PIMA COUNTY VOTER REGISTRATION OFFICE – (520) 740-4330

OFICINA DE INSCRIPCIÓN DE VOTANTES DEL CONDADO DE PIMA

REQUEST FOR VOTE-BY-MAIL BALLOT /SOLICITUD PARA BALOTA DE VOTACIÓN POR CORREO

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PLEASE PRINT/LETRAS DE MOLDE Last Name/Apellido First Name/Nombre M.I./Inicial III-Sr-Jr /Hijo-Padre

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Residence Address/ Domicilio Apt.-Sp.#/Núm. de Apartamento o Parcela City/Ciudad Zip/Código Postal

We will update your voter registration record to the address given above unless you check this box to indicate that
it is a temporary address and not your permanent residence address./Si usted no marca este cuadro para indicar que la
dirección escrita arriba es provisional y no es su domicilio permanente, cambiaremos el domicilio en su inscripción de votante a la dirección arriba
indicada.

Mailing Address if different from Residence Address/Dirección de Correo si es diferente a la de arriba

_____________________ / ____
Daytime Phone/Teléfono de día Date of Birth/Fecha de Nacimiento

Ballot requested for/Se pide balota para:

Both Primary & General Elections Primary Election only General Election only Other
Ambas elecciones preliminar y general Sólo elección preliminar Sólo elección general Otro Specify/Explicar

Primary Elections Only: If you are not a registered member of the Democratic, Republican, Libertarian, or Green parties, you
must check one of the boxes below. You will be sent that political party’s ballot to vote.
Sólo elecciones preliminares: Si no es afiliado inscrito al partido Demócrata, Republicano, Libertario o Verde, tiene que marcar una de las opciones a
continuación. Se le enviará la balota del partido marcado para que vote.

Democratic Republican Libertarian Green

Demócrata Republicano Libertario Verde

Signature/Firma X Date/Fecha

Please mail to:

F. Ann Rodriguez
Pima County Recorder
P.O. Box 3145
Tucson AZ 85702-3145