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DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE

N 14879*01

Exemplaire n 1
destin
la prfecture

(par change)
(Art. R. 222-2 et R. 222-3 du Code de la route)

Veuillez cocher la case correspondante :

change d'un permis dlivr par un tat appartenant l'UE ou l'EEE

change d'un permis dlivr par une collectivit d'Outre-mer ou par la Nouvelle-Caldonie

change d'un permis dlivr par un tat n'appartenant ni l'UE, ni l'EEE, ni une collectivit d'Outre-mer ni la Nouvelle-Caldonie

Rtablissement des droits conduire

Merci de remplir ce formulaire l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature

Nom de
naissance

M U H A M M A D
(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

S A J

Prnom(s)

I D

(Dans l'ordre de l'tat civil)

Nom d'usage
(s'il y a lieu)

(ex : nom d'poux(se))

Date de
naissance

Jour

Commune de
naissance

0 1 Mois 1 2

1 9 8 6

Sexe :

Femme

Homme

Tlphone
portable

(Recommand)

0 6 0 3 6 9 8 5 2 5
Dpartement
ou Collectivit
d'outre-mer

V E H A R I

P A K

Pays

Anne

I S T A N

(Si vous tes n(e) l'tranger)

Adresse

N de la voie

G U Y

Extension : bis, ter, etc.

D E

Type de voie : avenue, boulevard, etc.

M A U P A S S A N T

Nom de la voie

Complment
d'adresse
(tage, escalier, appartement - Immeuble, btiment, rsidence - Lieu-dit - Bote postale)

Code postal

6 0 1 0 0

Courriel

M S A J

(Recommand)

Commune

C R E I L

I D 7 8 6 N A E E M @ Y A H O O . C O M

Nationalit(s) au moment de l'obtention du permis :


tat de dlivrance du titre changer
Catgorie(s)

ARABIE SA

Date d'obtention
JOUR

MOIS

Franaise

ANNE

Autre

PAKISTAN

Date d'obtention ou de dlivrance

Code
dpartement JOUR

09/06/2010

Date fin validit


MOIS

Nationalit(s) actuelle(s)

ANNE

AM

Franaise

Autre

PAKISTAN

N du permis de conduire 2273105177

Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles


des fins autres que celles pour lesquelles, elles sont
collectes
Je soussign(e), le (la) dclarant(e), atteste sur l'honneur que les
renseignements de la prsente demande sont exacts, et ne pas
faire l'objet sur le territoire de l'tat, de la collectivit
d'Outre-mer ou de la Nouvelle-Caldonie, qui a dlivr le permis
de conduire, d'une mesure de restriction, de suspension, de
retrait ou d'annulation du droit de conduire.

A1
A2
A
B1
B

9 9

0 9 0 6 2 0 2 0

Fait

CREIL

le

2 9 0 3 2 0 16

BE
Signature du demandeur

C1
C1E
C
CE
D1
D1E

La signature doit tre appose ci-dessus l'encre noire et de manire


appuye sans dborder du cadre interne

D
DE

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des donnes auprs des prfectures ou
auprs du Service du Fichier national des permis de conduire par voie postale (cf. art. L225-3 du Code de la route).
Le demandeur doit avoir satisfait un contrle mdical rglementaire, dans le cas o un tel contrle est exig par la rglementation franaise.

PHOTOGRAPHIE

Catgorie(s)

MENTIONS ADDITIONNELLES CODIFIES (Rserv l'administration)

AM
A1
A2
B1
B
BE
C1
C1E
C
CE
D1
D1E
D

La photo doit tre colle ci-dessus l'adhsif double


DE
face sans dborder du cadre interne et sans agrafe
Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immdiatement retir sans prjudice des poursuites pnales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du Code pnal.

rf. 501 382 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83

DEMANDE DE PERMIS DE CONDUIRE


N 14879*01

Exemplaire n 2
destin
au demandeur

(par change)
(Art. R. 222-2 et R. 222-3 du Code de la route)

Veuillez cocher la case correspondante :

change d'un permis dlivr par un tat appartenant l'UE ou l'EEE

change d'un permis dlivr par une collectivit d'Outre-mer ou par la Nouvelle-Caldonie

change d'un permis dlivr par un tat n'appartenant ni l'UE, ni l'EEE, ni une collectivit d'Outre-mer ni la Nouvelle-Caldonie

Rtablissement des droits conduire

Merci de remplir ce formulaire l'encre noire, en lettres majuscules sans les accents et sans rature

Nom de
naissance

M U H A M M A D
(C'est le nom qui figure sur votre acte de naissance)

S A J

Prnom(s)

I D

(Dans l'ordre de l'tat civil)

Nom d'usage
(s'il y a lieu)

(ex : nom d'poux(se))

Date de
naissance

Jour

Commune de
naissance

0 1 Mois 1 2

1 9 8 6

Sexe :

Femme

Homme

Tlphone
portable

(Recommand)

0 6 0 3 6 9 8 5 2 5
Dpartement
ou Collectivit
d'outre-mer

V E H A R I

P A K

Pays

Anne

I S T A N

(Si vous tes n(e) l'tranger)

Adresse

7
N de la voie

G U Y

Extension : bis, ter, etc.

D E

Type de voie : avenue, boulevard, etc.

M A U P A S S A N T

Nom de la voie

Complment
d'adresse
(tage, escalier, appartement - Immeuble, btiment, rsidence - Lieu-dit - Bote postale)

Code postal

6 0 1 0 0

Courriel

M S A J

(Recommand)

Commune

C R E I L

I D 7 8 6 N A E E M @ Y A H O O . C O M

Nationalit(s) au moment de l'obtention du permis :


tat de dlivrance du titre changer
Catgorie(s)

Date d'obtention
JOUR

MOIS

ANNE

PAKISTAN
Nationalit(s) actuelle(s)
Franaise
Autre PAKISTAN
Date d'obtention ou de dlivrance 09/06/2010
N du permis de conduire 2273105177
Franaise

ARABIE SA

Code
dpartement JOUR

Autre

Date fin validit


MOIS

ANNE

AM

Je m'oppose la rutilisation de mes donnes personnelles


des fins autres que celles pour lesquelles, elles sont
collectes
Je soussign(e), le (la) dclarant(e), atteste sur l'honneur que les
renseignements de la prsente demande sont exacts, et ne pas
faire l'objet sur le territoire de l'tat, de la collectivit
d'Outre-mer ou de la Nouvelle-Caldonie, qui a dlivr le permis
de conduire, d'une mesure de restriction, de suspension, de
retrait ou d'annulation du droit de conduire.

A1
A2
A
B1
B

9 9

0 9 0 6 2 0 2 0

Fait

CREIL

le

2 9 0 3 2 0 16

BE
Signature du demandeur

C1
C1E
C
CE
D1
D1E

La signature doit tre appose ci-dessus l'encre noire et de manire


appuye sans dborder du cadre interne

D
DE

La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts, garantit un droit d'accs et de rectification des donnes auprs des prfectures ou
auprs du Service du Fichier national des permis de conduire par voie postale (cf. art. L225-3 du Code de la route).
Le demandeur doit avoir satisfait un contrle mdical rglementaire, dans le cas o un tel contrle est exig par la rglementation franaise.

PHOTOGRAPHIE

Catgorie(s)

MENTIONS ADDITIONNELLES CODIFIES (Rserv l'administration)

AM
A1
A2
B1
B
BE
C1
C1E
C
CE
D1
D1E
D

La photo doit tre colle ci-dessus l'adhsif double


DE
face sans dborder du cadre interne et sans agrafe
Tout permis de conduire obtenu frauduleusement sera immdiatement retir sans prjudice des poursuites pnales encourues aux termes des articles 441-6 et 441-10 du Code pnal.

rf. 501 382 Berger-Levrault (1301), tel. : 03 83 38 83 83