You are on page 1of 17

STATUS RESPONSI

Deep Vein Thrombosis


Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Responsi
Kepaniteraan di Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Disusun oleh
Muhamad Husen Ali
4151141478

Perseptor:
Wahyu Harihardjaja., dr., SpPD

FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
CIMAHI
2015
BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT DUSTIRA/FAK

KEDOKTERAN UNIVERSITAS

JENDRAL ACHMAD YANI

CIMAHI
Nama Penderita

: Ny. Kamsijah

Jenis kelamin

: Perempuan

Ruangan
Umur

Jabatan/Pekerjaan : Pensiunan PNS Depkes


Alamat : Kp. Cijeungjing Padalarang

:3

: 71 tahun

No.Cat. Med : 186945


Agama

: Islam

Dikirim oleh

: Poli Jantung

Tgl.Dirawat : 17 Desember 2015 Jam 12.30

Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 18 Desember 2015


Tgl. Keluar

:-

Keadaan waktu pulang : sembuh/perbaikan /pulang paksa/lain-lain


Penderita meninggal pada tgl. : -

Jam : -

Diagnosa/Diagnosa Kerja :
Dokter : DVT dengan suspek selulitis
Co-Ass : DVT + suspek selulitis + hipertensi stage 1 + obesitas 1

A. ANAMNESA (Auto/Hetero)
KELUHAN UTAMA :
Bengkak pada tungkai kanan
ANAMNESA KHUSUS :
Sejak 7 hari yang lalu pasien mengeluh bengkak pada tungkai kanan.
Bengkak dirasakan pada paha, betis dan kaki kanan saja. Bengkak dirasakan
semakin bertambah besar. Bengkak disertai dengan rasa nyeri yang dirasakan
terus menerus. Bengkak juga disertai kemerahan dan terasa hangat pada tungkai
yang bengkak. Pasien menjadi merasa sulit untuk menggerakkan tungkai kanan,
sebelumnya pasien masih dapat menggerakkan tungkai kanannya.
Keluhan bengkak diawali demam dan mual tanpa disertai muntah 8 hari
yang lalu dirasakan selama 2 hari. Sejak 6 hari yang lalu kulit tungkai kanan yang
bengkak menjadi mengelupas.
Tidak ada keluhan dada terasa berdebar, sesak napas, maupun nyeri dada.
Tidak ada keluhan baal atau kesemutan pada tungkai kanan. Tidak ada riwayat
luka pada tungkai kanan sebelum timbul bengkak. Tidak ada riwayat trauma yang
menyebabkan patah tulang pada tungkai kanan sebelum timbul bengkak. Tidak
ada riwayat digigit binatang atau serangga sebelumnya.
Pasien sudah 5 kali dirawat dengan keluhan bengkak pada tungkai kanan.
Keluhan bengkak pada tungkai kanan pertama kali dirasakan pasien 5 tahun yang

lalu setelah pasien menjalani operasi dan kemoterapi untuk kanker ovarium.
Setelah menjalani operasi kanker ovarium, pasien menjalani istirahat total selama
5 hari. 3 minggu setelah operasi, pasien merasakan timbul bengkak pada tungkai
kanan disertai nyeri, kemerahan, dan terasa hangat. Pasien kemudian dirawat di
RS dan didiagnosis DVT oleh dokter di bagian jantung. Setelah menjalani
perawatan, keluhan nyeri, kemerahan dan terasa hangat hilang, pasien bisa
menggerakkan tungkai kanannya kembali. Namun keluhan bengkak pada tungkai
kanan tidak pernah hilang, hanya mengecil tetapi tidak sampai seukuran tungkai
kirinya. Jika kambuh, tungkai kanan akan bertambah bengkak kembali. Pasien
tidak memiliki riwayat penyakit gula, stroke, maupun kelumpuhan pada tungkai.
Tidak ada yang memiliki keluhan bengkak pada salah satu tungkai di keluarga
maupun di lingkungan sekitar tempat tinggal pasien. Untuk keluhan bengkak yang
sekarang, pasien belum mendapatkan pengobatan sebelumnya.

a.

Keluhan keadaan umum :

Obstipasi

: Tidak ada

Panas badan

: Ada

Tenesmi ad ani

: Tidak ada

Tidur

: Tidak ada keluhan

Perubahan dalam BAB : Tidak ada

Edema

: Ada

Perubahan dalam miksi : Tidak ada

Ikterus

: Tidak ada

Perubahan dalam haid

Haus

: Tidak ada

Nafsu makan

: Tidak ada keluhan

Rasa kaku

: Tidak ada

Berat badan

: Tidak ada keluhan

Rasa lelah

: Tidak ada

Nyeri otot/sendi

: Ada

b. Keluhan organ kepala :

c.

: Tidak ada

f. Keluhan tangan dan kaki :

Penglihatan

: Tidak ada keluhan

Kesemutan/baal

: Tidak ada

Hidung

: Tidak ada keluhan

Patah tulang

: Tidak ada

Lidah

: Tidak ada keluhan

Nyeri belakang sendi lutut: Tidak ada

Gangguan menelan

: Tidak ada keluhan

Nyeri tekan

: Tidak ada

Pendengaran

: Tidak ada keluhan

Luka/bekas luka

: Tidak ada

Mulut

: Tidak ada keluhan

Bengkak

: Ada

Gigi

: Tidak ada keluhan

Suara

: Tidak ada keluhan

g. Keluhan-keluhan lain :
Kulit

:Ada, mengelupas

Keluhan organ di leher :

Ketiak

Tidak

ada

Rasa sesak di leher

keluhan

Pembesaran kelenjar : Tidak ada

Keluhan kelenjar limfe :

Tidak

ada

Kaku kuduk

keluhan

: Tidak ada
: Tidak ada

d. Keluhan organ di thorax :

Keluhan kelenjar endokrin :

Sesak nafas

: Tidak ada

1. Haid

: Tidaka da

Sakit dada

: Tidak ada

2. DM

: Tidak ada

Nafas berbunyi

: Tidak ada

3. Tiroid

: Tidak ada

Batuk

: Tidak ada

4. Lain-lain

Jantung berdebar

: Tidak ada

keluhan

Tidak

ada

e. Keluhan organ di perut :


Nyeri lokal

: Tidak ada

Nyeri tekan

: Tidak ada

ANAMNESA TAMBAHAN

Nyeri seluruh perut

: Tidak ada

a. Gizi : kualitas

Nyeri berhubungan dengan :

kuantitas

: Cukup
: Cukup

Makanan

: Tidak ada

b. Penyakit menular

: Tidak ada

BAB

: Tidak ada

c. Penyakit turunan

: Tidak ada

Haid

: Tidak ada

d. Ketagihan

: Tidak ada

e. Penyakit venerik

: Tidak ada

Perasaan tumor di perut : Tidak ada


Muntah-muntah

: Tidak ada

Diare

: Tidak ada

B. STATUS PRAESEN
I. KESAN UMUM :
a. Keadaan Umum
Kesadaran

: Compos Mentis

Watak

: Kooperatif

Kesan sakit

: Tampak sakit sedang

Pergerakan

: Pergerakan tungkai kanan terbatas

Tidur

: Terlentang dengan 1 bantal

Berat Badan

: 78 Kg

Tinggi Badan

: 162 cm

Keadaan gizi

: IMT 29,7 (obesitas I)

- Gizi kulit

: Cukup

- Gizi otot

: Cukup

Bentuk badan

: Piknikus

Umur yang ditaksir : Sesuai


Kulit

: Sawo matang

b. Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah

: kanan : 140/90 mmHg kiri:140/90 mmHg

Nadi

: kanan : 88 x/m

kiri: 88 x/m

regular, equal, isi cukup


Suhu

: 36,8 0C

Pucat

: Tidak ada

Keringat dingin

: Tidak ada

Sianosis

: Tidak ada

c. Keadaan Pernafasan :
Tipe

: Thoracoabdominal

Frekuensi

: 20x/menit

Corak

: Normal

Hawa/bau nafas : Tidak ada


Bunyi nafas

: Tidak ada

II. PEMERIKSAAN KHUSUS :


a. Kepala :
1. Tengkorak
- Inspeksi

: Simetris

- Palpasi

: Tidak ada kelainan

2. Muka
- Inspeksi

: Simetris

- Palpasi

: Tidak ada kelainan

3. Mata
Letak

: Simetris

Kelopak mata

: Tidak ada kelainan

Kornea

: Jernih

Refleks kornea

: +/+

Pupil

: Bulat, isokor

Reaksi konvergensi : +/+


Lensa mata

: Jernih

Sklera

: Ikterik -/-

Konjungtiva

: Anemis -/-

Iris

: Tidak ada kelainan

Pergerakan

: Normal, ke segala arah

Reaksi cahaya

: Direk +/+, Indirek +/+

Visus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Funduskopi

: Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Telinga
Inspeksi

: Simetris

Palpasi

: Tidak ada kelainan

Pendengaran

: Tidak ada kelainan

5. Hidung
Inspeksi

: Tidak ada kelainan

Sumbatan

: Tidak ada

Ingus

: Tidak ada

6. Bibir
Sianosis

: Tidak ada

Kheilitis

: Tidak ada
6

Stomatitis angularis : Tidak ada


Rhagaden

: Tidak ada

Perleche

: Tidak ada

7. Gigi dan gusi

: Gigi
87654321

12345678

87654321

12345678

caries
X tanggal

Gusi: tidak ada kelainan


8. Lidah
Besar

: Normal

Bentuk

: Tidak ada kelainan

Pergerakan

: Tidak ada kelainan

Permukaan

: Mukosa basah, berpapila

9. Rongga mulut
Hiperemis

: Tidak ada

Lichen

: Tidak ada

Aphtea

: Tidak ada

Bercak

: Tidak ada

10. Rongga leher


Selaput lendir

: Tidak ada kelainan

Dinding belakang pharynx : Tidak hiperemis


Tonsil

: T1- T1, tenang

b. Leher
1. Inspeksi :
- Trakea

: Tidak terlihat ada deviasi

- Kel.tiroid

: Tidak tampak pembesaran

- Pembesaran vena : Tidak tampak dilatasi vena jugularis


- Pulsasi vena leher : Ada
2. Palpasi :
-

Kel. getah bening : Tidak teraba

Kel. Tiroid

: Tidak teraba

Tumor

: Tidak ada

- Otot leher
-

Kaku kuduk

: Tidak ada kelainan


: Tidak ada
7

3. Pemeriksaan Tekanan Vena Jugularis : 5+1 cmH2O


Hepato Jugular Refluks : Tidak ada
c. Ketiak
-

Inspeksi :
- Rambut ketiak

: Tidak ada kelainan

- Tumor

: Tidak ada

Palpasi
- Kel. getah bening : Tidak teraba
- Tumor

: Tidak ada

d. Pemeriksaan Thorax
Thorax depan :
Inspeksi :
Bentuk umum

: Simetris

Sela iga

: Tidak terlihat melebar, tidak terlihat menyempit

Sudut epigastrium : < 90


Diameter frontal - sagital : Diameter frontal < diameter sagital
Pergerakan

: Simetris

Muskulatur

: Tidak ada kelainan

Kulit

: Tidak ada kelainan

Tumor

: Tidak ada

Ictus cordis

: Tidak terlihat

Pulsasi lain

: Tidak ada

Pelebaran vena

: Tidak ada

Palpasi :
Kulit

: Tidak ada kelainan

Muskulatur

: Tidak ada kelainan

Mammae

: Tidak ada kelainan

Sela iga

: Normal, tidak melebar, tidak menyempit

Paru-paru :

Kanan

Pergerakan

Vocal Fremitus :

Ictus Cordis

Kiri

Simetris

Simetris

Normal

Normal

: Tidak teraba

Lokalisasi

:-

Intensitas

:8

Pelebaran

:-

Thrill

:-

Perkusi :
Paru-paru :

Kanan

Kiri

Sonor

Sonor

Batas paru-hepar : ICS V linea midclavicula dextra

Peranjakan

Suara perkusi

: 1 sela iga

Jantung :
Batas kanan

: ICS IV linea sternalis dextra

Batas kiri

: ICS V linea midclavicularis sinistra

Batas atas

: ICS II Linea sternalis Sinistra

Auskultasi
Paru-paru :

Kanan

Suara pernafasan pokok:


Suara tambahan

Kiri

VBS, normal
Ronki -, wheezing -

Vokal Resonansi :

VBS, normal
Ronki -, wheezing -

Normal

Normal

Jantung :
Irama

: Reguler

Bunyi jantung pokok : M1 > M2


T1 > T2

P1 < P2
A1 <A2

A2>P2

Bunyi jantung tambahan: Tidak ada


Bising jantung

: Tidak ada

Bising gesek jantung

: Tidak ada

Thorax belakang :
Inspeksi :
Bentuk

: Simetris

Pergerakan

: Simetris

Kulit

: Tidak ada kelainan

Muskulator

: Tidak ada kelainan

Palpasi
Sela iga

: Tidak melebar, tidak menyempit

Muskulatur

: Tidak ada kelainan

Vocal Fremitus : Normal, Kanan = kiri


Perkusi:

Kanan

Kiri

Sonor

Sonor

Perkusi perbandingan :
Batas bawah

Vertebra Th.X

Vertebra Th.XI

Peranjakan

Satu sela iga

Satu sela iga

Auskultasi :
Suara pernafasan :
Suara tambahan

Vokal resonance :

VBS normal

VBS normal

ronki -, wheezing -

ronki -, wheezing -

Normal

Normal

e. Abdomen
Inspeksi :
Bentuk

: Cembung

Otot dinding perut

: Tidak ada kelainan

Kulit

: Scar insisi operasi a/r suprapubis +

Umbilikus

: Tidak ada kelainan

Pergerakan usus

: Tidak terlihat

Pulsasi

: Tidak ada

Venektasi

: Tidak ada

Auskultasi
Bising usus

: (+) 12x/menit

Bruit

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada kelainan

Perkusi :
- Suara perkusi

: Tympani

- Ascites

: Tidak ada

Pekak samping : -

Pekak pindah

:-

Fluid Wave

:-

Palpasi :
Dinding perut

: Lembut

Nyeri tekan lokal

: Tidak ada

Nyeri tekan difus

: Tidak ada

Nyeri lepas

: Tidak ada

10

Defense Muskuler

: Tidak ada

Hepar

: Tidak teraba

Besar

:-

Konsistensi

:-

Permukaan

:-

Tepi

:-

Nyeri tekan

:-

Lien:

: Tidak teraba, ruang Traube kosong

Pembesaran

:-

Konsistensi

:-

Permukaan

:-

Incissura

:-

Nyeri tekan

:-

Tumor/massa

: Tidak teraba

Ginjal

Nyeri tekan

: -/-

Ballotement ginjal : -/Nyeri ketok CVA

: -/-

f. Lipat paha :
Inspeksi : Tumor

Palpasi :

: Tidak ada

Kel.getah bening

: Tidak terlihat pembesaran

Hernia

: Tidak ada

Tumor

: Tidak ada

Kel. Getah bening

: Tidak teraba

Hernia

: Tidak ada

Pulsasi A. femoralis : Ada


Auskultasi : A. femoralis

: Ada

g. Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

h. Sakrum

: Tidak dilakukan pemeriksaan

i. Rectum & anus :Tidak dilakukan pemeriksaan


j. Extremitas (anggota gerak):
Inspeksi
Bentuk

Atas

Bawah

:
:

Simetris

Asimetris

11

Pergerakan

Tidak terbatas

Tungkai kanan

Tidak ada kelainan Kanan: eritema,

terbatas
Kulit

mengelupas
Otot

Tidak ada kelainan

Tidak ada

kelainan
Edema

Tidak ada

Ada

Clubbing finger

Tidak ada

Palmar eritem

Tidak ada

Nyeri tekan

Tidak ada

Ada

Tumor

Tidak ada

Tidak ada

Edema (-/-)

Edema (+/-)

Palpasi :

Edema
(Pitting/Non pitting) :
Pulsasi arteri

A. Radialis (+/+)

A.Dorsalis pedis

(+/+)
k. Sendi-sendi :
Inspeksi : Kelainan bentuk

: Tidak ada

Tanda radang

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada kelainan

Palpasi : Nyeri tekan

: Tidak ada

Fluktuasi

: Tidak ada

Lain-lain

: Tidak ada kelainan

l. Neurologik :
Refleks fisiologik : - KPR : +/+
- APR : +/+
Refleks patologik: -/Rangsangan meningen : Tidak ada
Sensorik

: Tidak ada kelainan

12

III. PEMERIKSAAN LABORATORIUM


Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Hitung Jenis

: 11,8g/dL
: 37,4%
: 4,9 juta/mm3
: 10.000/mm3
: 503.000/mm3
: 0/1/6/79/10/4

Kimia Klinik
Diabetes
GDP
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin
Profil Lipid
Trigliserida
LDL Kolesterol
KADAR GULA
DARAH
(25 Agustus 2015)

: 77 mg/dL
: 17 mg/dL
: 0,7 mg/dL
: 93 mg/dL
: 75 mg/dL

13

IV. Resume
Seorang wanita 71 tahun datang dengan keluhan bengkak pada tungkai
kanan sejak 7 hari yang lalu yang dirasakan semakin membesar. Bengkak disertai
dengan rasa nyeri, kemerahan, terasa hangat dan sulit untuk digerakkan. Keluhan
bengkak diawali demam dan mual tanpa disertai muntah 8 hari yang lalu
dirasakan selama 2 hari. Sejak 6 hari yang lalu kulit tungkai kanan yang bengkak
menjadi mengelupas.
Tidak ada keluhan dada terasa berdebar, sesak napas, maupun nyeri dada.
Tidak ada keluhan baal atau kesemutan pada tungkai kanan. Tidak ada riwayat
luka atau riwayat trauma yang menyebabkan patah tulang pada tungkai kanan
sebelumnya. Tidak ada riwayat digigit binatang atau serangga sebelumnya.
Pasien sudah 5 kali dirawat dengan keluhan bengkak pada tungkai kanan
yang pertama kali dirasakan pasien 5 tahun yang lalu setelah pasien menjalani
operasi dan kemoterapi untuk kanker ovarium. Keluhan bengkak pada tungkai
kanan tidak pernah hilang, hanya mengecil tetapi tidak sampai seukuran tungkai
kirinya. Tidak ada riwayat penyakit gula, stroke, maupun kelumpuhan pada
tungkai. Tidak ada yang memiliki keluhan bengkak pada salah satu tungkai di
keluarga maupun di lingkungan sekitar tempat tinggal pasien. Untuk keluhan
bengkak yang sekarang, pasien belum mendapatkan pengobatan.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Kesadaran compos mentis, kesan sakit sedang
Status gizi

: IMT 29,7 (obesitas I)

Tanda vital

14

Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 88 kali/menit, regular, equal, isi cukup

Respirasi

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,8 0C

Kepala
Tidak ada kelainan
Leher
Tidak ada kelainan
Thorax
Bentuk dan gerak simetris
Cor: tidak ada kelainan
Pulmo: Sonor, VBS kanan = kiri, ronkhi -/-, wheezing -/Abdomen
Bentuk cembung, lembut, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), bising usus
(+) normal
Ekstremitas
a/r femoralis, cruris, et pedis dextra: edema (+), eritema (+), kalor (+)
Pemeriksaan laboratorium
1. Darah rutin: leukosit 10.000/uL
V. Diagnosis Banding
1. Deep Vein Thrombosis + suspek selulitis + hipertensi stage 1 + obesitas 1
2. Elephantiasis + suspek selulitis + hipertensi stage 1 + obesitas 1
VI. Diagnosis Kerja
Deep Vein Thrombosis + suspek selulitis + hipertensi stage 1
VII. Usul Pemeriksaan
1.
2.
3.
4.
5.

Darah Rutin
Urine Rutin
Kimia darah: hemostasis (PT, APTT)
D-dimer
USG Doppler

VIII. Tatalaksana

15

Non Farmakologi:

Menurunkan berat badan


Batasi asupan garam
Penggunaan compression stocking
Konsul bagian bedah untuk dilakukan trombektomi

Farmakologi:

Fondapaninux 1x2,5mg subkutan


Aspilet 1x80mg per oral
Ceftriaxone 1x1gram intra vena
Furosemide 1x40mg per oral
Tramadol 3x50mg per oral, bila nyeri

IX. Prognosis
Quo ad vitam: Ad bonam
Quo ad functionam: Dubia

16

17