You are on page 1of 10

LAPORAN PORTOFOLIO RUMAH SAKIT

KASUS KEGAWATDARURATAN

SEORANG PEREMPUAN 57 TAHUN DENGAN


KOMA HIPOGLIKEMIA

Disusun Oleh :
dr. Ardiani Okky Novitasari

Pendamping :
dr. P. Karunia Dewi

PROGRAM DOKTER INTERNSIP


RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH TEMANGGUNG
TEMANGGUNG
2016

LEMBAR PENGESAHAN

Telah mengajukan kasus portofolio ke-4 dengan keterangan sebagai berikut:

Judul

: Seorang perempuan 57 tahun dengan Koma Hipoglikemia

Tanggal

Mengetahui,
Dokter Pendamping IGD

dr. P. Karunia Dewi

Borang Portofolio Kasus Kegawat Daruratan


Topik :
Hipoglikemi
Tanggal (kasus) :
15 /12/2015
Presenter :
dr. Ardiani Okky Novitasari
Tanggal Presentasi :
Pendamping : dr. P. Karunia Dewi
Tempat Presentasi :
RS PKU Muhammadiyah Temanggung
Objektif Presentasi :
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi :
Perempuan, 57 tahun, penurunan kesadaran karena hipoglikemi
Tujuan :
Mengetahui penegakan diagnosis dan penatalaksanaan koma hipoglikemia
Bahan
Tinjauan Pustaka Riset
Kasus
Audit
Bahasan :
Cara
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Membahas :
Nama : Ny. R, Umur 57 tahun
Data Pasien :
No. Registrasi : 175780
BB : 45 kg, TB : 155cm
Nama Klinik : RS PKU Muhammadiyah
Telp :
Terdaftar sejak :
Temanggung
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Hipoglikemia pada DM tipe 2
2. Riwayat Pengobatan :
Pasien dalam pengobatan DM tipe 2
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit:
Pasien belum pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya
4. Riwayat Keluarga :
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga

Daftar Pustaka :
1. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. 2006. Konsensus Pengelolaan dan
Pencegahan Hipoglikemia pada DM tipe 2.
2. Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. 2006. Jakarta. PB Perkeni. p. 30-31
3. Watkins, J peter dkk. Diabetes and its management.2003. blackwell publishing:
Australia
4. Bakta IM, Suastika IK. Gawat Darurat Di Bidang Penyakit Dalam. Jakarta: EGC;
2010.
5. Mansjoer A, Setiowulan W, Wardhani W I, Savitri R, Triyanti K, Suprohaita. Kapita
3

Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid I. Jakarta: Media Aesculapius; 2007.


6. PERKENI. Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2. Jakarta: Balai
Penerbit Perkeni; 2002.
7. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan
Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta: Balai Penerbit Perkeni; 2006. Pp.3031.
Hasil Pembelajaran :
1. Penegakan diagnosis hipoglikemi
2. Penanganan Pertama pada pasien dengan hipoglikemia
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif :

Keluhan Utama: Penurunan kesadaran 1jam SMRS

Seorang wanita berusia 57 tahun datang dalam keadaan tidak sadarkan diri sejak 1 jam
SMRS. Dari alloanamnesis didapatkan bahwa pasien merupakan penyandang diabetes yang
menjalani pengobatan dengan obat glibenklamid yang diminum sejak 3 bulan yang lalu. Obat
tidak diminum teratur oleh pasien. Sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh
mual dan cepat lelah. Nafsu makan berkurang dan pasien tidak meminum obat glibenklamid.
Pada pagi saat hari masuk rumah sakit, pasien mengeluh mual dan lemas. Pasien lalu minum
obat untuk gula dan hanya makan sedikit nasi. Setelahnya, pasien bertambah lemas, keringat
dingin, gemetar, lalu tak sadarkan diri. Keluarga lalu melarikan pasien ke rumah sakit. Pasien
pernah menggunakan obat gula yang disuntikkan 3 kali sehari sebelum makan selama 5 hari,
setelah itu menggunakan glibenklamid. Pasien mengeluh penglihatan kabur, sering
kesemutanpada tungkai dan sering gatal-gatal pada badan.
2. Objektif :
Status gawat darurat
Airway: Bebas
Breathing : RR 20 x/menit
Circulation: TD
Nadi

: 100/70 mmHg
: 102 x/menit, teraba lemah

GDS 28 mg/dl
Pemeriksaan Fisik

Kesadaran

: E3V2M3, tampak lemah

Keadaan gizi

: BB : 47 kg ; TB : 155 cm BMI: Normoweight

Tanda-tanda vital:
4

o TD
o Nadi

: 100/70 mmHg
: 102 x/menit, teraba lemah

o Respirasi
o Suhu

: 20 x/menit
: 37 C

Kepala

Rambut

: hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, uban (+)

Mata

: konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

: normochepali, simetris

pupil isokor (3 mm/3mm), refleks cahaya (+/+)

Hidung

: lapang, sekret -/-, darah (-/-)

Bibir

: Mukosa bibir lembab, sariawan (-)

Lidah

: lidah kotor (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-)

Telinga

: darah (-/-), sekret (-/-)

Leher

: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

Thorax

: jejas (-), retraksi (-), simetris

Paru-paru
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi

o
o
o
o
o
o
o
o

(-/-)
Jantung
Inpeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Ekstremitas

: pengembangan dinding dada simetris kanan dan kiri


: fremitus raba simetris kanan dan kiri
: sonor pada kedua lapang paru
: suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing

: iktus kordis tidak terlihat


: iktus kordis tidak teraba
: batas jantung dalam batas normal
: bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising (-)
: DD>>DP
: bising usus (+) normal
: tympani di seluruh lapang abdomen, asites (-)
: supel, nyeri tekan (-)
: Akral dingin, sianosis (-), oedem tungkai (-),

keringat dingin ++
Pemeriksaan Laboratorium Darah :
HGB

: 13,8 g/dl

WBC

: 9,5.103 /mm3
5

HCT

PLT

: 275.103 /mm3

HCT

: 38,5 %

GDS

: 28 mg/dl

Ureum

: 22 mg/dl

Creatinine

: 0,61 mg/dl

Kolesterol

: 181 mg/dl

Trigliserida

: 94 mg/dl

Asam Urat

: 3,95 mg/dl

Pemeriksaan EKG
Kesan : sinus rhythm dengan HR 80 x/menit
3. HIPOGLIKEMIA
Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar glukosa darah berada dibawah kadar
normal. Pada pasien diabetes hipoglikemia dapat terjadi karena terapi insulin yang melebihi
dosis yang dibutuhkan.
Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi akut diabetes melitus dan merupakan faktor
penghambat utama dalam mencapai sasaran kendali glukosa darah. Bila terdapat penurunan
kesadaran pada penyandang diabetes, harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya
hipoglikemia. Hipoglikemia pada diabetes paling sering disebabkan oleh penggunaan obat
sulfonilurea dan insulin.
Hipoglikemia akut menunjukkan gejala dan Triad yang meliputi:

keluhan yang menunjukkan adanya kadar glukosa plasma yang rendah;


kadar glukosa plasma yang rendah (<3 mmol/L hipoglikemia pada diabetes),
gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat.

Hipoglikemia terbagi menjadi:

Hipoglikemia murni, Glukosa darah <100 mg / dl


Koma Hipoglikemia, koma akibat glukosa darah turun < 30 mg/dl
Hipoglikemia Reaktif, Gejala hipoglikemia yang terjadi 3 5 jam sesudah makan.
Biasanya pada anggota keluarga DM atau orang yang mempunyai bakat DM.

Hipoglikemia pada DM terjasi karena:

Kelebihan obat / dosis obat ; terutama insulin ,atau obat hipoglikemia oral
Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun ; gagal ginjal kronik pasca

persalinan
Asupan makan tidak adekuat ; jumlah kalori atau waktu makan tidak tepat
6

Kegiatan jasmani berlebihan

Gejala dan Tanda

Stadium parasimpatik : lapar,mual,tekanan darah turun

Stadium gangguan otak ringan : lemah lesu ,sulit bicara, kesulitan menghitung
sementara

Stadium simpatik : keringat dingin pada muka ,bibir atau tangan gemetar

Stadium gangguan otak berat : tidak sadar,dengan atau tanpa kejang

Anamnesis

Penggunan preparat insulin atau obat hipoglemik oral ; dosis terakhir ,waktu
pemakaian terakhir ,perubahan dosis.

Waktu makan terakhir ,jumlah asupan gizi

Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya

Lama menderita DM ,komplikasi DM

Penyakit penyerta :ginjal ,hati, dll.

Penggunaan obat sistematik lainnya ;penghambat adrenergikB ,dll

Penatalaksanaan
1. Pada stadium permulaan (sadar), diberikan gula murni 30 gram (sekitar 2 sendok
makan) atau sirup/permen gula murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula
diet/gula diabetes) dan makanan yang mengandung karbohidrat. Obat hipoglikemik
dihentikan sementara. Glukosa darah sewaktu dipantau setiap 1-2 jam. Bila sebelumnya
pasien tidak sadar, glukosa darah dipertahankan sekitar 200 mg/dl dan dicari penyebab
hipoglikemia.
2. Pada stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga hipoglikemia),
diberikan larutan dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon (=50 ml) bolus intravena dan
diberikan cairan dekstrosa 10% per infus sebanyak 6 jam per kolf. Glukosa darah
sewaktu diperiksa. Jika GDS < 50 mg/dl, ditambahkan bolus dekstrosa 40% 50 ml
secara intravena; jika GDS < 100 mg/dl ditambahkan bolus dekstrosa 40% 25 ml
intravena. GDS kemudian diperiksa setiap 1 jam setelah pemberian dekstrosa 40%, jika
GDS < 50 mg/dl maka ditambahkan bolus dekstrosa 40% 50 ml intravena; jika GDS <
100 mg/dl maka ditambahkan bolus dekstrosa 40% 25 ml intravena; jika GDS 100-200
mg/dl maka tidak perlu diberikan bolus dekstrosa 40%; jika GDS > 200 mg/dl maka

dipertimbangkan untuk menurunkan kecepatan drip dekstrosa 10%. Jika GDS > 100
mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDS dilakukan setiap 2 jam dengan
protokol sesuai di atas. Jika GDS > 200 mg/dl, pertimbangkan mengganti infus dengan
dekstrosa 5% atau NaCl 0,9%. Jika GDS > 100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut,
pemantauan GDS dilakukan setiap 4 jam dengan protokol sesuai di atas. Jika GDS >
100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, dilakukan sliding scale setiap 6 jam dengan
regular insulin.
3. Bila hipoglikemi belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin seperti
adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glukagon 0,5-1 mg iv/im. Jika pasien belum sadar
dengan GDS sekitar 200 mg/dl, diberikan hidrokortison 100 mg per 4 jam selama 12
jam atau deksametason 10 mg iv bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5-2
g/kgBB iv setiap 6-8 jam dan dicari penyebab lain penurunan kesadaran. Untuk
menghindari timbulnya hipoglikemia pada pasien perlu diajarkan bagaimana
menyesuaikan penyuntikan insulin dengan waktu dan jumlah makanan (karbohidrat),
pengaruh aktivitas jasmani terhadap kadar glukosa darah, tanda dini hipoglikemia, dan
cara penanggulangannya.
4. Plan :
a. Diagnosis kerja :
Koma Hipoglikemia pada DM Tipe II
b. Terapi :

Oksigen 3 liter/menit dengan nasal kanul

Infus Dextrose 10% 20 tpm

Injeksi Dextrose 40% 2 flash (50 cc) bolus

Injeksi Ranitidin 2x1A

Stop OAD

Rawat bangsal penyakit dalam

c. Pendidikan:
Dilakukan pada pasien dan keluarga mengenai penyakit pasien dan bahwa pasien harus dicek
kadar gula darahnya secara rutin agar tidak terjadi hipoglikemia ulang atau hiperglikemia,
pasien juga disarankan untuk selalu kontrol ke fasilitas kesehatan untuk terapi dengan
pengolahan gaya hidup, dan jika perlu penggunaan obat anti diabetes mellitus, dengan
8

diedukasi mengenai tanda-tanda hipoglikemia pada penggunaan obat anti diabetes.


d. Konsultasi dan Rujukan:
Pasien perlu dikonsultasikan ke dokter spesialis penyakit dalam untuk mengendalikan gula
darah akibat DM tipe II dan juga untuk pemeriksaan lebih lanjut apakah terdapat komplikasi
akibat DM tipe II pasien, serta dapat diberikan obat-obatan anti diabetes yang lebih aman dan
efek samping hipoglikemia lebih kecil.
Kegiatan
Pemeriksaan kadar

Periode
Tiap 1 jam 1 hari sekali

gula darah sewaktu

Hasil yang diharapkan


Kadar glukosa darah pasien dapat stabil
dalam batas normal, tidak mengalami

dan puasa
Kontrol pasca

Seminggu - sebulan

hipoglikemia maupun hiperglikemia.


Gula darah pasien dapat terkontrol dengan

opname

sekali

baik tanpa efek samping atau dengan efek


samping seminimal mungkin setelah

Nasihat

Setiap kali kunjungan

pengobatan.
Kualitas hidup pasien membaik.

Follow up pasien:
Keluhan dan Pemeriksaan

Terapi

15-12-2015

S: tidak sadarkan diri


O: E3V2M3, tampak lemah

Terapi :

VS : TD : 100/70 mmHg

liter/menit

dengan nasal kanul

Infus Dextrose 10% 20 tpm

RR : 20 x/mnt

Injeksi Ranitidin 2x1A

Injeksi Dextrose 40% 2

PF : abodmen supel, BU (+) normal, timpani, NT


(-).
Ass : DM II dengan koma hipoglikemia

S : lemas

flash (50 cc) bolus

Cek GDS tiap 1 jam

GD: 144

Pindah perawatan bangsal

Oksigen

O: CM, lemah
VS: TD: 110/70
HR: 86 x/mnt
RR: 20x/mnt
Suhu: 36,7 C
PF: abdomen supel, BU (+) normal, timpani,NT(-).

liter/menit

dengan nasal kanul kp

Infus Dextrose 10% 20 tpm

Injeksi Ranitidin 2x1A

Injeksi Dextrose 40% 2


flash (50 cc) bolus kp

GDP: 156

S:-

GDP: 143

O: CM

Pasien boleh pulang

VS: TD: 110/70

Edukasi

Kontrol ke poli dalam

Ass : DM II dengan koma hipoglikemia

17-12-2015

HR : 102 x/mnt
Suhu : 37 C

16-12-2015

Oksigen

HR: 80 x/mnt
RR: 20x/mnt
Suhu: 36,7 C
PF: abdomen supel, BU (+) normal, timpani,NT(-).
Ass : DM II dengan koma hipoglikemia

10