino psquica. Pareca imposibilitada de escapar de su
celador interno, el que al parecer controlaba todo movimiento que pudiera desplazarla fuera de la imagen decretada como perfecta.
Controlar la ingesta, y con ella el peso y la imagen, entusiasman como un buen
modo de proponerse al otro. La paciente puede hasta sentir vergenza de su cuerpo y prefiere aislarse antes que evidenciar las carencias que suponen no haber
alcanzado lo que otros esperaran. Sin embargo, ya sabemos que esto es en la
franja ms superficial. A un nivel ms profundo, lo que sucede es que la paciente
no est segura de ser alguien que pueda estar en el mundo, moverse con libertad
y resolver las dificultades que ocurran en estas exploraciones. Entonces cree, le
cree al sistema que la hipnotiza hacindola pensar que delgada, sonriente y exitosa se acerca a ser feliz.
Como se puede comprender, esta construccin psquica es precaria y no hace
ms que complicar el problema, pues tiene gravsimas consecuencias fsicas. Ahora no slo no tenemos un buen aparato mental, sino que, dados la desnutricin o
los desequilibrios hidroelectrolticos de los vmitos o el uso crnico de laxantes,
el sistema cerebral se torna inestable y con ello se exacerban los problemas de
nimo y angustia. Esta es la razn probablemente de la frecuente comorbilidad en
los trastornos de alimentacin. Entre el 50% y el 75% de las pacientes en solucin
anorxica tienen antes, durante o despus del cuadro, sntomas depresivos (distimia, depresin) que requieren tratamiento, y el 4% al 6% (hasta el 13%), trastorno bipolar. Los sntomas de ansiedad toman las formas de fobia social, trastornos
obsesivos compulsivos (sobre un 25%). El abuso de sustancias, como una forma
de evadir estas sensaciones, alcanza entre el 30% al 37% en las bulmicas y 12%
al 18% en las restrictivas. Entre los trastornos de personalidad (se estiman entre
42% a 75%) son ms frecuentes los de tipo borderline y obsesivo.4
La solucin anorxica es un modelo de comprensin que nos permite posicionarnos en el continuo de la patologa y saber qu hacer en cada situacin, como
veremos ms adelante.
Todo trastorno de alimentacin tiene una base psquica e iremos viendo cmo
ocurre que una idea acerca de cmo ser va ocupando el cuerpo.

Yael Yager, en 2000, recopila para la Academia Americana de Psiquiatra una serie de estudios realizados y publicados en pacientes con trastornos de alimentacin durante 10 aos, llegando a interesantes conclusiones. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of
Patients with Eating Disorders (revision), en Am. J. Psychiatry, Vol. 157 (suppl 1), pp. 139.

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La solucin anorxica propone reparar la angustia a travs del control de la


ingesta utilizando el tubo digestivo como aliado. Tanto la restriccin como la expulsin de alimentos en la bulimia usarn mecanismos psquicos y fsicos para
lograr su objetivo con el peso.
Los mecanismos psquicos a los que se apela corresponden a los llamados obsesivos, donde se propone controlar la vida fsica (perceptual, emocional, fisiolgica) con ordenamientos (rdenes, rituales) que acotan la vivencia a un restringido
nmero de situaciones posibles. Estas, por su reducido nmero y sencillez, hacen
posible manejar la vida psquica dentro de estrechos rangos y no variar equilibrios afectivos (fsicos-emocionales).
Sin embargo, el control de la ingesta no es algo que pueda sostenerse en el tiempo, a no ser que se asiente en una personalidad obsesiva que slo maneja de este
modo las situaciones vivenciales. Con frecuencia, es justamente la cada temporal (en las anorexias purgativas) o permanente (en las bulimias purgativas) de los
mecanismos de control lo que va configurando los distintos tipos de anorexia.
En cambio, en los binge-eating y la obesidad estos mecanismos no funcionan del
todo y la primaca la toman los digestivos.
Los mecanismos que utiliza el tubo digestivo para regular la angustia son ms
bsicos que los psquicos, ya que estn en el nivel orgnico, ms cerca del instinto y de los procesos comunes a los seres vivos. Estos modos de regulacin de
angustia son los utilizados desde el inicio de la vida y se encuentran unidos a la
presencia de la madre, quien hace la estimulacin en cada alimentacin.
El tubo digestivo es estimulado por los alimentos como si se tratara de una piel
interna que recibe en su superficie el contacto con otro, que en los orgenes de
la vida es la madre o los productos del cuerpo de la madre (leche materna o los
alimentos que ella proporciona). Esta sensacin queda inscrita muy cercana a la
vivencia de proteccin, sostn y cuidado. Comer es un acto que disminuye la angustia, posiblemente porque adems se activan otros mecanismos metablicos
como el aumento de la glicemia y el almacenamiento de energa, que facilitan la
sensacin de bienestar. Seguramente por esto el juego entre la sensacin de lleno/vaco es un juego, primero, propio del tubo digestivo y luego del psiquismo.
Estmago lleno tiene un significado parecido a madre cercana, lo cual desactiva
los sistemas de alarma y sostiene un equilibrio.
Los pacientes en solucin obesa (para mencionarla como opuesto) no controlan la ingesta para dominar la angustia, sino, por el contrario, la aumentan para
controlarla. Ellos, al conectarse con el tubo digestivo, logran desconectarse de s
mismos, lo que es una solucin eficiente a corto plazo. En todo atracn, por ejemplo, hay una focalizacin de la conciencia como la que sucede en estados disocia-

Captulo 1 CMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 33

tivos transitorios y que le permiten a la paciente no slo borrar la angustia, sino


cualquier otro estado afectivo de valencias positivas o negativas. La paciente usa
el alimento como droga, ya sea para buscar placer o para calmar la ansiedad de
la privacin.
Tanto la solucin anorxica como la solucin obesa son configuraciones que
buscan la sanidad tropezando con la patologa y que tienen funciones paralelas
confluentes en un tema comn: el pesar (que ser tanto el pesar del cuerpo, como
el de las relaciones, y el del fracaso del bienestar). Configuraciones que tratan de
regular las sensaciones disfricas (angustia, depresin, vaco, confusin) con un
psiquismo que no alcanza a sistematizarlas, aunque utilice el mecanismo bsico
del control/descontrol en la ingesta.
A la solucin anorxica se llega por caminos orgnicos (dietas); psquicos (angustia, depresin); relacionales (traicin de uno de los padres a la alianza que sostenan en la infancia), y compromete tan globalmente al paciente que estando en
solucin anorxica se presenta un estado vivencial caracterstico que es independiente de aquello que lo activ, del sistema que lo mantiene y de las caractersticas estructurales de su subjetividad.
La adolescencia es un momento de reestructuracin del psiquismo y por lo tanto de vaivenes emocionales, y ser el perodo de mayor riesgo para que ingrese
la solucin anorxica como regulador patolgico de la angustia. Las mujeres, a su
vez, estn ms expuestas que los hombres a tomar la solucin, dadas sus caractersticas fisiolgicas y psquicas constituyentes.
El modelo de las cinco fases propuesto es, adems, una gua de intervencin
teraputica. Cada fase presenta un tema a resolver y en cada una el equipo se configura de diferente modo para hacer una relacin teraputica eficiente.

Un modelo para comprender

Como una manera de ordenar el proceso del enfermar y las formas de intervencin en las patologas del comer, hemos separado la construccin de esta patologa en cinco fases sucesivas, de pronto superpuestas y dinmicas, como todo
sistema vivo.
Las cinco fases son como estaciones de ingreso y acceso. Aunque este orden es
muy til, no es completamente cierto. Hay ms superposiciones, tramos, saltos
de los que un modelo puede incluir. Sin embargo, hace coherente la informacin,
la toma de decisiones y los accesos teraputicos. El modelo de las cinco fases ha
sido muy funcional.

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Los desencadenantes relacionales


Qu configuracin vivencial es posible reconocer en la nia y su familia cuando
aparece el cuadro clnico?5
Eventos que se repiten entre las historias de las pacientes:
Duelos (en todas sus formas):
Muerte de parientes, incluso de la familia extensa lejana (onda expansiva
del duelo)6 o de amigos de la familia cercanos.
Suicidios, a veces callados por una o dos generaciones de la familia, que
funcionan como secretos y generan cuadros depresivos o acting del mismo en algn adolescente.
Separaciones entre matrimonios cercanos que activan temores de separacin en la familia propia.
Traslados de la familia o de algn miembro lejos del domicilio.
Matrimonio e ida de algn hermano.
Alejamiento de algn adulto significativo.
Cesanta del padre.
Catstrofe familiar (grandes incendios, terremotos, huracanes).
Aparicin de los caracteres sexuales secundarios y especialmente el surgimiento de la menarquia.
Cambios en el grupo de amigas.
Fracaso escolar.
Trastornos graves de la relacin parental:
Reconocimiento del conflicto parental.
Descubrimiento de infidelidad de uno de los padres.
Amenaza de separacin de los padres.
El desencadenante puede seguir activo, haberse encapsulado, mutado a otros sntomas o estar en vas de resolucin. Este sistema corresponde no slo al evento,
5

Mara Selvini Palazzoli distingue entre pacientes: 1. Dependientes que cumplen el rol de compaero de la
madre con esposo ausente; sexualmente infantiles. 2. Tipo borderline con relacin ambivalente con la madre (sexualmente activa y seductora) y protegidas por el padre madre. 3. Obsesivo-compulsivas, aisladas
y restrictivas con apego evitante; no experimentan placer, son distantes de ambos padres. 4. Narcisistas:
hostiles y/o pasivas; desprecian y buscan indemnizacin de los padres tras ser adultizadas precozmente.
Selvini, M: Ragazze. Anoressiche e Bulimiche. Raffaello Cortina Editore, Milano, Italia, 1998, p. 182.
Murray Bowen describe ondas expansivas emocionales que suceden en las familias a propsito de la
muerte de algn familiar (aunque este no sea tan cercano), ya que activa la idea de prdida. En De la
familia al individuo. Ed. Paids, Barcelona, 1991, p. 161.

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sino a los significados asignados a cada uno de ellos. La adolescente suele no relacionar estos eventos con el motivo que desencadena su baja de peso. Ella ms
bien los explica por el deseo de belleza o la necesidad de indicacin mdica, como
veremos en la fase uno del modelo. Generalmente es algn miembro de la familia quien aporta estos datos.

Las cinco fases del modelo


Cuadro N 1 Fases del modelo: caractersticas y funcin de cada una

FASE

Caracterstica Funcin

UNO

La baja de peso

Construyendo identidad

DOS

El reconocimiento

Dejando que la imagen regule la autoestima

TRES

La protesta relacional

Oponindose a comer como forma de individuacin

CUATRO

La protesta del cuerpo

Disminuyendo toda actividad fisiolgica

CINCO

La protesta psquica

Focalizando un solo deseo delirante en el aparato mental

Fase uno: La baja de peso: Construyendo identidad


La identidad es una entidad abstracta hacia la cual nos remitimos buscando la
constante y la diferencia del s mismo en el devenir de la experiencia vital.
Todos tenemos la vivencia del yo soy como una continuidad y, a la vez, un sistema de ajuste emocional y relacional.7 La mismidad se construye desde un censor inicial: el cuerpo. A travs de la percepcin, la sensorialidad y la movilidad,
el cuerpo va organizando las experiencias en recuerdos de s mismo y de la relacin que tenemos con otros, de modo de construir una representacin de lo que
somos y de lo que son los otros para nosotros. Esto nos permite movernos entre
otros cuerpos y objetos reconociendo nuestras dimensiones.
Saberse cuerpo slido, materia organizada y medible nos permite sumar
a la representacin de s mismo la imagen especular. Durante la vida, esta
7

Existen diferentes posturas para eso que llamamos yo, desde las ms clsicas freudianas en las cuales se entiende que hay una estructura psquica que media con el mundo y que ha sido construida a
travs de procesos de introyeccin e identificacin, hasta las ms descentralizadas, como la conceptualizacin de Daniel Dennett, donde la identidad podra ser considerada un estado de conciencia
emergente que involucra diversas funciones cerebrales verificable experimentalmente y que adems
es mltiple y en permanente edicin. No existe un yo. Daniel Dennett, La conciencia explicada. Ed.
Paids, Barcelona, 1995.

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imagen ser sometida a cambios estticos. Bajar de peso puede tener objetivos estticos o saludables que podemos clasificar en dos grupos de motivaciones: por indicacin mdica o por deseo.
Por indicacin mdica: (a) Dieta hipocalrica debido a obesidad o sobrepeso. (b) Dieta por gastritis o infeccin intestinal. (c) Dieta por enfermedad crnica, como resistencia a la insulina, diabetes, colitis ulcerosa o enfermedad celaca.
Por deseo: (a) De seduccin. (b) De pertenencia al grupo de pares.
Una especial importancia para los trastornos de alimentacin tendr el perodo
de la pre-pubertad. La generacin que aspira a reproducirse est inquieta y quiere calzar con un cuerpo que sea buscado para fines sexuales. Investiga nuevas
sensaciones, movimientos y formas de ornamentacin. Descubre el cuerpo como
objeto material, medible, y como lugar de representacin, para s y para otros. El
cuerpo pasa a ser un volumen que despierta asociaciones psquicas. Sabe que si
logra moverse, gestualizar, vestirse como los conos de su generacin, tendr ms
xito y entonces imita, copia, reproduce, e incluso va ms all de los signos y los
modos establecidos, rompiendo los lmites, develando lo oculto y tapado; lo negado, pero latente. Entonces, la generacin crea sus signos y se los apropia. Entre
las experiencias corporales est la ingesta, el hambre, la saciedad, el insomnio,
el cansancio que los adolescentes desean aprender a administrar por s mismos
rescatndolos de la gerencia de los padres.
Por otra parte, est la imagen y la sensacin de control que se adquiere en las
sesiones de espejo, donde es posible copiar y ajustar los ngulos seos, tensiones
y relajaciones musculares en el cuerpo; gestos faciales; posiciones de extremidades
(una pierna ms adelante que la otra, la cadera desbalanceada, las manos ocultas
o expuestas), que conforman el infinito universo de la presencia fsica comunicante: soy recio, soy tmida, soy audaz, estoy enojado, estoy en contra no importa de
qu. Como lugar de re-presentacin, el cuerpo8 pasa a perderse en el deseo de los
otros. El cuerpo adquiere narrativas: el cuerpo-dato de la medicina transformado
en imgenes o rangos; el cuerpo-fisiolgico, que es el que se enferma, siente fro
o calor, suda, tose, duerme y suea; el cuerpo-escnico, que es el que se dispone
a la representacin social; el cuerpo-ertico, dispuesto al contacto, y finalmente
la supracategora: la imagen corporal.

Joyce McDougall expone esto en su libro Los teatros del cuerpo. Ed. Julin Ybenes, Madrid, 1995.

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La belleza es una propiedad apetecible, reproducible y variable a travs de toda


la historia de la humanidad.9 La imagen es por definicin una intervencin a la
realidad. Desde los griegos, los cuerpos han sido matematizados buscando la armona como resultado del estmulo cerebral. El nmero ureo en el Renacimiento y, antes que eso, en la escultura griega, muestra un cuerpo (masculino o femenino) con proporciones imposibles para un cuerpo real y vivido. Ya los griegos
obtenan los resultados del fotoshop haciendo distorsiones en sus esculturas (literalmente torciendo los cuerpos al esculpirlos en ngulos que por la estructura
del cuerpo humano son imposibles de conseguir en la realidad). Sus fines tenan
relacin tanto con el placer y el salto al espritu que produce la belleza como con
honrar a dioses o reyes.
Todos queremos pertenecer al concierto comn consensuado y en este est decidido cmo tienen que lucir los cuerpos. La experiencia de una dieta en la cual
se baje de peso es una experiencia conocida para muchos y las gratificaciones son
varias: sensacin de control corporal por la holgura de la ropa, comodidad en las
posturas, mayor xito social, aumento de la autoestima.
La fase uno por lo tanto es aquella donde se hacen ajustes a la identidad (a ese
que siento que soy) a travs del control del peso y esto es culturalmente considerado no slo como algo normal, sino deseable. Quien ajusta la silueta al ideal
fijado, logra regular la autoestima a travs de la imagen y con eso balancear su
bienestar. Hasta aqu podemos decir que funciona la salud, es decir, se est funcionando sanamente y an no hablamos de patologa.
Objetivo teraputico: Intervenciones preventivas: psicoeducacin de riesgos
a profesores, profesionales de la salud e incluso padres. La prevencin est en el
nivel vincular ms que en el alimenticio.
Fase dos: El reconocimiento: Dejando que la imagen regule la autoestima
Ahora que est delgada, su cuerpo es portador de un deseo colectivo. Al ser valorada por otros, la angustia disminuye. Se siente aceptada, deseada, admirada. La
imagen pasa a ser una actividad que la satisface y la opone a los deseos parentales
de administrar el cuidado a travs de la alimentacin. La imagen va quedando a
cargo de regular el bienestar general. Se cumple la sencilla ecuacin de la no relatividad: xito + belleza = felicidad.
Sin embargo, la imagen corporal es una sensacin cambiante conectada con
el nimo, el acontecer, las angustias, la competencia sexual. La imagen de s mis9

Umberto Eco recopila imgenes en su libro Historia de la belleza (Ed. Lumen, 2004), donde es posible
recorrer la iconografa de nuestra cultura a travs de fotografas de cuerpos en distintas pocas.

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mo est atada a las formas del cuerpo y parece adquirir valor si se acerca al ideal.
Lo ideal es por definicin algo que no se alcanza, algo hacia lo cual se tiende. Es
por tanto una direccin, un sentido que promete ser alcanzado, pero que, fugaz,
no se deja atrapar.
La imagen es como la cartula de s mismo, la foto que tenemos de nosotros
cuando hablamos en primera persona. Es como la cartula de un disco, no es su
contenido. En ese sentido, la imagen tiene fines promocionales.
La imagen es parte del valor que asignamos a otro, aunque no es con la cartula que nos quedamos, sino con el decante, con la textura de los sentimientos que
provoca en nosotros su presencia.
En la fase dos, la restriccin alimentaria permite tener experiencias corporales
relacionadas con el incremento de la alerta que ocurre en el organismo al activarse la alarma de no hay suficiente alimento en el entorno. Esto activa el eje noradrenrgico, de modo que aumenta la velocidad de procesamiento cognitivo; la
necesidad de bsqueda; el campo perceptual y revisin del entorno; la actividad
y el tono muscular disponiendo a escapar o atacar; la inhibicin emocional. Por
otra parte, hay una disminucin de la necesidad de alimentos, todo lo cual produce un estado de euforia transitoria.
Este modo fisiolgico requiere un aumento del control inhibitorio sobre los
sistemas que pondran en riesgo vital al organismo y requerir de un aprendizaje desde el control: desear/no desear el alimento. Activada la alarma, la libido se
desactiva, presumiblemente para evitar la reproduccin que implicara un gasto
energtico imposible de sostener bajo las condiciones dadas. Se trata entonces de
funcionar fisiolgicamente en modo pre-reproductivo o, dicho de otra manera,
volver a configurar modos infantiles de experiencia vital.
En la fase dos, la nia an est libre de optar por variadas soluciones para lograr su
independencia, adems de administrar su imagen a travs del peso y la ingesta.
En la fase dos se ha logrado la imagen requerida y, a travs de ella, el re-conocimiento social buscado como regulador de autoestima y bienestar. Qu hace que
logrado este objetivo en algunas nias continen la restriccin y/o aparezcan las
purgas? Cmo se pasa a la fase tres? Es decir, quines son las que pasan el umbral hacia la patologa?
La patologa se iniciara cuando la chica descubre que estas sensaciones y esta
silueta, que le han permitido bajar de peso, la gratifican a tal punto que empieza
a utilizarlas como organizadores psquicos de forma preferente y rgida.
Dejar que sobre el peso, recaiga la responsabilidad de la imagen y el control,
as como el de la administracin psquica de los estados emocionales, es una solu-

Captulo 1 CMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 39

cin precaria y fsicamente peligrosa que baja la calidad de vida o lleva a la muerte. Es la hiprbole de estas actividades la que har de esto una patologa, como lo
veremos en la fase tres.
Objetivo teraputico: Terapia individual: regulacin de nimo y el afecto. Trabajo
con la autoestima. Trabajo con las relaciones con pares y eventuales parejas.
Fase tres: La protesta relacional: Oponindose a comer y subir de peso como forma de individuacin10
La protesta relacional pone en interdiccin el cuidado parental. Cmo lograr ese
equilibrio entre contener y soltar que permita a la paciente decir a sus cuidadores
donde t eras, yo debo advenir? (parafraseando el famoso Wo es war soll Ich
werden de Freud traducido por Lacan).
En esta fase se comienza a presentar la sintomatologa parcial de un trastorno
de alimentacin, posiblemente porque la alarma genera el efecto Minnesota.11
El temor a subir de peso se apodera de la paciente y organiza su vida psquica y relacional. El temor se concentra en el tema del peso, el cuerpo y la imagen
en una ilusin de poder controlarlo. El terror es un sentimiento muy primitivo
que alude a catstrofes. El desastre en este caso sera psquico y tomara formas
de defensa tambin muy primitivas. El temor a la desproteccin, intromisin, disolucin, fragmentacin, cada, dao, enfermedad, muerte, se presentan con un
solo ropaje (el peso y la imagen) que parece ofrecer una solucin (bajar de peso).
Los terrores suelen ser innominados al inicio y slo van siendo ledos-escritos en
el proceso teraputico.
A pesar del riesgo fsico, la paciente insiste en su solucin como un nufrago
que se toma a su tabla para flotar. Considera riesgoso comer y justamente la restriccin y/o los vmitos han activado an ms su sistema de alerta. Est con altos
niveles de angustia, con lo que se produce el crculo patolgico de angustia-restriccin/vmito-angustia.
10

11

El concepto de individuacin ha sido tratado por diversos autores como Margaret Mahaler desde el
desarrollo individual, Murray Bowen como un advenimiento al interior de la familia y Helm Stein
como un proceso que ocurre en conexin con otros.
En Minnesota, en 1945, Ansel Keys realiz un experimento con 36 voluntarios a los cuales someti a
restriccin calrica y luego realiment viendo cmo la restriccin por s misma produca conductas
anorcticas como focalizar la vida psquica en la alimentacin, seleccionar estmulos relacionados
con alimentos, esconder comida, comer oculto, aislarse, contar caloras, coleccionar recetas de cocina. Los voluntarios presentaron desagradables sensaciones gastrointestinales en la rehabilitacin
y no quisieron volver a recuperar las caractersticas de antes. La diferencia con las pacientes es que
estos voluntarios relataron posteriormente que saber que el experimento terminaba y que estaban
siendo cuidados (no moriran) los sostena sin ceder ante las dificultades. Debemos suponer que la
paciente anorctica debe encontrar una muy buena razn para sostenerse por s misma en esta desnutricin.

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En esta fase, la pregunta esencial es, por qu dejar de alimentarse a pesar del
riesgo? Por qu con tanta voluntad? Slo es posible entender esto si suponemos
que la psiquis est utilizando el cuerpo para la supervivencia de este individuo.
La dicotoma cuerpo/mente ha sido llevada a su mxima expresin disociativa.
Sostener la imagen ser entonces equivalente a mantener el equilibrio psquico.
La paciente considera como algo muy ntimo esta decisin, pues devela las dificultades de sostener el bienestar que ha ocultado durante el desarrollo. Ella no
quisiera variar en nada la definicin de s misma en la familia, pues intuye que
un cambio de posicin movera la estructura y con ella todas las relaciones, incluida la conyugal. La funcin de la hija en la pareja es inconsciente y le pesa.
Por esta razn algunos autores han planteado que la paciente con trastornos de
alimentacin se sacrifica por la familia.12 Es decir, gracias a que est enferma
y la preocupacin recae en hacerla subir de peso, la familia puede seguir ajena
a sus dificultades de fondo y la paciente sosteniendo una cohesin ficticia. El terror asociado al cambio ser la supuesta desintegracin de la familia. Esta es una
de las razones por las que la paciente ofrece tanta resistencia al tratamiento psicoteraputico. Qu ha sucedido en el desarrollo mental de este ser humano que
tiene tanto terror y debe recurrir a medidas tan extremas?
Este es el centro de la comprensin de dicho trastorno.
La unidad madre-hijo supone que una fisiologa adulta se acoplar al recin nacido para asegurarle la supervivencia. Las conductas de apego han sido estudiadas
desde la etologa y sabemos que se requiere de una empata sobreinvolucrada para
asegurar la madurez fisiolgica de la cra, como lo han notado Lorenz, Bowlby,13
Ainsworth. Diferentes eventos vitales que afectan la historia de esta dada pueden mantener una conducta atemporal, tramitando la separacin de estos cuerpos hasta la llegada de las hormonas sexuales al antiguo infante. La autonoma
implica desacoplarse de la fisiologa adulta14 y adquirir la certeza de unidad fun12

13

14

Mara selvini Palazzoli define como tendencia al sacrificio la disponibilidad para hacerse cargo sin
lmites de las tareas de otros junto con la incapacidad de hacer algo placentero y de pedir ayuda para
s mismas. La paciente estara dispuesta a sacrificar su individualidad con tal de sostener la familia
unida, ya que uno de sus peores terrores es que se desintegre. Palazzoli, S. Juegos psicticos en la familia. Ed. Paids, Buenos Aires, 1993, p. 162.
Bowlby define apego como toda conducta por la cual un individuo mantiene o busca proximidad
con otra persona considerada como ms fuerte. Se caracteriza tambin por la tendencia a utilizar al
cuidador principal como una base segura, desde la cual explorar los entornos desconocidos, y hacia
la cual retornar como refugio en momentos de alarma. Bowlby, J. Vnculos afectivos: formacin, desarrollo y prdida. Ed. Morata, Madrid, 1976.
He planteado que los sistemas de ansiedad de separacin se activan en ambos miembros de la dada al
momento del desapego y que a veces son las madres quienes no pueden separarse, dejando entonces a
los hijos sujetos de la ansiedad a una distancia emocional muy cercana que pondr en riesgo tanto el
desarrollo del hijo como la evolucin sana de la relacin de ambos. Cordella, P. Reflexiones acerca del
trastorno de ansiedad de separacin, Sistemas Familiares, Ao 16 N2, Julio 2000, Argentina.

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cional separada. El proceso de individuacin va construyendo un aparato mental


diferenciado. La historia familiar puede entorpecer este proceso dejando a uno
de sus miembros atrapado, sobreinvolucrado con otro, como si la vida de ambos
dependiera de la existencia del otro.
Desde Winnicott sabemos que es necesaria una suficiente dosis de madre para
un buen desarrollo psquico. La danza cerca/lejos del adulto protector es el verdadero cuidado. Lo que se cuida finalmente es el estmulo al tejido cerebral. El estar/
no estar opera como un sistema de oposicin binaria que parece ir dejando los espacios necesarios para que el hijo, en ausencia de su madre, construya la misma
sensacin de bienestar que obtiene con ella presente y por tanto pueda hacerse de
su madre interna. Estos son en realidad procedimientos cognitivos-emocionales de ajuste que le permiten desarrollarse con suficiente alarma y quietud para
acoplarse sanamente al ambiente. El hijo re-presentar (volver a presentar) a su
propia madre y podr entonces autocuidarse.
El nivel de angustia que la madre pone en la relacin didica ir calibrando la
fisiologa del hijo, quien aprender de ella los ajustes (defensas) necesarios para
mantener la homeostasis. La funcin materna de reverie15 permitir atravesar desde el cuerpo hacia el sistema de significaciones emocionales.
Estos procesos en falta y falla son precursores de la psicopatologa, entonces la
vida se llena de cuerpo: medirlo (pesarlo), mirarlo, esconderlo, agredirlo... como
lo har con los alimentos y como dice la poeta argentina Olga Orozco, Su boca ya
no acierta el alimento.16
Como el comer est asociado no slo al placer, sino a la falta de algo, los lacanianos han propuesto esta solucin de control restrictivo como una forma que toma
la paciente de eliminar el deseo, el deseo de comer que podra luego extenderse
hacia otras dimensiones relacionadas con el cuerpo, como la sexualidad, y sera
cambiando por el deseo de no desear,17 creyendo que con esto puede liberarse del
dolor de la falta imaginaria.
Durante la adolescencia, los sistemas de regulacin de la angustia vuelven a
funcionar tan desregulados como en los inicios de la vida psquica. La adolescen15

16
17

Wilfred Bion habla de reverie como la capacidad de la madre para contener las angustias y los estados desestructurantes del nio a travs de la capacidad para organizarlos simblicamente o mentalizarlos, como dira Peter Fonagy.
Olga Orozco, (1920-1999) en Orozco,O. Eclipses y fulgores. Ed. Lumen, 1998.
David Nasio llama al deseo de no desear la afinisis en Los gritos del cuerpo. (Ed. Paids, Argentina,
1996). Este es un concepto controversial porque el deseo, simblicamente hablando, es lo central para
que el sujeto pueda operar. Es el vector y el espacio para el recorrido significante, por lo cual no es
posible en esa dimensin su eliminacin. Se refiere ms bien a un deseo imaginario que estara alojado ms profundamente que la castracin.

42 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

cia cursa por caminos regresivos.18 Este es un momento para resolver el apego
inicial y distinguir entre lo propio y lo prximo. Construir un criterio de realidad
emocional que permita conjugar la primera y la segunda persona con claridad,
es parte de la tarea de la adolescencia. Crear conexin y no sobreinvolucracin
en las relaciones implica salir de la sobre-empata que crea confusin de identidades. Estas tareas psicolgicas y relacionales tienen que ver con el neurodesarrollo, pues las conexiones de los circuitos que regulan los sistemas emocionales se
ligan y estabilizan al final de la adolescencia, dotando al adolescente de una mejor administracin del s mismo y habilitndolo para salir de la esfera parental.
En la fase tres, an el dao tisular cerebral puede recuperarse si cambiamos los
modos del cuidado. Estos modos incluyen tanto la alimentacin como la atencin
preferente a ese aparato mental.
Se puede evaluar la sobreinvolucracin tanto en la consulta psicolgica como
en la del mdico o pediatra, tomando en cuenta los siguientes signos que veremos a continuacin.
Marcadores de riesgo de trastorno de la alimentacin (a modo de prevencin)
a) Del s mismo: perfeccionismo, autoexigencia, crtica, autodevaluacin, funcionamiento polar (bueno/malo; limpio/sucio; adentro/afuera; control/descontrol); dificultad para expresar necesidades; analfabetismo emocional;
dificultad para ser asertivos; rasgos de dependencia o evitacin en la personalidad; baja autoestima; necesidad de aprobacin; antecedentes de abuso sexual (en cualquiera de sus formas).
b) Patologas que suponen dietas especiales: Diabetes Mellitus, Enfermedad
de Crohn, Enfermedad celaca.
c) Historia de trastornos de la conducta alimentaria: antecedentes de problemas de alimentacin desde el primer ao de vida: lactantes rechazantes del pecho materno o de ciertos alimentos; lactantes vomitadores; preescolares que rechazan alimentos o se oponen a comer con alguno de los
padres; escolares que comen lento, escarban el plato y dejan alimentos y
aparecen como inapetentes o maosos.
d) De la familia: sobreinvolucracin; evitacin de conflicto; falta resolucin
de problemas; criticismo; aglutinacin emocional; preocupacin familiar
por la delgadez; evitacin del dolor y los duelos de prdidas; orden desde
18

Para Peter Bloss hay dos polos operando en la adolescencia: el regresivo, que usa mecanismos infantiles y poco eficientes para regular la angustia, utilizado especialmente en las relaciones familiares,
y el progresivo, que organiza en estadios de mayor autonoma y fuera de las lgicas del hogar. Bloss,
P. La transicin adolescente. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1996.

Captulo 1 CMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 43

los logros y la apariencia; patologa mental de los padres (depresin, crisis


de pnico, abuso de alcohol o drogas, trastorno de personalidad, esquizofrenia, trastorno de alimentacin); duelos no resueltos.
e) Del grupo de pares: exigencia en la apariencia y el xito; otros pares con
trastorno de alimentacin; suicidio o depresin.
f) Del fenotipo: historia de respuesta exagerada al estrs como rasgo temperamental.
g) De la historia: experiencia de muerte de padre a temprana edad; separaciones de figuras de apego a temprana edad: siendo lactante o preescolar.
h) En las comidas: hurgar el plato, revolverlo, sentir asco frente a las comidas, perder el control de la ingesta especialmente con dulces; preparar alimentos para otros; tener rituales en las comidas (slo ciertos alimentos en
ciertos recipientes, por ejemplo); comer muy lento o muy rpido; desaparicin de ciertos alimentos; correr al bao despus de almorzar.
i) Ejercicios: hacer ms de la cuenta, despus de comer o a escondidas.
Marcadores de sobreinvolucracin
El vnculo con la madre se desarrollar desde la dependencia total hasta la independencia. Cuando se retarda y se estaciona el desarrollo, es posible observar signos que van desde el funcionamiento que tiende a la fusin (sobreinvolucracin)
concertada y armnica hasta la sobreinvolucracin ambivalente que oscila entre
la armona y la agresin. Iniciada la adolescencia es difcil que siga una sobreinvolucracin armnica. La dada sobreinvolucrada en la adolescencia suele funcionar
de modo ambivalente. Oscilar entre la armona y la agresin. La madre dir de
la hija que ya no es la misma niita exquisita de antes (dcil, amorosa, replegada a los deseos maternos) y la hija dir de la madre que la dej por otras causas
que no son ella. La hija est resentida por la distancia que naturalmente tena que
crearse entre ambas. A veces esto queda inscrito como el momento de inicio de la
patologa: estudios que empieza la madre, cuidar a su propia madre enferma, nacimiento de un hermano e intensificacin de conflictos conyugales, son algunos
ejemplos. La inclusin de terceros, la flexibilidad de la estructura relacional didica para las distancias, exclusiones, rechazos, alianzas transitorias de un tringulo
relacional, indican la sanidad relacional. Se necesitan tres para ser uno. Antes
del tringulo, la dada todava es un sistema sobreinvolucrado.

44 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Signos a observar en el funcionamiento didico sobreinvolucrado armnico


a. En el uso del espacio:
Cercana corporal: los cuerpos de madre e hija/o estn muy cerca. Se conectan durante la entrevista, a travs de las manos, piernas, pelo, cara u otros.
Complementariedad de la postura: ambas se tornan una sola figura. Calzan las convexidades con las concavidades, los ejes de rotacin de caderas,
tronco, cabeza.
Espacialidad comn: una o la otra usan el espacio por ambas definido
como propio y comn a la vez.
Uso del regazo materno o del hombro de la hija.
Exclusin del padre: activa por parte de la madre y la hija, pasiva desde el padre.
b. En el uso del lenguaje:
Sobretraduccin materna de las vivencias de la hija. Por ejemplo, la madre
narrar todo lo que la hija piensa, siente, espera, estando la hija presente.
Ella sabe ms que yo, dir la nia o explica t mejor.
Uso de palabras que definen el mundo como un lugar peligroso, ms all
de lo realmente posible de manejar en otras chicas de esa edad y ese nivel
social y la familia como si fuera muy unida. Las palabras cuidado, peligro, unin, cercana, necesidad, amor; o las inversas: distancia, odio, rabia,
para hablar de otros.
La hija busca la aprobacin materna antes de hablar o de emitir alguna
opinin, incluso sobre s misma.
c. En la anamnesis:
Necesidad de cercana mutua: dormir juntas; llamarse frecuentemente durante el da; sensacin de angustia en caso de retrasos, viajes o separaciones
transitorias.
Ideas de enfermedad, muerte o temor por la integridad fsica de una por
la otra.
Temor a la desintegracin de la familia en cualquiera de sus formas (separaciones parentales, conflictos domsticos, disensos en opiniones, etc.).
Deseo de agradarse mutuamente.

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Signos: El sobreinvolucramiento agresivo


a. En el uso del espacio:
Distancia corporal: se sientan distantes y no se miran. Se evitan durante
la entrevista. Usan al entrevistador para decir a la madre lo que no pueden decir directamente.
Descomplementariedad de la postura: si una est de piernas cruzadas, la
otra las tendr estiradas.
Espacialidad cortada: se comunican como si la otra no existiera, girando los
hombros y usando un espacio propio, como si hubieran delimitado el aire.
Posicionar al padre como observador. En ocasiones puede intervenir, lo
que da mejor pronstico a la dada; otras, parece haber decidido no estar
presente (estar ausente en presencia).
b. En el uso del lenguaje:
Silencio de la madre cuando habla la hija o abierta contradiccin: No es
as como dices. No cambies las cosas. Aqu te haces la buena. Cuntale a la doctora cmo son las cosas.
Uso de palabras hirientes y recriminaciones mutuas: T ests haciendo que
esta familia se separe. No haces nada por la armona. Te lo llevas peleando con el pap. Te lo llevas encerrada en tu pieza, nadie sabe de ti.

c. En la anamnesis:
Bsqueda de espacios individuales: permisos para salir, encierros en la
pieza o en el bao con llave, das de silencio, ofuscamientos.
Episodios de intensa rabia mutua que pueden no estar libres de maltrato
emocional.
Factores de riesgo a pesquisar:
Entre los factores de riesgo posibles de evidenciar en adolescentes que pasarn a
la fase cuatro se encuentran:
Baja brusca de peso; excesiva preocupacin por la apariencia, el peso, la
imagen personal.
Irregularidades menstruales; sensibilidad al fro; fatiga frecuente.
Cambios de nimo e irritabilidad; aislamiento social; ansiedad y depresin
permanente por ms de dos semanas.
Inters en preparar alimentos para otros.

46 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Dividir mentalmente los alimentos en prohibidos y permitidos; tener rituales con la comida: en ciertos lugares, ciertas comidas, ciertos das en
ciertos platos.
Cambio en la ropa, usarla suelta, esconder el cuerpo.
Cambio en el patrn habitual de ejercicios.
Excusas frecuentes para no comer; comer muy lento o muy rpido; revolver el plato para no comer; ir al bao siempre despus de comer.
Sensacin de perder el control despus de comer.
La solucin anorxica es sostenida por la adolescente como un modo de protesta. Se opone a alimentarse, verbo conjugado desde los inicios de la vida psquica
con otro verbo cuidar ; se opone a ser cuidada como solan hacerlo y sobre todo
desde dnde solan hacerlo.
La solucin anorxica se caracterizar por:
Ser una puerta de entrada hacia el mundo subjetivo de la paciente, mundo que sustenta el sntoma. En ese sentido es un acto de comunicacin,
un pedido de resolucin.
Ocupar gran parte del pensamiento y la preocupacin diaria de la paciente. Slo se ve liberada del tema con otras exigencias (estudio, deporte). La
paciente cuenta y suma caloras, fantasea con platos de comida que prepara y generalmente no come, piensa en distintas estrategias para adelgazar. Construye un lugar ntimo donde sentir el vaco gstrico para llenar el
vaco existencial. El tema del peso y la ingesta parece aliviar la hipervigilancia anterior realizada por la figura de apego o por la pareja donde esta
figura participa. Un objetivo teraputico es justamente volver al conflicto
que, siendo una posicin anterior a la solucin anorxica, es ms sana. La
ausencia de proyectos vitales fuera de la baja de peso es un signo de mal
pronstico. Mientras ms grave sea la restriccin alimentaria (intensidad
y tiempo), ms cerca est de focalizar la vida psquica y relacional en un
solo pensamiento: bajar de peso.
Ordenar, dar sentido, salvar, desatrapar, defender del sufrimiento, cuestionar la relacin parental.
Ocupar los espacios que dejan los giros en la imagen corporal: pubertad,
postparto, menopausia, crisis de pareja.
Conectar con la necesidad de sentir la vida en el propio cuerpo sin otros
que lo regulen o se acoplen a l, hacindolo parte o prtesis. La concien-

Captulo 1 CMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 47

cia de vitalidad propia es centrfuga al apego no resuelto; se trata de escapar de este.


Soltar la hipervigilancia del bienestar familiar. La sobreempata de resonancia permanente que haba organizado la angustia anticipndose al conflicto o al desapego, ahora se traslada al peso y a la imagen.
Crear una organizacin sintctica relacional que contiene las sensaciones
no elaboradas, que se han llamado en la literatura la angustia de nada. Una
nada que angustia se transforma en cifras que angustian (peso, caloras,
notas) como si estas tuvieran alguna funcin maternizante inicial.
Objetivo teraputico: Terapia familiar destinada a evidenciar los conflictos
relacionales, la funcin de la paciente en el sistema familiar. Se inicia con la
unidad edpica (padre-madre-hija) si los padres viven juntos para organizar el
cuidado desde la alimentacin. Luego se incorpora a los hermanos. Controles
psiquitricos para diagnstico y tratamiento de comorbilidades. Controles nutricionales frecuentes hasta salir del riesgo somtico.
Fase cuatro: La protesta del cuerpo: Disminuyendo toda actividad fisiolgica
Esta es la fase sintomtica somtica. Al insistir en su baja de peso, la paciente se
encuentra con un cuerpo que se detiene. No sigue creciendo, no oscila, baja su
gasto calrico y no ovula.
En esta fase podemos encontrarnos con las pacientes que tienen anorexia restrictiva o con las que alternan perodos de restriccin alimentaria y vmito. Tambin
aqu se encuentran las pacientes con bulimia y las comedora compulsiva que han
sobrepasado su peso y se encuentran obesas. Aunque las dinmicas internas de
la paciente restrictiva son diferentes a la bulmica y a la que atraca, las juntamos
todas bajo el paraguas de trastornos de alimentacin, ya que la sintomatologa
psquica es similar en sus bases comprensivas. Para todas hay aspectos somticos
innominados que son relatados como aburrimiento, nada, y que corresponden
a desconexiones del soma (fisiologa) con la psiquis y por tanto hay fallas en los
enlaces tanto los somato-psquicos como los psico-psiquis (es decir, en relacin
con otra persona) vinculares con otros seres humanos o consigo misma.
En esta fase se presentan los cuadros en su clsica descripcin que, segn criterios DSMIV, son:
La anorexia con:
Temor a subir de peso.
Alteracin de la imagen corporal.

48 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Baja de peso < 85 segn peso/talla.


Amenorrea (3 ciclos).
Puede ser restrictiva o restrictiva-purgativa (alternan ambas conductas).
La bulimia con:
Atracones recurrentes (2 veces x semana x 3 meses).
Purga (laxantes, vmitos).
Autoevaluacin basada en la figura y el peso.
Puede ser purgativa o no purgativa.
Los trastornos compulsivos o binge-eating:
Atracones asociados a comer ms rpido que lo normal; sensacin desagradable de saciedad; ingerir comida sin hambre; comer sin compaa
por vergenza; sensacin de culpa o depresin postprandial; disgusto por
ingesta copiosa.
Angustia en relacin con la conducta alimentaria.
Las compulsiones son 2 veces x semana x seis meses.
No ocurre durante un episodio de anorexia nervosa o bulimia.
Trastornos no especificados: no renen todos los criterios de un trastorno especfico, pero estn en la esfera de la patologa
En la fase cuatro de la anorexia, la fisiologa decide disminuir toda actividad y se
han alterado los ejes hipotlamo-hipfisis-gonadal; hipotlamo-hipfisis-adrenal;
hipotlamo-hipfisis-tirodeo; hipotlamo-hipfisis-hormona del crecimiento; el
sistema inmune; el metabolismo basal; el sistema digestivo se ha enlentecido y,
en caso de vmitos, se ha inflamado; el sistema cardaco se ha enlentecido hasta hacer bradicardias, arritmias o paros cardiorrespiratorios; la presin arterial
baja; hay hipotermia; el pelo y los fanerios se debilitan; los msculos se reducen
provocando fatiga; los huesos se vacan de calcio produciendo osteoporosis. La
fisiologa es ahora la que hace una protesta formal. La hospitalizacin en esta
fase tiene como objetivo recuperar el funcionamiento fisiolgico del organismo,
de modo de poder hacer regresar a la paciente a la fase anterior, que es ms sana
(fase tres), y desde all reconocer cules son las alteraciones relacionales y psquicas que complican su pronstico fsico. Si se trata de una bulimia agregaremos a
esto las alteraciones dentarias, la hipertrofia parotdea, las lesiones esofgicas y
los desequilibrios hidroelectrolticos.
Objetivo teraputico: Intervenir el sistema parental y reorganizar el cuidado
de la hija tomando como eje el tema de la alimentacin. Tratar las comorbilida-

Captulo 1 CMO ME HICE ESCLAVA DE ESTE TORMENTO | 49

des psiquitricas tanto de la paciente como de sus padres. Dar facilidades a los
padres para que realicen un cuidado eficiente conectado con las necesidades
fsicas y psquicas de la hija, calibrando en sesin los polos regresivos (dependientes) y progresivos (autnomos) de todos los miembros de la familia.
Fase cinco: La protesta psquica. Focalizando un solo deseo delirante
En la fase cinco, la pobreza psquica ha dejado como nica tarea bajar de peso. La
paciente puede focalizar su vida con un solo objetivo que adems simboliza en
un nmero seguro. Posiciona toda su integridad en un nmero que parece darle cierta certeza entre tanta duda. En esta fase, la paciente est muy angustiada,
tanto que puede parecer delirante. Se ha aislado, est oposicionista, no colabora
en las entrevistas y es incapaz de construir intersubjetividad. El trastorno de alimentacin la tiene ocupada en pensar estrategias para botar comida, esconderla,
vomitar sin que se den cuenta, desparramar migajas del pan que tiene que comer,
restar mantequilla al pan y por otra parte fingir que est todo bien para mantener a sus cuidadores a raya. Es posible ver cmo sonren mientras bajan de peso,
haciendo una especie de mueca de supervivencia. La paciente est psquicamente desestructurada y se manifiesta psictica. Presenta crisis de angustia, rabia o
tristeza. Tormentas emocionales intensas que la dejan inhabilitada para seguir
articulando su da. Antiguamente, algunas de estas pacientes eran consideradas
psicticas y eran tratadas como tales sin tomar en cuenta el origen de su padecer,
que se encuentra en el trastorno de alimentacin.
Estas pacientes suelen tener comprometido el nimo, el criterio y juicio de realidad. Pareciera que todo su yo girara en funcin del tema de la comida, el peso
y la imagen. No hay intersubjetividad y todo tipo de relacin, incluso la teraputica, es muy precaria y se establece slo a travs del peso y la comida.
Al parecer, la baja de peso violenta o varios das de vmitos pueden producir
tal alteracin en la funcin cerebral, que no queda ms que pensar que ha ocurrido una poda en los circuitos y que la prdida de tejido cerebral evidenciable por
imgenes, altera tanto la fisiologa como la psiquis y, por lo tanto, la capacidad de
relacin con los otros. Esta fase suele presentar comorbilidad psiquitrica grave y
descompensa a la familia produciendo, a veces, la apertura de la crisis que, antes
oculta, habra llevado a la paciente a consultar.
Objetivo teraputico: Intervenir el cuidado parental asistindolo con profesionales que sirvan de modelo a los padres, tanto en las tareas de contencin emocional como en las de alimentacin. Tratar la comorbilidad psiquitrica puede
incluir contencin farmacolgica y fsica, adems de compaa las 24 horas del
da. La familia es intervenida en sesiones durante la hospitalizacin y la madre

50 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

queda encargada de alimentar a la hija. El criterio de alta es la eficiencia de la


familia en el cuidado de la paciente.
Cuadro N2

Uso del modelo de las cinco fases

EL PROCESO A NOR X ICO


FASE 1 La baja de peso

Cultura

Programas de salud

FASE 2 El reconocimiento

Individuo

Terapia individual

FASE 3 La protesta relacional

Relaciones

Terapia familiar

FASE 4 La protesta del cuerpo

Fisiologa

Consulta nutricional / Hospital general

FASE 5 La protesta psquica

Comorbilidades

Hospital psiquitrico

Uso clnico del modelo de las cinco fases

Uso diagnstico:
F1: Adolescente sana que desea administrar su cuerpo.
F2: Adolescente sana reconociendo que la imagen es un factor importante para
la interaccin social. Slo si sobre esto se suman factores de riesgo y eventos precipitantes se pasa a la fase 3.
F3: Adolescente de alto riesgo de trastorno de alimentacin.
F4: Cuadro de estado.
F5: Cuadro grave con comorbilidad psiquitrica.
Uso en decisiones de intervencin:
F1: Abrir otros horizontes, adems de la imagen como reguladores de autoestima
a nivel cultural: programas educativos, apoyo de medios de comunicacin.
F2: Apoyar actividades que conecten a la adolescente con la sensacin de capacidad y autovalor (talleres, grupos organizados juveniles, hobbies, etc...).
F3: Evaluar posibilidad de derivacin a grupo de especialistas para determinar grado de riesgo desde evaluacin vincular realizada por pediatra, mdico general, gastroenterlogo, endocrinlogo o ginecloga en control o consulta de morbilidad.
F4: Derivacin inmediata a equipo de trastornos de alimentacin, el que considerar hospitalizacin intradomiciliaria o en hospital general para realimentacin
y recuidado parental.
F5: Derivacin urgente a equipo de trastornos de alimentacin, el que considerar hospitalizacin psiquitrica.

Captulo 2 CMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 51

Captulo 2
CMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA

La jaula se ha vuelto pjaro y ha devorado


mis esperanzas.
Fragmento del poema El despertar, de Alejandra Pizarnick

Captulo 2 CMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 53

La restriccin alimentaria

Restringir en un trastorno de alimentacin es un acto voluntario ejercido reiteradamente durante un perodo de tiempo y cuya finalidad es bajar de peso. Cuando la restriccin se hace crnica parece independizarse de la voluntad y transformarse en un modo articulado, coherente y complementario de organizar la vida
psquica. Este modo se acopla a las estructuras de personalidad o en otros momentos la suplanta.
Dejar de ingerir alimentos como un modo de regular la imagen corporal corresponde a una conducta normal de seres humanos insertos en una cultura que
valora la silueta como parte de los ideales estticos y de autocuidado. Pero, qu
hace que algunos la extremen hasta llevarlos al riesgo de muerte?
Se entiende por restriccin la limitacin o reduccin impuesta en el suministro
de algn consumo. En el restringir hay una intencin de cautelar, negar o evadir el sentido de algo, sin llegar a mentir. Para ceir las conductas y circunscribir necesidades bsicas, como son el hambre, o un deseo como es el apetito, es
imperioso apretar con una cincha el impulso a la ingesta y crear un modo particular de organizar la administracin de estas necesidades. Este modo, llamado
coloquialmente voluntad, es en realidad una regulacin psquica rigurosa puesta
al servicio de los objetivos planteados. Los logros buscados son asistidos por esta
facultad que decide y ordena la propia conducta haciendo un corte entre pensar
y sentir. As, las alternativas querer o rechazar lo que se quiere inhiben el acto.
A las pacientes no se les hace fcil tomar una sola posicin en la disociacin. El
quiero, pero no debo pasa a ser si lo quiero, no debo, que termina por bloquear
cualquier acto cercano al quiero.
En los trastornos de alimentacin, la paciente restringe los alimentos no slo
en la cantidad, sino en la calidad y variedad. Generalmente tiene divididos los
alimentos en permitidos (los que debo) y prohibidos (los que quiero, pero no
debo). En estos ltimos, por ejemplo, quedan los hidratos de carbono, las carnes
rojas, las grasas.

Algo de historia
La restriccin alimentaria est ligada a la historia de los trastornos de alimentacin. Las primeras descripciones, hechas por Morton en 1689, se refieren a la
fisiologa sobre la consumacin19 y sern Lasegue y Gull (1873-4) quienes la
bautizan como anorexia nervosa, siguiendo las nominaciones de la poca donde
19

Morton, R. Physiology or a Treatise of Consumption. Smith & Walford, London, 1694, p. 219.

54 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

comienza a aparecer la idea que existen sntomas explicables por perversiones


mentales; es decir, por funcionamientos mentales inadecuados. Por supuesto,
la idea de mente en esa poca era ms confusa, an no aparecan en escena las
detalladas observaciones y descripciones de Freud.20 Pero s exista Charcot en
Francia, quien sealaba los paradigmas de comprensin de los pacientes con enfermedades nerviosas.
A Lasegue le llama la atencin que mujeres jvenes se rehsen a comer luego
de haber presentado sntomas gastrointestinales que haban requerido un perodo
de control en la cantidad y calidad de alimentos. Esta situacin de restriccin les
habra permitido experimentar algunas consecuencias gratificantes, como sera
el gozo logrado tras el autocontrol sobre la sensacin de apetito, realizado para
evitar las molestias gastrointestinales. El placer ligado a una forma de autoerotismo mantenido por aguantar el hambre,21 produce un optimismo inexpugnable y una sensacin de omnipotencia que, a decir de este autor, le permite a la
paciente encontrarse con una sensacin de libertad. Esta sensacin de libertad,
de flotacin y liviandad, es un estado de conciencia que se gatillara cuando un
organismo est sometido a un tipo de estrs en el cual, faltando ingesta, se entiende que es necesario salir a cazar. Esto incrementa la alerta y las capacidades
cognitivas del animal hambriento, el que, para encontrar alimento, monitorea el
medio ambiente aumentando sus capacidades de energa y cognicin. Esta sensacin tendra caractersticas adictivas, pues al haber energa extra aumenta el
nimo. Este funcionamiento se mantendra, en general, no ms all del primer
ao de baja de peso. Por eso la paciente no quiere ser tratada en el primer tiempo.
Nunca se habra sentido mejor que en ese momento, razn que esgrime muchas
veces para que no la obliguen a comer.
Ya en 1769, Naudeau relaciona la anorexia con la histeria. Esta primera correlacin de comorbilidad entre estos dos padeceres presentados en la literatura psiquitrica y psicoanaltica se vuelve a repetir cuando, en 1859, Paul Briquet la considera
como un tipo de histeria y Charcot (1890) reconoce en los sntomas histricos la
dimensin pblica de los mismos. El hecho que la restriccin produzca una imagen enflaquecida que se expone como un objeto patolgico a la mirada pblica le
da un cierto carcter histrico al sntoma. Sin embargo, parece an ms interesante la idea que muchos aos despus describe McDougall22 en la escena histrica.
Ella explica que ya no es necesario un pblico externo, pues el teatro se lleva por

20 Freud describe el caso del hombre de las ratas en 1909.


21 Lasegue, J. De lanorexie hystrique. Archives Genrales de Mdecine 1884; 21: 385440
22 McDougall, J. Teatros del cuerpo. Ed. Julin Ybenes, Madrid, 1995.

Captulo 2 CMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 55

dentro. Nos parece interesante referirnos a estas ideas porque podremos, desde
ellas, plantear un modelo que considera dimensiones psquicas y somticas y que
nos facilita el proceso de evaluacin del pronstico de la paciente. En esta escena
(ya de carcter intrapsquica) hay tres elementos a considerar:
El cuerpo de la paciente, que queda a merced de la psiquis y que en ese momento es tratado como un cuerpo-fetiche, es decir, un cuerpo-cosa desprovisto
de voluntad.
La psiquis, que busca soluciones al malestar de la experiencia de vivir, convirtiendo el malestar en una narrativa relatada por el cuerpo (la narrativa circula
como meme)23 en la semiosfera.24
El pblico, o al menos un testigo que queda atnito, hipnotizado con la escena,
fascinado y descartado para intervenir.
En los trastornos de alimentacin ocurre que el cuerpo queda a merced de la
psiquis y en ese sentido se entiende que esta hace un uso perverso de aquel, al
tratarlo como un objeto cargado de valor. La psiquis convierte el malestar de la
experiencia de vivir en un guin llamado anorexia o bulimia. Este guin circula
como un meme, es decir, una unidad de sentido, y como tal es de fcil replicacin
en la atmsfera de significados donde vivimos. Esta flacura atrae las miradas por
lo extrao y morboso que conlleva. Podemos decir que el cuerpo y la psiquis tienen una relacin tensa en la que encontramos organizaciones psquicas que van
de lo ms desorganizado o psictico a lo ms organizado o neurtico, y organizaciones del cuerpo que van de lo ms desorganizado como lo psicosomtico a lo
ms organizado como la perversin (Figura N1).
Figura N1

Modelo somatopsquico
PSIQUIS
PSICOSIS

NEUROSIS

PSICOSOMTICA

PERVERSIN
SOMA

23

Richard Dawking: los memes seran unidades de sentido que se alojan en las mentes y las hacen organizarse con sentido. Al ser l un genetista, acua el trmino meme en contraposicin a gen, que
sera la unidad bsica de sentido proteico capaz de ligarse con otros y conformar un organismo en la
bisfera. Dawking, R. El gen egosta. Salvat Editores S.A., 2 edicin, Barcelona, 2000.
24 Y por esos das las enfermedades neurolgicas estaban bajo el foco. Las pacientes con anorexia, sin
embargo, usan el tubo digestivo como asiento de la conversin. Lo psicosomtico quedara en el otro
polo de la relacin al cuerpo. En el cuadro del texto es fcil comprender que psicosis y neurosis se
encuentran como polos en una misma dimensin psquica mientras la perversin y los aspectos psicosomticos estn en una dimensin del cuerpo en su expresin mas biolgica, el soma.

56 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Es posible posicionar a las pacientes en estos ejes, de tal modo que una paciente neurtica y psicosomtica tendr mejor pronstico de una con funcionamiento
psictico y perverso al cuerpo. Son generalmente estas ltimas las que se cortan
y producen autolesiones.
Pero sigamos con la historia de la restriccin. Es a Charcot a quien se le ocurre, entonces, que existe una relacin entre la escena restrictiva y la presencia de
los otros homologando el cuadro clnico a una histeria. Deduce que una forma
de tratar a las pacientes es desbaratar esta escenificacin y para eso pone como
condicin el ver a los parientes a la subida de peso. Esta prctica es y ha sido muy
utilizada y en varias partes hasta hoy.
Sin embargo, l no contempl que, dado que la paciente, para poder convertir
una cosa en otra (dolor psquico en dolor corporal), ya las ha disociado. Proveerle
de un castigo que afecte la dimensin psquica no terminar con la restriccin,
pues para evitar el sufrimiento psquico ella reconstituir la escena en su fantasa. En su teatro interno habr una doliente y una testigo, manteniendo de este
modo la estructura inicial de la neurosis histrica. Charcot, al proponer restringir
el contacto con los significantes psquicos, es decir, quienes son capaces de regular/desregular el acontecer emocional de la paciente, hace una apuesta y es que la
propia paciente logre encontrar la regulacin perdida, pero no consigue mucho.
La presencia activa de los padres parece movilizar hacia la cura siempre y cuando los padres estn apoyados y asesorados por profesionales. Es decir, si los padres cambian los modos de estar con la hija y aprenden a reconocer las vas para
ayudarla con el objetivo de que pueda regularse, este nuevo camino de desarrollo
brindar ms posibilidades de xito al tratamiento.25
A pesar de que Freud nunca hace la descripcin de la patologa tal como la conocemos hoy (intenso temor a engordar como el ncleo psicopatolgico central), establece la relacin con la melancola en la anorexia y el vmito en una purpera de
segundo hijo y la llama perversin de la voluntad.26 Adems, en el caso de Emmy
Von N. (1895)27 asocia recuerdos infantiles con el comer, diciendo que el no-comer
est asociado al placer del rechazo, el que est dirigido contra aquello amoroso que
los padres proveen, que en un comienzo de la vida se expresa en su voluntad de
alimentar al beb y la voluntad de este de recibir aquello brindado por ellos. Esta
25

26
27

Fairburn, C. y Harrison, P. The Lancet. Vol 361, February 1. Adems de 2003. Cordella, P.; Lizana, P.;
Urrejola, P.; Figueroa, D. Programa de trastornos de alimentacin en adolescentes y jvenes chilenos: variaciones a seis meses de tratamiento. Rev. Md. Chile. N 134, 2006, pp. 973980. Minuchin,
S. Familias y terapia familiar. Buenos Aires, Paids, 1982.
Freud, S. Un caso de curacin por hipnosis. 189293. Tomo I. O.C. Ed. Amorrortu, Buenos Aires,
1999.
Freud, S. Estudios sobre la histeria. Tomo II. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1999.

Captulo 2 CMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 57

oposicin, que como vimos en el captulo del modelo de las cinco fases es una comunicacin a los padres como tambin una decisin de hacer frente a travs del
rechazo a la tentacin de ir hacia lo deseado, que a su vez es lo prohibido.
Melanie Klein (1930), resignificando los sntomas como defensas a la angustia, nos propone pensar la anorexia como una solucin a la dificultad bsica de la
posicin esquizo-paranoide. La restriccin se instalara rechazando el alimento,
catectizado negativamente, ms bien como algo venenoso que como algo nutritivo. Es decir, sera una defensa temprana a la aniquilacin. Ms adelante, con un
aparato mental funcionando para registrar las experiencias y calificarlas, sera el
asco el que se instala como mediador somtico del rechazo (por ejemplo, la paciente encuentra asquerosos los platos con grasa). Esto la protegera contra el temor
extremo de incorporar objetos malos que activaran la sensacin de ser llenada
por intromisin (desde esta teora la madre habra ocupado el espacio psquico de
la hija con emociones negativas que activan el temor paranoide).
Tomando estas ideas proponemos la dinmica al rechazo alimentario segn
la Figura N2. Como vemos, el rechazo a comer produce conflicto con los cuidadores y este produce distancia, logrndose as un momento de ausencia o separacin provocada, que facilitara los procesos de individuacin. Estos procedimientos defensivos dan la sensacin de yo puedo, sensacin que puede magnificarse
e idealizarse a travs de la omnipotencia, mecanismo que da seguridad extrema.
Queda de esta manera organizado un sistema polar donde, por una parte, est el
temor extremo y, por otra, la seguridad extrema (lo extremo es lo delirante); esto
activa el rechazo ya no slo a las sensaciones que provoca la madre, sino a los alimentos como prolongaciones de la misma. Se organiza un sistema que recursa
haciendo bajar de peso a la paciente y haciendo sentir incapaz a la madre; al repetirse este sistema se estructurara la patologa.
Figura N2

La restriccin como rechazo a los alimentos

Rechazo a los alimentos (acto)

Organizacin paranoide

Temor
extremo

Organizacin omnipotente

Seguridad
extrema

asco

Conflicto con
los cuidadores
distancia

Individuacin

58 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Posteriormente, ser Lacan quien aportar distinciones para entender la diferencia entre hambre y apetito. Basados en las definiciones de necesidad, demanda y
deseo daremos una lectura vincular, muy sencilla y no completa, a ciertos conceptos lacanianos que nos pueden servir en el punto que queremos precisar. La
necesidad es instinto y como tal est ms cercana al soma y corresponde a un llamado para seguir con los requerimientos energticos de la vida animal. El nio, al
ponerla en palabras o gestos, la simboliza y pasa a ser una demanda al articularse con la interpretacin materna. La madre, como representante de su cultura (el
Otro), articula al hijo en su pedido, aunque como se entiende la necesidad nunca
es completamente satisfecha. Toda demanda deja un resto el que ser tramitado
por la cultura dndole mil formas. Cuando parezca alcanzarse eso que se desea
habr nuevamente otra cosa para desear. Este resto crnico es esencial para que
funcione la estructura simblica y comprende el espacio que permite mover todo
el sistema de interpretacin que corresponde a la semiosis infinita. Tendremos,
entonces, el hambre como necesidad instintiva y el apetito como activacin de la
bsqueda del objeto deseado (alimento ms todos los significados asignados por
la cultura al mismo).
En el caso de las pacientes con trastornos de alimentacin, este objeto de deseo
que es la comida toma un rol central y nico. Es decir, ocupa en la vida psquica
ms tiempo, espacio y estrategias para obtenerlo, ingerirlo, rechazarlo o desestimarlo que en los sujetos sanos. El hambre, en cambio, siendo una necesidad del
soma, activa mecanismos somticos destinados a encontrar e ingerir alimentos.
Sin embargo, en los trastornos de alimentacin diversos dispositivos intermedios
distraeran este movimiento y lo desviaran a la restriccin. La paciente, en vez de
comer, fantasea con comida, se la prepara a la familia, colecciona recetas, cuenta caloras, ordena el da segn las comidas, decide su vida social a travs de las
comidas, fija su atencin en la comida cuando est en una mesa; incluso puede
llegar a estudiar nutricin o cocina.
Figura N3

Significados del comer


Comer
Deseo

Prohibicin
Tentacin

Dignidad

Vergenza
Afirmacin de s

seguridad

Temor
Apego

Presencia

Ausencia
Necesidad

Vida

Muerte
Integracin

Captulo 2 CMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 59

Siguiendo las lneas asociadas al comer podemos distinguir que en la paciente


anorxica comer es una tentacin. Es decir, por una parte es el deseo y por otra
la prohibicin, o sea la anulacin de dicho deseo. Hilde Bruch28 dir que el secreto mejor guardado es el hambre y que para sobrellevarlo se le inviste de placer,
deseo y ms valor que al alimento. Con hambre la anorxica se siente pura, sublime, libre, buena, plena y perfecta. El hambre es la vivencia del yo ideal. Es lo
que le asegura el triunfo del nmero en la pesa. Por eso Eric Bidaud29 habla de
la anorexia como una forma de mstica profana, donde se alcanzara la plenitud
usando al cuerpo como instrumento y donde el propio cuerpo es endiosado despojndolo de necesidades en un delirio de independencia.
A su vez, la tentacin dispone a la paciente a estar entre la vergenza de ceder
a ella y la dignidad de aguantarla. Si no cede, se siente afirmada en s misma y
deja de lado el temor, asegurndose falsamente de un apego que no ha jugado
bien con las posiciones de presencia/ausencia; en la satisfaccin de demandas se
ha sentido desintegrada teniendo que optar entre la vida y la muerte. Podemos
leer en la Figura N3 dejando al lado derecho la vida, la presencia, la seguridad, la
dignidad y el deseo, y en el izquierdo la muerte, la ausencia, el temor, la vergenza
y la prohibicin, que seran dos lneas derivadas unas de otras que se unen tanto
arriba al momento de comer, como abajo al momento de sentirse integrado. En
las pacientes que restringen, todos estos elementos se encuentran activos, constituyndose tambin como puertas de acceso en la psicoterapia.

La regulacin obsesiva

A la ordenacin psquica que la paciente dispone para ejercer la funcin de restriccin y control la llamaremos regulacin obsesiva, puesto que, tal como ocurre en
esta organizacin descrita por Freud,30 se instala como una lgica entre lo que se
quiere y lo que se teme, que es lo mismo que se quiere, por lo cual, se prohbe.
La regulacin obsesiva es utilizada por la paciente para lograr su objetivo de
bajar de peso. No sera posible dejar de ingerir o sobreexigir el cuerpo a ejercicios
Bruch, H. La jaula dorada. Paids, Barcelona, 2002.
Bidaud, . Anorexia mental, ascece, mistica: uma abordagem psicanalitica. Companhia de Freud, Rio
do Janeiro, 1998.
30 Freud cuenta el caso de un hombre que suea con una rata que ingresa por sus orificios y que presenta un cuadro de caractersticas similares a la organizacin obsesiva que describiremos. Cuando
Freud se refiere a la neurosis obsesiva seala que el contenido principal de su padecer son unos temores (...) adems de impulsos (...) prohibiciones a dichos impulsos.... Esta organizacin se instala para
estar en el centro de la contradiccin que surge en esta operacin de orden: querer comer/no deber
comer. Freud, S. Obras completas. Anlisis de un caso de neurosis obsesiva. Ed. Amorrortu, 1999.
28
29

60 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

si no es con una firme decisin y un mandato de cumplirla. Este mandato se organiza al interior de la psiquis y, sin embargo, no es independiente del acontecer
relacional. Las pacientes relatan que hay un momento en el cual se produce un
corte y se decide dejar de comer. Para algunas, es posible hasta recordar el da en
que eso ocurri. Si exploramos el momento relacional, es decir, los eventos por los
cuales estaba pasando la familia, es frecuente el relato de prdidas o duelos que
modifican las distancias vinculares entre los miembros. Este cambio del mapa
vincular familiar produce inseguridad y con ello se ponen en accin diversos mecanismos destinados a volver a la etapa anterior, o por el contrario defenderse de
la angustia utilizando formas disponibles pare ello en el trasfondo familiar. La
regulacin obsesiva es un completo set de funcionamiento que puede ser utilizado transitoriamente, instalarse como trastorno obsesivo compulsivo sintomtico
(TOC), participar como rasgo de personalidad o quedarse para siempre como un
trastorno de personalidad obsesivo compulsivo (TPOC). En las pacientes con trastornos de alimentacin se utiliza como una herramienta que consigue regular la
ingesta gracias a que regula percepciones (por ejemplo, la paciente instala el asco
a las grasas en vez de placer o deseo por ellas); regula pensamientos (cree que si
come ciertos alimentos engordar y que si engorda todo su mundo se derrumbar) y regula la conducta (la paciente inhibe el impulso de comer; por ejemplo, retardando las horas de ingesta).
Como estos sistemas administrativos tienden a generalizarse en otras reas,
la paciente se torna disciplinada, ordenada y eficiente, adquiriendo estos aspectos en su funcionamiento global. Esto es lo que ha llevado a pensar que todas las
anorxicas son perfeccionistas, rigurosas y exitosas.
La regulacin obsesiva, necesaria al inicio de la patologa como parte de los
mecanismos para bajar de peso, puede tomar tres cursos posibles una vez conseguida la baja:
Ser conservada como mecanismo coadyuvante de la regulacin de peso,
pero utilizada con una tensin flexible segn las circunstancias, de modo
que no constituye un riesgo ni psquico ni fsico, sino que queda al servicio sano de la persona.
Soltarse, cayendo del control obsesivo al descontrol catico. Generalmente
aparece como bulimia, postanorexia restrictiva. La paciente que restringe
usando mecanismos obsesivos sin tenerlos integrados en su personalidad,
logra sostenerlos activos por un tiempo para luego caer en el descontrol.
Este descontrol se caracterizar por la aparicin de atracones, aumento de
peso, la activacin del temor a subir de peso sin lmites, todo lo cual har
que la paciente comience a vomitar. Se construye as la anorexia purgati-

Captulo 2 CMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 61

va (perodos de restriccin con otros de vmito) o la bulimia propiamente


tal (hbito de vomitar para librarse del temor a engordar).
Sostenerse como parte del funcionamiento estructural, ya sea por tratarse
de: rasgos obsesivos que calzan con la restriccin alimentaria; personalidad obsesiva; trastornos de personalidad obsesiva.
Dejar la regulacin obsesiva como defensa al caos de una estructura psictica.
La paciente, sintiendo que el mapa familiar la deja en una posicin incierta, busca
la certidumbre en un mtodo que la fije en actos rutinarios, le restrinja el campo
de accin y deseo, y adems la obligue a la objetividad y lo concreto de nmeros
y cantidades. Por eso le gusta sumar y restar caloras y gramos o calificaciones
escolares, todo lo cual parece asegurarle su valor como persona. Paradjicamente la paciente haba iniciado la restriccin en un intento de manejar la angustia
vital, pero como la disminucin de la ingesta es codificada como estrs por el organismo, la solucin se transforma en causa de ms estrs.
Hay soluciones sanas a los cambios del mapa familiar; por ejemplo: adaptarse;
hacer los duelos a travs del pasaje rabia-pena-reestructuracin; buscar nuevas
alianzas dentro y fuera de la familia; construir refugios tipo hobbies; adquirir
nuevas capacidades para ejercerlas en el mundo. Como quedar expuesto en otros
captulos, la paciente con trastornos de alimentacin es una paciente vulnerable
que se enferma; es decir, intenta regularse, pero usando lo que sabe. No es capaz
de crear algo ms all de esto y pasar as a otros estadios de funcionamiento. Es
decir, no sabe crecer, o no puede.

Caractersticas de la regulacin obsesiva


Veremos, que en los trastornos de alimentacin la regulacin obsesiva opera
como:
Estructura para el caos.
Escisin intelectual entre querer/deber.
Tensin entre lo que se es y lo que se debe ser (relacin con perfeccionismo).
Rodear el objeto de deseo sin alcanzar el fin.
Buscar afnisis31 (relacin con ascetismo).
31

Afnisis es una palabra introducida por E. Jones: desaparicin del deseo sexual. Segn el autor, se dara en los dos sexos como objeto de un temor aun ms fundamental que el miedo a la castracin y la
envidia del pene. Laplanche, J. Diccionario de psicoanlisis. Ed. Labor, Barcelona, 1971. Para Lacan no
es slo la desaparicin del deseo, sino que tambin la del sujeto, quien se desdibujara en vez de estructurarse para defenderse del deseo, como s lo hace el neurtico. Lacan usa la palabra fading (apagarse,
debilitarse, en ingls) para explicar cmo el sujeto desaparece ante la demanda y ante el objeto de deseo.Tomado en parte de Dylan, E., Diccionario Introductorio de psicoanlisis lacaniano. Paids,1997.

62 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Objetividad numrica (relacin con autoconfianza).


Atenazamiento de la vida emocional a travs de la razn (relacin con intelectualizacin).
Tensin antittica entre los polos de vida/muerte (relacin con crear o
ritualizar).
Dominio versus sumisin.
Estructura para el caos
La regulacin obsesiva tiene como finalidad crear orden donde hay caos y, en ese
sentido, aparece como deseable tener la posibilidad de utilizarla cuando las ansiedades de dispersin o las crisis de derrumbe desorganizan la red relacional jerrquica con coherencia interna32 que le da sentido (destino) a la accin. Para la
paciente, engordar es percibido como una amenaza a la integridad y por lo tanto
como pura entropa potencial. La regulacin obsesiva le permite usar el control
intelectual como un potente contenedor negantrpico.33 Este control sigue las reglas del lenguaje occidental desde el cual la realidad se organiza en forma polar,
distinguiendo lo uno de lo otro a travs de contrastes de difcil conciliacin. Sin
embargo, esta operacin de orden bsico deja presa a la paciente en un punto de
indecisin, justo antes de encontrar la certeza que busca, la que le dara tranquilidad; el sujeto mira ambos polos y le parece difcil decidir, por eso necesita una
norma, un cdigo que haya preestablecido el bien y el mal. La paciente anorxica
encuentra su cdigo en la silueta corporal o el peso. Se somete a la tirana del nmero que la marca con un peso, porque all hay un orden que la exime del caos,
esa es la creencia patolgica.
Escisin intelectual entre querer/deber
La dificultad de esta escisin puede resultar slo aparente, puesto que la paciente
convertir el deber en querer y se pondr al servicio de este: deber ser, es pesar x kilos todas sus posibilidades de hacer.34 El querer se encuentra relacionado
con los afectos, es decir, lo somtico, mientras que el deber, con las reglas morales de la sociedad. La paciente hara que el deseo pase a ser necesidad. Es decir,
lo deseable que puede resultar ser delgada, pasa a ser una necesidad bsica para
sentirse digna de ser admitida en sociedad. La idealizacin, que opera como un
32
33

Esto es una estructura definida desde la teora de sistemas como sistema.


Negantropa: es el paso que hace un sistema de estado de desorden aleatorio a otro estado de orden
previsible.
34 Las modalidades del actante en cualquier programa narrativo son el querer, el poder, el hacer, el saber. Greimas, J. Del sentido. Gredos, Madrid, 1983.

Captulo 2 CMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 63

impulso hacia afuera que inviste los objetos del mundo y los transforma en deseo, regresa al cuerpo y lo fetichiza. El cuerpo fetiche es tratado como un objeto
(muerto) que debe cumplir con ciertas caractersticas de volumen y contornos y
nmeros, ms que ser el asiento de una psiquis deseante (viva). Triunfa la materia
por sobre lo intangible. Tenemos entonces: por una parte, la escisin entre querer/
deber, que distingue la ley que hay que cumplir para ser admitida como sujeto de
derechos en el crculo social (conos); y por otra, el cuerpo-deseante (vivo) /cuerpo
fetiche (muerto) y le agregaremos a esto la dificultad para manejar el instinto del
hambre, que es una excitacin del tipo necesidad; es decir, una demanda que urge
ser satisfecha. La paciente soluciona el tema del hambre transformndolo en una
sensacin deseada, es decir, al sentir hambre reconoce que est cumpliendo con
el mandato de la ley autoimpuesta y es esto lo que la gratifica. No contenta con
seguir el manual de una buena anorxica,35 ella misma dicta nuevas normas a
su cotidiano.36 Cumplir con el deber la llena de satisfaccin y esto explicara que
muchas pacientes restrictivas son buenas alumnas o trabajadoras incansables.37
Tensin entre lo que se es y lo que se debe ser (relacin con perfeccionismo)
Esta regulacin se hace a travs de la constante comparacin entre el sujeto y el
sistema de valores que sustenta la autoestima. Toda cultura genera un estereotipo
de sujeto y lo idealiza erigindolo como dolo. Es el deseo de identificacin con este
cono el que tiende una cuerda tensa entre el ideal que cada sujeto quisiera alcanzar
y lo posible de alcanzar dadas sus circunstancias contextuales y los acoplamientos
a los cuales ha estado sometido. En la regulacin obsesiva esta tensin es fuente
de angustia. El sujeto intentar destensar esta cuerda acercndose lo ms posible
al ideal, aunque esto signifique sacrificio corporal (dormir menos, comer menos,
gozar menos) o relacional (compartir menos con amigos, sostener un conflicto a
propsito de la comida). En esta organizacin no se contempla aflojar la cuerda
abandonando el ideal; por el contrario, el individuo ser calificado por quienes lo
miran como perfecto, ya que no slo tender al ideal, sino que aprender a crear
efectos de perfeccin para que otros lo aprueben.38 Cuando el sujeto se aleja de
lo que debe ser experimenta una sensacin muy desagradable (como un castigo
35
36
37

38

Es posible encontrar en la red (en los sitios ANA (anorexia) o MIA (bulimia)) suficientes datos para
convertirse en una buena restrictiva.
Por ejemplo, dnde se puede comer, con quin, qu tipo de alimentos.
Gabbard, en el cap. 19, dice que en las personalidades obsesivo-compulsivas hay ms deseo de ganarle al sper-yo que bsqueda de placer. Gabbard, G. Psychoanalitical Psychiatry in Clinical Practice.
American Psychiatric Press, Washington, 2000, p. 551.
La mirada del otro construye la propia mirada. Es como si necesitara a otro para verse. Es por esto
que a travs de pruebas tangibles como notas, peso, podr decidir su valor. Tengo o no tengo valor?
Y la respuesta afirmativa la quiere encontrar en el peso: El peso le da peso a su vida.

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emocional) que lo hace huir de las posibilidades de abandonar esta tensin. Visto
desde el psicoanlisis, diramos que el ideal del yo y el supery mantienen una
relacin de colaboracin destinada a acercar al sujeto-real con el sujeto-ideal. Para
esto se producen cambios en el sujeto de la necesidad (real) que posibilitan llegar
al sujeto ideal. La tensin entre materia e idea parece reeditarse idealizando las
ideas como la va que nos conducira hacia una libertad de la carne.39
Acercarse al ideal reporta sensacin de autosuficiencia y esta apoya la autonoma. Sin embargo, en los trastornos de alimentacin esto es llevado al mximo,
dejando que la cercana con el ideal planteado suplante el equilibrio saludable
entre lo que es y lo que debe ser. La paciente se entrega al sacrificio con tal de
corresponder a este ideal que, habindolo corporizado, corresponde a un actante
transgeneracional.40
Rodear el objeto de deseo sin alcanzar el fin
La comida es colocada en el lugar del deseo y simultneamente en el de la prohibicin. As hay un continuo rodear la comida sin tomarla. Este rodeo creara un
crculo de vaco, sumndose al disconfort. La regulacin obsesiva opera inhibiendo el acto de comer, es decir, bloqueando el impulso a la ingesta y dejando hipertrofiados los pensamientos y las fantasas relacionadas con comer. No es slo la
necesidad (el hambre), sino el deseo de comer los que movilizan hacia el objeto
(el alimento).41 Se trata de una forma de inhibicin parcial que mantiene el deseo
y con esto satisface la necesidad, pero a medias.
Otra forma de rodear la ingesta es desler42 los alimentos sembrndoles dudas
acerca de la cantidad, el peso, la limpieza, la preparacin, o las caloras. De este
39

Esta idea primaba en la Edad Media y se expresaba en la mortificacin de la carne a travs de sacrificios.
Eco, U. Historia de la belleza I. Lumen, Barcelona, 2004. Es posible encontrar el link con los trastornos
de alimentacin en la historia de Santa Caterina di Siena, de Raimbault, G. y Rliacheff, C. en Las indomables figuras de la anorexia. Nueva Visin, Buenos Aires, 1989.
40 Actante es el valor referencial que organiza el sentido de los hechos. Acta por oposicin (ejemplo:
ayudante/oponente). Este actante sera traspasado de generacin en generacin actuando de diferentes
modos. Boszormenyi-Nagy propone una teora de la dinmica de la familia extensa como un sistema
que en cada generacin propone a sus miembros una posicin. Lealtades invisibles. Ed. Amorrortu,
Buenos Aires, 1992. Esta posicin es lgica y genera un actante que puede ser corporizado por uno
o varios miembros de la familia. En los trastornos de alimentacin ms graves es posible que se condensen ms de un actante en la paciente dejndola presa de paradojas, es decir, contradicciones sin
aparente solucin lgica. La familia induce a cumplir con los roles que el actante impone a travs de
mecanismos de regulacin emocional: rabia, culpa, vergenza, ensalzamiento van guiando el acto
que organiza el rol dictado por el actante.
41 El modelo de la pulsin como un proceso dinmico en el cual un impulso o una tensin somtica
busca satisfacerse o aliviarse movilizando el organismo hacia la bsqueda de este fin, no es suficiente
para explicar los procedimientos que la paciente realiza con el hambre. El deseo no es ya el alimento,
sino la capacidad de inhibir la ingesta. De este modo el objeto de deseo es el alimento rechazado. Por
esto primero debe estar presente para luego expulsarlo. Esto es lo que produce satisfaccin.
42 Se refiere a desler el afecto, es decir, diluirlo.

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modo, los alimentos se pueden objetar, hacer persecutorios y as disminuir la ingesta de los mismos. Es tanta la angustia que se genera en torno a la pregunta
puedo comer esto?, que se requiere la asistencia de otro confiable, ya sea por su
profesin (nutriloga) o por su amor (la madre) que tome la decisin por ella y
le resuelva el dilema.
Pareciera que el goce se obtiene de este crculo del deseo que termina en lograr
no desear aquello que se desea: no comer, no pesar, no decir, no existir, al fin,
acercaran la organizacin a un espacio de estaticidad ms cercano al polo de la
muerte que de la vida. Las acciones que estn en el permetro del comer comienzan en lo somtico en torno a la boca para desplazarse luego al ano y finalmente
a la zona genital.43
En el comer se ponen en accin los verbos chupar, incorporar, contener, succionar, directamente relacionados con la boca, y el triturar, desgarrar, moler, fragmentar, destruir, transformar, romper/ligar, derivados de los dientes. Es decir, acciones orales destructivas y constructivas que tienen la finalidad de incorporar
nutrientes para obtener desarrollo y supervivencia.
Los verbos derivados de las funciones complementarias o polares de contener/
dejar ir, propios del movimiento rectoanal, 44 o los ms agresivos como retener/
expulsar o fusionar/separar, incluir/excluir, sumar/apartar, integrar/eliminar, podrn ser utilizados en los trastornos de alimentacin bajo las formas de: retener
alimentos en los bordes de la boca para luego expulsarlos en el bao; separar en
el plato los alimentos, no permitiendo que una cosa se junte con otra (por ejemplo, una paciente no poda comer la carne si esta haba sido tocada por un hidrato de carbono). La inclusin de alimentos que estn en la lista de prohibidos es
un logro del tratamiento, que slo comienza a ser posible una vez que la paciente
ha bajado sus niveles de angustia. As como estos verbos tienen funciones con el
comer, tambin operan en lo social, de modo que la paciente se pone selectiva y
elimina personas de relaciones sociales construyendo su aislamiento.
Las fijaciones en el propio rgano recto-anal son frecuentes. La constipacin, en
parte por la disminucin de la motilidad intestinal, es frecuente caracterstica en
las pacientes y puede sumarse a la retencin activa de materia fecal, en el deseo

43 Tomando el desarrollo psicosexual de Freud, es decir, siguiendo una lnea somtica de inscripcin de
zonas de excitacin y actividad propias del cuerpo que no slo estn destinadas a lograr un control
sobre ellas, sino el placer asociado a los procesos de transformacin desde una excitacin somtica
hasta la articulacin social de la misma.
44 Eric Erickson hace la diferencia entre contener/dejar ir y retener/expulsar, siendo estas ltimas ms
agresivas que las primeras. Son las situaciones en las cuales el nio debe resolver la autonoma vs
vergenza y duda (desde los 18 meses hasta los 3 aos aproximadamente). En Infancia y sociedad.
HormePaids, Buenos Aires, 1983.

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concreto de control.45 En esta lgica, dejar ir, soltar, ensuciar, embarrar, manchar,
son verbos que asustan a la paciente, pues se alan con la sensacin de inadecuacin y de escasa vala que se generan cuando eso que se produce es mugriento,
sucio, maloliente. La paciente puede decidir cerrar y as como ocluye la boca y
no ingiere alimentos, ocluye el ano y se constipa. Esto se puede leer como analizar la boca y puede continuar con otras funciones propias de este rgano, como
es el dejar salir palabras. La paciente puede en ese momento condensar en funciones propiamente anales relacionadas con el control, la sobrerregulacin del tubo
digestivo, que sera un aspecto concreto, con la salida de otras producciones del
cuerpo donde incluso podra estar la produccin de palabras. La paciente cerrara
la boca para el ingreso de alimentos y el egreso de sustancia comunicativa. Por
otra parte, los propios alimentos pueden ser tratados como excrementos y vivenciados como sucios, grasosos, contaminados y as utilizar el asco como defensa al
deseo de ingesta desplazando funciones de un modo cuasi delirante.
Buscar afnisis (relacin con ascetismo)
Lo obsesivo habita en el conflicto no resuelto entre el deseo y el temor que este
deseo se cumpla. Esta regulacin se caracteriza por ejercer control sobre toda la
vida del sujeto: actos, percepciones, emociones y relaciones.
El trastorno de alimentacin constituye una zona de restriccin del deseo. Tanta puede ser la restriccin y tan fuerte la necesidad de hacerlo que se puede producir una inversin del deseo, de modo que el deseo de comer sea cambiado por
el deseo de no desear comer, encontrando la gratificacin en el no comer. Esta
inversin puede alejar el temor a engordar, pues ya no se desea comer, pero aumenta el riesgo fsico asociado a la desnutricin secundaria. Justamente, esta es
la dinmica central de la patologa restrictiva. Se trata de una defensa al temor
de engordar, que no es ms que la suma de todos los temores, que slo han encontrado esta expresin para buscar solucin. Precisamente, es por este temor
que se restringe, buscando solucin al nico temor posible de reconocer. La vida
psquica se organiza en torno a esta paranoia y la vida somtica se desorganiza en forma secundaria a la desnutricin. Esta ltima activa defensas somticas
(por ejemplo, bajar la actividad general del organismo para ahorrar energa) que
complican a su vez la vida psquica. De tal modo puede desorganizarse esta vida
somtica que, siendo el organismo sometido al estrs crnico de la desnutricin,
puede resultar daado su tejido cerebral, mostrando esto clnicamente en una de45

Lo que se quiere controlar es el caos. Freud dir en El carcter y el erotismo anal (1908): El orden, la
pulcritud, el asco causan la impresin de ser formaciones reactivas contra lo sucio y perturbador, lo
que no debe pertenecer al cuerpo.

Captulo 2 CMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 67

presin y agravando las sensaciones de minusvala. Este crculo es la base de la


patologa crnica. Miedo (slo posible de leer como miedo a engordar)/restriccin
en una recursin infinita.
Objetividad numrica
El nmero es el representante de lo objetivo y por lo tanto tambin representa lo
cierto y verdadero. La paciente con trastornos de alimentacin vive en la duda
obsesiva: soy buena o soy mala?, 46 que toma las formas de soy gorda o soy
flaca?, soy inteligente o soy tonta?. Por eso la paciente busca en los nmeros
seguridad a su duda. En esto la ayudan el peso, la cantidad de alimentos que debe
ingerir, el promedio de notas, las finanzas familiares, todos asuntos que parecen
indicarle los intangibles: valor de s, eficiencia, solidez de la familia, coherencia
de s misma.
Atenazamiento de la vida emocional a travs de la razn
Esto genera inamovilidad. Lo obsesivo transcurre en la superficie de lo racional/
irracional, tomando de lo irracional su pasin y de lo racional su herramienta de
expresin, que es la lgica. Lo obsesivo tiene un lenguaje similar al consciente.47
La lgica que utilizan las pacientes con trastornos de alimentacin suele ser impecable en su coherencia y muchas veces desde all los padres quedan bloqueados
para ejercer su rol protector y cuidador. Lo mismo ocurre con las pacientes crnicas que suelen decir es que no tengo derecho a comer cuanto quiera y tener
el cuerpo que quiera?. Y as es como se saltan el deber de autocuidado que trae
aparejado el pertenecer a una sociedad en la cual ocupamos una funcin.
Tensin antittica entre los polos de vida/muerte (relacin con crear o ritualizar)
La duda es una figura de doble polo que funciona como una tenaza. Son dos polos en tensin y en el medio de la tensin se instala la vida emocional. Esta vida
es intensa y a la vez catica y queda apresada en esta tirantez. El sujeto, entonces,
como una forma de sobrevivir se instala all con inhibicin, rituales y poca creatividad. Por esta razn planteamos que la polaridad vida/muerte queda ms en
el polo de la muerte que en el de la vida. Se trata de repetir ms que de crear. De
apostar a lo cierto ms que a lo probable. Y se trata de preguntarse por el sentido

46
47

El hombre de las ratas internaliza sdicamente la normativa paterna en forma de una duda torturante: Soy un buen hombre o un criminal?.
Freud dir: No contiene el salto anmico de la inervacin somtica la conversin de la histeria
que no es posible acompaar conceptualmente (...), el lenguaje de la neurosis obsesiva (...) es un dialecto del lenguaje histrico. Un caso de neurosis obsesiva. 1908.

68 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

de la vida, que slo se encuentra febrilmente en el trabajo (deber) que justifica la


vida, le da razn de ser. Si cumple con la ley del deber, entonces se liberar del
castigo y la culpa, que en esta organizacin son los lmites. No se transgrede, porque el temor a sentirse culpable es intolerable. La culpa es un regulador conductual, perceptual y emocional, lo mismo que la vergenza, el castigo y la condena.
Lo paradjico es que esta regulacin se implementa como una forma de mediar
con la angustia y termina generando angustia en s misma.
Dominio versus sumisin
Podemos llamar regulacin obsesiva a la relacin que se establece entre un amo
y un esclavo. En los trastornos de alimentacin, el amo insiste en sostener un peso48 y el cuerpo en someterse a sus torturas para lograrlo. El triunfo de las ideas
sobre el cuerpo puede llegar a ideas delirantes como me gustara no tener cuerpo, ni pasar preocupada de esto, que es una frase frecuente entre las pacientes
con anorexia. Hay en esta regulacin dominio/sumisin un aspecto sdico que
delimita otro polo masoquista, hay un beneficio en este orden, puesto que cuando la paciente se somete y no come, la sensacin de sacrificio, hambre, dificultad,
le reportan un gozo de triunfo, como si la mortificacin de la carne la eximiera
de una clase de angustia. Esto podra entenderse si a este orden le asignamos la
funcin de conectar a la paciente con autonoma. La paciente renunciara a la dominacin parental por esta dominacin interna, en un afn de autonoma que, en
cambio, la deja prisionera. La paciente dira: Si como, me someto, si me someto,
soy nada. Tal vez esta sea la razn por la cual comer bajo amenaza (si no comes,
no sales) o comer bajo seduccin (ya pues, mi amor) no quiebra la organizacin
obsesiva que sustenta la conducta.
La paciente se deja administrar por los procedimientos de dominio, pues lo siente
como un sistema protector, aunque imperativo y categrico que sera eficiente en dar
coherencia y sentido, y por esta razn muy til como contenedor de angustia.
El control que ejerce el dominio sobre el cuerpo tiene un soporte biolgico y
otro racional. El biolgico utiliza lo enteroceptivo como el asco, la plenitud gstrica, el dolor abdominal y la lasitud post-prandial como percepciones desde las cuales el sistema sera capaz de alucinar propioceptivamente el volumen del cuerpo
de modo, de hacer sentir a la nia inflada en partes o en la totalidad del cuerpo
y visualmente percibir su silueta gruesa, abultada o grasosa. El soporte racional
lo dara el uso de la lgica a ultranza. La creacin de un cdigo personal, cdigo

48 Este amo puede ser ledo como lo haca Lacan: es el agente que pone a trabajar al esclavo y trata de
apropiarse del excedente.

Captulo 2 CMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 69

tico, asctico y esttico que no permitira bajo ningn aspecto o circunstancia


subir de peso.
Se puede adems generalizar el cdigo hacia otras reas como el orden, el aseo
corporal, la escrupulosidad en los alimentos que se van a ingerir, el cumplimiento de los deberes escolares y familiares. Incluso el ahorro puede hacer que la paciente saque del carro del supermercado la mercadera que la madre ha decidido
comprar o intente disminuir el gasto en calefaccin; disminuir el perodo de vacaciones o esparcimiento, independiente de los recursos familiares. Otras veces
se obstina por las formas de servir la mesa, la ingesta de ciertos alimentos; por
ejemplo, slo comer bordes o slo el centro de ciertos alimentos.
En resumen, una paciente con trastorno de alimentacin utilizar los mecanismos obsesivos de control de diferentes maneras. Algunas los limitarn a los alimentos, otras los trasladarn hacia los ejercicios, los estudios, los amigos, los objetos,
los pensamientos, llegando incluso a hacerse sntomas de un trastorno obsesivo
compulsivo (TOC) o parte de un trastorno obsesivo compulsivo propiamente tal.
De modo que la relacin que se establece entre la regulacin obsesiva y los trastornos de alimentacin podra entenderse como una regulacin obsesiva:
a) Al servicio de una baja de peso limitada: trastorno de alimentacin que
utiliza la regulacin obsesiva.
b) Al servicio de una baja de peso generalizada: trastorno de alimentacin
ms un TOC transitorio con tendencia a la angustia y/o con tendencia a
la depresin.
c) Al servicio de una baja de peso sintomtica con TOC.
d) Como forma preferente de la personalidad: trastorno de alimentacin en
trastorno de personalidad obsesiva.
Adems, la regulacin obsesiva puede aparecer como una forma de organizacin:
a) Preferente: es elegida por su eficiencia en el manejo del control tanto del
trastorno de alimentacin como de otros espacios vitales.
b) Suplementaria: se suma a otros elementos de tipo psictico o impulsivo
que estn sustentando el trastorno de alimentacin.
c) Alternativa: se usa en ciertos contextos emocionales, pero puede ser suplantada por organizaciones ms histricas o narcisistas.
d) Funcional: es utilizada slo para el logro de la reduccin de ingesta.

70 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Cerca de un 25% de las pacientes con trastorno de alimentacin49 cumpliran


con los criterios de sndrome obsesivo compulsivo segn el DSMIV.

El pensamiento obsesivo

Llamaremos obsesiva la formulacin de un pensamiento que se presenta de manera repetitiva y persistente, sin que el individuo pueda apartarlo de su mente.
A continuacin revisaremos una a una las diferentes formas que puede adoptar
el pensamiento obsesivo.

La duda y la ambivalencia: el pndulo


La gran estrategia obsesiva para atenazar el impulso y el acto es la duda. Soy flaca o soy gorda? Como mucho o como poco? Me aceptan o me rechazan? Soy
buena o soy mala? Hay la bsqueda de un absoluto: lo justo, lo hermoso, lo bueno. Como si quisiera escapar de la ambivalencia que ha provocado la dicotoma
de un razonar positivista y moderno. El razonar obsesivo es logocntrico, categorial, jerarquizante, excluyente, discreto en el manejo de las palabras. El pendular
del pensamiento que oscila entre dos opuestos: amor/odio; ternura/agresin; vida/
muerte; gorda/flaca; alimento permitido/alimento prohibido. Este sntoma hizo a
Fabret nominarlo locura de duda.50 La imposibilidad de elegir genera angustia
y la angustia, necesidad de adscribirse a un modelo en el cual no haya nada que
elegir. Las dietas ordenan, aseguran y dejan sin posibilidad de elegir. Por eso una
dieta ser seguida con adhesin y religiosidad cuanto ms obsesiva sea la organizacin en la base. As la parlisis de la decisin se difunde poco a poco por todo
el obrar de un ser humano.51 Como se trata de una lgica que intenta objetivar
el valor de s, los nmeros cobran gran importancia, de modo que la cantidad
de caloras, gramos o trozos pueden hegemonizar la vida. Cun cerca o lejos se
encuentra del ideal de s misma? La duda se despeja con nmeros y la duda se
siembra cuando estos nmeros (peso, nota) deben hacerse presentes: cuando va
a control de peso o frente a una evaluacin escolar.
La insistencia del o, la exclusin del y como lgica. Las cosas son o no son.
O soy flaca o soy gorda, o soy buena o soy mala. La imposibilidad de aceptar la
ambigedad, la tendencia hacia, la fijan en el movimiento pendular infinito.
49
50
51

Yager, J. Practice Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders, en Am. J. Psych. Vol
1, Supplement APA, January 2000.
Mazzuca, R. Los excesos de la histeria, en Arch. Med. Vol.1, N 2, artculo n 24, 2005.
Freud, S. Un caso de neurosis obsesiva, 1908, p. 188.

Captulo 2 CMO VIGILAR ESTE TEMOR QUE ME INMOVILIZA | 71

Manejo del tiempo


Hay una instalacin del despus como un aplazamiento, un ms all que podra
solucionar, distinguir, seleccionar. Posponer multiplica la cantidad de tiempo asignada a la decisin. Un tiempo alargado que la anorxica usa para saltarse comidas. Ha situado los castigos no slo en la temporalidad, sino en la eternidad, en
el ms all.52

Buscar coherencia
Ordenar a travs de los principios del cogito53 y la moral, principios que instalan
la institucionalidad del ser. La restriccin incluida en el discurso desde el inicio
de la civilidad. Una lgica del disimulo donde lo pulsional queda relegado al lugar
de lo innombrable. La comida como vehculo de la relacin fuera-dentro se acerca
a lo prohibido cuando revierte el hambre en saciedad y la saciedad en angustia,
la angustia de alejarse de la imagen ideal y quedar puesta en el vaco. Los principios morales pueden organizar rituales ms all de las comidas. La renuncia es
un buen organizador conductual derivado de la evitacin pulsional.

Despojar el afecto
Otro modo de vaciar la vivencia y dejar la representacin desleda de afecto. El
afecto es lo que acerca a lo incontrolable. El control es esencial para sostener una
integracin del tipo obsesivo que desconectara, desintegrara la experiencia. La
anorctica utiliza este mecanismo obsesivo como una defensa a la dependencia
que significa la conexin emocional con su ambiente familiar que ha fallado en
contenerla.54

Lo mgico, animista, infantil


Aspectos de omnipotencia, supersticin y dudas. Se crea una mitologa supersticiosa en torno al comer y los alimentos. Por ejemplo, no se puede dormir despus de comer; no se pueden juntar comidas; es imposible cambiar un alimento
por otro en la dieta; de la carne se selecciona aquello que no tiene nervios; los
vegetales se comen respetando ciertas normas (una parte primero, otra despus
y otra se deja). Hay creencia en presagios y premoniciones que intentan controlar la ingesta. Se crean compulsiones que anularan expectativas funestas (como
52 Freud, S. Ibd. p. 135.
53 Cogito es una alusin a Descartes, quien llama as al acto de pensar y tambin a la verdad base cogito,
ergo sum (pienso y por lo tanto, existo), que ser cambiada por Antonio Damasio en siento, luego,
existo y llamado el error de Descartes. En Damasio, A. El error de Descartes. Ed. Andrs Bello, Santiago, 1997.
54 Winnicott, D. La naturaleza humana. Paids, Buenos Aires, 1974.

72 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

subir de peso) y se hace religin al asentarse en axiomas que parecen asegurar


la inseguridad subjetiva.

Repetir sin cansancio


Este es un tipo de pensamiento que crea cadenas de lgicas y de actos que pueden ponerse en escena sin necesidad de volver a concatenarlos cada vez, sino hacer uso de ellos automticamente, como sucede con los rituales de pensamientos:
Soy gorda, asquerosa, nadie me va a querer, mejor me quedo en casa. O en los
rituales para comer o asearse: No pude comer ms tarde porque haba pasado la
hora de almuerzo y ya no corresponda. La paciente puede quedar prisionera de
sus propios rituales/compulsiones de alimentacin, siendo el propio ritual una resistencia a la sanidad. La compulsin es un acto que se realiza con frecuencia y de
manera repetitiva, a modo de ritual, con el fin de reducir la tensin emocional y
aliviar la ansiedad. En muchas ocasiones, los actos compulsivos son, en s, actos
normales y habituales, como el hecho de lavarse las manos o de colocar en orden
los objetos que se hallan encima de una mesa. Lo que los convierte en compulsin
es el hecho de presentarse de forma reiterada, con una frecuencia anormal, y que
sean vividos por el sujeto como algo cuya realizacin es ineludible.
Los rituales sern utilizados como un modo de huir de la falta55 (falla, culpa por
la falla), las crticas, la angustia, el vaco, la depresin, la confusin. Negarse a comer tambin puede transformarse en un rito que se repite para quedar a salvo de
la culpa de comer. Dar vueltas sobre el mismo asunto: cuntas caloras, cunto
peso hoy, cuntos abdominales alcanc a hacer? Termina siendo muy egodistnico y es reconocido como sntoma. Esta defensa evolucionar en la adolescencia.
Las funciones yoicas defensivas pueden con el tiempo perder su naturaleza defensiva y convertirse en valiosas partes integrantes del patrimonio del yo, cuya
funcin es ms amplia que la defensiva original,56 y pueden llegar a ser parte de
la personalidad adulta.

55

56

La falta es lo que no hay, la angustia no resuelta de la castracin, pautas de duelo que no han sido suficientes para elaborar la traumtica castracin que forma parte del desarrollo normal de un psiquismo,
como tan bien lo expone Franois Dolt en La imagen inconsciente del cuerpo. Ed. Paids, Buenos Aires,
1997.
Blos, P. La transicin adolescente. Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1996.

Captulo 3 CMO NOMBRAR CON ESTA BOCA LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO | 73

Captulo 3
CMO NOMBRAR CON ESTA BOCA
LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO

La muerte es tambin una mujer vaca.


Gonzalo Rojas
Del poema De un millar de doncellas acostadas, en Poesa esencial

Captulo 3 CMO NOMBRAR CON ESTA BOCA LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO | 75

El vmito en los trastornos de alimentacin

La escena bulmica ocurre durante un momento de descontrol en un espacio de


tiempo ocupado por la ingesta y expulsin de alimentos que se realiza siguiendo
un rito. Es solitario y secreto. No es importante la cantidad ni el contenido, sino
el acto de expulsar, que generalmente tranquiliza y devuelve un cierto equilibrio
emocional. La paciente explica que se tratara del temor a subir de peso, pero al
parecer hay otros elementos en la escena.
La escena muestra un acto repetitivo y estereotipado que comunicara algo ntimo,
traumtico, innominable, una falta que no tiene palabras para decir lo propio.
Un acto que se repite en forma invariable, como si en ello hubiera algo que notificar, un rito que da cuenta de un lazo ausente. Dnde el otro, dnde yo?, parece preguntar una y otra vez.
En esta ceremonia, la paciente reitera acciones y estructura. La estructura relaciona tanto el estado de conciencia particular desde el cual se vive la escena como
la enterocepcin en el tubo digestivo, adems de lo oculto y lo solitario, que ayudan a la sensacin de soledad y focalizacin en s mismo como una unidad cerrada. Las acciones de tragar, incluir, incorporar, se polarizan al momento despus
con el expulsar, sustraer, excorporar.
El rito incluye el cuerpo como elemento central y excluye la psiquis. El cuerpo
que conecta con las sensaciones ms primitivas de estmago lleno/estmago vaco y la psiquis que no elabora.
Este es un espacio conjuntivo donde parecen confluir los deseos, las frustraciones, las condensaciones del significado llenar/expulsar. Los significados anudados
de lo lleno y lo vaco estn asociados a los inicios de la vida, en donde lleno est
conectado a madre y vaco a falta de madre, y madre es toda una funcin57 que
se desliza entre contener, sostener, regular angustias y estados disfricos, y garantiza una continuidad y consistencia del ser en s y en el campo vincular. Tambin
podramos llamarla amar.

La escena bulmica
Ahta cerr la puerta y se puso a vomitar.
M. tiene examen maana, necesita nota para pasar el ramo en la universidad,
pero no puede concentrarse. Una ansiedad la ha tomado entera y mientras trata de
estudiar qumica, las fantasas de los alimentos que estn en su casa la invaden. No
quiere pararse a comer y aguanta como dos horas. No lo har, aunque ya se ve en
57

Lo que sera la madre suficientemente buena de Winnicott.

76 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

la cocina. La familia sali a pasear, es domingo. Quedan los restos del almuerzo y
el queque que ser servido cuando regresen. Sabe que no tiene que comer, pero algo
la impulsa con fuerza y finalmente coge lo que hay all devorndolo con frenes, con
placer lujurioso. Queda repleta, llena de todo esto y sin saber cmo ocurre, da un
salto y despierta, sale del trance que la tena anclada a la cocina, y se siente mal.
Se dice soy una cerda asquerosa, otra vez no me pude controlar y como se sabe sin
salida, decide vomitar y con esto puede seguir comiendo. Traga todo sin saborear,
sin importar las caloras ni el volumen ni los que se quedarn sin torta; total, piensa, lo voy a botar todo. Se zampa el helado de chocolate y una caja de galletas,
siente el volumen en su estmago, est toda ocupada, llena ms all de lo tolerable.
Va al bao, se mete los dedos y vomita. La pasta sale con fuerza, mezcladas una
cosa con otra. Indeterminada. Varias veces repite la limpieza hasta asegurarse de
que no quede nada dentro. Luego se ducha para sentirse limpia y repuesta. A pesar
de esto no puede concentrarse para estudiar y se duerme. Cuando llega la familia,
ella otra vez es la egosta, la descontrolada, la que los tiene cansados, la que hace
gritar hasta cundo. Se encierra para no escuchar y fantasea que se corta la piel
de un brazo, algo que terminar haciendo la prxima vez.

Los intentos de solucin


Cmo entender el acto bulmico? Hay algo que se busca en todo esto? Hay algo
que se intenta solucionar?
Si pensramos, por ejemplo, desde la superficie de la comunicacin, podemos
decir que la paciente est llena y quiere desocuparse. De qu querr desocuparse? Por qu busca el llene para repetir el vaco? Qu hay en ese tubo digestivo?
Por qu en solitario?
El acto bulmico sera un rito donde el pleno lleva al vano, es decir, se trata de
un acto, pero en dos tiempos, que se ejecuta en el tiempo de la disociacin. La
paciente entrara a una dimensin ilgica, donde es posible sostener la experiencia confinada a un objetivo que rene en s dos polos complementarios y opuestos. Caben en esto la salud y la enfermedad. Saludable es buscar control sobre la
propia vida; enfermizo, destruirse para conseguirlo. No es la cantidad objetiva,
sino la subjetiva la que vale. Algunas necesitan mucho volumen para conectarse con la presin que ejerce el estmago cuando est pleno y siente el llene. En
otras, esta sensacin es esquiva y puede terminar slo porque se acaba la comida, es interrumpida o tiene dolor de distensin gstrica. El corte de la ingesta es
un lmite perdido cuando no existe suficiente conciencia corporal, porque cmo
saber hasta cunto comer?

Captulo 3 CMO NOMBRAR CON ESTA BOCA LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO | 77

Lasgue,58 en su descripcin de la anorexia nervosa, insiste en la participacin


del sistema digestivo. Hacia finales de 1800 el ancla somtica no se haba perdido
y toda patologa, se supona, parta desde alguna afeccin corporal. Luego se separaron las patologas y quedaron unas en lo somtico y otras en lo psquico.
Podemos razonar de manera dual (aunque vivimos como mnada), es decir,
operar con un modelo de oposiciones, donde fuerzas contrarias se hagan cargo
alternativamente o simultneamente del estado de conciencia: estos son los llamados disociados, pues no estn integrados. Son estados de un aparato psquico
rudimentario, o sea, hacen de la administracin de la existencia un juego cartesiano, en el que se usa una lgica lineal de opuestos y con esta forma se decide
el acto. Sin embargo, la experiencia humana bsica sigue siendo una totalidad.
Cmo se entiende que esta totalidad no se exprese en forma continua? Para comprenderlo buscamos ayuda en la idea de configuraciones o de acople configuracional (llamado acoplamiento estructural en teora sistmica)59.
Podemos entender que bajo ciertas circunstancias ambientales este organismo
se sita, se modifica e incluso aprende a estar en una configuracin muy particular desde la cual ocurre el acto bulmico.
Esta configuracin supone centrar la conciencia en un solo foco, obnubilando
lo dems, o sea, realizar un acto de negacin masiva donde se percibe y persigue
un solo objetivo. Llenar y vaciar son los verbos que organizan la vida orgnica
en ese momento. El acto bulmico est lleno de cuerpo y vaco de psiquis. Una
configuracin muy primera, cuando los estados de lleno y vaco eran esenciales
como manifestacin de vida y muerte, y cuando la vida se mova entre las sensaciones de lleno-madre/vaco-no madre. Una configuracin centrada en el tubo
digestivo que era el gran comunicador de estados placenteros y displacenteros y
que adems aprendi a asociar la presencia de alimento con la presencia de madre o, dicho de modo ms evolutivo, estmago pleno-presencia de otro/estmago
vaco-ausencia de otro. En cierta forma, el lleno del volumen digestivo se asocia
al lleno relacional y la ausencia se asocia a vaco relacional. Entonces el asunto
se empieza a entender porque es la presencia relacional e interaccional la que va
realizando los procesos de lmites yo y no-yo desde los cuales la psiquis construye sus deslindes. Si este confn es borroso, ambiguo, la sensacin de yo queda
58

59

Lasgue se refiere a la anorexia como anorexia histrica, que era el concepto en boga para referirse
a asuntos que no tenan un correlato orgnico observable. l denomina a esto histeria gstrica: Son
numerosos los trastornos digestivos que aparecen en el decurso de la histeria. Consisten en vmitos
repetidos (), dolores gstricos, en hematemesis, en estreimientos o diarrea, vmitos de sangre, gastralgias, fenmenos puramente subjetivos. Se conocen mal, mientras que los trastornos intestinales
dan lugar a ms incertidumbres an. En Lasgue, Ch. La anorexia histrica.
Acoplamiento estructural es la mutua historia de cambios concordantes entre dos unidades mientras no
se desintegren. En Maturana y Varela, El rbol del conocimiento. Ed. Universitaria, Stgo., Chile, 1995.

78 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

como ocupada por el otro, hay al final una sensacin de yo y t fusionada,


confundida. El yo y t es un modo de funcionamiento muy precario, slo por
instantes parece ocurrir una fusin placentera donde se coordinan las miradas,
el tono muscular, las sonrisas y la sintona emocional, pues la madre se desacopla en funcin de atender sus otros asuntos. Es all cuando el estado yo y t se
torna disfrico, una mezcla de angustia, rabia, pena, vaco, muchas veces mencionado por las pacientes como lata o aburrimiento o algo desagradable. En
las interacciones entre las madres y sus bebs, los momentos de desacople a la
espera del acople son frustrantes y habitualmente requieren de la iniciativa del
nio para recuperar el acople o realizar tareas autnomas que le restablezcan el
equilibrio emocional. Por lo tanto, se podra decir que psquicamente se puede
estar sintonizado o a la espera de la sintona y que ambos estados corresponden
a un estar con otro.
Por otra parte, en esta sintona tan necesaria para los bebs, el nio est formateado para capturar los estados emocionales de la madre con facilidad, y si
la madre en este momento de su vida se encuentra emocionalmente incmoda,
angustiada o deprimida, el nio asociar con facilidad ocupacin digestiva con
disforia. El volumen digestivo ocupado no ser siempre entonces algo placentero, pero ser presencia de otro, otro que ocupa el espacio emocional; es decir, el
lugar donde las sensaciones son organizadas, dejando internalizada la asociacin
entre distensin gstrica y psiquis ocupada.
Si esta ocupacin revive los estados placenteros (que es parte de lo que se reedita, por ejemplo, cuando una pareja realiza el cortejo al ir a comer o tomarse un
caf) no existir el post-prandial patolgico. El asunto termina mal, en cambio,
si la ocupacin orgnica se conecta con una psquica intrusiva y si esto no se soluciona en el nivel psquico, porque de otra manera se solucionar desde lo ms
concreto, que es hacer un desalojo real a travs de purgas.
Lo primero que nos comunica la purga es que no hay suficiente psiquis para
elaborar los estados disfricos que se reeditan en la distensin gstrica. La paciente, por otra parte, busca esta sensacin, la repite a modo de compulsin a la
repeticin que caracteriza los nudos traumticos; es decir, la busca para expulsar
el contenido gstrico y sentir alivio psquico.
Podemos sealar que el acto bulmico representa, por lo tanto, una solucin
precaria para lograr un lmite en el yo y t que no se ha logrado durante el proceso de autonoma.
Los procesos de autonoma son constantes negociaciones del territorio emptico. Todos los animales nacemos dotados de la capacidad de saber del otro a tra-

Captulo 3 CMO NOMBRAR CON ESTA BOCA LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO | 79

vs de procesos espejo,60 es decir, ajustamos la fisiologa de manera muy rpida


para lograr capturar el estado emocional del que tenemos al frente. Si ese otro
es alguien peridico, de contacto cotidiano, como lo es la familia, la pareja o los
amigos, podemos con mayor delicadeza capturar qu le est ocurriendo emocionalmente. Si viviramos en permanente empata eso sera una locura, ya que no
nos permitira mantener una frontera entre los estados mentales de los otros y
los propios, y lo mismo ocurrira al revs, si nos mantuviramos en un constante autismo. Por esto la autonoma del s mismo es un espacio de permanente negociacin de lmites. Cunto me dejo ocupar por tus estados para saber de ti y
cunto mantengo un lmite que me permita organizarme emocionalmente segn
mis propias leyes psquicas?
Podramos entender que la paciente que llega al acto bulmico no ha resuelto la
autonoma a un nivel psquico, sino que recurre a actos orgnicos, disociados de lo
psquico, para sentirse vaca del otro y recuperar su frontera psquica. Puede que
por esta razn las pacientes relaten que los vmitos ocurren en diversas situaciones e incluso con el tiempo entran a formar parte de las rutinas diarias, como si
fueran un hbito. No casualmente las pacientes que hacen de estos actos una rutina diaria dicen que es como lavarse los dientes o peinarse, ya que tambin estos
actos corresponden a las rutinas de construirse o de darse formas (lmites).
El problema con estos mecanismos psquicos es que tienen consecuencias orgnicas graves. Sabemos que los vmitos producen problemas dentales, esofgicos
(incluso fisuras y hemorragias), desequilibrios hidroelectrolticos (especialmente
si son mezclados con diurticos).
El acto bulmico parece recrear en el tubo digestivo la presencia de la madre y
luego su ausencia. No se trata de la madre real, en el sentido concreto de una persona, sino ms bien de la sensacin de bienestar, seguridad y sostn que la figura
significativa establece en el organismo de la cra (esto ocurre en cualquier especie
animal, aunque en el ser humano es ms complejo y extenso en el tiempo). Esta
sensacin, por constante y recurrente, se le puede llamar objeto en cuanto es un
ente que existe en la mente no como una imagen, sino como un modo de estar,
es un emergente mental, dira Varela.61 Klein, por otra parte, presenta los objetos
buenos y los objetos malos como estados con valencias afectivas positivas y nega-

60 En los aos 80 y 90, Giacomo Rizzolatti, de la Universidad de Parma, Italia, describi muy bien el
funcionamiento de las neuronas espejo que registran movimientos motores ligados a la vida emocional. Estn situadas en la porcin rostral del lbulo parietal inferior, parte posterior del giro frontal
inferior, giro precentral inferior, rea anterior del giro frontal inferior y corteza dorsal premotora. En
Rizzolati, G. Las neuronas espejo. Ed. Paids, Barcelona, 2006.
61 Varela, F. El fenmeno de la vida. Dolmen Ediciones. Santiago de Chile, 2000.

80 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

tivas.62 El acto bulmico recreara a ambos, ya que reescenificara toda la escena


de la separacin; primero estara el objeto bueno (el bienestar con otro como la
madre), el que, al retirarse, activa la angustia de separacin y deja al objeto malo
(el malestar de la vulnerabilidad y fragilidad), el cual sera expulsado a travs del
vmito. Es como si en el acto se reprodujeran las primeras experiencias relacionales o se conectara con una cierta nostalgia de la fusin primordial.
Los comedores compulsivos se conectaran, en cambio, con un objeto bueno
a travs de incorporar alimentos, estimular sensaciones digestivas tctiles, de
contacto y presin de las paredes del aparato digestivo, las que activaran toda la
configuracin de bienestar durante el momento que dura la ingesta, ya que luego
la sensacin ser la de haberse quedado con el objeto malo dentro, tal vez en un
intento de digerirlo sin expulsarlo.
En el acto bulmico se recrea una situacin en la cual haba un otro, que es suplantado por la comida. Este reemplazo de sensacin digestiva por otro es una
operacin lgica de semiosis inversa en la cual se regresa hacia el cuerpo en vez
de ir hacia la simbolizacin.
La sensacin digestiva sera un elemento beta63 no alfabetizado. Bion utiliza
la metfora digestiva como funcin del aparato mental que recibira, desestructurara y reincorporara las experiencias. Tomados de esta metfora, deberamos
decir que en la paciente que utiliza el acto bulmico existira una somatizacin
de la funcin mental y concretizara la metfora de la funcin mental, lo que McDougall llamara la psicosis de los rganos.64 Podramos denominar el acto como
psicosis digestiva, donde el aparato digestivo es llamado a suplir funciones psquicas no logradas.
Algo de lo inscrito en la experiencia didica ms significativa que ha tenido la
paciente, es tomado por ella para hacerlo propio y obtener todo el control. El llene reemplaza tanto la presencia como la funcin materna, es decir, impide que
la paciente elabore la separacin, ya sea perdiendo la presencia de la madre (que
62

63

64

La catexia libidinal del pecho junto con las experiencias gratificantes, estructuran el objeto bueno
primario en la mente del beb; la proyeccin de impulsos destructivos en el pecho forma al objeto
malo primario. Ambos aspectos son introyectados, y as los instintos de vida y muerte, que haban
sido proyectados, operan otra vez dentro del yo. La necesidad de dominar la ansiedad persecutoria
da mpetu a la disociacin, externa e interna, de pecho y madre, en un objeto que ayuda y es amado,
y otro es terrorfico y odiado. Estos son los prototipos de todos los objetos internalizados siguientes.
Klein, M. Sobre el desarrollo del funcionamiento mental. Ed. Paids, Buenos Aires, 1958.
Bion denomina tanto a las impresiones sensoriales como a las experiencias emocionales, elementos
beta, que son experiencias no organizadas, que, a travs de la funcin alfa, son transformados en
elementos alfa, ms simbolizados y aptos para ser utilizados en pensamientos inconscientes durante
la vigilia o el sueo. En Aprendiendo de la experiencia. Ed. Paids, Buenos Aires, 1997.
La psicosomatosis se asemeja mucho a la psicosis en lo referente a las angustias y la aparicin de estas. McDougall, J. Teatros del cuerpo. Ed. Julin Ybenes, Espaa.

Captulo 3 CMO NOMBRAR CON ESTA BOCA LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO | 81

puede ser recuperada desde las sensaciones del tubo digestivo) o construyendo
una configuracin de ajuste emocional al bienestar que la supere. Dicho de otro
modo, la paciente se resiste al primer corte con la madre. En el proceso de separacin con la madre existen estadios que comienzan con separaciones fsicas y
continan con psquicas,65 de modo que sentir la ausencia de la madre sera necesario en un inicio, como precursor de la construccin de un proceso (objeto interno bueno) que la reemplace en ausencia. El proceso de separacin es complejo y guiado por sensaciones, posiciones y configuraciones polares. Por una parte, est la fuerza centrpeta, que apega a la madre y, por otra, la centrfuga, que
impele a la exploracin. Adems, estn los sentimientos de amor y de odio que
acompaan las separaciones significativas y que van inaugurando un espacio intermedio entre pertenecer y depender, con lo cual se va organizando el ser y los
procesos de autonoma.
Las relaciones didicas, por ser las iniciales, se reconocen como matriciales,
aunque en realidad la dada forma parte de un sistema mayor donde estn el padre y la madre de la madre como los dos significantes ms importantes que gravitan sobre ella. Se presume que la madre porta estas relaciones en la presencia
que tiene en la dada. La literatura se ha extendido en explicar las complejidades
del tringulo padre-madre-hijo y en el que, adems, circula el deseo como aglutinante.66 Hay menos escrito sobre el tringulo madre-abuela-nieto, que aparentemente debiera quedar en un segundo plano con respecto al anterior. Sin embargo,
en sociedades matriarcales donde el padre no participa activamente es la abuela
quien completa la trada.67

El momento de inicio
La bulimia suele aparecer en el curso de un proceso de autonoma, especialmente
durante la adolescencia, es decir, cuando las conductas de apego se desorganizan
y reorganizan en un nuevo sistema de cuidado y se adaptan a los requerimientos
del perodo. Los sistemas de apego se organizan en una danza que incluye tanto
el acercarse y aglutinarse como el alejarse y desperdigarse. Por una parte, la cra
requiere de proteccin y por otra, necesita explorar.
En la adolescencia, particularmente, se activan con la misma intensidad dos
deseos contrapuestos: seguir en la coherencia del mundo de la familia de origen
65
66

67

Mahaler, M. El nacimiento del infante humano. Ed. Maymar, Buenos Aires, 1975.
Para Lacan el deseo es siempre inconsciente y enteramente sexual. El objetivo de la cura es llevar al
sujeto a nombrar, articular y traer a la existencia este deseo. En Evans, D. Diccionario introductorio
de psicoanlisis. Ed. Paids, Buenos Aires, 1996.
Montecinos, S. Madres y huachos. Ed. Sudamericana, Santiago, 1996, pp. 3035.

82 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

y/o aceptar, buscar e integrar otras coherencias. Se activan entonces en el sistema de cuidado y apego conductas de cercana, sintona, abrazos y, por otra, las
de ruptura del estado de armona, como lejana y conflicto. Los padres, al inicio,
tienden a proteger y seguir con sus funciones parentales escolares, en una suerte
de inercia y simplicidad, y los adolescentes tienden a romper el clima pegajoso y
controlador, irrumpiendo de variadas formas en el equilibrio anterior. Los lazos
se fracturan a expensas del uso de la agresin. Los padres se frustran porque ven
que su tarea no est resultando y los hijos sienten que no son comprendidos en
sus mpetus de exploracin. Este ajuste del cuidado adolescente trae aparejado
un crecimiento y cambio parental. Dentro de la frmula del cuidado habr que
incluir adems la sexualidad. Los padres son llamados a revisar en ellos mismos
estos temas y deben tomar una nueva posicin frente a ellos.
La funcin esencial del cuidado ha sido, hasta antes de la adolescencia, mantener un estado de quietud sin activar ms de la cuenta la alerta noradrenrgica,
de modo que el desarrollo del organismo ocurra sin daos, especialmente en el
tejido del sistema nervioso, donde el cortisol excesivo es capaz de provocar infartos en zonas hipocmpicas.68 Con el desarrollo puberal, esto debe cambiar y
el adolescente debera desarrollar por s mismo mecanismos eficientes en regular el cortizol.
Si a esto agregamos que el adolescente debe encontrar solucin a las relaciones
tridicas, veremos que el tringulo primordial (padre-madre-hijo) es tensionado
en confrontaciones y exclusiones explcitas o implcitas hasta resolver las distancias entre los tres. Este primer aprendizaje de las complejidades afectivas pone a
prueba los sistemas de regulacin emocional dentro de un campo vincular, algo
que es ms complejo que la relacin didica inicial.
La matriz relacional del tringulo es una estructura que marca los movimientos afectivos del amor-odio, adems del manejo de las situaciones de corte, como
son las privaciones, los deseos imposibles, las restricciones culturales en pos de
una convivencia y las faltas.
Si los padres en su propio desarrollo han solucionado con xito el apego inicial
y pueden moverse en las distintas distancias afectivas del tringulo sin perder el
bienestar emocional, de este modo para el hijo/a resultar un proceso facilitado.
El tringulo relacional, sin embargo, ser vivido con matices distintos por cada
hijo/a, pues cada uno est ligado a este tringulo a travs de una particular histo68

El cortisol tiene mltiples funciones, especialmente como respuesta al estrs. Traumas tempranos
pueden elevar de tal forma esta hormona que producen neurotoxicidad y prdida de neuronas, lo cual
hace disminuir el volumen del hipocampo, adems de crear una hiperactividad del sistema adrenrgico. Nemeroff, C.B. The Neurobiology of Depression, en Sci Am. Vol 278, 1998, pp. 4249.

Captulo 3 CMO NOMBRAR CON ESTA BOCA LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO | 83

ria que comienza a escribirse-leerse desde que se piensa en l, y se inscribe con


un nombre propio que lo acota, incitndolo a cumplir con el rol de un personaje
necesario en la narrativa familiar extensa. La identidad es posible comprenderla
en el contexto familiar transgeneracional.
Este complejo tringulo puede revisarse en funcin de simpatas negativas y
positivas que cada uno tiene con respecto a los otros dos. Una primera figura se
produce cuando se siente cercana y ternura por un miembro y hostilidad por el
otro; una segunda figura logra integrar aspectos positivos y negativos en cada
uno de los miembros.
Los duelos de la deconstruccin del mundo vincular infantil generan necesariamente una tensin en el sistema de cuidado. Esta tensin es mucho mayor
cuando el hijo ha sido utilizado en el balance afectivo de los padres, o sea, cuando
la posicin a la cual se le ha entrenado en la vida es la de mediador, sostenedor
de relaciones parentales. Bajo estas condiciones el hijo/a vive una sobreempata,
percibiendo en detalle y con mltiples distinciones los estados afectivos de los
padres. Ocupar crnicamente el vrtice del tringulo en una relacin de pareja
crea adaptaciones de las cuales es difcil salir y sobre todo es difcil que lo dejen
salir, ya que su rol es muy til al tringulo y por ende a todo el grupo familiar.
En ese sentido se es el centro del universo afectivo familiar con todo el beneficio
narcisista que esto puede reportar. Tal vez, si damos esta premisa como base, podamos entender cmo un trastorno de alimentacin, en su expresin bulmica,
es una de las salidas patolgicas donde se juega a expulsar. Expulsar alimentos
es un desplazamiento de objetivo, puesto que la expulsin-madre puede ser la finalidad de una ingesta-madre. La ingesta-madre sera un estado somtico (menos
elaborado que un estado emocional) de tanta incomodida que sera necesario expulsar del cuerpo (en vez de contenerlo para elaborarlo). El cuerpo de la paciente
se encuentra en un estadio de protosensaciones que buscan resolucin del cuerpo en el cuerpo, saltndose la elaboracin psquica; esto es, la simbolizacin de
estados somticos que hagan legible el disconfort y por lo tanto estn dispuestos
a la intervencin.
La expulsin, el rechazo, el arrojo del contenido gstrico se viven en el nivel ms
concreto a travs del vmito y, aunque suele dejar a la paciente con la sensacin
de liviandad, esto no logra eximirla de la culpa que significa desembarazarse de
lo que siente en peligro y llamada a salvar (la madre, la relacin de los padres o
ella misma). Por un instante, parece librarse de algunas ataduras parentales, para
luego volver a su funcionamiento infantil habitual. Hay un momento de alucinacin somtica, mientras el nivel relacional queda intacto. se trata por lo tanto de
una solucin somtica a un problema psquico de introyeccin relacional.

84 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Durante la adolescencia, la pulsin ertica empuja hacia afuera con suficiente


fuerza como para ejercer supremaca por sobre la de dependencia infantil; sin embargo, podemos imaginar que en estas pacientes la sexualidad (fuerza exogmica)
es deformada, desplazada y mutada por las fuerzas contradictorias de endo-exo, de
modo que en vez de dirigirse hacia el encuentro sexual, la pulsin se queda en el
cuerpo para retorcerse hasta convertirse en vmito. Este acto de aversin dirigido
hacia s mismo logra integrar la contradiccin incluido/excluido en el mismo acto
blico (comer = incluir; vomitar = excluir), dejando una funcin necesaria para la
autonoma sin resolver: cmo ser excluido y sin embargo sobrevivir?
Las fuerzas centrpetas harn que la paciente y la familia no resuelvan su autonoma ya que los lazos de los tringulos estn sujetos por, al menos, tres individuos
que usan este sistema digestivo para tramitar lo que corresponde hacer a travs
de cortes y duelos sucesivos. No es posible resolver ni el amor ni la hostilidad del
tringulo edpico sin aceptar perder. Se pierden fusiones, se ganan claridades.
Entre las fusiones se encuentran condensaciones de la relacin parental en la
psiquis de la hija, quien operara contra la ley fisiolgica para lograr expeler fuera
del tringulo (a travs de su tubo digestivo) fragmentos no elaborados de deseos
frustrados, prohibiciones, idealizaciones o descalificaciones no slo de ella misma, sino del padre, la madre y la relacin de ambos.
El rito bulmico aglomerara, por lo tanto, los niveles somticos representados
por las sensaciones del tubo digestivo; los psquicos, representados por las sensaciones disfricas, y tambin los relacionales, representados por las indistinciones
del tringulo edpico, formando todos ellos un nudo apretado de mltiples hebras
que la faena teraputica, al trabajar desde la escena bulmica, ir removiendo, remolcando y re-posicionando.

EL Trabajo en terapia

Trabajar en terapia bajo el supuesto que comida es igual a cuidadores es una forma de ir traduciendo lo somtico a lo relacional. Una vez descentrado el rito en la
adolescente y puesto en la relacin familiar, este se torna un asunto con puertas
de acceso teraputico y por lo tanto posible de ser tratado desde la denotacin, la
prescripcin, la paradoja, el giro del juego. Aceptar y rechazar, as como ir y venir
o como incluir y excluir, o como saturar y vaciar son los verbos que, al recursar
entre s, parecen clausurar el circuito centrpeto, aglutinante, atrapante, y lo pone
al servicio de la accin teraputica familiar. Mover es ir abriendo, transformando
el rito bulmico en algo totipotencial que permita salir de la clausura a este obje-

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to-enfermedad que porta la hija en sacrificio por la familia, como dir Palazzoli,69
para poder abrir e ir narrando, enlazando, entendiendo y tejiendo una nueva red
narrativa en la familia.
Surge, de esta manera, un espacio que antes no exista. Un espacio de trabajo
donde acuden los recuerdos y las negaciones dejan caer sus velos. Se hablar de los
silencios, los secretos, los afectos, se podr tejer con lo no dicho de modo que la red
que sostena la colusin patolgica se modifica ante las preguntas intencionadas
de un terapeuta. Las respuestas traern una cierta clase de verdad a la escena del
tringulo. La tensin que se ha evitado es finalmente enfrentada y ya no quedar
ms que resolverla. Evitar el conflicto no es ms que un modo de sostenerlo.
En la terapia complejizamos el acto bulmico, lo abrimos para que no sea un
hoyo negro que se traga el caos familiar. Podemos entender, como hemos dicho,
que la familia operara como un organismo que anida caos e indiferenciacin y
lo expulsar (por intolerable) en uno de los sistemas digestivos involucrados: lo
ms probable es que sea el de la hija ms atrapada. La familia ocupar el sistema
digestivo de uno de sus miembros para evacuar los fragmentos protoemocionales que no ha podido ni metabolizar ni alfabetizar. Estos fragmentos son trozos
de emocionalidades adheridas a historias presentes o pasadas (el tiempo no opera
como ordenador lineal, ni como ordenador alguno) que contienen zonas confusas
de asuntos psicopticos, perversos o psicticos.
El exceso de alimentos, el vaciamiento violento de los mismos, la ritualidad sin
ms objetivo aparente que una repeticin, parece homologarse a otros excesos, los
excesos relacionales. El atrape relacional en el cual la paciente est bloqueada la
incita a buscar alguna solucin y encuentra la digestiva. La pregunta de por qu
elige esta solucin y no otra ser respondida al final de la terapia, cuando podamos entender cmo se fue configurando este campo experiencial en torno al alimento y al sistema digestivo.

La escena bulmica en la familia extensa


Consumir alimentos en exceso, transformarlos en masa informe, revolverlos, fragmentarlos, transformarse de paso en continente del mercado alimentario, o sea,
tragarse de una vez lo que ha sido definido como deseable por la sociedad (recordemos que estas pacientes suelen tener divididos los alimentos entre permitidos
y prohibidos), es una parte de la escena, la parte de la incorporacin, la metfora
del te hago parte de m. Por otro lado, est el te expulso de m. El alimento es
transformado en desecho y el sistema digestivo en vaco.
69 Palazzoli, S. Ragazze anoressiche e bulimiche. Ed. Raffaello Cortina, 1998, p.162.

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Con qu finalidad se realizara este acto de llene/vaco?


Volvamos a la familia extensa. Esta opera en los tiempos lgicos de los mandatos entre generaciones familiares. Hay ordenanzas que se articulan ms all (o
ms ac, segn se vea) de lo deseable, cerca de la materia orgnica, del cuerpo.
En ese sentido pueden ser llamados mandatos transgeneracionales asociados al
cuerpo. Para comprender estos deberes inconscientes o estas lealtades70 tendramos que analizar la relacin con el cuerpo aprendida-enseada en estas familias.
Ahora, por tratarse mayoritariamente de mujeres, la pregunta que parece guiar
las diferentes hiptesis en este punto es: cmo se ha dado esta relacin en la lnea femenina y cul es la interaccin con la lnea masculina en la historia de esta
familia extensa?
La madre que ha conectado su piel (pecho), su sistema lcteo (hipotlamohipfisis-glndula mamaria) al sistema digestivo de la hija, ha dejado all una
huella del lleno/vaco, una memoria del tubo digestivo conectado a otro tubo
digestivo desconectado a m. Este contraste es el rudimento vincular que marca el tubo digestivo con las lgicas llene = presencia, vaco = ausencia de las que
hemos hablado.
El cuerpo, como vimos en el captulo dos, ser tratado como un objeto de la psiquis (fetiche) o como un organismo sintiente que tramita lo que la psiquis no est
preparada para elaborar, a veces de tal manera que se desorganiza y hace psicosomatosis. Esto explica familias de mujeres con colon irritable, por ejemplo, o familias de mujeres dispuestas a ser las muecas de sus maridos. Estos modos son
traspasados de generacin en generacin a travs de mecanismos mimticos.

La escena bulmica y sus relaciones con el cuerpo


La paciente simultneamente est presente en esta escena de tres modos: con un
cuerpo-forma, con un cuerpo-organismo y con un cuerpo ttem.
Con un cuerpo-forma
La paciente est presente con una representacin del cuerpo, es decir, con aquello
que imagina que es su cuerpo. Ese cuerpo escnico, dispuesto all para ser visto
como un objeto que se muestra, representa algn guin de idealizaciones propias
y familiares. La familia acta de espejo y devuelve un cuerpo con significado,
marcado y a la vez constreido a ciertos significados. En esta representacin se
incluyen varias generaciones, ya que esta imagen est sincronizada con la mitolo-

70

Una completa revisin de los temas de lealtades transgeneracionales en Boszormenyi-Nagy I. Lealtades invisibles, Ed. Amorrortu, 1973.

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ga familiar y forma parte de las necesidades de la familia extensa. Esta representacin suele estar ordenada desde puntos de nada, es decir, desde lugares vacos
que la familia intenta llenar al seducir a este miembro para que tome esta representacin de s. Esta representacin puede anteceder al portador del cuerpo y, de
este modo, un cuerpo es habitado por la representacin que lo espera al nacer.
Esta representacin es un ordenador biolgico que se hace cargo de sus sistemas
fisiolgicos y lo hace operar coherente con l. De manera que la representacin del
cuerpo como un objeto de formas y significados es parte de la escena bulmica.
Generalmente, la paciente bulmica porta una representacin de s muy desmejorada, que la hace pensar y sentir que su cuerpo es algo de poco valor y, ms an,
es un cuerpo-representacin que est disponible para que otros la definan. Se trata
de una forma de maltrato si pensamos en la dinmica de la sumisin a los deseos
del otro. En algn momento de la terapia podr darse cuenta de que este cuerpo
es como un efecto de superficie71 y que esta superficie es el sistema de creencias
familiares que opera all en la fisiologa, domeando en primera lnea.
En un cuerpo-organismo
La escena pone a prueba los lmites del organismo, lmites del contacto mucoso
con el cual la escena bulmica se hace ntima y solitaria en la relacin con el cuerpo. Hay algo perverso en el uso del cuerpo en esta escena. Algo sadomasoquista
conjugado con fetichismo. Una confluencia muy regresiva. Un cuerpo que se usa
para fines de goce72 como un objeto-fetiche y que se somete a los apremios de
una administracin sdica que lo maltrata. Es la expulsin de estas sensaciones
lo que produce cierto placer. Sensaciones protoemocionales parecen conjugarse
entre el cuerpo (ya marcado por significaciones) y el organismo (lo ms fisiolgico). Hay una preparacin previa al vmito que se asemeja a la fase del deseo
en el orgasmo descrita por Master y Johnson, seguida por un ritmo de ingesta
que se va acelerando y que recuerda la fase de meseta en la conducta sexual y finalmente un clmax que concluye en expulsin del producto corporal (el vmito
71

72

Gilles Deleuze llama efecto de superficie a los atributos lgicos de los cuerpos que no son cualidades,
sino verbos, lo que implica que no es ser, sino manera de ser lo que se encuentra en el lmite, en
la superficie del ser y es aquello que no puede cambiar su naturaleza. Es un resultado, un efecto que
no puede clasificarse entre los seres. Los estoicos distinguen entre el ser profundo y real que llaman
la fuerza, y otro que son los hechos que juegan en la superficie del ser y que constituyen una multiplicidad de seres incorporales. Deleuze, G. Lgica del sentido. Ed. Paids Ibrica, 1997, pp. 2829.
En la teora lacaniana el goce es inaccesible, es lo imposible y lo real. La pulsin no se satisface e insiste, se repite, tiende a un blanco que no alcanza. Es lo viviente, que fuerza al placer, al goce del cuerpo
que orienta un retorno incesante de excitaciones indomeables, una fuerza que sexualiza, que hace
al sujeto deseante. En el inicio la carne del infante es objeto de goce para el fantasma del Otro y debe
llegar a representarse su lugar en el Otro, hacerse sujeto. Braunstein, N. Psiquiatra, teora del sujeto,
psicoanlisis. Ed. S. XXI, 1980, pp. 1521.

88 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

que es la mezcla de alimentos ms jugos digestivos del cuerpo). Este cuerpo se


comporta como en un orgasmo: fase de deseo y fantasa, fase de oralidad, plenitud, y luego la contraccin muscular que expulsa lo recibido con la posterior
relajacin. Este rito finaliza con una confusa mezcla de satisfaccin, desagrado,
vaco y culpa. Productos similares dejaran una sexualidad practicada en solitario y sentida como prohibida. Como si se tratara de una sexualidad infantil, autoertica, transitando en esta escena con cierta perversin inespecfica e imprecisa que subvierte el orden de una libido ms domesticada. Las mucosas bucales y
esofgicas sern sometidas al asco, al dolor del cido, a contranatura del flujo. El
acto bulmico se presenta como un acto analizado, es decir, la boca invierte su
trnsito. La funcin oral toma una problemtica tpicamente anal: rechazar, dar,
retener, conservar. As y todo, no se quiere renunciar al sntoma aunque haga sufrir, pues se gana por un instante la afirmacin de ser, aunque esto sea parcial y
transitorio. Aparecen deseos, miedos, culpas. Hay una fuga, como una pequea
muerte que busca otra vida.73 Se oculta el vmito, su sonido, su repitencia, pero
se exponen las partidas crecidas, los dientes desesmaltados, las inflamaciones
en el contorno bucal. Este contacto se produce en el cuerpo, alejado del lenguaje
que es el lazo con los otros.
Por el cuerpo-ttem
La escena tiene parecidos con una ceremonia sacrificial actuada en honor al cuerpo. El cuerpo vive como un rescate de s cuando a travs del tubo digestivo se
toma y hace el corte yo/t. El cuerpo a travs del vmito es vivido como un smbolo de s mismo. El vmito lo remite a lo ms bsico, como si con esto el cuerpo
pudiera empezar de nuevo o quizs slo empezar el camino de la autonoma. Sin
embargo, este acto opera paradjicamente y, en vez de hacerla duea de su cuerpo, conocedora de su biologa y constructora de su self (integracin de dimensiones), la sostiene en un lugar donde se anuda la unidad, la coherencia y el sentido
de la familia, pero no el propio. El cuerpo se vive como algo ajeno, una parte de
la cual ella se quisiera desprender, como si la integridad familiar tuviera supremaca sobre la integridad psquica individual. Este estado de asuntos complica
los bsicos equilibrios entre agresin y amor que se pondrn a prueba y fallarn
en la convivencia diaria.
73

Bidaud (1998) hace el paralelismo entre el orgasmo descrito como una pequea muerte, pues existe
una profunda conexin con el cuerpo y el hambre secreta de la anorxica. Nosotros usamos la misma lgica pero para el vmito. El vmito como un orgasmo que permite llegar a un clmax de excitacin digestiva para, luego de una contraccin hipertnica, arrojar del cuerpo un producto hmedo y
quedar en estado de bienestar. Dylan, E. Diccionario introductorio de psicoanlisis lacaniano. Paids,
1997.

Captulo 3 CMO NOMBRAR CON ESTA BOCA LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO | 89

La escena bulmica anudada en las bases de la estructura familiar


La escena bulmica sucede en la convivencia familiar, velada tras la puerta que la
oculta y manifiesta en los restos, en los olores, en los atascamientos de las caeras, en los sonidos concomitantes de ducha y arcadas.
La escena es montada de forma convencional y rgida, y parece surgir de algn estado de conciencia muy precario y focalizado. Se oscurece la conciencia y
se repite la escena como si la memoria no diera cuenta de lo ya hecho. El acto
bulmico no permite la conexin psquica con el vaco, con la nada frtil, que es
donde el deseo puede organizar el futuro. El hueco es llenado con alimentos. Estos alimentos, verdaderas prolongaciones maternas, recrean la sensacin de llena
de madre/vaca de madre que paraliza la bsqueda de la satisfaccin del deseo
fuera de la esfera materna.
Por este amor, la hija queda ligada, tambin con odio, a la madre que la necesita para cumplir con su rol de unificar la familia.
La escena bulmica intenta producir un corte a esta situacin. El corte que intenta la hija viene de un desborde ansioso que parece interrogar lo esencial: cmo
se ama en esta familia?
Para representar, es cierto, necesitamos que algo salga de la boca, pero en palabras, no en restos alimentarios. La autonoma no sucede en secreto ni realizando
este tipo de actos corporales agresivos. La autonoma sucede al construir identidad y esta requiere de varios cortes, prdidas del otro que rescatan lo que somos
y construyen de este modo una relacin conexa,74 no simbitica. Es la lnea que
separa el yo del t la que hace posible un nosotros conectado. Esta lnea se construye desde las relaciones de amor y apego a travs de la negociacin domstica,
diaria, de asuntos tan bsicos como el sueo, el hambre, el cansancio, la temperatura, el movimiento, que son en s mismos la fisiologa de cada cual, la individualidad especifica del s mismo. Se parece a una denuncia que expone una falla
fundamental en las tareas de la familia, las pautas de dependencias se rigidizaron
y as como los hijos no pueden volar, los padres tampoco.

La escena bulmica en su relacin al s mismo


El acto bulmico sucede en una escena generalmente domstica, en solitario, oculta
y a puertas cerradas, que sigue una pauta repetitiva. Contiene cuatro pasos: (1) la
identificacin con el vaco; (2) el atracn o cierre del vaco; (3) lo que llamamos la
pequea muerte y (4) la resurreccin.
74

Stierlin, H. (1997) usa la individuacin conexa, que es un concepto muy til para comprender cmo
ocurre el desarrollo de un individuo desde el sistema familiar. La individuacin ocurre entre la tensin de la fuerza centrpeta y la centrfuga del ncleo familiar.

90 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

La identificacin con el vaco


La escena se inaugura con un disconfort, una angustia, una rabia, una cada en
el estado habitual de conciencia. Se ingresa a una configuracin fisiolgico-emocional donde no hay distincin, indiferenciacin, donde algo se diluye mientras
la voluntad decae.
Un orden de ser se pierde y aparece una sensacin de estar separada del cuerpo, sin ser imagen ni asunto, y aparece la sensacin del sinsentido. Las pacientes
se refieren a este estado como me siento nada, soy un cacho y quiero desaparecer, me borr. Hay prdida de presencia, corte de la proximidad y ausencia
de consistencia. Se trata de un fenmeno desestructurante que revela, descubre,
devela alguna verdad que parece imposible de soportar. Como si algn texto se
desenlazara, se indeterminara, y el comienzo del acto escenificara un atrape, un
nudo del que al entrar no se puede salir.
Podramos imaginar este espacio como un agujero que se traga la estructura,
se traga la conciencia habitual, como una boca hambrienta que la deja enfrentada
a sus miedos, ella no quiere comer, no quiere engordar, est atemorizada de que
esto ocurra, pero mucho ms atemorizada est de que la familia se derrumbe.75
Toda ella puede ser vista como la metfora de un espacio intersubjetivo familiar
que no ha resuelto las ausencias, un espacio de no-duelo. La paciente parece identificarse con este agujero, con el borde de este abismo emocional, tocando una
constelacin psictica donde se exploran los lmites del cuerpo sin mantener el
centro que forja y regula al sujeto.76
El sujeto interrumpe el recorrido que viene bordeando en relacin con el vaco
y se precipita en la escena identificndose con este objeto inexistente que representara un vaco en el lugar donde se debieron haber efectuado los duelos de la
autonoma, como son el desapego, la ausencia, la traicin del ser amado.77

Winnicott, en un artculo publicado en 1963, nos ofrece el concepto miedo al derrumbe como un fantasma que estara operando como defensa, luego que el derrumbe del sistema familiar, ya se sabe,
habra ocurrido mucho antes de hacerlo presente. En este caso el derrumbe se escenificara con el
acto bulmico que literalmente dice: El paciente siente temor ante el carcter atroz de ese vaco, a
manera de defensa organiza un vaco controlando, no comiendo o no aprendiendo. O bien lo llena
cruelmente con una avidez compulsiva que lo hace sentirse loco.
76 Ese centro estara dado por un discurso articulado que permite seguir con la cadena de significantes.
Nasio, D. Op. cit.
77 El sujeto interrumpe el recorrido que viene bordeando en relacin con el objeto y se precipita de la
escena transformndose en ese objeto. Heckier, M.; Miller, C. Anorexia-bulimia: deseo de nada. Paids, Barcelona, 1994, p. 93. El objeto al que se refiere es el que representa en el universo lacaniano,
un objeto que nunca se tiene y como tal pone en movimiento el deseo.
75

Captulo 3 CMO NOMBRAR CON ESTA BOCA LO QUE ARROJO EN ESTE SILENCIO | 91

El atracn o el cierre del vaco


La paciente se siente identificada en este cuerpo del silencio, donde no hay orden, se rescata a s misma desde un placer accesible y come. Se vuelve as al cuerpo que demanda lo ms bsico y primitivo: el alimento.
Se transgrede comiendo en demasa como un modo de retorno para hacer fracasar el vaco, se fascina con el volumen del alimento, no su gusto, textura, presentacin u olor, sino su capacidad de llene y saturacin. La paciente puede ingerir comida fra, con la mano, mal cocinada. Es como si desde la boca pudiera
retomarse algn aspecto del sujeto que la volviera a conectar con la sensacin de
completitud y continuidad. Inserta en una cultura que maneja sus propios cdigos de alimentacin, se llena de fragmentos de cocinera, de trozos de civilizacin
preverbales, desordenados en cuanto a significado, potentes en cuanto a presencia. Se transforma en una devorante sometida que no encuentra lmite hasta terminar con el atraque.
El tubo digestivo sentir cmo se desliza el alimento sin censura en cada bocanada y ella se llenar de aquello que considera lo ms maldito, la comida. Parece por momentos que va hacia el xtasis mientras se pregunta por qu hago
esto, si s que me daa? Por qu si siempre quise evitar esto, lo vuelvo a encontrar a mi pesar?78
La pequea muerte
El vmito sucede luego del llene, en un instante fugaz. Ese llene que lo antecede
es tan insoportable como el vaco que le sigue. Cuando la paciente vomita se cierra
por ese instante toda percepcin y nombre, y queda all expuesta a la fragmentacin que ha arrojado. Todo lo fragmentado, lo intolerable est all afuera. El blanqueo, el no pensar, el borrarse, parecen ser una marca de la escena bulmica.
Este instante de muerte es equivalente a encontrarse con el orden de la estructura, pues algo que la ocupa ha sido desocupado y ahora ella puede decir soy un
cuerpo destinado a llenarse de su propio psiquismo, ya no estoy ocupada. Las
preguntas teraputicas sern: quin o quines la han llenado y buscando qu?
Son las que permitiran otro orden.
El instante del vmito parece ser suficiente para dar un giro y sacar del trance
anterior a la paciente. El sujeto vuelve a s mismo a travs del vmito, es decir, se
vuelve a construir a travs de la experiencia de rechazo y vaco. Es un temblor
que estremece el vaco/llene, y termina con la disociacin que ha sucedido en los
tiempos previos a este. De pronto sentir que algo est vaco parece devolver un
78

Rabinovich, D. Una clnica de la pulsin: las impulsiones. Ed. Manantial, 1989.

92 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

sentido que se pierde otra vez cuando la culpa, la vergenza, invaden nuevamente
al sujeto y lo sumergen en el no-decir que lo ha estado condenando.
Resurreccin del sujeto
Luego de este instante de muerte/vida el sujeto se restituye en el decir, en la recuperacin (aunque parcial) de su propio nombre. Como si con su desaparicin se
fortaleciera, retomara una constelacin propia. Como si este vmito hubiera ligado
un retorno, un juego consigo mismo, una re-aparicin. Como si esta resurreccin
diera un placer, orientara, recogiera una teleologa. Como si esto confirmara algn
dominio ms all de los lmites del yo-no-yo, como buscando el yo-t.
A travs del vmito la paciente muestra su disfuncin. Como si buscara una
nueva articulacin para la conjugacin del ser/no ser; desaparecer/reaparecer, no
slo para s, sino al interior de la familia. Es la representacin misma, el re-apropiarse de s mismo lo que estara dando la clave de este acto, en lo placentero que
resulta. Es lo que Freud llam en la descripcin del Fort-da ...el nio haba encontrado la manera de hacerse desaparecer a s mismo (...), su imagen en el espejo poda irse lejos.79
Este acto la autoafirmara, reafirmara, la hara dominio de s misma. Al menos hay un instante que parece surgir algo ms all de las imgenes que ha encarnado y la han alejado de s.
El fin de la escena bulmica es como un acto que, aunque fallido, es logrado
en cuanto por un instante la esperanza de ser sujeto la agarra del borde y la trae
a s. Pero al instante siguiente siente la culpa, la vergenza, y vuelve a ingresar
al registro familiar con su rol de enferma que deja las cosas como antes, dispuestas a repetirse.
En conclusin, la escena bulmica es un acto estereotipado y repetitivo que permite ciertas ganancias al sostener una posicin diferenciada consigo misma y con
la familia. El rito del vmito se postula como un modo de hacerse desaparecer y
reaparecer, como una forma de reapropiarse de s misma y desarticularse con el
deseo que la familia ha exigido en el rol ocupado. Una forma patolgica de articularse con el propio deseo de ser individuo, acto que falla en su objetivo y vuelve a dejar atrapado al sujeto.

79

Freud, S. Obras completas, CX. Ms all del principio del placer, 1919.

Captulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CMO TERMINAR | 93

Captulo 4
COMO Y VUELVO A COMER
SIN SABER CMO TERMINAR

Porque lo irrisorio es el dato crudo.


Fragmento del poema Microfilm del abismo, de Gonzalo Rojas

Captulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CMO TERMINAR | 95

En este captulo haremos un giro en nuestra reflexin y propondremos el tema


de la obesidad desde un punto de vista ms biolgico. Esto se debe en parte a
que esta patologa efectivamente ha estado en los territorios mdicos. All se han
hecho esfuerzos para tratar sus consecuencias que, como sabemos, son variadas
y arriesgan la salud a largo plazo. La calidad de vida se compromete con la obesidad como con cualquier otro trastorno de alimentacin. La literatura que existe
en torno a la obesidad ha proliferado en los bordes de la medicina y en la medicina misma, puesto que este trastorno de alimentacin es causa de diabetes, hipertensin, hipercolesterolemia, entre otras enfermedades graves. Nos facilitar
integrar los aspectos biolgicos y neurobiolgicos de los trastornos de alimentacin a travs de este captulo de obesidad, ya que el hambre, la saciedad, el apetito y el comer son asuntos que se encuentran en todos los trastornos de alimentacin, incluida la obesidad.

Obesidad y calidad de vida

La OMS define la calidad de vida como la percepcin que tiene el individuo de su


lugar en la existencia, en el contexto de su cultura y en el sistema de valores donde
se mueve. Esta apreciacin est relacionada con las expectativas, las normas y las
inquietudes del mismo y est influida por la salud fsica, el estado psicolgico, el
nivel de independencia, las relaciones sociales y los elementos de su entorno.
La percepcin de s mismo es una informacin consciente que integra dimensiones somticas, psquicas y sociales. Se espera que sea una percepcin de bienestar cuando se logran satisfacer las necesidades bsicas, y de malestar cuando
las dinmicas utilizadas para lograrlo no ocurren establemente.
En la obesidad, este equilibrio se logra a expensas del aumento de los depsitos
energticos. La sensacin de bienestar se busca a travs de la ingesta excesiva y
sern la cronicidad y exclusividad de esta solucin las que originarn un sistema
somato-psquico regulado a travs del comer. Sin embargo, paradjicamente, la
solucin se transforma en causa y el efecto en enfermedad y riesgo.80
El aumento de depsitos energticos dispuesto en el orden tisular de los adipocitos producir en el organismo modificaciones tanto fisiolgicas como estticas,
y cambiar los equilibrios de los sistemas que regulan el funcionamiento metablico y la experiencia del s mismo en relacin a otras personas.

80 Kolotkin, R. L.; Meter, K.; Williams, G. R. Quality of Life and Obesity, en Obesity Reviews, Vol. 2,
November 2001.

96 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Los depsitos grasos producen cambios en la silueta corporal que van originando en la recurrencia un aprendizaje de la experiencia de sentirse, verse y ser
visto. Estos son los organizadores de la imagen corporal: modo de sentirse consigo mismo y con los otros que, por comparacin, obtiene valor segn la diferencia
obtenida con el ideal esttico construido por el contexto cultural donde el sujeto
se desenvuelve. La imagen corporal es parte del sistema estabilizador psquico
denominado autoestima. En la obesidad, la distancia que existe entre la silueta
grasa y la silueta delgada que propone la cultura actual como cono de salud y
belleza genera una brecha de falta y/o falla. La sensacin de estar en deuda; ser
menos de lo esperado; alcanzar menor valor; poseer menos atributos que lo esperable, van construyendo una identidad de menoscabo y, en algunos casos, hasta
de vergenza. Estas sensaciones desagradables son tratadas por la psiquis de diferentes formas con el objetivo de transformarlas y volver el sistema a la sensacin
de bienestar. La psiquis ocupa dos mecanismos bsicos para reorganizar una experiencia desagradable. Uno es negarla, es decir, no tomar conciencia de que hay
un problema, a tal punto que mirarse al espejo puede llegar a ser una experiencia
agradable, pues el tracking de la mirada no se fija en las zonas conflictivas, como
por ejemplo, abdomen o muslos o caderas, sino en detalles como pestaas, sonrisa,
que parecen construir una imagen de s mismo ms amable que la silueta real. En
este mecanismo hay quienes no niegan completamente la percepcin visual y experiencial del cuerpo, sino que lo hacen en forma parcial. Por ejemplo, reconocen
que el abdomen est voluminoso porque los pantalones les quedan apretados, es
decir, pueden percibir la sensacin corporal de la voluptuosidad y por esto usan
ropa suelta, de modo de no hacer consciente la sensacin desagradable.
Por otra parte, estn los que toman conciencia del volumen corporal y asumen
que hay que hacer algo para cambiarlo. En este grupo se encuentran quienes hacen dieta y van al gimnasio en busca de un nuevo equilibrio. La motivacin a
bajar de peso y sostener la prdida en el tiempo no est asociada a argumentos
relacionados con la salud.81 Cada persona tiene motivaciones propias y no siempre totalmente conscientes. Tambin en este grupo estn quienes cursan en la variante anorexia y bulimia si hacen uso de extremados mecanismos de control de
la ingesta y someten al organismo a un estrs agudo intenso.
La mala evaluacin de s mismo posiciona al individuo en un lugar de fragilidad
y sometimiento que activa la sensacin de amenaza ante dbiles seales sociales de
agresin. Desde este lugar, entonces, el individuo reacciona con la batera que evolu-

81

Elfhag, K.; Rssner, S. Who Succeeds in Maintaining Weight Loss? A Conceptual Review of Factors
Associated with Weight Loss Maintenance and Weight Regain, en Obesity Reviews, Vol. 6, 2005.

Captulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CMO TERMINAR | 97

tivamente poseemos para hacer frente al animal dominante: disminucin del volumen corporal y por lo tanto del espacio utilizado; inclinacin de la cabeza o el cuello,
como muestra de proteccin a las zonas vulnerables (yugular); retiro desde el centro
hacia las orillas del espacio compartido; baja del tono de voz e incluso activacin de
mecanismos de estrs que pueden terminar en aislamiento social como una forma
de proteger al organismo de la sensacin de amenaza que genera un aumento de catecolaminas. Por supuesto, hay individuos que utilizan como defensa al menoscabo
una sobrevaloracin y sobreactan la dominancia apareciendo incluso dspotas. Son
expansivos, ocupan todo el espacio, son verborreicos y en vez de aislarse, se hacen
notar. Ambos modos tienen consecuencias en las dimensiones relacionales y fisiolgicas, provocando alteraciones en la actividad deportiva y laboral e instalando al
individuo en una configuracin general inestable que lo posiciona en riesgo.
La inestabilidad psquica produce desregulaciones emocionales que en el tiempo se pueden estabilizar, rigidizar y cronificar hasta constituir cuadros clnicos
psicopatolgicos como depresin, trastornos de ansiedad, fobia social,82 trastornos de alimentacin.83 Estos cuadros aparecen en el obeso ms frecuentemente
que en la poblacin general.
Por otra parte, los cambios en la fisiologa suman riesgo al cuerpo obeso o en
sobrepeso al producir diversas desregulaciones metablicas: hipertensin, diabetes tipo II, resistencia a la insulina, entre otras.
Podemos plantear que la configuracin de la obesidad es psico-fsico-relacional y
toma todas las dimensiones de existencia del individuo (ver Figura N1).
FIGURA N1

Fenotipo
vulnerable

MODELO CONFIGURACIN OBESIDAD

Desregulaciones
emocionales

Modificaciones
de la silueta

Cambios de la
imagen corporal

Cambios en la asignacin
de valor de s

Depsitos
energticos

Desregulaciones
fisiolgicas

Resistencia insulina
Diabetes
Enf. cardiovascular
Otros

Modificaciones de
percepciones fisiolgicas
como apetito/saciedad

El aumento de depsitos energticos tiene consecuencias emocionales, fisiolgicas en la imagen corporal y autoestima.
82

83

Vila G.; Zipper, E.; Dabras, M.; Bertrands, C.; Robert, J.J.; Ricour, C. et al. Mental Disorders in Obese
Children and Adolescents, en Psychosomatic Medicine, Vol. 66, 2004, pp.387394.
Morgan, J. Binge Eating: ADHD, Borderline Personality Disorder, and Obesity, en Psychiatry, 7; 4,
2008, pp. 188190.

98 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Pero, qu ha sucedido que la ingesta est desbalanceada con el gasto de energa y los depsitos de grasa han aumentado? El modelo del balance energtico
nos permite comprender que ingreso y gasto ajustados son el equilibrio sano y
que si el ingreso supera el consumo no habr ms opcin que aumentar el gasto
va ejercicio o restriccin de caloras para mantener el balance en torno al cero.
Sin embargo, una solucin que parece as de sencilla y oportuna, sabemos que
no es tan fcil de implementar ni de sostener en el tiempo. La dieta por s sola,
sin un cambio de lo que se ha llamado estilo de vida, no es suficiente. Incluso soluciones radicales al volumen de ingesta, como la ciruga, producirn cambios en
la configuracin vital del paciente (ver Figura N1) que incluyen asuntos que van
ms all del peso. Hay diversas variables que ponen en juego la vida psquica del
paciente y que pueden aparecer contradictorias con los deseos explcitos, las motivaciones declaradas e incluso las intenciones de la persona.
Ya que la psiquis la podemos entender como el procedimiento que media entre
el acoplamiento del ser vivo con el contexto, y ya que esta adaptacin ocurre en
tensin, podemos abrir la comprensin de la ingesta excesiva a un modelo que
incluya el manejo de la tensin ambiente-individuo. Este es el modelo del estrs.
Desde este modelo se comprende el sobrepeso o la obesidad como la consecuencia
de un sistema de regulacin de estrs que utiliza la ingesta como solucin inmediata al desequilibrio de bienestar. En nuestros das, este modelo se est usando
para comprender mltiples condiciones patolgicas dado el desarrollo de la neurociencia, que nos ha permitido reconocer la relacin entre el Sistema Nervioso
Central (SNC), el Sistema Nervioso Autonmico (SNA), el Sistema Endocrino y
el Sistema Inmune.
Sera el desequilibrio del bienestar, es decir, un desagrado que comienza en el
disconfort y termina en la angustia, lo que lleva a ingerir alimentos. Los estados
de disconfort no son claros para todos los individuos, ms bien aparecen como
sensaciones corporales difusas, aunque claramente fuera del bienestar. Se pueden distinguir en esta dimensin estados de aburrimiento, desagrado, desasosiego, impaciencia, que pueden cobrar mayores intensidades y llegar a sensacin de
vaco, malestar, ansiedad y angustia (ver Figura N2). La mayor parte de las veces
estas sensaciones aparecen como innominables e indeterminadas, por lo cual la
persona no sabe bien cmo solucionarlas y recurre frecuentemente al acto de comer como solucin bsica y primitiva.
Desde el nacimiento, la boca y el tubo digestivo han sido utilizados junto al tacto
como soluciones al descontento. Otra alternativa, ms elaborada, es que la psiquis
se haga cargo del disconfort y lo transforme en una realidad capaz de cambiar
la sensacin. A veces la psiquis requiere de otra psiquis para lograrlo y entonces

Captulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CMO TERMINAR | 99

media el contacto con otro ser humano; otras veces se conecta con aspectos del s
mismo que se han desarrollado ms all del comer y organiza de esa manera un
cambio de contexto o de motivacin, logrando salir del disconfort sin la necesidad
impulsiva de comer que se tiene por la otra va. Esta ltima solucin es ms sana,
pues no tiene las consecuencias fsicas del comer como alternativa prevalente y,
adems, porque es una solucin capaz de crear nuevas realidades y, por lo tanto,
de aportar novedad para otros o para s mismo (ver Figura N2).
Figura N2

Alternativas de solucin al disconfort:

accin o transformacin
Incomodidad,
disconfort

Aburrimiento Desagrado

Vaco


Malestar

Desasosiego

ACCIN: a cargo sistema muscular


Impulso a realizar un acto
Ej. Ingerir alimentos

Impaciencia


Ansiedad

Angustia

TRANSFORMACIN: a cargo psiquis


Creacin de nueva realidad,
generacin de cambio emocional.
* En contacto con otro
* En contacto con otros aspectos del s mismo
Ej. Cambio actividad o contexto

Es frecuente que la solucin impulso a comer sea llamada ansiedad de comer.


A qu corresponde esto?

El comer ansioso
La llamada ansiedad de comer es un estado de conciencia caracterizado por la
contraccin del campo de atencin e inters acompaado de pasividad motora y
escasez de pensamientos que suelen girar en torno a la comida. La emocionalidad es plana o ausente, como si hubiera una anestesia emocional, un vaco motivacional, una ausencia de dolor psquico. Dependiendo de la magnitud del fenmeno, puede continuar y disociar la mente del cuerpo, de modo que el cuerpo desaparezca de la conciencia perceptiva y la mente quede slo ocupada con
el tema de comer.
Comer es un acto motor de ingesta que no est completamente relacionado con
la alimentacin, ya que esta ltima es la ingesta destinada a proporcionar los elementos necesarios para la autopoiesis del soma y la reproduccin del ser vivo, y
comer no tiene slo esta funcin, sino tambin una social: compartir, pertenecer,
recibir, adems de la hednica: gozar con las percepciones olfativas y gustativas
e incluso despertar otras sensualidades.

100 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

La ansiedad de comer es un estado intermedio, desagradable por lo indeterminado, cercano al aburrimiento y lejano de la exaltacin. Es un estado poco tolerable que busca su resolucin a travs de la ingesta. Sucede que mientras ocurre
el acto de comer se calma la sensacin, razn por la cual el acto se repite, aunque
al final del mismo no se produzca la descarga del afecto negativo que lo origin.
Por el contrario, una vez producido el ingreso calrico hay ms sensacin de inquietud, vaco y desagrado o, peor an, culpa, vergenza o angustia secundaria
a la subida de peso inminente.
La ansiedad de comer se tratara de un estado de indeterminacin somato-psquica que evidencia una zona regresiva, es decir, no desarrollada de la psiquis. La
psiquis tiene como funcin organizar la experiencia en unidades comprensibles
y operativas, con capacidad de anticipar, programar, recordar y de esta manera
construir la realidad donde el soma sobrevivir y se multiplicar. Estos procedimientos se adquieren en el proceso de desarrollo psquico. Pero este desarrollo est
sujeto al devenir de mltiples eventos, que ocurren en su contexto y de los cuales
slo algunos son posibles de anticipar. Los procedimientos se aprenden tanto por
la experiencia del acoplamiento con el medio ambiente como por la imitacin de
los otros seres vivos que ya han encontrado soluciones a los problemas bsicos.
Sin embargo, por azar o trauma pueden no quedar bien instalados.
Cuando esto ocurre la psiquis se hace ineficiente como intermediaria entre el
medio y el soma, y se pierde el bienestar. El disconfort tiene mltiples formas
de presentarse, como lo vimos en la Figura N2. Entre estas formas hay un desagradable estado de preocupacin flotante innominado que se encuentra previo a
cualquiera elaboracin. Esta sera una zona que no ha recibido organizacin psquica, o sea, que no ha sido utilizada en funciones que construyan al s mismo o
las relaciones sociales que constituyen su contexto de intercambio. La ansiedad de
comer es el sntoma que expresa los espacios de nada, donde anida esta urgencia
de conexin con una cognicin que la nomine o una motivacin que la organice
hacia un fin. Es por esto que comer parece una solucin a la mano. Para comer
hay que moverse a las fuentes de alimento, organizar una estrategia, alcanzar un
fin y realizar un acto.

La configuracin obesa

Un paciente obeso se encuentra en un equilibrio psico-emocional relacional que


lo hace pagar costos metablicos por lograr estabilidad emocional.
En esta configuracin (ver Figura N1) participan elementos derivados de:

Captulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CMO TERMINAR | 101

La gentica. En conjunto con tempranas experiencias somticas va organizando el llamado fenotipo vulnerable al estrs.
La historia de aprendizaje adaptativo de ese ser vivo. Por recurrencia en los
modos de acoplamiento, este ser va organizando procedimientos emocionales
fallidos en regular el estrs.
El balance energtico. Al ser positivo produce deformaciones en la silueta
corporal.
La historia del aprendizaje perceptual. Por recurrencia en el modo de seleccionar la informacin relevante del medio, va produciendo zonas activas y zonas inactivas. Estas elaboran los sistemas perceptivos que utilizan los sentidos
para construir la realidad.
La historia de quiebres y reparaciones en los equilibrios fisiolgicos. Pueden
finalmente fallar y producir desbalances irreparables como una diabetes o el
efecto de adiccin a la comida.
La adaptacin resulta del acoplamiento de la dotacin gentica al medio ambiente. Este procedimiento se aprende en relacin con los cuidadores, quienes tienen
como tarea principal regular emocionalmente la cra hasta que esta aprenda a hacerlo por s misma. Se sabe que cuando esta regulacin es insuficiente, hay mayores probabilidades de patologas fisiolgicas: somticas y psquicas. Por esta
razn revisaremos este concepto bajo el rtulo de desregulacin emocional en
la obesidad.
Por otra parte, el comer, cuando es utilizado con fines emocionales, lo denominaremos comer psquico y ser revisado a continuacin.
Luego revisaremos de qu manera los depsitos grasos cambian la silueta y
cmo esto afecta la calidad de vida.
Terminaremos analizando cmo el estilo de vida implica una calidad de vida y
cmo esto est relacionado tanto con la obesidad como con el estrs.

La desregulacin emocional en la obesidad


La modulacin emocional es la tarea de los procedimientos psquicos. Se entiende el aparato psquico como un dispositivo que media, una especie de driver, para
usar un trmino de nuestra era tecnolgica. Este logra que el sistema operativo
pueda entenderse con perifricos a travs de algn mecanismo que permita controlar su funcionamiento. Se tratara de un conjunto de instrucciones que indican
la manera en que debe realizarse la interfaz. La psiquis media entre la biologa
del organismo y las circunstancias en que este se encuentra desplegando sus procesos vitales. De ah que el individuo no pueda entenderse sin las circunstancias

102 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

que lo intervienen y por eso las circunstancias se encuentran con las fronteras
del organismo humano para producir conductas.
La psiquis es el modulador adquirido del ser vivo. El aprendizaje de esta modulacin se inicia desde el comienzo de la vida, almacenando informacin de
procedimientos. Estos se repiten en memorias fisiolgicas que no siempre tienen
representacin mental y de las que, por lo tanto, no siempre es posible dar cuenta consciente.
La psiquis administra de manera especial la angustia, sistema de alarma que
permite sobrevivir a las amenazas del medio y por lo mismo preserva la vida. Los
seres humanos somos especialmente sensibles a seales de peligro. El sistema se
activa en forma aguda y crnica a travs del SNA y del SNC, respectivamente. Estos sistemas de estrs se programan tempranamente, ya desde la vida fetal.84
El estrs est regulado por dos sistemas: el SNA y el HPA (eje Hipotlamo-Pituitaria-Adrenal).
SNA: produce epi-nefrina y aumenta el metabolismo, disponiendo el cuerpo
a pelear o escapar. Es de inmediata activacin. Pasa rpido al msculo y poco
al cerebro.
HPA: produce glucocorticoides (GC), hormonas esteroidales (cortisol en humanos y cortisona en ratas.85 Demora aproximadamente 25 minutos en actuar y
produce cambios genticos, por eso se sostiene en el tiempo. Pasa al SNC y a la
mdula adrenal a travs del ACTH (hormona adenocorticotrfica).
El estrs se activa a travs de la percepcin de amenaza en el medio. Las clulas
preganglionares de la zona lateral de la espina dorsal (materia gris) en sinapsis
colinrgicas que activan las neuronas ventrales de la mdula espinal, las que a su
vez estimulan a las clulas cromafines de la mdula adrenal. Estas finalmente producen catecolaminas: epinefrina y norepinefrina. Estas ltimas, por un lado, aumentan la glicolisis en el hgado y con esto dejan dispuesta glucosa para la accin
muscular; y por otro, estimulan receptores alfa y beta, dispuestos en sistemas de
toda la economa, con lo que logran aumentar la frecuencia cardaca, la presin
arterial, la vasodilatacin muscular, la vasoconstriccin de piel e intestino, todo
lo cual prepara el sistema a la accin.

84 Cameron, N.; Champagne, F.; Parent, C.; Fish, E.; Ozaki-Kuroda, K.; Meaney, M.J. The Programming
of Individual Differences in Defensive Responses and Reproductive Strategies in the Rat through Variations in Maternal Care, en Neuroscience and Biobehavioral Reviews, Vol. 29, 2005, pp. 843865.
85 Coccurello, R.; DAmato, F.R.; Moles, A. Chronic Administration of Olanzapine Affects Behavioural
Satiety Sequence and Feeding Behaviour in Female Mice, en Eating and Weight Disorders, 2008.

Captulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CMO TERMINAR | 103

El locus coeruleus en el cerebro produce a la vez su propia norepinefrina, ya


que las catecolaminas de la mdula no atraviesan la barrera hematoenceflica,
entonces esta norepinefrina central aumenta la vigilancia al medio, produce atencin focalizada y activa el eje HPA.
El HPA es alertado a travs del hipotlamo, el que a su vez es estimulado por la
norepinefrina del locus coeruleus y por el sistema lmbico a travs de la amgdala.
El hipotlamo en el ncleo paraventricular produce el factor liberador de corticotropina (CRH) y vasopresina (AVP). Estos dos neurotransmisores estimulan la
produccin de ACTH en la hipfisis, la que finalmente estimula la produccin de
glucocorticoides (GC) en la mdula adrenal. Estos GC (cortisol) son recibidos por
receptores de mineralocorticoides (MC) y receptores de glucocorticoides (GC) en la
membrana celular de mltiples sistemas dispersos en el organismo que, por medio
de la activacin de ciertos genes, regulan la expresin de los receptores tanto de MC
como de GC. Esto tiene importancia pues, en el cerebro, los receptores de MC hacen
que gran parte de los GC se liguen a ellos y no ejerzan su accin activante. Es decir,
a mayor expresin de receptores de MC ms resiliencia al estrs. En la periferia, sin
embargo, la enzima 11 beta HSD se encarga de que los GC no se liguen a receptores
MC, de modo que queden los receptores de GC disponibles para ligarse a los GC
circulantes. Los GC tienen alta afinidad con los receptores MC, de manera que en
situaciones de estrs basal estos son ocupados por los GC. Los receptores de GC, en
cambio, se encargan de funcionar ms bien en los peaks de estrs.
La cantidad de receptores de MC versus la de receptores de GC podra ser una
medida de equilibrio entre estrs y resiliencia al estrs. Si hay muchos receptores
de GC ocupados disminuye la plasticidad neuronal y por lo tanto la capacidad de
adaptacin y los procesos de aprendizaje y memoria. Bajos niveles de GC circulante aumentan la actividad sinptica que es posible medir a travs del perodo
refractario que tienen las neuronas hipocmpicas entre un pulso y otro. Si este
perodo es corto, es posible aprender ms rpido. Es decir, con bajos niveles de
GC el sistema funciona activado, pero no estresado; con altos niveles de GC, en
cambio, los receptores de GC se saturan y con esto baja la glucosa cerebral y por
consiguiente el riesgo de dao neuronal y, por otra parte, se inhibe la produccin
de CRH va hipotlamo (pulvinar), con lo cual se espera se produzca un frenado
del eje HPA. Lo cierto es que bajo amenaza, el sistema de estrs se preocupa de
salir de la amenaza y baja su rendimiento como sistema de aprendizaje e integracin de informacin. Lo contrario ocurre cuando el sistema funciona en rangos
sanos de estrs, que estimulan la plasticidad sinptica y no daan la neurona por
hipoglicemia. La salud tiene que ver con mantener oscilaciones en rangos moderados de cortisol.

104 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

El sistema de alarma funciona en peaks que se producen en relacin con eventos naturales del medio ambiente como ruidos, luces (relmpagos), movimientos
(terremotos) que son por su naturaleza ocasionales, o en relacin con lo cotidiano,
que est relacionado con los otros individuos que comparten territorio: es decir,
las llamadas figuras significantes emocionales. Estos organismos se encuentran
relacionados unos con otros a travs de lazos familiares, deportivos o laborales
y sostienen relaciones de dependencia biolgica entre ellos; esto es, actan como
activantes o aquietantes del sistema de alarma.
Mltiples estudios en ratas y primates han demostrado la regulacin que ocurre
entre los organismos a travs del sistema de estrs y la importancia de esta regulacin en etapas tempranas del desarrollo. Especial importancia tiene la figura de la
proteccin-alimentacin que media la activacin gentica de receptores para GC.
En madres-ratas tocadoras y langeteadoras de sus cras, se activan ms los genes
que producirn receptores de GC en el hipocampo que harn de feedback negativo al eje HPA. Si, en cambio, las ratas son despegadas de sus madres por perodos
largos, al medir en sus vidas adultas los niveles de ACTH y GC, estos estarn aumentados y entre los sntomas que presentarn estar el tener ms fro, suspirar
ms, aislarse y escapar si son expuestas a orina de gato. Si estos niveles son muy
altos y crnicos, las ratas pueden presentar anhedonia, alteraciones cognitivas y
consumo de alcohol. Las madres langeteadoras y cuidadoras86 tendrn cras con
un eje HPA menos activo, con menos receptores de CRF en el locus coeruleus,
aumento de receptores GABA a /BZD (benzodiacepinas) en el ncleo basolateral
de la amgdala y en el locus coeruleus, lo que bloquear la llegada de estmulos
de amenaza al hipotlamo. Los cuidados maternos durante las primeras semanas
de vida estn asociados a diferencias individuales de receptores GABA que regulan la actividad del estrs. Al parecer, se producen diferencias en el receptor de
forma permanente en una subunidad. Langeteo y cuidado estn ligados a altos
niveles de mRNA para la formacin de 1 y 2, que participan en la formacin
de ligandos del BZ, a diferencia de los adultos con malas experiencias maternas,
los que presentan un aumento en la expresin del mRNA para 3 y 4, que
tienen poca afinidad para GABA en relacin a los 1. Aparentemente, este perfil de receptores es lo que determina la variabilidad individual, configurndose
una especie de mapa funcional receptivo que regulara la informacin relevante
que el organismo estara recibiendo y desde la cual organizara un escenario de
anticipacin que le permitira al individuo disponerse a enfrentar el estrs. Las

86

Gunnar, M.; Quevedo, K. The Neurobiology of Stress and Development, en Annu. Rev. Psychol. Vol.
58, 2007, pp. 145173.

Captulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CMO TERMINAR | 105

acciones maternas asociadas al cuidado estn ligadas en gran medida al comer.


Si la madre utiliza como defensa al estrs alimentar a su hijo sin distinguir las
diferencias emocionales que estn generando la tensin que intenta evaluar, el
comer puede quedar incluido como parte de la programacin contra el estrs. La
necesidad de una lectura final del acontecer fisiolgico es la mejor apuesta contra la obesidad. Reconocer estados emocionales diferenciados permite construir
respuestas ajustadas a la necesidad real y no recurrir a la ingesta como solucin
universal a la prdida de bienestar. Como la propia madre tiene su plano de cmo
hacer el cuidado de las cras y, por lo tanto, cmo mapear la respuesta al estrs,
estos mecanismos sern traspasables de generacin en generacin y producirn
familias de obesos.
Es decir, el nivel de estrs en perodos sensibles del desarrollo neurobiolgico
es programado a travs de experiencias de vinculacin social. Tambin la madre
se desorganiza en estas separaciones, recuperando su actividad de cuidado slo si
la separacin es de minutos. A este fenmeno se le ha llamado patrones de apego/
desapego y constituye un amplio y prolfico campo de estudio en neurociencia. La
vulnerabilidad al estrs o la resiliencia se constituyen as en la construccin de un
fenotipo, de un individuo que propone un nivel de funcionamiento al estrs que
determina tanto la activacin basal del sistema como la respuesta a la alarma.
En primates no humanos la negligencia parental, o sea, la falta de cuidados a
la cra, produce a largo plazo en ella temor, disminucin de la capacidad de dominancia en su territorio, aumento en niveles de CRH, alteraciones en la somatostatina, serotonina, dopamina y norepinefrina. A diferencia de la poblacin de ratas,
no se han demostrado los cambios en los receptores de GC. Padres cuidadores
son beneficiosos para el desarrollo neurolgico.87 Esto permite un fenotipo plstico que capacita al organismo para variar segn las condiciones ambientales. El
ambiente modela la funcin cerebral y de otros rganos, activando e inhibiendo
procesos de manera particular en cada individuo en una dinmica gentica que
incluye especialmente las zonas de modulacin de la expresin gnica.
En los recin nacidos humanos el ritmo de cortisol no est an maduro, sino
que va adquirindose en la prctica del sueo-vigilia y en los ritmos familiares
antes de los tres meses de vida, siendo posible cambiar el patrn segn los ajustes sociales. La oscilacin social del cortisol, es decir, los ritmos de apego/desapego con la madre, determinan los llamados patrones de apego seguro (cuando hay
oscilacin y signos conductuales de la misma); apego inseguro (cuando no osci-

87

Kitzmann, K.; Dalton,W. Beyond Parenting Practices: Family Context and the Treatment of Pediatric
Obesity, en Family Relations, Vol. 57, 2008, pp. 1323.

106 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

la con ondas de recuperacin y hay escasos signos de angustia) y apegos desorganizados o caticos (cuando las curvas no se mantienen en rangos conocidos,
sino que hay cambios imprevistos que no permiten organizar en el aprendizaje
un rango homeosttico que proteja de la sorpresa). Un cuidador sostenedor, por
lo tanto, acta como buffer o amortiguador en las situaciones de estrs, y generan
un sistema de regulacin relacional. Por otra parte, justamente por la ausencia en
perodos cortos de este contenedor, crea la necesidad de producir procedimientos de autocontencin: sistema de autorregulacin psquica (ver Figura N3). Cada
uno de estos sistemas son complementarios. Es decir, no es posible que un ser
humano se regule slo por s mismo o slo con otros, ya que se requieren ambas
situaciones disponibles para sobrevivir como individuo y como especie. La necesidad de otro para la regulacin emocional es lo que asegura la cohesin social y
la reproduccin (ver Figura N3).
Figura N3

Sistemas de regulacin relacional

y autorregulacin del estrs


CRF

Regulacin relacional de estrs

Autorregulacin de estrs

acth

Presencia madre-cuidador

Ausencia madre-cuidador

Bloqueo del eje HPA HIJO

Desbloqueo del eje HPA HIJO

HIPOCAMPO
aprendizaje

Angustia
cortisol
Esquemas cognitivo-emocionales
NE
bienestar

La presencia bloquea la formacin de NE en el eje HPA. La ausencia estimula el aprendizaje y estabilizacin de sistemas de autorregulacin.

La dinmica familiar se organiza entre los patrones de apego de sus miembros y


estos influyen en la reactividad al cortisol. Eventos traumticos como conflicto, castigo, pelea, maltrato fsico, depresin materna, parentalidad disruptiva, aumentan
los niveles de cortisol, y son posibles de resolver de mejor forma si la parentalidad
ha sido responsiva a las conductas del hijo. Si se expresan las emociones negativas,
es posible no disparar el componente endocrino. Situaciones como la negligencia,
el abuso, la violencia, tienen efecto acumulativo neurotxico del cortisol especialmente en las zonas ca3 y ca1 del hipocampo,88 lo cual daa gravemente el tejido

88

Mc Ewen, B.; Milner, T. Hippocampal Formation: Shedding Light on the Influence of Sex and Stress
on the Brain, en Brain Research Reviews, Vol. 5, 2000, pp. 343345.

Captulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CMO TERMINAR | 107

nervioso y afecta la conectividad y neurognesis, con lo que se afecta finalmente


la organizacin cerebral. Cambios en los modos de cuidarvincularse pueden estimular nuevamente la sanidad del sistema. En esto se basan las psicoterapias.
Adems del sistema adrenrgico, tenemos que pensar que en la homeostasis
general participan los sistemas de la serotonina, la dopamina y la acetilcolina,
aparte de otros como el GABA y el glutamato.
Se organizan de esta manera individuos que son fenotipos vulnerables al estrs y que no responden bien a altos niveles de exigencia del ambiente y otros, en
cambio, que son resilientes y, a pesar del estrs crnico, pueden sobrevivir con un
tejido neural indemne. En muchas especies, la demanda a la cual fue sometido el
organismo en etapas tempranas es capaz de adelantar la calidad de vida adulta. El
tipo de respuesta defensiva y la estrategia reproductiva caracterizarn un estilo de
vida que, aunque adaptativo, no necesariamente genera bienestar fisiolgico.
Entre los comedores que llegan a hacer sobrepeso y obesidad existen estos dos
tipos de individuos; sin embargo, es posible pensar que los ms vulnerables son
los que persistirn en conductas relacionadas con la ingesta y que presentan ms
riesgo que los resilientes ya sea de sostener la obesidad o de recuperar peso una
vez reducido. Por lo tanto, para realizar un pronstico es necesario reconocer a
los individuos en riesgo: los fenotipos vulnerables.
Cuadro N1 Caractersticas de los fenotipos vulnerables al estrs
Historia prenatal
Dinmica familiar
caracterizada por

Escasa regulacin de angustia ya sea relacional o individual, por lo cual los individuos se
sienten la mayor parte del tiempo disconformes con su situacin vital y bloquean o no
logran xito en los cambios que implementan.
Escasa conexin entre percepcin corporal y construccin cognitiva de un estado
emocional que permita actuar para solucionar.
Responsividad disminuida de los cuidadores.
Escasa actividad de interpretacin de la realidad (mentalizacin).
Capacidad reducida para enfrentar conflictos.

Antecedentes
familiares

Trastornos de angustia, depresin, suicidio, trastornos de personalidad o trastornos de


alimentacin.

Historia embarazo

Eventos estresantes para la madre gestante, como conflicto de pareja, duelos,


enfermedades.

Embarazo

Cualquier condicin que implique baja de peso, como tabaco, alcohol, drogas, trastornos
de alimentacin, depresin, angustia, estrs.

Primer ao de vida Perodo de mxima vulnerabilidad por posibles alteraciones en el apego, especialmente
apegos inseguros o caticos manifestados en trastornos del sueo, apetito o ritmos de
actividad/pasividad.
Eventos biogrficos Duelos, separaciones, prdidas afectivas, cesanta de los padres, especialmente si se
suman en cortos perodos.

De qu manera los sistemas de estrs se relacionan con la ingesta? (ver Figura


N4)

108 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Seales del contexto social (como presencia o ausencia del cuidador o de la pareja) y seales sensoriales (como la presencia o ausencia en los receptores tctiles
de otro individuo) llegan como informacin a la corteza prefrontal, donde son integradas con seales hipotalmicas de hambre/saciedad y alarma y perifricas de
depsitos grasos. Estas informaciones en conjunto con las emitidas por las vsceras,
especialmente las del tubo digestivo, que se relacionan con el sistema serotoninrgico y con el sistema nervioso perifrico (SNPS), que se ha estudiado menos.
Cada da se estudian ms sustancias en la regulacin de la alimentacin: CART,
aguti-protena, NY y POMC estn directamente relacionadas con la funcin hipotalmica y tienen entre ellas regulaciones mutuas. Dado el creciente aumento de
denominaciones moleculares y la escasa oferta de modelos que las integren, es
an temprano para aventurar un modelo que integre todo. Sin embargo, a modo
de primer borrador, proponemos un modelo que nos sirve para comprender la
complejidad del sistema regulador de la ingesta.89
Figura N4

Seales neuroendocrinas del sistema ingesta-ayuno,

regulacin e integracin

Seales de contexto social (vaso presina, ocitocina)


Seales sensoriales (aguti-protena)

CPF GABA/glutmico

CONDUCTA
DE COMER

Saciedad apetito (CCK, grelina, gastrina insulina)

HIPOTLAMO

Melanocortina NYY, endocanaboides, beta endorfinas


POMC, CART

CRF
SISTEMA
LMBICO

Placer/displacer (dopamina opioides


* -Endocannabinoidi)
Serotonina

SEALES
VISCERALES
DIGESTIN
absorcin

ANGUSTIA
DEPSITOS
Leptina

Noradrenalina Equilibrio energtico (glucosa, cidos grasos,


aminoacidos, lactato, cuerpos quetonicos)

CPF: corteza pre-frontal; NPY: neuropptido Y; CCK: colecistoquinina; CRF: factor liberador de corticotrofina; POMC: pro-opiomelanocortina; CART: Transcriptor de cocaina-anfetamina.

La intensidad emocional alta suele bajar la ingesta y usar depsitos, en cambio


la moderada, en comedores restrictivos, aumenta la ingesta tanto en emociones

89 Coccurello, R.; DAmato, F.; Moles, A. Chronic Social Stress, Hedonims and Vulnerability to Obesity: Lessons from Rodents, en Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 2008.

Captulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CMO TERMINAR | 109

positivas como negativas. En comedores emocionales son las negativas las que
tienden a aumentar la ingesta. En comedores normales, en cambio, la emocionalidad es un elemento ms para negociar la oportunidad y la calidad de la comida
a ingerir.90 El estrs agudo suele bajar la ingesta, el crnico aumentarla si no se
implementan soluciones ms sanas de orden psquico.91

El comer psquico
Cuando la ingesta tiene funciones diferentes a la alimentacin podemos sealar
que se produce el fenmeno del comer psquico, esto ocurre, cuando el acto de comer suplanta funciones psquicas no logradas.92
Cuadro N2

Funciones del comer psquico

Funciones del comer psquico

Suplanta a

Evitar la tarea de elaborar a travs de la psiquis


la experiencia angustiante que se est viviendo,
de modo de construir una respuesta acertada a
la necesidad.

Definicin de lmites del yo (qu puedo y qu no puedo


hacer en esa situacin).

Bsqueda de placer bsico


Marcar la pertenencia a un grupo (familia,
amigos) a travs de ingerir los alimentos que les
pertenecen y comparten.

Aprendizaje de negociaciones intersubjetivas (acuerdos


con un otro).
Diversidad y desarrollo de formas de obtener placer que
integren la cultura (ej. tocar piano en vez de comer), es
decir, capacidad de sublimar.
Elaboracin de la diferencia en la pertenencia.
Autonoma.

Comer en vez de elaborar psquicamente la realidad


Las desregulaciones emocionales utilizan el comer como funcin psquica, y la psiquis no hace su trabajo de evaluacin, integracin, sentido.
Se busca en esta forma de comer reconfort y consuelo.
Estas alteraciones implican diversas conductas como: aumento de ingesta; picoteo; craving a hidratos de carbono; supresin de saciedad; atracones. Este comer
ocurre en las siguientes situaciones:
Anticipacin de amenaza a la homeostasis: futuros cambios: de casa, colegio, trabajo, dependencia laboral.
Separaciones de la figura de apego: cambios sutiles en la distancia emocional con la figura de apego principal (madre, padre o pareja).
90 Macht, M. How Emotions Affect Eating: A Five-Way Model, en Appetite, Vol. 50, pp. 111, 2008.
91 Torres, S.; Nowson, C. A Relationship between Stress, Eating Behavior, and Obesity, en Nutrition,
Vol. 27, 2007, pp. 887894.
92 Cordella, P. Incluir la obesidad en el manual de enfermedades mentales (DSMIV)?, Rev. Chil. Nutr.,
Vol 35, N 3, septiembre 2008.

110 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Vaco, aburrimiento.
Ansiedad anticipatoria ante evaluaciones o juicios de terceros.
Sensacin de inhabilidad para el aprendizaje de tareas especficas.
Ser individuo de caractersticas dominantes en posicin de sumisin.
Ser individuo con caractersticas de sumisin y estar en posicin dominante.
Amenaza al territorio propio (concreto o simblico).
Desafiliacin (dejar de pertenecer al grupo de referencia).
Desmotivacin, incluido el deseo sexual.

Comer para obtener placer


Desregulaciones en el circuito de placer de la ingesta (abuso de ingesta)
Este modo de utilizar circuitos del placer para aumentar la ingesta se parece
al estilo alcohlico, donde el alimento (muchas veces hidratos de carbono en presentaciones dulces) activa el circuito y lo deja reverberando, buscando ms y ms
estimulacin. Los pacientes paran, lo mismo que el alcohlico, cuando ya no pueden ms de volumen o cuando se acaba el alimento. Este craving por sustancias
calricas es muy difcil de parar y slo responde a medidas de control que toman
parientes o el paciente mismo.
La similitud entre la ingesta de alimentos y la de drogas se puede ver en el siguiente cuadro:93
Cuadro N3
Criterio
utilizado
en abuso
de drogas
Tolerancia
Sntomas de
privacin
Compulsin
Descontrol
Invasin

Similitudes entre abuso de ingesta de alimentos y de drogas


Caractersticas
Cantidad necesaria para lograr satisfaccin
Desequilibrio fisiolgico producido por
la falta de una especfica sustancia exgena
Consumir aunque sea ms all de lo deseado
Incapacidad de cortar el consumo una vez
iniciado
Irrupcin de impulsos, pensamientos
y conductas destinadas a conseguir,
utilizar y recuperarse del uso de sustancia

Aislamiento
social

Reduccin de la actividad social


y cambio por actividad de ingesta

Reincidencia

Repeticin de conducta a pesar


de consecuencias

93

Propuesta criterio
en abuso de ingesta
La saciedad se alcanza con cantidades
crecientes de comida
Disforia y distres cuando no hay
disponibilidad de alimentos
Comer ms de lo deseado.
Intentos fallidos de control
en la alimentacin
Gran porcentaje del tiempo diario usado
en el tema del comer: recetas, fantasas
de comidas, bsqueda y compra de comida,
ingesta y recuperacin de ingesta
Reduccin o suspensin de vida social
a causa del consumo de alimentos
y/o sus consecuencias
El consumo se mantiene a pesar
de las consecuencias fsicas y psquicas

Volkow, N.; O Brien, C. Issues for DSM-V: Should obesity be included as a brain disorder?, en Am.
J. Psychiatry, 2007.

Captulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CMO TERMINAR | 111

Cuando el paciente es un abusador de la ingesta de alimentos y est fijado en este


circuito, puede aparecer como un obeso, bulmico o anorxico. Segn cmo regule los
mecanismos de control del craving, tendr ms o menos xito en el control del peso.
En este tipo de pacientes las dietas con licencias (haga dieta en la semana
y tiene permiso el fin de semana) funcionan siguiendo la lgica y el ritmo atracn/restriccin y control/descontrol, que es justamente lo enfermo y que se suelen acompaar de variaciones en el nimo y la angustia.
Comer como parte de un modo-de-estar-con-otros.
Desregulaciones psquicas producidas en campos vinculares adversos (relaciones
conflictivas abiertas u ocultas)
Las relaciones significativas son aquellas capaces de regular la homeostasis a
travs de la presencia o ausencia del cuerpo designado como significativo. Una
relacin tiene significacin cuando es capaz de producir cambios fisiolgicos en
el organismo. Generalmente esto ocurre en las relaciones que llamamos de mayor
intimidad (pareja, hijos, padres). Se llama campo vincular a la regulacin mutua
entre dos o ms cuerpos necesaria para sostener el bienestar comn. Este campo
vincular est caracterizado por un cierto clima emocional que ha puesto en accin
ajustes emocionales de cada miembro, destinados a sostener la sintona emocional
entre ambos. Estos ajustes implican al organismo en su totalidad y suelen ser muy
inconscientes. Campos vinculares donde la fisiologa queda ajustada de un modo
que podemos sealar al menos como incmodo o desagradable, predisponen a
buscar el comer como forma de regulacin emocional. Dado que comer y ser cuidado (aliviado) son estados que al inicio de la vida se dan juntos y fusionados,94
se confunde la regulacin emocional con comer y se come en vez de regular.
La coordinacin y negociacin de las emociones que se activarn en el campo vincular requieren de acuerdos activos y muy rpidos que suceden sin mediar lenguaje
y en los cuales el comer pudo quedar capturado como parte del estar-junto-a-otro.
Como la sintona relacional est expuesta a quiebres y discontinuidades,95 el
comer puede ser utilizado como reparador del clima base.96 Comer reconstituira
la sintona, aunque a la larga junte kilos de ms.97
94 Cordella, P. Proposicin de un modelo para comprender la configuracin anorxica, en Rev. Chil.
pediatr. N 73, 2002, pp. 566575.
95 Ward, A.; Ramsay, R.; Treasure, J. Attachment Research of Eating Disorders, en Brit. J. Med. Psychol.,
Vol. 3, 2000, pp. 3551.
96 Schore, A. Advances in Neuropsychoanalysis, Attachment Theory, and Trauma Research: Implications for Self Psychology, en Psychoanalytic Inquiry, Vol. 22, 2002, pp. 433484.
97 Gunnar, M.; Quevedo, K. The Neurobiology of Stress and Development, en Annu. Rev. Psychol. Vol.
58, 2007, pp. 145173.

112 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Cuadro N4 Circuitos cerebrales implicados en la regulacin


del consumo de alimentos98
FUNCIN ALTERADA

ZONA CEREBRAL IMPLICADA

Control inhibitorio al impulso de consumo

Corteza prefrontal; giro cingulado anterior

Atencin preferente al alimento

Ncleo accumbens, hipotlamo, pallido

Hbitos condicionados a comer


en vez de enfrentar conflicto

Amgdala, hipocampo, estriatum dorsal

Alta motivacin a consumir alimentos

Corteza orbitofrontal, ncleos


mesenceflicos dopaminrgicos

En resumen: El sistema de alarma endocrino est conectado con los sistemas de


ingesta y depsito de energa, pues necesita glucosa para poder ejercer las conductas de supervivencia. Tambin est conectado con las seales enteroceptivas,
propioceptivas y sensoriales. Todas se integran en la corteza prefrontal y se presentan a la conciencia para ser interpretadas. Los individuos con fenotipo vulnerable pierden ms fcilmente el bienestar y les cuesta ms recuperarlo. No siempre experimentan angustia, sino sensaciones perifricas a esta como desagrado,
desasosiego, aburrimiento y molestias que intentan solucionar comiendo. Este estado de conciencia indeterminado se ha llamado ansiedad de comer y es causa de
sobrepeso y obesidad. Esta vulnerabilidad en la base explicara la mayor frecuencia de comorbilidad psicopatolgica en los obesos y, en general, en los pacientes
con trastornos de alimentacin.99

La silueta corporal en la obesidad

La forma que toma el cuerpo ideal vara segn la poca. Cada momento esttico se caracteriza por resaltar algunos aspectos mientras disimula u oculta otros.
En nuestro das una silueta redondeada representa el anti-deseo y puede incluso
operar como estigma social a travs de risas y sobrenombres humillantes. Nios
preescolares de Grecia100 participaron en hacer un ranking de estigmatizacin mi98

Uher, R.; Murphy, T; Brammer, MJ; Dalgleish, T.; Phillips, ML.; Ng VW.; Andrew, CM., et al. Medial
Prefrontal Cortex Activity Associated with Symptom Provocation in Eating Disorders, en Am. J. Psychiatry, Vol. 161, 2004, pp. 12381246.
99 Stice, E.; Presnell, K.; Shaw, H. Psychological and Behavioral Risk Factors for Obesity Onset in Adolescent Girls: A Prospective Study, en Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 73, N2, 2005,
pp. 195202.
100 Koroni, M.; Garagouni-Areou, F.; Roussi-Vergou, C.; Zafiropoulou, M.; Piperakis, S. The Stigmatization
of Obesity in Children. A Survey in Greek Elementary Schools, en Appetite, Vol. 52, 2009, pp. 241244.

Captulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CMO TERMINAR | 113

rando seis fotografas que mostraban deformaciones en el rostro, muletas, silla de


ruedas y obesidad. Los obesos formaron parte del grupo de discapacitados. La estigmatizacin y posterior marginacin de los nios obesos los asla socialmente,
provocando sedentarismo y mayor obesidad derivada de sentimientos de depresin y angustia o, en caso contrario, los transforma en vengadores.
La insatisfaccin con la forma del cuerpo corresponde a un sentimiento generalizado que contribuye a la sensacin de ineficacia e inseguridad social y, por
lo tanto, a prdida del bienestar, lo que puede activar obsesiones por la delgadez
que inducen a trastornos de alimentacin. Desde la diferencia entre lo que se es
y lo que se desea ser, se anida la baja autoestima, un constructo que explica el
valor asignado al s mismo y que puede ser fuente de inseguridades si se percibe
menoscabada. Los obesos son objeto de burlas y bullying, y terminan por hablar
negativamente sobre s mismos, rechazar su cuerpo y comer ms. La autoestima
alterada est relacionada tanto con el desempeo escolar como con el ndice de
masa corporal (IMC). Este, a su vez, est asociado con: nivel de educacin parental, nivel de ingresos, actividad fsica y calidad de la dieta.101 Los individuos con
una imagen corporal desvalorizada tienden a tener vergenza de su propio cuerpo y aumentan los niveles de ansiedad. La falla en los mecanismos de control de
ingesta produce culpa, la falta de un cuerpo socialmente aceptable, vergenza102
y ambas aumentan los cuadros ansiosos. Esta es la razn por la cual evaluar la
imagen corporal nos informa acerca de las ansiedades asociadas.
Una buena autoestima es un activo en las diferentes dimensiones de la vida,
que tiene como centro organizador la imagen corporal; es decir, una combinacin
de definiciones del cuerpo viviente que se es.

La imagen corporal en la obesidad

La imagen corporal se va construyendo en la integracin de cmo se siente y vive


el cuerpo, cmo nos vemos y cmo somos vistos. Lo trataremos en extenso en el
captulo que sigue.
Por una parte, est la vivencia propioceptiva, enteroceptiva y muscular del organismo, experiencia que de tanto repetirse va originando un patrn de funcionamiento. En la configuracin obesa estas sensaciones estn disminuidas o ausen101 Wang, F.; Veugelers, P. SelfEsteem and Cognitive Development in the Era of the Childhood Obesity, en Epidemic Obesity Reviews, Vol. 9, 2008, pp. 615623.
102 Thompson, T.; Dinnel, D.; Dill, N. Development and Validation of a Body Image Guilt and Shame
Scale, en Pers. Individual Differences, Vol. 34, 2003, pp. 5975.

114 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

tes. Podemos reconocer dos tipos de obesos: el obeso alexitmico y el obeso que
reconoce y expresa emociones. El primero tiene peor pronstico que el segundo
en cuanto a bajar de peso, probabilidad de psico-comorbilidad y mantencin del
peso sano alcanzado por dieta en el tiempo.

Obesidad y alexitimia
La alexitimia103 es la incapacidad para expresar emociones y sentimientos o afectos de manera verbal. Va acompaado adems de limitacin de la vida imaginaria;
tendencia a recurrir a la accin para evitar resolver el conflicto y expresar emociones. El tipo de pensamiento es de contenido operatorio: pragmtico, descriptivo,
detallista, sin abstraccin ni elaboracin.104
Bruch precisa la existencia de dos tipos de obesidad:105 1. Emocional o asociada
a trastorno de personalidad. 2. Reactiva o a consecuencia de un evento traumtico, generalmente emocional. La primera es de peor pronstico que la segunda en
el manejo del peso. Es lo que Waysfeld106 distingue como obesidadenfermedad
y obesidadsntoma. Apfeldorfer, en cambio, conceptualiza la alexitimia segn
los circuitos utilizados, siendo en este caso los de circuito corto: ms impulsivos
y declives al acto, descargando de ese modo la emocin. Tienen sobrevaloracin
del mundo y escaso insight, es decir, no acceden al mundo interno. En las relaciones interpersonales tienen poca capacidad de empata: no saben distinguir sentimientos, motivaciones o deseos de los otros, y por lo tanto construyen relaciones estereotipadas.
Entre los signos y sntomas posibles de evidenciar en obesos alexitmicos estn:
Incapacidad para darse cuenta de sus emociones.
Dificultad o imposibilidad de expresar en palabras sus sentimientos.
Disminucin en la productividad verbal cuando es necesario elaborar una
realidad que intervenga en el equilibrio emocional.
Reducccin en la capacidad de analizar una situacin compleja usando
el imaginario.
Estereotipias perceptivas en estrecho rango emocional.
Afecto poco coloreado y poco integrado.

103 Concepto creado por Sifneos en 1972 (sin-timia). Si no se puede nombrar, no puede reconocer; si no
se puede reconocer, no se puede actuar en consecuencia y aparece el riesgo somtico.
104 Acosta, M.; Manubay, J.; Levin, F. Pediatric Obesity: Parallels with Addiction and Treatment Recommendations, en Harvard Review of Psychiatry, March 2008.
105 Bruch, H. Les yeux et le ventre. Ed. Payot, Pars, 1994.
106 Waysfeld, B. Le poids et le moi. Armand Colin, Pars, 2003.

Captulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CMO TERMINAR | 115

Falta de empata: dificultad para comprender motivaciones, sentimientos


o deseos de otro.
Relaciones interpersonales estereotipadas (no incorporan novedad emocional).
Todo lo anterior implica que los recursos adaptativos son escasos para construir
una interfase mediadora entre el cuerpo somtico y el ambiente. Las descargas
emocionales, por ende, no son transformadas en imgenes, sino actuadas directamente. Estos obesos, por lo tanto, en vez de comprender qu les ocurre y luego
actuar en consecuencia, actan comiendo sin que medie un darse cuenta de la
necesidad emocional. Podemos decir, por lo tanto, que hay una falla en la funcin
asociativa entre cuerpo y mente.
El obeso que mentaliza, dispone de un modelo imaginario para crear realidad,
es capaz de hacer figuras y de comprometerse consigo mismo en un tratamiento.
El alexitmico, en cambio, queda apresado en sensaciones confusas a las que no
puede ponerles nombre. A veces la sensacin es de anestesia emocional, pues se
han inhibido y aislado del campo de conciencia por presentarse confusas y desagradables. Por esto les es muy difcil hacer una imagen corporal y se siente un tono
depresivo de fondo que, en realidad, corresponde a esta falta de vitalidad emocional. La alexitimia se puede presentar como rasgo cuando es un ajuste transitorio
secundario a un trauma que aparece para proteger al individuo de excitaciones.
En este caso corresponde a un mecanismo de defensa muy arcaico que permite
sobrevivir separando el cuerpo de la psiquis y, con esto, congelar emociones que
de otro modo seran intolerables. Sin embargo, hay quienes hacen estable este
modo de estar en el mundo y pasan a ser alexitmicos.
La alexitimia es: una defensa frente a angustias intensas; un factor de riesgo
en conductas del comer; una vulnerabilidad del sistema psquico. De alguna forma, la obesidad en estas condiciones es una somatizacin ponderal. La operacin
de dejar en el cuerpo la angustia, sin enlazarla con imgenes que la elaboren en
objetos para ser desplazados, transformados, comunicados, es la responsable de
que, en vez de construir una realidad subjetivante, se coma (como acto de escape
de las sensaciones desagradables) y se construya tejido graso en vez de psiquis.

116 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

El cuerpo imagen107
Es el cuerpo que se refleja en el espejo o el que me devuelve la mirada de los otros
significativos. Este es un cuerpo-imagen que se carga de valor positivo o negativo
al compararlo con el cuerpo ideal que circula como objeto de deseo en los medios
de comunicacin social. Los obesos toman distintas posiciones con respecto a esta
imagen ideal: si la niegan siguen comiendo sin tomar conciencia esttica de su condicin; si la hacen consciente, buscan ayuda; si fracasan en los intentos de bajar de
peso hay riesgo que comiencen un trastorno de alimentacin. La imagen-cuerpo
moviliza el mercado de la moda y la esttica, y desde all est permanentemente
estimulando la motivacin de los seres sociales. Veremos en detalle un modelo de
imagen corporal en el captulo del cuerpo en los trastornos de alimentacin.

El cuerpo en relacin
Otro cuerpo importante para la construccin de la imagen corporal es el cuerpo
cooperativo, el que forma una comunidad intersubjetiva con otro trabajando en
conjunto para crear significado. Se trata de un cuerpo que se ajusta en la presencia
de otro cuerpo para lograr un campo de experiencia comn que sirva a la construccin de significados compartidos. Este cuerpo puede tener supremaca incluso
sobre los otros y de ese modo hay obesos que, a pesar de presentar imgenes muy
lejanas a las ideales, son percibidos como atractivos. Esta facilidad de encantar
desde lo intersubjetivo puede hacer que la obesidad permanezca crnica.
En el encuentro amoroso, el cuerpo juega un rol central y la obesidad deja una
marca de inhibicin que puede alterar el funcionamiento sexual. La obesidad infantil,
aun cuando haya sido recuperado un peso sano ms tarde, inhibe conductas motoras. Estos nios se marginan de las actividades fsicas o de otras en las cuales el cuerpo queda expuesto. Esta inhibicin puede seguir operando durante la adolescencia.
Ocultar el cuerpo bajo ropas holgadas e incluso disparar un trastorno de alimentacin
son algunas de las consecuencias. Se ha evitado traer el cuerpo a la conciencia, pues
con l vendran dolorosos sentimientos de vergenza; quedar fuera de la percepcin
consciente hace del encuentro sexual un momento de tensin que necesitar ser elaborado en pareja para poder repararlo y recuperar una sexualidad plena.
Como veremos en el captulo siguiente de imagen corporal, esta es una integracin de registros sensoriales, visuales, emocionales y cognitivos que se hace
estable en el tiempo a propsito de la recursividad de emociones experimentadas
en cada dimensin.

107 Como veremos en el captulo del cuerpo ms in extenso, hay diferentes registros para el cuerpo: el somtico (que tiene relacin con la fisiologa), el cuerpo imagen, el cuerpo relacional y el cuerpo mental.

Captulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CMO TERMINAR | 117

Calidad de vida, estilo de vida y obesidad

La obesidad sera una enfermedad moderna de transmisin urbana, econmica


y social. Una enfermedad que surge de una adaptacin desacompasada entre gentica y cultura. Los sistemas genticos estn preferentemente dispuestos para
operar en sistemas empobrecidos de alimentos, pero, en el mundo occidental de
hoy, estn operando en sistemas enriquecidos de alimentos. Biologa, conducta y
ambiente no estn debidamente acoplados para producir bienestar. Algunos piensan que se trata de una incapacidad para adaptarnos al excedente de energa que
se produce en el progreso econmico y en el desarrollo de la tecnologa alimentaria.108 Se propone as un ambiente que no slo favorece la obesidad, sino tambin
la metainflamacin tisular generalizada que subyace a los procesos oxidativos
del estrs y que mantendra un latente estado de malestar, el cual contribuye a
su vez a sostener la ingesta como pseudo solucin del mismo. Como vemos en la
Figura N5, diversos factores que participan en la obesidad lo hacen tambin en
la llamada metainflamacin. La relacin entre grasa corporal y enfermedad metablica es compleja. Se ha descubierto una forma de bajo grado de inflamacin
sistmica nominada como metaflamacin, para-flamacin o inflamacin al
rescoldo, que fue asociada con obesidad en los aos 90 y fue usada para entender el estrs oxidativo, la resistencia a la insulina y las enfermedades crnicas.
Los marcadores clasificados como pro o anti-inflamatorios son expresados a travs de: citokinas, quemokinas, adipokinas, miokinas y factores transcriptores.
Ciertos marcadores como la protena C-reactiva se han estudiado ms que otras.
Hoy reciben ms atencin las TNFalfa y los factores transcriptores IL-6, como el
NFkB. Desde un punto de vista mecnico, el estrs oxidativo es una consecuencia
del ciclo de Krebs que sobrepasa la capacidad de la fosforilacin oxidativa y crea
radicales libres. El estrs endoplasmtico reticular puede conducir a una cascada
de respuesta proteica, que determinara las alteraciones metablicas e inflamatorias (ver Figura N5).

108 Egger, G.; Dixon, J. Should Obesity be the Main Game? Or Do We Need an Environmental Makeover
to Combat the Inflammatory and Chronic Disease Epidemics?, en Obesity Reviews, 2008.

118 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Figura N5

Estilo de vida, obesidad y metainflamacin

AMBIENTE
sobre nutricin

desnutricin

dormir inadecuado

exceso de alcohol
polucin

sobre ejercicio

estrs, depresin
abuso de drogas
inactividad

dieta

OBESIDAD
META INFLAMACIN
Ms otros mecanismos
(ej. estrs oxidativo, resistencia a la insulina, etc.)

Enfermedades crnicas no
comunicables (malestares) tabaco

Tomado de Egger, G. & Nixon, J. 2008.

Por otra parte, se han reconocido obesos metablicamente benignos que son ms
resilientes que aquellos que hacen estrs oxidativo y que estaran disponibles para
patologas metablicas.109 Es posible, como hemos visto, que estos individuos tengan una falla en los mecanismos psicolgicos que la psiquis implementa para mediar entre el organismo y el medio, no logrando aflojar suficientemente la inevitable tensin que ocurre en el acoplamiento (ver Figura N6).
Figura N6

Modelo de efectos del estilo de vida con y sin obesidad

ESTILO DE VIDA
metabolismo

No-obesidad

obesidad

morbilidad psicolgica

metablicamente benigna

mecnica

sin enfermedad

problemas ortopdicos

estrs oxidativo
meta inflamacin

resistencia
a la insulina

enfermedad metablica

Tomado de Egger, G. & Nixon, J. 2008.


109 Hamer, M.; Stamatakis, E. Inflammation as an Intermediate Pathway in the Association between
Psychosocial Stress and Obesity, en Physiology & Behavior, Vol. 94, 2008, pp. 536539.

Captulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CMO TERMINAR | 119

En relacin con el estrs, se encuentra tambin el concepto de gen ahorrador110


acuado por Prentice y Bouchard,111 que explica la adaptacin que hace el ser humano frente a la restriccin calrica. La evolucin favorece la adaptacin que permite sobrevivir en escasez de alimentos restringiendo el gasto metablico. Este
gen se expresa a travs de procesos que ocurren en el tejido adiposo, la fisiologa
muscular y la conducta. Podra llamarse tambin comer oportunista, puesto que
el organismo que ha estado en restriccin, enfrentado a la abundancia intensifica la bsqueda de alimentos especialmente grasos, traga rpido y conserva energa a travs del sedentarismo. La expresin de este gen ahorrador va asociada a
desinhibicin, concepto que engloba introversin, baja autoestima y mayor porcentaje de depresin y trastornos de ansiedad.112 La desinhibicin es predictora
de ganancia de peso postdieta.
El gen ahorrador es un ejemplo de cmo se activa una defensa anticipando el
estrs (comer porque no habr comida). Habra que comer para conservar energa
y aumentar la glucognesis y disminuir la lipolisis. Ratas que han sido deprivadas
de energa en la vida fetal muestran ms frecuentemente este patrn de conservacin en la vida adulta. Estos efectos son mediados por la expresin de genes en
el tejido heptico que median el metabolismo de grasas y glucosa y como actividad del eje HPA. Tambin se produce si la madre es tratada con dexametasona,
si tiene una infeccin o se desnutre durante el embarazo. Se producira entonces
energa bajo un estrs particular: deprivacin de alimento, infeccin y violencia
(por el aumento de GC). Es interesante plantear para el futuro investigaciones que
vayan diferenciando los distintos tipos de estrs. Las respuestas que el organismo
implementa pudieran no ser iguales para cada caso; aunque en principio aparezca la supremaca del eje HPA, es posible pensar que existan ajustes particulares
segn el tipo de amenaza codificada.
La obesidad se hace comrbida en ciertas psicopatologas en las cuales el mecanismo de falla del desarrollo psquico est tambin presente. Uno de cada cuatro
obesos presenta binge eating113 y en esta poblacin es ms frecuente la depresin,
la distimia, el trastorno bipolar, la fobia social, la anorexia y los trastornos de an-

110 Prentice, M.A. Early Influences on Human Energy Regulation: Thrifty Genotypes and Thrifty Phenotypes, en Physiology & Behavior, Vol. 86, 2005, pp. 640645.
111 Prentice, M.A.; Rayco-Solon, P.; Moore, S. Insights from the Developing World: Thrifty Genotypes
and Thrifty Phenotypes, en Proceedings of the Nutrition Society, Vol. 64, 2005, pp. 153161.
112 Bryant, E.J.; King, N.A.; Blundell, J.E. Disinhibition: its Effects on Appetite and Weight Regulation,
en Obesity Reviews, Vol. 9, 2007, pp. 409419.
113 Morgan, J. Binge Eating: ADHD, Borderline Personality Disorder and Obesity, en Psychiatry, Vol. 7,
2008, pp. 188190.

120 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

siedad incluso entre parientes de primer grado,114 aun cuando no hay asociacin
entre el grado de obesidad y el grado de psicopatologa.115
Adems de la psicopatologa, la obesidad se hace comrbida en mltiples enfermedades metablicas: hipertensin arterial, diabetes mellitus, enfermedad osteorticular, enfermedad coronaria, falla cardaca, insuficiencia respiratoria, colelitiasis
y algunos tipos de cncer.116 Muchas de estas aparecen en un momento del ciclo
de vida avanzada la mediana edad.
La obesidad no transcurre de igual forma en la infancia, la adolescencia, la juventud, la edad media y la vejez. En cada uno de estos momentos del ciclo vital
tiene sus propias formas de suceder contextualmente y su propia manera de expresin metablica.
Por otro lado, el consumo de psicofrmacos puede producir aumento de peso.
Entre estos destacan: carbamacepina+; cido valproico++; benzodiacepinas+; neurolpticos atpicos (olanzapina, clozapina, risperidona, quietapina)++; carbonato
de litio+; antidepresivos tricclicos+; inhibidores de la recaptura de serotonina
(SSRI)+++; bupropion+; topiramato++.
En relacin con la calidad de vida, cuando el obeso baja de peso aumenta su
funcin sexual, su alegra, su nivel de actividad fsica y social, la autoconfianza y
autoconcepto, y disminuye su rechazo al espejo.

Obesidad y familia

El estilo de vida es un programa propuesto por la familia donde se desarrolla


este sistema neurolgico y donde se aprenden las soluciones disponibles al estrs
transmitidas de generacin en generacin.
Las familias son sistemas que reproducen sus reglas en cada interaccin replicando las funciones de cada uno de sus miembros y la posicin afectiva que
ocupan en su red.

114 Lilenfelda, L.; Ringhamb, R.; Kalarchianb, M.; Marcusb, M. A Family History Study of BingeEating
Disorder, en Comprehensive Psychiatry, Vol 49, 2008, pp. 247254.
115 Vila, G.; Zipper, E.; Dabras, M.; Bertrand, C.; Robert, JJ.; Claude Ricour, C. MourenSimeoni MC. Mental
Disorders in Obese Children and Adolescents, en Psychosomatic Medicine, Vol. 66, 2004, pp. 387394.
116 Basdevant, A. Obesity: Pathophysiological Concepts. Ed. Joint Bone Spine, 2008.

Captulo 4 COMO Y VUELVO A COMER SIN SABER CMO TERMINAR | 121

Cuadro N5

Factores que determinan el bienestar o malestar

de los miembros de una familia


El bienestar o malestar
generado entre los miembros de la familia est dado por:
A

Estabilidad emocional: creacin de mecanismos que mantengan la intensidad


emocional dentro de un rango cmodo. Capacidad de contencin emocional.

Capacidad de adaptacin en los cambios del desarrollo


de cada uno de sus miembros y resolucin de conflictos.

Capacidad de adaptacin frente al evento fortuito y la dificultad no previsible.

Implementacin de procesos de proteccin al estrs que se activen


en caso de urgencia fisiolgica.

Mantencin de equilibrio entre las demandas del yo ideal consensuado


por la familia y la realidad de cada miembro, aceptando limitaciones,
disminuyendo las crticas.

Cuando hablamos de contexto familiar nos estamos refiriendo a varias dimensiones que determinan el tono o clima emocional. Este tono es el fondo desde el
cual surgen no slo las acciones entre los miembros de la familia, sino tambin
la interpretacin de las mismas.
La familia se puede evaluar considerando dos dimensiones fundamentales:
1. Cohesin: Grado de compromiso emocional entre los miembros. Va desde
la aglutinacin hasta el desligamiento emocional.
2. Adaptacin: Grado de movilidad entre los miembros cuando es necesario organizarse. Va desde la mxima flexibilidad (caos) hasta la mxima
estabilidad (rigidez).
El paciente obeso puede ser evaluado de la siguiente manera segn el tipo de contexto familiar117 en el que se sita:
Obesidad en familia aglutinada y rgida: La ingesta se incrementa si aumenta
la aglutinacin (sensaciones de intrusin emocional) y baja si aumenta la distancia emocional (se despierta ansiedad de separacin). Por otra parte, aumenta la ingesta si se desorganiza y disminuye si es necesario controlar. Todo esto
nos sugiere que un paciente obeso en este tipo de familia bajar su ingesta si
propiciamos actos de independencia que lo separen y diferencien de su familia (salidas con amigos, nuevos proyectos), siempre y cuando mantengamos
un control sobre su dieta: pesarlo, seguirle los detalles de la ingesta, acompaarlo en el proceso.

117 Kluck, A. Family Factors in the Development of Disordered Eating: Integrating Dynamic and Behavioral Explanations, en Eating Behaviors, Vol. 9, 2008, pp. 471483.

122 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Obesidad en familia disgregada y rgida: La ingesta se incrementa si aumenta


la indiferencia emocional y baja si se disminuye la distancia emocional (hay ms
preocupacin por la vida de ese miembro). Por otra parte, la ingesta aumenta
frente a la desorganizacin que representan los vacos, las vacaciones, y disminuye frente al control. Esto nos sugiere que en este tipo de familia, organizar
actividades en conjunto, como comer o preparar alimentos, colaborara con una
dieta y con la estrategia de sostener un control de los alimentos; por ejemplo,
dando indicaciones precisas de cantidades y tipo de alimentos.
Obesidad en familia aglutinada y catica: La ingesta se incrementa si hay
sensacin de mayor confluencia emocional, es decir, si el paciente se siente indiferenciado de los afectos de la familia y disminuye si hay amenaza de distancia. Frente a la desorganizacin catica de la vida emocional, puede caer
en atracones y quedar en riesgo de bulimia. El tratamiento en este tipo de familias se beneficia con rgidas indicaciones que sean controladas sin dejar de
lado la vida emocional, adems de la dieta. Estos pacientes son de alto riesgo
psicopatolgico.
Obesidad en familia desligada y rgida: La ingesta se incrementa si el paciente come solo y disminuye si lo hace con otros miembros, pues esto es codificado como acercamiento emocional. Por lo tanto, hacer un cambio en los hbitos
pondrn en accin montos de estrs que podran facilitar la baja de peso.
Poner atencin al tipo de familia en la cual se desarrolla una persona con obesidad, junto con estas sugerencias, puede orientar al clnico en las dificultades que
encuentra frente al tratamiento mdico o post-quirrgico de la obesidad.
La obesidad no ha sido considerada dentro del Manual de Enfermedades Mentales (DSM-IV), pues se ha manejado como causa y no como consecuencia de
otras enfermedades. Considerarla como el efecto de una desregulacin psquica
cambiara el enfoque, el tratamiento y la prevencin.

Captulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MO | 123

Captulo 5
TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MO

Como el teclado de un piano est el genoma


esperando las manos y los ojos del intrprete
que lo harn cobrar vida.
Mara Della Sarta, 2008

Captulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MO | 125

En este captulo presentaremos un modelo indito, pensado para comprender e


intervenir en lo que se ha llamado la imagen corporal. Imagen que, partiendo
del esquema corporal, o sea, de la representacin motora y sensitiva que tenemos
del cuerpo en la corteza cerebral, se va complejizando a lo largo del desarrollo
y va integrando, en esta construccin central del s mismo, otras dimensiones
del operar humano. De esta manera aparecen las imgenes de los deseos sociales, parentales y propios y, sobre todo, el ajuste y la negociacin necesaria entre
lo ideal y lo posible; y se organiza, la construccin de una imagen dentro de un
sano juicio de realidad.
A continuacin presentamos un modelo en cuatro dimensiones que reconoce
en el cuerpo el cruce de varias dimensiones experienciales.
1. La experiencia del cuerpo en el cuerpo: Se trata de la experiencia de sentir el cuerpo en sus funciones y movimientos. Es el cuerpo ms cercano
al soma y al organismo. Es el cuerpo que se siente, el organismo que funciona para repararse, crecer y multiplicarse. Es la fisiologa dispuesta a
participar del concierto comn con otros cuerpos en sus registros interoceptivos y propioceptivos. Este es el cuerpo representado por la medicina
para comprenderlo e intervenirlo cuando enferma. En la imagen corporal
este cuerpo es la zona de sensaciones, placeres y dolores.
2. La experiencia del cuerpo en el espejo: Es la experiencia visual del cuerpo. El cuerpo de las formas, de la silueta de un volumen. Es una representacin geomtrica que valoramos segn se acerque al ideal prefijado. Es el
que se ve segn haya sido visto en el pasado y en ese sentido es un cuerpo con memorias visuales. Es el cuerpo que se ha sentido visto y ha registrado las miradas de quienes lo han calificado, nombrado y deseado. En
la imagen corporal este cuerpo est siempre distorsionado, transformado
por la experiencia con los otros. Este es el cuerpo de las dismorfofobias y
el de las distorsiones de la imagen corporal.
3. La experiencia del cuerpo en la mente: Es la experiencia de la organizacin de un cuerpo mediado por los smbolos disponibles para esto. Es el
cuerpo descrito por el lenguaje que lo narra, el que podemos representarnos segn se entienda en la cultura cmo es un cuerpo. Es un esquema,
una representacin, el mapa que tenemos del cuerpo segn haya sido descrito. Este es el cuerpo que puede paralizar un brazo porque no sabe de
las zonas de inervacin y cree que el brazo es movido por un solo nervio.
Este es el cuerpo que se enferma en la histrica.
4. La experiencia del cuerpo con otro cuerpo: Es el cuerpo intervenido por la
presencia de otro. Es el cuerpo dispuesto a la empata y la sintona con otros.

126 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

El modelo, como veremos hacia el final del captulo, propone adems las interacciones entre los cuerpos derivando de ellos funciones en la vida mental y relacional que son modos de manifestarse del cuerpo.
As tendremos que:
Entre el cuerpo en el cuerpo y el cuerpo con otro cuerpo se encuentra la
intersubjetividad.
Entre el cuerpo en el cuerpo y el cuerpo en la mente se encuentra la psiquis.
Entre el cuerpo en la mente y el cuerpo en el espejo se encuentra la imagen de s mismo.
Entre el cuerpo en el espejo y el cuerpo con otro cuerpo se encuentra la
interaccin.
En el cruce de estas avenidas se instalara el self,118 que sera a la vez resultado y
regulador de cada uno de los modos descritos de cuerpo.
Todo lo anterior lo podremos entender en el transcurso de este captulo. Empezaremos entonces buscando la idea y el concepto de cuerpo para seguir luego
con el modelo y sus usos clnicos.

A qu llamamos cuerpo

Desde Aristteles119 se ha llamado genricamente cuerpo a eso que tiene altura,


anchura y profundidad (extensin). Los estoicos le sumaron a estas caractersticas la solidez.
Ser Leibniz, el filsofo y matemtico alemn del siglo XVII y XVIII, quien
har la distincin entre cuerpo matemtico y cuerpo fsico. Este ltimo contiene
materia que le da resistencia, densidad, capacidad de llenar espacio e impenetrabilidad. Estas cualidades hacen que un cuerpo se detenga frente a otro cuerpo,
pues este le propone un lmite con su presencia. Un cuerpo tiene masa (que es la
relacin entre la fuerza y la aceleracin) y, por lo tanto, podemos agregar que un
cuerpo es algo que se mueve, que tiene la capacidad de desplazarse.
La nocin de cuerpo transita hacia la relatividad con Einstein. La masa pasa
a ser energa; se llega a pensar que el cuerpo es, en realidad, una intensidad de
campo: somos materia o energa?, es la pregunta que queda sin respuesta hasta
posteriores desarrollos de la fsica cuntica.
118 Entendido como el lugar de integracin de la experiencia vital, como veremos en el desarrollo del captulo.
119 Abbagnano, Nicola. Dizionario di filosofia. Ed. Utet, Turn, 1998.

Captulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MO | 127

El cuerpo que nos interesa, sin embargo, es el de los seres vivos, que corresponde slo en parte a estas distinciones, pues habra que agregar las funciones de alimentarse, desarrollarse, reproducirse, que los caracterizan con mayor precisin.
Para el sistema nervioso un cuerpo vivo al momento de verlo es tambin volumen,
movimiento, densidad. El cuerpo es forma y materia, acto y movimiento.
Aristteles, sostiene que el cuerpo no existe sin el alma; el alma es lo que lo que
lo anima, que le otorga forma y esencia. Aunque para el estagirita el alma precede al cuerpo, no pueden existir disociados y, por lo mismo, el alma es requisito
para que un cuerpo sea un cuerpo.120
El alma es traducida desde el griego al latn en anima (principio de vida), que
en un sentido teolgico la transforma en eterna e inmaterial. Se genera de esta
forma una disyuncin entre el cuerpo corruptible y el alma eterna.
Muchos siglos despus, e imbuido de una profunda fe religiosa, Descartes plantea la posibilidad de disjuntar, ahora filosficamente, la forma y la materia, los
dos mundos que hacen la distincin aristotlica. El cuerpo queda del lado de la
materia y, como tal, desacralizado, ya que puede ser visto y entendido separado
del espritu. Esta escisin fue muy til para ese momento del desarrollo del conocimiento, permiti iniciar los estudios de la materia del cuerpo.
En el mundo moderno, no contemporneo, la nocin de cuerpo se ofrece al
unsono como representacin, percepcin e idea. Berkeley introdujo el concepto
de complejo constituido por estas tres dimensiones y Hume la acepta como una
forma de comprender qu es un cuerpo.121 De este modo, los polos de pensamiento oscilan entre un cuerpo que no existe en s mismo, sino a travs de la representacin, la percepcin y la idea, o un cuerpo instrumental, como herramienta
que se mueve y hace cosas tiles. Para Aristteles, el cuerpo es instrumento del
alma, el alma entendida como el principio de lo viviente. Lo viviente se manifiesta desde lo ms elemental, como moverse y comer, hasta lo ms elevado, como
imaginar y pensar.122
Para el pensamiento contemporneo (ahora s, contemporneo) y, especialmente para la fenomenologa, el cuerpo es una experiencia viviente conectada con sus
posibilidades. Goldstein123 propone al cuerpo como una estructura fsica determinada y multiforme que es tanto un fenmeno de expresin como un conjunto de
actitudes. El cuerpo es en el mundo y tiene la experiencia de devenir o, si lo vemos
120 Carbone, A. Aristotele: lanima e il corpo parva naturalia. Ed. Bompiani, Miln, 2002, p. 57.
121 Abbagnano, Nicola. Op. cit, p. 220.
122 Carbone, A. Ibd., p. 11.
123 Kurt Goldstein escribe en, 1934, La estructura del organismo. Es un filsofo y neuropsiquiatra influenciado por la Gestalt, que influencia a su vez a Merleau-Ponty.

128 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

en su extremo, el cuerpo es ese mismo devenir. MerlauPonty dir: el cuerpo


no es un objeto, es algo que no tengo mejor forma de conocer que vivindolo, es
decir, asumiendo el drama (la escena) que me atraviesa y confunde con l.124 Tal
vez la pregunta que nos puede surgir de esta afirmacin es de qu me est hablando MerleauPonty? Quin o qu es el atravesado? Tal vez un lugar de paso
donde se anudan varias dimensiones?
No obstante, si el cuerpo es concebido tanto para el uso en la vida como para el
sostn del intelecto, queda en tercera persona, visto all, reducido a cosa slida. En
cambio, el cuerpo vivido no es slo sustento y accin, sino significado. Es el que,
narrado en primera persona, nos trae noticia de integraciones entre lo estable/inestable, potencial/actual y entre lo que llamo yo y lo que llamo lo otro. Ya no es
slo un conjunto de variables, fsicas en bruto, sino un modo radicalmente diferente de inteligibilidad.125 Mi cuerpo es el que le da sentido no slo al mundo natural,
sino al mundo cultural. Mi cuerpo es el lugar donde se resuelve de facto qu viene
desde fuera y es impuesto para ser significado y qu es aquello que surge desde
eso126 que llamo m mismo. Ambas cosas son articuladas en el campo experiencial del cuerpo vivido. Por eso el cuerpo es vivido pero al mismo tiempo pensado
y, como tal, organiza un esquema consciente y otro inconsciente.127 No se trata slo
de cierta unidad de rganos, sino de una unidad de sentido. El sistema nervioso
captura hechos globales, totalidades aferentes desde todo el funcionamiento del
ser vivo que soy.128 Es esta totalidad la que actualiza el fenmeno de la expresin:
las palabras, los gestos, los movimientos del otro. Antes que conceptos, todos ellos
son acontecimientos que capta mi cuerpo y que constituyen los puntos por donde
mi cuerpo los engancha, creando con esto los lmites de su significacin.129
Cuerpo vivido, experimentado o cuerpo mismo, el Leib alemn que Husserl pone
como en el lugar de la mxima turbulencia: el punto de encuentro entre lo externo

124 Merleau-Ponty, M. La estructura del comportamiento. Ed. Hachette, Buenos Aires, 1976.
125 Merleau-Ponty, M. Fenomenologa de la percepcin. Ed. Planeta, Buenos Aires, 1993, p. 33.
126 Eso: est intencionadamente puesto aqu para hacer resonancia con la frase freudiana tan usada por
los lacanianos dnde eso era yo debo advenir, que se refiere a eso como lo inconsciente; es decir,
todo lo que se es en acto y potencial en un momento dado.
127 Dolto, F. La imagen inconsciente del cuerpo. Ed. Paids, Buenos Aires, 1997. Describe cmo se organiza en
la psiquis la nocin de cuerpo, donde el esquema corporal corresponde a una percepcin ms anatmica,
neurolgica, funcional del cuerpo en su intercambio con el mundo y, en cambio, la imagen es un orden
imaginario y simblico que resume las vivencias de ese cuerpo al ser sometido al proceso de humanizacin y por tanto castracin de su potencial para hacerlo funcional a la comunidad donde se articula.
128 Merleau-Ponty, M. La estructura del comportamiento. Ed. Hachette, Buenos Aires, 1976, p. 81.
129 Ibd, p. 250.

Captulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MO | 129

y lo interno, y que contrasta con el Korper,130considerado un mecanismo.131 El Leib


entra en negociacin con los otros cuerpos y pierde inevitablemente una parte de
su subjetividad para construir el campo intersubjetivo. Por eso podemos decir que
el cuerpo es una alteridad que se repliega sobre s misma, o un s mismo que se
despliega en la alteridad. El juego del adentro y el afuera parece diluirse cuando
comprendemos las cosas en trminos dinmicos, en movimientos permanentes y
en oscilaciones en medio de un campo de energas comunes, memorables y con
la posibilidad de crear siempre nuevas formas de encuentro.

El cuerpo como discurso social


El cuerpo sostiene discursos sociales, es decir, se hace cargo de ciertas tensiones que lo
componen, y las siente o acta. En nuestros das ser sano/ser bello parece conformar
una apora ms que corresponder a dos complementariedades, puesto que se llega a
extremos de enfermar el cuerpo con tal de encontrarse con el ideal de belleza.
Durante el clasicismo, belleza, armona y salud eran una sola cosa.132 En la actualidad, belleza es sobre todo iconicidad. Mientras ms similitudes con la imagen propuesta como ideal social, ms asociamos esa coincidencia con belleza y le
agregamos a esto significados engaosos que garantizaran la felicidad. El cuerpo
es obligado a pedagogas que lo someten y le indican sus lneas, sus gestos y posturas.133 Prescrito en sus formas, el cuerpo es hoy manipulado y queda sometido
a normas que internaliza en el afn de corregirse, produciendo rigideces y marcas que revelan las prcticas a las que ha sido dcil y subordinado. Baste recordar
los mareos y lipotimias de las mujeres de cinturas de avispas para comprender la
transgresin de lmites a las que se puede llegar buscando un ideal icnico. Las
normas que rigen la apariencia pueden ser soberanas y absolutas y se imponen
no slo sobre el cuerpo, sino tambin sobre la salud.
A travs de los siglos, los discursos sociales de belleza han tenido un poder ilocucionario134 importante, impulsando conductas que buscan fusionarse con el ideal
de belleza imperante, tal vez en el afn de poseer un trozo de ese lugar preciado
en el que, a travs del ser objeto del deseo, se busca consolidar la autoestima.135
130 Cruz-Snchez, Editor. Cartografas del cuerpo: la dimensin corporal en el arte contemporneo. Ed.
Cendeac, Murcia, 2004, p. 136.
131 Lolas, F. Ms all del cuerpo. Ed. Andrs Bello, Santiago, 1997, p. 106.
132 El nmero ureo corresponda a esa bsqueda matemtica de la belleza hecha por Leonardo da Vinci. Eco, U. Historia de la belleza. Ed. Lumen, Barcelona, 2005.
133 Vigarello, G. Corregir el cuerpo. Historia de un poder pedaggico. Ed. Nueva Visin, Buenos Aires, 2005.
134 Ilocucionario, viene de los actos ilucocionarios de Austin. Se refiere a la intencin o finalidad concreta que impulsa a hacer algo.
135 Aunque el paciente con trastornos de alimentacin puede haber empezado su restriccin o sus vmitos
guiado por este afn, no es esto lo que lo deja prisionero en la enfermedad. Todos controlamos el cuer-

130 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

El cuerpo en el arte ha sido utilizado como soporte y como campo de experimentacin, debido a sus innumerables posibilidades de accin, percepcin e informacin. El arte ha dejado testimonios de cmo han sido las representaciones
del cuerpo a lo largo de la historia.136
Y cmo entran los trastornos de alimentacin en esto?, dice Nancy en Corpus,
el cuerpo es la ltima pesadez de Occidente, el cuerpo nos pesa, queremos ser slo
cogito. Si slo furamos imaginacin, identidades mltiples en intersubjetividades
creadas a propsito de encuentros virtuales y no tuviramos que comer, asearnos,
dormir, enfermarnos, envejecer y morir, la vida sera un eterno deambular por
la comunicacin y un eterno rehacer significados: seramos el sujeto semitico
infinito y no este cuerpo desagradable del cual nunca estamos conformes. Estas
palabras de Nancy podran ser el discurso delirante de un Occidente tecnificado
a ultranza. Y este fanatismo discursivo parece tomar la voluntad de estas pacientes que requieren un control excesivo para sostener un cierto equilibrio que, por
lo mismo, se presume precario. El cuerpo representa la incertidumbre, el permanente movimiento entre la percepcin, la sensacin y la interpretacin aportada
por un sentido comunitario. El discurso social, en cambio, parece cierto y objetivo; gobernado por leyes, al parecer, inmutables; firme como columnas (premisas)
griegas; capaz de sostener civilizaciones y por lo tanto personas. Los individuos
sanos, en cambio, son nmadas entre la biologa individual y el contacto social,
nunca estn completamente ciertos, pueden cambiar sentido (significado y rumbo) y por eso mismo descubrir mejores soluciones.

Una forma de comprender la complejidad: soma, organismo y cuerpo

Diremos para empezar que soma es lo invariable, la base material; organismo es


la funcin y cuerpo, la marca biogrfica. Antes de continuar, los definiremos.
Soma: Es la estructura capaz de ser organizada por el genoma. Empieza y termina en los lmites propuestos por la informacin biolgica acumulada y seleccionada en la historia evolutiva de la especie.137
Organismo: Estructuras subordinadas a la funcin de sobrevivir. Su organizacin se concibe como partes interdependientes. Es lo viviente que se distingue
po, decidimos cunto comer y cundo, incluso si bajar unos kilos, pero como hemos visto, la naturaleza
de la patologa del comer es ms compleja que slo un delirio de belleza. Este es uno de los gatillantes
(como vimos en el modelo de las cinco fases), pero hay toda una cascada de eventos que sobrepasan la
idea de belleza como ideal de perfeccin y organizan la patologa como la hemos descrito.
136 Corbin, Courtine, Vigarello. Historia del cuerpo. Ed. Santillana, Madrid, 2005.
137 Soma: Totalidad de la materia corporal de un organismo vivo, excepto los gametos (RAE).

Captulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MO | 131

de lo no viviente. Es una unidad coherente, integral y funcional ya marcada


por la presencia o ausencia del otro.
Cuerpo: Es el resultado de entrecruzar diferentes registros que contienen la
memoria de las experiencias del organismo.
El cuerpo afirma la psiquis desde la fisiologa para que la imaginacin sea el
movimiento producido por la sensacin en acto.138 En los trastornos de alimentacin, lo alterado es este cuerpo, el que integra todas estas dimensiones, y el
signo de esta alteracin es la distorsin de la imagen corporal. Desde este cuerpo, que es siempre vincular,139 se ancla el self140 y es este el cuerpo que se enferma en un trastorno de alimentacin.

Del soma al cuerpo


Un cuerpo es tanto contorno geomtrico y volumen slido, es decir, objeto compacto como proceso y movimiento permanente. El cuerpo es permanencia y cambio a la vez.
El cuerpo se percibe a s mismo en funcionamiento. Lo podemos escuchar en el
respirar, en el latir, en el mover los intestinos. Cada asunto fisiolgico es la experiencia de vivir y algunos de estos sern rescatados del todo a travs de nominaciones,
sern apuntados en un espacio intermedio entre la experiencia y la representacin
de la experiencia, y constituirn las bases del puente metafrico por donde circularn los devenires somticos a travs de la fisiologa, y los devenires psquicos a
travs de protoimgenes, imgenes y finalmente palabras tomadas del lenguaje disponible. La fisiologa se toma de asuntos bsicos como recibir, contener, expulsar,
que podrn ser utilizados como imgenes-experiencia de mltiples asuntos que
sobrepasan la experiencia somtica, aunque se remitan a ella en su origen.
El cuerpo se percibe interoceptiva y propioceptivamente como un objeto-vivo
que se desplaza entre otros objetos-vivos. Es tanto unidad como parte del sistema
de relaciones que lo forma y transforma (lo cambia).
Este contacto con otros cuerpos es lo que lo moviliza y define en ajuste permanente dispuesto a la trama a travs de zonas de contacto. Las hay lisas, extensas y
expuestas como la piel, o replegadas y hmedas como los tubos digestivo y respiratorio. Tambin las hay continentes, como los genitales femeninos, y excrecentes
como los masculinos, que denotan entradas y salidas del cuerpo.
138 Carbone, A. Op. cit.
139 Calvo, I.; Ritterman, F.; Spolansky, T. Cuerpo vnculo y transferencia. Ed. Amorrortu, Buenos Aires,
1984.
140 Para Kohut, el self es un contenido del aparato psquico, pero no un constituyente, una modalidad de
abstraccin prxima a la experiencia que tiene energa instintiva y continuidad. Los objetos pueden
interactuar con el self o formar parte de l. Kohut. Anlisis del self. Ed. Amorrortu, 1996, pp. 1415.

132 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

El cuerpo aprende de la proximidad con otros cuerpos no slo sus movimientos


musculares, sino algo an ms fino, como es el ajuste homeosttico de la fisiologa; es decir, el modo cmo ese cuerpo encuentra un equilibrio que le da bienestar.
Este aprendizaje ocurre tanto por imitacin como por acoplamiento. La mmesis
se realiza a travs del mecanismo neuronas espejo141 y es a travs de la empata
que podemos leer el estado fisiolgico de otro para copiarlo o acoplarnos al mismo. En los primeros aos de vida, el lactante se conecta con el cuerpo de la madre
a travs de procesos de conexin organismo-organismo, los cuales aseguran su
alimentacin al pecho; asimismo, se desconecta en procesos organismono organismo. Este estar conectado/estar desconectado va generando un patrn de apego/
desapego que terminar por administrar la vida emocional ms bsica.
El cuerpo se encuentra ms cerca de la dinmica social que del organismo y
esto da la materia prima (la experiencia vital) a la factora de la metfora que
ocurre en la psiquis y al mundo intersubjetivo que transcurre en lo relacional.
El cuerpo es un referente objetivo de lo subjetivo, un instrumento de lo subjetivo que se preforma, repitiendo una y otra vez los modos que aprende desde la
dimensin simblica que lo estructura y lo dispone en su narrativa proteica al
intercambio social.
Ms all del ajuste fisiolgico que el organismo realiza, el cuerpo va adquiriendo significado en el grupo donde se desarrolla. Primero, en la familia nuclear y
extensa y luego, con los pares y la comunidad a la que pertenece. El significado del
cuerpo, es decir, la representacin de este organismo, es una propiedad distribuida
que no le pertenece a ese cuerpo, ni tan siquiera a los miembros del ruedo que la
construyen, sino al sistema de relaciones generado por ellos. El cuerpo, como se
entiende, se va desplazando hacia territorios que salen de los cdigos de la materia
para entrar en el cdigo social. Este es el traspaso del mero soma, al cuerpo.
El cuerpo entra en la escena social participando de las prcticas colectivas cotidianas: comer, tomar el bus, saludar, mirar (por decir lo ms cercano), y en este
presentarse en la representacin va quedando vestido de polisemias. Somos tantas
representaciones cuantos reflejos y espejos existan. El cuerpo es retrato de cuerpo
y cuerpo destinado a su imagen; es mutable segn la necesidad y el contexto y,
sin embargo, un rito de ser el que es y repetirse, copiarse, reanudarse si el contexto fija los puntos de particulares configuraciones. Es la representacin del cuerpo
la que lo va suplantando en su ausencia.

141 Iacobini, Marco. I neuroni specchio: Come capiamo ci che fanno gli altri. Bollati Boringhieri, Turn,
2008.

Captulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MO | 133

El cuerpo es tambin el rito de su propio mito (relato, descripcin), mito que


lo contiene y lo organiza, le permite y prohbe estados del ser; le facilita y bloquea registros fisiolgicos posibles. Un mito que lo fija en un rol, lo sita definible para otros. Un mito que lo castra, lo encierra para domesticarlo y hacerlo
social. Un mito que lo sujeta para hacerlo sujeto, que lo hace predecible y por lo
tanto controlable.
Por otra parte, el cuerpo se mira en el imaginario ideal colectivo, una especie
de Gran Espejo Ideal donde se compara y se otorga valor. El Gran Espejo parece
marcar un sentido y ser el lugar de la correspondencia y de la convencin semitica. Pero, al ideal no se llega, se tiende, por lo cual se est siempre en falta. Falta
que implica aceptar un duelo y con ello la realidad.
El cuerpo, primero organismo vivo142 (gentica dispuesta para su autopoiesis,
reproduccin y muerte), ingresar al mundo metafrico del significado donde ser
determinado segn las fuerzas de orden, es decir, las contenciones simblicas vigentes. En el espacio metafrico, el cuerpo pasa a ser imagen y la imagen es una
obra conjunta, negociada con otros. Cuando el cuerpo se mira en el espejo, hay
muchas pupilas mirndolo y devolvindole una imagen elaborada segn sean las
propias necesidades y deseos y los de otros. El cuerpo ser ya en este espejo deformado y abusado por quienes lo significan. Y esta imagen que los otros hacen
de l es el lugar de partida para su propia imagen. Este cuerpo se mira a travs
de la imagen que los otros proyectan en ese espejo, por lo tanto el cuerpo recin
sabe quin es, una vez que ha sido mirado por otro. La imagen que veo en el espejo es una referencia supuesta, no es el cuerpo objetivamente hablando, sino una
nocin alrededor del s mismo. Pero el cuerpo se mirar a travs de esta imagen
construyendo en este rito su presencia. Se presenta a s mismo con esta aura imaginaria, reflejo de deseos y amaestrado en una ilusin. El cuerpo va acumulando
la experiencia de verse y ser visto y esta nocin de s inscribe en el otro su propia
presencia. La presencia es la impresin que causamos en el otro y est construida
a travs de signos que se remiten a significados. Cada tiempo y cultura escoge signos que representan mundos de significados. Por ejemplo, la delgadez remitira,
en nuestros tiempos, a xito y xito a felicidad y felicidad a deseo de cercana. En
una suerte de ilusin engaosa usamos ciertos signos convencionales para que
inscriban clases de presencias. Los vigorxicos, por ejemplo, buscando inscribir
presencia masculina, como fuerza y determinacin, transforman el cuerpo en silueta muscular. Para construir esta presencia en los otros, utilizamos signos que
142 Varela define a un ser vivo como aquel capaz de transformar la materia/energa externa en un proceso interno de automantencin y autogeneracin en una organizacin sistmica emergente capaz de
replicarse y mutar. Varela, F. El fenmeno de la vida. Ed. Ocano, 2000, pp.1540.

134 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

logren con eficiencia este objetivo, que creen el efecto deseado entre ellos, entregar
rpida informacin taxonmica (si delgado, entonces xito); ser competentes en
la simulacin (comer en pblico y restringir en privado); ser aptos para copiar o
falsificar (desmenuzar la comida, revolverla en el plato para que parezca un plato
del cual se ha comido); ser peritos en aparentar e imitar (com donde mi amiga,
estoy satisfecha). Con el signo pretendemos dar informacin, comunicar quin
somos o quines pretendemos, simulamos o soamos ser. Copiar la apariencia es
un juego dilecto al humano, destinado a engaar la taxonoma.
Es en esta dimensin imaginaria del cuerpo donde es posible la pretensin de
ser. Aqu es donde nos encontramos de nuevo con el espejo y Narciso mirndose
en l, aun sin saber que eso que ve es l mismo. Es ese rostro que parece otro el
que lo enamora. Es la imagen de nosotros mismos la que pretendera encantarnos y hacernos de soporte de realidad. Un pliegue engaoso del pensamiento que
requerir la capacidad de discriminar finalmente, antes de concluir, qu clase de
informacin construye ese cuerpo.
Podemos notar que la red social que captura el organismo (objeto-cuerpo) lo
simboliza, le da figura pero, al mismo tiempo, lo frustra en sus profundos deseos
de ser esa figura, constituyndolo de esa manera en un cuerpo de humano. A cambio de esta entrega le dar en prenda un objeto-imagen (la imagen de su propio
cuerpo). Esta imagen ser la licencia de existencia que le permitir circular. Lo
representar, ms all de s mismo, aun despus de muerto. Una imagen, en este
caso, no vale ms que mil palabras, sino ms que mil vidas, ya que la imagen es
inmortal. Agreguemos a esto que el cuerpo, en su relacin con otros cuerpos, no
es slo monada e imagen, sino un eslabn, una parte en un sistema de coordinaciones de coordinaciones.143 El cuerpo se deja domear por el bien comn porque es tambin su bien y porque es esencialmente plstico y su destino es gregario y corporativo. Es por esto que el cuerpo puede ofrecerse a la intersubjetividad
colaborativa, puede tener capacidad de resonancia (empata) y puede ligarse con
otras biologas, tendiendo a un fin comn cuando alcanza sintona y sincrona con
ellas.144 Esto es lo que constituye el llamado cuerpo social, el que sera parte de
un sistema vivo ms amplio (con sus propias reglas) en el cual participamos no
slo como promesa de supervivencia, sino tambin de calidad de vida.
143 Segn Maturana, en El rbol del conocimiento, vivimos en un sistema de coordinaciones de acciones
a travs de coordinaciones de acuerdos, o lo que llama el lenguajear, que es donde creamos el mundo
dentro de una epistemologa ciberntica de segundo orden.
144 Sintona y sincrona son dos conceptos que se han estudiado en el mbito del Mother-Infant Research
cuyos autores, estudiando lactantes y pequeos deambuladores, han notado los fenmenos muy tempranos de empata y neuronas espejo de los recin nacidos y la capacidad innata de los seres humanos
para sintonizarnos en estados fisiolgicos o afectivos. Entre los investigadores, destacan Stern, Sander,
Trevarthen, Tronick, Beebe.

Captulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MO | 135

Podemos llegar a concluir que el cuerpo, como lo entenderemos en este captulo, se completa y se hace existencia al articular todos y cada uno de sus registros, haciendo de imagen, materia y smbolo un nudo recursivo en s. El cuerpo es
instituido cada vez y por cada cual en este cruce de dimensiones. Hay un punto
donde se atraviesan e integran el soma, que al ser materia perceptible y moldeable se transforma en un organismo; la imagen, que se va creando en la interaccin vincular; la identidad, que es el acuerdo entre el rol social ntimo y privado;
y la intersubjetividad, que es la coordinacin de la experiencia y que est dirigida hacia un sentido.
El cuerpo, como lo entenderemos, se funda como tal entre estas cuatro avenidas. Y es en este cruce donde el self surge, en un meta-nivel, como una modalidad que integra a los discursos del cuerpo sealados.

Un modelo para comprender: Las cuatro experiencias del cuerpo

Comenzaremos por ordenar los diferentes discursos que constituyen el cuerpo de


la siguiente manera: cuerpo vivido, visto y pensado.

El cuerpo en el cuerpo (cuerpo vivido)


El soma se presenta a travs de la fisiologa, que es un registro silencioso y transparente en la salud. Habitualmente, casi no sabemos de la existencia de este registro
del cuerpo; sin embargo, en la enfermedad pasa a ser central y escandaloso.
El cuerpo en el cuerpo es el registro interoceptivo, propioceptivo y sensitivo.
Un cuerpo sentido y sintiente en sus funciones de intercambio adentro/fuera, tensin/relajacin, presin/libertad, excitacin/reposo, ritmo/sobresalto. Un cuerpo
de datos claros y medibles, el predecible en sus lmites bioqumicos. Este cuerpo
es el que la medicina ha capturado como objeto de anlisis, intervencin y culto.
Es el cuerpo que llamaremos cuerpo-en cuerpo, y que es lo ms cercano a la informacin general de un organismo vivo de la especie humana en su rama homo
sapiens. En este cuerpo estn las formas bsicas de lo vivo como, por ejemplo,
los instintos.
Los procedimientos bsicos de un animal bpedo, omnvoro y mamfero
seran:145

145 Pankseep, J., en Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry. Vol. 30, 2006, pp.
774784.

136 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

a) La bsqueda: sistema de motivacin y expectacin posiblemente relacionada con el entusiasmo, el reconocimiento de necesidades y la facilitacin
del aprendizaje.
b) La rabia: sistema de destruccin relacionada con proteger lo propio, aniquilar lo enemigo e inmovilizar al presunto agresor.
c) El miedo: sistema de ansiedades activado para defenderse y protegerse
de ser daado (es del dao al tejido del cuerpo al que tememos ancestralmente); encuentra diferentes formas de manifestacin segn las claves de
peligro del medio ambiente.
d) El deseo sexual: sistema de bsqueda, seduccin y consecucin de la reproduccin y la compaa sexual entre hembras y machos.
e) El cuidado: sistema de cercana que facilita la nutricin y el desarrollo de
las cras y marca la filiacin.
f) El pnico: sistema de alarma destinado a la conservacin de la vida o de
las condiciones que la permiten.
g) El juego: sistema destinado a practicar, en condiciones favorables y sin
consecuencias peligrosas, habilidades de la vida real o la creacin de soluciones alternativas que suponen ligarse a otros con fines especficos.
h) El poder: sistema de dominancias y sumisiones que jerarquiza al grupo,
controla la ansiedad grupal, asigna territorio y dispone acerca de las parejas sexuales.146
Por lo tanto, es en este cuerpo donde se encuentran inscritos los patrones de apego,
los arousal de ansiedad, placer, asco, rabia, los tonos ansiosos y motivacionales.

El cuerpo en el espejo (cuerpo visto)


Este es el cuerpo de las formas geomtricas, del volumen tridimensional, el que
las personas que sufren un cuadro anorxico quisieran fuera bidimensional y plano.
Es lo slido que divide la luz y el tiempo. Soy y no soy yo esa imagen, porque carece de algo esencial (el plpito de la vida) y sin embargo me antecede, me presenta
ante el otro, aunque este sea yo mismo, hecho otro por la imagen que se ofrece a mi
mirada. El otro, sea cual sea, me otorga un valor tico, esttico y de intercambio. El
otro me construye aun sin mi autorizacin y esta construccin me afecta.
El cuerpo all, el que ya fue proyectado fuera de m y sostenido por el espejo, ms
el que miro y siento ac, juntos, construyen un dilogo, un espacio donde circula
un afecto. Uno es el real (material) y otro es el imaginario y ambos en el espejo se
146 Pankseep, J., ibd.

Captulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MO | 137

inquieren. El afecto busca un representante en el cuerpo, as como la representacin un cuerpo donde hacerse carne. La escena en el espejo147 crea un espacio de
comunicacin metafrica donde representacin y afecto se harn plsticos hasta intentar fundirse. En este espacio podr portar la imagen de aquello que falta,
en ese espacio se crear el imaginario, uno que sujeta los momentos fugaces; es
decir, se construir un sujetador en falta. As, la imagen, libre de compromisos
fisiolgicos, podr representar a este soma en otros lugares y saldr al mercado
para ser sometida al control de fiscales sociales, quienes la compararn constantemente con sus ideales. Como dir Scheler,148 ser es ser otro, ser todos los otros
sin la menor posibilidad de ser uno mismo, haciendo del ser algo incierto, como
el reflejo de infinitas imgenes dispersas y variables en sus definiciones. En ese
desparramo, la imagen, transente inmortal, encuentra respuestas en el cmo
soy deseado o como soy necesitado por otro. Cuando vuelva a m, la imagen se
ir cimentando como un cdigo a travs del cual me veo en mi cuerpo-visto. Se
integrar en esta imagen de m la mirada forastera, haciendo equiparable mi deseo al de otros a travs de sucesivas distorsiones.
El cuerpo en el espejo es, entonces, el cuerpo de la silueta, el que se enfermar
de dismorfofobias y en las llamadas distorsiones de la imagen corporal.
El cuerpo que veo es algo que fue visto, es decir, que ya pas.
Figura N1

El organismo situado en el aqu y ahora

es reflejado en el all y entonces por el espejo

Cuerpo visto

Espejo

Cuerpo que siente

Otro

147 Para Lacan, el estadio del espejo representa un aspecto fundamental de la estructura de la subjetividad,
donde lo imaginario se abre como dimensin en la que el sujeto es permanentemente capturado por su
imagen. El sujeto establece una relacin esencial con la imagen de su cuerpo. El estadio del espejo explica cmo la formacin del yo ocurre por procesos de identificacin con esta misma imagen.
148 Scheler, M. Gramtica de los sentimientos: lo emocional como fundamento de la tica. Ed. Crtica, Barcelona, 2003.

138 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

El cuerpo en la mente (cuerpo pensado)


El otro no slo nos representa en su mente y nos percibe, sino que nos describe,
nos entrega palabras que nos ordenan. Las palabras envuelven el cuerpo, lo atraviesan, lo hacen parlante, comunicador de signos fonticos. El lenguaje humaniza al cuerpo, puesto que es como una red lgica que le cae para darle el orden
social que la comunidad requiere. En este cuerpo se har uso de la legislacin logo-cntrica que utiliza operaciones sencillas como ampliar, disminuir, girar, polarizar, invertir, rotar, trasladar, complementar, conmutar, repetir, seriar, degradar en escala, proyectar, desplazar, condensar, aislar, disociar, incluir, sustituir.
Todos son procesos lgicos que movilizan y disponen al acuerdo y a la coordinacin. Cuando se piensa el cuerpo se fracciona hasta traducirlo a esquemas. La
medicina nos proporciona imgenes para simbolizarlo que asisten el imaginario
tanto en lo anatmico como en lo funcional. Este es el cuerpo que se enferma en
la histeria, el cuerpo que se ha pensado de un modo y que puede enfermarse desde ese mismo modo.

El cuerpo con otro cuerpo (cuerpo coordinado)


El otro no es slo su voz hecha signo en las palabras, sino toda su biologa vibrante que resuena con la propia. La sintona de cuerpos es una radical comunicacin
emptica donde sucede otro espejo, esta vez la de ajustes finos de los sistemas
nerviosos que regulan los ritmos de movimientos, latidos y tensiones de uno y
otro, hacindolos homlogos y coincidentes por momentos y complementarios y
divergentes por otros.
Es el registro del cuerpo ofrecido a otro en relacin. Es el cuerpo vinculado que
busca un objetivo comn. Este es el cuerpo que aprende cmoestarcon, haciendo uso de procedimientos ejercitados desde los inicios de la vida comn. La presencia de ese otro completa una falta y entrega sentido. Un cuerpo con otro cuerpo construyen juntos un campo vincular en busca de sentido.
Este es el cuerpo que intenta afinidad dejndose misionar, es decir, ocupar,
domesticar por ese otro cuerpo. Este cuerpo se activa desde el soma hasta hacer
con otro un encuentro de intimidad que responde a la pregunta qu quieres de
m?/qu quiero de ti?. La motivacin del encuentro es negociada en distancias,
intensidades, compromiso somtico, hasta coordinar una accin como resultado
del encuentro. Este cuerpo toma y deforma lo somtico hasta hacerlo enaccin,
es decir, un emergente comn de acto y significado conjunto. Se tratara de una
accin, consecuencia de esta activacin comn, nica y no repetible. Aqu se produce la materia prima de la vida relacional e individual, ya que es en este campo
donde, a pesar de la resonancia con otro, el cuerpo individual negocia sus lmi-

Captulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MO | 139

tes para sostenerse unitario y conexo a la vez. Engranarse un cuerpo con otro activando fantasas somticas y culturales, ya que se tratara de un ensamble con
un cuerpo hablante, sera necesario para completar el acontecimiento de ser en
comunidad. El cuerpo es as moldeado por el cuerpo de otro del cual toma y al
cual da, en una misma operacin, motivacin, contenido y significado. All se organiza una configuracin que conserva memoria y a la cual se retorna en un acto
de economa estructural.
Este es el cuerpo que gua la eleccin de pareja, ya que no se elegira slo a una
persona, sino la intersubjetividad posible de crear con ella.

Cmo opera el cruce de dimensiones

A continuacin pondremos una secuencia de los pasos que hacen posible ir entendiendo el modelo de las cuatro experiencias del cuerpo. Hay una progresin
que no necesariamente es lineal, ya que el cuerpo empieza a operar en sus distintas modalidades desde el inicio. Sin embargo, partimos hablando del cuerpo
en el cuerpo para luego hacerlo pasar al imaginario y finalmente a la mente para
encontrarlo con el otro.
Figura N2

La posicin experiencial

Cuerpo visto

Cuerpo que habla

Espejo

Cuerpo que siente

Otredad

PASO UNO: la posicin experiencial


Posicin UNO: el cuerpo siente y se experiencia vivo.
Posicin DOS: el cuerpo se reconoce en el espejo, se disocia y al hacerlo se representa.
Posicin TRES: otro nombra este cuerpo y nos entrega palabras para nominarlo y esquematizarlo.
Posicin CUATRO: el cuerpo se encuentra con otro cuerpo.

140 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Figura N3

La circulacin del significado

Cuerpo en espejo

Cuerpo mental
PA
L

S
NO
SIG

DE

A
OM
S
L

AB
SIG R AS
NI
FIC
AN

TE

Otredad

Cuerpo que siente


Paso DOS: la circulacin del significado

Circulan entre el otro y este cuerpo parlante las palabras y los significados que van construyendo el cuerpo
pensado, el cuerpo mental. Entre el cuerpo sentido y el del espejo se cruzan signos que el soma es capaz
de producir. Signos que en el cruce adquieren significado.

Figura N4

La instalacin del dispositivo metafrico

Cuerpo mental

Cuerpo que siente

Cuerpo en espejo

Otredad

PASO TRES: instalacin de dispositivo metafrico


En el cruce de las narrativas del cuerpo se instala entonces un dispositivo metafrico capaz de transformar
cualquiera de los registros que por all circulan.

Captulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MO | 141

El modelo de las cuatro experiencias


que integra los registros del cuerpo

Si volvemos a pensar las cuatro esquinas como las descritas para la narrativa del
cuerpo (ver Figura N5, al final), nos encontramos con que en los espacios entre
estos cuerpos existen otras posibles descripciones, tanto en la lnea vertical como
en la horizontal.
En la lnea vertical tenemos:
Entre el cuerpo en el cuerpo y el cuerpo en la mente: Se posiciona un yo fisiolgico que se empina hacia la mente desde el psiquesoma.149 Se construira la psiquis y desde all los mecanismos que harn posible hablar de aparato mental.
Entre el cuerpo en el espejo y el cuerpo con otro cuerpo: Puesto que nos relacionamos socialmente ms con la imagen que tenemos del otro que con el otro
mismo, se produce la interaccin. Es decir, hacemos una operacin de economa y ponemos en contacto rol con rol (el otro en el teatro interno). Se constituye un yo relacional
En la lnea horizontal describimos:
Entre el cuerpo en el espejo y el cuerpo en la mente: Se encuentra el yo imaginario, construido por la suma de las propias visiones del cuerpo con las de
los otros. Es el lugar donde se pudo copiar, es decir, tomar aspectos de los otros
y reproducirlos en s mismos. Aqu surge la imagen de s mismo como abstraccin. Es el lugar de la identidad.
Entre el cuerpo en el cuerpo y el cuerpo con otro cuerpo: Es la zona de encuentro entre los cuerpos, el lugar donde se produce el encuentro emptico y
donde es posible la comunicacin con el otro desde la fisiologa, y donde juntos se coordinan y negocian el sentido. Tambin es la zona de la enaccin.150 Es

149 Winnicott alude a la integracin psicosomtica (personalizacin) cuando el soma y la psique se reconocen como unidad. En el desarrollo temprano estara la dependencia absoluta hasta los seis meses, la
dependencia con relativa personalizacin hasta los 36 meses, y luego la independencia o realizacin.
La psique comienza con la elaboracin imaginativa de sensaciones y funciones corporales conscientes e inconscientes. La naturaleza humana no es cuestin de cuerpo y mente, sino de psique y soma,
donde la mente es algo que florece al borde del funcionamiento somtico. En La naturaleza humana,
D. Winnicott, Ed. Paids, Buenos Aires, 1993, pp. 2931.
150 Varela opone enaccin a cognicin. La primera parece abstracta y la segunda es de naturaleza eminentemente concreta, incorporada, encarnada, vivida. El conocimiento no se produce a travs de reconocer un mundo pre-dado y representarlo (como en un espejo), sino a travs de activar significados
y traerlos a la codeterminacin. En este texto se sugiere la idea que esta zona entra en contacto con
otra zona donde ambas se codeterminan a la vez, asunto que no presenta este autor.

142 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

all donde se produce el vnculo y se sabra del otro desde un nivel fisiolgico.
Es el lugar de la intersubjetividad.
Figura N5

El modelo de las narrativas de los cuerpos.

Cuerpo en la mente

Cuerpo en espejo

IMAGEN DE S MISMO

Yo fisiolgico
PSIQUESOMA

Yo relacional
ROL

INTERACCIN

PSIQUIS

Yo imaginario
IDENTIDAD

Yo emptico
VNCULO
Cuerpo en cuerpo
INTERSUBJETIVIDAD

Cuerpo con
otro cuerpo

Al centro estara el self, entendido como lugar de cruce de todas estas actividades conjuntas.

Registros patolgicos del cuerpo

En cada una de las narrativas descritas es posible encontrar deformaciones del


cuerpo. Estas transformaciones patolgicas constituyen cuadros que han sido nominados por el DSMIV, como lo exponemos a continuacin:
a) El cuerpo en el cuerpo: Las alteraciones que podemos encontrar en este
registro del cuerpo tienen relacin con desregulaciones acontecidas en los
sistemas fisiolgicos. Las pacientes con trastornos de alimentacin que
hacen presente el cuerpo, lo hacen a travs de alteraciones en el tubo digestivo presentando sintomatologa de colon irritable, gastritis, dispepsia.
Otras tienen incontinencia urinaria (independiente de la cantidad de agua
que tomen, que a veces es mucha), cefaleas y sensacin de cansancio (independiente del hipotiroidismo o de la depresin). Estas desregulaciones
fisiolgicas traducen un aumento o disminucin de las funciones habituales del organismo, el que parece estar fuera de su centro homeosttico
habitual, sorprendiendo a la paciente con sntomas sin desencadenantes
conocidos. La psicosis tambin la hemos puesto en este cuadrante ya que

Captulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MO | 143

se tratara de una desregulacin de varios sistemas cerebrales, pues tambin tiene primariamente un asiento orgnico.
b) El cuerpo en el espejo: Como este es el cuerpo de las formas, es aqu donde se alterara la construccin perceptual del cuerpo como objeto medible:
su volumen y silueta seran distorsionados por el imaginario de la paciente. Esto ocurre en las anorexias nervosas y en las dismorfofobias, donde
las personas que padecen anorexia sienten deformidades que no tienen y
que limitan su vida social.
c) El cuerpo en la mente: Este es el cuerpo que Freud inicia explorando para
el psicoanlisis, es el cuerpo que se vive y enferma desde la construccin
cultural del mismo. El que convierte para s el conflicto con el deseo del
otro. Un cuerpo que se instala en una estructura que reprime, vela, pero
no niega lo que percibe.
d) El cuerpo con otro cuerpo: Este es el cuerpo que se desregula en la agregacin, la adherencia de unos con otros. El cuerpo que sufre con el desapego de la figura de apego, el que puede deprimirse cuando esta distancia se hace crnica.
Cuadro N1

REGISTROS PATOLGICOS DEL CUERPO

CUERPO EN EL ESPEJO

CUERPO EN LA MENTE

Formas:
Anorxico dismorfofbico

Neurosis:
Histeria

CUERPO EN CUERPO

CUERPO CON OTRO CUERPO

Psicosis
Psicosomtica

Trastornos de angustia
Trastornos del nimo

144 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Cmo utilizar en terapia


el modelo de las cuatro experiencias del cuerpo

Para utilizar en terapia el modelo presentado, transformaremos cada narrativa en


una pregunta posible de hacer. Cada pregunta, como ocurre en terapia, nos abre
un espacio de conversacin y encuentro con la paciente, que es lo que buscamos
para cumplir con las funciones de re-significacin. Todo esto puede crearse en un
espacio de intimidad que es el lugar donde se realizan los giros y las asociaciones
que haran variar el acontecer mental, psquico y corporal del paciente. Hablaremos de la paciente por la frecuencia de mujeres tratadas, aunque lo mismo ocurre en el caso de varones.
Cuerpo en el cuerpo: Cmo me siento? abre el espacio al malestar puesto en
el cuerpo, que en las pacientes con trastornos de alimentacin suele estar especialmente en la zona del abdomen y las piernas. Curiosamente, estas zonas van
variando a travs de los aos: antes eran las muecas y los brazos las zonas de
mayor preocupacin. Puede que esto tenga que ver con las zonas que la publicidad destaca y carga de valor ertico.
Cuerpo en el espejo: Cmo me miro? abre el espacio ms subjetivo del mundo imaginario de la paciente. La relacin que la paciente con trastornos de alimentacin sostiene con su imagen en el espejo puede ser similar a la que la madre
sostuvo con ella. Hay una mezcla de rabia, frustracin y rechazo que pueden replicarse. La relacin con la imagen del espejo es homloga a una estructura relacional didica que utiliza una lgica dual, de modo que la experiencia se organiza
dejando, por una parte, la imagen del espejo y, por otra, el cuerpo. Entre ambas
se instala un conflicto que se asemeja a los conflictos que la paciente tiene en sus
relaciones afectivas. Por ejemplo, puede transformar los trminos en dominante/
sometida, donde la imagen domina el cuerpo, en mandante/mandatario, donde
la imagen ordena al cuerpo seguir un plan, y vctima/victimario, donde el cuerpo
sufre las crticas permanentes de la imagen.
Cuerpo en la mente: Cmo me pienso? abre espacio para poner en cuestin
el rol, el lugar que la familia tiene asignado para cada uno de sus integrantes, y
as llenar las faltas producidas en el curso de la historia familiar. Para contestar
esta pregunta se necesita un sujeto en reflexin de s mismo y con suficiente autonoma para cuestionar su posicin.
Cuerpo con otro cuerpo: Qu quiere el otro de m? abre el espacio de la percepcin y la recepcin del otro. La reflexin de las sintonas, los quiebres de la
armona y las posibilidades de repararla.

Captulo 5 TE BUSCO, CUERPO, SIN PODER HACERTE MO | 145

segunda parte

A modo de intervencin

Captulo 1 GUA DE TRATAMIENTO | 147

Captulo 1
GUA DE TRATAMIENTO

Yo part mi cuerpo como un enemigo


para recoger entero el gemido.
Fragmento del poema Poeta, de Alejandra Pizarnik

Captulo 1 GUA DE TRATAMIENTO | 149

Principios del tratamiento

El modelo de tratamiento es una consecuencia del modelo de comprensin de la


patologa y est basado en los siguientes principios:
a) Los trastornos de alimentacin son una configuracin psquica (emocional,
conductual y cognitiva) y relacional que se aloja en una falla del desarrollo
psquico y se acomoda en el funcionamiento familiar.
b) Si el funcionamiento familiar es isomrfico a los mecanismos utilizados
por el trastorno de alimentacin, la patologa se hace crnica fcilmente.
c) La falla del desarrollo se puede manifestar, incluso antes de aparecer el
trastorno de alimentacin, a travs de desregulaciones en el sistema de
alerta y/o apego.
d) Los padres son el primer recurso de regulacin psquica. Slo si estos no
son suficientes se exploran otras alternativas de apoyo como cuidadores
externos u hospitalizacin.
e) Por tratarse de una patologa con graves consecuencias fsicas, frecuente
comorbilidad psiquitrica y riesgo psicopatolgico para los hermanos, el
tratamiento debe incluir las zonas de nutricin, psiquiatra y terapia familiar, especialmente en la adolescencia.1
f) Los niveles implicados en un trastorno de alimentacin son individuales
(subjetivos), relacionales (intersubjetivos), fisiolgicos (somticos) y culturales (semiticos). Intervenir en todos ellos aumenta la probabilidad
de cura.
g) El tratamiento debe ser realizado preferentemente por un equipo de profesionales que compartan el mismo modelo de procedimiento y funcione
coordinadamente de modo de crear intervenciones coherentes. Idealmente deben ser profesionales que tengan otras actividades en comn como
estudio, revisin bibliogrfica, investigacin y supervisin conjunta, de
manera que existan suficientes lazos de confianza y fluida comunicacin
entre ellos.

National Institute of Clinical Excellence. Clinical Guideline 9, 2004. En www.nice.org.uk/CG009publicinfowelsh.

150 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Evidencias para el tratamiento con terapia familiar

Por qu se trata a las adolescentes con terapia familiar? Cules son los resultados de los diferentes tratamientos?
En los cuadros que siguen podemos ver que hay diferentes tratamientos que se
han usado y se siguen utilizando para intervenir los trastornos de alimentacin.
Ninguno tiene una efectividad del cien por ciento. Sin embargo, los trastornos de
alimentacin en la adolescencia cursan mejor con terapia familiar, alcanzando,
especialmente en anorexia ms que en bulimia, una efectividad moderada. Los
estudios de bulimia son a plazos ms cortos y nos dicen que en ellos la terapia
cognitivo-conductual anda muy bien. A largo plazo, es necesario, de todas formas, incorporar elementos de la dinmica familiar y psquica para asegurar una
mejor calidad de vida psquica (ver cuadro N1: Tipos de tratamientos psicolgicos en trastornos alimentarios).
Cuadro N1 Tipos de tratamientos psicolgicos en TAL

TERAPIA
PSICOLOGICA

ANOREXIA
NERVOSA

BULIMIA
NERVOSA

TAL ATIPICO

COMEDOR
COMPULSIVO

Evidencia

Efecto

Evidencia

Efecto

Evidencia Efecto

Evidencia

Efecto

Cognitiva analtica

Modesta

No

No

No

Cognitiva
conductual

Modesta

Alta

***

No

Moderada ***

Conductual
dialctica

No

Modesta

**

No

Modesta

**

Exposicin
para prevencin

No

Modesta

No

No

Familiar en
adolescencia

Moderada

***

Moderada

No

No

Interpersonal

No

Moderada **

No

Modesta

***

BULIMIA
NERVOSA

TAL ATIPICO

COMEDOR
COMPULSIVO

TERAPIA
PSICOLOGICA

ANOREXIA
NERVOSA
Evidencia

Efecto

Evidencia

Efecto

Evidencia Efecto

Evidencia

Efecto

Consejo nutricional

Modesta

Modesta

No

No

Psicodinmica

Modesta

Modesta

No

No

Psicoeducacin
de autoayuda

No

Moderada *

No

Moderada **

Modelo basado
en lo cognitivo

No

No

No

No

12 pasos

No

No

No

No

Fairburn, C., Harrison, P., Eating Disorders, Lancet 361: 407-416.

Captulo 1 GUA DE TRATAMIENTO | 151

La distribucin de tareas en el tratamiento

En nutricin
El profesional se hace cargo de la fisiologa: pesa en la balanza, pide los exmenes de sangre, determina las caloras y los exmenes complementarios. Adems,
estipula la dieta a seguir e indica cantidades, regularidades y los modos bsicos
en cada caso. Por ejemplo, en caso de vmitos, acompaar a la paciente hasta dos
horas despus de comer. La paciente es pesada en presencia de la madre o el padre
y su peso es conocido por todos. Se acuerda con ella un peso sano donde recupera fisiologa y ovulacin. Luego, el acompaante sale y se le pide a la paciente
que relate lo que est viviendo en relacin a la comida. Especial cuidado se tiene
con las conductas destinadas a bajar las caloras y las purgativas (vmito, laxante, diurtico o ejercicios). En la primera consulta se hace educacin explicando de
qu se trata el trastorno, se indica la dieta y se chequean las interconsultas a ginecologa o endocrinologa, si son pertinentes. En los controles se chequean exmenes de laboratorio solicitados, se pesa, examina y verifica la dieta y el cuidado
que los padres le estn dando a la hija. Pequeos aflojes parentales en el cuidado
y en la dieta suelen reflejarse rpidamente en el peso.
Primeras evaluaciones
En las primeras consultas se realiza evaluacin de:
a) Estado fisiolgico global de la paciente: IMC ajustado a la edad; piel y fanerios; temperatura corporal, frecuencia cardaca, presin arterial; pliegues:
tricipital y subescapular; cantidad de horas utilizadas en ejercicios; palatabilidad alimentaria. Especial importancia tienen los signos propios de
vmitos: hipertrofia parotdea (cara redonda peri lbulo auricular).
b) Ejes endocrinos: gonadales, hormona del crecimiento, tiroides.
c) Funcin insulnica.
d) Fijacin de calcio.
e) Perfil lipdico.
f) Electrolitos plasmticos y funcin renal.
g) Hemograma.
h) Gases venosos.
Adems, se consignan los antecedentes familiares de obesidad, trastornos de alimentacin, dislipidemias y las caractersticas de la alimentacin de la paciente y
su familia, recomendando comidas en familia y ajustando el aporte calrico a la

152 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

prctica habitual, de modo de acoplarse poco a poco con ellos y no ser disruptivos
con horarios o alimentos que la familia no consume habitualmente.
Controles y decisiones basadas en ndices fisiolgicos
En los controles sucesivos la paciente es pesada y evaluada mdicamente. Se
solicitan exmenes segn evolucin y se ajustan la dieta y las indicaciones (ver
ms adelante tema 4: Siete casilleros para saber qu hacer).

En psiquiatra
Esta especialidad se hace cargo de las comorbilidades, es decir, de la frecuente
aparicin de psicopatologas. Especial cuidado requiere el diagnstico de depresin y angustia que suelen acompaar el cuadro, sntomas que cuando empieza
la realimentacin y la regulacin parental pueden mejorarse. En caso de actos
impulsivos como cortes, se toman las precauciones con los objetos cortantes que
puedan estar al alcance de la paciente. Lo mismo ocurre si hay intentos de suicidio con los frmacos: se indica la posologa y frecuencia y se pone a cargo a la
madre o al padre.
Acciones del control psiquitrico
a. Ingreso (sesiones 1 y 2):
Historia sintomtica del trastorno de alimentacin, circunstancias y modos:
aparicin de los sntomas, duelos, distancia de la figura de apego, fluctuaciones del peso, sntomas y trastornos menstruales, miedos asociados al
comer o al engordar, otros intentos de tratamiento.
Historia del desarrollo, circunstancias y modos: embarazo de la madre,
parto, lactancia, apego, motor, lenguaje, entrada al jardn, escolaridad, menarquia, baja de peso o aparicin de hitos familiares en el entorno (por
ejemplo, embarazo).
Evaluacin de comorbilidad: consumo de sustancias (alcohol, marihuana,
adelgazantes, laxantes, diurticos), ideacin o intentos de suicidio, ansiedad, depresin, funcionamiento de la personalidad.
Ambiente familiar: estresores y protectores.
Psicopatologa de los padres y hermanos.
Historia psiquitrica familiar.
Psicoeducacin del trastorno y explicacin de la estructura del programa
y los pasos a seguir.

Captulo 1 GUA DE TRATAMIENTO | 153

b. Sesin 3:
Controlar sntomas de comorbilidad.
Controlar psicofrmacos, si fueron administrados.
Controlar asistencia al resto del programa.
Administracin de test: por ejemplo, EDI-2, MMPI o Rorschach.
Completar historia.
Ajustar uso de medicamentos, si fuere necesario.
c. Sesiones 4 en adelante:
Control de sntomas y de comorbilidades.
Seguir elementos de estrs familiar y su resolucin.
Chequear que el sistema parental funcione en la alimentacin.
Dar espacio para comunicar miedos y dudas acerca del tratamiento y el
programa.
Psicoeducacin acerca del trastorno, diferencindolo del desarrollo adolescente normal.
Acerca del tratamiento farmacolgico
El psiquiatra debe considerar la pertinencia del uso de frmacos tomando en cuenta varios elementos relacionados con el caso particular. Los sntomas depresivos
son frecuentes, pero ser necesario hacer la distincin entre un eje I propiamente
tal, los cambios emocionales propios de la adolescencia y los cambios relacionados con el trastorno de alimentacin.
Podemos decir que los principios generales del tratamiento farmacolgico en
TAL son los siguientes:
Se realiza en conjunto con las otras intervenciones.
No es particular de los TAL, sino de su comorbilidad.
No hay un frmaco por s mismo indicado.
Previene recadas.
Ayuda a recuperar peso en restrictivas y a disminuir vmitos en bulimia
y atracones en binge eating.

154 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Dada la frecuente comorbilidad del cuadro, entre los medicamentos ms utilizados


se encuentran prcticamente todos los usados por la psiquiatra; sin embargo, no
existe un frmaco exclusivo para cada tipo de trastornos de alimentacin:
Antidepresivos.
Ansiolticos.
Antipsicticos
Estabilizadores del nimo.
Por lo tanto, para asistir farmacolgicamente a la paciente se debe tomar en cuenta
que la eleccin de terapia farmacolgica requiere una cuidadosa evaluacin de:
Tipo de TAL.
Historia psiquitrica familiar.
Historia del neurodesarrollo.
Factores de riesgo familiar.
Mecanismos psquicos habilitados para enfrentar estrs.
Efectos secundarios de las drogas.
Interacciones farmacolgicas.
Tener precaucin con los nuevos frmacos.
En terapia familiar
El terapeuta familiar se hace cargo de seguir en detalle el cuidado y el desarrollo
de la paciente dndoles seguridad a los padres. Anticipa e interviene en estresores relacionales y favorece la regulacin emocional. Maneja las crisis, ya sea disipndolas o provocndolas a favor del cambio.
Acciones de la terapia familiar
Exploracin de los estresores familiares ms evidentes y concretos
Buscar los puntos de tensin en los diferentes registros experienciales de la familia. Existen modos de explorar, desde el relato de lo cotidiano, que va mostrando la
dinmica entre los sujetos y en el espacio que habitan. En esta misma lnea, cambios en la distribucin espacial (separar la pieza de la paciente de la de sus padres,
habilitar un comedor o un estar, comer juntos en la cocina, separar hermanos de
pieza) pueden producir modificaciones en las rutinas de relacin familiar.
La incorporacin de terceros cuidadores puede servir para aliviar la carga parental y como modelador al momento de dar de comer. Tambin es necesario anticipar estresores familiares derivados de distanciamientos o cambios en la dinmica familiar.

Captulo 1 GUA DE TRATAMIENTO | 155

Intervenciones familiares
Podramos ordenar las intervenciones familiares agrupando las siguientes tareas
por etapa:
Etapa uno
Se reorganiza el sistema familiar de modo de obtener un cuidado parental eficiente. En esta reorganizacin aparecen los conflictos ocultos, puesto que al
existir la urgencia de hacer comer a la hija o de cuidarla para que no vomite,
las zonas de tensin del sistema se activan. Puede que algunas zonas se aflojen y otras se tensen. A medida que aparecen los conflictos, la terapia familiar
estar all para contener, resignificar y buscar desde ellos fuentes de ayuda y
de cambios a favor de la paciente.
Etapa dos
Una vez que la crisis cede se puede pensar y profundizar en los significados
del conflicto. Es en este momento que se puede hablar de terapia familiar, ms
que de intervencin familiar.
En esta etapa ser importante reconocer e intervenir los modos de organizacin de la familia y en cmo se los ha implementado y sostenido a pesar de su
ineficiencia. Con la familia podemos construir los significados asignados a las
creencias que sustentan las acciones y en cmo esto va creando la subjetividad
de cada uno de sus miembros.
Por otra parte, est la tarea de reconocer cules son los patrones de apego
y desapego de la familia, cules son las angustias y fantasmas que se desatan
cuando la ansiedad de separacin se activa a propsito de cambios en las distancias emocionales generadas por el conflicto, las reestructuraciones teraputicas y los ajustes con la realidad que se van sucediendo en el proceso.
Parte de estos ajustes se viven en la trada base madre-hija-padre. Cuando la
dada madre-hija no ha permitido que un tercero las reorganice y, por lo tanto,
no han accedido a un plano de desarrollo ms evolucionado y complejo como
es la relacin tridica, es la oportunidad de explorar la posibilidad de reposicionar al tercero.
En esta etapa se van negociando las autonomas, es decir, los espacios que
cada miembro tiene para desarrollar sus propias potencialidades sin la intrusin
del otro. No es slo la paciente quien negocia, sino tambin el padre y la madre,
porque los espacios de autonoma se abren o cierran en el sistema general.

156 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Etapa tres
En esta etapa la familia acompaa el crecimiento y ya puede tolerar mejor la
intrusin de un tercero en el espacio subjetivo de la paciente. Se ha trabajado
la confianza en el proceso teraputico y los padres pierden los temores iniciales que generan resistencias al cambio, por lo cual es posible iniciar una terapia individual. La paciente podr ir creando sus propias lgicas al compartir
con el terapeuta resignificaciones novedosas de su historia y su acontecer, que
integren el trastorno de alimentacin como parte de lo que ha ocurrido o sigue ocurriendo, como base de metforas o como asiento de actos. Esto har
que la paciente tenga la oportunidad de trabajar la intersubjetividad con otro
que no comparte completamente los modos familiares en que se realizan las
redefiniciones. Es esto lo que aporta novedad al sistema psquico, permitiendo
incorporar los temas del trastorno de alimentacin como parte esencial de la
terapia, ya que en l est la lgica que ha organizado la vida relacional y emocional de la paciente.
Figura N1 Tareas de la terapia familiar agrupadas en etapas
ETAPA UNO
Creacin de sistema de cuidado eficiente
(alimentacin y crisis emocionales de la paciente)

Intervencin teraputica
en conflictos que dificultan
la eficiencia del sistema
de cuidado.

Patologa de la personalidad
de los padres que dificulta
el sistema de cuidado.

Manejo del conflicto


parental centralizando
sntoma.

Derivacin para tratamiento


de sntomas parentales.
Ej. depresin.

Ambiente estresado.

Disminuir estresores: cambios


concretos del ambiente
(ej., cambios de pieza,
incorporacin de otros cuidadores,
sistemas de turno, etc.).

ETAPA DOS
* Cambio en la dinmica familiar
* Re ingeniera estructural: reposicionar roles de cuidador/cuidado
* Manejo de angustias de separacin (apegos inseguros); de derrumbe (o cambios) y paranoides
* Reposicionar el tercero en la dada primigenia
* Negociar autonoma segn momento del desarrollo

ETAPA TRES
* Terapia individual para la paciente
* Acompaamiento familiar

Captulo 1 GUA DE TRATAMIENTO | 157

Aspectos de la historia clnica esenciales para trabajar en terapia


El relato del embarazo y la lactancia
Facilitar la aparicin del relato que la madre hace de su hija cuando fue lactante es
algo que nos puede informar no slo del temperamento de la hija y de los modos
en que la madre la ayudaba a acoplarse a los ritmos familiares, sino que nos da
una idea del holding y handling materno: cmo fue manipulada (tomada, alzada,
mudada, aseada) y cmo fue sostenida en brazos es algo que podemos sentir en
el lenguaje del relato. Una narracin puede estar cargada de rabia o de ternura y
esa sensacin, revivenciada a travs del relato, nos informa ms all de los datos
histricos, los datos perceptuales y sensoriales a los cuales estuvo sujeta la nia.
Escuchado en el aqu-ahora de la sesin nos informamos de cmo la madre sostiene a la hija en su mente: cmo la cuida y quiere psquicamente.
Lo mismo ocurre con el relato de la lactancia. Hay madres que se refieren a
ese momento como un tiempo difcil en el cual se sentan incmodas, adoloridas, distantes. Recoger cmo vivieron ese cuerpo que daba de lactar y cmo se
acoplaba al de la hija lactante puede darnos una idea de las primeras huellas relacionales entre ambas. Estos primeros encuentros no son determinantes, pues
la madre puede reparar lo que en un comienzo era ms difcil. A veces el nio
colabora, pero de todas formas hay all un inicio: la base protosimblica de algo
que puede volver en la patologa.
Los aspectos sutiles de la historia, ms que los hechos biogrficos, se irn profundizando en el curso de la terapia, porque suelen ser recurrentes, especialmente si son traumticos. Sin embargo, parte de estos son necesarios como datos de
referencia y apoyo de las hiptesis que dinamizan las sesiones que siguen. Es
desde estos datos que podemos ir construyendo nuevos significados del dolor
psquico familiar.
La historia de las primeras separaciones
Otro momento importante es el del ingreso al jardn infantil, puesto que representa un verdadero test de madurez emocional. Si la nia estuvo muy triste o rabiosa,
si se qued con sus compaeros o se apeg a su madre. Se trata de la implementacin natural del test de la situacin extraa2 y nos da una idea de cmo se solu2

Mary Ainsworth desarroll un procedimiento de laboratorio para observar y evaluar los modelos
internos activos que haba descrito Bowlby como modelos de funcionamiento de los infantes (12-18
meses) llamado test de la situacin extraa. Durante la interaccin con sus padres, la situacin extraa
sucede en un encuadre predeterminado de laboratorio con observacin por espejo unilateral. Citados
el cuidador, el nio y el experimentador (el extrao), se somete al nio a situaciones diversas como
estar o no estar acompaado con o sin cuidador y con o sin extrao para ver cmo reacciona. Estos

158 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

cionaban las ansiedades de separacin y si esto ha cambiado, cmo ha ocurrido


y bajo qu circunstancias.
Los relatos de la patologa somtica y mental
Los relatos de la enfermedad somtica y mental son importantes puntos a considerar como sntomas de desregulaciones que se pueden asociar con la curva de
peso durante el desarrollo. Precisar el control de esfnteres y sus desajustes; las
fobias, ansiedades; sndromes depresivos; trastornos de aprendizaje y otros. Si
los relacionamos con la comida y la curva de peso, podemos ir comprendiendo
cmo estos aspectos han sido utilizados para regular la vida emocional en forma preferente.
El relato de la menarquia
El momento de la primera menstruacin y los hechos en torno a la misma son
importantes descriptores de la posicin de la familia frente a este rito biolgico de
paso a la vida adulta. Tambin de cmo la nia lo recibe. Hay familias que felicitan a la hija, le envan flores, hacen una celebracin, mientras otras ni siquiera le
haban advertido que un da habra sangre uterina como marcador de ovulacin
y entrada al mundo de la procreacin.
El relato de los eventos familiares
Por otra parte, todos los acontecimientos que ocurren en la historia familiar (muertes, accidentes, prdidas de personal domstico afectivamente significativo, traslados de hermanos, prdidas o muertes de mascotas, enfermedades de padres o
abuelos), puestos en este mismo cuadro, nos dan una idea de cmo suceden una
y otra cosa, se conjugan o separan.
En la sesin familiar, estas preguntas son abiertas y por lo tanto pueden ser
tratadas por todos los miembros.
En la mente, el terapeuta organiza una lnea del tiempo donde se posicionan estos elementos y constituyen fragmentos posibles de conjugar, buscando relaciones
entre ellos. Hay que recordar que los gatillantes no siempre ejecutan su accin al
unsono. Por ejemplo, pueden pasar meses antes de que aparezca la angustia derivada de una muerte, pues en los procesos de duelo y estrs pueden existir unos
mecanismos protectores iniciales que bloquean la primera sensacin angustiosa
de falta o prdida. Existen tambin las llamadas olas emocionales de la familia
modos de reaccionar hacen posible objetivar el tipo de apego del nio, ya que parecen patrones estables de respuestas conductuales y emocionales. Ainsworth, M. D.; Blehar, M. C.; Waters, E. & Wall, S.
Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ.: Erlbaum, 1978.

Captulo 1 GUA DE TRATAMIENTO | 159

extensa3 que pueden afectar a un miembro, aunque lo que haya ocurrido sea en
la familia de un pariente al que ven poco. Estos eventos operan imaginariamente
y simblicamente. Por ejemplo, se trata de un to lejano que se separa de su mujer (que casualmente se llama Flor, como la madre de esta familia) que despierta
en un adolescente el temor a que su propia familia se desarme luego de la separacin (que ahora parece ms problable) de sus propios padres.
Figura N2

Diagrama til de la historia clnica

posicionada en la lnea del tiempo


Caracterstica

Descripcin

Temperamento
Apego
Curva peso
Menarquia
Comorbilidad psiquitrica
Intervenciones teraputicas
Eventos vitales relevantes
Tiempo (aos)

R N 12345678910..

Generalmente los acontecimientos familiares estn conectados con lo que sucede


en el cuerpo fisiolgico.
Evaluacin familiar bsica
Expondremos aspectos bsicos de esta evaluacin que pueden ser realizados por
cualquiera de los diferentes profesionales del equipo.
Se llama estructura familiar a la dinmica de relacin que mantienen los miembros de una familia como patrn habitual. La estructura est dada por los subsistemas (ej., subsistema parental, filial, conyugal, fratra), la relacin interna en cada
uno de ellos y la relacin entre ellos. Como se sabe, cada subsistema est determinado por las funciones que cumple, ms que por los miembros que lo constituyen,
de modo que podemos tener un subsistema parental cuya funcin esencial es el
cuidado de los miembros constituido por una hija y la abuela.
En esta ocasin, nos interesarn, por su participacin en la regulacin psicopatolgica, las dimensiones que Olson4 sistematiz en el siguiente diagrama:

3
4

Bowen, M. De la familia al individuo. Paids, Barcelona, 1989, p. 161.


Olson, D.H.; Russell, C.S.; Sprenkle, D.H. Circumplex Model of Marital and Family Systems: VI.
Theoretical Update, en Family Process, Vol. 22, 1983, pp. 6983.

160 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Figura N3

Diagrama de Olson

ESTRUCTURA FAMILIAR:
A: Aglutinada/rgida
B: Aglutinada/catica

C: Desligada/rgida
D: Desligada/catica

Las dimensiones de organizacin y cohesin puestas en una matriz en cruz, permiten posicionar a las familias normales en el centro, y en cada cuadrante se ubica un tipo de familia. Clsicamente, se haban descrito las familias rgidas y aglutinadas como las familias de las pacientes anorxicas;5 sin embargo, la patologa
se presenta de forma transversal en cualquier estrato social o tipo de familia. Lo
que sucedera es que, al parecer, la familia rgida y aglutinada es ms frecuente en
nuestra cultura, donde la cercana emocional y las reglas poco flexibles parecen
ser el modelo de hacer familia traspasado de una generacin a otra.
Un mapa que oriente la travesa teraputica
Si dejamos el trastorno de alimentacin al centro de la conversacin teraputica,
entonces podemos posicionar los otros temas en aspas centrfugas.
El mapa que presentamos (ver Figura N4) sirve para sostener la sesin en la
mente del terapeuta. Al centro se llega, del centro se sale. Todo debe ir quedando
amarrado en el motivo de consulta, que es el trastorno de alimentacin. En un
segundo crculo estar el tema del cuidado, la imagen corporal, la alimentacin y
el significado social de esta conducta. El cuidado aparece en los modos en que la
familia se hace cargo de la patologa.
La familia rgida y aglutinada cumplir fielmente las indicaciones del terapeuta y los conflictos sern por la falta de flexibilidad. La nia no ir a una fiesta
porque es a la hora de comida y las horas no son movibles, no se levantar de la
mesa hasta que no termine el ltimo grano de arroz, etc.
En cambio, en la familia catica y desligada, las indicaciones nutricionales se
perdern en un concierto confuso. Nadie sabr qu era lo que en realidad deca
all: Era una taza o media taza de arroz?
5

Palazzoli, M. Ragazze anoressiche e bulimiche. M. Cortina, Roma, 1998.

Captulo 1 GUA DE TRATAMIENTO | 161

En la aglutinada y catica, la receta la tendr la hija en vez de la madre, y esta


ltima ser confundida por la hija: Pero si de verdad me com todo, dir.
En la familia rgida y desligada, por otra parte, el padre insistir que este es un
problema de la nia y es ella quien tiene que hacerse responsable de s misma,
prepararse la comida, aprender a cuidarse y, por qu no, a ir a terapia sola.
La imagen corporal aparece a propsito del espejo, la sensacin de la ropa en
el cuerpo, la mirada de los otros. Esto ya fue tratado en la primera parte (captulo
4) y es en ese modelo en el que nos apoyamos para comprender la dinmica de la
imagen y las distorsiones que sufre la subjetividad y la intersubjetividad. La imagen suele daarse cuando en el deseo o necesidad familiar de corresponder con
un ideal aparecen distancias dolorosas. Comprender la funcin del cono que la
familia ha propuesto para ser encarnado por ese miembro, implica extender la
comprensin ms all de la generacin con la que estamos trabajando y traer la
dinmica del genograma transgeneracional con los ocho abuelos en la cabeza o
base de la pirmide. Slo en ese cuadro se comprende que a ese miembro en ese
momento se le ha pedido corporizar un rol que es subsidiario, a su vez, de fuerzas cargadas de valor positivo o negativo; por ejemplo, organizaciones familiares
de vencedores y vencidos o de dominantes y sometidos, o de dinmicas ms narcisistas como idealizados y descalificados. La construccin de la mitologa familiar, es decir, de la narrativa, puede analizarse siguiendo las pautas del captulo
de Semiois Distribuida.
La imagen est asociada con la sensacin de valor, que la carga positiva o negativamente y que aparece en el relato a propsito de las tareas escolares o en las
ms grandes, en relacin a sus parejas y/o amigas. Aspectos relacionados con la
competencia y la envidia pueden complicar la construccin del valor asignado al
s mismo, que es la base de la autoestima.
En familias centradas en un modelo tradicional, la autoestima est basada en
la congruencia con dicho modelo, utilizando el perfeccionismo como medio para
alcanzar el ideal prometido. En familias no tradicionales, en cambio, la adolescente se acercar a conductas que la diferencien de las propuestas parenterales.
En los trastornos de alimentacin esto opera en los extremos, de modo que tanto
el perfeccionismo de la familia tradicional como la oposicin de la no tradicional
se traducen en sntomas patolgicos.
En el crculo que sigue a la alimentacin, tenemos los temas relacionados con el
tubo digestivo. Como sabemos desde Lassgue y Gull,6 las pacientes tienen varias
molestias digestivas, especialmente en etapa de realimentacin. El vaciamiento
6

Lassgue, C. Archives Gnrales de Mdicine, abril, 1873.

162 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

gstrico es lento y entonces sienten plenitud fcilmente. El colon irritable es otro


tema somtico frecuente que puede precipitar el uso de laxantes. Usar metforas
haciendo relacin entre el tubo digestivo y el funcionamiento subjetivo o familiar
es una intervencin en la lnea de la mentalizacin, usando metforas ya sealadas por Bion al referirse al aparato psquico.7
Tambin aparecen ms all del tubo digestivo el funcionamiento fisiolgico,
base de la dinmica somtica; es decir, sueo, hambre, saciedad, energa o cansancio. A esto hemos llamado cuerpo fisiolgico
Por el lado del cuidado aparece el cuerpo dispuesto/no dispuesto a ser cuidado,
y la descripcin de las sensaciones de rechazo/aceptacin por los diferentes miembros de la familia o las sensaciones traumticas de maltrato o abuso.
Figura N4

Mapa de orientacin de los temas a tratar en terapia

RECORRIDOS TERAPUTICOS EN TAL


Mito social
Cuerpo fisiolgico
Mito familiar
Tubo digestivo
Alimentacin

Imagen

TAL
Cuidado

Cuerpo relacional
didico

Cuerpo
imaginario

Familia

Cuerpo relacional
tridico

Siete casilleros para saber qu hacer

A continuacin veremos un cuadro de diagnstico en el cual se clasifican las pacientes en siete estadios, tomando en cuenta criterios nutricionales, psiquitricos
7

Bion habla de metabolizar, incorporar, digerir como si todo el aparato psquico fuera un tubo digestivo que fracciona las experiencias como si fueran molculas complejas de alimentos, para luego incorporarlas transformadas en algo posible de ser integrado en un todo con el resto del funcionamiento
psquico.

Captulo 1 GUA DE TRATAMIENTO | 163

y teraputicos; y luego un cuadro de toma de decisiones. Los siete estadios muestran un espectro desde lo ms normal a lo ms patolgico.
Cuadro N2

Estadios en anorexia y bulimia

Criterios y estadios

Nutricionales

Estadio uno
vida normal

Sana eutrofia

Psiquitricos

Teraputicos

P/T > 90%


SIN RIESGO

Estadio dos
con colegio, con almuerzo
en casa

P/T < 90 con riesgo

Estadio tres
con colegio, sin ejercicio.
Ejercicio: moneda
de intercambio

P/T: 80-85%

Estadio cuatro
sin colegio
sin ejercicio

P/T : 80-85%

Estadio cinco
hospitalizacin
intradomiciliaria

P/T < 75%

Abuso de sustancias

+ 2 controles nut.
que no sube de
peso o hipotensin
o bradicardia o
hipotermia

Ansiedad acadmica,
social, de separacin

P/T < 70%

Patologa mental
de los padres que
inhabilite la alimentacin

Falta de red afectiva


que sostenga un
subsistema parental
que pueda alimentar

Intento suicidio

Cuidado parental
ineficaz

Estadio seis
hospitalizacin nutricional

P/T 80-85% inicio


tratamiento
Ms dos controles que
no sube de peso baja
de peso
No sube de peso
Baja ms de 400 g
en dos controles

hipotensinbradicardia-hipotermia

Ansiedad acadmica,
social o de separacin
parental

Ideacin suicida

En bulmicas:
Hipokalemia
deshidratacin
convulsiones
Estadio siete
hospitalizacin psiquitrica

Psicosis
Depresin resistente
Incapacidad de
contencin familiar
Manipulacin reiterada
al equipo de tratamiento
Vmito crnico pertinaz
Familia que niega
enfermedad y no
colabora

Manipulacin reiterada
hacia los padres

164 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Cuadro N3

Acciones en anorexia y bulimia segn el estadio

Criterios y estadios

Nutricionales

Psiquitricos

Teraputicos

Estadio uno
vida normal

Control cada 6 meses

Control cada 6 meses

Control cada 6 meses

Estadio dos
con colegio, con almuerzo
en casa

Control quincenal al
inicio de tratamiento y
mensual cerca del alta

Control quincenal al
inicio de tratamiento y
mensual cerca del alta

Terapia semanal

Estadio tres
con colegio, sin ejercicio.
Ejercicio: moneda
de intercambio

Control quincenal al
inicio de tratamiento y
mensual cerca del alta

Control quincenal al
inicio de tratamiento y
mensual cerca del alta

Estadio cuatro
sin colegio
sin ejercicio

Control quincenal al
inicio de tratamiento y
mensual cerca del alta

Semanal o quincenal

Estadio cinco
hospitalizacin
intradomiciliaria

Semanal o quincenal

Semanal o quincenal

Semanal o quincenal

Estadio seis
hospitalizacin nutricional

Control diario de
ingesta y electroltos

Control semanal

Sesiones dos veces


por semana en hospital

Estadio siete
hospitalizacin psiquitrica

Control semanal

Control dos veces


por semana

Control dos veces


por semana

Si vemos las acciones dispuestas en un cuadro general del tratamiento durante el


tiempo (Cuadro N4), podemos decir que se mantendr durante todo el tratamiento un apoyo significativo, activo e involucrado desde el cual se hace el diagnstico
inicial y las intervenciones. La vinculacin con la familia se va haciendo a travs
de las intervenciones educacionales y teraputicas que permiten ir conociendo los
aspectos involucrados en el trastorno de alimentacin. Se comienza a resignificar el
trastorno de alimentacin como un problema de regulacin de la angustia, ms que
como una dificultad al comer. Se les da a los padres la responsabilidad del cuidado
de la hija, luego se sigue con la co-construccin del sistema de modos eficientes que
regulen la angustia, el trabajo de los cambios teraputicos y las recadas.
El trabajo, aunque sin plazo fijo, es largo. Ya desde el primer ao podemos saber el pronstico de la terapia y, por lo tanto, de la paciente. El xito depende de
cmo van los padres acoplndose al trabajo teraputico y de cmo la hija va evolucionando tanto fisiolgica como psquicamente. Si durante el primer ao hay
cambios en la organizacin familiar, la paciente alcanza peso deseable (y lo sostiene por un tiempo que le permite menstruar o no tener cambios emocionales
derivados de los vmitos) y, adems, los aspectos emocionales evolucionan bien
(es decir, la paciente recupera el nimo, logra regular angustias cotidianas, reorganiza sistema afectivo de pares), podemos pensar que en un segundo ao es
posible trabajar asuntos propios de ella en terapia individual. A veces, el proceso
con la familia demora dos aos o ms, puesto que hay dificultades en alguno de

Captulo 1 GUA DE TRATAMIENTO | 165

los padres (depresiones u otros) o hay que resolver la situacin matrimonial (que
a veces puede significar terapia de pareja o cambio del vnculo conyugal) u otras
situaciones (relaciones con la familia de origen de los padres).
Cuadro N4 Tratamiento general de los trastornos alimentarios
Monitoreo y manejo de factores estresantes
Diagnstico
Educacin
Vinculacin
Organizacin de sistema
nutricional eficiente
TRATAMIENTO DE
COMORBILIDADES (depresin,
angustia, impulsos)

Co-construccin
de intervenciones
eficientes para la
regulacin emocional
Relacional
Farmacolgico

Trabajar
teraputicamente
por los cambios
necesarios

Trabajar recadas
co-morbilidad
Relaciones
interpersonales y
autonoma

Empoderar a los padres

Mantener apoyo de significativo activo e involucrado


Mantener apoyo farmacolgico segn necesidad

TRATAMIENTO TAL

El tratamiento segn el tipo de paciente

Paciente primer episodio, antes del primer ao de baja de peso y adolescente


Es la paciente que tiene mejor pronstico en los cuadros de tratamiento psicoteraputico. La intervencin la realiza el equipo y la paciente puede ingresar desde nutricin
por baja de peso, psiquiatra por sndrome depresivo o por el trastorno de alimentacin propiamente tal. Este puede haber sido diagnosticado en la familia o, cada vez
ms frecuentemente, por las amigas; tambin puede entrar a terapia familiar derivada desde otra terapia en la que la aparicin del trastorno de alimentacin como tema
central es de suficiente riesgo como para derivarla a un equipo especializado.
La paciente ser citada a controles nutricionales durante el primer tiempo hasta
ajustar la dieta y recuperar un peso sano (recuperando la menstruacin). En psiquiatra, los controles dependen de la comorbilidad y de su evolucin. En terapia
familiar, las sesiones son semanales.
Si durante el primer ao de terapia hay recuperacin de peso y desaparece la comorbilidad psiquitrica, las probabilidades que la paciente salga del trastorno son
altas. Si, en cambio, pasado un ao esto no ocurre, es posible que estemos frente a
un caso ms grave y como resultado podamos enfrentarnos a los estragos fsicos

166 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

de la paciente. Ella sostendr una organizacin anorxica y aunque el tema de la


comida le deje espacio para otros desarrollos, esta seguir presente.
La consulta oportuna para realizar una rpida intervencin en todos los niveles
es esencial en el pronstico. De ah que la derivacin del pediatra o adolescentlogo a otros especialistas sea esencial. Hay evidencia que en las zonas donde existen
equipos de trastornos alimentarios, la prevalencia de pacientes crnicos es menor,
lo que hace suponer que, efectivamente, un equipo es ms eficiente en restaurar
la salud fsica y psquica de un trastornos de alimentacin a largo plazo.

Paciente reactivada con primer episodio no tratado en edad adolescente o joven


Son pacientes que relatan haber tenido su primer episodio hace algunos aos y no
haber consultado por ello. se trata generalmente de una anorexia restrictiva con
baja de peso que pas inadvertida en el ambiente familiar o que fue vista como
parte de una adolescencia conflictiva cuando fue acompaada de irritabilidad y
aislamiento, ms falta de concentracin y dificultades de sueo, que en vez de
diagnosticarse una depresin fueron significadas como edad adolescente.
Estas pacientes reactivan el trastorno de alimentacin con sntomas restrictivos
o bulmicos. Los sntomas bulmicos tienen peor pronstico, puesto que pueden
ocultarse (es fcil mentir acerca de ellos), a diferencia de la restriccin, que se hace
muy evidente en la silueta. Estas pacientes por lo general llegan complicadas con
comorbilidad o son derivadas de otras terapias (comnmente individuales) en las
que buscaron apoyo y refugio y donde por primera vez pudieron conectarse con
el dolor psquico que las lleva a transgredir el alimentarse y comer.
El pronstico depende de la estructura de personalidad, es decir, de cunto la
psiquis se organiza en la experiencia vital y cunto repara los fallos de conexin
con los significantes. Estas pacientes requieren terapia familiar semanal, hasta que
padres y hermanos reconocen que la desregulacin se ha constituido en patologa y que hay mucho camino que recorrer hasta lograr reorganizar los procesos
de regulacin emocional sin utilizar el comer ni el cuerpo en esto. No es un tema
slo de voluntad, como muchas veces ha sido definido por ellos, y desde donde
surge rabia hacia la paciente (aumentando las sensaciones de ineficacia que ya la
propia paciente tiene subjetivamente). Usualmente, luego de un primer perodo
de apoyo familiar se sigue con terapia individual.

Paciente crnica con sntomas parciales reactivados


Se trata de una paciente que ha mantenido su sintomatologa por aos, utilizando el tema de la comida y la imagen como lugares de dolor, sin poder organizar

Captulo 1 GUA DE TRATAMIENTO | 167

otros discursos que den cuenta de su frustracin o desazn. Pueden ser jvenes
que arrastran el trastorno de alimentacin desde la adolescencia, que ya hayan estado en tratamiento o que por primera vez lo piden. Si han estado en tratamiento
previo, se ofrece una intervencin novedosa como entrada. Si ya hizo terapia familiar, se prueba con la de pareja o la individual. Si no ha hecho terapia familiar
se analiza la motivacin de la familia a hacerla y se decide su pertinencia. Muchas veces, la paciente crnica que no ha sido tratada consulta impulsada por el
marido, quien sin saber que su mujer est enferma, la descubre vomitando y le
exige tratamiento. En estos casos la terapia de pareja, asociada a algunas sesiones
individuales, es necesaria para ayudar a la paciente.

Paciente crnica estable


Se trata frecuentemente de pacientes anorxicas restrictivas que a lo largo de los
aos han ido restringiendo no slo la alimentacin, sino las relaciones sociales,
las actividades y hasta la vida afectiva. Suelen ser mujeres con energa que oscilan en un ndice de masa corporal (IMC) entre 12 y 14, que han construido la
vida psquica alrededor del trastorno de alimentacin y en las cuales remover el
trastorno de alimentacin es como remover la identidad de cualquiera de nosotros: no es posible. Son pacientes que no responden a intervenciones tipo crisis,
como instalar sonda para subir de peso o dar frmacos. En estos casos se trata la
comorbilidad, si la hubiere (no siempre es as), como trastornos obsesivos, fobias,
ansiedad o depresin. En muchos casos llegan a consultar por presin familiar sin
estar realmente dispuestas a hacer cambios. Este tipo de paciente puede hacerse
adicta a benzodiacepinas o al alcohol, siendo este ltimo causa de muerte secundaria (por cirrosis). El objetivo es cuidar de su cuerpo a travs de la vigilancia del
abuso de anfetaminas, laxantes, alcohol o benzodiacepinas, sustancias de las que
se hacen adictas en su bsqueda por regular peso o ansiedad. En estos casos, la
terapia se plantea objetivos segn las caractersticas de la paciente.

Paciente crnica inestable


Se trata de una paciente con trastorno de personalidad de mal funcionamiento, habitualmente borderline. Es ms frecuente que sea bulmica o que alterne momentos
restrictivos con bulmicos. Por lo comn ha estado en mltiples terapias, probado
diversos tratamientos y sigue con el tema del peso y la imagen. Puede que haya pedido cirugas, si tiene los medios para hacerlo. Suele utilizar un cctel de frmacos:
antidepresivos, estabilizadores y benzodiacepinas o neurolpticos. Requiere apoyo
teraputico de largo aliento. Usualmente, tiene sus mejores perodos cuando est
emocionalmente sostenida y suele cortar la terapia por algn motivo de poca mon-

168 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

ta objetiva, pero alta desde el plano subjetivo. En los momentos en que la terapia
est suspendida hay mucho riesgo de depresin, angustia o actos impulsivos. La
terapia necesita un familiar de apoyo siempre, pues estas pacientes tienen alto riesgo suicida y son frgiles psquicamente, por lo cual es un familiar (esposo, madre,
padre) quien debe tomar la responsabilidad del cuidado, aunque lo tenga en parte
delegado a terceros. Estas pacientes ponen en la duda al equipo, pues por momentos, el trastorno de personalidad es lo que gobierna la sintomatologa mucho ms
que el TAL. La terapia de DBT (Dialectical Behavior Therapy) de Marcia Linehan o
una terapia centrada en las relaciones objetales, pueden ser de gran ayuda a largo
plazo. Hay quienes evalan motivacin8 y trabajan ese aspecto primero. Nosotros
preferimos dejar que la motivacin vaya surgiendo y variando entre los diferentes
miembros de la familia y en los distintos momentos de la terapia.
Como podemos deducir, el tratamiento de un trastorno de alimentacin es un
proceso que puede durar varios aos. No es posible decidir desde el inicio cul
ser la duracin, puesto que el proceso de recuperacin es inestable: hay avances
y retrocesos. La terapia se sostiene porque hay un equipo que est permanentemente evaluando y ajustando los cursos de accin. Sin embargo, asuntos que no
son del todo controlables por los padres ni por el equipo tratante ocurrirn mientras se reacomoda el cuidado y la alimentacin.
Como conclusin podemos decir que tratar un trastorno de alimentacin no es
remover una causa, sino que es reorganizar una configuracin vital que se aloja
entre las creencias de una familia. Es decir, es estremecer los principios, las bases
donde se ha apoyado la filosofa familiar.
Por eso hay resistencia a la terapia familiar, porque se teme que se caigan los
muros que protegen el hogar. La paciente es la nica que sabe, desde el inicio, que
esos muros ya se derrumbaron y que ella, como testigo psquico de ese desastre,
qued sin habla ante el terror, un terror que tiene prohibido ser nombrado; ese temor, como seala Winnicott, a que ocurra algo que ya ocurri.9 Ella se esconde y
vuelve a los primeros pasos de su infancia, cuando el funcionamiento digestivo era
lo esencial. Regresa a su origen, buscando el refugio perdido. Pero todo esto es psquico, es decir, ocurre en un nivel metafrico, aunque el soma lo vive literalmente y
su equilibrio molecular se desmorona. Es por esto que el tratamiento ingresa desde
lo relacional, lo psquico y lo molecular a intervenir esta existencia.

Prochaska, J. O. and C. C. DiClemente (1985). Common Processes of Self-change in Smoking, Weight


Control, and Psychological Diestrs. Coping and Substance Sbuse: A Conceptual Framework. S. Shiffman and T. Wills. New York, NY, Academic Press, pp. 345363.
Winnicott, D. El miedo al derrumbe, en Exploraciones psicoanalticas I. Ed. Paids, Buenos Aires,
1991.

Captulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIN | 169

Captulo 2
EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS
DE ALIMENTACIN

Solo no eres nadie,


es preciso que otro te nombre.
Bertolt Brecht, en Un hombre es un hombre

Captulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIN | 171

La unidad de trastornos de alimentacin


y sus equipos de tratamiento

Hemos sealado la importancia que el tratamiento de los trastornos de alimentacin sea realizado por un equipo. Dicho equipo (E) de tratamiento de un trastorno
de alimentacin es la particular trada de profesionales que se forma para cada
caso clnico (CC)10 y forma parte de una unidad de trastornos de alimentacin que
es el lugar desde el cual se organiza para atender al paciente.
La unidad de trastornos de alimentacin es un conjunto de profesionales que,
ligados por motivaciones, acciones, procesos, procedimientos, aspiraciones, relaciones y creencias epistemolgicas crean un discurso y prcticas comunes que
construyen un modelo de intervencin. Este modelo indica cmo hacer la comprensin del caso clnico y cmo intervenirlo. Adems, la unidad se rene regularmente para compartir la experiencia clnica y leer el acontecer de los procesos
de tratamiento a travs del discursema,11 que organiza la red de conceptos, acciones, fines y tcnicas de su operar.12
La reunin semanal tiene varios objetivos: mantener y modificar el modelo de
intervencin y comprensin; reflexionar e incorporar nuevas miradas con lecturas compartidas y reflexionadas en conjunto; crear un lugar de contencin y elaboracin de las dificultades derivadas en el ejercicio de esta teraputica; manejar
las angustias que se generan en los profesionales que tratan pacientes de riesgo,
evitando o aplacando con esto el burn-out.
El equipo no es la reunin ocasional de dos tres profesionales para atender
un CC; es un sistema organizado y calibrado en el tiempo y la experiencia del
saber hacer, poder hacer y querer hacer su cometido. Es este ajuste de instrumento el que se realiza semanalmente en la reunin de supervisin al interior
de la unidad.
10

11

12

El equipo es un subsistema de la Unidad de Trastornos de Alimentacin que se conforma con los profesionales de psiquiatra, nutricin y terapia que se renen para cada caso clnico. Estos subsistemas
son variables, es decir, el mismo psiquiatra A puede estar tratando pacientes con los terapeutas G y
H, y dichos terapeutas tambin pueden trabajar con el psiquiatra B. Lo mismo ocurre con nutricin.
Esto permite una dinmica al interior de la Unidad, que hace circular informacin (experiencia, conocimientos) entre todos los miembros. El caso clnico puede ser una familia y todos sus miembros,
la unidad edpica, la pareja parental, la paciente individual o, si la paciente es casada, ella y el marido. Por eso llamaremos caso clnico (CC) al sistema consultante y equipo (E) a los profesionales que
lo atiendan.
Fernando Lolas propone hablar de discursema como la unidad de informacin organizada del conocimiento acumulado, que usan los profesionales para operar en el sistema tecno cientfico. Lolas, F.
Ms all del cuerpo. Ed. Andrs Bello, Santiago, 1997.
La Unidad de Trastornos de Alimentacin hace actividades de: supervisin de casos en vivo y en seco;
lectura de bibliografa actualizada; organizacin de cursos, seminarios, encuentros, diplomados. Adems, tiene una unidad de investigacin que recibe alumnos y profesionales interesados en el tema.

172 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

El equipo es, entonces, un sistema conformado por una red de relaciones internas13 dispuesto a realizar la experiencia de conexin con el caso clnico, el que
a su vez es otra red de correlaciones internas cerrada, es decir, autopoitica (se
reproduce a s misma). Ambos sistemas crean un campo de accin y experiencia
que constituye tanto el contexto como el acoplamiento (ajuste de ambas estructuras). En este reconocerse, ambos sistemas aprenden el uno del otro sus modos de
relacin y negocian un estilo comn. Este trabajo de acomodacin es justamente lo llamado teraputico, puesto que el caso clnico, para lograr adaptarse, est
sometido a hacer un cambio.
Como ya hemos mencionado, el primer contacto del equipo con el caso clnico puede ocurrir a travs de nutricin, psiquiatra o terapia familiar y, adems,
puede ocurrir en lugares y tiempos distintos. Esto va creando un espacio de interaccin que llamaremos la interfaz E-CC (equipo-caso clnico), que reproduce la
idea de sinapsis. La dendrita E (el equipo), cuyo cuerpo neuronal es la Unidad de
Trastornos de Alimentacin, se conecta con el cuerpo neuronal CC, dejando entre ellos un espacio comn de intercambio que, como el espacio sinptico, es un
lugar de negociacin y equilibrios tmicos: el llamado espacio intersubjetivo. En
ese espacio circula informacin: en el caso de la neurona es en forma de molculas y en el caso de la interfaz E-CC, en forma de semas.14
Puestas a interactuar, cada una de las partes lo har con sus reglas de funcionamiento habitual; sin embargo, como en los trastornos de alimentacin la tarea
a cumplir es concreta (indicaciones de nutricin, frmacos, horarios, controles), el
caso clnico necesariamente tendr que hacer variaciones en su operar habitual.

El sistema est vivo


Tanto el CC como el E son organismos vivos, es decir, no slo estn compuestos
por seres vivos, sino que ellos mismos constituyen sistemas de intercambio energtico. A pesar de ser cerrados a ciertas informaciones, estn abiertos a otras, segn les sea permitido por su organizacin genmica. La informacin que entra
a un sistema es siempre una perturbacin que marca una diferencia perceptible
(seal) y procesable por el sistema que la recibe.

13

14

Entendida desde el concepto que Maturana y Varela dan de sistema vivo, en el cual ms que conjunto
de elementos, se trata de redes de relaciones. Maturana y Varela. El rbol del conocimiento. Ed. Universitaria, Santiago, 1986.
Sema es la unidad mnima de significacin. Los semas articulados generan un discurso que est ligado
al acontecer tmico (cmo es que cada cual siente la experiencia de vivir, tanto exteroceptiva como interoceptivamente) y es por eso que tienen valor axiolgico, es decir, organizan los ejes de la narracin.
Greimas y Courts. Semitica. Diccionario razonado de la teora del lenguaje. Ed. Gredos, Madrid, 1991.

Captulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIN | 173

El equipo, tal como una neurona, tiene una amplia variedad de receptores que
lo informan acerca del estado fisiolgico, psquico y relacional del caso clnico. A
travs del modelo clnico de comprensin e intervencin se reconocen signos que
dan cuenta de qu est sucediendo en el sistema y cmo intervenirlo. Para capturar estos signos se espera que el equipo sepa separar lo propio de lo ajeno. No es
fcil hacerlo en el espacio intersubjetivo, y por eso la supervisin cobra sentido
como lugar de construccin de diferencias y distinciones. El equipo queda, as,
transformado en un instrumento que puede acompaar y regular el devenir del
caso clnico. El equipo, a travs de este proceso, es un organismo modulador capaz de anticipar situaciones de riesgo y variar los cursos destructivos y las configuraciones insanas del sistema.
El equipo y el caso clnico conforman un sistema de accin recproca que va
buscando el mejor modo de funcionar en salud, es decir, producir orden y energa alcanzando una mejor organizacin y diferenciacin del sistema consultante.
Para lograr este estado deseado, el equipo debe mantener su coherencia15 a pesar
de los input de entropa16 que el caso clnico le intenta delegar.
En este campo recproco de accin se ir conformando lo que llamamos el sistema teraputico. Este sistema opera con las reglas que la recurrencia del encuentro valida como posibles y que tienden a cerrar el sistema dentro de respuestas
predecibles. La interaccin entre dos sistemas crea, entonces, otro sistema que se
organiza cerrndose a la incertidumbre.
La oportunidad de cambio ocurre en este proceso de acoplamiento mutuo. La
mxima probabilidad de cambio, o sea, el ingreso de entropa y necesidad de acomodo a la misma, ocurre al inicio del encuentro. El diagnstico de una enfermedad grave, en s mismo, es capaz de producir una crisis, es decir, la suspensin
de las certezas, que movilizan con urgencia el sistema.
El equipo es la unidad que cuando atiende al caso clnico, la re-presenta y la
actualiza en sus creencias y modos. El equipo se ordena poniendo a funcionar el
modelo de comprensin, el cual acta como una supra-unidad que organiza qu
percibir, qu registrar de lo percibido, de quines y cmo. El modelo garantiza la
coherencia del sistema teraputico en su operar tcnico y tambin en su posicin
subjetiva, como veremos ms adelante en este captulo.

15 Coherencia es la conexin, relacin y unin entre una cosa y otra. Es una actitud lgica y consecuente de posiciones anteriores. Se trata de componentes solidarios (RAE).
16 Es una magnitud termodinmica que se refiere a la energa no utilizable de un sistema. se trata del
desorden del sistema, la medida de incertidumbre ante un conjunto de mensajes. Rodrguez, D. Sociedad y Teora de Sistemas. Ed. Universitaria, Santiago, 1992.

174 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

El equipo opera con los modos que hemos ya desarrollado en los captulos de
tratamiento general y que veremos ms adelante (semiosis distribuida). Esta informacin acerca de los procedimientos y objetivos se parece a un cdigo gentico que, teniendo toda la informacin para organizar los sistemas en un ser vivo,
debe adaptarla al contexto. Con el E sucede algo similar. La informacin de cmo
construir un sistema teraputico est en el E; sin embargo, la particularidad de
cada CC hace que esta informacin sea un referente que, siendo esencial, no contiene todos los datos del sistema, pues el sistema teraputico es el resultado dinmico de una interfaz creada entre el E y el CC. Es esa red de relaciones, especficas para cada caso, la que caracterizar ese devenir teraputico y har de cada CC
una historia nica y particular, una experiencia novedosa. Una rosa es una rosa
es una rosa;17 es decir, cada caso es esa particular rosa que, aunque es una rosa
real es una rosa conceptual que har que la particular experiencia que tenga con
esas rosas cambie mi experiencia cognitiva y afectiva con la prxima rosa. Cada
caso, siendo conceptualmente similar, es nico en la experiencia particular y har
que el prximo caso sea una nueva experiencia que incluya todas las anteriores.
Cada caso es un caso.
Agregamos que la unidad (U) es el sistema de origen del equipo; es el lugar donde
el equipo se aloja, modula y organiza. Para que la unidad cumpla con este objetivo,
cautela como valores fundamentales los derivados de una colaboracin solidaria y
altruista, es decir, en la unidad circulan las acciones que sern definidas como:
Colaboracin: Realizar trabajo en conjunto contribuye a alcanzar el objetivo
de asistir al CC.
Continuidad: Sostener el objetivo de asistir a la familia con regularidad en las
diferentes circunstancias que ocurran durante un tratamiento de trastornos
de alimentacin.
Confianza: Seguridad que en el operar individual y grupal hay correspondencia
con el sistema de creencias o modelo que articula la comprensin y el hacer.
Coordinacin: Capacidad de alinear diversas acciones de modo tal que se consiga el objetivo deseado.
Conocimiento: Participar de las mismas nociones que permitan entender los
diversos fenmenos que ocurren en el operar teraputico.
Coherencia: Actitud lgica y consecuente con respecto al modelo de comprensin que logra conectar una cosa con otra, de modo que quede claro el operar
y los objetivos. Las funciones explcitas de la unidad son: atender, reflexionar,
aprender y ensear tanto a las familias como a los alumnos que participan de
17

Frase de Gertrude Stein (Pensilvania, 1874 - Pars, 1946).

Captulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIN | 175

la unidad en pasadas de pre y postgrado; crear modelos de intervencin que


vayan incorporando miradas nuevas sobre la patologa, la neurobiologa y el
entender de los seres humanos; investigar y comunicar las conclusiones a las
cuales se llega realizando esta actividad.
Figura N1

Sistemas y subsistemas teraputicos

UNIDAD

SISTEMA TERAPUTICO

CASO Clnico

EQUIPO

El equipo es el referente organizador del sistema teraputico y, por lo tanto, su modo


es el que ayuda al CC a realizar tipos de movimientos deseables para la sanidad.

Caractersticas de la interfaz equipo-caso clnico

Para estos fines, el equipo se presenta con cuatro ejes esenciales a la interfaz ECC.
Veremos primero los dos ejes esenciales, que son la estructura y la cohesin, para
luego incorporar como ejes secundarios la textura y la confeccin.
Figura N2

Interfaz equipocaso clnico

Ejes de estructura y cohesin

ESTRUCTURA

Rgida y manualizada

Apego inseguro

Des-apego

Catica e improvisada
COHESIN

176 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Estructura
Es el orden de funcionamiento que sirve de contenedor y sostn al mismo E y al
CC. Es aquello que fija el operar del E, la norma de la experiencia. Es la ley que
prescribe qu se percibe, quin lo percibe y para qu lo percibe. Con esto quedan
definidas las funciones de cada profesional (ver captulo de tratamiento). Por ejemplo: nutricin percibe soma, fisiologa, riesgos nutricionales, endocrinolgicos y de
crecimiento de modo de poder dar indicaciones nutricionales, exmenes, frmacos
o derivar; psiquiatra percibe las funciones psquicas de todos los miembros de la
familia, riesgo suicida, depresiones resistentes, umbrales de angustia, riesgo de autolesiones, consumo inadecuado de psicofrmacos, consumo de drogas (as puede
dar indicaciones certeras de medicamentos o cuidados especiales o internaciones);
terapia familiar percibe especialmente las formas que toman el amor y el odio al
interior de la familia y las tensiones que esto genera, aumentando los riesgos nutricionales y psiquitricos. Esto est en detalle en el captulo de tratamiento.
La estructura son los lmites que permiten una cierta manera de operar; omite
acciones corporales o verbales y prohbe otras.
La estructura puede oscilar entre rgida y manualizada y, al otro extremo, catica e improvisada. El uso de manuales18 ha sido divulgado como til especialmente cuando no hay suficientes recursos profesionales. El manual puede ser una
gua escrita que sirve de representante de la posicin epistemolgica del E. En los
manuales que se entregan a las pacientes estn fijados los temas y las actividades
a desarrollar por los pacientes en un orden secuencial y lineal. Pueden ser especialmente tiles en bulimia, pues ordenan y ponen en evidencia las situaciones
peri-vmitos o peri-atracones, permitiendo con esto reconocer gatillantes y evitaciones. El registro es una toma de conciencia que facilita el tratamiento y luego,
en terapia individual, se pueden trabajar las condiciones que aparecen evidentes
al ser recurrentes.
La estructura catica e improvisada de un equipo puede ocurrir si este no forma parte de una unidad que lo contenga y organice dentro del marco coherente
del modelo utilizado. Si se asiste a la familia con un grupo de profesionales que
no se conocen entre s ni comparten la misma mirada de la patologa, las posibi18

El grupo de la clnica Maudsley, en Londres, ha editado su primer manual de tratamiento. Lock, J.; Le
Grange, D.; Agras, S.; Dare, C.; Agras, W. Treatment Manual for Anorexia Nervosa: A Family-Based Approach. Guilford Press, Nueva York, 2004. Mientras otros estn dirigidos a padres o pacientes en forma
de libros de trabajo, por ejemplo: Heffner, M.; Georg, H.; Eifert and Steven, C. The Anorexia Workbook:
How to Accept Yourself, Heal Your Suffering, and Reclaim Your Life (New Harbinger Self-Help Workbook)
Hayes Harbinger Publication, Virginia, 2004. Entre 1985 y 1995 la produccin de textos mostraba una
corriente ms cognitiva en los manuales; luego comenz la produccin de textos relacionados con terapia familiar como el de Stierlin, H.; Weber, G.: Qu hay detrs de la puerta de la familia: llaves sistmicas
para la apertura, comprensin y tratamiento clnico de la anorexia nerviosa. Ed. Gedisa, Barcelona, 1997.

Captulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIN | 177

lidades de ayuda disminuyen. El ground, la base misma, que se establece con la


experiencia de haber vivido juntos varias travesas, es una ventaja para el tratamiento que suma a favor del sistema teraputico y sus posibilidades de xito.
El equipo funciona mejor si puede moverse entre momentos ms cercanos a lo manualizado, estereotipado y otros, en que se permita la incertidumbre como un modo
de acceder al cambio y posterior reorganizacin. Nutricin funciona ms en polos
manualizados, puesto que maneja informacin ms objetiva. Ciertos criterios como
los vistos en los cuadros de tratamiento implican acciones determinadas para una y
otra dimensin. La terapia familiar es el lugar de mxima entropa del sistema.

Cohesin
Es el modo de tratar la distancia y cercana emocional propuesta por el E para el
trabajo teraputico. Corresponde a los patrones de apego de Bowlby. Es decir, puede ir desde un tipo de apego seguro a uno inseguro. El primero se caracterizar
por distancias emocionales variables y coherentes con el acontecer (por ejemplo,
echar de menos al paciente si no aparece a control), as como cortar con requerimientos agresivos y regresivos (pregunta todo, llama por acontecimientos menores para saber qu hacer) o hacer acercamientos cuando la familia est de duelo
por alguna razn. El apego inseguro, en cambio, puede evidenciarse ya sea por
patrones no consistentes (a veces se est cerca emocionalmente y otras distante)
o por evitacin del contacto por incremento de la intensidad emocional. El apego
inseguro ocurre cuando el equipo tiene experiencia no elaborada con pacientes
graves. El equipo puede involucrarse emocionalmente hasta el punto de hacerse
cargo de cada paso de una hospitalizacin y con esto no permitir que los padres
se organicen y aprendan de esta experiencia conjunta de crisis.
El equipo deber reconocer cul posicin es la ms eficiente, es decir, suficiente
para ese CC.19 Nuevamente, el punto de mxima vulnerabilidad es la terapia familiar, ya que es esta zona del equipo la que est trabajando y provocando cambios
emocionales. Un equipo que se mueve en el apego seguro tiene mejores alternativas de ayuda para esa familia.

Textura
Es la superficie de contacto la que se organiza segn el modo en que se disponga
el acontecer. Este acontecer es como el devenir, las variaciones del CC. han sido
tratados por el E . Si el E tiene experiencia en aspectos que puedan estar cargados
19

La mejor distancia con cada CC se encuentra en el proceso que comienza con la evaluacin de la dinmica y estructura familiar. Cuando el CC presenta un apego catico, que correspondera a un nivel
de funcionamiento psictico en alguno de sus miembros, se complica el pronstico.

178 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

de emocin, sus respuestas frente a los estmulos quedarn dentro de lo previsible


y sern tratados con facilidad como parte del proceso sin producir sobresalto ni
urgencia y, por lo tanto, manteniendo un funcionamiento homeosttico. En caso
contrario, el E actuar en sobresaltos, sobrerreaccionando, sin que el CC pueda
anticiparse a sus conductas, ya que sern ms guiadas por lo emocional que por el
protocolo. Por otra parte, si el E se mueve en una textura plana y previsible sabr
qu hacer en caso de: baja de peso, vmitos, cortes en la piel, intentos de suicidio
o peleas familiares, entre otras. Para el CC es ms fcil relacionarse con la textura
previsible del E, que es como deslizarse en una superficie lisa y suave. Contrariamente, la sensacin ser andar en un terreno rugoso y lleno de baches.
Figura N3 Interfaz equipocaso clnico, ejes de textura y confeccin
Plana, previsible

Continua

TEXTURA

Discontinua

Imprevisible
CONFECCIN

Confeccin
Es lo que hace el equipo con el proceso en curso. Va desde la continuidad hasta
los cortes. Para poder funcionar, el equipo necesita tanto unir como cortar; sin
embargo, hay algunos equipos que se dedican slo a cortar, es decir, reprimir o
inhibir conductas del caso clnico, adems de sealar acciones y dar tareas. Se
trata de equipos ms directivos que distinguen quin tiene el poder y lo utilizan
a favor del caso clnico. Otros, en cambio, buscan realizar acciones conjuntivas
que asocien una dimensin con otra, que sugieren construir una intersubjetividad
metaforizando, rearticulando un asunto con otro en conjunto con el CC.
En resumen, tenemos ocho dimensiones posibles de encontrar en el funcionamiento de la interfaz E-CC.

Captulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIN | 179

Figura N4

Dimensiones presentes en la interfaz equipo-caso clnico


Rgida y manualizada
Plana, previsible

ESTRUCTURA

TEXTURA

Apego inseguro

Des-apego

Discontinua

Continua

Catica e improvisada
Imprevisible
COHESIN

CONFECCIN

En esta interfaz, como hemos visto, el modelo de comprensin e intervencin


opera como garanta de coherencia. El modelo es el reflejo de la realidad. No tiene pretensiones de verdad, sino de utilidad; parte de premisas que no son verdaderas ni falsas, sino que promueven la coherencia.
Una interfaz que funciona con apego seguro y capacidad de adaptacin segn
las necesidades tanto del E como del CC, y que adems sepa confeccionar el encuadre adecuado con suficiente unin y cortes (de manera que se torna predecible y contenedor), facilita el trabajo teraputico y hace posible un tratamiento
que lleve a la cura.

La familia como caso clnico en los trastornos de alimentacin

Ya que el trastorno de alimentacin se aloja en una organizacin compleja llamada


familia, debemos suponer que este sistema tiene formas capaces de acoger y alojar dicha alteracin. Es posible que tanto la familia como el trastorno de alimentacin tengan zonas homlogas, de tal manera que el trastorno de alimentacin
no genera un salto lgico, sino que sigue en la continuidad de la sintaxis familiar.
Se articula bien con otras creencias y prcticas, y por esto, en un principio, puede
pasar inadvertido. Tal cosa ocurre con la perfeccin, el sacrificio y la determinacin por alcanzar objetivos. La matriz de procedimientos utilizada para construir
la realidad calza con la lgica de los trastornos de alimentacin.

180 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Este trastorno, recordemos, organiza el mundo psquico con objetivos muy objetivos (no es redundancia, es la polisemia de la palabra que aqu significa finalidad y entidad discreta a la vez). La paciente se fija una meta numrica (voy a
pesar 50) y hace lo necesario para alcanzarla. Si traemos los criterios del EDI-220
podemos chequearlos. Este test sirve de screening, seguimiento y diagnstico de
un trastorno de alimentacin. A su vez, es sensible para detectar lo esencial de la
patologa independiente si se trata de anorexia restrictiva o de bulimia, pues tiene criterios para ambas.
Los 11 tems que mide son: obsesin por la delgadez, insatisfaccin (general),
bulimia, perfeccionismo, conciencia interoceptiva, temor a la madurez, ascetismo,
impulsividad, ineficiencia, desconfianza interpersonal, inseguridad social. Varias
de estas caractersticas pueden corresponder con valores familiares deseables. Por
ejemplo, la perfeccin har que la nia que tiene trastornos de alimentacin aparezca por muchos aos como la chica ideal, la que no da problemas y se las arregla sola. Lo mismo ocurre con la insatisfaccin o la desconfianza interpersonal.
En cuanto a la conciencia interoceptiva, esta se aprende al interior de la familia:
cunta conexin se tiene con el cuerpo?
Dado que hacer el cambio en los modos de estar de la paciente y la familia involucra rasgos familiares, incorporar a este grupo cercano permite mover desde
all las creencias o prcticas que la paciente ha exagerado hasta convertir su patologa en ritual de vida.
Para lograr este objetivo, el E. debe consensuar una lgica que responda a las
siguientes preguntas: qu vamos a entender por trastornos de alimentacin?
Qu funcin creemos que tiene la familia en la mantencin de un estado de
restriccin o de rechazo alimentario? Cmo se articula el trastorno de alimentacin con el momento vital o de desarrollo de la paciente? Y, finalmente: cmo
vamos a intervenir?
Las dimensiones en las que interviene el E. son diversas: desarrollo humano,
imagen social, ideal del yo, cuidado, comer, alimentacin, vnculo e intersubjetividad (ver Figura N5).
Un trastorno de alimentacin es una configuracin que junta los temas de alimentacin con el comer; el comer con los cuidados y estos con el ideal parental
que los padres van dibujando a partir del modo como ellos fueron amados. Este
ideal del yo parental (como vimos en el dedicado a la imagen corporal tiene que
calzar, a su vez, con la imagen que la sociedad presenta como deseable. Esta cons-

20 EDI-2 Gardner, D. M. Eating Disorders Inventory-2: Professional Manual. Odessa, Florida, Psychological Assessment Resources, Londres, 1991.

Captulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIN | 181

truccin de la parentalidad va asociada con la idea de hijo que pone a este ltimo
en la posicin de ser permanentemente comparado entre lo que es y lo que debera ser, segn el modelo presentado. En esta interseccin de deberes y deseos sucede el desarrollo de esa hija, el cual ha producido (y desde el cual se produce) el
mundo intersubjetivo del sistema familiar. En este espacio intersubjetivo es donde se negocia el ser para, el ser con y el ser en, y es desde donde se organizan los
vnculos que permiten la forma de alimentar, cuidar, identificar y desarrollarse
de cada miembro. Puesto en una figura se trata de una rueda con aspas que hace
circular el ser entre las dimensiones biolgicas, psquicas, relacionales y culturales, en un modelo que se ajusta a la matriz propuesta por la familia.
En los trastornos de alimentacin el conflicto de base es la individuacin y el
tema propuesto para resolverlo es la alimentacin. Salir del atrape familiar no
ocurrir a travs de la oposicin a comer, pero es este el hilo a seguir para ir al
encuentro de las otras dimensiones implicadas.
El E. utiliza como estrategia reorganizar un sistema familiar que ha suspendido el desarrollo psquico y fsico. Es en esta modificacin cuando aparecen los
conflictos ocultos que permiten, la mayor parte de las veces, operar en el campo de los vnculos y retomar el desarrollo. Independiente de la edad que tenga la
persona, el desarrollo es un proceso continuo que dura toda la vida y que puede
quedar frenado por patologas graves como esta.
Figura N5

Interrelacin de los niveles en la construccin

y mantencin de un TAL
Alimentacin
Vnculo-regulacin emocional

Mundo intersubjetivo
familiar y de pares

Comer

TAL

Desarrollo

Cuidados

Ideal del yo
Imagen social

TAL es un complejo AJUSTE emocional y cognitivo PARA participar de esa MATRIZ

182 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Los ejes diagnsticos y los trastornos de alimentacin

El equipo interviene, tomando los diagnsticos por eje que usa el DSM, en el eje
I, deconstruyendo la patologa del trastorno de alimentacin propiamente tal o
de la comorbilidad asociada a travs de psiquiatra; en el eje II, haciendo aprendizaje por acoplamiento de modos de estar con a travs de la terapia; y en el eje III,
a travs de nutricin, cambiando la alimentacin.
El eje II puede ser intervenido a travs de diferentes modelos que circulan atendiendo a las tres grandes teoras psicolgicas:
a) Respuesta emocional al abandono real o imaginario: basada en la Teora del
Apego en la cual los apegos inseguros o ambivalentes tienen riesgo de hacer
cambios en el eje II a largo plazo, presentando especialmente personalidad
del Cluster C (dependientes, evitativos y obsesivos compulsivos). 21, 22, 23, 24, 25
b) Dificultad en la regulacin emocional: basada en la Teora de la Mentalizacin y la construccin de procesos cognitivo-afectivos.26, 27, 28 El riesgo
es de impulsividad, desbordes emocionales y alexitimia, elementos que
pueden estar presentes como rasgo o como trastorno de personalidad en
cualquier cluster.
c) Representacin mltiple contradictoria y no integrada de s mismo: basada en la configuracin de estados de conciencia disociados29 que pueden
aparecer en cualquier personalidad.
21

Main, M. Attachment: Overview, with Implications for Clinical Work. En Goldberg, Muir & Kerr Eds.
Attachment Theory. Social, Developmental, and Clinical Perspectives. NJ: Analitic Press, Hillsdale, 1995.
22 Main, M. & Solomon. Procedures for Identifying Infants as Disorganized/Disoriented during the
Ainsworth Strange Situation. En Greenberg, M.T., Cicchetti, D. & Cummings, E.M., Editors, Attachment in the Preschool Years, Chicago University Press, Chicago, 1990, pp. 161182.
23 Main, M. & Hesse, E. Parents Unresolved Traumatic Experiences are Related to Infant Disorganized
Attachment Status: Is Frightened and/or Frightening Parental Behavior the Linking Mechanism?. En
Greenberg, M.T., Cicchetti, D. & Cummings, E.M. (Editors), Attachment in the Preschool Years, Chicago University Press, Chicago, 1990, pp. 161182.
24 Main, M & Hesse, E. Frightening/Frightened, Dissociated, or Disorganized Behavior on the Part of the
Parent: A Coding System for ParentInfant Interactions. Unpublished manuscript, University of California, Berkeley, 1992.
25 Solomon, J., & George, C. The Measurement of Attachment Security in Infancy and Childhood.
En Handbook of Attachment: Theory, Research, and Clinical Applications, ed. J. Cassidy & P.R. Shaver.
Nueva York: Guilford Press, 1999.
26 Linehan, M. M.; Schmidt, H.; Dimeff, L.A. et al. Dialectical Behavior Therapy for Patients with Borderline Personality Disorder and Drug-dependence. En Am. J. Addict 8(4):2, 1999, pp. 79292.
27 Adler, G. Borderline Psychopathology and Its Treatment. Nueva York: Jason Aronson, 1985.
28 Bateman, A.; Fonagy, P. Treatment of Borderline Personality Disorder with Psychoanalytically Oriented Partial Hospitalization: An 18-month Follow-up. En Am. J. Psychiatry, 158(1), 2001, pp.3642.
29 Kernberg, O. Trastornos graves de la personalidad: estrategias teraputicas. El Manual Moderno, Mxico, 1987.

Captulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIN | 183

Los trastornos de alimentacin, por lo tanto, comprometen los ejes I, II y III, que
a pesar de presentarse como dimensiones paralelas estn ntimamente relacionadas, especialmente durante el desarrollo de nios y adolescentes, de modo que
mejorar la nutricin puede ayudar en el estado de nimo y disminuir los sntomas obsesivos del trastorno de alimentacin.

El inconsciente de la interfaz equipo-caso clnico

Toda interfaz es un espacio de conexin entre dos elementos independientes por


contigidad fsica o para establecer una funcin comn.30 En la interfaz E-CC
la tensin entre los dos sistemas genera movimientos de acercamiento y distanciamiento destinados a establecer no slo la distancia apropiada para un acoplamiento agradable, sino los modos de paso de un estadio a otro en el devenir del
sistema teraputico. Este espacio se va definiendo como espacio de intercambio,
es decir, va organizando sus reglas en la medida en que los elementos que participan seleccionan de su operar aquello que es posible y deseable en el contacto.
La recursin de estas reglas puede entenderse como un sistema. Estas reglas van
construyendo un espacio, es decir; hacen un proceso de espacializacin. Esto lo
entenderemos como la necesidad de acotar los posibles movimientos a un rango
de probables y de esta forma generar economa al sistema. Dado que el sistema
teraputico se ha creado para cumplir con la demanda de la necesidad de salud,
los modos de administrar este intercambio sern parte del aprendizaje y el almacenamiento de dichos procedimientos se sintetizar en figuras. Por eso este espacio es figurativo: variable en cuanto al tipo de configuraciones, pero acotado a
un nmero de ellas.
Las figuras son relaciones geomtricas entre los elementos dados a la interaccin (figura N6). Por su parte, un elemento es cualquier asunto que designamos
como unidad. La segmentacin de la interaccin es imprescindible para hacer esta
construccin figurativa. El corte habitual del continuo interaccional es el tiempo
que serializa in extenso el acontecer, produciendo una especie de piel hecha de casilleros adheridos unos a otros por la lnea del tiempo. Esta primera figura lineal
es la que producir en la interaccin el efecto de causa-efecto en el devenir; lo que
ocurrir en el futuro ser consecuencia de lo que acontece en el presente.
Pero no slo transcurre el acontecer en lo extensivo, sino que en lo intensivo,
de este modo, cada unidad puede ser evaluada no en su capacidad de hacer sin30 Definicin adaptada de la RAE y que tiene races en la informtica.

184 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

taxis y articularse con otra, sino en su eje paradigmtico, donde busca la significacin consensuada.
Cada figura realizada deja aspectos fuera, y con esto, define un fondo. Esta diferencia que se produce entre la figura y el fondo es lo que genera el movimiento
de la variacin. Una figura pasa a otra figura variando el fondo. Los movimientos
son las diferencias que hacen circular informacin. Esta informacin puede ser
organizada en las leyes del lenguaje o puede circular libre sin esta contencin. Es
justamente la informacin entrpica la que, buscando alojamiento, es capturada
por el elemento del sistema que tenga receptores para cogerla. A estos movimientos que traspasan entropa de una a otra orilla les llamaremos procesos de transferencia.31 Y como la transferencia ha sido un concepto marcado por el psicoanlisis como la va de intercambio ms expedito en la relacin que se establece en
los sistemas teraputicos, tomaremos, adems de otros, este modelo para explicar
el acontecer de la interfaz E-CC.
La diferencia que permite describir figura y fondo se expresa en un plano que
est ligado al contenido. En semitica se habla de plano del contenido y plano de
la expresin. El significado se logra a travs de unirlos en un proceso llamado semiosis. El lingista dans Louis Hjelmslev distingue para cada plano una forma
y una sustancia. Reunir la forma de la expresin con la forma del contenido es lo
que crea el significado.32 Sera justamente la forma de la expresin la que se deformara a travs de procesos de desplazamiento, condensacin, transformaciones e incluso conversiones hasta hacer que la expresin resulte distorsionada en
sntomas fsicos, chistes, parapraxias, sueos, etc.33 Este procedimiento es lo que
llamaremos inconsciente de la interfaz E-CC. Se trata de informacin en el plano
del contenido que encuentra su forma de expresin modificando la figura original. Esta modificacin ocurre a travs de un procedimiento que al no ser evidente, pero s automtico, llamaremos inconsciente.

Comunicando en la interfaz equipo-caso clnico

Dado que la interfaz es comunicativa y ocurre en una interaccin frente a frente, la circulacin de diferencias comienza apenas los participantes se conocen (al
mirarse, escucharse, saberse). Estas diferencias van informando al sistema ner31 Transferencia la entenderemos primeramente como traslado, paso de un lugar a otro, ceder. Luego la
describiremos ms psicoanalticamente.
32 Greimas, A.J. y Courts, J.: Semitica. Diccionario razonado de la teora del lenguaje. Madrid, Gredos, 1991.
33 Evans, D. Diccionario introductorio de psicoanlisis lacaniano. Ed. Paids, Buenos Aires, 1997.

Captulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIN | 185

vioso central y perifrico acerca de lo que ocurre en el campo de accin. Son estas diferencias las que generan variaciones fisiolgicas, las que son agrupadas en
formaciones que denominamos afectos o emociones.34 En este espacio circulan
las emociones de tal modo que si un elemento las genera sin saberlo (es decir,
niega en el plano de la expresin que la genera), el otro elemento la recibe desde
el mismo origen generado, o sea, recibe en el cuerpo lo que se ha producido en el
cuerpo. Dicho de otro modo: el cuerpo expresa a travs de pequeos y mltiples
signos, que pueden pasar inadvertidos para la conciencia, el estado en que se encuentra quien tenemos enfrente. Ese estado, para ser comprendido y usado, ser
primero capturado, recibido como una variacin, para luego ser interpretado. La
variacin es un movimiento tanto muscular como molecular que podemos llamar
sustancia (de lo expresado) asemiotizada (que busca ser articulada con su contenido). Esta sustancia ser formalizada, es decir, ser organizada en relaciones
bsicas por esquemas que nos ayudan a pensar.
Una forma de organizar es usar las coordenadas espaciales suponiendo que la
abstraccin ocurre en un espacio de representacin homlogo al espacio fsico.
Para hacer posible la organizacin geomtrica de la realidad (organizar la informacin en esquemas que sigan las leyes del espacio), es preciso que la informacin sea organizada primero en puntos y luego en lneas que unan dichos puntos.
Un punto es un elemento de la realidad que se ha aislado y tiene coherencia en s
mismo. Una lnea es una relacin uni o bilateral entre dos puntos. Las lneas pueden tener relaciones entre s; por ejemplo, paralelismos o uniones en figuras ms
complejas, como veremos a continuacin. Usar la geometra eucldea para organizar informacin nos ayuda a sintetizar y comunicar a travs de smbolos.

Un modelo para representar el devenir relacional

El modelo de tipo geomtrico que presentamos forma parte de la tradicin lgica


en la cual la filosofa ha estado ocupada durante todo su quehacer. Suponemos
34 Emocin es un cambio en la fisiologa, una conmocin somtica agradable o desagradable, intensa o
pasajera que altera el estado anterior. No est sujeta a escuelas, como en el caso de la palabra afecto,
que al ser usada por Freud, quien la toma de la escuela alemana de psicologa, queda inscrita en ese
campo semntico. Afecto se refiere a las pasiones, lo tmico, a todo estado penoso o agradable, vago
o preciso que aparece como descarga o como tono. Freud la usa como aquello ligado a la representacin, el qualia, la calidad de la energa pulsional en su traduccin subjetiva. Habla de quantum de
afecto cuando este se ha desprendido de la representacin (que sera el aspecto ms cognitivo o elaborado). El afecto podra tomar, segn Freud, tres vas: (1) Convertirse (como en las histerias, que se
convierte en un sntoma pseudoneurolgico); (2) desplazarse (como en lo obsesivo, que se fija en un
tema); (3) transformarse (como en las neurosis de angustia, que generan una narrativa cargada de
afectos). Laplanche, J. Diccionario de psicoanlisis. Ed. Labor, Barcelona, 1971.

186 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

que es posible conceptualizar la realidad desde organizaciones esquemticas (en


el sentido que le da Kant a la construccin de concepto, o sea, el de objetividad
estructural).35 Si aceptamos esta premisa nos parece posible usarla para organizar
la informacin que entrega el equipo acerca de su acontecer con la familia en esquemas simblicos derivados de las figuras geomtricas. Esto corresponde a modos de proponer la experiencia en formas organizadas, haciendo que las imgenes
asistan al pensamiento y faciliten la comprensin del fenmeno. Utilizar formas
geomtricas es un truco cotidiano de la cognicin cuando quiere compartir contenidos (asuntos que estn acomodados dentro de formas). Hay cierta similitud
entre el manejo del espacio del mundo material y el del espacio de representacin
que hace que este mtodo sea operativo para entregar informacin a un grupo
para que este la analice y reestructure, que es justamente lo que necesita el equipo cuando supervisa en la unidad.
Estos modos operan en todo el quehacer comunicativo humano. Se trata de
geometrizar informacin para hacerla legible con facilidad. Implica, naturalmente, una resta de la globalidad del fenmeno, pero es til.
En las ciencias cognitivas actuales, basadas en la filosofa36 y la matemtica,37
hay un desarrollo de modelos que intentan explicar cmo ocurre esto en el cerebro humano. Desde la semitica un modelo que explica la morfognesis del sentido comienza a ponerlo en el tapete de la reflexin.38 Sin embargo, para los fines
de este captulo nos remitiremos a describirlas.

35

36
37
38

En la base del uso de la topologa para poder organizar la experiencia est el anhelo de modelizar, es
decir, transformar lo complejo en una estructura, en un ente abstracto que permita pensar, comunicar con el lenguaje y operar sobre lo vivo desde haberlo reducido a lo objetivo. Jean Petit. Morfogenesi del senso. Bompiani, Miln, 1990.
Peirce, S. Collected Papers recoge la obra de este filsofo. Se puede leer en espaol con discusiones
de su significado en http://www.unav.es/gep/Peirce-esp.html.
Magnani, Lorenzo. Philosophy and Geometry: Theoretical and Historical Issues. The Western Ontario
Series in Philosophy of Science. Kluger Academic Publisher, The Netherlands, 2001.
Por ejemplo, los algoritmos en-sobre-a travs corresponden a procesos visuales que toman en cuenta
la silueta perceptual y la transforma en cierta manera que entregan esquemas semnticos del tipo:
en: que implica dentro de, como por ejemplo una caja; sobre que implica estar tanto sobre una
superficie posado como un plato en una mesa o sobre la mesa como lo est una lmpara colgante; a
travs: que implica sealar trayectorias regulares o irregulares. Estas figuras nos organizan los modelos de pensamiento que podemos usar para comunicar la experiencia. Petitot, J. Morfogenesi del
senso. Bompiani, Miln, 1990.

Captulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIN | 187

Figura N6

Paralelismos
Simetras

Formas bsicas de relacin lgica

Cruce de dos
dimensiones

El otro:
relacin de tres

Feedback

Objetos
contenedores

Comparaciones

Contenedor
de mltiples
tringulos

Abstracciones en el espacio de trabajo teraputico


Como una forma de explicar como ocurre que en el espacio teraputico el terapeuta organiza el acontecer segn ciertos modelos de pensamiento, se presenta
a continuacin la explicacin del diseo de estos diagramas. Se entiende de esta
manera que el E. en su proceso cognitivo, iconiza (transforma en un signo comunicable que opera por semejanza) lo que vive con el CC, de modo de poder operar como si esto fuera una informacin ms sencilla de lo que en verdad es. Esta
actividad cognitiva corresponde a un proceso de significacin a travs del cual el
E. acuerda estados y futuros procedimientos.
A diferencia de la medicina, en terapia los rganos (objetos de estudio que tienen de por s textura, forma, funcionamiento, etc.) hay que primero construirlos
y luego operar en ellos.
a) Linealidad: Forma de pensamiento en el que se construye una recta. Unir
una cosa con otra, con relaciones de causa efecto es el primer paso para
encontrar significado. Esto es causa de esto otro o esto implica esto otro.
Esto sigue a esto otro (seriacin). O ms complejo: si esto, entonces, esto
otro; si todos estos, entonces este (deduccin); si este y este y este, entonces todos estos que se le parecen (inferencia); si esto, puede que esto otro
(abduccin).
b) Comparacin de series: Poner series en comparacin y ver si hay similitudes y diferencias que aportan con informacin novedosa. Esta actividad es
la que hace la estadstica, buscando las llamadas diferencias significativas;
es decir, diferencias o falta de diferencias que aportan al significado.
c) Cruce de dimensiones: Se trata de hacer dos coordenadas, cada una de las
cuales representa la tensin existente entre dos valores opuestos. Se toman
estas dos series y con graduacin de mayor a menor intensidad de la cualidad o la cantidad y relacionarlas de tal modo que una quede en la vertical y
otra en la horizontal, formando cuatro campos de cruce de variables. Estos
campos sern: +/+; +/-; -/+; -/-. La lnea est hecha de infinitos puntos entre

188 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

un polo y otro. Al cruzarlas quedan cuatro cuadrantes. Esto es geometra


analtica y se llama el modelo tensivo de Zibelberg y Fontanille. Con este
modelo podemos hacer anlisis de lo que ocurre en terapia para comprender el sentido de lo que dice o hace la familia o la paciente. 39
d) El tringulo: Incluir en una serie un punto de fuga. Este punto organiza el campo interaccional, tensando los extremos de la lnea anterior de
modo que los extremos de la lnea hacen un cierre del campo al unirse
con el punto de fuga. Un ejemplo de esto es el tringulo edpico, donde
el hijo representa el punto en el que el padre y la madre se anudan para
construir este campo de interaccin. Ambos participan para cerrar este
campo con sus puntos mximos de tensin, es decir, actan polarizados
en este tringulo.
e) Feedback (o retroalimentacin): Esta forma, derivada de la ciberntica
de primer orden, plantea ms que una forma un recorrido, en el cual, al
relacionarse los elementos uno con el otro, tienen influencia recproca,
modificndose continuamente en una pista que fija la ventana de accin.
Hay un rango dentro del cual estos elementos se permiten variar cuando
estn en feedback negativo. Es decir, si uno sube mucho el otro lo baja. 40
Esta forma, sin embargo, es usada tambin para la espiral, donde la vuelta de la informacin no lo hace exactamente al mismo lugar. Esta forma
se usa en el captulo N4 sobre semiosis distribuida).
f) Contenedores o cuadrados: Esta forma es utilizada como modelo cuando
se ponen dos series horizontales y luego se relacionan los cuatro ngulos
en polos (los que estn en las tensiones de las lneas horizontales) y contrarios (los que se producen en los ngulos opuestos entre un polo y otro);
esta forma ha sido utilizada para explicar cmo se construye y deconstruye el relato en terapia (si se lee el captulo sobre semiosis distribuida se
podr entender mejor este tema).
g) La estrella: Es una figura compleja donde se relacionan varios niveles a
travs de figuras triangulares, es decir, campos en tensin que se encuentran en un cruce central. Esta figura es un buen representante de los cruces en la familia. Cuando hablamos de unidad edpica slo nos referimos a
las tensiones entre pareja parental e hijos; sin embargo, en una familia hay
muchas unidades triangulares, incluso transgeneracionalmente. Una de las
39 Fontanille, Jacques y Zilberberg, Claude. Tension et signification. Mardaga, Lige,1998.
40 La endocrinologa ha usado este modelo para explicar cmo los sistemas hormonales tienen sus propios niveles de regulacin; por ejemplo, la TSH con la hormona tiroidea o el ejemplo del termostato
que, alcanzada cierta temperatura, corta la produccin de calor manteniendo la temperatura fijada.

Captulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIN | 189

unidades esenciales en los trastornos de alimentacin es la unidad A-M-A


(abuela-madre-anorxica) que explicara la lnea de sucesin de identificaciones femeninas y el campo de tensin entre las posiciones de abuela, madre
e hija en las corrientes de acuerdos y desacuerdos de valores que en cada
generacin ha organizado la corriente cultural a la que fueron expuestas en
perodos sensibles del desarrollo de la identidad, como es la adolescencia.
La sustancia, por lo tanto, comienza a ser semiotizada cuando es primero percibida y luego formalizada. La informacin es percibida como significado, usando
el fenmeno bsico de la empata a travs del cual el organismo se sintoniza en el
tono y estado emocional de quien tiene enfrente para saber, es decir, obtener informacin relevante para el sistema de alerta. 41 Tenemos que determinar si quien
est enfrente es o no un enemigo para anticiparnos al potencial peligro.
Esta dinmica ocurre tambin, y es particularmente usada, en la interfaz E-CC.
Se espera que el equipo est entrenado para reconocer, elaborar y digerir esta energa. Este quantum insignificado ser particularmente intenso y de afectos negativos en el caso clnico, mientras ms grave sea la estructura psquica promedio
de sus miembros. La estructura es entendida como la capacidad de elaborar e integrar los afectos desagradables en la interaccin con otros, es decir, negociar el
bienestar intersubjetivo. A peor estructura, ms afectos desagradables circulando, o dicho de otro modo, ms proyeccin (exclusin del s mismo) de los afectos
desagradables a la interfaz E-CC.
Un modelo lleno de afectos y defensas

Los afectos circulantes varan su intensidad segn el caso clnico. 42 A los sistemas
ms contenedores podramos llamarlos neurticos y aquellos que dejan libres
montos altos de afecto (positivos o negativos, derivados de la idealizacin), psicticos. Estos ltimos le suben la intensidad afectiva a la interfaz y la movilizan.
Cada miembro del caso clnico usa sus propios mecanismos (generalmente aprendidos por imitacin, es decir, identificacin), pero ser el de peor rendimiento el
que gobernar la escena intersubjetiva, dndole al sistema del caso clnico el piso
desde donde parte el tipo de interfaz que se construir en conjunto.

41

Mltiples estudios se han realizado y propuesto modelos desde el grupo que se ha llamado Infant
Research.
42 Aunque es evidente que las caractersticas del equipo tambin cuentan, suponemos que este elabora
de un modo teraputico lo que le ocurre; es decir, utiliza los afectos circulantes en beneficio de la familia consultante.

190 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Si los afectos inconscientes del caso clnico son intolerables, usarn un orden
defensivo para ser modelados. La psiquis es la estructura y al mismo tiempo el proceso que administra esta carga, suprimindola o pasndola a un segundo plano.
Esta defensa, que interpone la psiquis al cuerpo, 43 que percibe y siente, hace
que el otro (en este caso el otro es el E) sea movilizado por fenmenos empticos
derivados probablemente de la lectura espejo del mundo afectivo del otro. Este
proceso de identificacin afectiva le entrega y encarga al otro el paquete afectivo
que la psiquis no ha tolerado elaborar. As, ocurre por ejemplo que el terapeuta
o todo el equipo se siente enojado con un caso clnico sin entender cul es la razn, hasta que lo elabora y comprende que la rabia no le pertenece a su acontecer,
sino al contacto con un campo emocional cargado de agresin, pues ese mismo
da, antes de la sesin, el terapeuta estaba feliz, y fue slo despus de ciertas interacciones que comenz a sentirse atrapado, ahogado, identificando esa sensacin
luego de la supervisin con la de la madre de la familia que atiende. Tener esta
informacin le permitir devolver lo que el caso clnico ha lanzado al espacio de
la interfaz (intersubjetivo), pero ahora con una lectura que le da sentido, es decir,
con la posibilidad de articularlo con acciones pasadas y futuras y con funciones
actuales o transgeneracionales. Esta es una situacin tpica de terapia y los terapeutas estamos entrenados para realizar la lectura y la resignificacin. El problema
mayor es cuando no hay claridad emocional, sino la sensacin de bloqueo. No se
sabe qu es lo que est all, pero se sabe que no deja avanzar, o no al menos por
la senda que venamos. De esta manera, cuando el caso clnico est complicado
con sensaciones disfricas, las proyectar sobre el equipo, el que las recibir como
dificultades o impasses del tratamiento. Algo no anda bien y ser slo despus de
comprender, es decir, de mentalizar lo protomental, que podr devolverlo al caso
clnico con una re-proyeccin modificada. El equipo alfabetiza la disforia (basura
afectiva)44 y hace coherencia en el campo vincular. Con esto, devuelve el poder a
los padres, quienes aprenden en este proceso cmo hacer ellos mismos el ejercicio
de mentalizacin, el cual parte por reconocer la disforia y darle nombre.

43

El CC acta como un sistema en el cual se puede hablar de una psiquis familiar, pues cuando se est
frente al E cada uno de los miembros participa, como parte de una sola psiquis, en elaborar y tomar
accin sobre lo que ocurre. Generalmente, es la adolescente de una familia con trastornos de alimentacin la que re-presenta y acta en sesin la rabia no actuada de otros miembros, pero lo que registramos como CC es la rabia del sistema independiente de quin la acta en un momento dado.
44 Por basura afectiva se entiende lo desechado por el sistema y que, sin embargo, puede servir para hacerlo crecer y evolucionar a l mismo.

Captulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIN | 191

Figura N7

Procesos de introyeccin y proyeccin

entre el caso clnico y el equipo


1-proyeccin
modos

CASO

EQUIPO
informacin
2-mentalizacin
4-introyeccin
3-re-proyeccin modificada

El equipo alfabetiza haciendo coherencia en el campo vincular y devolviendo el poder a los padres

A modo de ejemplo, las dificultades identificadas por un grupo de profesionales


clnicos que atienden casos de trastornos de alimentacin y que asistieron al Segundo Encuentro de Trastornos Alimentarios, en el 2004, fueron las siguientes:
Dificultades relacionadas con las pacientes:
Oposicionismo:
66,7%
Indiferencia:
45,2%
Obsesiones y rituales:
66,7%
Estructura de personalidad:
66,7%
Rechazo a tratarse:
52,4%
Dificultades relacionadas con el equipo:
Incredulidad del diagnstico:
Incredulidad de las indicaciones:
Contradicciones:
Disociaciones:
Otros (burn-out):

36,4%
27,3%
36,4%
60,6%
12,8%

Cules son los problemas que tiene el equipo con el caso clnico?
En la figura N8 vemos que ante el oposicionismo, el equipo puede consentir,
produciendo con esto una dinmica que podemos ver en la figura N9.

192 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Figura N8

Problemas del equipo con el caso clnico: bloqueos E-CC

ATAQUE

IDEALIZACIN

OPOSICIONISMO
No puedes
No sabes
No me gusta
No me sirve
Me da lata

Figura N9

CONSENTIMIENTO
Tiene razn
A m no me gustara
No quiero pelear
No es tan malo, no
est probado

Dinmica derivada del oposicionismo del caso clnico

1
C.C proyecta objetos malos
y persecutorios en E.

E para no sentirse
perseguido y como
modo de aplacarlo,
IDEALIZA y no
acepta la propuesta
de ataque como tal y
CONCEDE a la familia
requerimientos
sin tomar en cuenta
que son ataques.

El E como se da cuenta de que no


funciona el requerimiento, se siente
CULPABLE, con lo cual con mayor
razn CONCEDE.

El caso clnico proyecta afectos disfricos en el equipo en la forma sealada (usando descalificaciones, por ejemplo). El equipo, a su vez, para no sentirse perseguido y poder continuar su trabajo, utiliza mecanismos de la misma clase, pero en
el polo opuesto e idealiza al caso clnico sin aceptar que en verdad est siendo
atacado. Con esto le concede a la familia terreno de accin, cediendo a los requerimientos de esta. El terapeuta sabe que dicha exigencia por parte de la familia
no es buena para la terapia y que lo hace porque la agresin le molesta. Entonces,
adems de conceder, se siente culpable, con lo cual aumenta la posibilidad de que
siga cediendo y termine por quedar atrapado en este impasse. La familia, enojada
porque las cosas no progresan, usa su artillera y el crculo se hace vicioso. En el
siguiente cuadro vemos las formas que adoptan uno y otro.

Captulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIN | 193

Cuadro N1

Formas que adopta el bloqueo

en el avance de las intervenciones teraputicas


CASO

EQUIPO

INTENTO INCONSCIENTE

Ataque

Evitar el conflicto

MODOS DE AGREDIR DIRECTOS

Esto no sirve para nada

Claro que s, fijese que

MODOS INDIRECTOS

Hacer cambios de hora frecuentes

Aceptar

No venir a hora sealada


Confundir indicaciones
Haciendo cambios del modelo
consensuado de intervencin

La negacin del ataque va produciendo conflictos no resueltos que son los que
dejan empantanado el sistema. Es como una rueda de auto que gira y gira sin salir del charco.
Figura N10 Crculo vicioso al negar el ataque del caso clnico

ATAQUE

NEGACION DEL ATAQUE


CONFLICTO NO RESUELTO

Este feed back negativo lleva al desacople del sistema caso-equipo.

PROPUESTAS PARA SALIR DEL IMPASSE

Para derribar el bloqueo a las intervenciones y salir de esta situacin entrampada, el equipo debe elaborar la basura disfrica que genera el proceso teraputico.
Para eso el equipo se organiza como una mente que recibe tanto el afecto como
el contenido y lo elabora en supervisin.

194 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Figura N11 Solucin al bloqueo de las intervenciones teraputicas

EQUIPO recibe la PROYECCIN


DE BASURA DISFRICA generada
en el proceso de cuidado de la
adolescente y la MENTALIZA

Cmo ocurre el proceso de deconstruccin de las proyecciones?


La proyeccin viene con una expresin de afecto y tambin con un contenido que
trae aspectos de la realidad y del imaginario del paciente. El afecto suele ser rabia
en sus diferentes versiones: impotencia, confusin, derrumbe de ideales, conflictos
no resueltos en dadas o tradas. El contenido del discurso muestra ya sea contradicciones entre profesionales (la otra doctora dijo), bsqueda de alianzas (la
otra doctora no me gusta) o deformaciones de la realidad (la doctora dijo que
el peso no era importante, que nos preocupramos de la sequedad de la piel).
Figura N12 Proceso de deconstruccin de las proyecciones
RABIA EN VERSIONES DE
Impotencia
Confusin
Cada de ideales
Conflictos no resueltos en dadas o tradas

AFECTO

PROYECCIN

CONTRADICCIONES
BSQUEDA DE ALIANZAS
DEFORMACIONES DE LA REALIDAD

CONTENIDO

Realidad

Imaginario

MODELO

El proceso de deconstruccin de las proyecciones se realiza tomando algunos elementos del discurso que se repiten, y abriendo la posibilidad de que signifiquen
otra cosa, como en el ejemplo presentado en la Figura N13.

Captulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIN | 195

Figura N13 Ejemplo del proceso de deconstruccin


de las proyecciones

RABIA Trabajo teraputico en dadas reales o imaginarias


CONTENIDO

SIGNIFICADO

Ej. No me sirve para qu?

En qu puede ayudar decir esto?

SIGNIFICANTE

No me sirve estar flaca para

No me sirve vomitar para

Hemos dicho que la psiquis realiza diferentes movimientos de conversin, condensacin, desplazamiento y transformaciones. La conversin deja apresado en
un sntoma corporal el significado, la condensacin anuda el significado en mltiples hilos y el desplazamiento mueve de un lugar a otro el significado. Son las
transformaciones las que muestran otras posibilidades de cambio, y las que pueden llegar a revelar el inverso, que es el negativo del significado inicial.
El E propone un cambio cuando, tomando el contenido del inconsciente E-CC,
es decir, los fenmenos vividos en la interfaz E-CC, lo moviliza haciendo partes
de figuras totales. Ya hemos visto en este captulo que darle forma a un afecto es
organizarlo de un modo que permita hacer operaciones de relacin y tensin entre
los elementos que lo componen. Para hacer este trabajo se necesita tomar trazos,
elaborarlos y luego organizarlos en estas formas. Cuando se intenta deconstruir
un discurso45 es necesario tomar en cuenta que este:
a) Ocurre dentro de una cultura (en nuestro caso, la occidental) y comparte
con ella la dicotoma esencial. Est connotado.
b) Se produce dentro de un cierto estado del saber que intenta asignarle al trmino atributos absolutos y remitirlos a un cdigo oficial de significacin.
Est denotado.
c) Es una organizacin, ya sea novedosa o protocolizada, que surge de una
seleccin acaecida en la intersubjetividad de la particular situacin donde emerge.
d) Es un sistema abierto a la interpretacin.
45

Por discurso se entiende la trama lgica a travs de la cual se manifiesta el parecer o el sentir de un
sistema viviente.

196 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

En el juego de la deconstruccin, as como en el de la construccin de nuevos discursos, los movimientos que podemos encontrar son:
1. Rotacin: Tomar un elemento A y girarlo hacia su lado B.
Ejemplo:
P: Es que ella no ordena su pieza.
T: Y ordena sus carpetas para la universidad?
2. Gradaciones: Subir o bajar intensidades.
Ejemplo:
P: Es que yo como que senta lata de ir.
T: Tal vez estabas molesto por lo de la otra vez?
P: S, estaba como molesto no s.
T: O sentas rabia. No es para menos haber sido excluido de esa invitacin
despus de todo lo que hiciste por ese grupo.
P: Bueno, algo as. Parece que en realidad tena rabia o mejor dicho tengo.
3. Traslacin: Seguir la trayectoria de un evento en el espacio y el tiempo.
Ejemplo:
P: Y apareci sin mi regalo.
T: Te parece que esto sea una conducta habitual en tu padre. En tus cumpleaos, te ha trado regularmente un regalo o siempre lo olvida?
4. Reflector: Focalizar en un aspecto que el discurso estaba sobrepasando.
Ejemplo:
P: Me entreg el libro y se fue.
T: Pero, te mir?
P: S.
T: Y cmo te mir?
P: Como si quisiera decirme algo.
T: Y si te lo hubiera dicho, qu habra sido?
P: No s, tal vez algo relacionado con lo que haba pasado con su hermana.

Captulo 2 EL EQUIPO EN LOS TRASTORNOS DE ALIMENTACIN | 197

5. Implicaciones: Aumentar la complejidad trayendo otros nodos.


Ejemplo:
P: Era tarde y me dej en la puerta, no quiso pasar.
T: Tal vez estaba cansado o crees que es tmido?
P: Creo que no le gusto lo suficiente.
T: Eso lo dices porque en tu familia te sientes criticada o porque hace poco
tu jefe no estuvo de acuerdo contigo?
6. Isomorfismo: Buscar homologaciones en series.
Ejemplo:
P: Es que siempre me come un poco.
T: A ti?
P: Jajaja, bueno, en realidad tambin siempre termina esta hija haciendo lo
que quiere conmigo.
7. Complementariedades: Buscar en otros niveles.
Ejemplo:
P: Ella dice que yo soy muy vehemente.
T: Y tal vez le alegras la vida a ella, que es tan callada. Puede ser una buena
cosa juntar estas estas dos cosas.
8. Diferencias con otros niveles.
Ejemplo:
P: Es que no me deja tranquila cuando estoy comiendo.
T: Y cundo s te deja tranquila?
P: Cuando estoy estudiando.
T: Ah hay diferencias.
Cuadro N2

Formas y movimientos de la deconstruccin

y construccin de una definicin


FORMAS Y MOVIMIENTOS DE ESAS FORMAS
ROTACIN

Si era A ponerla en B

GRADACIONES

Subir o bajar intensidades

TRASLACIN

Seguir trayectoria en el tiempo o espacio

REFLECTOR

Focalizar un aspecto de la historia

IMPLICACIN

Complejizar trayendo otros nodos

ISOMORFISMOS

Buscar similitudes en otros niveles

COMPLEMENTARIEDADES

Buscar en otros niveles

DIFERENCIAS

Con otros niveles

198 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Organizacin de la unidad para sostener la identidad


del equipo tratante

Para que el equipo encuentre su mximo y mejor funcionamiento, la Unidad de


Trastornos Alimentarios cumple con las siguientes actividades:
1. Disociar las tareas que tiene la unidad para integrarlas en el quehacer de cada
uno de sus miembros, al compartirlas en la accin o en el relato de la accin
(asistenciales, formativas, extensin, investigacin).
2. Regular la distancia y cercana afectiva: tender hacia el apego seguro entre
los miembros.
3. Estandarizar tareas, de modo de disminuir la toma de decisiones.
4. Estimular el trabajo teraputico personal de los miembros.
5. Sostener a los integrantes a travs de supervisiones continuas y frecuentes.
6. Distribuir la dinmica de liderazgo en cada equipo segn el momento del
caso clnico.
7. Evaluar cules son los lmites reales de cambio y desarrollo del caso clnico.
8. Controlar los compromisos que adquiere cada integrante de la unidad con los
otros componentes de ella, a travs de reuniones administrativas.
En sntesis, los trastornos de alimentacin se tratan en equipo a travs de intervenciones tanto vinculares como farmacolgicas y de nutricin. En esta tarea se
tiende a reorganizar el sentido e integrar las diversas dimensiones de la patologa del comer como: afecto, alimentacin, individuacin y relacin. Esto lo realiza el equipo a travs de una colaboracin solidaria entre los miembros de una
Unidad de Trastornos de Alimentacin, que sirve tanto de matriz terica como
de espacio de elaboracin de las ansiedades ms profundas activadas durante el
proceso teraputico.

Captulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 199

Captulo 3
EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR

El terapeuta no es un navegante que se desliza en la superficie del mar dejando una estela que desaparece.
El terapeuta camina sobre la tierra apretada,
va haciendo caminos, venciendo la resistencia de lo indmito. Abre zanjas con preguntas
y observaciones, pide agua y busca semillas
con la familia. El terapeuta no es un simple
observador participante, es parte de la cuadrilla que cambia el territorio.
Mara Della Sarta, 2008

Captulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 201

Cuando la familia consulta al terapeuta por trastornos de alimentacin, puede


hacerlo por iniciativa propia o por derivacin. En la evaluacin se determinar
en qu fase est la paciente (de la uno a cinco, segn el modelo visto al comienzo de este libro) y se disear el programa de tratamiento. De acuerdo con esto,
el terapeuta familiar utilizar como forma de operar la intervencin en crisis o la
terapia propiamente tal.

Intervenciones en crisis

Las intervenciones en crisis corresponden a los momentos de riesgo nutricional, emocional o fsico que las pacientes pueden presentar en el transcurso de la patologa.
Si el riesgo es nutricional, es decir, si la paciente ha bajado de peso o est con
trastornos hidroelectrolticos graves (con riesgo vital), deber ser hospitalizada y
la familia ser contenida, explicando las razones, los plazos y las acciones a seguir.
Como en toda crisis, hay que ser claro, concreto y directivo, de modo de ofrecer un
contenedor firme para la angustia. Los hospitales suelen operar de esta manera.
Si el riesgo es psiquitrico, es decir, si la paciente est cursando una tempestad
emocional que no puede ser contenida (presenta angustia, rabia, se corta, grita,
se pega, llora) y la familia se siente sobrepasada, puede ser ingresada a hospitalizacin psiquitrica o ser contenida en urgencia.

Tipos de crisis segn tema


El objetivo de las intervenciones en crisis es generar un sistema parental al cuidado de la paciente. Esto implica poder planificar con los padres, en sesin, posibles actos en los cuales tanto padre como madre acten en conjunto y puedan
regular los estados de la hija y logren as hacerla comer.
Luego, se reconstituye el momento traumtico, rescatando la vivencia del acontecimiento de la urgencia dentro de la relacin teraputica. Se rescatan los diferentes niveles de actos, pensamientos, emociones, miedos, desafos, deseos y otros
de las circunstancias contextuales perifricas. Quines, cmo, para qu, de qu
modo, desde cundo, hasta cundo, etc. 46
En caso de completa inhabilidad parental se recurre a chaperonas contratadas o
a miembros de la familia extensa que se ofrezcan para el cuidado de la paciente.
A continuacin revisaremos los temas preferentes que gatillan las crisis.
46

Minuchin, S. Familias y terapia familiar. Ed. Paids, Buenos Aires, 1982; Raich, R. Anorexia y bulimia: trastornos alimentarios. Ed. Pirmide, Madrid, 1999. Stierlin, H. Qu hay detrs de la puerta de
la familia. Ed. Gedisa, 1995.

202 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Derivados de la alimentacin
Las urgencias somticas sern manejadas por los mdicos especialistas en nutricin y derivarn desde ajustes de la dieta en pacientes que tienen sus ndices de
masa corporal en rangos cercanos a lo normal (17,5) hasta hospitalizacin (cuando los ndices de grasa, cardacos y de termorregulacin se encuentran alterados),
pasando por la hospitalizacin intradomiciliaria que incluye extremos cuidados
por parte de la familia con alimentacin asistida, almuerzos en el colegio presenciados por la familia, almuerzos acompaados por cuidadoras del colegio y alimentacin no asistida fuera del hogar.
Derivados de las autolesiones
Los cortes o quemaduras en la piel son frecuentes en estados de angustia elevada mal manejada. Esta intervencin requiere la participacin tanto del terapeuta
como de la familia, donde el primero podr reconocer la construccin del estado
emocional (que se focaliza en el acto del dao) y buscar junto con los padres de
qu manera pueden cuidar a la hija de no caer en nuevos focos de autolesin. En
este recorrido el terapeuta suele encontrarse con la sensibilidad que tiene la hija
hacia los estados mentales de la madre, el padre y la relacin entre ambos. La
fuerza de la triangularizacin llega a ser un estado de malestar tan intenso que la
posibilidad de cortarlo se desplaza al acto concreto de cortarse. Por otra parte, el
psiquiatra evaluar de qu forma es posible ayudarla ajustando los frmacos que
se estn administrando. A veces, variaciones en las dosis indicadas o realizadas
por la paciente (por olvido o automedicacin) pueden haber facilitado la cada del
nimo o el desencadenamiento de la angustia.
Derivados de los intentos de suicidio
Nuevamente, entre terapia y psiquiatra se estimar el significado y la gravedad
del intento. Es frecuente la hospitalizacin por precaucin y puede ser utilizada
para hacer conciencia de la realidad psquica precaria de la hija, si esta an no
aparece como prioritaria para los padres.
Derivados de las cadas a estados angustiosos y/o depresivos
Estas son las intervenciones donde la terapia familiar se juega la posibilidad de
articular la experiencia vital de la paciente con el funcionamiento emocional de
la familia. Parte de la patologa del trastorno de alimentacin est dada por el voluntarioso inters de la paciente de regular sus estados afectivos displacenteros a
travs del ayuno o el vmito. El relato de cmo el control ha fallado es a travs de
estos estados de derrumbe. Tratar en sesin de hacer una narracin coherente de

Captulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 203

la construccin de estos estados y dejar en este relato puertas de solucin, es la


tarea teraputica primordial. Por ejemplo, el terapeuta dice: Entonces empezaste
a sentirte sola, llamaste a alguien?, crees que alguien podra haberte auxiliado?,
qu crees que habra dicho tu mam si le cuentas?, qu habra dicho tu pap?.
Con estas preguntas planteadas en sesin vamos haciendo pensar al padre y a la
madre de qu forma ellos podran colaborar en cuidar a la hija.

La terapia familiar propiamente tal

La unidad de trabajo relacional sobre la cual se construir la futura autonoma


de los miembros de la familia es la llamada unidad edpica (madre-padre-hija).47
En los trastornos de alimentacin esta unidad est bloqueada al desarrollo con el
tema del peso, la imagen y la alimentacin.
El encuadre general necesario para hacer tratamiento en equipo con terapia familiar se constituye con un equipo formado por tres pilares: el nutricional, el psiquitrico y el psicoteraputico. El sistema teraputico se organiza a propsito de y para
cada paciente que ingresa al programa. La paciente puede entrar por cualquiera
de estas tres puertas de acceso y desde all ser derivada a las otras dos. El primer
profesional que ingresa el caso hace la evaluacin completa desde su rea, deriva,
educa y orienta a los padres acerca de la manera de funcionar de la unidad.
Para el encuadre de la terapia familiar, donde la unidad bsica de tratamiento
es la unidad edpica, la familia es citada desde las primeras sesiones. Si los padres
estn separados, se citan en sesiones diferidas. Los hermanos son incluidos permanentemente, segn caractersticas de la familia: hermanas nicas y cercanas
en edad, sintomatologa en otro hermano, trabajo de duelo familiar, evidentes fallas en la estructura familiar completa. Algunas sesiones se realizan con los hermanos para que la familia completa sepa de qu se trata el trabajo que est realizando el subsistema y por qu muchas veces ampliar el foco de atencin ayuda
en los impasses teraputicos.

47

Se ha mantenido la denominacin de Edipo para el juego relacional del tringulo primordial, puesto
que desde Freud conocemos este complejo como un conjunto de deseos amorosos y hostiles inconscientes que los sujetos experimentan en relacin a la pareja de padres. Freud usa la estructura de un
mito griego para apoyar el relato con acciones y sentimientos concretos. Resolver el Edipo es hacer
las tareas del trabajo de duelo, donde se reconocen los lmites del deseo al interior de la cultura. Esto
da paso a la articulacin grupal. Aunque para Freud la mente era mondica y desde una vivencia/
excitacin corporal algo impulsa (nace la pulsin) a realizar actos para evitar/calmar la excitacin
(buscar el objeto que permita la satisfaccin), es l mismo quien propone este complejo interaccional
donde ser necesario aprender a manejar el contacto y la retirada (el apego/desapego, el cerca/lejos)
para terminar por organizar un modo que le permita al individuo acoplarse con otros.

204 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

La unidad edpica
Es una unidad interaccional e intersubjetiva que estructuralmente implica las
relaciones didicas y las tridicas, de modo que en este sistema tenemos los siguientes subsistemas:
madre-hija
padre-hija
padre-madre (sistema conyugal)
padre-madre (sistema parental)
tridico edpico
hija-padre/madre
padre-madre/hija
madre-padre/hija
Volveremos a hacer algunos alcances tericos para comprender la complejidad de
esta unidad. Para ello nos valdremos de la teora psicoanaltica desde donde se
acuna el llamado complejo de Edipo y tomaremos algunos conceptos lacanianos,
sin dejar de lado el paradigma relacional. As, podremos acercarnos a comprender la funcin de este sistema tradico.
La funcin de la unidad edpica es preparar al hijo/a en el juego del deseo y la
competencia.48
Cada hijo/a forma parte de un sistema tridico. Este tringulo relacional es un
lugar psicolgico construido durante el desarrollo para regular las angustias de
separacin y de fusin.49 De esta forma, a la primigenia unidad didica que ha
creado el apego (regulador biolgico inicial de los sistemas de angustia), se agrega
la complejidad del tercero. Este tercero es en parte real (un cuerpo presente all)
48 El deseo inconsciente es la relacin que se tiene con una falta y por eso no se alcanza. Pero la funcin
del deseo es justamente esa, no quedar satisfecho nunca, de manera que se genere movimiento y vida
en la bsqueda de esta posible satisfaccin. El deseo es como una fuerza continua que nos impele a
realizar. Hay una distincin entre deseo humano y deseo animal: el deseo humano es el afn de ser
el objeto de deseo de otro, algo perfectamente intil en trminos de supervivencia, a diferencia del
animal en que su deseo es ms funcional a sta. Evans, D. Diccionario introductorio de psicoanlisis
lacaniano. Ed. Paids, 1997.
49 El yo indiferenciado de la familia corresponde a la aglutinacin mxima del sistema donde cada
miembro confluye en la experiencia del otro en una especie de sobreidentificacin o sobre-sintona,
perdiendo los lmites de su propio yo. Se trata de un funcionamiento muy primario donde no hay
fronteras entre el yo/t. En las familias con miembros psicticos, estos suelen estar ms fusionados
con sus referentes significativos que en aquellas desligadas donde no se conoce la emocionalidad del
otro por sintona o calce. Esta teora ha sido desarrollada por Murray Bowen en su libro De la familia
al individuo (Ed. Paids, Barcelona, 1989), donde describe una gradiente que va desde los estados ms
indiferenciado del yo hasta lo ms diferenciado. Se supone que los humanos con mayor autonoma,
es decir, sin ansiedades de separacin y fusin, son capaces de moverse en diferentes distancias emocionales, segn las circunstancias lo requieran, tendran menos patologas mentales y somticas y
por lo tanto mejor calidad de vida.

Captulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 205

cuando el hijo (o la hija) quiere estar con mam (o pap); en parte imaginario,
cuando ese (esa) que me lo (la) quiere quitar; es y en parte simblico, eso que
me hace salir de la fusin para entrar al mundo de las distinciones.
A continuacin veremos dos modelos de unidad edpica, uno centrado en cmo
esta unidad constituye la mente (unidad edpica mental) y otro en cmo ocurre
el proceso a travs de hacer circular el deseo y la frustracin (dinmica de la
unidad edpica).
Unidad edpica mental
Aqu se hace necesario recurrir a las distinciones de indicial, imaginario (icnico) y simblico. Por indicial entendemos lo material y concreto de una presencia
humana; lo icnico o imaginario es la impresin y procedimiento de reedicin
de una presencia humana; y, finalmente, lo simblico se refiere al procedimiento
de organizacin de la experiencia humana.
El sistema parental, por lo tanto, queda constituido por un padre y una madre
indiciales, imaginarios y simblicos (visto desde el punto de vista del nio). La
definicin de cada uno de estos trminos est dada por la funcin que realizan,
ms que por la particularidad biolgica del individuo nominado. Revisemos a
continuacin cada uno:
Madre o padre indicial o corporal: Es el cuerpo material o algo que le pertenezca y represente materialmente (aqu estaran los objetos transicionales
de Winnicott), que prodiga cuidados (ya sea el padre o madre biolgicos,
o cualquier otro que oficie como cuidador). Los cuidados maternos son
extensivos y superficiales (a lo largo de la piel y sobre su superficie) y los
paternos son concentrados y profundos (contenedores). Cuando decimos
materno y paterno nos referimos a funciones, no a personas concretas.
Madre imaginaria o icnica: Es la funcin de estabilizar el organismo bajo
funcionamiento sereno. En trminos neurobiolgicos, es el procedimiento
fisiolgico aprendido a travs del contacto-alejamiento que bloquea el eje
HPA (hipotlamo-hipfisis-pituitaria). Es el modo aprendido para aquietarse y que reproduce la sensacin de la presencia de la madre indicial.
Es lo que se ha llamado representacin materna y se trata de una funcin
psquica adquirida en la danza cerca-lejos.
Padre imaginario o icnico: Se refiere a la funcin que desestabiliza el
sistema, es la funcin de desbloquear el eje HPA y, por lo tanto, genera
angustia. Es la inquietud que se produce en el momento en que se pierde

206 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

la estabilidad anterior. Los deportes extremos buscan este padre imaginario. Los procesos de cambio lo requieren para activar la creatividad y la
innovacin; tambin opera a nivel psquico.
Madre simblica: Se refiere a las funciones simblicas conjuntivas. Operaciones de suma, multiplicacin, inclusin y enlace. Corresponde a la y
en la sintaxis de pensamiento. Este es el eje sintagmtico donde se van
enlazando los elementos hasta construir frases, textos y mitos en un sistema relacional (ya sea familia o comunidad). Opera a nivel mental, donde
podemos construir esquema de pensamiento.
Padre simblico: Se refiere a las funciones simblicas disyuntivas. Operaciones de resta, divisin, exclusin. Corresponde a la o en la sintaxis de
pensamiento. Este es el eje semntico o paradigmtico al que se recurre
para encontrar distinciones que permitan operar en consenso para la coordinacin del sistema relacional (ya sea familia o comunidad); tambin
opera a nivel mental.
Si hacemos un anlisis matricial veremos que cada trmino padre o madre tiene
tres maneras de presentarse: como indicial, imaginario y simblico. De modo tal
que podramos decir que a cada registro de madre (indicial, imaginario y simblico) le corresponde alguno de los tres registros de padre.
Visto as, tenemos las siguientes alternativas donde MR: madre indicial; PR:
padre indicial; MI: madre icnica; PI: padre icnico; MS: madre simblica; PS:
padre simblico.

Captulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 207

Cuadro N1

Unidad edpica mental: Estructuras comprometidas

FORMAS NOMBRE

CARACTERSTICA

DESREGULACIN

MR PR
MI PI

Plano edpico

Sano

Madre indicial disfuncional

Funcionamiento normal,
salvo en disfunciones en
superficies de contacto

Psicosomatosis en piel y mucosas

Padre indicial disfuncional

Funcionamiento normal,
salvo en situaciones de alta
intensidad emocional

Desbordes emocionales

Madre y padre indicial


disfuncionales

Dificultad en regulacin
y autocontencin

Funcionamiento tipo borderline

Madre icnica disfuncional

Dificultad en sostener
la tranquilidad

Angustia bsica flotante

Padre icnico disfuncional

Buen funcionamiento
didico

Dificultad en sostener la
tranquilidad en relaciones
tradicas

Madre y padre icnicos


disfuncionales

Funcionamiento aglutinado

Dificultad en las separaciones.


Angustia de separacin

Madre simblica disfuncional

Disfuncin en construir
totalidades y modelos

Mente racional

Padre simblico disfuncional

Disfuncin en la distincin

Mente intuitiva

Madre y padre simblicos


disfuncionales

Analfabeto mental

Incapacidad de mentalizar

MS PS
MR PR
MI PI
MS PS
MR PR
MI PI
MS PS
MR PR
MI PI
MS PS
MR PR
MI PI
MS PS
MR PR
MI PI
MS PS
MR PR
MI PI
MS PS
MR PR
MI PI
MS PS
MR PR
MI PI
MS PS
MR PR
MI PI
MS PS

En estas distinciones podemos localizar tanto a la madre y al padre como a la hija.


Como intuimos, las posibilidades de tringulo edpico son mltiples, pudiendo
tener un padre racional con una madre de buen funcionamiento didico y una
hija sin padre icnico, que se descontiene por estmulos como, por ejemplo, no
saber responder una pregunta en una prueba. Por otra parte, estamos en un sistema dinmico y en desarrollo donde se producen cambios segn los miembros
vayan realizando los duelos y se vayan acomodando a la presencia de los otros.
La mayor dinmica la da el hijo que est en un perodo de cambios. Slo este ejercicio nos alerta acerca del reduccionismo de decir que una hija se encuentra en
posicin edpica o preedpica, pues habra que agregar qu ocurre en cada uno

208 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

de los niveles para acercarnos finalmente a tener una idea de su postura frente a
estos organizadores psquicos.
Agreguemos a esto que la unidad edpica es un sistema que no slo organiza
la mente, sino que para lograrlo hace circular el deseo (corriente amorosa) y la
frustracin (corriente hostil). Desde este otro punto de vista, encontramos a los
miembros en diversos movimientos, lo cual ha hecho posible hablar de los diferentes momentos del Edipo.
Dinmica de la unidad edpica
Si hacemos una suerte de fotograma para dejar la situacin esttica por algn
momento y muy gruesamente, podemos encontrar los escenarios que veremos
a continuacin.
Posicin edpica fusional
La madre corporal es muy cercana al hijo/a (lo alimenta, sostiene y manipula) y
el padre corporal no le despierta suficiente deseo como para despegarla y traerla a la pareja. El hijo/a est lleno de madre y la madre de hijo. La presencia del
padre no se ha logrado construir en el imaginario del nio/a, donde existen slo
dos y ambos en el juego imaginario-indicial de la ausencia/presencia. Este estado
es fusional. El padre no cuenta an como amenaza psquica (imaginaria). Existe
en cuanto tercero, pero no cumple funciones de corte didico. El nio puede interactuar de a tres, incluyendo con su mirada al padre y la madre, pero en la escena imaginaria an no se siente excluido, pues la madre tender a rescatarlo si
se angustia. Durante el primer ao de vida es normal que, estando ambos en la
burbuja que Stern llam la constelacin maternal, esto transcurra de modo que
la madre ms veces tranquilice con su presencia corporal que lo que vendr despus, que implicar que el hijo construya su propios procedimientos de autoaquietamiento (madre imaginaria).
Posicin edpica de fusin intermitente
El padre corporal (indicial) atrae a la madre y el hijo/a queda a ratos desligado del
psiquismo materno. Es decir, el padre logra que la madre se desembarace por ratos del hijo y lo desplace de su imaginario, para darle espacio a la pareja. El nio
deja de estar sostenido a ratos por la mente de la madre y, en ese momento, el
padre corporal se transforma en la sensacin de ser arrojado a la angustia (padre
icnico) y es all cuando se instala en la mente del nio/a como el antagonista a
la quietud; se trata de un rival imaginario poco grato que estimula la competencia. No es slo que el hijo intente competir por la madre (algo que ocurre), sino

Captulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 209

que intenta hacerse competente en lograr su propia madre icnica (procedimientos propios de aquietamiento que no requieren el cuerpo de la madre), lo que lo
inicia en la identificacin con el polo progresivo; es decir, con la capacidad de explorar ms all de la madre corporal, llevando su propia madre icnica dentro.
Este proceso ocurre sin tropiezos siempre que la madre y el padre, a su vez, estn
construyendo un hijo icnico que les permite confiar y creer que el nio ser capaz de lograr su autonoma emocional.
Posicin edpica maternal
El padre corporal y la madre corporal son una unidad conyugal que se desliga del
hijo/a para estar juntos en su propio juego. El hijo/a se puede sentir traicionado
por la madre, ya que supona que esta le perteneca y slo la ceda a ratos, por lo
tanto genera hacia ella sentimientos rabiosos. El trauma y la depresin del duelo de esta separacin lo alejan de la madre corporal e imaginaria (procedimiento
que antes lo aquietaba) y lo acercan a construir un padre imaginario, identificndose con (es decir, copiando) cualidades de la figura del padre. El padre corporal
siente al nio/a ms cercano, este ltimo lo imita, lo mira, lo requiere y lo acoge.
Entonces es la madre corporal la que se siente excluida de esta asociacin. Dependiendo de cmo la madre tenga elaborada la exclusin es lo que pueda ocurrir:
desde que no lo tolere (e incremente su rabia hacia el padre o el hijo) hasta que
ponga distancia y se aleje de ellos (primero en lo imaginario y luego, en parte, en
lo corporal). Hay madres que entregan el hijo al padre en esta etapa y se desligan
corporal y psquicamente del mismo. El hijo siente esto como abandono y se acerca ms al padre, si este lo acoge psquicamente (imaginariamente). La madre que
tiene ms elaborado el tringulo relacional, tolera la exclusin y acepta al hijo en
los momentos ms regresivos, sin sentir rabia ni ofrecer revancha por esta nueva
asociacin afectiva del hijo/a. La hija puede haberse acercado no desde la homologacin, sino desde la complementariedad con el padre y si la madre la vuelve a
ofrecer queda en una relacin que no la deja avanzar hacia la siguiente etapa.
Posicin edpica paternal
Esta ocurre cuando el hijo/a puede desligarse psquicamente de la madre y est
construyendo su propio mundo de aficiones; no slo es capaz de autorregularse,
sino de representarse el mundo y construir suficiente cantidad de smbolos que
lo articulan con otros. La madre se encuentra lejos del padre (al que haba dejado
con el hijo) y el padre intenta acercarse a ella nuevamente. El hijo resiente este
movimiento por parte del padre y ahora puede sentirse traicionado por l. Todo
esto hace que intente buscar fuera del tringulo otras relaciones y site a ambos

210 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

padres en lugares imaginarios ms acotados a funciones de reserva. Es decir, slo


recurrir a ellos cuando por s mismo no alcance a manejar la angustia. En el nivel simblico ha operado el padre, produciendo cortes lgicos que implicaron acceder al mundo del consenso, donde se realizan operaciones de disyuncin que
permiten construir los signos de la cultura y articularse a ella.
Posicin edpica integrada
Cada elemento de la trada puede existir separado de los otros. El imaginario se
ha ordenado y la pareja de padres se acepta como una unidad con su juego propio al que no tiene acceso el hijo/a. Se perdonan las traiciones imaginarias. Los
padres reales pasan a ser personas integradas a las que se tiene acceso preferente, pero no disponibilidad inmediata ni total. En el nivel simblico ha operado la
madre simblica, quien ha facilitado los procesos de conjuncin necesarios para
crear configuraciones que incorporan la informacin fragmentada que ha producido todo el proceso de madurez psquica vivido en estos juegos tridicos. El hijo/a
ahora tendr que jugar en grupo pudiendo hacer varios tringulos.
Funciones de la unidad edpica
Las funciones de la unidad edpica en relacin a la circulacin del deseo y la frustracin durante el desarrollo, son:
a) Pautas de inclusin de tercero y, por tanto, ajustes de distancia emocional
entre los miembros.
b) Pautas de manejo de afectos hostiles y amorosos en un sistema tridico.
c) Pautas de interaccin entre el cruce mltiple de las representaciones.
d) Pautas de inclusin de la diferencia.
e) Pautas de inclusin y exclusin de lo ertico como parte de las interacciones del tringulo edpico.
El diagnstico del tipo de unidad edpica nos sita en la gravedad del caso: mientras ms inicial la dinmica del juego, ms regresivo el sistema.
La unidad edpica de la paciente con trastornos de alimentacin suele ser la
ms regresiva de entre las unidades edpicas que esa misma familia logra con
otros hijos.
En los trastornos de alimentacin, la trada utilizar el tema de los alimentos
para realizar sus intercambios y nosotros nos uniremos al tema que nos convoca,
develando desde all las dinmicas tridicas.
Independiente desde dnde nos encontremos en el desarrollo de la unidad edpica, estos dos adultos son llamados a replantearse el cuidado de esta hija y pasan

Captulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 211

a formar parte de la unidad de cuidado que adems est formada por la terapeuta
familiar, la psiquiatra y la nutriloga.
Volviendo a la terapia, diremos que el tema propuesto para tratar la individuacin (que se resuelve en el tringulo edpico) es la alimentacin y sus variantes
afectivas. Desde all construimos unidades teraputicas, como veremos a continuacin.
Los temas recurrentes en las sesiones son: comidas, formas de alimentacin,
imagen corporal, estados afectivos de disconfort, conflictos, crisis emocionales,
estados somticos y psicosomticos de los cuales podemos dar cuenta, comprender e ingresar a tratar a travs de estos dos modelos presentados de unidad edpica. Uno ms estructural (los tres padres y madres indicial, icnico y simblico)
y el otro procesal centrado en el deseo y la frustracin.
Los modos de tratarlos en sesin pueden variar. Hay momentos psicoeducativos, indicaciones conductuales, intervenciones estructurales e intervenciones en
la intersubjetividad50 a travs de actos de significacin conjunta.
Las condiciones para que el sistema de cuidado sea eficiente tanto en el control
de la desnutricin como en la comprensin de los juegos relacionales que sostienen el trastorno de alimentacin son: la coherencia, la continuidad y que sea facilitador del desarrollo.
La coherencia en el equipo se logra compartiendo un modelo de comprensin e
intervencin y conversando (incluso por correo electrnico y telfono) sobre cada
una de las pacientes en supervisin, para llegar a acuerdos estratgicos respecto
de las medidas y modos del tratamiento. Crear un equipo teraputico en trastornos de alimentacin requiere varios aos de trabajo, reflexin e investigacin comn de los tres pilares: nutricin, psiquiatra, terapia. El proceso de acuerdos se
acelera si hay historia comn de trabajo.
La continuidad se logra con sesiones semanales de terapia. La terapia familiar
es el lazo de mayor continuidad que debiera sostener la familia, pues es en este
lugar donde se podrn elaborar los decantes afectivos desagradables que van dejando las interacciones cotidianas relacionadas con la alimentacin y el cuidado
de la hija.
Facilitar el desarrollo implica seguir de cerca los pasos de autonoma que comienza a dar la paciente y apoyarla en estos. La madre aumenta su carga de trabajo y por esto puede requerir apoyo con frmacos, terapia individual o grupal.

50

Lo intersubjetivo aqu es entendido como el campo de interacciones dentro del cual surge el individuo
y pugna por relacionarse y expresarse. Mitchell, Stephen A. Conceptos relacionales en psicoanlisis.
Ed. Siglo XXI, Mxico, 1993, p. 14.

212 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Tcnicas de intervencin: construccin de una unidad de sentido


en trastornos de alimentacin

El trabajo de la terapia familiar se basa en construir lo que llamamos unidades


teraputicas. Estas son unidades de sentido novedosas que el terapeuta ir articulando para construir desde all otras narrativas. Adems, tienen como objetivo enlazar niveles que aparecen fracturados. Como veremos en el captulo de semiosis
distribuida, existen niveles que van desde la fisiologa hasta el lenguaje que en las
familias con trastornos de alimentacin aparecen como sistemas disjuntos. En algunas tan disjuntos que pueden ser alexitmicas. Las unidades teraputicas estn
compuestas por tres niveles que aparecen en el discurso habitual de las pacientes con trastornos de alimentacin. El terapeuta familiar buscar articularlos, de
modo de realizar una intervencin, en sesin, que vaya desplazando el trastorno
de alimentacin hacia la comprensin relacional y psquica del mismo. Esto es,
abrir el significado que la familia tiene anudado en el trastorno de alimentacin,
para que este vaya tomando otros significados y con esto abriendo otras soluciones. Los significados apozados en un solo charco de significacin son como pantanos que no permiten resolver la psicopatologa.
Las unidades teraputicas son el resultado de las construcciones de sentido distribuido, es decir, son producto de la exploracin, la descripcin, las preguntas,
los silencios, los gestos, los movimientos. Todo es parte del sentido y todo esto va
conformando el proceso de construccin de otros sentidos. El terapeuta familiar
facilita este proceso y este modelo que proponemos le ayuda a l.
La unidad teraputica de sentido es un sistema complejo compuesto por la descripcin que se hace del acontecer de la familia en trastornos de alimentacin en
relacin a: 51
a. La alimentacin
b. Lo relacional
c. Lo psquico
El terapeuta familiar recoger informaciones de estos niveles y las articular de
manera de realizar movimientos de enlace entre niveles que al paciente y su familia les parecen dominios sin relacin.
51

Podramos pensar que la familia que aloja un miembro con trastornos de alimentacin es una familia
que est configurada en una constelacin particular donde la hija, su alimentacin y su peso pasan a
ser el centro de organizacin familiar, cambiando con esto algunos hbitos anteriores al tratamiento.
Por ejemplo, puede que ahora la familia coma en la misma mesa y se incrementen as los momentos
de interaccin cara a cara, con lo cual pueden aumentar los conflictos, pero tambin disminuir la distancia emocional. Ambos elementos son centrales de tratar en la terapia.

Captulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 213

La unidad relacional liga de diferentes formas:


1. Enlace causa-efecto.
2. Aglomeraciones de elementos que constituyen configuraciones (al modo organizacin del caos):
Secuencias temporales.
Enlace centrpeto.
Tendencias configuracionales.
Diferencias.
Similitudes.
Sincronas.
Esta es una funcin teraputica de desplazamiento de niveles. Si partimos de la
base que la patologa se ha tejido en funcin de ciertos juegos relacionales de la
familia, en los cuales estn implicados los padres como una pareja conyugal; si
suscribimos que este subsistema no logra su propia autorregulacin por s mismo
y que ha incluido un tercero (la hija), para obtenerla, entendemos que se ha producido lo que llamamos un embrollo.52 Desatar estos nudos del embrollo es parte
de las acciones teraputicas esenciales en la terapia familiar.
Es til esta semejanza entre el embrollo y el nudo que se hace en una madeja
de lana. En los trastornos de alimentacin ese embrollo contiene an ms hilos y
por ello, si queremos desenredar ese nudo, debemos tomar las hebras correctas.
Los principales hilos implicados en este nudo dentro de una familia que consulta por un trastorno de alimentacin son:
1. La alimentacin, el peso y la imagen (trastornos de alimentacin).
2. El juego relacional y la construccin intersubjetiva (relacin).
3. Lo subjetivo particular de cada miembro (dolor psquico).
Las asociaciones entre los niveles son las que tejen las redefiniciones que permitirn,
primero, reconocer y desarmar el nudo y luego organizar el sistema funcionalmente.
Estas conexiones que haremos con la familia amplan lo visto, entendido y experienciado por la familia en relacin al acontecimiento que estn narrando en sesin.
Iremos ms all de lo vivido y relatado a travs de una operacin realizada
usando el lenguaje afectado,53 es decir, tomando en cuenta el estado afectivo de la
52
53

Embrollo es un juego en el cual un padre ha capturado a un hijo en una relacin privilegiada como instrumento contra el otro padre. Palazzoli, M. Juegos psicticos en la familia. Ed. Paids, Buenos Aires, 1993.
McDougall, J. Los teatros del cuerpo. Ed. Julin Ybenes, Madrid, 1995. La autora se refiere a la doble
faz de las palabras que no slo transportan un concepto, sino un afecto. Para Wilma Bucci (Bucci, W.
Psychoanalysis and Cognitive Science: a Multiple Code Theory. The Guilford Press, Nueva York, 1997),
esto es un punto esencial del acto comunicativo.

214 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

familia. Esto suele dejar a los padres sorprendidos, y de paso motivados, pues generalmente caen en cuenta que hay realidades, manifiestas en sesin, que estaban
ocultas en las paredes familiares. Estos descubrimientos (o estas inventivas con
sentido, como podramos llamarlas tambin) tienen fuerza en aumentar la adhesividad a la terapia de la familia. De pronto, los padres van descubriendo que ellos
asimismo estn en terapia y que esto los beneficia en su hacer-estar domstico y
les facilita la toma de decisiones en el proceso de reingeniera del cuidado.
El campo de novedad tendr tanto puntos de constriccin (pivotes de acuerdo) como
de difusin (lmites ambiguos que permitan el cambio, la transformacin) y puntos de
expansin (por donde la imagen pueda ser exagerada, ampliada hasta el absurdo).
Intervenir es entrar en el juego familiar buscando soluciones de salida conjuntas. Intervenir es hacer un acto de significacin conjunta. El juego se ha ajustado al tema de la alimentacin y es necesario abrirlo. Para esto se toman los tres
grandes temas propuestos y se enlazan de un modo que haga sentido en el sistema teraputico.
La operacin es deconstruir para construir el modelo que tiene el sistema teraputico y que explica la configuracin del trastorno de alimentacin.54 Se ajusta
y sintoniza, entonces, el campo narrativo emocional y lingstico que la familia
propone, para hacerlo llegar hacia otro campo que desplaza la configuracin anterior, ofreciendo otra que la contiene. Nada se pierde, slo se transforma.55
Para esta operacin ser necesario registrar tanto los verbos como los sustantivos y adjetivos que la familia utiliza para tomarlos como objetos de significacin
desplazables. De este modo, por ejemplo, el verbo rechazar empieza a tomar sentido no slo en relacin a los alimentos, sino en relacin a la madre o al padre, o
a ciertos aspectos de la paciente u otro miembro de la unidad edpica.
Figura N1 Creacin de unidades teraputicas
Puntos de giro

Trastorno de alimentacin
La relacin
Dolor individual

Objetivo: Unir el sntoma al s mismo y a la relacin

54 Cordella, P. Proposicin de un modelo para comprender la configuracin anorxica, en Revista Chilena de Pediatra, N6, Vol. 73 nov-dic 2002.
55 La famosa ley de conservacin de la materia, de Antoine Lavoisier, es aplicable a los nuevos significados. Se parte de lo que hay disponible en el sistema para producir la transformacin.

Captulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 215

Ejemplos del proceso de construccin de unidades teraputicas en distintos momentos de la terapia familiar
A continuacin veremos tres ejemplos de creacin de unidades teraputicas. La
primera unidad sucede en una sesin durante el tercer mes de intervencin con
una familia.
Ejemplo nmero uno
Estn presentes padre, madre y la hija, una adolescente de 16 aos muy locuaz,
que cuenta fcilmente todo cuanto ocurre en la familia. De esta escena hace cuatro aos y hoy se trata de una chica que est estudiando en la universidad para
ser terapeuta ocupacional y que ha logrado regularse de tal forma que ya no hace
intentos de suicidio o cortes, tiene pareja y vomita dos o tres veces al mes.
Figura N2

Ejemplo N1 de unidad teraputica

Ejemplo de unidad teraputica. (Daniela lleva tres meses de terapia familiar)


Trastorno de alimentacin

D: Estoy vomitando menos, mi mam ya no


lleva pasteles a la casa, como le ped.
Giro T: Te est escuchando en lo que quieres.
Dolor individual

D: S, aunque a veces me da rabia que no haya


pasteles. Yo los necesito para quedar zombi. Ella
no entiende.

M: Yo la sigo al bao cuando la veo comerse
una bandeja llena de pasteles. Me ha pedido
que la controle.
Giro T: Y qu tan cerca la quiere?.
La relacin

M: No s, estoy confundida. A veces es cerca


y otras es lejos. La quiero ayudar en su enfermedad. Yo no la voy a dejar.
Giro T: Y hay riesgo de que ella la vomite a usted,
ahora que no vomita pasteles?.
Trastorno de alimentacin

Se miran, no responden.

216 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Ejemplo nmero dos


Karina es una joven de 22 aos que estudia en la capital, mientras sus padres viven en provincia. Tiene una estrecha relacin con la madre y un padre maltratador, hosco y callado. La relacin de pareja de ambos est muy deteriorada hace
aos, pero no se deciden a hacer ningn cambio. En estos aos de distancia de la
casa paterna, la hija ha sido el receptculo de los devenires emocionales de ambos padres, que la llaman por telfono para quejarse uno del otro. Ella era una
paciente que vomitaba y realizaba rituales de maltrato frente al espejo frecuentemente. Durante la terapia a los 19 aos, en la cual viajaba desde su regin regularmente la madre y ocasionalmente el padre, la adolescente estuvo mejor de
los sntomas de trastorno de alimentacin y pudo seguir sus estudios y hasta hacerse de nuevos amigos. La vieta de sesin corresponde a esa poca, el trabajo
est ms avanzado y es posible que la propia paciente asocie lo relacional con su
sntoma. La historia sigui con que al sentirse mejor, no retoma la terapia luego
de vacaciones y sabemos de ella mucho tiempo despus cuando consult a otro
equipo. Haba hecho un intento de suicidio con laxantes y necesit intervencin
de urgencia. Despus de eso le perdimos la pista.
Figura N3

Ejemplo N2 de unidad teraputica

Ejemplo de unidad teraputica. (K lleva un ao de terapia familiar)


La relacin

K describe a sus padres: Yo no les creo la imagen


de pareja feliz. Yo digo aqu las cosas difciles.
Ellos se ponen entre la espada y la pared cuando
no se hablan y siguen durmiendo juntos.
Giro T: Y t? Usas esta capacidad de decirte las cosas difciles para no autoengaarte? Para aceptar tus propias cosas difciles?
Dolor individual

K: Me cuesta conmigo. Con mis padres lo s


hacer mejor. Es difcil tomar las riendas de mi
vida. He pasado pendiente de ellos.
Giro T: A veces las riendas se te sueltan...

Trastorno de alimentacin

K: Como cuando vomito y me trato mal.

Captulo 3 EL TRABAJO DEL TERAPEUTA FAMILIAR | 217

Ejemplo nmero tres


Gabriela ingresa a los 16 aos a terapia. Es portadora de un trastorno bipolar y al
llegar est baja de peso y vomita dos veces al da. Hoy estudia una carrera de alta
exigencia acadmica y lleva cuatro aos de terapia individual sistmica. Durante
los aos de tratamiento ha consumido diversas drogas, abusado del alcohol y tenido conductas promiscuas. Sin embargo, hacia el cuarto ao se observa ms equilibrada, ha cambiado la relacin con la madre (desde conflictiva a comprensiva) y ha
terminado una relacin muy simbitica y catica con un hombre mayor.
Figura N4

Ejemplo N3 unidad teraputica

Ejemplo de unidad teraputica. (M en terapia individual, cuarto ao)


La relacin

G me acompa todos estos aos. Se cans como


yo. Ahora no fue terrible como antes. No me deprim. Llam por telfono a J y le ped que me viniera a
acompaar. Estudiamos juntos. Quiero subir mis notas. l me gusta. En realidad necesito un hombre.
Giro T: Qu te est ocupando ms espacio: tu peso o
cmo conseguir una pareja?
Dolor individual

Giro
Trastorno de alimentacin

Me cuesta conmigo. Una pareja parece ordenarme,


darle sentido a mi vida. Siempre pens que no podra
sola y sin embargo esta semana le ped a R y T que no
me pasaran a buscar. Necesito un tiempo para pensar tranquila, ahora logro ponerme en orden y saber
qu hacer sin desesperarme.
Y con la comida? Puedes?
Vomito poco, una vez a la semana y eso. Ya no me
gusta. Me siento mal hacindolo. Estoy comiendo
de todo y he subido dos kilos, quiero bajarlos, pero
ya no me preocupa tanto, si no, filo!

En resumen, el modelo de las unidades teraputicas se propone como un eficiente


colaborador conceptual y gua en la construccin de otra narrativa56 familiar que
surge desde el proceso de significacin realizado por todo el sistema teraputico
(semiosis distribuida).
56

White, M.; Epston, D. Medios narrativos para fines teraputicos. Ed. Paids, Barcelona, 1990.

Captulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 219

Captulo 4
EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA

Las palabras no hacen el amor,


hacen la ausencia.
Alejandra Pizarnick, fragmento del poema En esta noche en este mundo

Captulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 221

Semiosis distribuida en terapia familiar

Construir sentido es una tarea esencial para la terapia. El quehacer del trabajo teraputico es facilitar una especie de latido que abra y cierre este sentido. Ocurrir en estos movimientos que lo que es quedar en suspenso, adherido a cierta
incertidumbre. El sentido, al desarticularse, mover las configuraciones patolgicas y ampliar las opciones de significado en un movimiento comn y distribuido del sistema teraputico.
En este captulo se propone un modelo operativo de uso teraputico. Para disearlo hemos recurrido a modelos derivados de la teora de sistemas, la semitica
y la lgica, las cuales permitirn realizar un anlisis narrativo y proponer una
frmula posible en terapia.
Hemos hablado de las sesiones en terapia familiar, de las diferencias contextuales en que se desenvuelve cada una y de la importancia que tienen como contenedores de estrs y provocadores de cambio. Veremos ahora el detalle de lo que
ocurre en una sesin.
En la actividad que realizamos los terapeutas familiares se recogen informaciones verbales y no verbales para que sean procesadas en el instrumento teraputico del operador. El terapeuta familiar es observador, participante y sobre todo es
alfabetizador,57 en el sentido bioniano, y mentalizador58 en el sentido que Fonagy le da al trmino. Dentro de las teoras que avalan el quehacer del terapeuta se
habla de resignificar para distanciarse del trmino interpretacin, ms cargado
psicoanalticamante. A la luz de disciplinas que estudian el proceso de significacin, bien podramos llamar a este quehacer semiotizacin distribuida del acontecer familiar. Es decir, junto con el terapeuta, y en la medida en que los que conforman la familia capturan el modelo, todos los miembros aprenden a ser ellos
mismos una mente conjunta, de modo que se organizan dimensiones, roles, articulaciones que le permiten a la familia, como una unidad, construir significado
y con esto resolver los impasses en los cuales se puede detener el desarrollo de
alguno de sus miembros.
En la organizacin de esta funcin familiar (la semiotizacin distribuida) participan todos los integrantes. Aqu las categoras de edad, instruccin o incluso rol
no son determinantes de los actos del habla o actos del cuerpo de los miembros.
Esta organizacin familiar logra su plena funcionalidad cuando cada uno se siente
a salvo y es por eso que tal organizacin aparece en sesin, en un principio, y es
57
58

Bion, W. Aprendiendo de la experiencia. Paids, Buenos Aires, 1997.


Fonagy, P. et al. Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. Other Press, Nueva
York, 2002.

222 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

difcil que aparezca en la casa, cuando el terapeuta no est all como garanta de
no conflicto. Cuando la familia es capaz, de operar como una mente distribuida,
capaz de desplazarse por las dimensiones que van organizando el significado, es
porque se han elaborado e integrado las paranoias59 que en los sistemas ms enfermos paralizan el pensamiento e incrementan la angustia.
Veremos a continuacin un modelo que es de utilidad en terapia,60 ya que nos
permite hacer el camino de ida y vuelta en la significacin, tomar del relato familiar los llamados valores en juego; es decir, lo que se est utilizando como eje organizador o par opuesto organizador de la experiencia narrada y cmo esto se va
amarrando desde el plano de la expresin (palabras, movientes, gestos) al plano
del contenido. Esta es la construccin de la subjetividad distribuida (lugar emocional en el cual quedan posicionados los asuntos de inters afectivo de la familia
y que se encuentran enlazados con los significados dados a las cosas).
La terapia como proceso y cada sesin como una unidad en s misma, son sistemas de relatos, emergentes del sistema teraputico. Las preguntas, observaciones,
experiencias corporales y psquicas que ocurren durante la sesin se organizan
en unidades coherentes y comunicables.
El relato tiene sus reglas de articulacin, su propia sintaxis: su lgica. Podemos
reconocerla en aquello que se repite y realizar un anlisis que nos facilite la intervencin.
En este anlisis del relato podemos reconocer las formas de la semiosis familiar,
es decir, la esencia o estructura del proceso de significacin familiar. La experiencia subjetiva de los miembros usar esta matriz para organizarse psquicamente
de manera tan automtica que, como un hbito, ser transparente.
Es la narracin de la vida cotidiana en sesin la que va mostrando el proceso
y nos da cuenta de cmo opera. La funcin y la estructura se conjugan para fijar
los actantes61 del sistema, distribuir roles y dar la posibilidad de intercambio de
posiciones. Es esta lgica la que da cuenta tanto de la subjetividad de cada posicin como de la intersubjetividad conjunta.

59

Bion describe los funcionamientos grupales en suposiciones bsicas: dependencia, emparejamiento


y lucha-huida basada en parte en la idea kleiniana de posiciones esquizoparanoides y depresivas que
organizan la subjetividad individual. Bion. Experiencias en grupo. Ed. Paids, Buenos Aires, 1991.
60 Parte de esto est publicado en Cordella, P. Aproximaciones a las funciones narrativas de significacin en terapia familiar, en De Terapias y Familia, Ao 16, N25, agosto 2008.
61 Actante es un organizador del relato. Greimas y Courtes. Diccionario razonado de la teora del lenguaje. Ed. Gredos, Madrid, 2006.

Captulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 223

Los cuentos rusos

Vladimir Propp analiza ms de cuatrocientas fbulas populares de Rusia entre


1910 y 1920, y busca las formas lgicas que se repiten en estas narraciones. Para
esto utiliza la comparacin y la abstraccin. Cuando compara, hace un movimiento
de distincin; es decir, corta con la diferencia, generando una informacin. Cuando abstrae, en cambio, busca entre dos trminos el factor comn.62
Lo cierto es que, sea cual sea el acto cognitivo que utilice, para poder encontrar
la forma necesita crear al menos dos trminos, dos puntos o partes o elementos
que fijen una posicin desde la cual se harn las subsiguientes operaciones que
van informando (dando forma a) a la informacin.
Para fijar estos puntos, Propp reconoce las funciones de los personajes. No los
personajes en s, sino sus funciones, que operan como movilizadores de las acciones y que pueden ser realizadas por un solo personaje o pueden ser intercambiadas entre ellos. Por ejemplo, el mismo rey de una historia puede ser el que castiga
y el que salva. Propp termina haciendo una lista de 31 funciones. La funcin hace
sentido, es decir, causa efecto en los otros personajes y moviliza hacia objetivos
o mandatos. La funcin se hace concreta a travs de acciones; por ejemplo, acciones que cumple el hroe, acciones que cumple quien lo manda (el mandante). Las
acciones dan cuenta de la funcin. Cuando la madre consuela al hijo eso da cuenta de la funcin de cuidado; cuando el padre paga las facturas eso da cuenta de
la funcin de proveedor. No obstante, diversas acciones pueden ser vistas como
parte de otras funciones.63 Por ejemplo, la misma madre que consuela y llora con
el hijo cumple funciones de vctima frente a los ojos del padre quien, quedando
como victimario paga las facturas para desagraviar su honor. Es decir, los modos
de dar sentido a la accin estn abiertos al significar.
Se van dibujando de esta manera dos planos. Por una parte, las llamadas funciones narrativas y sus esferas de accin y, por otra, en un nivel ms concreto, las
acciones mismas y los miembros que las realizan. Se distinguen de este modo:
funcin/accin; profundo/superficial.
Y es justamente esto ltimo (profundo/superficial) lo que tomar Greimas para
hablar de su programa narrativo que, como veremos, va generando la narracin
misma.64
62 Traini S. Le due vie della semiotica. Ed. Bompiani, Miln, 2006.
63 Fabbri, P.; Marrone, G. Semiotica in nuce, Vol. 1. I fondamenti e lepistemologia strutturale. Ed. Meltemi, Roma, 2000.
64 Greimas, A. Maupassant: La semiotica del testo. Esercizi pratici. Centro Scientifico Editoriale, Turn,
1995.

224 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Varios movimientos harn posible pasar de un nivel a otro (del superficial del
discurso al profundo de la estructura).
Su aporte, adems, va en la lnea de sintetizar estas funciones y resumirlas en
roles que, ordenados en el eje de la comunicacin, estn descritos como: destinante y destinatario; sujeto y objeto; ayudador y oponente.
Destinante es quien inicia un acto comunicacional, pretendiendo que su rol
opuesto, el destinatario, cumpla con un plan. El plan generalmente implica restituir el orden que se ha roto a travs de pasar una serie de pruebas. En una familia
el plan narrativo sera cumplir con el mandato que el mito familiar impone a sus
miembros. El mandato es una forma de ser que los miembros quieren realizar,
(y/o) pueden realizar, (y/o) deben realizar, (y/o) saben realizar. Por ejemplo, si el plan
(mito) dice que las mujeres para ser rescatadas por hombres deben ser frgiles e
injustamente tratadas, el orden familiar (mito o plan narrativo) se sostiene si cada
gnero al interior de la familia da vida a los actantes salvador/vctima, tomando
un rol que remita a esos valores organizativos del sistema. El propio plan acta de
destinante de los seres vivos de una familia, que seran los destinatarios.
El destinante utiliza diferentes formas de manipulacin para lograrlo: seduce; promete, amenaza, provoca. El destinante, por lo tanto, es una funcin que puede cumplir
uno o varios miembros de la familia. Destinante sera, en trminos intrapsquicos,
el supery. Recordemos que se trata de una funcin, no de una persona.
En la lnea de los mitos culturales, Levi-Strauss propone hablar de lgica de
lo concreto; es decir, cmo los mitos traspasan la lgica de un sentido a travs de
sus relatos. Greimas da las claves para abrir el significado profundo cuando propone esquemas donde, por una parte, fija dos trminos contrarios vida/muerte en un eje horizontal que podemos llamar de los opuestos y, por otra, agrega
dos negaciones de los mismos, dibujando as un cuadrado de significados donde
estn inscritos vida/muerte y no vida/no muerte, que podemos ver en la Figura N1, a continuacin. Llega a desarrollar estas lgicas estudiando los mitos de
una tribu amaznica, los bororo. En los mitos de alimentacin de estas tribus se
pueden evidenciar opuestos binarios que son posibles de distribuir como sigue:
vida = cocido; muerte = marchito; no muerte = fresco; no vida = crudo. Estas lgicas estn en los relatos acerca de la alimentacin y expresaran muy bien cmo
se pasa (esto es lo importante, el proceso de articulacin lgica) de lo natural (la
carne cruda de un animal) a lo cultural (la carne cocida a travs del fuego). Sin
embargo, existen alimentos que no caben ni en lo crudo ni en lo cocido y quedan
intermedios: por ejemplo, la miel de abejas, que sera no crudo (es ms elaborada,
pero no pasa por la cocina-cultura) o el tabaco, que sera ms que cocido (es tostado ms all de la cocina-cultura). Levi-Strauss entonces reconoce que hay cate-

Captulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 225

goras ms all de lo natural y cultural, y que la lgica de los opuestos puede ser
desplazada ms all o ms ac si usamos la negacin del opuesto. Veremos cmo
opera esta lgica en el texto a medida que se va desplegando.
La lgica de los opuestos ha sido utilizada por teoras muy coherentes y tiles
en terapia;65 sin embargo, si a la oposicin de trminos agregamos sus contrarios, ya no tenemos dos trminos en tensin, sino cuatro. Con cuatro trminos
del tipo vida/muerte, no vida/no muerte se abren nuevos significados donde antes slo exista la polaridad. Estas son las operaciones lgicas que abren un espacio de construccin de sentido y que sostenemos como el lugar de trabajo en
terapia familiar.
Lgicas morfosintcticas

En la lgica fija Greimas propone utilizar cuatro puntos en un cuadrado lgico:


Figura N1 Cuadro lgico de Greimas
A

NO B

NO A

Las diversas articulaciones de elementos van haciendo formas y por eso llamamos
morfo-sintcticas a estas estructuras, es decir, las formas derivadas de la posicin
de los trminos utilizados en la sintaxis.66
Lo interesante es que estas formas no son planas, como se ven en el diagrama,
sino que van construyendo verdaderas espirales, es decir, desplazamientos lgicos
que primero plantan la oposicin para luego desplazarla hacia conceptos contiguos,
cercanos, pero no exactamente iguales. Los contrarios que buscamos al poner la
65

66

Fritz Perls trabaja en terapia gestltica haciendo que los actantes opuestos se enfrenten y negocien
en el llamado Trabajo con silla caliente. Perls, F. Dentro y fuera del tarro de la basura. Ed. Cuatro
Vientos, Santiago, 1989. Tambin la teora de relaciones objetales aportada por Melanie Klein ha organizado intervenciones teraputicas basadas en buscar, junto con el paciente en sesin, los opuestos
que conforman el orden subjetivo. Ver Safran, J.D.; Muran J.C. Negotiating the Therapeutic Alliance:
A Relational Treatment Guide. Nueva York: Guilford, 2000.
Pozzato, M. Semiotica del testo: Metodologie, autori ed esempi. Ed. Carocci, Roma, 2001.

226 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

negacin del trmino (por ejemplo, no vida-no muerte, que no es exactamente


opuesto a vida/muerte) permiten, a su vez, armar otro cuadrado utilizando la nominacin de los anteriores como opuestos de un segundo movimiento. Siguiendo
el ejemplo anterior, no vida = crudo, no muerte = fresco pueden ser tratados como
crudo = animal/fresco = vegetal que, utilizados como opuestos, vegetal/animal daran los contrarios de no vegetal/no animal que, a su vez, pueden ser nominados
como no vegetal: hongos-no animal: seres humanos.
Cada posicin estructural da cuenta, asimismo, de la fenomenologa de la posicin, ya que es esta la que fija la experiencia. Es la posicin que se ocupa en la
estructura la que delimita el campo experiencial de esa posicin. Basta recordar
qu sucede cuando en un trabajo de escultura familiar una determinada posicin
no nos deja mover alguna parte del cuerpo, y las sensaciones que se van experimentando desde esa posicin y lo relevante que puede ser para la construccin
de la subjetividad. De este modo, estructuralismo y fenomenologa se encuentran
en los procesos narrativos haciendo de cada relato un todo de difcil separacin
y que, sin embargo, en el espacio teraputico exige desarticulacin a travs de
distinciones y rearticulaciones que vayan transformando el relato inicial en sus
formas bsicas.
En las pacientes con trastornos de alimentacin el relato generalmente est en
relacin con la comida. Por ejemplo, hay una dieta indicada y se requiere cumplirla. La dieta tiene ciertas medidas de hidratos de carbono y protenas y el relato va dando cuenta de cmo la familia vive el cuidado y el control que se activan
en la indicacin mdica. Si la angustia es muy alta, entonces la familia ya habla
de vida y muerte. As como si la negacin es alta (que tambin es una medida de
la angustia, slo que esta vez en negativa), el terapeuta activa este mismo tema,
trayendo la posibilidad de la muerte a escena. La muerte es un tema ligado a la
peor de las angustias: dejar de existir.

Funciones narrativas:
los movimientos lgicos de una narracin teraputica

Las funciones narrativas son los estados y transformaciones que permiten la significacin.
Esta significacin es un momento del sentido en que parece que podemos fijarlo; sin embargo, el sentido es esencialmente inasible y escapa apenas descrito.
El sentido es ms bien una direccin, un vector, una trayectoria, un intento de coherencia, un proceso de figurar, es decir, formalizar (hacer forma). Al sentido se

Captulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 227

tiende, no se llega. En ese proceso se significa, se articulan los elementos a travs


de operaciones bsicas de inferencia como son la deduccin (ir del todo a la parte);
la induccin (ir de las partes al todo); la abduccin (generacin de hiptesis).
Podemos decir que cada familia tiene una tendencia a organizar el mundo de
una forma lgica utilizando actos, pensamientos y emociones que permiten construir la significacin. Si la familia es ms rgida tender a utilizar operaciones con
menor probabilidad de riesgo de incertidumbre, como la deduccin (y por eso
nos parecen familias cartesianas donde se buscan causas y efectos para explicar
los acontecimientos, incluidas las patologas), versus familias donde la induccin
(causa tal vez probable) o la abduccin (explicacin posible) son factibles dadas
sus capacidades de adaptacin y aceptacin de alternativas.

Premisas de la significacin en terapia


A continuacin proponemos premisas que nos parecen necesarias para guiar el
acontecer teraputico.
I. Existen funciones, no acciones
Estas funciones son limitadas. Las funciones son cumplidas por los miembros de
la familia sin respetar las llamadas funciones de subsistemas familiares. Se trata
de lgicas, no de tareas concretas. Estas funciones son posibles de delimitar desde el relato que la familia propone en sesin.
II. Las dinmicas esenciales para construir sentido son:
a) Articular/desarticular.
b) Circulacin del objeto.
c) Desplazamientos: verticales, horizontales, espirales.
Todos los miembros del sistema teraputico utilizan estas dinmicas para construir sentido en el relato. Al terapeuta le toca utilizar con mayor conciencia estas
dinmicas para hacer el cambio que no es, ni ms ni menos, que un cambio de
sentido.
III. Para realizar estos procesos es necesario distinguir dos trminos del relato
familiar que sean opuestos o complementarios
Los opuestos se repelen, los complementarios son interdependientes, no existe
uno sin el otro.
Opuestos: Trminos que pueden existir independientes uno de otro: animal/
vegetal; blanco/negro; madre/padre. Puede estar uno sin estar el otro.

228 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Complementarios: Trminos donde uno est determinado por la presencia de otro y juntos conforman una totalidad. No se entiende uno sin el
otro. Ejemplo: vctima/victimario.
El relato familiar es un texto organizado bajo las leyes de ciertas lgicas. Estas
articulaciones son evidentes en cualquiera de las partes: una sesin; un trozo de
sesin, la terapia completa, la historia de alguno de sus miembros. Los lmites
son arbitrarios.
Las estructuras profundas del relato salen a la luz a travs de los valores o trminos en juego. Por ejemplo, si el relato se refiere a escenas donde una madre
sirve al padre en la mesa y este se enoja porque la comida lleg fra, mientras la
madre est cuidando un hijo enfermo en cama y planchando la ropa del otro, y
ella agacha la cabeza y acepta su ineptitud, podemos comprender que la figura
alude al dominio y la sumisin y que estamos en la esfera del poder. Tambin
hay otros trazos en este relato como el de cuidado: el hijo enfermo, la comida, la
ropa planchada. Hay temas de gnero y distribucin de tareas y, por supuesto,
estn en juego las dinmicas homeostticas de la familia. La eleccin de la esfera que ejecute el terapeuta para puntuar la significacin se realizar en conjunto
con lo que est ocurriendo en diversos niveles de la intersubjetividad, algunos de
los cuales pueden ser slo develados con posterioridad al tiempo presente de la
sesin. Sin embargo, poder organizar en formas lgicas lo vivencial ayuda al terapeuta a sostener y contener lo ms subjetivo de la sesin.
Algunos ejemplos para organizar el relato en dos trminos
Dividir una narracin en dos dimensiones de anlisis ha sido un recurso utilizado tanto en el anlisis de textos como en el anlisis de material de anlisis. As
en diversas teoras, por ej., teora de relaciones objetales; teora gestltica, como
en el uso del cuadrado semitico, es una primera operacin para disecar el sentido de aquello que se est presentando.

Captulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 229

Cuadro N2 Trminos polares que organizan un relato


a travs de dos caras
ESFERA DEL JUEGO ENTRE TRMINOS

TRMINO 1

TRMINO 2

Poder

Dominio

Sumisin

Cuidado

Dependencia

Independencia

Valor

Idealizado

Desvalorizado

Desarrollo

Progresivo

Regresivo

Gnero

Femenino

Masculino

Homeostasis

Estabilidad

Cambio

tica

Bueno

Malo

Una vez organizados los trminos y comprendido cmo se estn articulando y


cules son las esferas a las que se refieren, se puede continuar el recorrido de formacin de sentido con las dinmicas que describiremos a continuacin.
Como se puede deducir mirando el cuadro anterior, son muchos los ejemplos a
los que podemos aludir, partiendo por las esencialidades descritas en las teoras
psicoanalticas como vida/muerte (pulsin de vida, pulsin de muerte), sexualidad/agresin, hasta los utilizados desde los primeros tiempos de la filosofa: naturaleza/cultura, materia/ideas, tradicin/modernidad, o los utilizados en terapia
familiar: familia aglutinada/desligada, dependencia/autonoma, caos/rigidez.
Esta lgica digital es el primer paso para entender la construccin de la coherencia en los relatos de la familia y la consiguiente semiosis distribuida.
La coherencia est dada por las mltiples articulaciones de niveles que van
haciendo un todo, donde se aloja, tambin, la psicopatologa. Es justamente esta
coherencia la que permite sostener sntomas tan graves como por ejemplo una
anorexia en la que la sintomatologa y los procesos subjetivos de obsesin, perfeccionismo, ideales, sacrificio,67 se ajustan perfectamente a las creencias familiares.
Los procesos de comprensin de la articulacin de la matriz van desde los niveles
ms superficiales (el relato) hacia los ms profundos (la estructura). La deconstruccin y posterior construccin de nuevos tejidos intersticiales del sentido son
el cambio sutil, pero esencial, de estas matrices de procedimientos lgicos. Sin
este ejercicio de sentido/sinsentido no habr cambio ni mejora.
IV. El objeto que circula deriva en la esfera de la comunicacin
El objeto es la informacin que en un momento dado es arrojada al espacio de
comunicacin al que ya podemos nominar espacio de significacin o espacio del
juego lgico o espacio semitico. Este objeto (que es un texto, un trozo de narra-

67

Ver descripcin de estas caractersticas en las pacientes en Bruch, H. La jaula dorada. Ed. Paids,
Buenos Aires, 2002.

230 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

cin que se mover derivar en la esfera de comunicacin, es decir, alguien


(el destinante) har entrega del objeto al espacio de significacin teraputica (destinatario) e iniciar con esto un movimiento. Quien toma este objeto lo hace ya sea
porque se siente amenazado, provocado, seducido o porque simplemente cree que
hay en esto una promesa. El candidato nmero uno en tomar el objeto es el terapeuta, pues acta bajo promesa: cree que es posible hacer algo con esta comunicacin. El timing que maneje el terapeuta determinar si lo coge inmediatamente o
espera hasta ver cmo la familia lo toma y traslada. Este tiempo de espera puede
iluminar las acciones que los miembros realizan para cumplir con las funciones
lgicas del significado. Muchas veces ser el terapeuta quien ponga a circular un
objeto, especialmente cuando hace una redefinicin, es decir, cuando desplaza el
significado inicial asignado por la familia a este objeto inicial. El terapeuta utilizar como tcnica para producir una resignificacin, la provocacin o la seduccin.
La terapia es en s misma una promesa y la patologa que la convoca, la amenaza,
de modo que estos elementos estarn siempre presentes ,empujando los relatos a
buscar nuevos significados.
V. El objeto es desplazado para ser articulado o desarticulado siguiendo los movimientos horizontales, verticales y espirales (en tres dimensiones)
La informacin se desplaza desde lo paradigmtico respondiendo a la lgica de
en vez y sintagmticos adems. La tercera dimensin est dada por los desplazamientos en los opuestos no A/no B que van haciendo desplazamientos desde
los iniciales opuestos. Por ejemplo, si los trminos opuestos son blanco y negro,
no blanco/no negro correspondern a desplazamientos en que no negro es ms
negro que no blanco, aunque ambos estn ms cerca que negro y blanco. El
terapeuta, para hacer estas distinciones graduadas, deber contar con la experticia de buscar trminos intermedios; en este caso podra ser blanco invierno para
no blanco y gris marengo para no negro. Lo vemos en detalle en las premisas
VII, VIII y IX.
VI. El destinatario, que como hemos dicho puede ser cualquier miembro del sistema teraputico, terapeuta incluido, tendr que mostrar competencia en la transformacin del objeto y ser valorado segn el resultado que obtenga
Es decir, el valor como gestor de cambio, articulador de conceptos intermedios,
saltador de niveles, se estima que tendra que estar en el sistema teraputico gestionado desde el terapeuta. No es necesario ni deseable que el terapeuta sea el hacedor del relato, pero s el inductor del sistema a ponerse en situacin de cambio,
situacin que a veces pasa por relatos intermedios que se enuncian en condicional:

Captulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 231

y si, por ejemplo, supongamos que ella hubiera escondido en una bolsita el
almuerzo como sospecha su hermana, qu pasara con la mam?.
VII. La transformacin del objeto ocurre en el nivel vertical
Cuando pasa de los niveles de semiosis profunda a los superficiales, hace un recorrido de generacin de sentido utilizando una lgica en vez de donde un elemento es reemplazado por otro tomado sintagmticamente. Por ejemplo: calor por
temperatura, amarillo por sol, regazo por madre. Es decir, se busca un trmino en
otra dimensin que no corresponde a un sinnimo, sino a una sustitucin.
VIII. La circulacin horizontal del objeto supone articularlo con otros significados cercanos presentes en el mismo nivel
Estos otros significados corresponden a sinnimos que realizan pequeos desplazamientos y que utilizan la lgica y. Calor, ardor, entusiasmo, fervor, excitacin,
van corriendo el trmino hacia el lado, hacia algo que no es exactamente desde
donde parti. Es un movimiento de contigidad.
IX. La espiral supone poder usar tanto los movimientos de contigidad como los
de sustitucin que van haciendo la trama ms compleja, pues desplazan en tercera dimensin el significado.
X. El significado se hace concreto a travs de un discurso que es enunciado por
los miembros de la familia en lugares y tiempos que lo organizan sintcticamente (le dan estructura) y a travs de temas y figuras que lo organizan semnticamente (lo subjetivizan).
XI. El discurso familiar es la manifestacin de los procesos de semiosis distribuida que dan origen al significado
XII. El discurso es la narracin del acontecer familiar y, por lo tanto, cada miembro se hace cargo de un actante (esfera de accin) que cumple una funcin de
significacin.
Al modo de significar que tiene la familia podemos llamarlo, para usar el trmino de Greimas, programa narrativo, puesto que sigue un curso estereotipado
que permite crear coherencia. Contiene el sentido y posibilita las dimensiones del
hacer, querer, deber, saber.

232 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Niveles de articulacin del sentido


Figura N2

Esquema de la lgica del sentido

LENGUAJE
Discurso
ACTOS
Intersubjetividad
SUBJETIVIDAD
Organizacin psiquica
MUNDO EMOCIONAL
Conciencia corporal
FISIOLOGA

Cada uno de estos niveles se manifiesta a su modo. El relato aparece en el discurso, el cual utiliza el lenguaje para manifestar los actos. Tambin aparece en la
intersubjetividad familiar cuando hay sintona emocional, y lo mismo ocurre en
la organizacin psquica (subjetividad individual). El mundo emocional correspondera a los clusters fisiolgicos que nombramos como emocin (taquicardia,
sudoracin, sequedad de boca, inquietud, angustia). La conciencia corporal, por
otra parte, correspondera al llamado esquema corporal, que incluye la sensacin
enteral y sobre todo la msculo-esqueltica y la fisiologa misma, como el acontecer de la materia en movimiento, que produce energa permanentemente.
Hemos fraccionado el experienciar del cuerpo, que es un asunto global, para
poder comprender cmo operan los diferentes niveles de la semiosis. Partimos
de la informacin biolgica para terminar en la cultural. (Este es el modelo imperante en las ciencias, aunque cada vez ms se intenta salir del modelo naturalezacultura a travs de incluir la cultura como operador gentico, de manera que sera
el contexto el que activa o desactiva las zonas reguladoras del gen).
Esferas de experiencia: lenguaje, actos, subjetividad, mundo emocional y fisiologa
Los espacios de articulacin de las esferas de experiencia (discurso, intersubjetividad, organizaciones psquicas y conciencia corporal, ver Figura N2) son los
espacios donde es posible acceder en terapia a travs de los movimientos descritos. La matriz que organiza el sentido es traspasada a travs del discurso a las esferas ms cercanas al soma. Podemos llamar cuerpo justamente a un soma afectado por el discurso, modificado por el discurso. El cuerpo sera el lugar donde

Captulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 233

ocurre la articulacin del sentido y estara domeado por los significados que,
aunque esencialmente de movimientos infinitos, suelen enquistarse y tomar el
cuerpo como rehn de sus lgicas. Los significados son as in-corpo-rados. Y los
somas son tomados por la ley, la regla que los pone en regla, los cdigos que los
hacen legibles, los modos que lo hacen ser. En el captulo acerca del cuerpo este
tema est desarrollado.

A modo de ejemplo clnico

Se trata de Marcia, una joven de 21 aos, delgada, de cara angulosa, pelo castao
y ojos verdes. Su voz suena rasgada y su apariencia es muchas veces descuidada. Ha estado por dos aos en una terapia individual y su terapeuta ha decidido
derivarla porque el trastorno de alimentacin la ha hecho bajar de peso y ha ido
ocupando el foco de las sesiones hasta preocuparla. La madre es una mujer llena
de energa, de fcil contacto, que trabaja como ingeniera en un banco. Se viste
impecable y su sonrisa llena las sesiones cuando algo parece andar mejor. El padre es un empresario nutico que ha tenido problemas con ciertos clientes y ha
estado a punto de quebrar varias veces. Le gusta hablar y suele llenar las sesiones
de palabras que, intentando articularse, van paradjicamente bajando del carro
a quienes comienzan ilusionados a escucharlo, porque en tanta vuelta no llega a
puerto alguno: es como si paseara en un bote, pero sin objetivo; no va a pescar,
no trasporta, slo vagabundea. Al inicio de la terapia, la hija slo tiene ojos para
l. La madre le parece aburrida y deslucida, l, en cambio, la logra seducir. Para
su ltimo cumpleaos (cumpla 21) el padre haba cubierto la piscina con azucenas blancas y haba hecho velas de colores que flotaban y que fue sacando una
por una a la hora de apagarlas. Marcia tiene un hermano mayor que es callado y
estudia psicologa, al que no le gusta participar de las sesiones, y una hermana
menor (12 aos) que es buena alumna, buena amiga y deportista. Ninguno de los
hermanos est muy involucrado con Marcia, que desde pequea fue la regalona
del pap y muy enfermiza. A pesar de esto, mientras Marcia estuvo en el colegio
todo pareca funcionar bien: estaba llena de amigas y en casa nunca dio problemas. La familia vive en una casa de dos pisos, que en realidad slo tiene uno porque el segundo est a medio hacer y medio terminar hace ocho aos. Se supone
que sera el lugar de esparcimiento de la familia, pero acab siendo el lugar del
desorden. El padre guarda all mstiles, velas, por un tiempo tuvo un optimist y
en estos das dej un motor del yate de un amigo que enviar a reparar y que tiene la casa pasada de olor a bencina.

234 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

La paciente es evaluada por la nutriloga, quien le indica una dieta que la haga
subir lentamente de peso. pues est en un ndice de masa corporal de 17. Este ndice vara a 17,5 con prontitud; sin embargo, el sndrome depresivo no cede. La
paciente sigue acostada, no quiere salir y slo se activa cuando la van a ver sus
mejores tres amigas que la hacen rer, baarse y salir al mundo. Su depresin se
habra iniciado al ingresar a la esperada carrera universitaria, luego de dos aos
de preuniversitario intensivo, hace dos aos, cuando empez la terapia individual.
Lleva medicada hace ms de un ao y se han hecho cambios farmacolgicos en
varias oportunidades sin una respuesta favorable y por esta razn la depresin
ha sido diagnosticada como refractaria. Ha usado antidepresivos, estabilizadores de nimo, antipsicticos, benzodiacepinas, y no responde a esquemas de tratamiento habituales por tiempo adecuado. No hay hipotiroidismo. La paciente no
evoluciona hacia la cura. La terapia familiar lleva ms de cuatro meses en sesiones familiares semanales. A pesar de existir varios aspectos que comentar, en este
caso nos enfocaremos en el tema que nos convoca. Cmo realizar una semiosis
distribuida que nos saque del impasse? Va una vieta de muestra en la cual participa la unidad edpica.
Las sesiones son iniciadas por la paciente sistemticamente con la frase Me
quiero morir, estoy cansada. Como toda pauta recursiva, la podemos recoger como
una buena propuesta de trabajo.68
Las prcticas de la terapia sistmica sugieren perturbar el sistema, de modo que
busque nuevos acoplamientos y salga de aquellos que se fijan como patolgicos
y que llamamos impasses (incluso la propia patologa puede ser vista como un
impasse). El terapeuta, como operador de cambio, entra al sistema a travs de
su cuerpo, es decir, es in-corpo-rado al vaivn vibrante de la intersubjetividad del
sistema y opera as desde dentro. Qu significa esto? Slo es posible realizar el
recorrido de los significados que hemos diagramado si estamos desde el cuerposintiente en el presente discursivo de la familia. Gracias a que siente las tensiones
de cada nivel y se activa, el terapeuta se deja inducir, puede capturar un sentir,
el sentido sin nombre. Es esta conciencia corporal la que lo mueve hacia los otros
niveles. Desde su conciencia corporal hace pasar el relato entregado, es decir, va
desde su subjetividad hacia la intersubjetividad con la familia, transformado en
una propuesta de trabajo que es ya otra cosa, otro relato. Qu mueve al terapeuta? Una serie de asuntos que se han activado en presencia de esta familia y otros
que son parte de su ser-terapeuta. La persona del terapeuta se pone a disposicin
68

Estas comunicaciones repetitivas que insisten en aparecer y fallan en articularse son como nudos,
espacios estancos, zonas insignificadas. Son presentadas como espacios de nada donde hacer un
recorrido de sentido tiene todo sentido.

Captulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 235

de esta familia desde el deseo de curar y cuidar al otro; se activa la curiosidad


por un proceso complejo; el inters en hacer su trabajo; el principio de competencia (ser competente) y competir (ganar o perder) consigo mismo o con otros; las
identificaciones con partes del sistema (hay algo en esa madre que se parece a su
hermana o en esa paciente a su sobrina o en ese padre, al propio); el ejercer los saberes de la experiencia; la empata con algn miembro. Esto es slo por nombrar
algunas zonas de interseccin entre terapeuta y familia. Es posible que entre los
terapeutas haya una especie de vocacin por la esttica de las pasiones, una suerte de compulsin a la armona que nos despierta y activa ante las tensiones de la
contradiccin y el desajuste. Una motivacin a la coherencia podra impulsarnos
a crear un discurso nacido de esta nada indiferenciada.
Qu le suceda al terapeuta con esta familia en particular? Senta que las acciones que se realizaban eran inconducentes, los padres hacan todo, se movan mucho, la paciente pensaba todo el tiempo y sin embargo haba algo en
el sentir, en la superficie de contacto con esta familia, distante, fro, casi muerto
y casi vivo a la vez. Esfuerzos constantes sin avance. Una detencin, un bloqueo,
que el cuerpo del terapeuta siente propioceptivamente. Entonces, para hacer una
primera transformacin desde el nivel de conciencia corporal hacia el discurso,
propone una configuracin metafrica que incluya la no vida/no muerte, la vida,
la muerte y el bloqueo que corresponden al me quiero morir, estoy cansada de
la paciente y al me siento bloqueado del terapeuta.
La eleccin de la imagen metafrica es en s misma una tarea a realizar con
precaucin. Tiene que contener no slo la sensacin, sino adems una lgica sobre la cual podamos trabajar. Por otra parte, debe corresponder a una propuesta
discursiva social polismica, es decir, debe ser una imagen que pueda aceptar diversas interpretaciones. Para esto, las imgenes ms usuales, las que parecen lugares comunes, son un buen punto de partida.
Puesto que la imagen propuesta ser el objeto de circulacin sobre, en, con, desde, hacia el cual trabajaremos en la construccin de significado durante algunas
sesiones, es todo el sistema teraputico que participa en su construccin. En este
caso, se dio a elegir al sistema entre dos representaciones. Ambas son situaciones
de dificultad que no progresan ni hacia la vida, ni hacia la muerte, incorporando
as los trminos de no vida/no muerte que posicionan la sensacin de bloqueo
en un nivel discursivo.
Terapeuta: Parece que no hay cmo ayudarte. Cmo podras definir tu situacin?,
eres un nufrago en el medio del mar o alguien en el fondo de un pozo?
Paciente: Estoy sola pataleando en el medio del mar. Sola.

236 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Mam: Cmo? Y tu pap y yo? Nosotros estamos all tirndote salvavidas y


t no los tomas!
Terapeuta: Quin puede describir con ms detalle la escena que visualiza?
Mam: Yo estoy en el bote esperando que l (el padre) se tire al mar y la traiga (a la hija enferma).
Terapeuta: Cmo te imaginas que la puede traer?
Mam: Tiene que cachetearla porque los nufragos tienden a angustiarse y hacen que tanto ellos como quien los quiere salvar se ahoguen; esto lo aprend
en primeros auxilios.
Pap: Yo no lo veo as. Creo que es ella quien tiene que darse cuenta si quiere
salvarse, crear un salvavidas por s misma, nadar hasta la playa y decir: All
hay un hermoso lugar! Por qu estaba perdiendo el tiempo all en el medio
de la nada?.
Paciente: Yo estoy sola, no hay nadie, sorry.
Puesto en este nivel discursivo el terapeuta usa las premisas antes expuestas de
la siguiente forma:
Premisa I. Funciones en el relato: Hay un nufrago que debe ser salvado por una
pareja. Esto implica que alguien se ahoga y alguien lo salva.
Ya que la funcin no seala al miembro del sistema teraputico, sino la estructura del relato, podemos desde ya pensar las diferentes opciones:
a) Los tres son nufragos y el resto de los hermanos los salvan.
b) Los tres son salvadores del resto de la familia.
c) El padre es nufrago y lo salvan la madre y la hija.
d) La madre es el nufrago y la salvan el marido y la hija o el padre y la hija.
e) La pareja es el nufrago y la hija la salva.
f) La relacin madre-hija es el nufrago y la salva el padre.
g) La relacin padre-hija es el nufrago y la salva la madre.
h) Los tres son nufragos y esperan que el terapeuta los salve.
i) El terapeuta es un naufrago y espera ser rescatado por los pacientes.
Como sea, la lgica est dada por un rescate de la muerte.
Sin embargo, el nufrago est en el medio del mar pataleando sin resolver, es
decir, est en una posicin intermedia que determina un cuadro de vida/muerte
en los polos antitticos versus no vida/no muerte en los contrarios de cada uno de
ellos. No vida puede leerse como el pataleo, es decir, una situacin rabiosa (pataleta), de grito desesperado sin resolucin, mientras no muerte puede leerse como
la pasividad, la depresin donde est instalada la paciente.

Captulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 237

Premisa II: El objeto a significar sera el rescate y por lo tanto con las figuras
anteriores se pueden construir y deconstruir todas las alternativas haciendo preguntas, afirmaciones, bromas que den cuenta que no queda claro quin rescata,
a quin se rescata y cmo. De este modo, se moviliza la definicin que sostiene la
patologa: ella es la nufraga que se debate entre la vida y la muerte.
Dados los ejes vida/muerte, ms los contrarios no vida (depresin) y no muerte (rabia), podemos hacerlos trabajar en las esferas del poder (quin decide, quin
acata, a quin salvar y cmo salvarlo, a quin es el que hay que salvar); en las del
cuidado (quines son ms o menos independientes?, los salvadores o los salvados?); el valor (cmo est la vida y la muerte y sus diversas manifestaciones?). La
tabla ya descrita puede ser un auxiliar eficiente. En este recorrido, el objeto ser
girado hacia una y otra esfera; encontrando mucho material de significacin que
podremos utilizar en las futuras resignificaciones.
Premisas III, IV y V: El objeto rescate (podra haberse elegido tambin barco hundido o perdido) circula en la conversacin y es desplazado en diferentes direcciones.
Premisa VI: En la vertical rescate puede ser reemplazado por (usado en vez de)
salvavidas, la cuerda, el remo, el brazo, el bote.
Premisa VII: En la horizontal rescate tiene la lgica de sumar. Es decir, agregar sinonimias que lo desplazan pero lo dejan en el mismo nivel. Ah tenemos:
salvamento, recobro, reconquista, reparacin, recompensa, resurreccin, alegra,
cambio, salida de la escena, reinsercin, alivio, pago, premio. Esto sirve para realizar articulaciones con el nivel vertical y desplazar significado por ejemplo si en
vez de salvavidas (vertical: lgica en vez de) usamos cuerda y en vez de rescate
(lgica horizontal: adems de) de conexin,podramos hablar de una cuerda que
puede al mismo tiempo salvar la vida o eliminarla si acaso ata e inmoviliza. En
fin, el terapeuta propone, el sistema dispone.
Premisa VIII: Los movimientos de significacin son realizados por el sistema
teraputico, a travs de uno u otro miembro. Claro que el terapeuta activa los
procesos posibilitando las condiciones necesarias para producir espacios de resignificacin.
Premisa IX: La familia en este proceso va haciendo concreto el relato de la convivencia y la interaccin. Aparece, por ejemplo, a propsito de la imagen la dificultad
de la pareja para conversar sus conflictos y acordar estrategias de salvacin.
Premisa X: El discurso creado es la manifestacin de los procesos de significacin de la familia. En este ejemplo la imagen inicial puede llevar a muy diferentes
construcciones e inclusive puede retomarse y rearmarse en diferentes sesiones.
Premisa XI: En cmo se trama el relato es que podemos comprender la matriz
de procedimientos en la construccin de significados y los valores estructurales

238 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

profundos prevalentes. La vida y la muerte, al estar en la base de toda definicin


de seres vivos, son ejes esenciales de organizacin del sentido, aunque no siempre es el lugar desde donde operar la significacin. Ciertamente, en patologas
somticas es ineludible.
Premisa XII: Si seguimos la trama de organizacin de este texto desde lo ms
profundo (vida/muerte) de las estructuras seminarrativas hasta los niveles ms
superficiales (actividad/pasividad), podemos comprender que el discurso generado
de la imagen est narrado a travs de roles (actantes o funciones en la secuencia
narrativa), en un tiempo y espacio que ocupan temas y figuras para presentar el
significado de la enfermedad de la hija.
El discurso ocurre con tres actores en un tiempo indeterminado (atemporalidad psquica), en un espacio amplio que no ofrece bordes de donde afirmarse (el
ancho mar) que ocupan en el nivel semntico el tema del rescate en la figura del
nufrago.

Los efectos de afecto asociados a las unidades de sentido

El uso de movimientos narrativos en sesin es una tcnica teraputica homologable a los trazos de un pintor en la pintura o a los golpes de cincel en la escultura,
o a los pasos de una danza. Son pliegues particulares de la totalidad: esenciales,
inclusivos, integrados, indistinguibles en el conjunto.
Las construcciones de unidades narrativas operan no slo por el juego lgico que conllevan y que se han presentado en este captulo, sino por el efecto de
afecto que producen en el sistema familiar. La travesa narrativa da el tiempo, el
espacio y los elementos para que el terapeuta pueda modular el tono afectivo o
presentar senderos creativos.
Una imagen no cura una psicopatologa, una sesin tampoco. El oficio de terapeuta es justamente crear situaciones donde las reglas de significacin que repiten
afectos disfricos, que recrean temores innombrables, tengan alguna posibilidad
de cambio y liberen de este modo los sntomas.
El recorte de dilogo que presentamos tiene como finalidad mostrar los movimientos que se pueden hacer en los enlaces narrativos que van construyendo el
sentido. Las imgenes en s mismas son objetos narrativos transicionales, es decir, permiten pasar de un nivel de experiencia a otro.
Qu sucedi con esta familia despus de esta exploracin de sentido? Se supo
algo que antes slo se poda hipotetizar desde la sensacin: se trata de un sistema
atomizado donde no se han construido las redes de involucracin emptica que

Captulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 239

caracterizan el sostn emocional de una familia. Cada uno de los miembros de la


familia se define un nufrago-individuo que se salva a s mismo en un bote autoconstruido. El desligue fue una sorpresa para los padres, que estaban convencidos
de amarres emocionales ms funcionales al desarrollo de sus hijos. Al darse cuenta de estas cegueras empticas, en las sesiones siguientes los padres traen relatos
de sus otros hijos y se abren al sentir-pensar otro mundo relacional y la inicial
negativa a incorporar la fratra como recurso teraputico reparador fue cambiada por el deseo de hacer familia (en vez de parecer), lo que permiti iniciar una
terapia familiar con los otros dos hermanos. As, lo que en un inicio pareca una
asociacin de nufragos solitarios fue recreada en el imaginario primero y en el
acto despus como una red de apoyo y cuidado ms cercana a las necesidades de
cada miembro. En terapia, se cambi el foco motivando a travs de diversos juegos de efecto-afecto la expresin de disponibilidad y necesidad afectiva. El fin de
esta historia no est escrito, ya que la familia sigue en terapia.
En conclusin, la terapia sera, entonces, una posibilidad de liberar al cuerpo de
los sentidos que lo organizan. Especialmente en terapia familiar los movimientos
de transformacin que ocurren a propsito de articular-desarticular la sintaxis
y por consiguiente la semntica del discurso producido en sesin, estaran destinados a movilizar nuevamente los objetos textuales; es decir, volver a la semiosis
infinita69 que permite continuar con el flujo de la vida y no fijarse en configuraciones patolgicas.

69 Semiosis infinita es un concepto utilizado por Umberto Eco en La struttura assente (Ed. Bompiani,
Tascabili, Milano, 1996), con el cual quiere decir que un concepto puede tomar infinitos significados
segn las posiciones que ocupe tanto paradigmtica como sintcticamente. Los mismos conceptos
usa Sanders Pierce, el lgico norteamericano en La lgica considerada como semitica (Edicin de
Sara Barrena, Biblioteca Nueva, Madrid, 2007). Los significados suelen estar fijados en una posicin
por el mito familiar, es decir, la historia oficial que la familia narra intentando unir los hechos y darles un significado coherente con su sistema de valores.

Captulo 4 EL TRABAJO DEL SIGNIFICADO EN TERAPIA | 241

Tercera parte

Captulo 4 UN CUENTO PARA DESCIFRAR LOS INICIOS | 243

UN CUENTO PARA DESCIFRAR LOS INICIOS

Los inicios del pesar


La ntida lnea que separa el agua de la tierra cortaba la foto en dos y ah, en primer plano, estaban la sonrisa, la trenza, el sombrero aln, y las pulseras de colores
en la playa ventosa. El sol y el olor a mar inundaban la burbuja estival donde ella,
con la elegancia desgarbada de nueva adolescente, se ha dejado contener.
Jess toma su mochila despus de que la fotografiara su hermano y camina
sobre sus crocs ,de modo que ni la arena ni los quiscos interrumpan su tranquilo avanzar. Lleva en su bolso el bloqueador, la esterilla, la toalla, el libro que est
leyendo y su diario de vida. Ha sujetado el Ipod en el borde del bikini y escucha
un bolero romntico que la hace sentir enamorada. Vadeando las toallas y los
castillos de arena a medio construir, escucha a los vendedores de pan de huevo,
palmeras y helados. Cuando era nia soaba con un helado de crocantes que su
madre rara vez le compraba porque la cuidaba del sobrepeso. Ahora, ya no los
quiere querer.
Los pinos ofrecan sus copas puntiagudas al brillo de esa maana de verano y
ella saltaba con destreza, dejando una roca entre medio: le gustaba organizar el
campo de accin en series paralelas y tocar slo las unidades impares. Entre dos
peascos, alejados de la ribera plana donde se amontonan las familias, se esconde
una pequea playa, encantadora por su intimidad. La nia dispone su esterilla con
cuidado y sobre ella estira la toalla perfumada sobre la que tomar sol y leer.
El libro, forrado en un plstico suave, aloja entre dos pginas un lpiz de mina
con el que subraya alguna idea, una palabra nueva o simplemente un giro de lenguaje que la sorprende. Das despus lo comentar largamente con su abuela, una
escritora de cuentos infantiles.
Luego de leer dos pginas, se acuerda de que no se repas el bloqueador de la
cara. Abre la mochila, lo saca del estuche floreado y se lo esparce desde las mejillas hasta el cuello. Se arregla los anteojos de sol y vuelve a leer; tiene una hora
antes de volver a almorzar. Con todo en su lugar, mira el sol que sube hasta quedar en lnea casi vertical respecto a su cuerpo horizontal, y siente cmo le entibia
las piernas mientras cuenta las pginas que ha ledo en la ltima semana. Adelanta algunos captulos, pasando los dedos por la superficie de las pginas del libro. Le toma el peso y lo olfatea como si fuera un objeto preciado, para volver a
entrar en la trama que la tiene capturada. Desde los caracteres negros impresos
en las hojas rugosas se asoman los cerditos recin paridos, porque de eso trata la
historia, de un nio que cra cerdos en el subterrneo de su casa del bosque. Una
amiga lo descubre y le ayuda a pasear la piara durante las noches, a escondidas

244 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

de la madre, que sufre una enfermedad terminal. Lo que ha ledo hoy la llena de
energa y decide hacer unos cuantos abdominales. Nadie la mira y es muy cmodo sentir el cuerpo esforzndose hasta el lmite: empieza con la serie sentaditos,
sigue con piernas arriba y cabeza que las encuentra. Cada da agrega uno ms,
segn un plan que organiz en noviembre. Siempre ha sentido una inclinacin al
sacrificio porque le parece que eso le da peso al resultado. Es de las que goza una
nota si ha costado obtenerla; un siete logrado por pura suerte, chiripa o chamullo
no es un aporte a su autoestima, no se saborea como triunfo. Le gusta funcionar
con metas y no se siente en paz hasta alcanzarlas. En eso se parece a su padre y
a su abuelo, hombres de negocio y xito que no aceptaban el error.
Mir las rocas de la playita y dej los ejercicios abdominales para saltar alternando las piernas hasta cansarse, siguiendo el ritmo de un Groove grabado en su
Ipod. Y de pronto, cuando el corazn ya cabalgaba semidesbocado en su pecho, se
le cruz la idea que no quera ser depredadora de cerdos, vacas ni gallinas. Cmo
poda haberlos comido hasta ahora! Seres vivos tan parecidos a ella misma, que
corran despreocupadamente por los campos, con una mirada casi humana. Alz
la vista hacia el cielo como invocando ayuda y un parapente que cruzaba el celeste
claro comenz a bajar con lentitud hasta que cay al agua un poco ms all. En
ese preciso momento decidi que sera vegetariana. Era una forma refinada de
protestar contra las costumbres de su crculo y, adems, le permitira ser solidaria con los animales, aves y peces. A ella, personalmente, no le pareca simptico
ser la carnada de nadie.
Muy cansada de tanto saltar, se detuvo y abri la boca para llenar sus pulmones de aire. Se tranquiliz un poco y se sac la polera, dej sus cosas a un lado,
se solt el pelo y se meti al mar. El paso del aire tibio al agua helada la contrajo por un momento, pero varios pataleos y braceos distribuyeron la sangre por
todo el cuerpo y lo hizo recuperar su temperatura habitual. El roquero formaba
una pequea baha en la que el mar entraba suave, la superficie del agua era lisa
y azul. Cuando levantaba la cabeza, poda ver a lo lejos los pechos henchidos de
dos veleros que cean la onda costera. Permiti que el mar la tomara en su densidad y se dej retozar. Nadaba un crawl muy sincronizado, sumergiendo su cara
y sacndola para un lado; luego giraba para volver de espaldas, mirando el azul
del cielo. Definitivamente el azul era su color. Mova brazos y piernas en la densidad marina con fuerza casi rabiosa, como si el agua que no la dejaba avanzar
con facilidad le provocara una pataleta infantil. Despus, se dejaba estar vertical,
apenas moviendo las extremidades, con la cabeza afuera y su pelo largo y rubio
abrindose sobre la superficie como si ella fuera una sirena dibujada en un espejo o alguna doncella mitolgica. Luego se sumerga con los ojos abiertos, miran-

Captulo 4 UN CUENTO PARA DESCIFRAR LOS INICIOS | 245

do el fondo cercano. Observaba los bordes de algunas rocas, los moluscos que las
abrazaban, y senta el inevitable picor de ojos por el agua salada. Desenredndose los huiros de entre las piernas, trep a una roca y se sent. Con los glteos firmes, gir lentamente en trescientos sesenta grados para contemplar todo lo que
suceda alrededor.
Le llam la atencin que en otra playita, ms all de las rocas donde ella lea,
una mujer tomaba el sol boca abajo, sin mostrar su rostro. Sus brazos y piernas
se parecan a sus dibujos de seres humanos: dos lneas a los lados del cuerpo y
otras dos para las piernas. Conoca gente delgada, pero esto era otra cosa. La mujer estaba inmvil y su piel era seca y oscura, muy bronceada. Su pelo se notaba teido, seco y ralo. Al parecer, dorma, aunque daba un pequeo saltito, tal
como le suceda a ella cuando soaba que volaba y caa. La espalda le recordaba
el lomo de un dragn; las escpulas simulaban dos alas a punto de rasgar la piel.
Era como un cuadro siniestro, pens Jess. De pronto la mujer estir una mano
huesuda y nervuda, buscando a tientas una cajetilla de cigarros. Casi sin levantar la cabeza encendi uno. Luego, en un rpido giro se sent, midi el horizonte
por un instante y sin advertencia clav sus ojos en los de la nia, que no poda
dejar de mirarla. Le sonri y le hizo seas para que se acercara. Jess se sumergi con rapidez en el agua fingiendo que no haba advertido su llamado. La mujer
alada adivinaba que ella haba rehuido su contacto y volvi a mirar el horizonte
como si esto fuera una escena repetida. El corazn de la nia le advirti un peligro, pero no supo interpretar de qu se trataba. Claro, sus padres le decan que
no entablara amistad con desconocidos, pero siempre haba considerado el punto
una exageracin parental, fantasmas de los padres. Quin podra querer secuestrarme o hacerme dao! Y para qu?, rea para s cuando los padres le repetan
incansablemente las normas. Ella era confiada. En los trabajos de verano haba
conocido gente muy valiosa en el pueblo donde haban construido casas y estaba
dispuesta a probarles a sus padres que eran unos burgueses paranoicos, aunque
por supuesto esta escena de la mujer tostada no la comentara, para evitar conflictos innecesarios e indecorosos.
De regreso a la arena se visti, puso su libro en la mochila y mir el reloj: an
faltaba media hora para el almuerzo. Se tom el pelo en un moo, se orden la
polera y se fue caminando y tarareando una balada pop de Britney Spears. Al
acercarse a la concurrida playa principal, su hermano menor, que recin entrara
al colegio ese ao, corri hacia ella, le abraz las piernas y le rog que lo ayudara a terminar su castillo de arena. Este era un castillo especial, con un laberinto
secreto que llevaba a La Tierra de Nunca Volver, por donde hara perderse a sus
enemigos.

246 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Al da siguiente, Jess repiti su rutina: tom la mochila, el libro, el diario de


vida y se dirigi a su playita solitaria. Saltando las rocas a su modo, concentrada
en no caerse avanz por la arena, pero al llegar casi pis un cuerpo demacrado que
ocupaba su espacio. Qu osada! pens. Si se sabe que esta playita la uso yo;
no es que sea de mi propiedad, pero este verano plant bandera. He venido todo
enero, todas las maanas de enero, se entiende que hay una suerte de distribucin
de territorio en las playas donde, por costumbre, como en la mesa familiar, cada
uno conoce y respeta su lugar. Qu hace esta mujer desagradable aqu?.
Hola dijo ella indiferente. Linda maana!
Disculpe, seora, pero esta playita
S, s, lo s, la usas t para tus lecturas.
As es
Jess esperaba una disculpa, o al menos una explicacin, y que la seora se
parara y se fuera. En vez de eso, aspir su cigarro, que a esa hora de la maana ola an ms desagradable que por las tardes, y volvi a mirar el horizonte.
La nia podra haberse alejado, pero decidi que si este era su punto arenoso en
el planeta, lo peleara. Como no quedaba espacio para abrir su toalla la playita
era realmente pequea, la coloc sobre una roca y se instal a leer. Por sobre la
lnea que separaba el mundo del libro del mundo estival, se viva un momento
complejo: el solitario criador no poda pasear los cerditos recin nacidos porque
la madre estaba muriendo. Estaba dentro de esta esfera cuando not que la mujer fumadora le miraba insistentemente las piernas con un gesto de reproche. Ella
las haba subido a la roca donde lea, formando una muralla de dos tibias paralelas que clausuraban el cuerpo doblado en dos. Flectadas por delante de muslos y
caderas, formaban una postura caractersticamente femenina. Por qu entonces
esa mirada impertinente?
Qu ocurre?
Tus piernas se ven gruesas dijo sin prembulos la mujer, muy gruesa, desagradablemente gruesa, en verdad.
Sin contestar, Jess sonri y sigui en su relato, un mundo ms entretenido que
la realidad. La intrusa, entonces, se arregl el pelo de puntas separadas y secas,
mir rabiosa el entorno y sin decir adis se traslad a la playa grande, perdindose entre los corredores de orilla marina y las adoradoras del sol estival.
El libro era en verdad triste, la madre mora, la amiga del criador se cambiaba
de ciudad y el nio era objeto de burla y declarado culpable de la muerte de la
madre. Demasiada injusticia para un solo libro! pens Jess enojada. La ficcin no puede ser similar a la realidad, es otra cosa!. Y corriendo hacia el mar
se zambull como si un demonio la persiguiera. All dentro los sonidos eran di-

Captulo 4 UN CUENTO PARA DESCIFRAR LOS INICIOS | 247

ferentes, retumbaban las olas como si golpearan un gong lejano y un golpeteo


discontinuo pareca venir de algn motor de lancha o tal vez eran los martillazos
de alguna casa en construccin. Muslos gruesos! De dnde sac una idea tan
estpida la vieja esa. Volvi a nadar por la baha, esta vez en estilo mariposa, y
despus jug a hacerse la muerta poniendo muy rgidas todas sus extremidades.
Al salir, permaneci arropada en la toalla mirando el horizonte que ms que lnea pareca una frontera difuminada. Agua y aire compartan un espacio comn
que la luz del sol pareca aclarar a ciertas horas. Entonces, como ya se acercaba la
hora de almuerzo, retorn a su casa.
La maana siguiente, al ponerse el traje de bao en su pieza, se mira al espejo
y no puede dejar de examinar sus muslos. Se detiene en los contornos, en cmo
arrancan cadera abajo hasta la rodilla y caen al suelo por la pierna. Efectivamente
hay un pliegue carnoso que cuelga levemente sobre la rodilla, la toca, la vuelve a
mirar. Es tal vez as la anatoma de la rodilla y no se haba dado cuenta? Es que
tiene estos trozos de cuerpo de ms? Es posible que ella est mal hecha? Casi todas sus compaeras haban ya tenido la regla y ella, ni asomo. Sus pechos haban
crecido tanto como para usar sostn; se depilaba sus axilas y con una tijera cortaba los pelitos de su pubis porque los senta muy molestos. Gir para observar
los muslos de lado y en verdad los vio gruesos. Eran como el doble de los brazos!
Se toc la carne que los separa, ah entremedio, y su espesura estilo gelatina la
espant! Esto se caer en cualquier momento pens. Es muy feo. No me gusta esta parte de mi cuerpo. Se puso el bikini amarillo, ms holgado, y decidi
que hara ejercicio con sus abductores para recobrar la tonicidad de la zona. Pero
cundo sera que sus muslos haban dejado de ser firmes como dos troncos de
araucarias? Esto me pasa por fijarme slo en los libros pens. He descuidado
mi cuerpo por tener buenas notas. Volvi a tomar su mochila, el diario de vida
y el Ipod. En vez de leer, hoy escribira. La maana se presentaba revuelta: sala
el sol, luego se ocultaba, se abran espacios celestes y luego cerraban filas dejando una especie de bruma amarilla. Una nube gris se deslizaba tranquila como
si fuera una nave rea vigilando la vida del balneario. Todo era serenidad, nadie
quera reeditar los apuros citadinos; slo las nanas tenan horario y obligaciones:
hacer el pan, preparar las bandejas del desayuno a media maana y despertar a
los adolescentes antes del almuerzo. Los vecinos de las casas que daban a la playa organizaban el concurso de jardines para la semana siguiente y varias camionetas les traan flores de los viveros del interior. Ellos mismos disponan hileras
de violetas, azaleas, fucsias, rododendros y hortensias. Los trotadores marinos se
acercaban a preguntar por los nombres de las flores sin dejar de saltar en su lugar y sacndose slo un audfono para acotar:

248 | ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD Experiencia y reflexin con pacientes y familia | Patricia Cordella

Eh, amigo Y para cundo el jardincito?


La nia miraba estas escenas y haca su camino de siempre. Algo la molestaba,
pero no poda definir lo que era. Justo antes de empezar los saltos entre las rocas
y alcanzar su playita, una mano helada la tom del brazo: era la tipa otra vez. Observndola all, de pie junto a ella, pudo notar sus ojos hundidos y sin brillo, lo
amarillento de sus dientes. Un olor agrio emanaba de su piel.
Te quiero acompaar, me dejas?
La nia no supo cmo negarse. Haba algo curioso y atractivo en esa invitacin.
Los brazos de la mujer colgaban con soltura y ella misma pareca levitar sobre la
arena. No se pudo contener y le pregunt:
Por qu eres tan flaca?
No me siento flaca, slo que no me gusta comer, eso es todo. A la gente le sorprende mi opcin, pero cada cual tiene derecho a elegir la forma de sobrevivir.
Yo no ando escudriando en la vida de los hombres infieles ni en las obsesiones
de los gimnastas de mquinas, ni menos en las mujeres adictas a sus maridos
maltratadores. Si ellos han escogido esas soluciones y yo no les digo nada, por
qu tienen que meterse conmigo? Acaso no es una opcin cuidarse de las caloras y las grasas? Acaso no es lo que todos quieren y no les resulta? Bueno, para
m eso es la vida: controlar lo que hace mal, tener a raya el cuerpo, que es intrusivo y molesto.
No entiendo mucho lo que dices, as es que me voy, adis tom fuerzas para
ponerse a correr hasta alcanzar la arena. Quera escribir y esta mujer rara poda
echarle a perder la inspiracin del da, pero mientras se alejaba oy que le gritaba:
Y tambin tu abdomen!
Al llegar a la playita la nia not que al sentarse para soltar las sandalias, el abdomen se doblaba en tres. Una parte quedaba afirmando las piernas, otra el tronco y una tercera era como un pliegue que ella senta y observaba de un enorme
grosor. Entonces not que esto no le gustaba, era feo. Se acomod con la espalda apoyada en una roca, sac su diario de vida y comenz a escribir: Verano del
2008. Mi mam insiste en darnos coliflor, dice que es antioxidante. Mi pap insiste
en beber whisky, dice que es relajante. Nunca se ponen de acuerdo: ni en el color
de las sillas de playa; ni en la receta de empanadas de mariscos; ni en la profesora
de piano de mi hermana Clarisa. A veces duermen separados de tan enojados que
quedan. Mi abuela dice que el matrimonio es de las empresas ms inciertas: producir hijos sin certificacin de calidad no asegura satisfaccin, y producir ganas
de estar con otro cuando te lo topas en el bao, en el corredor y hasta en internet,
es imposible! Mi abuela es separada.

Captulo 4 UN CUENTO PARA DESCIFRAR LOS INICIOS | 249

Tena planeado un verano tranquilo: leer clsicos y otros no tanto, tomar algunas
notas de las conductas humanas comunes, que es mi deporte favorito, y sobre todo
alejarme de mis hermanos chicos que son unos apestosos copiones. Quieren hacer
todo lo que hago y hasta usan mi tono de voz, a pesar de que lo varo de tanto en
tanto para evitar plagios familiares. Es que soy ronquita para hablar.
La suave brisa se deslizaba por sobre la superficie de las pginas del diario de
vida e intentaba darlas vuelta. La nia las afirmaba y segua escribiendo: Me siento
extraa, como que soy y no soy yo. Me he dejado crecer el pelo ms por olvido que
por decisin y mi cuerpo me queda incmodo. No, en verdad, todo me queda incmodo: me carga mi mam, sus frasecitas hechas y dichas en tono suave remilgn;
y para qu decir mi pap, con su tozudez absurda. Creo que con suerte tolero a la
abuela; es la nica que no me critica y para quien soy perfecta.
Escribiendo est la nia! exclam la intrusa demacrada.
Es que no existe ya la privacidad? contest indignada Jess y se par furiosa.
Ya me buscars, lo s replic la mujer sin inmutarse, pero luego grit Me
buscars con ansias porque yo tengo respuestas!
La nia ya se haba puesto los audfonos y pretenda cantar su bolero, cuando
un grupo de nios pequeos que pasaron corriendo se burlaron de ella cantndole Gorda, la gorda, la gorda de Chilo!, con ritmo de vals sureo. Ella tom
una de las algas de la orilla y los persigui, pero los nios se dispersaron riendo
a carcajadas.
Jess pudo guardar el diario de vida y regres a su almuerzo familiar. Ese da
su padre haba invitado un amigo con Carolina, su hija, y la nana haba preparado su plato favorito: pastel de choclo. Las fuente de greda individuales llegaban a la mesa chisporroteando por el azcar acaramelada que los sellaba. Qu
placer era comer, cocinar, imaginar recetas! Ese mismo ao, con la Trini, su amiga del alma, haba aprendido a hacer galletas de Navidad de jengibre, decoradas
una por una con betn coloreado. Ambas haban subido dos kilos de tanto probar cul sera la mejor receta. Mientras coma el pastel de choclo not que Carolina revolva el contenido del plato y apenas probaba unos trozos pollo. La mir
extraada. Sonriendo, la joven dijo que el picoteo la haba llenado. Pero del picoteo no haba probado nada! Carolina era alta y espigada y, segn contaron, un
argentino la haba fichado para su agencia de modelos. Su padre orgullosamente
se haba negado. De pronto, Jess se sinti apretada, se desesper y se par de la
mesa pidiendo excusas: Me duele la guata, minti. Corri a su pieza e hizo lo
que nunca se haba atrevido a hacer: se sac toda su ropa y se enfrent al espejo.
All, con todo su cuerpo tal como era, sin adornos ni vestidos sentadores, se analiz crudamente: Tus piernas, uf, un asco. Tus brazos, lo mismo. Tu abdomen:

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as-que-ro-so. Tu trasero: ms grande que la carabela de Coln y tus mamas, cielo!, ordinarias. Slo queda una solucin: cerrar la boca, no comer ms. S, se dijo
a s misma, es lo que har: comer lo justo para no desfallecer, pero bsicamente
la orden ser: COMER NADA!
Tom el diario de vida y escribi cien veces comer nada. Peg en l varios cuerpos de mujeres delgadas y una tabla de caloras. Era cuanto necesitaba: el objetivo, el medio para lograrlo y la motivacin.
Volvi a la mesa sin deseos de comer. Su padre crey que estaba realmente enferma. La Jess dejando el pastel de choclo? Ni en sueos lo habra esperado. La
mam ese da andaba en la ciudad, as es que slo recibi la noticia contada por
el padre como una gracia de la nia.
Durante varios das dej de desayunar y no le cost nada: sala ms temprano, tomaba la bicicleta, pedaleaba por el balneario dos horas y volva cansada, a
veces mareada, pero firme en sus objetivos. Slo tomaba agua. El almuerzo resultaba ms difcil porque a medioda comenzaban a salir de la cocina los olores
de sus platos preferidos y su cabeza se llenaba de imgenes de ollas humeando,
sartenes chisporroteando y ensaladas coloridas. No es fcil contener el hambre,
escriba en su diario, te toma entera y quiere que hagas su voluntad, hay que poner todo para no sucumbir: ir al espejo, correr, llamar a una amiga, incluso pelear
con alguien es un buen mtodo. Mis hermanos dicen que no me toleran, que no saben qu me pasa. Menos mal que mis paps creen que todo es por la adolescencia,
bendita palabra que acepta cualquier conducta como normal.
Al quinto da de ascetismo desatado meti en la mochila su toalla, una almohadita inflable y un libro que relataba el verano de un grupo de adolescentes descontrolados, y comenz su caminata. El suelo pareca de aire, no senta nada slido
bajo la planta de los pies. La cabeza estaba como hueca y las manos le temblaban.
Llegada a su territorio, se sinti cansada y prefiri no nadar ese da. El libro contena algunas escenas erticas, tal como le haba advertido su amiga al pasrselo
a escondidas, pero no estaba de nimo para conectarse con esas cosas y cerr los
ojos para descansar. Fue entonces que oli la llegada de la mujer.
Ahora me necesitas dijo ella sentndose al lado. Tendr que aconsejarte
para que hagas bien lo que te has propuesto. Lo primero ser usar tu diario de
vida para escribir una lista de alimentos prohibidos como las grasas, los hidratos de carbono y en general cualquier comida que te guste mucho. Luego hars
un dibujo con ellos y los tachars uno por uno. Cuando tengas hambre irs a la
seccin cuerpos, que mantendrs con siluetas odiadas y otras deseadas. Cada da
escribirs qu has comido y cuntas caloras suman. Ya sabemos que lo nico
importante que te puede ocurrir en un da es esto. Ahora lo difcil: el hambre no

Captulo 4 UN CUENTO PARA DESCIFRAR LOS INICIOS | 251

slo se aguanta, se goza. Cuando tengas hambre sabrs que ests bien, porque
slo entonces el cuerpo usa reservas. Otra cosa: a tus padres, tenlos a raya, hazlos
creer que eres la misma, sonre, s simptica y obediente mientras puedas, as se
metern menos contigo. A ti no te costar, ya lo he visto.
La nia se haba incorporado. Sentada en su toalla y hacindose la sorprendida, dijo:
Por qu me dices todo esto?. Y record una conversacin entre dos mujeres
en la playa, en que se refera a la que ahora tena delante. Pero t, la has visto
pasar? Dicen que nunca se cas ni tuvo hijos, es rarsima, trota temprano y por
las noches, vive sola y no tiene amigos. Menos mal que su pap la dej con plata, si no la pobre porque tampoco trabaja. Ha intentado suicidarse dos veces y
cada dos aos entra a la clnica psiquitrica. Est loca!, ni te acerques a ella, es
peligrosa, capaz que se pegue, linda!.
No hace falta que finjas conmigo, le has dado el beso a la muerte y ahora eres
su esclava prosigui la mujer, mostrando sus dientes amarillos en una sonrisa
sardnica.
Jess, que siempre haba sido reservada y discreta, se par con lentitud, recogi
su toalla, y sin decir nada, se devolvi a su casa.
Slo dos meses despus, comprando el nuevo buzo para educacin fsica, su
madre not que las costillas de la nia se marcaban ms de lo habitual y, curiosa, entr al probador. Al abrir la cortina se encontr de frente con el cuerpo de
su hija reflejado en el espejo. La madre vio all una enferma, no caba duda de
que estaba desnutrida. Los huesos aparecan en su pelvis, en los hombros, en las
rodillas. Eso era su nia ahora, huesos cubiertos de piel marchita, tiesa como un
gnero que se meta en el hueco del abdomen en los valles de las costillas. La columna era como el espinazo de un dragn donde cada vrtebra sobresala como
espadas filudas dispuestas a atacar y defender esa humanidad. Esta era su pequea mujercita? Y fue como asistir a un derrumbe. Se cay la clida certeza del
bienestar, revent la burbuja de la felicidad. De pronto, todo era destruccin, le
falt el aire, un animal rastrero le comprimi el pensamiento. Se le apret el vientre que alguna vez la haba contenido, los intestinos quisieron salir arrancando
de esta pena. La ciudad estaba hecha trizas y un sordo y apretado gemido quiso
salir de su cuerpo, pero la atenaz algo poderosamente indefinible y apenas logr articular una palabra:
Jess! Sin saber si nombraba a la hija o clamaba al cielo por ayuda.

Captulo 4 BIBLIOGRAFA | 253

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ANOREXIA BULIMIA OBESIDAD


Experiencia y reflexin con pacientes y familia
su texto se compuso con la fuente Celeste
en sus veriones regular, italic, bold, y bold italic.
su interior fue impreso en papel bond ahuesado de 80 g.
En su portada se utiliz papel couch opaco de 230 g,
con terminacin de polilaminado opaco.
Esta publicacin se termin de imprimir en santiago de Chile,
en los talleres de salesianos Impresores s.A.,
septiembre del 2010.