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MARTA BKEI (Compiladora)

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LECTURAS DE LO
PSI COSO MATICO
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RENATA GADDINI
PETER KUITER
PIERRE MAR1Y
JOYCE McDOUGALL
GISELA PANKOW
GEORGE H. POLLOCK
SAMI-ALI
MARTABKEI
CARLOS CALATRONI
MAURICIO CHEVNIK
RODOLFO D'ALVIA
ALFREDO MALADESKY

LUGAR EDITORIAL

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Los autores

RENATA GADDIN!. Dra. en Medicina, Psicoanalista. Miembro titular

de la !.P.A. y de la Asociacin Psicoanaltica de Nios de la Academia Americana de Psiquiatra Infantil y del Colegio Internacional de Medicina Psicosomtica. Prof. Asoc. de Psicopatologa de
la Facultad de Medicina de la Universidad de Rorna. Ex-jefe de la
Universidad de Padua. Ex vicepresidente del Colegio Internacional de Medicina Psicosomtica.
PETER KUITER. Dr. en Medicina. Profesor de Psicoanlisis en la
Facultad de Psicologa de la Universidad de Francfort. Miembro
titular de la I.P.A.

SEGUNDA EDICIN

PIERRE MAR1Y. Dr. en Medicina. Ex jefe de clnica de la Facultad

de Medicina de Pars. Ex presidente de la Sociedad Psicosomtica
de Pars. Director cientfico del Instituto de Psicosomtica (IPSO).
Miembro titular de la !.P.A.
1

i.

Tapa: Pablo Barragn

JOYCE McDOUGALL, D. Ed. Psicoanalista. Miembro titular didacta

de la Sociedad Psicoanaltica de Pars. Miembro de la I.P.A.
Miembro honorario de la Asoc. de Medicina Psicoanaltica de New
York. Miembro de la Soc. Freudiana de New York.
GISELA PANKOW. Dra. en Ciencias de la Universidad de Pars. Prof.
de Clnica Psicolgica en la Universidad Pars V1.
GEORGE ff POLLOCK. M. D., PH. D. Profesor distinguido de Psiquiatra y Ciencias de la Conducta en la Northwestem Univ. Medical School de Chicago. Ex presidente de la Asoc. Americ. de
Psiquiatra y de la Asoc. Psicoanaltica Americ. Miembro titular
de la !.P.A.
MAHMOUD SAMI-ALI. Miembro titular de la I.P.A. Prof. en Ciencias
Humanas Clnicas de la Universidad de Pars VII. Director de
L'Unit de recherche en Psychosomatique. Director del Centro Internacional de Psicosomtica.

ISBN: 950-9129-46-1
1996 Lugar Editorial S.A.
Castro Barros 1754 - (1237) Buenos Aires
'.Tel.: 924-1555 / 921-5174

Queda hecho el depsito que marca la ley 11. 723.

Impreso en Argentina
Printed in Argentin13..

MARfA BKEI. Dra. en Medicina, Psicoanalista y Psiquiatra. Miembro titular didacta de la A.P.A. y miembro titular de la I.P.A. Ex
docente libre de Psicosomtica de la Ctedra de Pediatra de la
U.E.A Directora del Departamento de Psicosomtica del Centro
de Investigacin Familiar.
CARLOS CALATRONI. Dr. en Medicina Especialista en Psicologa
Mdica. Miembro directo de la AP.A Docente autorizado en Sa-

lud Mental. Jefe de la Seccin Psicosomtica del Instituto de

Cardiologa de la Academia Nacional de Medicina.
MAURICIO CHEVNIK. Dr. en Medicina. Miembro titular de la A.P.A
y de la l.P.A Ex mdico concurrente del Servicio de Psicopatologa del Hospital Ramos Meja. Codirector del Instituto Psicosomtico de Buenos Aires.
RODOLFO D'ALVIA. Dr. en Medicina. Psicoanalista. Miembro titular
didacta de la AP.A y titular de la I.P.A Codirector del Instituto
Psicosomtico de Buenos Aires.
ALFREDO VICTOR MALADESKY. Dr. en Medicina. Psicoanalista.
Miembro titular didacta de la A.P.A y titular de la I.P.A. Codirector del Instituto Psicosomtico de Buenos Aires.

Introduccin

Este libro constituye un intento .de contribuir a la aclaracin de algu nos problemas que el concepto "psicosomtico" presenta, problemas
que existen desde que la psicosomtica adquiri status de entidad
nosolgica y persisten en nuestros das sin ser resueltos. No parecen
surgir discusiones respecto a su ubicacin nosolgica entre la psico~
sis y la neurosis, pero la divergencia aparece cuando ,se trata de
discriminarla de sus vecinos y cualificarla. Al querer adjudicarle caracteres que la definan, se impone la duda sobre si constituye una
estructura autnoma o representa slo un fenmeno.
Mientras la escuela psicoanaltica clsica le adjudica el status de
estructura psicosomtica, Lacan se refiere al "fenmeno psicosomtico", ubicndolo fuera del registro de las construccionesrneurticas.
En el seno de la corriente analtica clsica misma, aparecen discordancias respecto al rol de esta estructura en la somatizacin y aun
tambin, respecto de su definicin. Surgen caracterizaciones diferentes y hasta opuestas, del trastorno psicosomtico, ya que se discute,
inclusive, su naturaleza biolgica o psicolgica. La psicosomtica naci del encuentro entre las vertientes biolgica y psicolgica, y ahora
ambas se disputan su paternidad y su posesin. Se invierte ms
energa en la discusin que en el cuidado de la rama recin nacida,
cuya supervivencia peligra.
Es ilustrativo de esta situacin catica que justo en Francia, el
centro psicosomtico ms activo actualmente, haya aparecido con el
titulo L 'IllusiDn Psychosomatique, un libro voluminoso, bibliogrfica y
estadsticamente muy bien documentado, que analiza este peligro. Su
autor, Dantzer, propone "salir del encierro y fragmentacin del saber
que durante mucho tiempo impidi el contacto entre las ciencias biolgicas y las ciencias humansticas y plantea el interrogante de si la
disciplina psicosomtica tiene derecho a existir como tal. Expone los
grandes progresos biolgicos de los ltimos tiempos. que aportan conocimientos fundamentales respecto a la interaccin entre la vida
mental y la funcin corporal. Afrrma que no existe ms el hiato entre ,
la psicologa y la biologa, ya que se crearon nuevas disciplinas que
las unen: la psiconeuroendocrinologa, la psicobiologa, la psiconeuroinmunologa. Sin embargo, no explicita lo que el anlisi.s del material presentado pone de manifiesto: que conocer los mecanismos
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i;ieurolgicos y endcrtnos, saber cmo se transmiten nuestras emoCiones al cuerpo y mas recientemente llegar a comprender mejor las
reacciones inmunolgicas (las alergias, por ejemplo), no anula la
existencia de la psique, no la biologiza sino ayuda a captar la intima
conexin entre mente y cuerpo y a dar sustento a la tesis de la
interaccin funcional entre ambos. Los progresos recientes en inmunologa hasta sugieren para algunos investigadores considerar al
sistema inmune como nuestro sexto sentido, que funcionaria como
eslabn entre percepcin corporal y respuesta mental o partiendo del
polo opuesto entre impulso mental y reaccin inmune.
Estos descubrimientos biolgicos apuntalan entonces desde el lado orgnico la concepcin psicoanaltica de Winnicott sobre la esencia del trastorno psicosomtico. Para l, en condiciones normales,
mente y cuerpo forman una sola unidad. La enfermedad psicosomtica es la consecuencia de la fractura de esta unin, fractura marcada por el guin existente en la expresin psico-somtica. De acuerdo
con estas ideas, la definicin de la enfermedad psicosomtica se puede resumir entonces, breve, concisa y convincentemente, diciendo que
sta consiste en la ruptura de la unin mente-cuerpo. Lo importapte
entonces es el concepto de iriterdependencia; razonar en trminos de
ligamen, no de oposicin; no hablar de esto o el otro, sino de esto y
aquello.
,,Pero llegar al acuerdo de que la unin mente-cuerpo es la condicin de la integridad del ser humano y que la ruptura de esta unin
produce el trastorno psicosomtico, cuya caracterstica observable es
la somatizacin, no tennina con las dudas sino constituye la base de
la cual podemos partir para formular algunos interrogantes que persisten. Estos se refieren:
. a) a la naturaleza y a la formacin de la estructura psicosomtica;
b) al mecanismo de la somatizacin y de la ruptura mente-cuerpo;
. , c) a la dependencia absoluta de estos mecanismos de la estructura
o a su posible independencia;
d) al tipo de terapia ms adecuada para los trastornos psicosom-

. tic'os.
Estos interrogantes reflejan dudas no resueltas respecto a la esencia del trastorno psicosomtico en s y a la personalidad del individuo que sufre de este trastorno. Mi intencin con este libro no es
contestarlos sino ofrecerle al lector la posibilidad de elaborar sus respuestas personales. Con esta meta en mente reun las contribuciones de psicoanalistas de distintos paises y escuelas, autoridades in10

temacionalmente reconocidas en la materia y de autores representativos del grupo argentino.

Pero existen adems otros problemas que la psicosomtica presenta, los que no se refieren slo a la persona que sornatiza sino al ejercicio de la disciplina y al campo que su actividad abarca. A estos
problemas, aunque indirectamente, tuve que contestar. Porque la inclusin de artculos que se refieren a la interconsulta y a la actividad
del psicoanalista en la sala de terapia intensiva implican que el trabajo del psicosomatista no se limita al tratamiento de pacientes con
trastornos psicosomticos sino que abarca la dedicacin a la persona
. enferma sin discriminar si tiene una dolencia orgnica "pura" o un
trastorno considerado psicosomtico. El facultativo debe tratar en su
prctica a la persona enferma en su totalidad y no agregar una disociacin ms a la que ya caracteriza lo psicosomtico, excluyendo lo
sorna to-psquico.

. l.

Pero al psicosomatista no slo le incumbe el individuo que sufre

sino tambin el mdico que lo atiende. Es a este mdico al que hay
que ayudar para que acepte, comprenda y pueda manejar las implicaciones afectivas de la enfermedad, aunque con el apoyo indirecto
del psicoanalista. La .interconsulta mdicocpsicolgica, los grupos
Balint y los grupos interdisciplinarios sirven a este fin .
Al plantear los interrogantes seal que no existen contestaciones
tajantes en las que todo el mundo profesional est de acuerdo y pro.puse al lector la: tarea de buscar respuestas propias, compenetrndose con las lineas de pensamiento de los trabajos aqu reunidos.
Estos trabajos pueden dividirse en tericos y clnicos. Esta divisin se dio espontneamente sin que yo lo propusiera a los autores,
y no es absoluta. Refleja la tendencia a teorizar de los analistas extranjeros y la inclinacin hacia el trabajo clnico del grupo argentino.
Pero ni la teoria est despojada de su base clnica ni la clnica carece
de fundamentacin terica.
Los trabajos tericos no constituyen una unidad conceptual
hermtica, no se centran en el mismo tema y no responden directamente a ninguno de los interrogantes propuestos. Cada uno refleja
las inquietudes y hallazgos de su autor, enfocando algn aspecto de
la teora psicoanaltica que le interesa especialmente al que desarrolla, complementa, amplia o, eventualmente, cuestiona. Pueden darse
acuerdos y coincidencias, como tambin desacuerdos y oposiciones
entre ellos, lo cual constituye un desafio para el lector y lo obliga a
11

formar su opinin propia. Para abrir el campo de este trabajo abarcativo delinear las ideas centrales de cada ensayo.
El articulo de Marty parte del concepto de fijacin de Freud, fijacin psicolgica que ocurre en ciertos momentos del desarrollo al tropezar el sujeto con algn obstculo en su evolucin, y lleva la marca
de la etapa libidinal en la que se produce. Marty amplia el campo de
esta ftjacin. Postula la posibilidad del establecimiento de una fijacin somtica temprana, la que podra preceder a la fijacin psicolgica y la integra en su teoria de la constitucin de los trastornos psicosomticos. Esta fijacin incidiria en la funcin del preconsciente
en que se ligan representacin-cosa y representacin-palabra, tarea
que es de orden sensorioperceptivo. Destaca que el desarrollo sensoriomotriz puede ser contrariado por la madre, cuya conducta no emptica produciria un exceso de excitaciones o paraexcitaciones en el
nio y trabaria su sistema preconsciente. Se produciria entonces una
desorganizacin regresiva que afectaria en sucesin inversa a las
funciones somticas desarrolladas durante la infancia, y hasta podria llegar a fijaciones producidas en la vida intrauterina. As Marty
extiende la nocin de fijaciones y regresiones a niveles somticos que
habrian podido preceder a las fijaciones mentales y por lo tanto tendran que ver con los conjuntos estructurales de los sndromes psicosomtlcos importantes. Las regresiones a estos puntos de fijacin
somticos funcionarian corno defensa al detener all el proceso de
desorganizacin psicosorritica progresiva. Por esta funcin defensiva
que Marty le adjudica a la fijacin somtica, el concepto adquiere un
papel importante en la dinmica de los trasto~os psicosomticos . .
Joyce McDougall centra el inters de su trabajo "Un cuerpo para
dos" en una forma patolgica especial de resolver la dillcultad de la
individuacin, separacin del beb de la madre. La terminacin de
este proceso nunca constituye un logro absoluto, ni siquiera en el
ser humano bien integrado. Todos tienen que retornar peridicamente al estado de fusin primitivo con la madre-universo, al restablecer
la unin a travs de regresiones temporarias en la experiencia del
dormir y del orgasmo. Pero la separacin y diferenciacin pueden ser
temidas y la lucha contra la divisin primordial puede dar .lugar a
compromisos variados. Uno de ellos es la divisin psique-soma, la
que puede llevar a construcciones psquicas autistas o, como postula
Joyce McDougall, puede producir un autismo somtico en un intento
desesperado por salvar la supervivencia psquica. Este fenmeno patolgico es una forma original de solucin autoagresiva que Joyce
McDougall encontr en ciertos sujetos que establecen un corte radi12

cal entre psique y soma por querer rc~i~i, 11 11 1 <1 11 1 111 : d1 : 1111 11 111 11111 111 11111
afectiva insoportable y preparan as el lcrrcno p :1rn In 1HJ1 1111il1.nl'lw 1.
Al estudiar a fondo estas personalidades recalca adcm{H:l tL1 c 11 (.) 11011
desafectivizados, sino, por el contrario, estn constanlemculc bom
bardeados por vivencias afectivas que los inundan. y bloqu ean su capacidad de enfrentar las percepciones que dieron origen a estas vivencias. Son polisomatizadores que sufren de una carencia afectiva
precoz y su sntoma es un llamado de atencin al peligro de muerte
psquica al que se sienten expuestos.
El autismo somtico en polisomatizadores no desafectivizados es
un concepto original que Joyce McDougall postula y lo confronta con
la alexitimia, pero tambin desde una perspectiva no biologizante,
propia de esta autora.
Gisela Pankow transmite en su articulo un hallazgo original sobre
la imagen corporal y el trastorno psicosomtico. A travs del trabajo
con la imagen corporal de sus pacientes psicosomticos descubri la
existencia de una disociacin del cuerpo vivenciado. La imagen corporal le sirvi como modelo de una estructura espacial, pudiendo correlacionar partes y totalidad. forma y contenido del cuerpo
centrndose en la imagen corporal construida por el paciente. Rudo
poner de manifiesto as zonas de destruccin en la imagen corporal y
darse cuenta de que stas correspondan a zonas de destruccin en
la estructura familiar. El trabajo con la imagen corporal no slo le
sirvi para el diagnstico sino tambin para el tratamiento. Introdujo
el uso de la pasta de moldear, medio que facilita el contacto del paciente con su propio cuerpo y posibilita la expresin corporal indirecta. Slo despus de haber logrado a travs de esta tcnica llenar el
hueco en la imagen corporal, pudo iniciar el tratamiento analtico
clsico. Es una tcnica corporal y verbal combinada que abre la posibilidad para la aplicacin de la terapia analtica ortodoxa en los
trastornos psicosomticos. Exige experiencia y seguridad en ambas
terapias y plasticidad para poder adaptarse a las exigencias del mo"
mento. Gisela Pankow demuestra adems la necesaria inclusin de'
la capacidad creativa la que le permiti el descubrimiento descrito.
Kutter, en el "Conilicto bsico de la psicosomatosis", propone tilia
concepcin dinmica: de este .trastorno con la cual, en cierto modo,
borra la diferencia fundamental entre trastornos psicosomticos y
neurosis. Parte de la falla bsica de Balint, quien subraya la dife~h
cia entre los trastornos generalmente llamados preedpicos y las1td:o-.
lencias neurticas edpicas, y destaca los puntos cruciales que . lJ~r
miten su discriminacin. Los trastornos preedpicos se deben a ,una
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privacin y ocurren en el marco de lina relacin dual, mientras los

t:t;astomos neurticos estn condicionados por un conflicto impulsivo
que se produce eri la constelacin de una relacin triangular;
' . .
. Ktter propone una formacin triangular no entre sujetos sino ent~ ~a representacin de cuerpo, de objeto y de self, y postula lacreacin de un conflicto bsico entre ellas. Caracteriza la problemtica
d,e. ,este conflicto como una amenaza existencial al self, debida a emodo:es arcaicas, que compromete al cuerpo. Fundamenta la inclusin
del cuerpo como tercer miembro constitutivo del tringulo ya que es
a la vez parte del self y objeto externo para el sujeto mismo, segn la
po.stulacin actual de ~arios autores que cita~ Fundamenta la posibilida,d de formacin de este tringulo desde diversos puntos de vista
In:etapsicolgicos.

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Habr que esperar futuras comunicaciones que t)rueben la utilide la aplicacin prctica de esta conceptualizacin terica.

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Renata Gaddini se ocupa de los trastornos psicosomticos infantiles y estudia estos trastornos en su origen, en statu nascendi, como
respuesta a dificultades en la relacin madre-nio. Todos los artculos aqlli reunidos incluyen de alguna manera la importancia de esta
relacin, de la empata materna y de las consecuencias de su falla.
Para R. Gaddini estas peripecias constituyen el tema central. Investiga la formacin del objeto transicional y su precursor en el marco
de'la relacin dual, y la contrapone a las enfermedades psicosomticas 'que se producen cuando el objeto transicional no se form. Describe el rol del precursor dado por la madre, que prepara el lugar
para el objeto transicional: este es creado por el nio en el momento
crtico de la independizacin, y posibilita la separacin gradual de la
madre, en el marco de una relacin "suficientemente buena". Muestra que cuando esta creacin no se produce aparecen en cambio los
trastornos psicosomticos tempranos: la rumiacin, el clico, el balanceo y el asma. R. Gaddini seala las condiciones ptimas en las
que el nio puede formar su objeto transic~onal, el cual protege de
los trastomos psicosomticos, y agrega indicaciones preventivas de
suma importancia. Recomienda fomentar la relacin entre obstetricia
y pediatria, disciplinas cuya separacin debiera ser slo administra-
tiva, ya que las condiciones del embarazo y del parto inciden en el
desarrollo del narcisismo primario infantil. Esta medida ofrece posibilidades preventivas de amplia eficacia, ya que no se trata del cuidado individual de la relacin madre-hijo de cada nio que nace, sino de institucionalizar esta atencin a travs del contacto y colabora- .
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cin de ambos especialistas. Considero que seria til la inclusin del

psicoanalista o psicosomatista tambin.
La teoria de lQ psicosomtico que Sami-Ali desarrolla en su artculo "Imaginario y Patologa" no ampla o extiende algunos de los conceptos psicoanalticos, sino varios, y construye una teoria psicosomtica que difiere en concepciones bsicas de todos los trabajos previos.
Los conceptos que usa en sentido diferente que el psicoanlisis
.clsico son los de imaginario y represin.
Define lo imaginario como sinnimo de lp. proyeccin, representado por el sueo y sus equivalentes en la v.tgilia. Su funcin se despliega en una relacin cuya singularidad es que preexiste a los trminos que se encuentran ligados en ella. Con respecto al concepto
de represin, ampla su campo. No habla de represin de contenido
sino de funcin, con lo cual incluye la patologa de lo orgnico.
Considera que el trastorno psicosotntico es la consecuencia de la
represin lograda de la funcin del imaginario, parafraseando la definicin freudiana de los sntomas neilrticos, que son el resultado
del fracaso de la represin de una idea (contenido) prohibida. Digo
esto como presentacin del tema, para despertar el inters. Aunque
adelant el final queda todo el interrogante de cmo se llega a l. Sa. mi-Ali lo responde con ingenio y mantiene pendiente la intriga durante todo el curso de la lectura.
Pollock, en "Especificidad combinatoria y series complementarias"
se refiere a su investigacin en psicosomtica como parte de la "ciencia" psicoanaltica. Retrotrae los origenes de sus ideas a los trabajos
de Freud, porque considera que en ciencia hay que volver a las fuentes, por lo tanto una linea de progreso debe seguirse regresivamente
hasta la primera persona o escuela que se dedic al terna. Estudia a
fondo los trabajos de Freud y encuentra huellas de las ideas psicosomticas en su obra. Esta investigacin es muy meritoria, ya que estamos acostumbrados a repetir que Freud nunca se refiri a la psicosorntica. Pollock demuestra que en referencia al tema psicosomtico
que l estudia, "la especificidad combinatoria", esto no es cierto.
Los trabajos clnicos no exigen comentarios introductorios. Transmiten experiencias hospitalarias que hablan por s mismas y testimonian la utilidad del trabajo del psicosomatista en el campo mdico. Calatroni relata su actividad en una unidad de cuidados intensivos cardiovasculares y Chevnik escribe sobre su funcin corno
15

interconsultor mdico-psicolgico en contacto con los mdicos clnicos y sus pacientes internados. Ambos trabajos pertenecen al campo
de extensin de la psicosomtica y subrayan la importancia de la formacin de equipos con mdicos clnicos y psicoterapeutas. La cuestin central del trabajo de D'Alvia y Maladesky, "Modelos de abordaje
en psicosomtica". es la terapia. Destaco que el problema de la eventual adaptacin de la terapia psicoanaltica al paciente psicosomtico
aparece tambin en los trabajos de Pankow y Kutter. D'Alvia y Maladesky analizan el tema a fondo, desde el primer contacto con el paciente.
Luego de considerar las condiciones previas a la terapia se dedican a su tema central: los modelos interpretativos. Toman en cuenta
tanto las dificultades del paciente para recibir las interpretaciones,
como las del analista para formularlas e ilustran con ejemplos clnicos sus formulaciones tericas.
Concluyen recomendando al analista un lenguaje directo, desde un
rol activo, con un abordaj.e acorde a la estructura psicosomtica del
paciente. Es decir, afirman categricamente la necesidad de modifi~
car la tcnica psicoanaltica en la atencin de pacientes con trastornos psicosomticos.
Finalmente, comentar m propio trabajo que relata una experiencia con nios alopcicos y sus madres, la cual proporcion datos importantes respecto a ambos participantes. Entre los nios se han podido separar dos grupos diferenciados por poseer o no estructura.
psicosomtica.
Entre las madres se descubri una condicin psicosomatizante que
no estaba relacionada con sus caractersticas psicolgicas personales sino con su pertenencia a una clase social en la que las sobreexigencias de la familia numerosa condicionan una atencin global de
los hijos . La imposibilidad de poder dedicarse a (::ada nio por separado deriva en una privacin de cuidados que no est dada por la
falta de afecto, sino por escasez de medios.
Mientras la clasificacin de los nios en dos grupos de psicopatologa diferente no proporciona datos nuevos, slo reconfirma otros
hallazgos recientes, el haber detectado una clase de madre psicosomatizante a causa de condiciones sociales y no debido a una patologa materna, es un descubrimiento original. El conocimiento del efecto patolgico de este tipo de privacin puede contribuir a la sugerencia y prosecucin de medidas preventivas eficaces; de los que
carecemos, quiz por falta de argumentos.

Quiero destacar adcu1::i olrn ao n:dt) d1 111 111 1x 1111111111 11 q111 1111
se refiere a los resultados obtenidos i:lillo m: rl'llt-11 1 11 111 1111'11 11 l ol11~t11
de la investigacin. Deseo enfatizar la imporlcmcill de ln lw 111 rwl1H1 dt
equipos profesionales. Este trabajo no se hubiese podlc.lo .L'L:td l:1.n 1 nl11
la valiosa y entusiasta colaboracin de las doctoras Sara Ilorowll :t. v
Irene Intebi, coordinadoras del grupo de madres y de los nillos rL:i:l
pectivamente, con quienes hemos discutido y confrontado todo lo que
aconteci en los grupos teraputicos. Al darles las gracias .por su empeo aprovecho la oportunidad de agradecerle al Jefe de Psicopatologa del Hospital Pedro de Elizalde, Dr. Luis Barrera, el haber autorizado en su Servicio la realizacin de esta tarea.

Finalmente, quiero manifestar mi profunda gratitud a los colaboradores del libro, quienes con tanta generosidad me facilitaron su~
trabajos para ser publicados. Su gesto de confianza y amistad me
co.nmueve y espero que ser debidamente respondido por las repercusiones del libro.
MARrA BKEI

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Los orgenes del objeto transicional

y el sntoma psicosomtico
RENATA GADDINI

El problema de la trasposicin del conflicto y la angustia en sntomas somticos -aquello que Freud llam el mistertoso salto entre la
mente y el cuerpo- fue abordado de diversas maneras durante los
ltimos treinta aos. Todos los investigadores pioneros en este campo -Cannon, Dunbar y Alexander- tomaron los procesos intrapsquicos adultos como matertal de su investigacin. Incluyeron la especificidad psicolgica, la eleccin de rgano y la mediacin. Recientemente, Greene (1958). Engel (1962). y otros de la escuela de
Rochester focalizaron sobre la cualidad de las relaciones de objeto
del nio para entender la formacin del sntoma psicosomtico. Conceptualizan los sntomas psicosomtlcos como generados sobre la
base tanto de la polaridad cercana-separacin como de la interaccin dependencia e independencia de la madre y el nio. Estos investigadores consideran el asma con sus tpicos conflictos de dependencia, el miedo a estar demasiado lejos o demasiado cerca, como un
modelo para el proceso de formacin del sntoma psicosomtico.

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Un modo positivo y uno negativo

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En estos ltimos aos, desde este nuevo punto de vista, volv a considerar otros sntomas psicosomticos que se producen a un nivel
temprano del desarrollo: rumiacin, el clico de los tres meses, y el
asma. Como marco conceptual propongo usar el desarrollo de un objeto transidonal (O.T.) en la infancia como el signo de un modo positivo,
y el desarrollo del sntoma psicosomtico como su negativo. Esta es
una visin compatible con la de Winnicott (1966), quien descrtbi la
enfermedad psicosomtica como "el negativo de un positivo: siendo el
positivo, la tendencia hacia la integracin" y como "la tendencia heredada de cada individuo a atcanzar una unidad de la psiquis con la
.totalidad del funcionamiento fisico". Para seguir en las palabras de
Winnicott: "Este estadio en el proceso de integracin podra ser 11amado el estadio del 'Yo soy'".
La falla en el desarrollo resulta en una inseguridad de la psiquis
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en el ubicarse ... estar ubicado en el soma propio y viceversa. La alteracin psicosomtica implica una: falla materna que dej al infante
sin los elementos esenciales para el desenvolvimiento de los procesos
de maduracin.
Es fundamental para nuestro trabajo clinico comprender el concepto de rea transicional de Winnicott como un espacio potencial
entre la madre y el nio, y entre el objeto y el sujeto. Debernos entender la calidad de la relacin entre el nio y el objeto, y la manera en
que torna forma su angustia por la prdida del objeto. Donde la integracin mente-cuerpo no tuvo lugar, donde no se alcanz una identidad vivencial de la psiquis y la totalidad del funcionamiento fisico
-como en la enfermedad psicosomtica- ah tambin encontrarnos
que no se desarroll un objeto transicional.

El desarrollo del espacio transicional y sus objetos

El concepto de espacio transicional implica el puente que el infante
construye desde la pura subjetividad a la realidad objetiva, compartida: la representacin simblica de la reunin con la madre despus
de la separacin al nacer tiene lugar en este espacio transicional.
"Pero lo que importa del objeto transicional -nos advierte Winnicott- no es tanto su valor simblico, corno su realidad ... Es una ilusin, pero tambin es algo real" (Winnicott, 1951).
Durante los piimeros meses de vida el infante no puede diferenciarse del objeto. Sus estados emocionales, vivenciados intensamente, corresponden a hechos internos y externos. Todava no ha integrado ninguno de estos acontecimientos en una gestalt, no ha ligado
aquellos que podrian unirse en un patrn de comprensin, ni tampoco emergi del estado de fusin con la rnadre 1 y dijo "yo soy". Hasta
los cinco o seis meses de edad, la relacin del infante con el objeto es
altamente subjetiva lo cual hace muy dificil la modificacin de una
organizacin narcisstica bsica. A medida que se va alejando del objeto, va descubriendo que lo necesita; lo "crea", en tanto "el objeto
est ah esperando ser creado y volverse un objeto catectizado". corno
lo plantea Winnicott en su paradoja (1969). Si la madre est presente
continuamente, el infante se queda en ese estado narcisstico, corno
en el primer mes de vida. 2 Empieza a evolucionar en el momento en
que la madre aparece: la primera creacin -el objeto transicionaltiene lugar en ausencia de la madre.
Desde 1967, hemos estado (Gaddini y Gaddini) comprometidos en
el estudio de los objetos transicionales y el proceso de individuacin

en tres grupos sociales. La investigacin que involucraba el cs l~1dlo

del desarrollo de los sntomas psicosomticos demostr que la 11,.1
trac~?n,. la_ afl.iccin, y la angus~~ deben ser exp~rimentadas e:i. 1:tm
eqmhbno optimo, con una func10n materna suficientemente b"Lt~na;
de otro modo, no se construye el puente del objeto transicional(' En
"la funcin materna suf~ientemente buena'.' la madre renuncia a sus
otros intereses, y no perturba la vida illteror del nio. Esto crea un
equilibrio positivo. Pero cuando la madre insiste demasiado en darle
"el objeto" al beb, y cuando se sobreenfatiza "el smbolo". el beb'.se
desespera, y el objeto es desechado o decatectizado. El elemento
compulsivo implicado en la creacin del O.T. puede ser observadd," en
el adolescente que se aferra al smbolo, o en el nio hospital~.do
que fue separado de su madre. En este aferrarse al O.T. hay un demento de deprivacin, o la amenaza de una deprivacin previam~pte
sufrida. El apego al O.T. es un intento de negar esto, aunque es necesario decir que a veces resulta ineficaz.
: El O.T. consiste en aspectos del medio materno que el infante seleccion para representar, aspectos que l experiment mediatizados
a travs de sus propias sensaciones corporales. Esto coincide en el
tiempo con un ~umento de tensin relacionado con el crecimiento,
cuando el habla y la locomocin se estn estableCiendo
simultn,e a.
mente. De nuestros estudios result claro que et trapito del inja.nte
$UStituye La manta con que La madre sola. envolver al nio para pro.te. gerLo cuando Lo cuidaba. El pedacito de nylon o lino que el nio ma-

nipula mientras se va a dormir es un resabio de la ropa de la madre,

que podra haber acariciado la mejilla u otras partes descubiertas de
su cuerpo . (particularmente alrededor de la zona del rostro y oral)
mientras era alimentado. (Es interesante observar nuestras estadsticas que indican que los bebs nacidos en otoo e invierno tienen .objetos de lana ms frecuentemente que los nacidos en primavera y 'verano, que tienen objetos de nylon o lino (ver fig. l). La reminiscenda
de la percepcin cutnea experimentada durante la fusin con el ,pecho es.evocada por el infante, reexperienciando esa fusin prot~cto
ra, una reunin. El objeto o la modalidad con que encuentra rectiseguro evoca la reminiscencia de sensaciones somticas (percepciones
tctiles y posturales) que reviven el tiempo feliz de la reunin postllatal con la madre. Para que este smbolo de reunin sea creadp,'.; es
necesario que este tiempo feliz se pierda despus de haber tenido '1a
oportunidad de experimentarlo de una manera ptima. Las sens:,cJ0nes de la piel combinadas co:' la estirnulacin kinestsica detjy-a~a
de la situacin de sostn estn contenidas .en esta creacin, ptoy,yendo modelos de funciones somticas de las que luego se des,rt:.o.

20

'

' i

::21

l. ;

~,tr

' '

liarn modelos psquicos. Las representaciones de la piel y los msculos junto con la zona de la boca forman la primera concentracin
libidinal.
Rado (1933) se refiri a esto como la corteza narcisstica
del
1
.
.

y:

. .

FIG. 1

c::J

ti
1ir.:

objeto, como puede ser visto desde afuera, sino la forma en que el
nio lo representa internamente. No es la tela o el osito que el beb
usa -no es tanto el objeto usado sino el uso del objeto" (Winnicott,

4;

1971).

~~

. ~

Nylon, seda, lino, algodn

~lana, peluche.

Objetos precursores*
,:w
"'I

10
9
.8

'\~.

5
~~ .

3
2

1
Primavera-Verano
.J/

Otoo-Invierno

.A nuestro modo de ver, la orgaruzacin de toda experiencia per-

cepti~a emerge en relacih al sostn y la alimentacin. El 0.T. apare-

ce sdbre la base de estas experiencias tempranas, representando la

primera reunin simblica .con la madre. En otras palabras, la capacidad de poseer un smbolo viene del nio, pero la influencia medioambiental es crucial
El. smbolo contiene la contribucin del beb y "se encuentra con
la madre en el O.T." (Winrucott, 1969). A medida que la madre es
m:s Hifcil de retener, el nio podra decir tranquilamente de su 0.T.:
"Esta es mi madre". Si est angustiado por :un sueo, este puede ser
recreado en un smbolo que viene de su potencial de soar; tiene su
propi;o self en l. Estar en el smbolo3 ms que tener un smbolo es
prci~~blemente la diferencia entre el O.T. del nio sano y el objeto del
hipocondraco o el objeto estereotipado del psictico. La angustia de
separacin, las fantasas de reunin, la totalidad de la fase simbitica, y el proceso de separacin-individuacin surgen de la amenaza
de prdida. La necesidad de asegurarse la sobrevida despus de perder el objeto induce al ruo a crear el 0.T. Todava no es un objeto
con realidad externa, pero tiene la capacidad de ser un objeto, en un
sen.fido simblico. En realidad, lo que importa "no es la realidad del
22 .
~-- .

A esta altura, una discusin de las diversas formas tempranas del

O.T. nos ayudar. a clarificar los orgenes de los sndromes psicosomticos infantiles.
.
. Coincidiendo con Wfunicott (1967). denominamos precursores (de
los Objetos transicionales) a aquellos objetos que, teniendo la capacidad de consolar al nio, sin embargo no han sido descubiertos o inventados por el nio. Son provistos por la madre, o son partes del
cuerpo del nio o de la madre. A.parte de la lengua y los dedos. los
predecesores de los objetos transicionales incluyen: (1) el chupete,
(2) la mamadera usada como chupete. (3) la mueca del nio, (4) la
mueca de la madre, (5) el dorso de la mano del nio, (6) el dorso de
la mano de la madre, y (7) el pelo, las orejas o marcas de nacimiento.
que son tocadas o frotadas para producir una sensacin tctil asociadas con el acto de chupar u otras acciones combinadas. Lo que
generalmente ocurre con los chupetes paci.fzers, o los apaciguadores
I upassifiers"]. como a Winnicott le gustaba escribirlo. es que las madres los introducen en la boca del nio de manera tal que el beb no
tiene otra alternativa que apaciguarse: "Lo que est totalmente ausente en el uso del chupete es el beb buscando a ... En otras palabras no existe la posibilidad para la capacidad creativa del beb que
por ejemplo, empieza a poder alcanzar un objeto con la mano, o con
la boca a travs de la saliva" (Winrucott, 1968; tambin ver Gaddini,
1970).

Seria incorrecto designar a la mano, la oreja, o el pelo, o una mancha de nacimiento de la madre o la abuela (o la subsiguiente sustitucin por apndices del propio cuerpo del nio) como verdaderOs O.Ts.
Parecen tener el valor talismnico exclusivo tpico de los objetos
transicionales. Sin embargo, Winnicott distingue explcitamente a
Debido a la inmadurez en el desarrollo del precursor -<.:orno llegamos a formular
este concepto a travs de las vicisitudes de los estudios consiguientes-- ahora pienso
que el trmino objeto no deberla ser usado para el precursor, ya que en realidad es
algo que todava forma parte del yo (es decir, parte del propio cuerpo), todava no
separado del cuerpo (no-yo) y an no constituye un puente entre yo y no-yo, como
el objeto transicional.

23

ambos: "Es una suerte que el nio use este objeto (objeto transicio.nal} y no a la madre misma o el lbulo de su oreja o su pelo" (Win
nicott, 1965).
Como es bien sabido, los objetos y los fenmenos transicionales
son bsicamente smbolos de unin (unin despus de la separacin)
con la madre. Estos objetos representan objetos parciales, especialmente el pecho, y slo gradualmente representan al beb o a la madre y el padre. "Solamente sobre la base de este simbolismo de unin,
el objeto o el fenmeno puede ser explotado por la madre quien est
esperando liberarse." (Winnicott, 1968)
CUADRO 1

Clasificacin de los. precursores de o/J/du

Sobre la base de nuestra investigacin liemos li t.:cl 10 tl t11 l11i 1w t 11
intentar diferenciar dos categoras de obj etos prccur::1 ori.:H (U.JI. ):
1) Los O.P. para ser chupados [into-the~mouth]: Es l
ponde al estadio oral de organizacin mental de Bertram Lew:ln , ep el
que la boca y la incorporacin tienen una mxima investidura (:Ver
Cuadro 1). Es el O.P. bsico el que dar la sensacin primaria de
self, y luego, de integridad somtica. Si se pierde o se le quita subitamente este O.P. tempr~no, esto puede crear las ms severas rea\:.ciones y sntomas somticos. A menudo hemos encontrado esta p#+
dicta como la base para la angustia de desintegracin. Como meU:~IQ~
namos anteriormente, el fetichismo infantil puede emerger de ,e$'~~
miedo temprano a la desintegracin o mutilacin.
i! '
2) El O.P. de contacto de la piel y de la sensacin tctil: 4 f~ta
categora de O.P. aparece algo ms tarde que la variedad de obj~tos
para ser chupados. que en nuestros estudios est ntimamente ~ela
cionada con el primer mes de vida. Un O.P. nunca aparece sin .:tfn
O.P. para ser chupado previo. El O.P. tctil est basad.o en las s~ri
saciones de la piel experimentadas por el njante dentro del mbto ~el

\i,

Aparicin del sintoma psicosomtico en relacin al

desarroUo del objeto transicional

Rol de
la madre

Rol del
infante

Sntoma psicosomtico
surge antes
del desarrollo
del 0.T.

Terminacin
abrupta de la
lactancia.

Mxima investidura de la
boca y la incorporacin.

Sn torna psi cosorntico

surge durante
el perodo en
que se desarrollara el
precursor del
O.T.

Decrece la
preocupacin
materna en
forma generalizada.

Perodo rpido
de maduracin neuromotriz y sensorial.

Clico

Sntoma psicosomtico
surge despus
del perodo en
que el 0 .T. se
desarrollara
normalmente.

Se va o se
acerca demasiado rpido o
intensamente.

Busca soporte
y se siente in-

Asma

Sntoma
2sicosom tico
Rurniacin

--

dependiente.

pE;cho; nosotros lp vemos como una expresin de lajuncin de sosten

de la madre. Evidentemente. la manta que envuelve al infante, acart-

ciando su mejilla o el labio superior mientras mama, es parte cte'''l a

sensacin tcW obtenida por el cuerpo de la madre y por toda la situacin de sostn. A esta edad temprana, no puede distinguir si)a
sensacin es producida por una parte del cuerpo de la madre o ef?t
separada de l, o si es animado o manimado. 5 No puede "saber" que
una sensacin tcW va a crear su o:P. tctil, o cual O.P. tcW .se
convertir en su O.T.
-.
En el transcurso del desarrollo, el O.P. para ser chupado es abapdonado, y el O.P. tctil puede volverse el objeto transicional. El O/f,.
se origina en el O.P. tctil en aquellos casos en ql;.le este ltimo' no
pertenece
ni al cuerpo de la madre ni al del nio, sino en cambih al
.
.
.
.
'k. ""
mbito de la madre y a su funcin de sostn. El O.T. es generalrneri~
te adoptado por el nio durante la segunda mitad del primer ao;
adquiere valor para l como una realidad creada por s mismo y cpmo consolador independiente. Con el destete. empieza el proceso de
separacin y los lazos simbiticos con la madre se debilitan. Los objetos que estn separados tanto del cuerpo de la madre como del nj.o se catectizan, mientras que el O.P. para ser chupado pierde ,$u
valor o es gradualmente abandonado. El O.T. se convierte en el y~J:>
dadero talismn.
, ::

24

1:2.5

.. ,,;_

''. ,Encontramos que el proceso de apego al O.T. (la representacin

si:riblica de la reunin.. con la madre perdida) tiene lugar cuando el
nio se siente abandonado o solo en el espacio y en el tiempo vacos
.entre el self en desarrollo y la madre. Muy pronto el O.T. va a servir
como una poderosa defensa contra la angustia que surge de la ameJ:iaza: de separacin y abandono, angustia que surge particulannente
~n relacin a la desconexin de la realidad y a la separacin del objeto que se produce mientras se queda donnido.

S'f?.tomas psicosomticos: rnmiacin

La fonnacin del sntoma psicosomtico tiene lugar a lo largo del

mismo continuum del desarrollo que la creacin del O.T., pero es ms
bi.en una resultante psicofisica que una psicolgica. Como ya hemos
afirmado, se estableci una relacin compensatoria entre el O.T. y el
sntoma psicosomtico, tanto en la observacin clnica como en la
ob~ervacin de campo. Desde el punto de vista psicofisico (cuadro 1)
13ncontramos que los sntomas psicosomticos tempranos surgen en
el infante como una defensa contra la prdida sbita, ya sea la prp,ida del pecho (pezn) o la prdida del O.P; para ser chupado en un
:tjlomento en que la boca y el mecanismo de incorporacin tienen una
J)vestidura mxima. El infante se siente abandonado, con una proteccin insuficiente 6 ausente, y en el sntoma somtico busca una
esp:ecie de reunin con su madre.
'.i Consideramos la rumiacin como un ejemplo de un sntoma psicos'mtico temprano, en el sentido de una reunin con la madre (o un
mOdelo distorsionado de reunin) en la manera que el infante sigue
reexperienciarido la incorporacin de leche y otras comidas. La rurhia~in es un modelo patolgico de defensa contra la prdida sbita,
una defensa en la que el infante intenta continuamente re-crear la.
sensacin de la leche fluyendo en la boca y volviendo a ser tragada.
En el pasado, los trabajos sobre la rumiacin se basaron en estudios
de los rganos (estmago, ploro. cardias): slo a partir del progreso
conceptual reciente que va del rgano al infante, y del infante a la
interaccin madre-infante, podemos entender esta condicin y tratar
de aliviarla. La rumiacin tiene un particular valor nosolgico en el
desarrollo de los estudios psicosomticos. La capacidad de rumiacin
implica la presencia de una transicin de una respuesta fisica a una
respuesta psicofisica, as como el alcance de cierto nivel de madurez
dentro de un clima de una marcada y sbita deprivacin. Para usar

26

t{f

}:

I
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~:
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la descripcin de Hoffer (1949) de los procesos mentales de la temprana infancia, "pertenecen a la tierra de nadie entre la biloga y la
psicologa, que Freud llam 'Psicologa Biolgica'".
Luego, desde un punto de vista nosolgico, la rumiacin puede ser
considerada como una falla en el desarrollo debida a la deprivacin
sbita, mientras que desde un punto de vista especfico, es un estado patolgico relacionado .con el O.P. Inicialmente, vemos un chupeteo frentico: el infante compensa desde "adentro" la prdida sbita
de su O.P. Luego se va agregando gradualmente un elemento ms de
incorporacin con la efectiva regurgitacin y vuelta a tragar de la comida.
Desde el punto de vista del desarrollo, el O.P. no es ms el pecho,
pero todava: no est separado del self. Por estar dentro del self al que
ayuda a integrarse, est dotado de la extrema pasividad y dependencia asociada al lenguaje corporal. Esto puede ser entendido como la
extrema defensa contra la separacin del organismo humano totalmente dependiente. Ejemplifica una dependencia objetiva de un
mundo externo del cual no sabe nada, ya que no se puede diferenciar l mismo del objeto: por lo tanto, se siente solo en el mundo.
Posterionnente en la infancia, en el sntoma psicosomtico ms organizado, esta pasividad y dependencia extremas se expresa en lenguaje corporal. La diferencia reside en que en ese momento el infante
posee una vida de fantasa ms madura. Los estadios tempranos de
la capacidad de simbolizacin en el infante (siete a ocho meses) son
necesarios para el desarrollo del O.T. por el lado psicolgico, o de un
ataque de asma, por el lado psicofisico. Es una poca en que en el
nio se desarrolla una dependencia psquica subjetiva del mundo externo, una dependencia ligada a la relacin que ahora tiene el infante
con el objeto. Este estado intensifica los conflictos del nio mientras
modifica su organizacin narcisstica bsica.

Clico infantil y asma

El clico es el ejemplo ms temprano de perturbacin psicosomtica
organizada de la .infancia. Puede producirse alrededor del tercer mes
si el infante no desarroll un O.P. (particularmente el tipo de los objetos para ser chupados), o si el O.P. con el que el nio fue provisto
(chupete) o encontr por s mismo (pulgar, dedos, lengua) no es suficiente para absorber la angustia que brota de la interaccin desequilibrada entre l y su madre. Esta. interacein se vuelve asincrnica porque su rpido desarrollo neuromotriz le comunica a la madre
27

que adquiri cierta autosuficiencia, y que ya no depende tanto de ella.

Ella empieza a buscar otros intereses, ya que siente que hay menos
necesidad de alimentar esta dependencia de ella. Este "vaivn" entre
dependencia e independencia, que caracteriza el medio ambiente facilitador del nio en .crecimiento, se pierde.
Entonces, existen momentos en que el nio todava requiere a su
madre, pero la encuentra menos dependiente de l. Esta es la base
de crisis ocasionales, y el O.P. provisto o encontrado ya no es ms
suficiente para absorber y neutralizar la angustia creciente producida por la prdida. Durante estas crisis, debido a una descompensacin de la proporcin demanda/ gratificacin, el nio "llora en el clico". Todo este proceso, de la completa dependencia a la independencia, excepto el efecto compensatorio del O.P., est bien descrito
en "Los procesos de maduracin y el medio ampiente facilitador"
( 1965) de Winnicott.
El asma, un sntoma psicosomtico igualmente complejo, aparece
hacia el final del primer ao (raramente antes de esa edad) o en los
primeros aos de vida despus del perodo del desarrollo normal del
0.T. En estos casos, aparentemente la madre se retira demasiado
abrupta o duramente, y no grada la adaptacin a las necesidades
cambiantes y en expansin del nio, cuyos procesos de crecimiento
lo empujan hacia la independencia y la aventura. Cuando la madre
falla en la adaptacin a su nio en momentos en que la necesidad
del nio no ha creado el O.T. (reflejando la falla medioambiental que
representa su aspecto positivo), ste. puede sentir la amenaza de aniquilacin, y volverse a manifestaciones somticas tales como el asma. 6 Ninguno de nuestros nios asmticos de mediana o severa gravedad desarrollaron un objeto transicionaL Esta observacin confirma
la hipottica relacin recproca entre el O.T. y la enfermedad psicosomtica temprana. 7

Tanto el O.T. como los sntomas psicosomticos son procesos psquicos que pueden ser estudiados desde el punto de vista gentico.
As, la rumiacin coincide con el pasaje de la respuesta orgnica automtica del vomitar a una respuesta ms organizada (E. Gaddini,
1969). El O.T. se desarrolla de la misma manera, y generalmente es
posible determinar los pasos genticos de su formacin en tanto evoluciona del O.P.
Balanceo

Balancearse, otra poderosa compensacin de la unin perdida en el

~f

"'."~.

nacimiento, generalmente es cnco11 l.rada l~ 11 l1ll 1111kM q1w 11t1 l11 v l111111
un O.P. para ser chupado. Pareciera w1 cqulvulenl!.! tlt.: l'll (t 1illl111t1,
En esta prctica, el infante descubre una manera primlU va tl t~ 1v1Hr11
a su madre mecindolo. de reproducir el balanceo prenatal (asoctnclu
con la vida ntrauterina). o de compensar un balanceo postnatal 111suficien~e. Ls bebs que han estado en incubadora y los que delbieron permanecer en el hospital durante los primeros meses de vid1a .a
menudo se balancean (movimientos rtmicos del cuerpo), lo cual indica que los poderosos ritmos. de la vida intrauterina prevalecieron
sobre una realidad postnatal extrauterina no "suficientemente buena" para el nio y por lo tanto, no suficientemente catectizada. Esto
nos lleva a ver el balanceo. desde un punto de .vista econmico, como
una solucin autista; desde un punto de vista patognico, significa

;,
deprivacin severa.
En el momento que un' infante adopta una accin de balanceo autista, no puede ser contactado fcilmente desde el mundo externo.
Para l, el balancearse y todos los movimientos rtmicos del cuerpo
se convierten en un medio difuso de lograr una descarga motriz.
Tambin representan una defensa poderosa contra la ngustia de separacin; todo lo que pretenda ponerlo en contacto con la realidady
con el mundo externo se encontrar con esta defensa, como ocurrira
con un nio autista. Segn Winnicott (1968). el balanceo es un "sustituto esculido que el nio implementa para s imitando a la madre
ausente: pero hacindolo, l se convierte en la madre que mece .. y
pierde su identidad".
:, ,
:El O.T. es un paso deseable en el desarrollo normal, mientras ~~e
el sntoma psicosomtico es una estructura relacionada con ste, p<;!ro patolgica. De todos modos, siempre debemos tener en mente que
el 0.T. est conceptualizado como una funcin psquica; no un objeto
real. La frazada no es la frazada, y el osito no es el osito. Aunque uno
es positivo, y el otro negativo, el O.T. y el sntoma psicosomtico so;n
ambos procesos psquicos, el primero vuelto hacia el exterior, y ,el
ltimo hacia el interior. Con respecto a esto, el balanceo tiene una
connotacin ligada a lo corporal que lo distingue del tpico fenmeno
transicional. Parecera que en el balanceo el cuerpo como un todo
entrelaza cargas frustradas con ritmos autistas, intentando as dominar un medio que fall en atender la necesidad de dependencia y
de balanceo.

Definir la "localizacin" exacta del balanceo es dificil; esta exp~

riencia es tanto un fenmeno transicional como una organizaci~n
psicosomtica temprana; El lazo consistente que existe entre los hechos fisiolgicos tempranos y el desarrollo posterior sugiere que , ~Si:
1

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28

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1
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t~s experiencias tempranas son resultado de las vicisitudes qu.e el

infante padece en relacin a las primersimas interacciones entre
. madre y nio.

Vicisitudes de la alimentacin temprana

En nuestras observaciones, notarnos que todo infante se siente
completo solamente en el momento de reunin con el pecho de la
Jiiadre: de otro modo, empieza a buscar y puede llegar a desorganizarse. Esto tambin est sugerido por el hecho de que los infantes
con alimentacin libre generalmente no tienen un O.P. para ser chupado, ni incluyen sus dedos en el proceso de alimentacin, de lamanera que le sugiri a Winnicott (1965) que estn "sostenindose de la
realidad creada por ellos mismos mientras estn usando la realidad
externa". Cuando surge la necesidad de reunin, los infantes con alimentacin libr:e simplemente giran hacia el pecho y, a no ser que haya habido un objeto alternativo, mamadera, o chupete, parecen contentos.
La complejidad de la personalidad de un adulto puede ser comprendida slo si se realiza un seguimiento desde el momento en que.
como infante. interacta con algo exterior a l, generalmente la madre, y especficamente la parte de ella que lo alimenta -el pecho.
Sobre esta matriz origina, construye, y colorea su relacin con el
mundo externo. La situacin intrauterina -finalmente interrumpida
por el nacimiento-: est asociada en el neonato con una.sensacin
de seguridad y unidad. El intento de restablecer esta unin pe'rrnanece como una caracteristica de la condicin humana -y quiz no
' slo humana.
Las circunstancias externas pueden tener una vital importancia en
la primera relacin de objeto. Si el nacimiento es dificil, puede complicar la adaptacin del nio. En estos casos pueden surgir dificultades en el cuidado del beb, y puede producirse un succionar vicariante. La manera en que la madre responde a las seales de tensin
y a la necesidad de consuelo determina si ella se volver un objeto
' confiable. Las vicisitudes del funcionamiento corporal de su infante son
. los elementos bsicos en la primera comunicacin entre el nio y el
. . mundo externo. Empezamos a damos cuenta de cunto influyen los
problemas en la nutricin en los primeros tiempos de vida a la formacin bsica de la estructura de la personalidad. Si es verdad que
. : an una alimentacin ptima recompensar slo en parte al nio por
'la seguridad perdida de la unin prenatal, parece evidente que una
;30

alimentacin dificultosa, que es indicativa de problemas en la dada

madre-infante, deberla expresarse en una relacin de objeto alteraqa .

.Complacencia somtica
Los psicoanalistas y los investigadores en biologa acuerdan que cada
reaccin y comportamiento somtico tiene su correlato en una experiencia corporal original (ya sea en el nacimiento o en una poca muy
temprana de la vida). Bridger y Reiser (1959) y Lipton et aL (1961)
estudiaron el comportamiento y las respudtas autnomas a la tensin en el neonato. Estos datos (particularmente los de Bridger) indican una relacin inversa entre el comportamiento y el funcionamiento autnomo, asocindose una respuesta motriz activa con una disminucin en la actividad autnoma. Las implicaciones del trabajo de
Bridger y sus colegas son claras para los investigadores en psicosomtica: ahora debernos considerar todos los parmetros de la totalidad de la experiencia del nio (incluyendo peso, modalidad de nacimiento, y caracteristicas en el nacimiento) antes de que podamos entender la variedad de sntomas "adoptados" en la patologa somtica.
La observacin clnica no ha sido suficientemente integrada a
nuestra investigacin. No sabemos cmo perciben las madres estas
primeras experiencias corporales de sus nios: de todos modos, podemos especular sobre qu le ocurre al nio en crecimiento cuando
las respuestas somticas iniciales llegan a ser psicosomticas. as
como qu pasar subsiguientemente, cuando las respuestas psquicas prevalezcan (ver cuadro 2). Antes del nacimiento, las respuestas
del infante son presumiblemente sentimientos basados en la sensacin, mientras que despus del nacimiento stos se basan en la percepcin de los sentidos. Ms tarde, a partir del conocimiento de estas
percepciones, se desarrollan ideas que se organizan en pensamientos. Como Bion (1962) lo plantea, "Pensar es un proceso que se nos
impone por la percepcin de los sentidos". La primera actividad psquica tiene la capacidad de crear modelos que forman un paralelo de
los patrones fisicos funcionales, reproduciendo as los modelos somticos subyacentes. Sin embargo, esto no es una repeticin automtica. La contrapartida somtica, y la angustia concomitante son
dominadas durante esta trasposicin al plano psquico. Un ejemplo
bien conocido de este proceso es el concepto de introyeccin, que se
refiere a un modelo de funcionamiento mental paralelo a la incorporacin, un modelo de funcionamiento fisico. La rumiacin es un
31

1
~;.;

ejemplo paradigmtico en ese sentido, ya que cbmienza bastante

tempranamente.

Observaciones posteriores sobre la rumacin y el clico

Durante siglos se consider a los rumiadores como retardados mentales: el efecto se tom por causa. En realidad, como se mencion
anteriormente, la rumiacin es una organizacin defensiva psicosomtica (ver Gaddini y Gaddini, 1959). Puede aparecer muy tempranamente como en el tercer mes, siendo dos o tres meses el periodo
de experiencia mnimo para la construccin de un modelo psicosomtico de respuesta.

CUADRO 2
Momento
del desarrollo

Modo dominante

Proceso

Hasta el nacimiento

Sentimientos
basados en
sensaciones

Mundo de sentimientos autista

Desde el
nacimiento

El infante entra al
mundo de percepcin de los sentidos
o sea, de relacin

Al relacionarse con
el objeto el infante
es estimulado y
mantenido vivo

Conocimiento de
las percepciones
organizadas en
pensamientos

Desarrollo psquico
como proceso de di~
ferenciacin

Ms adelante

Como ya hemos mencionado, los rumiadores en general son infantes

que estaban siendo amamantados y que de repente fueron destetados. Ahora podemos entender los pasos que existen entre los vmitos
repetidos (una respuesta somtica pura) y la rumiacin (una respuesta psicosomtica), en la que el vomitar est organizado como una
defensa (E. Gaddini, 1969). Es interesante que este desplazamiento
parece disminuir la tasa de mortalidad para estos infantes vomitadores, quienes de otro modo se deshidratarian rpidamente y moririan.
Cuando los mecanismos de defensa vitales no estn amenazados, la
32

.~~

'~~-

muerte ocune menos frcc1.11.!ull.!llll'.t ll.t:. 1>I' 1t11i til 11 11d11 u11 111 11u11 111
cionar la temprana actividad psquJca del ll1 lh11k (nl1w 11 11 H 1r111tl11
como una defensa, aunque sea patolgica) con su s upt.:t vlvv 11< la, di
jando de lado las diversas complejidades que acomp ru1an la adqulHl
cin de la conciencia.
Junto con la rumiacin, el clico es uno de los sndromes psicoS:omticos ms precoces. En los primeros meses de vida, los bebs qe
sufren de clicos tienen raptos de gritos y llantos, con todos los signos fisicos de dolor y afliccin. Los gritos y la tensin creciente pueden durar horas, y pueden volverse inconsolables. A los cuatro meses. d mismo beb puede llegar a aceptar un "calmante." o Un chupete para consuelo; a los ocho meses puede adquirir unafrazadita o un
osito pata reconfortarse: pero a los . tres meses se desespera.
n'
En esta condicin vemos dos momentos genticos; uno relacion~o
con el nio, y el otro con la madre. El beb de tres meses puede levatar la cabeza de su cama, tanto desde la posicin prona como desde la
supina, y puede sostenerla firmemente cuando se sienta con algn
porte. Pronto ir a la bsqueda de objetos. Su inters en el medio aitl'.~
biente aumenta da a da,. Ahora un espacio infmito lo separa de ! $~S
das de recin nacido, cuando era ms apto para sentir sensacicf~s
derivadas de sus rganos y aparatos internos que de las percepctqBs
de los rganos de los sentidos venidas del mundo externo. (Cuadro 2).
Mientras sigue este desarrollo fascinante en el infante. "la preoc:upacin materna" empieza a decrecer. Ahora, con una sensacin;: ae
no disponibilidad materna, una percepcin vaga de la amenaza :~:e
deprivacin puede causar esta repentina expresin de tensin, luego
:;;~ '~-' ..
traducida en un clico.
Es ta respuesta es transitoria y localizada en un momento del P,t?~
ceso de desarrollo que, normalmente, es rpidamente dominada. 1 I?s~
tamos convencidos que la prolongacin y las complicaciones de e$te
sndrome transitorio pueden estar causadas por varias intervenciones, algunas de ellas iatrognicas. Esta hiptesis est reforzada por
el hecho de que la sintomatologa desaparece cuando el nio recl~~
atencin fisica, an de un sustituto materno. La dificultad bsr~ti:,
sin embargo, reside en la relacin madre-nio: el clico de los . trys
meses es una respuesta somtica a la rabia, la "contestacin" d~l infante a la experiencia de no disponibilidad asincrnica de su mapre.
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Algunas conclusiones
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Hemos tomado los ejemplos de rumiacin y clico de los tres

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pof~ue aparecen en una poca temprana de la vida cuando todava

no; hay una integracin suficiente entre psique y soma. El nio todaV;ia no es capaz de crear un objeto por s mismo. Podemos decir que
eltrumiador tendr dificultades en pasar de la imitacin de la incorporacin, que reitera en su rumiacin, (E. Gaddini 1969) a una representacin simblica de la reunin con su madre (O.T.). lo cual reqtii~ne un nivel de desarrollo ms all del objeto parcial (pecho, pet~n). El clico de los tres meses parece ser un sndrome
psic:osomtico transitorio, que puede ser superado si el nio deprivado experimenta una sensacin ptima de la prdida que, dado un
me,dio ambiente facilitador, le posibilita crear un smbolo de reunin.
~Luego, podemos decir que cada vez que aparecen estos sntomas
psicosomticos, el uso del objeto del nio es afectado de manera adversa. Aqu deberiamos enfatizar que el foco deberia estar siempre en
la interaccin entre la madre y el infante ms que en cada uno de
ellos. En las palabras de Wirinicott (1971) "los bebs no existen". Si
la interaccin incluye un funcionamiento maternal pobre y patgeno,
la madre no puede conocer a su beb empticamente, y la alimenta- .
cin del infante (uno de ls aspectos ms significativos de la relacin
madre-infante). corre peligro. Se necesita la ayuda de la madre para
pod~r manejar las transiciones terribles .entre la satisfaccin de dormjf o caminar y los intensos ataques de voracidad. Una madre que
funciona pobremente no est disponible para mediar estas transicion~s . . (esto est indicado en el Cuadro 3 como medio ambiente pat-
geno). Se puede ericoritrar un ejemplo de la indisponibilidad de la
ma.dre cuando el recin nacido es separado en la nursery, o cuando
se le .fijan horarios de alimentacin rgidos desde el nacimiento. En
conqiciones tales el infante es defraudado. En vez de frustrarse, se
chu."1
p'a el pulgar o el chupete; esto lo desva de una incorporacin
se:qsorial enriquecedora.
Si el nio es defraudado todo el tiempo, en un estadio posterior
aparecer el balanceo u otro movimiento corporal ritmico. El nio que
se ,balancea imita a su madre: pero haciendo esto se siente aniquilado,. se convierte en una madre que mece bebs, perdindose l mismo
en ,~l proceso. El balanceo es una seal de deprivacin, el resultado
de una respuesta maternal inadecuada a sus ms tempranos gritos
y :Qantos. Giitar, de hecho, es un gnto para la madre, y esto implica
que todava existe esperanza.
En un medio ambiente fronterizo la madre no defrauda a su beb,
pero .n o puede adaptarse a sus necesidades como "las madres suficieI,J.temente buenas" lo hacen. La frustracin debe ser regulada en el
tiempo de una manera ptima para el nio en crecimiento. Deplivar
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35

de la frustracin y malcriar al no que deberla ser frustrado. eran.

desde el punto de vista de Winncott, signos de una falla incipiente
del meda ambiente: "Los nos quieren que los malcren y quieren
que los frustren" (Winncott, 1970). En un medio ambiente que fall
durante los primeros meses, encontramos respuestas tales como el
clico de los tres meses, dficwtades para dormir, y dermatosis; en
un estadio posterior, aparecen ms bien dificultades mentales, incluyendo trastornos en el desarrollo del lenguaje y la simbolizacin (ver
Lorenzer y Orban. Cap. 28).
Dentro de un medio ambientefacilitador, se produce un funcionamiento ptimo de la interaccin madre-infante; la madre conoce a su
infante y se adapta a sus necesidades. Aqu el no puede crear un
0.T. como un seguro contra el medo o la amenaza de prdida. Ms
tarde, en el "estado del pensamiento" se desarrolla la simbolizacin,
acompaada por un intens.o investimiento de la experiencia cllitural.
El nio tiene la capacidad de estar preocupado y de tener fe; puede
ser creativo y constructivo an en la afliccin.

Los comentarios que hizo J aco by h uce m 111 dt ()('[w11l 11 1111rn1 111
guen siendo pertinentes (ver Kretchmer, 1972): "Eu reallclntl, 11 pr1t
odo ms interesante y el ms dificil de entender, es aquel en 4u e tl.c.:nen lugar el desarrollo persistente, el aumento, las solidificaciones'. y
las mejoras ... La historia del embrin y del feto encuentran su legitima terminacin en la del infante y el nio ... ". De la relacin orgrli.ca que existe entre la obstetricia y la pediatra emergen los principio~
que son la base del importante concepto inhovador de medicina perinatal. Debemos explorar el rea del medio ambiente facilitadomp
no-facilitador temprano -tan frecuentemente brindado por el pediatra- si desearnos intervenciones racionales, preventivas, y no-obMq.culizadoras en las perturbaciones psicosomticas infantiles.
;
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Consideraciones preventivas
En el Congreso Internacional de Pediatra, Kretchmer (1972) afirm
en sus observaciones de cierre que la sobrevivencia del infante mejorana considerablemente si pudiramos reconocer que la separacin
entre obstetricia y pediatra es slo adminstrativa. "En el estudio de
la biologa del organsmo, la madre y el no pueden ser considerados como un sistema nico." Ese sistema puede salvaguardar las necesidades narcissticas del no y puede, gradualmente, a travs de
un medio ambiente facilitador, atraer libido narcisstica hacia las representaciones del medio ambiente externo. Sin embargo, la atmsfera puede ser patgena ms que facilitadora si no provee las necesidades narcissticas del nio. Esta asincronizacin puede empezar con
el embarazo o con el proceso de nacimento, cuando el narcisismo
primario de los perodos fetal, neonatal y pernatal (Greenacre.1945)

est frustrado. 8
Los estudios muestran que los partos anormales pueden afectar negativamente el narcisismo infantil temprano y la relacin madre-infante. Actualmente estamos comprometidos en una investigacin en la que
esperamos identificar los primeros indicadores confiables de un desarrollo menos que ptimo. Tambin pensamos examinar todos los factores que puedan influenciar el proceso de crecimiento; parece esencial
conocerlos tanto desde el punto de vista terico como prctico. 9
36

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1 Esta fusin con Ja madre, que precede al proceso de separacin-individuah :,
y que incluye experiencias de mutualidad, dura hasta aproximadamente el quinto
' ' ,,
mes y corresponde al estadio simbitico de Mahler.
2 En muchos casos, se descubri que es el lazo simbitico de la madre con el
nio el que le impide al beb simbolizar la reunin con ella presente fisicamente :~n
la misma cama o habitacin. Cuando este es el caso, uno casi nunca encuentra que
et nio haya "inventado" un objeto transicional.
.. ,
3 En una discusi(m, el Dr. Satz sugiri la idea del nio "llorando en el smbol9.) '
as siendo". El nio que est separado, temeroso y lloriqueando en su frazaditf./~s
capaz de alcanzar una reunin por poder medio de una sustitucin en la. m.adre
perdida. La nueva unidad dual crea un sentimiento de estar siendo, de cornpl~tud,
a partir de experiencias de sufrimiento y angustia.
1;.;.
4 Fenichel se refiere a la sensitividad de Ja piel y al erotismo oral en su es~uio
"Perturbaciones neurticas del dormir" (1942).;..L.
5 Aunque la formacin del O.T. puede ser vista corno el sendero psicolgico ptr el
cual se logra Ja distincin entre objetos animados e inanimados (ver Abrams y N~uNOTAS

,..+V:

;.~37

~r~:.;

.b auer, cap. 9), esto puede demostrar. cmo l inanimado tiene que haber estado pre'viamente fusionado con lo animado para tener valor para el infante en desarrollo .
.6 Spitz (1965) considera la incapacidad del infante para dominar la angustia del
octavo mes como un elemento patgeno que lleva al fracaso del yo para construir
una estructura autnoma y defensas psquicas adecuadas. (p. 163)
7 En otras palabras, cada vez que encontramos que la interaccin mente-cuerpo
ri ~e produjo, y que "no se logr una experiencia del espritu o de la psiquis y la
totalidad del funcionamiento fsico" (Winnicott, 1966), como en la enfermedad psicos:6mtica, el nio no desarrolla un verdadero objeto transicional.
.8 Con justa razn, Greenacre cuestiona si alguna vez el n.acimiento humano en
la gente de nuestra cultura es '"normal".
9 Una historia familiar de. enfermedades hereditarias es un factor patgeno de
predisposicin de lo ms interesante. Intentamos estudiarlo. Aqu la preocupacin
de la madre por su beb tiene una influencia importante en la percepcin del nio
de su yo corporal, y en su integracin normal con componentes psquicos. Ya vemos
una correlacin entre la manera en que la madre eicperimenta las funciones corp'orales de su beb, y el tipo de patologa somtica que padecer el nio. Podemos citar
.de Winnicott el caso de un nio con colitis ulcerosa que no poda ser ayudado por
.'"la escisin que haba en la madre'".
. .
lO Tanto en el movirrllento rtnitco .del cuerpo del nio (que nosotros llamamos
!;>~ceo) y en el ser acunados en la cuna o en brazos.

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Comunicacin personal
Comunicacin personal
"Use of an object." Intemational Joumal of Psycho-Analyss 50: 711-716
Comunicacin personal
Ptayind and Real!ty. New York: Bas!c Books

Existe versin castellana

38
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39

El conflicto bsico de In psicmlOumt.o

implicaciones teraputicas

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PETER KlJITER

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l. Psicosomatosis y neurosis
.

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l. l. Desde un punto de vista dnco. designamos bajo el nombry\de

psicosomatosis a las siete enfermedades psicosomticas "sagraqas"
que fueron investigadas ms a fondo por el psicoanlisis (F. Alex~n
der. 1951). Estas son el asma, la lcera, la colitis, la hipertona, la
artritis, el eccema y el hipertiroidismo. Quisiera renovar esta "comb.inacin de los siete" reemplazando la artritis y el hipertiroidismo ;por
los trastornos alimenticios adiposidad y anorexia, que seguramente
estn condicionados psicosomticamente. En un sentido ms am~tio.
se agrega a las perturbaciones psicosomticas el as llamado sn~
orne funcional, dentro del cual los trastornos psquicos se manifie' tan
corporalmente. En el primer grupo de las psicosomatosis en setj ~ do
estricto, surgen siempre lesiones estructurales orgnicas manifidfas.
en el sentido de una reaccin somtic.a. El organismo reacciona de
esta manera slq como respuesta al haber fracasado los mecanis~os
de regulacin psicoreactivos, neurticos u otros, como por ejempl; la
drogadiccin y el compor.t:amiento delictivo. Los snqromes funcidnales se ubican a mitad de camno entre las psicosomatosis y las neurosis. pues en estos casos no queda definida la bifurcacin entre:teacciones psquicas y somticas. Esto se debe al hecho de que en\los
1
casos de "inestabilidad estable" o de "certidumbre difusa" se elige U11
modo de reaccin que est ubicado entre el terreno orgnico y 'el
psquico, o bien que abarca partes de ambos planos.
1

1.2. Desde un punto de vista psicodnmico, las psicosomatosis y

el sndrome funcional aluden a un trastorno preedpico, a diferencia
de la neurosis, tras la cual se oculta un trastorno edipico como
"complejo esencial" (S . Freud, 1905, nota al pie, p. 127). Segn dnde se ponga el acento en este trastorno preedpico, hablamos de
"trastorno bsico" (M. Balint, 1970), "trastorno de personalidad iircisstico" (H. Kohut, 1973) u "Organizacin fronteriza de la perso.~a
lidad Borderline" personality organization (O. F. Kernberg. 1978).
Considero, por lo tanto, que los trastornos psicosomticos pueden
retrotraerse de rvanera psicodinmica a estas perturbaciones o~gi41

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~1

'

I'.

gravemente perturbados, pero que no obstante caen dentro del campo de las neurosis. Resulta, por ello, conveniente y razonable estar
ampliamente info~ado acerca de los estados extremos, de manera
tal de estar en condiciones de comprender y tratar -sobre la base de
los casos ms graves con manifestaciones psicosomticas-, los casos menos graves, que no ostentan tales sntomas.

narias bsicas. $in embargo, quiero precisar algo ms el "conflicto

qasico" mencionado en el titulo. Entiendo por ste un tipo de "trian, gtllacin psicosomtica" compuesta por las representaciones de
'cqerpo, objeto y self. Volver sobre este tema. Por otra parte, cabe
.m.encionar que a diferencia de las neurosis, las psicosomatosis se ca'racterizan por una gran dependencia del objeto y por mecanismos de
defnsa inmaduros y de dinmica principalmente interpersonales.
Adems, a diferencia de las pulsiones genitales relativamente neutralizadas de las neurosis, en las psicosomatosis aparecen pulsiones
pregenitales arcaicas y primitivas. La angustia bsica de la psicosomatosis es la angustia de separacin, destruccin o muerte, en oposicfn a la angustia de castracin clsica propia de la neurosis. Puede hablarse entonces de un "conflicto bsico" de la psicosomatosis
que gira alrededor de "ser_ o no ser".

2. El conflicto bsico

He desarrollado este concepto partiendo del concepto de "trastorno

bsico" de acuerdo con el "basic fault" de Michael Balint. El mismo
alude, al igual que el concepto de Balint, a una relacin de dos. Es
tanto la consecuencia de una falta de dedicacin por parte de las
personas de referencia fundamentales, como una falta de satisfaccin de las necesidades bsicas ("ego needs"), Balint se refiere a estas necesidades con el concepto de "amor primario". Como consecuencia de la falta tle satisfaccin de tales necesidades primarias, se
desarrolla un "falso self' en detrimento del "verdadero self'. Estos
trminos ya han sido utilizados, por otra parte, por Balint en 1970,
por D. W. Winnicott (1974) y por Alice Miller (1979). Sin embargo, a
diferencia de Balint, considero que el trastorno bsico no slo es la
consecuencia de una carencia, sino tambin la expresin de conflictos yoicos y superyoicos tempranos. Desarrollar esta idea en lo que
sigue.

1.3. Desde un punto de vista psicogentico, los aconteciniieritos

decisivos desde una ptica psicolgico-pulsional se despliegan en la
fase oral. De acuerdo con la psicologa del yo o la teoria de las relacion,es objetales, este momento corresponderla a la fase de separacin-individuacin (M. Mahler et al. 1975) y particularmente a la
primera subfase de diferenciacin.

L4. Desde un punto de vista sociogentico, a cferencia de los tras~

tomos neurticos que remiten a un tipo de conflicto edpico social
qu'e incluye conflictos generacionales y sexuales inevitables, los trasto:qios psicosomticos remiten a fracasos emocionales extremos. Estbs pueden tener que ver con una privacin primaria existente desde
un principio o con una deprivacin secundaria posterior condicionada por comportamientos fallidos manifiestos por parte de las personas de referencia primarias decisivas. Estas no han podido comprender adecuadamente las necesidades elementales del sujeto debido a
sus propias perturbaciones empticas y le han producido inevitableme,nte frustraciones que repercutieron negativamente en el desarrollo de las representaciones tempranas del self, de cuerpo y de objeto.
LO interesante de esto es que tales estructuras vinculadas con un
"coilflicto bsico" no slo aparecen en las psicosomatosis, sino tambl~n en casos que no prt:sentan sntomas psicosomticos, a saber, en
numerosas caracteropatias tales como los trastornos narcissticos de
personalidad, los casos borderline y los casos de abuso de drogas y
comportamiento delictivo. Al menos encontramos tambin las constelaciones psicodinmicas sealadas como variantes extremas en la
psicosomatosis de manera menos pronunciada en muchos pacientes

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2.1. Los conflictos que se describirn a continuacin no se desarrollan entre las instancias de yo. ello y supery como en el modelo estructural de Freuci, sino entre determinadas representaciones. Con
ello quiero significar -junto con H. Hartmann (1939), E. Jacobson
(1973) y J . Sandler y H. Rosenblatt (1962)-, imgenes, figuras o
precisamente representaciones que reproducen algo que ya se ha vi:..
venciado en determinadas relaciones objetales. Las representaciones
del self surgen, como se sabe, de identificaciones tempranas, mientras que las representaciones de objeto son el reflejo o residuos de
experiencias pasadas con objetos; En realid.ad no pueden ser separadas las representaciones de s mismo y de objeto, pues constituyen
modelos de relacin no separables, tanto en el sentido del "interaccionismo" sociolgico como en el de la psiquiatra interpersonal de
Sullivan. Tales modelos de relacin constituyen la quintaesencia de
la "psicologa de las relaciones objetales" moderna, en el sentido de
O. F: Kernberg (1976) . Tambin se reconoce aqu la influencia de as43

.,

~:
'~:
, _.;;~:'.

pectos del psicoanlisis como "teora de la interaccin" (A. Lorenzer,

1971, p. 35), como de la teora de la din;3.mica y terapia familiares
surgidas de la investigacin de la esquizofrenia. Sin embargo, para
comprender los trastornos psicosomticos debemos agregar como
tercera representacin una representacin corporal. Freud ya llam
en 1923 (p. 253) la atencin sobre la misma en su trabajo "El yo y el
ello". Asimismo podemos incorporarla fcilmente en la doctrina de
representaciones moderna del psicoanlisis. Dentro del mundo de
representaciones psquicas de la representacin del self y de objeto
se encuentra de esta manera tambin una representacin de cuerpo.
Esta es, por un lado, parte de .la representacin de s mismo, pues
nuestras experiencias corporales son siempre parte de la experiencia
sobre nosotros mismos. Pero, por otro lado, se encuentra fuera de la
representacin del self en la medida en que siempre tenemos en relacin con la experiencia sobre nosotros mismos una relacin dialgica con nuestro cuerpo, como si ste fuera n objeto. Con ello nos
distanciamos en nuestra representacin de la experiencia corporal no
reflejada. Plgge (1965, p. 276) lo expresa del modo siguiente: "Este
distanciamiento es un intento de objetivacin". As resulta, en el lenguaje del sistema de representaciones, una representacin de cuerpo, que debe considerarse una representacin independiente ms all
de la representacin de s mismo. Por lo tanto, estamos obligados a
introducir, adems de la.s conocidas representaciones de s mismo y
de objeto, la representacin de cuerpo como tercera estructura. Es
entre esas tres representaciones, en mi opinin, que se desarrolla el
conflicto fundamental de la psicosomatosis, o sea el conflicto bsico.
Este correspondera a una especie de triangulacin psicosomtica o
complejo de Edipo de la psicosomatosis. Dado que estas representaciones pueden localizarse tanto en la estructura yoca como en la estructura superoyoica tempranas, se trata al mismo tiempo de conflictos yoicos y superyoicos tempranos.

2.2. El significado de las emociones en d marco del conflicto psicosomtico bsico.

El papel de las emociones o bien de los afectos -ambas expresiones
se emplean aqu corno sinnimas- y de sus "destinos" juegan un
papel que no debe subestimarse en la psicodinmica y en la psicognesis de las psicosomatosis. En mi opinin, se trata aqu sobre todo
de emociones activas que se aplican a objetos definidos y que tienen
un origen gentico temprano, al menos pregenital. En particular, se
trata de impulsos orales devoradores (voracidad) o de emociones destructivo-asesinas, que se originan sobre todo por envidia. En el com-
44

portamiento, pueden expresarse cou10 ntnq 111'.n dt 1!11 In 11 11111111 li.1

Su origen puede retrotraerse a la falta de 8ali81:1u.:cl( 11 dt 111 vt11ld.1d1~~
orales tempranas, sobre la cual alerta sobre lodo M. l\lel 11 ( 1!JO:.l) .
Sin embargo, en lo que respecta a las emociones del Cl.lllJlldo IJ1 1
sico de los trastornos psicosomticos se trata tambin. en 8l!gutlll
lugar, de "excitacin somtica sexual" no canalizada o descargada (S.
Freud, 1894). A esto quiero agregar que tambin aqu deben ser importantes sobre todo los aspectos pregenitales de esta excitacin somtica sexual. En tercer lugar, se trata aqu de todas las formas;'.,Cle
excitacin pulsional. es decir, de las emociones persistentes que ! ~l;t
fre el hombre en su totalidad, como las que surgen como consecl\leh;; ' ''
cia de aflicciones masivas tempranas (P. Kutter, 1978).
En este contexto, han de nombrarse tambin ms afectos pa~ivs
tales como miedo, dolor y duelo, cuya expresin deficiente puede tr' er
aparejados trastornos psicosomticos (S; Freud, 1916: E. Lindern!in,
1944).

Siempre que no pueden descargarse excitaciones orales devoradoras, destructivo-asesinas o arcaico-sexuales , ya sea porque el contexto externo o porque instancias internas lo prohben, se produ'~n
acumulaciones patgenas de estos "montos de excitacin" o de "f~~
tidad.es de afecto" (S . Freud, 1894, p. 74), que pueden repercutlli, ne. gativamente de acuerdo con la teora de las enfermedades psi~osb
mticas. Esta tesis signilkara que la canalizacin de los implsos
asesinos y la satisfaccin de la voracidad oral o de las excitaciones
sexuales perversas pregeriitales tendran una .funcin de preven9in
del surgimiento de trastornos psicosomticos. Sin embargo, esta pi;evencin de los trastornos psicosomticos debera pagarse con la qnsumacin de acciones socialmente dainas, con el asesinato ddho
extremo, en el marco de masivos conflictos sociales, lo cual obvramente no constituye un.a solucin para el problema. Pero pode.ill.6s
decir ya ahora que cualquier forma de expresin de estas emocio,~~s.
que de lo contrario quedaran ligadas al conflicto bsico de la psitfosomatosis son siempre saludables. La tarea consiste entoncesl.,li:en
1
encontrar canales socialmente aceptables para estas expresionysi: :
2.3. La supresin de estas emociones y sus destinos
Universalmente suelen suprimirse cada vez ms las emociones y]as
reacciones corporales a lo largo de la socializacin, a travs de .una
"desemocionalizacin" y una "desomatizacin" (M. Schur, 1955:/.A.
Mitscherlich, 1961/62). No es de asombrar entonces, que en d~ter
minados casos exista una supresin de esos afectos o emociones 'que
1
supere el monto de tolerancia del organismo humano En la s.dioq~

45

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gnesis de los trastornos psicosomticos. estas supresiones masivas

se :.encuentran regularmente en cada caso particular.
. ~sta supresin se desarrolla ante todo en forma de conflictos so.ciai.en la realidad externamente observable a lo largo de los estados .ms tempranos de la socializacin. Sin embargo, luego de su in-
temilizacin, esta supresin prosigue en el plano psquico, es decir
intrapsquico. en la medida en que ahora se desarrolla el mismo conflicto entre las representaciones de objeto y _de s mismo. En el marco
de este conflicto banal se bloquean o bien amontonan las rnencionadas ~eI'nociones arcaicas masivas. De esta manera el yo de l personalidac;l en cuestin se ve privado de ellas. A esto se agrega el gasto de
en~rga necesario a los fines de la defensa. Esto trae como resultado
un: parente defecto del yo, que preferirla llamar un "pseudo defecto
del yd'', pues el yo en cuanto tal no es en absoluto defectuoso. Sirnpl~m~nte le faltan, desde una perspectiva dinmica, aquellas energas frenadas a travs de la supresin, adems de las que el individuo
pierde a travs de la defensa en tanto tal.

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3.2. El sntoma psicosomtico.

Coincido con A. Mitscherlich (1961/62) en la idea de que el sntoma

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3. Ca,rcter psicosomtico, sntoma psicosomtico y la

cuestin de la especificidad de la relacin objeta.{

3. i. El carcter psicosomtico.
Apr9ximadamente en la misma poca, autores franceses (P. Marty,
M.. de M'Uzan y C. David, 1963) por un lado, y autores anglosajones
(J. C. Nemiah y P. E. Sifneos, 1970) por otro, describieron caracterstias descriptibles clnicamente de enfermos con sntomas psicosomttcos. Sus sntomas consistan en un pensamiento operatorio
("pense opratoire") y en la incapacidad para expetimentar sentimi~ntos y expresarlos (alexitimia). Estos sntomas se incorporaron a
la llt~ratura como "fenmenos psicosomticos" (P. B. Scheider, 1973;
S . Stephanos, 1973, 1979). Mientras que algunos autores (H. H.
Wof,1 1977; G. J. Taylor, 1977) toman ese fenmeno corno una estructura de defensa, otros consideran que representa un artefacto
condicionado a una situacin.
Otros, por su lado, como por ejemplo J . Cremerius (1977) opinan
que se tratara de .fenmenos relacionados con la clase social, es decir que apareceran sobre todo en la llamada clase baja. En lo que a
m respecta, coincido con H. H. Wolff y G. J. Taylor (bd) en que en .
realidad aqu se trata de un "fenmeno'' muy comn en los enfermos
psic;osomticos pero que no debe tomarse como una manifestacin
esttica existente desde siempre, sino dinmica, resultante de pro-

ces os defensivos como los que conocemos de la clnica de la psicodinmica de caracteropatias. La primera de estas estructuras patologicas de carcter fue descripta por Freud (1908) como carcter
"anal". Posteriores definiciones de este tipo provienen de Karl Abraham (1925) -carcter oral- y W. Reich (1925 , 1933) -carcter genital, pulsional o neurtico-. En analoga con esta interpretacin de
la caracteropatia, quisiera hablar de un "carcter psicosomtico", que
representa el resultado de una elaboracin caracteroptica del conflicto bsico. Debemos hacernos la idea de que en esta formacin de
compromiso caracteroptica estn ligados todos aquellos afectos o
emociones que no pueden canalizarse por la va de las acciones o
expresiones afectivas.

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psicosomtico slo aparece luego del derrumbamiento de una formacin defensiva previa. Y esto surge a travs de una medida defensiva
adicional que es exclusiva de las psicosomatosis. Podemos hablar
aqu de una defensa bifsica en el sentido de Mitseherlich. Por supuesto, existen casos, corno los descriptos por este autor, que desarrollan en un principio los conocidos mecanismos de defensa psiconeurticos y que, por lo tanto, enferinan de psiconeurosis "clsicas",
tales como la histeria, la neurosis obsesiva o las fobias. Sin embargo,
existen por otro lado casos como los que he descripto, que no estn
en condiciones de desarrollar un cuadro sintomtico neurtico pero s
. unaformacin de carcter psicosomtica. Cuando tales sujetos experimentan un estrs actual adicional, al que sucumben finalmente
luego de desarrollar un sndrome de adaptacin -sndrome de agotamiento en el sentido de Selye-, entonces la formacin de carcter
patolgica, hasta entonces relativamente estable al haber sobrepasado la carga crtica de tolerancia, se derrumba. Al derrumbe de esa
formacin defensiva caracterolgica suelen anteceder experiencias de
prdida excesivamente intensas, reales y fantaseadas (A Mitscherlich, ibd.; G. L. E. Engel y A. M. Schmale, 1969). Las emociones o
afectos ligados a la formacin de carcter se liberan entonces. En los
hechos pueden expresarse en esta fase crtica a travs de ataques de
rabia masivos. espasmos de llanto, comportamientos prepsicticos o
delictivos y ocultarse tras el consumo de drogas. En los casos que
consideramos psicosomatosis en sentido estricto, estas emociones libremente flotantes se repelen gracias a una "regresin psicofisiolgica" (S. G. Margolin, 1953) a travs de un trabajo psicosomtico sintomtico al precio de un trastorno somtico manifiesto.
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En la mencionada regresin :psicofisiolgica desembocan tambin

los afectos ligados previamente al conflicto psicosomtico bsico. A la
regresin psicofisiolgica se liga una disolucin anticipada de la relacin con los objetos externos o bien de la relacin entre las representaciones de s mismo y de objeto (I. Kisterimacher. 1978; H. Lschhorn, 1978). Dicho de otro modo, la carga de las representaciones
de objeto se "cancela". se "retira" o disuelve anticipadamente. Esto
significa al mismo tiempo que se ha producido una carga o catexia
ms fuerte de la representacin de s mismo en la va de un repliegue
narcisstico o autistico a costas de la carga o catexia de la representacin de objeto. Ms all del componente psicofisiolgico, de la desviacin de la catexia de la representacin de objeto hacia la autorrepresentacin, el proceso no se diferencia en nada de los correspondientes procesos patolgicos en la psicognesis de trastornos
narcissticos de la personalidad y de los casos fronterizos. Sin embargo, en las psicosomatosis se incluye en el acontecer conflictivo,
acorde a la triangulacin psicosomtica, adems de la representacin
de objeto y de s mismo, sobre todo la representacin de cuerpo, que
ocupa un lugar central. Los "cuantos" afectivos que flotan libremente
debido al derrumbe de la formacin del carcter psicosomtica se "ligan" principalmente en el terreno de esta representacin de cuerpo.
En la psicodinmica decisiva de la formacin psicosomtica de sntomas no se produce entonces slo una desviacin de la carga de la
representacin de objeto en beneficio de la representacin de s mismo, sino ante todo -y esto seria patognmi.co para la psicosomato-
sis- una sobrecarga de la representacin de cuerpo.
En lo que se refiere al grado de integracin de esta representacin de
cuerpo se "excluyen, excomulgan" o "sacrifican" partes de la representacin de cuerpo de la estructura accesible al yo, en el proceso de formacin del sntoma psicosomtico. Estas prdidas se suceden con el
nico objeto de rescatar las partes restantes de la representacin de
cuerpo. Una paciente psicosomtica relat esto cierta vez de un modo
drstico: "Arroj a mis padres el rugado para que lo devoraran". Con la
"excomulgacin" de partes decisivas de la representacin del cuerpo, el
individuo se encuentra "engaado" o "amputado" respecto a esas partes. Ahora experimenta esas partes como "ajenas" y como "fantasma''.
En el plano somtico, estos procesos de excomulgacin corresponden a
las representaciones de partes del cuerpo o de los rganos. Estas se
ven perturbadas forzosamente en su funcin por los afectos arcaicos
cuantitativamente voluminosos y cualitativamente indiferenciados, y
conducen en los casos de excitacin duradera y permanente a una lesin de la estructura corporal ms o menos delimitada. Una formacin
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de sntoma psicosomtico de cslc Upo pu edt ~ . ni 11 1t1 ',il 1 ri 1111!111 11, il1 1111
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3.3. Respecto de la "especificidad de la relacin objetal" y de l~s

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'fantasas emocionales".
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Ya he nombrado a la fase oral y ms especficamente a la primera'
subfase de la diferenciacin segn M. Mahler (ibd.) como la fase d'e$.
cisiva para la traumatizacin patgena esencial en la niez tempranffe'
del futuro enfermo psicosomtico. Si las relaciones objetales son .etl
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investidas libidinalmente luego de la ntemalizacin de experiencias
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sobrevivencia, sirio tambin una vida con una relativa confianza efti
el entorno.
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Si falta esta relacin suficientemente buena y en su lugar existe
un comportamiento fro, distante y carente de afecto o, por el contra!.
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cia decisivas, la existencia se ve amenazada de inmediato y se puede
no slo temer la :muerte fisica, sino tambin el aniquilamiento ps~
quico ("a:fanisis" segn E. Jones, 1948).

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deras que dejan sus huellas para toda la vida y que marcan todas las
fases evolutivas siguientes. Ahora se entiende que los "modelos pat'genos bsicos" caracteristicos condicionan variantes caracteristias
equivalentes al conflicto bsico de la psicosomatosis conforme a la
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destacado cuatro modelos de relaciones bsicas patgenas con aytida de material de casos ~e la supervisin de una clnica psicosom~
tica, a saber:

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1) una denegacin de la satisfaccin de las necesidades simbiticas elementales del nio, quien se repliega reactivamente de un,a
manera narcisstica en. un self autistico librado a s mismo, 2) un
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regresin psicofisiolgica se liga una disolucin anticipada de la relacin con los objetos externos o bien de la relacin entre las representaciones de s mismo y de objeto (l. Kisterimacher. 1978; H. Lschhom, 1978). Dicho de otro modo , la carga de las representaciones
de objeto se "cancela". se "retira" o disuelve anticipadamente. Esto
significa al mismo tiempo que se ha producido una carga o catexia
ms fuerte de la representacin de s mismo en la va de un repliegue
narcisstico o autistico a costas de la carga o catexia de la representacin de objeto. Ms all del componente psicofisiolgico, de la desviacin de la catexia de la representacin de objeto hacia la autorrepresentacin, el proceso no se diferencia en nada de los correspondientes procesos patolgicos en la psicognesis de trastornos
narcissticos de la personalidad y de los casos fronterizos . Sin embargo, en las psicosomatosis se incluye en el acontecer conflictivo,
acorde a la triangulacin psicosomtica, adems de la representacin
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'embargo termina sacrificndose al objeto por motivos de superviven'Cia al tiempo que va desapareciendo su propio self, 3) un comporta: m;t~nto que ignora o incluso menosprecia al nio, comportamiento al
1qtle particularmente A. Miller (1979) ha hecho referencia. Esto hace
que el nio slo pueda existir como falso self, 4) un comportamiento
invasor. que menosprecia los lmites del nio pequeo y que no respeta la "privacy of the self' (M. R. Khan, 1974). Esto trae como consecuencia que el desarrollo de un self tan oprimido se vea sofocado
en su origen. El primer modo de relacin patolgico llev a una en~
fennedad de lcera, el segundo, a una enfermedad psicosomtica inespecfica, el tercero, a un asma bronquial, y el cuarto a una anorexia. Sin embargo, stos son slo casos particulares. Sera apresurado
realizar generalizaciones respecto de la especillcidad de las relaciones objetales en las enfermedades psicosomticas.~sto debera verificarse a travs de un mayor nmero de casos ob ervados. No obs-
tante, puede suponerse que determinadas patolog de las personas
dereferencia decisivas aportan determinados modelos patolgicos de
r.elacin que desencadenan, por su lado, determinadas "fantasas
emocionales" primitivas, a) segn cul sea el lugar del desarrollo
temyrano del yo y del supery y b) en relacin a la zona orgnica
pai-ticularmente comprometida. Podemos representarnos estas fantasa~ como una reaccin unitaria de un "psique-soma" an no separad.os (J. Me Dougall, 1974). En el mismo funcionaran procesos corporales, emocionales y psquicos todava no separados. Aunque ms no
sea por motivos heursticos, podemos imaginamos que en forma
,ip,loga al desarrollo de las etapas de organizacin psicosexual y al
desarrollo de las estructuras yoicas y superyoicas, tambin estas
faJ;J.tasas emocionales seguiran una lnea de desarrbllo determinada.
Las etapas abarcaran desde las etapas inmaduras en las que el modelo de reaccin bio-psico-emocional sera una unidad, pasando por
procesos de desemocionalizacin, desomatizacin y "psiquizacin",
hasta etapas ms maduras del desarrollo en nuestro sentido, con
modos ms separados de reaccin entre psique y soma. Segn cul
sea el momento de los actos traumatizantes por parte de las personas de referencia decisivas, segrt cul sea el estado de desarrollo y
segn cul sea la zona orgnica afectada, pOdremos suponer determinados "puntos de fijacin psicosomtica". De esta manera, una
falta de ternura y de contacto corporal dentro de la dada madre-hijo
podra conformar fcilmente una zona de fijacin para una futura
afeccin de la piel. La sobre o subestimulacin en relacin con los
procedimientos alimenticios acarrear "fantasas emocionales" alrededor de la "cavidad bucal primitiva" (R. A. Spitz, 1955/56). Los
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afectos destructivo-asesinos en el seno del conflicto bsico con inclusin de los rganos de evacuacin, acarrear fantasas alrededor de
la "cavidad anal". En cualquiera de los casos, un cuidado patgeno
suscitar fcilmente reacciones emocionales intensas, que corresponden a prefiguraciones primitivas de fantasas, en cuyo punto central se encuentra a menudo el "vientre" (H. Grunert, 1977). Podemos
imaginar prefiguraciones anlogas de fantasas caracterizadas por su
predominio emocional en relacin con las funciones del corazn y de
la respiracin, las que por su parte tienen que ver con afectos de angustia masivos en relacin con una amenaza a la existencia. En los
casos nombrados por ltimo, la separacin entre la representacin
de cuerpo y las representaciones de objeto malignas ser muy incompleta. As es que P. Frstenau et al. (1964/65) describen cmo se
equiparan las representaciones de cora.Zn y de madre en la fantasa,
en conexin con los afectos corresponclienes. Sabemos a travs de O.
Fenichel (1931) que en relacin con los trastornos respiratorios, las
imgenes en las que se introyecta algo p1aligno (en el lenguaje mdico: alrgeno). pueden fcilmente jugar un papel patgeno.

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4. Implicaciones teraputicas

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Si recordamos las ya mencionadas relaciones psicodinmicas patgenas de las psicosomatosis en el sentido estricto y de los sndromes
funcionales en el sentido amplio incluyendo su condicionamiento sociogentico, volveremos a encontrarnos con estos factores patgenos
a lo largo del tratamiento de estos trastornos en el marco de una terapia que ataque las causas. Esto signillca en lo particular, que el
conflicto bsico con su triangulacin psicosomtica entre las representaciones de s mismo, objeto y cuerpo. se reactiva forzosamente y
ser una caracterstica esencial de la terapia. A esto corresponden
tambin infaliblemente las emociones ligadas al carcter psicosomtico y/o al sntoma psicosomtico. Si en nuestra fijacin de objetivos
teraputicos hacemos desaparecer el sntoma psicosomtico y queremos modificar la estructura de carcter psicosomtica en el sentido
de un aflojamiento. entonces quedarn liberados sin falta en el curso
de la terapia los afectos y emociones ligados a estas estructuras. Y
esto en el orden inverso a la "regresin psicofisiolgica". Es decir que
deberemos contar con considerables resistencias por parte del enfermo en lo que respecta a la reactivacin de estos afectos enormemente amenazadores desde un punto de vista subjetivo. Pareciera evidente que ningn enfermo psicosomtico quisiera verse confrontado
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con estos conflictos bsicos que amenazan directamente la existencia misma y con los impulsos e insoportables excitaciones continuas
relacionados con los mismos.
Sin embargo, tambin deberemos contar con resistencias por parte de los terapeutas. Pues en las psicoterapias de este tipo de casos,
el terapeuta no podr eximirse' de ser incluido con "fuerza actual" (S.
Freud, 1914, p. 131) en los modelos infantiles fundamentales de relacin reactivados. No le ser tan fcil como en la terapia de las neurosis clsica mantener la distancia ptima para sostener Ja atencin
flotante deseada. Existe ms bien el peligro de que se identifique de
manera masiva en forma "concordante" con el sujeto de su paciente
o en forma "complementaria" (H. Racker, 1968) con los objetos de
referencia tempranos del mismo. Otra posibilidad es que se distancie
como reaccin extrema. Ambas posturas serian contraproducentes a
los fines de una solucin ulterior del conflicto bsico. Sin embargo,
estos peligros pueden combatirse de manera efectiva a travs de una
supervisin continua en un contexto didico con n analista supervisor o en un contexto grupal en un grupo Balint. Considero condicin sine qua non una supervisin de esta naturaleza en el tratamiento teraputico de enfermos psicosomticos.
El objetivo esencial de la terapia con casos como stos ser entonces dominar la inevitable "crisis pscosomtica" (W. Widok, 1979) con
sus peligros de sobreidentificadn o formacin reactiva por parte del
terapeuta. Esta crisis psicosointica coincide ampliamente con la
"crisis catatimica" descripta por R. C. Hoekstra (1978) en la terapia
con pacientes delictuosos graves. C. de Boor (1976) haba sealado
Ja analoga entre pacientes psicosomticos y delincuentes.
Podemos, por lo tanto sostener como implicacin teraputica de
nuestras reflexiones tericas sobre la psicodinmica y la psicogne~ .
sis de los enfermos psicosomticos, que todafonna de psicoterapia
develadora debe superar esta etapa crtica con viStas a una ulterior
solucin del conflicto, independientemente del hecho de que se encare
una psicoterapia estacionaria, grupal, concentrada o un psicoanlisis clsico. 2
a) En la psicoterapia estacionara se tratar de utilizar al marco institucional como "entorno favorecedor del crecimiento" en el sentido de
D. W. Winnicott (1974) y como "seguridad" en el sentido de J. Sandler
(1961/62). Esto ser posible sobre todo en unidades de tratamiento pequeas, abarcables y de carcter familiar. Ms all de esto, las estructuras grupales organizadas de manera clara, con normas reglamentadas y sopesadas, junto con actividades maternales y paternales equilibradas, crean en cierto modo las premisas bsicas para la reactivacin
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del modelo palgeno del <.:01lllclo IJ(t11l< 11 t 11 1l 111i11 y1!11111 11 tlu lit 11111 11
tucin. Las desventajas de la pslco l~rnpln l11i1llttt!'lrn11il H11111111111111 11 11
tos inmanentes de este complejo sistema 8oclu l \' 11 ni, lrn1 l111111111 1
conflictos de equipo y los propios conflictos y miedo~ d<.: 1011 l\1n1w1d w
que a su vez intensifican el potencial conflictivo ya exislc11l<.: w d 111
ciente. Aqu se requiere, como ya se dijera, una supervisin corn:H;c u ~ 1 1te, idealmente a posteriori de la propia experiencia, ya sea a travs (tC
un anlisis didctico o de un grupo de experiencias propias, para recci~
nocer a tiempo las reacciones contratransferenciales que surgen y pe~
der ser til en el diagnstico y en la terapia de pacientes graves. '!',
b) La terapia grupal tiene la ventaja de que los conflictos reactiva.~:
dos son ms tolerables cuando se reparten entre varias personas. ,L~
transferencia escindida con una disociacin caracterstica en Part~~
"exclusivamente buenas" y "exclusivamente malas" proyectada en ~~ .
ferentes miem.bros del grupo, puede reconocerse ms fcilment~:y.
puede ser mejor elaborada por los miembros no participantes y :Ror
los coordinadores grupales. Sin embargo, la desventaja de la terapf~
grupal se presenta cuando los modelos patgenos de relacin de cdk
miembro del grupo, provenientes de los conflictos bsicos, se actu~~
lizan simultneaivente en el hic et nunc del grupo, a travs de 4~
extemalizacin. Fcilmente pueden aparecer situaciones caticas &~
ficiles de manejar. Por ello es recomendable no tratar en lo posiblf a'
. pacientes psicosomticos en un grupo homogneo, sino en un g~p9
heterogneo, que incluya a pacientes menos graves. Esta es tambin
una recomendacin de A. Kadis y C. Winick (1965) .
.:C
c) El psicoanlisis clsico es considerado inadecuado por varios
autores para el tratamiento de enfermos psicosomticos (F. FrominReichmann, 1959; R. D. Chessik, 1973; C. Rohde-Dachser, 1979).
Incluso O. F. Kemberg (1978) opina en lo que respecta al tratamiep.-
to de pacientes borderline, que en .estos casos a menudo lo indicaq9
es una modificacin del psicoanlisis clsico en forma de "psicoterapia psicoanaltica". en la que se interprete en forma prematura sobf~
.todo la transferencia negativa a travs de una reactivacin de mo9e1
los de relacin patgenos.
T\f>
Por otra parte, existen autores que emplean el psicoanlisis cl~si~
co aun en psicosis esquizofrnicas (P. Federo, 1956; H. Rosenfeld; .
1952, 1954; M. Little, 1958/59; L. Boyer y P. Giovacchini, 1967;11H.
F. Searles, 1974). Yo misp10 opino que el psicoanlisis clsico pufcle
aplicarse tambin con pacientes psicosomtcos. Sill'embargo, es iip.-
prescindible que el analista tenga la capacidad suficiente para toli'
rar y dominar los afectos arcaicos que se reactivan en la crisis psi9g.
somtica y amenazan la existencia de las dos personas involucra?.~.~~
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P~~ ello es necesario que a su vez el paciente tenga la capacidad de

ac~ptar un contrato confiable de trabajo con el terapeuta y procurar
laJ necesaria escisin yoica teraputica (R. Sterba, 1932). a pesar de
sus trastornos psicosomtlcos masivos. Puede ser ventajosa una tera.pia primaria inicial en el sentido de A. Janov (1975) como "opening
p.ase" (P. Geerling, 1975) con la posibilidad de abreaccin al menos
catrtica de una parte de los afectos involucrados, aun cuando stos
no s~ elaboren psicoanalticamente.
mi opinin, pueden evitarse las modificaciones ampliamente sugeripas del procedimiento psicoanaltico clsico si el terapeuta est en.
condiciones de seguir con la misma atencin flotante las relaciones objet~l~s reactivadas con sus investiduras emocionales concomitantes,
qqe ~e reproducen en el proceso psicoanaltico. Los modelos de transfer:ncia que se despliegan en estos casos son obviamente diferentes de
los c;asos de neurosis clsicos. Lo mismo puede decirse de los afectos
reactivados relacionados. Es, por lo tanto. imprescindible que el analista . est familiarizado con la patologa especfica de la psicosomatosis
como la expongo aqu a travs de los conceptos de conflicto bsico,
triangulacin psicosomtica y fantasas emocionales y sus destinos. El
arnilista podr luego descubrir los modelos de transferencia que se
despliegan en su contratransferencia, organizarlos sobre la base de sus
con~eptos tericos e interpretarlos del mismo modo que en la terapia
de neurosis clsica. Para ello no se requieren medidas de apoyo partic~ares. En este sentido los "essentials" del psicoanlisis, como los defu,1.i por ejemplo M. M. Gill (1954) se encuentran absolutamente a salvo .. Esto no excluye que paralelamente a la reconstruccin de escenas
traumticas patgenas con sus afectos y mecanismos de defensa prim,i>t,ivos relacionados aparezca una construccin de relaciones experimentadas por primera vez. que posibiliten nuevos procesos de constitucin del yo. En estas relaciones el psicoanalista es vivenciado, adems de su funcin como figura transferencial y pantalla de proyeccin,
como persona de referencia reaL Es posible discutir e identificarse con
l de manera ms real. Sin embargo lo decisivo es la reconstruccin de
los modelos de relacin patgenos esenciales, cuy contenido significante ha de tornarse evidente de inmediato para las dos personas implicadas. Por otra parte, es obvio que el terapeuta asumir a lo largo de
estos complicados procesos teraputicos una actitud sincera, clida y
congruente en lo que respecta al discurso y al comportamiento (C. C.
Rogers, 1973). Tambin es obvio que se basar en los fundamentos slidos de la teora y la tcnica psicoanalticas. Al. respecto resultan muy
tiJes los conceptos efectivamente ampliadores del psicoanlisis clsico
respecto de la "regresin teraputica" de M. Balint (1970). la terapia

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En

borderline de Kemberg (1974) y el trauma acumulativo de M. R. Khan,

as como las experiencias de Rosenfeld y de H. F. Searles (1974) en la
terapia de psicosis esquizofrnicas y los slidos aportes de D. W. Win. Jiicott (1974) en lo que respecta al desarrollo de la relacin madre-hijo
temprana.
d) Teniendo como premisa una experiencia adecuada, la terapia
psicoanaltica de enfermos psicosomticos puede llevarse a cabo
tambin en la forma de una "psicoterapia concentrada sobre wta base psicoanaltica" (P. Kutter, 1977). Para ello es condicin que slo
los componentes esenciales del conflicto bsico sean objeto del anlisis, mientras que otros conflictos ~ue tambin pueden existirquedan sin analizar. Tambin con este proc edimiento teraputico el
problema central de la terapia ser la crisis psicosomtica y su dominacin. La sinceridad, la calidez y la congruencia de la personalidad
del analista, cuya constancia, confiabilidad e indestructibilidad en
relacin con los ~ectos destructivos evocados inevitablemente, son
otras premisas importantes para el xito de este procedimiento. En
tratamientos de este tipo, que yo mismo he llevado a cabo o supervisado, se confirm de inmediato la relevancia de estas caractersticas
de personalidad d~ terapeuta. Cabe sealar todava que los procesos
de constitucin del yo slo pueden desarrollarse a travs de una fase
ms o menos larga de dependencia fctica por parte del paciente en
relacin con el analista. En tales casos no deben aparecer angustias
contratransferenciales por parte del terapeuta en relacin con los deseos de dependertcia del paciente. 'Estos deseos de dependencia deben ms bien tomarse en serio y respetarse dada la traumatizacin
masiva en la niez temprana del paciente. Si esto es as, puede evitarse modificar el procedimiento psicoanaltico de tratamiento, trtese de "psicoanlisis clsico" o de "psicoterapia concentrada con fundamento psicoanaltico". Lo decisivo es en cualquier caso, que el significado inconsciente de los deseos, resistencias y transferencias,
incluidas las emociones Ugadas a ellos, que se desprenden del conflicto bsico del enfermo psicosomtico, se hagan conscientes. Esto
es aplicable, por supuesto, al psicoanlisis en general.
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NOTAS: l. Esto puede ser el caso en comarcas en donde predominan en especial

medidas educativas enemigas del cuerpo, como por ejemplo en los crculos pietistas
de Wtemburg.
2. Los procedimientos no psicoanalticos o encubridores evitan este peligro empleando por ejemplo slo tcnicas corporales. Este es el caso de Ja terapia de movimiento concentrada. O bien pueden modificar las formaciones defensivas reemplazando por.ejemplo el sntoma psicosomtico mediante la defensa de carcter, lo cual
constituira un xito parcial no desdeable.

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El titulo de este trabajo: "Puntos de fijacin somtica, paralizacin de

las desorganizaciones" plantea:
1) La nocin de desorganizacin, y por consiguiente la de organizacin; tratndose naturalmente de la organizacin y la desorganizacin psicosomticas.
2) La nocin de fijacin, luego, la de fijaciones-regresiones, puestas en
relieve por Freud (1909) como procesos de funcionamiento mental.
Slo despus de haberme abocado a estas diferentes nociones de
organizacin psicosorntica, desorganizaciones, fijaciones y regresiones podr encarar el lugar de las fijaciones somticas como sistemas
paralizadores de las desorganizaciones psicosomticas.
l. La organizacin psicosomtica

Siempre se trata de una organizacin individual es decir de una organizacin cuyos elementos son ms o menos diferentes de un sujeto
a otro .
Sin embargo voy a considerar los grandes lineamientos comWles de
esta organizacin psicosorntica.

-Primero fue la evolucin de las especies que llev a la organizacin de los mamferos y, despus, de los hombres.
Esto no es remontarse demasiado lejos ya que en la evolucin individual, por ejemplo, se encuentran problemas en el enderezamiento del cuerpo en relacin a la motricidad del lactante, y en la patologa del adulto se encuentran tambin zonas de debilidad de la motricidad axial que dan lugar a raquialgias.
-Luego sigui la filognesis que abarca los mltiples factores de
orden hereditario que debemos tener en cuenta muchas veces.
-Por ltimo, se produjo la ontognesis, la cual nos interesa especialmente con las particularidades individuales que sta aporta:
1) En la vida intrauterina en diferentes niveles de la sensorio-motricidad y quizs a nivel de la alergia.
2) Al nacer, la sensorio-rnotricidad cobra todo su relieve, con la piel
que se descubre, con la respiracin que comienza.
3) Durante la temprana infancia, cuando se desarrollan las funcio59

nes que aseguran la relacin con el mundo externo, particularmente

con la madre.

Para no perdemos en la rnulticiplicidad de estas funciones, tengo

que dedicar algunas palabras al desarrollo del sistema Pes. durante
la temprana infancia, por varias razones:
-porque la organizacin del Pes. se apoya, se apuntala, sobre
funciones somticas,
-porque el Pes. constituye el engranaje esencial del pensamiento.
-porque el rol del Pes. se presenta corno importante para nosotros,
al punto que a menudo lo califico de ''placa giratoria de la economa
pskosomtica".
Sabemos que el Pes. es una parte del aparato mental delimitado
por Freud (1923) y que es la .sede de las representaciones, reviviscencias de percepciones anteriores, la mayor parte de las veces relacionadas con afectos.
Sabemos igualmente que eh psicoanlisis se distingue representacin-cosa de representacin-palabra. que, tericamente, se ligan en
el interior del sistema Pes.

La representacin-cosa es de orden sensorio-perceptivo y la representacin-palabra es primeramente, representacin-cosa.

Tanto en el lactante como en la madre pueden existir dificultades
sensorio-motrices. El desarrollo sensorio-motor del lactante y del nio pequeo tambin puede ser contrariado por la madre quien posee
una aparato mental propio y puede producir un exceso de excitaciones o de paraexcitaciones en el nio. En ambos casos el sistema Pes.
del nio ya est trabado!
Est trabado por insuficiencias fundamentales o lacunarias de las
representaciones que marcarn en negativo el aparato mental del sujeto.

4) Para terminar con la ontognesis, subrayo que al mismo tiempo y

consiguientemente, pero a partir de las bases que ambo de sealar, por
regla general se despliega la evolucin psicosexual del nio, con las fases oral, anales y genital, hasta la instalacin de aquello que Catherine
Parat (1967) llam la organizacin genital del estadio eclipico.
No olvidemos que el establecimiento de las defensas inmunolgicas tiene lugar durante un largo periodo del desarrollo individual.
II. La desorganizacin pscosomtca

Bajo el peso de circunstancias externas e internas insoportables, ya

sea por un exceso o por una insuficiencia de las excitaciones que
60

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involucran a los inslinlos y a Jas JL ll Hlw1 rn1 , 111 11111y11 1111 il1 l11 t1 l11illv 1
duos puede desorganizarse.
Una desorganizacin representa ter1camc1lll: t: I 11 t()vl 11 1l 1111 11 l11 vi"i
so a la organizacin precedente. Es as como un a ll l:s01g:i 11l r,('!(111
"ideal" comenzara por una desorganizacin de las funclorn.:11 >H!q11d
cas implicadas en el sistema genital edpico y seguira pur (:1
desorganizacin de las funciones psquicas ligadas a la analidad ~ n
la oralidad. Y esto mucho ms fcilmente, si las funcion es psquiaa's
a .las cuales me refiero estuvier.a n sostenidas por un Pes. inconsistente o frgil.
La desorganizacin afectara luego las funciones somticas desarrolladas durante la infancia, despus las desarrolladas durante ~p.
temprana infancia. en el nacimiento, durante la vida intrauterina.
para alcanzar fu1tciones somticas relacionadas con la filognesis ly
finalmente, ms anteriores an, funciones ligadas a la organizacifl
de la especie de lbs mamferos.
. ;
Las funciones mentales, somticas y psicosomticas, inteif~~~fl
continuamente entre s durante el desarrollo, tanto en sentido tran$L
versal de una misma poca de organizaciones, como en sentido fon,;.
gitudinal, abarcando pocas diferentes. Se superponen as unas 'a
otras y todas estas interferencias. an si se las puede considerar de
manera general, toman un carcter particular segn las individu\llidades.
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Adems, los sistemas de defensas de orden mental, somtico b
psicosomtico, a menudo individuales, son susceptibles, frente .:a.I
movimiento de las desorganizaciones:
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11
: 1
-de frenar su desarrollo,
-de desviar el movimiento hacia funciones clistintas de las espe:
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radas,
-o b~en de entorpecer o detener este movimiento desorganizador
'
durante un tiempo de manera constante.
Debemos entonces tener en cuenta que una desorganizacin puede ser progresiva y total en ausencia de sistemas vlidos de def~ri :
sas . En este caso la desorganizacin lleva al individuo a la muerte'.
Tambin debemos considerar que la desorganizacin puede !~T
parcia[. y durar slo un momento cuando encuentra sistemas splF
dos de defensas sobre los cuales vamos a volver ya que la mayor~' cte
las veces estn apuntalados por mecanismos de fijaciones-regreso~
nes.
.
.
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Con respecto a la desorganizacin, debo subrayar que las inteife.rencias tienen un carcter individual en la qrganizacin de las ficiones y que los sistemas de defensa correspondientes tendrn tq.nr1

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un carcter individual. Las desorganizaciones psicosomticas no

s'e presentan casi nunca de la misma manera en un enfermo y otro.

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III. Las .fr.jacions-regresiones

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tos fenmenos de fijaciones-regresiones fueron puestos en relieve por

Freud, al menos en lo que se refiere al funcionamiento mental. Yo extend la nocin de fijaciones-regresiones al funcionamiento psicosomtico. Tambin trat de precisar el mecanismo de las :fijaciones. Aqu slo puedo reducir mi pensamiento a las siguientes definiciones:
Bajo el efecto de dificultades en el desarrollo somtico, psicosorntico,
C? psquico, ciertas organi:zaciones fimcionales activadas por la repeticin
de estas dificultades, adquieren un valor particularmente vitalizado que
Sf! fi.ja progresivamente. Esto constituye el fenmeno de las fyaciones.
En los movimientos regredientes, y por lo tanto contraevolutivos, que
en psicosomtica llamamos desorganizaciones, los valores vitalesfya~os durante el desarrollo constituyen puntos de atraccin para las
qesorganizaciones, y, a la vez, refugios funcionales , defensas, que son
susceptibles de poner fin a estas desorganizaciones. Esto constituye
el fenmeno de las regresiones.
1
Indudablemente existen fenmenos de fijaciones-regresiones en el
orden de la evolucin de las especies. Sin duda existen tambin en el
dominio de las funciones somticas arcaicas comunes a nuestra especie humana. El conocimiento de unos y otros fenmenos no puede
pei:tenecer slo a zologos y a bilogos.
Me parece que, en todo caso, eXisten fijaciones y regresiones a
niJeles somticos. ligados a la evolucin psicosomtica individual, es
decir ligadas tanto a la psique como al soma, tema que tratar ms
*lante.
:,S que estoy simplificando demasiado los problemas que se plantean, ya que los sistemas de comportamiento, cuya propia existencia
&scuidamos muchas veces, pueden igualmente constituir puntos de
Jl~aci? q1:1: atraen regresiones y ponen fin a los movimientos de desorgamzac1on.

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IV. Puntos de .fJjacin somtica, paralizacin de las
desorganizaciones

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Podemos decir que fue necesaria toda la evolucin somtica de un

individuo para que se instale su organizacin mental, la cual no existira sin esta evolucin somtica.

62

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Tendramos el derecho de hablar de apuntalamientos somatopsquicos sucesivos continuos, apoyndose cada nu eva organizacin en
la organizacin que la precede .
La hiptesis de trabajo que propongo desde hace mucho tiempo es
que, obedeciendo a os principios generales de las fij aciones, las fijaciones somticas pueden haber precedido a las fijaciones mentales.
El retomo regresivo a estas ftjaciones somticas podra entonces prolongar y completar las regresiones mentales o incluso sustituir fmalmente a stas.
Cito lo que deca en 1976: "Debemos considerar que los fenmenos de fijaciones, ms arcaicos sin duda que las fijaciones mentales
reconocidas, implican a la vez un determinismo relativo, de orden somtico, y un determinismo relativo del orden del comportamiento, del
carcter y de la organizacin mental. Estas fijaciones psicosomticas
dan cuenta indudablemente de los conjuntos estructurales reconocidos ms tarde en muchos sujetos (los grandes alrgicos espontneos, los que sufren de lcera duodenal del tipo activo, por ejemplo)
que evolucionan durante su vida adulta entre situaciones regresivas
de tipo neurtico de carcter y situaciones regresivas de patologa
somtica. Estos sujetos parecen encerrados en una especie de "pastosidad regresiva" que constituye el terreno habitual de su vida".
Sin considerar forzosamente las pastosidades regresivas cuyas fijaciones somticas implican un destino mental particular, estructural .de los sujetos, pbdemos interesamos por otras fijaciones somticas aparte de la lcera duodenal y las grandes alergias esenciales
que mencion:
Enumerar algunas, desordenadamente:
-Raquialgias, cefaleas y migraas: gastritis; manifestaciones colticas; asmas: eczemas: hipertensiones arteriales; rinitis espasmdicas; urticarias y edemas: otras inflamaciones de la piel y de las mucosas provenientes de sensibilidades e irritabilidades particulares,
como lo seala Len Kreisler (1977) en la ltima actualizacin de "El
nio psicosomtico": infecciones repetitivas; otitis, anginas, cistitis,
por ejemplo.
En esta lista podra haber citado las conversiones histricas que
tambin forman parte de los sistemas somticos regresivos. Sin embargo, debe observarse que las afecciones mencionadas no responden a las reglas de las histerias de conversin. De ninguna manera
son objeto de erotizaciones. Generalmente no aportan soluciones a
conflictos internos. No estn sino apenas sostenidas por representaciones. No tienen significacin simblica. Proceden de mecanismos
distintos de la represin: los de desorganizaciones psquicas o de su-

&:;

63

presin de las representaciones, por ejemplo. Finalmente, su naturaleza generalmente es compleja desde el punto de vista funcional. Por
lo tanto, las considero solamente como parientes lejanos de las conversiones histricas.
A propsito de la complejidad funcional de 1as afecciones que enumer, debo sealar que casi siempre intervienen mltiples factores,
dolorosos, sensorio-motrices, secretorios, circulatorios, hormonales y
quiz alrgicos e inmunolgicos, tambin de orden neuro-biolgico y
sin duda otros mecanismos an no conocidos.
Esta complejidad proviene de las diversas interferencias y sobrecargas funcionales del desarrollo que seal y tambin del tiempo
particular, individual de las fijaciones que atrajeron las regresiones
involucradas.
Por otra parte, en el estado actual de nuestros conocimientos sabemos que es muy dificil marcar los puntos de fijaciones en el curso
del desarrollo ya que no dan lugar a sntomas inmediatamente. Y
adems, los sntomas inmediatos no corresponden siempre a las fijaciones que se suponen. La mayor parte de las fijaciones son rpidamente superadas, arrastradas, podramos decir sumergidas, por la
corriente evolutiva, durante la temprana infancia y en la niez.
Las regresiones corresponden slo globalmente a las fijaciones que
las atraen, ya que las regresiones han sido fijad<Js a las numerosas
adquisiciones funcionales ulteriores a las funciones originales.
Como conviene poner cierto orden a todo esto, propongo, al menos
provisoriamente, adoptar el siguiente esquema que definira de alguna manera lo que podramos llamar regresiones somticas, regresiones naturalmente surgidas de fijaciones.
Las afecciones implicadas en las regresiones somticas responderan por lo menos a las cuatro reglas siguientes:
1) Se desencadenaran por un traumatismo psicoajectivo que habra
desorganizado momentneamente el aparato mental, dando lugar
eventualmente a una regreswn psquica, la que habra precedido o
acompaado a la regresin somtica.
2) En s mismas seran no evolutivas y reversibles. Consistiran entonces en enfermedades "a crisis" de una duracin ms o menos larga. Pondran fin entonces, a las desorganizaciones espontneamente
y podran resolverse solas, sin apoyo exterior.
3) La mayora de las veces serian habituales para los sujetos.
Refirindonos a ese tema debemos hacer dos reflexiones:
a) Comprobamos que elcomienzo de lo que se convertiria en.hbito
puede ubicarse en distintas edades:

64

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.:__Durante la temprana infancia, como en el caso

de. ciertos asmas
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o eccemas.

--Durante la niez, . como ciertas manifestaciones digestivas.

,
-Ms tarde an, en la adolescencia o en la edad adulta, corrio
ciertas cefaleas o migraas.
,~;.. .
b) Existen ciertos fenmenos excepcionales que podemos conside~ ,
rar regresivos en el sentido de que sin ayuda mdica e inclusive m~"
chas veces con el abandono de cierta ayuda exterior, ponen fin a las::
desorganizaciones. Aqu me refiero a las verdaderas resurrecco#'e~:,
que se efectan en el momento de las desorganizaciones profunda:~ o'
hasta en el curso de un coma. Le presto especial atencin a estos
casos, sin duda raros, pero que se me presentan varias veces cad
'!.;
ao. En estos casos, dnde se ubicaran las fijaciones?
Vuelvo entonces a las reglas comuries que propongo para las r~'f
gresiones somticas:
f '
4) Estaran localizadas y constituidas por hiperactividad e hi#.,6-.
actividad de sistemas funcionales relativamente aislados en la orga
nizacin de los individuos. Los sntomas patolgicos a los que daran
lugar, se produciran sin embargo, a expensas de la economa general de estos individuos.
Entonces, las afecciones involucradas deberan ser mdicamente
tratadas con prudencia para que la teraputica quede lo ms localizada posible.
'
Quiero sealar[al pasar que mi concepcin de las regresiones ~Pi
mticas responde a los aspectos clsicos tpicos, temporal y foITI}''.il
de las regresiones psquicas, extendiendo lo tpico y lo formal a ~is..:
temas somticos.
' "'
Adems quiero plantear algunas cuestiones que no han sido ~~;.
sueltas.
':.:\
En primer lugar, habra que saber s las definiciones que propon~o
son convenientes o si necesitaran ajustes y, en ese caso. cules . ' '~
Tambin habra que tratar, con el anlisis de las regresiones y .'de
sus distintos elementos y mecanismos, de situar progresivamente'.,tl
momento o los momentos de las fijaciones que las han atrado. ; >
Todo esto ofrece diferentes perspectivas de estudio.
Finalmente, quiero subrayar el hecho de que debemos cuidarnos
de tener demasiada confianza en lo que hemos diagnosticado como
una regresin somtica. El peso, la duracin, o la repeticin de traumatismos pueden efectivamente impedir la superacin de estas r~
gresiones y enviar al individuo a la prosecucin de la desorganizacin a la que, durante un tiempo y, provisoramente, le haban puesto un fin.

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Un cuerpo para dos*

BIBLIOGRAFIA
,:

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JoYCE McDouGALL

1981.
. .:..,-(1923). "El yo y d llo". Biblioteca Nueva, Madrid, 1981.
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Un cuerpo para dos: esta fantasa primordial en todo ser humano,

surge el deseo de volver a ser uno con la madre-universo de la temprana infancia. Si bien su prototipo biolgico se origina en la vida
intrauterina donde el cuerpo de la madre debe realmente subvenir a
las necesidades vitales de dos seres, su prolongacin imaginaria en
el recin nacido va a regir su funcionamiento somatopsquico. Todo
aquello que amenaza con destruir la ilusin de indistincin entre el
cuerpo propio y el cuerpo materno lo lleva a buscar el medio intrauterino perdido e induce a la madre a responder intuitivamente a esta
demanda, aportando alivio y sueo a su beb a travs del ritmo de
su cuerpo y del mantenimiento del contacto corporal.
A partir de esta matriz somatopsquica va a desarrollarse una diferenciacin progresiva entre el cuerpo propio y la primera representacin del mundo externo, que es el pecho materno en la psiquis infantil. Paralelamente, lo que es psquico se distingue, poco a poco, de
lo que. es somtico.
Consecuentemente, la lenta "desomatizacin" de la psiquis se
acompaa de una doble bsqued de la infancia: por un lado, el beb tratar, sobre todo en los momentos de dolor psquico o fisico, de
recrear la ilusin de la unidad corporal y mental con la madre-pecho,
y por el otro luchar con todos los medios de que dispone para diferenciar su cuerpo y su ser, de ella. A no ser que el inconsciente de
la madre obstaculice este proceso, el nio construir, por medio de
los mecanismos de internalizacin -incorporacin, introyeccin,
identificacin-. la imagen interna de una madre nutricia, madre que
cuida, que es capaz de contener sus tormentas afectivas, apoyando
su deseo de autonoma corporal y psquica. A partir de esto, podr
construirse la identificacin a esta imago, esencial para la estructuracin psquica y que va a permitir al nio autoasegurarse las funciones maternales introyectadas. Por lo tanto, albergar el doble deseo de ser l mismo y el otro, as como la doble ilusin de estar munido de una identidad separada, inconmovible, mientras guarda un
acceso virtual a la unidad originaria, inefable.

* Una versin ampliada del material que este articulo contiene aparecer en
Teatros del cuerpo (Tecnipublicaciones, Madrid, en prensa).
66 .

67

Todo fracaso de este proceso fundamental va a comprometer la capacidad del nio de integrar, y de reconocer como suyo, su cuerpo,
sus pensamientos, sus afectos. Este ensayo se propone estudiar los
avatares de tales fracasos en la edad adulta. En primer lugar, subrayemos que el deseo de deshacerse de estas identificaciones para acceder a una plena posesin de s mismo, y la bsqueda arcaica que
representa el deseo de fundirse en la madre-universo. persisten en
las profundidades de la psiquis humana, y no tienen solamente un
destino sintomtico. Dejarse deslizar fsicamente y psquicamente
hacia este ombligo contribuye, entre otras cosas, a la realizacin de
dos experiencias esenciales, ambas psicosomticas por excelencia: el
dormir y el orgasmo. Correlativamente. tanto una como otra experiencia corren el riesgo de verse perturbadas en el caso de que el
miedo a la madre mortfera, aquella que conduce a la prdida irrevocable de s, triunfe sobre la que es el soporte imaglnario de la unin
ertica y mstica.
Desde hace muchos aos intento escuchar en el trabajo analtico
esta bsqueda del cuerpo nico con su miedo correspondiente, y seguirla en sus prolongaciones .fantasmticas: una psiquis para dos,
un sexo para dos, una vida para dos. La conceptualizacin de estos
modos de funcionamiento psquico y de la red de defensas construida desde la infancia, presenta algunos escollos, quiz porque un modelo de funcionamiento del aparato psquico fundado slo sobre la
significacin no basta para comprender de qu manera se organiza la
vida psquica en sus comienzos, ni cmo se estructuran los lazos entre psiquis y soma.
Por primera vez encontr la pregnancia de la fantasa de una psiquis para dos, trabajando con nios psicticos (J. McDougall y S. Lebovici. 1984). Ms tarde, con analizantes neosexuales (J. McDougall,
1982) y pacientes homosexuales, constat que estas elecciones buscaban igualmente proteger al sujeto contra la prdida de la identidad
sexual, y no solamente contra las angustias flico-edpicas. Es a travs del sexo del otro que se recupera el propio.
Con respecto a la fantasa de un cuerpo para dos, la mayora de
las veces la encontr tratando de comprender la significacin econmica y dinmica de las eclosiones psicosomticas en algunos de mis
analizantes; llegu a formular la problemtica paradoja! de estos pacientes en estos trminos: si la fantasa fundamental dicta que el
amor lleva a la muerte y que slo la indiferencia a toda libidinizacin
asegura la sobrevivencia psquica, el sujeto, buscando protegerla por
medio de esta desafectivizacin, aumenta su vulnerabilidad psicosomtica de manera sorprendente. La muerte interna que infiltra la re-

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alidad psquica comporU1 , cnln.: ol ru1J 11tw1,nn, pi d1 p1rn lt wi1 ' lfl 11 111
tura de las barreras inmunolgicas. as CO lll O ll ll ll IHl l ll 11 ( l'.11tt:l1'1f1 f '1
gresiva de la vivencia afectiva.
Ahora bien, existen tambin "desafectivizados" que no somaU'l:ttU,
como, por otro lado, hay personas que polisorriatizan y no hru.1 crear
do esta .caparazn operatoria y alexitimica que caracteriza a las es-.
tructuras psicosorptkas ms estudiadas por la investigacin psiqb,~
analtica. Por el contrario. los analizantes a los que me refiero estn
muy cerca de su realidad psquica y de su padecimiento afectiy,'.' '
Aqu, el escenario arcaico que decreta que no puede existir sino up,
cuerpo para dos sr infiltra en el trabajo analtico a todos los nivele.s ..
De todos modos , hay que reconocer que el camino hacia la individuacin es largo y sembrado de escollos para todos los nios; y li
manera en que lo que primitivamente perteneca al mundo exterrl,o
deviene una parte integrada del mundo interno, sigue siendo un mis ~
terio para nosotros. Cmo llega el nio a crearse una representacin de su propio cuerpo? De un sexo personal? De su mente do'- :
mo la de un tesoro que l slo puede explotar. teniendo as derecnp
: ' '
a sus pensamientos, a sus afectos, y a sus secretos in timos?
Tenemos modelps tpicos y econmicos de la organizacin edptca
en su vertiente flico-genital, que se estn enriqueciendo cada vez
ms desde hace un siglo. Tambin sabemos mucho sobre los tropi~
zos que se producen en estos estadios de organizacin, dando lugar
a las neurosis y a las perversiones. Pero sobre la psicosis y sobre las
perturbaciones psicosomticas, o ms precisamente sobre la parte
psicotizada y la vulnerabilidad psicosomtica de todo ser human~.
conocemos bastante menos. Sin embargo, estas manifestaciones, c,q::
molas neurosis, las perversiones y los trastornos de carcter son,:) .
mi entender, intentos de auto-cura del nio en sus luchas con los
conflictos y dolores psquicos. Entonces, estas organizaciones psq~..
cas nos exigen modelos de funcionamiento que nos lleven a la forma
en que se construye la vida mental en sus comienzos, en un universo
presimblico, donde es la madre, principalmente, la que asume po'r
su nio la funcin de aparato para pensar.
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Numerosos analistas trataron de describir la construccin de la ',71~
da psquica del nio muy pequeo, desde la poca prenatal, con)
esperanza de comprender cmo el beb llega eventualmente a pos ~~r
realmente su cuerpo, su sexualidad y su propio aparato para pensf,.
Mltiples metforas sugestivas describen los procesos en marcl}~:
"falta" de J. Lacan (1966), "posicin depresiva" de M. Klein (193$').
"separacin-individuacin" de M. Mahler (1975), el concepto de "e'p-l
pacio transicional o potencial" de D. Winnicott (1971), la transfoITI?-~
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cf'n de "elementos beta en funcin alfa" de W. Bion (1962, 1963),

,'Jerarquizacin de las funciones" de P. Marty (1980). "censura precoz" de D. Braunschwieg y M. Fain (1975). finalmente en P. Aulag'nier (1974). el concepto de "pictograma" y lo que ella describe sobre
fa relacin compleja entre el "proceso originario" y los procesos primario y secundario.
~: Mi propia reflexin fue enriquecida considerablemente por la lectura o por intercambios amistosos que pude tener con todos estos
atltores. Las cuestiones tericas que quenia proseguir aqu se me
impusieron en el transcurso de los aos, en momentos de "impasse"
de largos anlisis cuyo desarrollo procesual se vea obstaculizado por
"fugas somticas", sobrevenidas en vez de fantasas arcaicas de apa. rie:r;icia psictica a veces. All se planteaba la problemtica de la alteridad en tanto el cuerpo propio del sujeto estaba poco o nada distinguido del cuerpo del otro.

privilegia la realidad externa. a riesgo de que

viene autista.
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,La roca de la alteridad o el ser faltante de su mitad

A lo largo de la vida. la realidad psqllica de toda persona debe mediar con el deseo primitivo de retomo al estado de fusin con lama. dre-universo; en otras palabras, con el deseo de no-deseo. La lucha
contra este deseo. y el duelo que impone. son compensados, como
todos sabemos, por la adquisicin de la identidad subjetiva. Lo cual
supone que el sujeto ha podido investir, libidinalmente y narcisstiq1mente, las heridas fundamentales e ilimitables que son la separa,tin y la diferencia. Estas sern celosamente protegidas pero, en
contrapartida. el sujeto se reserva el poder de recuperar este paraso
' l?~rdido en regresiones temporarias y moderadas. a saber, en la experiencia del dormir y del orgasmo.
Sin embargo. separacin y diferencia no son vividas por todos como logros psquicos que enriquecen y dan sentido a la vida pulsiorial . Por el contrario, pueden ser temidas como realidades que disminuyen o vacan al sujeto de aquello que le parece vital para sobrevivir. La lucha contra la divisin primordial, que tiende a constituir un
individuo (indivisible). puede dar lugar a compromisos muy variados: sexualizacin del conflicto. constitucin de estructuras caracteriales de tipo narcisista o adictivo, divisin psique-soma. En este ltimo caso se abren dos .vas: una lleva a construcciones autistas donde el soma generalmente permanece indemne; la otra, inversamente,

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*En francs figura in-dividu; a su vez in-dividuo e indiviso. N. .del T.

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l soma d que de-

Es de este ltimo fenmeno del que quiero pablar ahora. El ejercicio del psicoanlisis nos confronta regularmente con eclosiones somticas de todo tipo, que son el signo de dramas primitivos e inelaborables. Sin embargo, estos signos son portadores de mensajes para la psiquis, aunque en un primer momento parezcan' escapar a la
representacin. Cmo escuchar estos signos? Cmo decodificarlos
a fm de volverlos simblicos? Ya que, no lo olvidemos. el cuerpo, tanto como la mente, est sometido a la compulsin de repeticin. An
ms, tarde o temprano en nuestros analizantes sornatizadores nos
encontramos con una resistencia feroz a buscar los factores psquicos que alimentan la vulnerabilidad psicosomtica. Inconscientemente luchan por mantener intactas sus creaciones somticas. En
ciertos casos. puedn mostrarse temerosos de hacer tambalear esta
organizacin. De todas maneras, cuando la estructura del paciente
se presta, el encuadre analtico aparece como un lugar asegurador,
al abrigo del cual pueden desplegarse las fantasas primitivas y los
escenarios arcaicos del teatro ps1quico interno. Descubrimos entonces que las manifestaciones psicosomticas tienen una historia. o por
lo menos, una mitologa a reconstruir. En un intento desesperado
por salvar la supervivencia psquica, estos sujetos establecieron un
corte radical entre el soma y la psiquis a fin de resguardarse de una
conmocin afectiva insoportable. As se establece una economa psquica apta para favorecer la somatizacin.
Como ya lo hemos subrayado, la regresin psicosomtica no es
propiedad exclusiva de los operatorios y los desafectivizados. Tambin nos encontramos con somatizadores que, por el contrario, se
sienten constantemente bombardeados por vivencias afectivas que los
precipitan a estados de pnico. que les impide abocarse a las percepciones, acontecimientos. y relaciones que son su origen. Estos analizantes generalmente son polisomatizadores desde su tierna infancia.
Aqui no hablamos de histeria clsica. Muy a menudo son etiquetados como histricos, sujetos que sufren secuelas de una carencia
afectiva precoz; sus gritos de afliccin buscan ms llamar la atencin
sobre el peligro de muerte psquica que sobre el de una castracin
flico-edpica. Corno mximo podemos hacer la hiptesis de una
"histeria arcaica". Porque no encontramos esas soluciones de compromiso a los problemas sexuales y edpicos propias de las neurosis,
sino ms bien una sexualizacin primitiva, implicando a todo el
cuerpo, que se ofrece como lugar de conflicto. tendiendo tal organiza-

l
71

cin a constituir una apariencia de identidad subjetiva y a preservar.

cierta supervivencia psquica.
En escrttos antertore~ trat de despejar los elementos que aparecen siempre presentes en los analizantes que tienen una fuerte tendencia a la somatizacin. Haba llegado a las comprobaciones siguientes:
1) El lazo que falta entre los estados psicosomticos y la organizacin histrica debe buscarse del lado de las neurosis actuales.
2) Este lazo tiene relacin con ios destinos del afecto. A las tres
"transformaciones" del afecto planteadas por Freud (histerta de conversin, neurosis obsesiva, neurosis actual) podria agregar una cuarta en la que, paralelamente a una representacin forcluida, un afecto
estaria totalmente sofocado, y esto sin ninguna compensacin psquica (es decir sin recuperacin neurtica ni delirto) dejando as slo al
soma a cargo de responder, con el nesgo de que una amenaza psquica sea tratada como una amenaza biolgica.
3) Sin embargo, en estos pacientes se observa una constelacin
edpida especfica. Estos parecen haber alcanzado una organizacin
edpica as como la posibilidad de vivir una vida sexual y scial de
adulto. Pero de hecho, su Edipo queda injertado e\l una organizacin
mucho ms prtmitiva en la que la imago paterna est casi ausente
tanto del mundo simblico d~ la madre como del ruo. El sexo y la
presencia paternales no parecen haber jugado ningn papel estructurante en la vida de la madre.
4) Por esto. la imago materna se vuelve extremadamente peligrosa.
Sin la fantasa en la que un pene. paterno es el complemento de un
sexo materno, la representacin que tiene la madre de su propio sexo, y que transmite a su nio, se refiere a la imagen de un vaco
ilimitado. Consecuentemente el nio va a proyectar sobre este fondo
de vaco todos los productos de su megalomana infantil, sin encontrar ningn obstculo. El espacio maternal retorna as, en su imaginarte, bajo aspectos temibles y mortferos. Paralelamente se organiza
el fantasma de un falo paterno peligroso, separado, y dividido en un
pene, por un lado idealizado e inalcanzable. y por el otro omnipresente y persecutorto.
5) La imago materna, tambin compuesta, se escinde a su vez en:
promesa de vida y amenaza de muerte. Esta constelacin introyectiva distorsionada es en gran parte la consecuencia de conflictos y
contradicciones que habitan el inconsciente de ambos padres. En este clima, el nio destinado a la vulnerabilidad psicosomtica muy a
menudo nos lleva a la escena psicanaltica de los recuerdos de una
autonoma precoz, con una objetivacin prematura de los primeros
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objetos. Cu ando la madre no ci:i l 11i !'()yt ~ <'11tdn t11 l niil o 1111 i/l11 11/il,
bente, y es confundida con el nio, cl:l cfoclr tllt' 11 \t11 11w tlt1n 11111Jul,\1
rpidamente el status de objeto total, su repr<.:l:lClllacltH I l1ilt11t1tlld 1,
da se vuelve, de jacto , ideal y omnipotente. El nio n cc.;c. l( tt tlt lw
funciones maternales de consuelo y modificacin de vivencias p ~i i q nl
cas y .fsicas dolorosas para mantener la ilusin de hacer uno C0]'l
ella. Es esto lo que le permite digerir, eliminar, dormir, resumiencl1R ,
funcionar somticamente sin problemas, y posibilita que poco a p~co
la unidad madre-nio se vaya diferenciando en una madre y un ~i
o. La representacin: de la madre ideal y peligrosa a la que hice ~~
ferencia, tambin fu e observada, por una va clnica diferente, pof~.
Marty (1980) . En EL orden psicosomtico, cuando habla de los sujetos
que sufren alergias, Marty observa que "una representacin de :fa
madre ideal (. .. ) crea un desfasaje (entre la representacin de e0s
mismos y de la madre real) que se traduce en un conflicto intertpr
despedazante y desorganizante" (p. 152). En mi propia experiencia He
analista, las proposiciones de Marty sobre los pacientes alrgicos]:se
aplican a la mayora de los polisomticos, y se refieren a confqtos
extremadamente precoces.
iy.!
6) Todo esto :t19s lleva al inconsciente de la madre y a lo que para
ella representa el nio en cuestin. Utilizar aqu el concepto wirlnicottiano de espacio transicional, para sealar las distorsiones que 'se
producen en este proceso de maduracin. Este espacio, que se COI)l,Stituye en los doce primeros meses
de la vida, permite al nio crdr
.

un espacio psquico donde poder interiorizar el indicio de un obj ~to

maternal con el cual puede identificarse de a ratos, hasta podef finalmente, "estar a solas en presencia de la madre". En la fase 'del
comienzo descrita por Winnicott como "preocupacin materna prip.;i.arta", una parte de la madre, de alguna manera, est fundida cm~~(SU
beb, es decir que ella misma comparte esta experiencia de ser ~arte
integrante de una unidad madre-lactante, lo cual permite a sui vez
que el nio la viva as. Sin embargo, algunas madres sienten a ,su
beb como un cuerpo extrao a ellas mismas. Por el contrario, oq\as
no quieren abandonar de ninguna manera esta unidad fusional ril:a,dre-lactante. En ambos casos, el nio corre el riesgo de encontrar
muy dificil la adquisicin de este sentimiento de su identidad sepa;rada que le da al mismo tiempo, la posesin de su cuerpo, de sus err,iociones y de su capacidad para pensar. Si la madre, en funcin de su
propio mundo interno, no llega a crear para su beb la ilusin de ,que
la realidad externa y la realidad interna son una misma y nica ~ o
sa, si no es capaz de escuchar, en cada momento. los deseos deJ usin, diferenciacin e individuacin de su nio, corre el riesgo,de
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<lhfrontarlo a las condiciones que podran llevarlo a la psicosis o a

La mayoria del tierhpo ignoramos la mayor parte de lo que se juega
.enfermedad psicosomtica.
en nuestra realidad psquica y en nuestros tealtos internos, como lo
~ ~
:' :Uas interdicciones precoces captadas por el nio pequeo, an an- Si ;) muestran nuestros sueos, nuestros sntomas psquicos y nuestros
fs de la adquisicin de la palabra, se presentan como un obstculo i~ ~: descubrimientos en el curso de un anlisis. Todava pocos adultos son
conscientes de sus deseos sexuales infantiles, aunque estn impregnai:rp.portante en el trabajo analtico. La interdiccin de pensar, cuya ;~
dos de pregenitalidad y de deseos incestuosos, heterosexuales y homoimportancia en los psicticos seala P. Aulagnier (1980, 1984). y
!.a
sexuales:
como tampoco son conscientes de su hostilidad, de su morcompara con el "pensar-doble" descrito en la visin terrorifica de Ge- ~!/
tificacin
narcisstica
de nio, y de sus tendencias envidiosas y desorge Orwell, se manifiesta en los psicosomticos graves, a travs de ~el
nio
oculto en el adulto ha mantenido, y todava
tructivas
que
la interdiccin de dar lugar a ciertos pensamientos cargados de afecmantiene, hacia los que ms ha amado. Estas pulsiones tienen una
tos intolerables para la madre y, anteriormente, por la interdiccin
diversidad de investidura potencial bastante amplia. Idealmente, nuesde representarse determinadas zonas y funciones biolgicas y de
tras tendencias narcissticas, agresivas y libidinales, encuentran su exsentir placer (es decir de investirlas libidinalmente). por miedo a que,
presin en nuestras relaciones sexuales y amorosas, en nuestras vidas
hacindolo, se rompa la unidad madre-nio sostenida por la madre,
sociales y profesionales, as como en las actividades llamadas sublimacon la consecuencia de despedazarse l mismo. La representacin de
das, pero )o que siempre es conflictivo, prohibido o imposible de cumla madre tambin ser doble: madre omnipresente y omnipotente,
.
plir
permanece, la mayora de las veces, reprimido. Cuando las vas de
madre frgil y fragmentada.
)I!,
investidura se encuentran obstaculizadas, o cuando las circunstancias
Hablando de lo que l llama la "cadena evolutiva alrgica", P. Marty :.: ~.~
producen el retomo de una parte de lo reprimido o forcluido, esta falta
(op. cit., p. 151-152). formul la hiptesis de las "fijaciones de orden
de integracin o esta apertura bajo la presin de las pulsiones primitisensorio-motriz cuya naturaleza conocemos mal. Estas, al instituir ~ !
vas hacen reaparecer las angustias narcissticas y los deseos prohibicon verosimilitud un sentimiento particular, atpico del cuerpo prodos con sus afectos reprimidos. Este resurgimiento siempre es virtual,
pio, van a perturbar la organizacin habitual de las representaciones .(,!
y corno sabemos, puede dar lugar a sntomas neurticos o psicticos:
sucesivas del espacio y del tiempo. Las perturbaciones en cuestin :~ .~;
lo que confirma que a la psiquis, en lo que tiene de inconsciente no le
~~
sern ellas mismas responsables en parte del corto-circuito, aqu
fue amputada una parte de s misma.
"
considerable, que se producir a nivel de algunos sectores del preA pesar del equilibrio personal establecido para mantener la ho'
i
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c:onsciente, y reducir enormemente, si es que no la vuelve imposi- H
meostasis
psquica, todo el mundo se encuentra en la vida cotidiana
!1
ble la organizacin de un Yo clsico".
con
circunstancias,
con simples percepciones, que son
lll: igualmente capaces deinclusive
..Encontraremos algunas de estas caractersticas en las ilustraciomovilizar representaciones conflictivas o pe<;
nes psicoanalticas que voy a utilizar para explicitar mis formulacionosas. Y sabemos que el ser humano es apto para reprimir instant'~.
r;i.es con la esperanza de que mi reflexin esclarecer, aunque sea un
neamente este tipo de representacin; sin esto la continuidad de la
4.
poco, estas "fijaciones (. .. ) cuya naturaleza conocemos mal" .
vida psquica en su dimensin consciente se vera continuamente en
{
jaque por la invasin de percepciones y pensa:rriientos puntuales. En
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el lmite, el sujeto correra el riesgo de ser empujado hacia una vivenPtivacin psquica y expresin somtica
cia alucinatoria. En realidad, la mayora de las veces tales percepciof
nes y las fantasas que engendran, son inmediatamente reprimidas
t,a psiquis puede serprivada de aquello que le pertenece? Segura- ,>l f
para reaparecer en la vida onrica o imaginaria. Una vez ms existe
n:iynte que existe lo reprimido, lo denegado, lo proyectado y lo for- ~1::.
una compensacin para lo que fue excluido.
1:
cluido, o sea el conjunto de los elementos del contenido psquico que
Sin embargo, ocurre que a veces puntualmente, otras continua-l
desaparecen del consciente. Pero la psiquis sin embargo no est "primente, estas formas diversas de recuperacin, de compensacin sinvada" de algo que form parte de ella en un primer momento, algo :
tomtica o de recatectizacin en la vida imaginaria, no se producen.
que pudo ser representado mentalmente, an si luego este contenido . :;
En este caso, me parece que podra decirse que la psiquis est en
no es ms accesible al sujeto consciente.
estado de falta. En el curso de un largo anlisis tenemos muchas
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ocasiones de observar tales acontecimientos puntuales y es interesante estudiar desde esta perspectiva eclosiones. somticas en sujetos que, generalmente, no somatizan. Mi propia experiencia clnica
me ha enseado que la desorganizacin psicosomtica descrita por
P. Marty tambin se puede producir espordicamente y an constantemente en sujetos que no son ni histricos Clsicos ni operatorios
desafectivizados. Las fantasas y las emociones primitivas que subyacen a ciertas eclosiones psicosomticas justificaran tambin aqu
hablar de "histeria arcaica". Un ejemplo ilustrar lo que planteo.
Se trata de un paciente al que le faltaba todo rasgo de identificacin a un objeto maternal interno. Sus recuerdos (y sus sntomas)
mostraban cmo haba sido perturbada la relacin de la madre de
Chrstophe con su nico hijo. Segn mi analizante, l era un hijo no
deseado, y su concepcin haba obligado a sus padres a casarse.
Chrstophe se acuerda de que cuando era chico, siempre tena miedo
de perderse y que se pegaba a la madre "para reencontrar sus lmites". Segn los dichos de su madre. durante sus primeros doce aos
de vida fue considerado un nio casi retardado hasta que un to declar que el pequeo Christophe, detrs de su modo de musitar y de
esconderse de los dems, era un nio muy inteligente. A los doce
aos fue internado en un sanatorio por una primo-infeccin, donde
evolucion bien tanto en el plano psquico como en el plano fisico:
Chrstophe piensa que la separacin de sus padres haba sidci saludable en s.
Este paciente haba venido a anlisis despus de ocurrir un suicidio en su lugar de trabajo; una mujer. madre de tres hijos. se haba
dado muerte de una manera atroz. Aunque l no pudiera reprocharse ninguna falla profesional, se senta culpable y se preguntaba si
este accidente estaba ligado a sus estados de angustia perpetuos.
Tanto en su vida profesional corno en su vida personal, se senta
constantemente "perdido" y, por esta razn, muy dependiente de su
mujer, de sus opiniones. de sus alientos o de su desaprobacin. Se
perda en sus pensamientos, en sus papeles, en sus proyectos; su
documento de identidad, su bolso, sus mquinas fotogrficas, sus
llaves desaparecan frecuentemente. Durante su primera entrevista
me haba contado estos hechos con una voz triste y apagada, como
un hombre que hubiera perdido igualmente la esperanza de un da
poder disfrutar de la vida. El suicidio en su servicio haba reforzado
su sentimiento de nulidad, tanto en su vida privada como en su vida
profesional.

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Chrstophe ya haba hecho diez aos de anlisis con un analista
hombre: "En un silencio casi total, sin embargo hice un gran trabajo

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sobre el significante. Y mi trabajo profo~i lo11 n l Hll('(1 1111 w l 111 1111v11 l1

de esto ya que antes de mi anlisis haba ccl indo ludu r1 111 11 \l'r",
Agreg con una expresin infmitamente triste: "pero Lodo 11\l 11 11 (1l111ll
fue un trabajo de la cabeza. Me sigo sintiendo tan mal en ml sc1 y t11
mi cuerpo, como si no lo habitara". Chrstophe no pareca comprender nada de su tristeza ni de su relacin primitiva y perturbada c.on
esta madre de la que me haba pintado un retrato cruel.
No tengo la intencin de resumir este anlisis que dur largos aos
sino solamente ilustrar el funcionamiento mental que, segn mi:entender. se instala precozmente cuando la relacin madre-nio no parece haber dado lugar a una representacin interna de una madre
cuidadora con la que el nio habra podido identificarse. La imagen
de la madre es entonces una imagen escindida en dos partes de las
cuales una es idealizada e inaccesible, por lo tanto persecutoria (porque el nio nunca llegar a alcanzar para s este ideal grandioso) y la
otra, es mala incluso mortfera con la que el nio. una vez adult9\ se
identificar contra s mismo. Cuando adems el padre juega un~ pa
pel desdibujado en el mundo interno del sujeto, estos pacientes' deI
vienen "padres terribles" para ellos mismos.
El fragmento de anlisis que sigue fue extrado de notas tornadas
durante dos sesiones consecutivas en el curso del quinto ab ' de
nuestro trabajo conjunto. Estas notas fueron redactadas, como me
sucede a menudo, a partir de la sesin de vuelta despus de una
larga separacin.
'
Chrstophe: "Pas mal las vacaciones por ese barco nuevo que ;no
poda manejar ... la mayoria de las veces ni siquiera lo pude hacer
salir. Y aparte pas una noche horrible; de la que tengo un recuerdo
muy doloroso. Dorm slo una hora porque de repente me despert
con una hinchazn monstruosa en el vientre. Tuve unas diarreas te'
rribles' y gases durante toda la noche, algo espectacular. Un qolor
atroz. No haba comido nada en particular y aparte las diarreas si1.
guieron. No entiendo qu me pas esa noche."
Como hace aos comprend que haba que escuchar tales relatos
somticos como comunicaciones de un sueo, le pregunt a Chrstophe qu haba ocurrido el da anterior a esta eclosin brutal.
C.: "Y bueh, haba luchado todo el da con el barco -imposible
hacerlo salir. Al cabo de dos horas, mi mujer me dice: 'Lo que nos
hace falta ac es un hombre para ayudarnos'. Nada menos ~ p~.ara
castrarlo a uno completamente! Encima, me habl de nuevo der su
deseo de tener un tercer hijo. Y tambin me sigo sintiendo ame:flazado por esta idea. Es demasiado ... no es el momento ... "
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76
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'.~Ji~M. : "Podra decirse que no "digiri" bien las observaciones de su

mujer. Usted piensa que su cuerpo expresaba en su lugar sentimientos y pensamientos movilizados por los acontecimientos del da?"
':c.: "Quiz estaba haciendo un nio en su lugar ... esa explosin y
esas hinchazones monstruosas, era como un parto."
. Pens, aunque no se lo dije, que si su interpretacin era correcta,
sti puesta en escena somtica se pareca ms a un aborto que a un
na.cimiento.
. A la sesin siguiente, Christophe trajo un sueo:
C.: "Tuve una pesadilla horrible. Tena un recin nacido entre mis
manos y lo pinchaba para asarlo. Vigilaba b~n la coccin sin el menor rastro de preocupacin o de culpa, y luego empezaba a probarlo.'
Com la mano y le ofrec el brazo a otra persona, tal vez a mi mujer.
Deslus, por primera vez observ el muoncito y empec a angustiarme. En el sueo me deca: 'Cometiste un crimen; est prohibido
comer a los nios. Cuando sea grande estar totalmente arruinado.
Lo. arruin para toda la vida!' Estaba invadido por el horror de mi
crimen y por un pnico tan intenso que me despert. Estaba empapado en sudor y no me pude dormir ms ... "
Sus primeras asociaciones a partir de este sueo lo hicieron volver
a la mujer psictica que se haba suicidado. Uria vez ella, le haba
contado a uno de sus colegas un sueo en el cual haba hecho hervir
a su, tercer hijo, "hasta que no qued ms que su pequeo corazn
que segua latiendo". Com, con el corazn en la mano, hacia un
psiqlliatra para que hiciera revivir a todo el nio.
.. 'He aqu mis propias asociaciones flotantes al escuchar el sueo y
sus evocaciones: Christophe acababa de recordar la ambivalencia que
senta esa mujer psictica hacia su tercer hijo; tambin habamos
contruido la fantasa de que el "corazoncito" del sueo que segua
lati~ndo era el corazn de ella misma de nia. Sin duda, corra lo
mis;r:no para el pequeo brazo de nio que Christophe se haba comido en el sueo, Jo que iba a hacer de l un "arruinado de por vida" el arruinado que no supo hacerse amar por su madre, ni hacer salir
un barco para ganar la estima de su mujer. Pero tambin se ve sobre
la: escena la presencia de Christophe-el-canbal, que come los bebs
de los dems. Christophe era hijo nico, no deseado por cierto, pero
quiz por eso tema mucho ms la llegada de otro, el deseado. De
este modo l haca desaparecer fantasmticamente, como generalmente lo hacen los nios pequeos, a los hijos putativos de la madre. Los sueos y las fantasas anteriores de Christophe, referidos al
vientre de la mujer y el embarazo me hicieron retener esta interpretacin eventual; adems, el rechazo actual de Christophe por el de78

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seo de su mujer de tener un tercer hijo lbn en CHC l t11 SJOO sen tido.
Me limit a decirle: "No todos los htjos son deseados" .
Esta observacirt tuvo el efecto de crear una asociacin' en la mente de Christophe justamente con el. pedido insistente de su mujer,
pedido, que, me dijo, ella haba vuelto . a formular una vez ms la
noche anterior.
C.: "No puedo tolerar el hecho mismo de que yo haya tenido ese
sueo. El solo pensarlo me enferma."
En realidad, me dije, tales pensamientos, excluidos del consciente,
haban podido contribuir a enfermarlo fisicamente durante sus vacaciones ... a falta de poder ser c.ontenidos en un sueo o volverse accesibles al pensamiehto consciente por otros caminos.
C.: "Me encuentro tan psictico como esa paciente; ahora comprendo por qu se suicid".
J.M.: "En este momento hay dos personas que hablan en usted, el
que se trata de psictico, y el otro que tuvo el sueo, la historia reeditada de un nio muy pequeo en pnico ante el pensamiento de
que otros nios pudieran venir a ocupar su lugar, en cuyo caso l
mismo se volvera un nio arruinado. Hay que comerlos para hacerlos
desaparecer. El que no tolera el sueo, es usted adulto que no quiere
escuchar a este nifio desesperado."
C.: "El hijo no deseado!"
En ese momento le record que la sesin anterior me haba contado una pelea con su mujer, seguida de una noche de insomnio y diarreas monstruosas -mientras que esta vez haba tenido un sueo.
Naturalmente, el anlisis de estas hiptesis prosigui, gracias a otras
asociaciones, durante largos meses. Fuesen o no exactas mis interpretaciones, las colitis cesaron y Christophe se sinti menos perdido en la
vida. Formular la hiptesis siguiente: los acontecimientos del da anterior, el insomnio y las perturbaciones gstricas ma~ivas movilizaron
fantasas en extremo plirnitivas, llenas de desazn, de rabia y de sadismo oral, totalmente ignoradas por Christophe. Estos temas de horror se
emparentan ms bien con las fantasas y con las angustias propias de
la psicosis que con los miedos tpicos de la neurosis. La forclusin de la
representacin, y el sofocamiento del afecto consiguiente no fueron recuperados por el delirio en este caso. En su lugar, puede producirse un
corte radical entre psiquis y soma -modo de funcionamiento favorecido
por el tipo de relacin madre-nio que aqu trato de explorar.
Ahora voy a dedicarme a profundizar ms sobre las fantasas que
lentamente van teniendo acceso a la palabra despus de largos aos
de anlisis, con analizantes polisomatizadores. Estos han vivido de
manera intensa, muchas veces cruel, la imposibilidad, incluso la in79

terdiccin fantaseada de individualizarse, de dejar el cuerpo-madre,

creando as un cuerpo combinado en lugar del cuerpo propio, cuerpo-monstruo que la psiquis trata de hacer "hablar". Estos intentos se
parecen a esas fantasas y esquemas corporales que clsicamente se
observan en la psicosis, hechos de mitologa, de fragmentos y de quimeras. Pero con esta diferencia, mientras que el cuerpo le sirve como
cdigo al psictico, para el polisomatizador no psictico el cuerpo
mismo tiene un funcionamiento autistico.
De quin es este cuerpo?

Voy a recurrir a un pequeo conjunto de sesiones extraidas de un

anlisis que dur ms de diez aos. Los fragmentos que voy a presentar son extractos de sesiones que tuvieron lugar en el sptimo ao
de nuestro trabajo conjunto.
Cuando le pregunt a mi paciente si poda utilizar algunas de estas notas, fuera de contexto, para una comunicacin cientfica, le
pregunt tambin (como lo hago generalmente) qu nombre quera
que le pusiera. Me contest que le gustara que la llamara "Georgette"; las razones conscientes para esta eleccin se relacionaban mayormente con los aspectos positivos de la transferencia. Teniendo en
cuenta la reconstruccin que habamos hecho desde haca aos de
los dramas que la invadan, le pregunt si el tema principal poda
intitularse Santa Georgette y el Dragn. Me dijo que en ese titulo reconoca perfectamente su teatro psquico y su aventura psicoanaltica, tanto que el impacto ms grande que haba recibido, en nuestro
segundo ao de trabajo, era una intervendn en la que yo le haba
dicho que fmalmente estaba convencida de que ella viva para probar
que era una santa.

Podra agregar que esta pequea santa encubra toda una cra de
dragones -diferentes aspectos de su madre y de m misma, seguidos
ms tarde de un padre-dragn, y luego, dificultosamente, por la revelacin de la parte dragona de santa Georgette misma, dragoncito virtuoso que, para no hacerle mal a nadie y para mantener una imagen
completa y aceptable de s misma. escupa fuego por todos los poros
y funciones de su cuerpo sufriente. Su dragn, como si fuera un
smbolo de vgilancia, mantena permanentemente una pantalla contra toda simbolizacin posible de dramas tanto primitivos como aterradores. Y el hecho de que ella haya sido pediatra no era ajeno a
esta problemtica; era slo a travs de los otros que poda ocuparse
del nio herido que haba en ella. Georgette sufra de una serie alar-

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mante de enfermedades pslco::1 oiull<.: n1c1 , ~ 1nlu m 1111 11 d1 ~11 d 1 rn 1 l1 p1

prana infancia. Sin embargo, ests manilci;la<.: Iuii cn 11 0 t1r111 1' 11 nl11\1;1
luto la razn para su deseo de iniciar un anlisis. Al c o ul n 11 lo , rn
reda tranquilamente desligada de su cuerpo daado y de Hu cH (ri do
casi constante de malestar fisico -como se manifes t desde .Ja.1:1 pt l
meras entrevistas.
Efectivamente, a las dos nos hizo falta un largo trabajo analti1co
para descubrir que, paradojalmente, cuanto ms sufra Georgette de
sus enfermedades interminables, ms en paz se senta psquicam~p
te. Tambin llegamos a comprender que estas eclosiones somtic~s.
no simblicas, eran no obstante una manera muda de comuni~~r
pensamientos y sentimientos que nunca haban podido ser elabof,~
dos psquicamente; una expresin de temores libidinales arcaicos y
deseos de fusin, acompaados de una rabia narcisstica y de un
miedo primitivo totalmente inconscientes.
Ahora voy a describir el develamiento de una sexualidad arcaiea.
tal como se presentaba en nuestro sptimo ao de trabajo. Pero pfimero volvamos a nuestra primera entrevista.
j
Treinta y dos aos, delgada y linda, Georgette se present atavic;tCia
con una pollera gruesa. un pulver gordo gris amarronado encima,'y
unos zapatos chatos como usan las colegialas. Tuve la impresin '. de
que as trataba de disfrazar su apariencia delicada y femenina. Se
mantena en el rincn del silln como si quisiera volverse invisible.
Georgette: "Necesito mucha ayuda. Estoy muy deprimida y desde
hace aos sufro de una espede de angustia que me impide vvir. ~or
ejemplo, cuando mi marido se va por cuestiones de ... "

Se detiene, como si lo que quisiera expresar fuese demasiado difi::il

de comunicar.
:
J.M.: "Siempre fue as?"
G.: "Toda mi vida. Y as como hago ahora, lo esconda a tod~.'. el
mundo. Cuando era chica vea signos de muerte por todos lados .. '. y
tena que hacer gestos mgicos para protegerme y para no caerme.,en
pedazos. Tena tanto miedo de que Dios me lleve que rogaba tod~,-el
tiempo al diablo para que l me proteja."

Aqu ya vemos que Georgette, an de pequea, era una nia

soadora y creativa. Continu contndome sus cinco aos de an:lisis con un hombre. Este trabajo le haba permitido terminar sus estudios con xito, de manera tal que ahora estaba instalada como,)pe:..
diatra. Tambin haba podido ponerle fm a un matrimonio desdicp:ado desde todo punto de vista, y que, segn ella, le haba 'S,~do
impuesto por su madre. Haba podido elegir un compaero ms QQp/
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1;.:.,.!

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veniente; estaban casados desde haca algunos aos y tenan dos hijos.
.; G.: "Durante mis cinco aos de anlisis jams pude hablar de mi
cuerpo o de mi vida sexual."
Al decir esto, Georgette evit mi mirada -as como durante dos
a~;; iba a evitar hablarme de su vida sexual. Todo lo que tocaba su
r('!presentacin de su cuerpo de mujer la disgustaba, .incluso la angustiaba de una manera catastrfica, impidindole seguir pensando.
G.: "Muchas veces pierdo el sentido de realidad. A veces me pasa
que canto todo el tiempo para no escuchar mis pensamientos, como
los chicos autistas. Por momentos estoy realmente loca. Espero poder mostrarle lo que nadie sospecha. Porque yo le algo de usted que
me dio coraje ... corno si usted me permitiera estar muy enferma
psquicamente ... "
J.M.: "Puede decirme algo ms sobre esos momentos de locura?"
G.: "Bueno, algunas veces me despierto y no s dnde estoy -y me
voy al pasillo llamando 'mam' ... Sin embargo, s que vive al sur de
Francia, a mil kilmetros de aqu. Pero en ese momento tengo la certeza, de que puede orme y de que va a venir a ayudanne. Lo que es realmente loco, es que siempre estoy muy mal en su presencia. Me hace
dar la impresin de que no existo. Me borra. Al mismo tiempo, cuando
yo ~ra chica me pegaba a ella. No la tocaba, a ella no le gustaba. Pero
necesitaba que est ah, si no, yo me volva transparente."
. Entonces tom nota de que Georgette ya me traa dos madres internas: una que la haca existir y la otra que la borraba.
G.: "Pero nunca pude hablar de todo eso con mi madre ... as como
nunca, nunca llor delante de ella. No estaba permitido. Siempre la
necesito, y al mismo tiempo me impide respirar; tengo la impresin
de que voy a explotar."
Durante este relato Georgette pareca ignorar totalmente el monto
de odio que se expresaba en torno a esta imago materna que, como
ms tarde fui aprendiendo, era vivida como invasora, sofocante, narcissticamene vuelta hacia ella misma , aparentemente no tolerando a
esta nia sino en la medida en que respondiera exactamente a lo que
la madre esperaba de ella, y luego decatectizndola cuando su hijita
faltaba a esas expectativas. Ms adelante descubr, naturalmente,
que esta madre cargaba con una historia de desolacin y desazn,
que, en su momento, afectaba la relacin con su primera hija.
Aqu pienso en el trabajo de H. Faimberg (1985) en el que subraya
una relacin patolgica entre padres e hijos, en donde los hijos estn
destinados a encarnar los personajes del pasado de los padres y son
decatectizados ni bien no cumplen con esta necesidad narcisista. Po82

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demos pensar tambin en Los visit~res del Yo (de Mijolla, 1981) que
estudia de otra manera los destinos familiares responsables de ciertas "fantasas de identificacin", fantasas de objetos del pasado que
parecen "poseer" al. sujeto sin que l lo sepa. Estos autores muestran
de manera convincente la forma en que ciertos nios no existen sino
en la medida en que juegan su rol predestinado, a menudo el de un
muerto.
Hacia el fm de nuestra entrevista, Georgette, que segua estando
incmoda y mal sentada en el silln, me pregunt, con una voz ansiosa, si poda encontrarle un lugar bastante rpidamente. Le repet
lo que ya le haba dicho por telfono, es decir, que no tendra un
lugar hasta dentro de un ao, pero que poda ayudarla a encontrar
un analista. Mientras me escuchaba, se puso colorada, empez a
temblar y pareca tener dificultades para respirar.
G.: "Disclpeme, me siento extraa, como si se me hinchara el
cuerpo ... "
Era evidente que mi indisponibilidad me haca inmediatamente
una madre mala, de la cual ella se senta perdidamente dependiente,
pero que sin embargo la borraba. Conmovida por esta comunicacin
somtica muda, me vea tomando en brazos a una nia muy pequea
como para reasegurarla de que no la abandonarla, que su cuerpo no
iba a explotar. Seguramente su discurso estaba trazado para provocar tal reaccin corttratransferencial.
G.: "No me derive; la voy a esperar el tiempo que sea necesario."
Le dije que yo necesitaba una segunda entrevista para conocer
mejor su proyecto analtico, y que en ese momento veramos si era
deseable que esperara un ao ms. Ciertamente, sufra, pero su historia y su demanda no me quedaban claras. Tengo que decir que encontraba a esta mujer muy interesante, conmovedora, y creativa en
su forma de pensar. Durante la entrevista siguiente, una semana
despus, Georgette trajo dos sueos que me implicaban.
G.: "Yo estaba aQu y usted estaba embarazada, a punto de parir.
Tambin tenia una nenita sobre sus rodillas. Me despert bruscamente, muy angustiada."
Durante esta entrevista me entero de que Georgette es la mayor de
tres hermanas; que tenia quince meses cuando n aci su primera
hermanita y tres aos cuando lleg la siguiente. El contenido manifiesto de su sueo me sugera la ansiedad de una niita de quince
meses sentada sobre las rodillas de una mam encinta desde haca
nUeve meses -situacin en la que ella podra temer que no haba
lugar para ella, situacin que efectivamente se reproduca conmigo
que "no tena lugar". Me. pregunt si Georgette se habra _sentido

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83
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"transparente y borrada" por primera vez cuando naci su hermana

menor.
El segundo sueo invierte el tema del primero. Est conmigo y me
observa mientras juego con una niita de unos dos aos. Se siente
feliz y en paz -como si ella, niita, por fin se encontrara a solas con
la madre-analista. La invito a hablarme un poco ms de su infancia.
G.: "Bueno! Siempre estaba enferma. Durante aos tambin estuve gravemente anor:xica. Toda mi vida sufr de asma bronquial. Eso
se termin cuando me cas pero volvi despus del nacimiento de mi
primera hija."
Varios aos despus, una vez que su asma' desapareci completamente, Georgette y yo pudimos reconstruir el escenario inconsciente.
que sin duda se jugaba en su psicosoma durante esa poca. Evidentemente su marido, en un primer momento, haba sido vivido como
una madre que slo se ocupaba de ella y a partir de esto haba podido caducar el drama del asma. Era la hija nica que, por fin, haba
encontrado "su lugar". Pero el nacimiento de su hijita le haba arrebatado ese lugar .. .
G.: "Luego, sufro continuamente de anginas, rinti.s y gripes. Y por
supuesto de asma, constantemente. Pero todo esto no tiene importancia."
Se detiene; parece turbada. Le pregunto s, aparte de los problemas respiratorios, se consideraba en buena salud.
G.: "No me gusta hablar demasiado de ... porque... me niego a cuidarme; detesto toda medicacin. Una verdadera fobia! Tambin sufro de lceras gstricas y de reumatismos que son muy dolorosos.
Pero no es nada . S lo que hay que hacer para cuidarme."
J.M.: "Tiene otros problemas fisicos?"
G.: "Realmente no me gusta hablar de eso. Uf! Tengo un montn
de problemas digestivos, alimentos que no puedo comer. Alguna.s comidas me dan eccema y urticaria, y muchas veces una especie de
edema de Quincke que me aterra cuando me agarra en la glotis.
Jams pude comer ni frutillas, ni frambuesas, ni pescado, ni mariscos, sin que me diera una reaccin alrgica grave. Y la leche me hace
mal. A veces me pregunto si todo eso no ser un sntoma histrico.
Algunas veces me hincho de una manera peligrosa y no puedo respirar ms y me pica la piel. Eso, lo hered de mi madre. Siempre sufri
de alergias cutneas."

Como a desgano, Georgette segua hacindome el relato de sus

males fisicos, en particular de arritmias y taquicardias preocupantes. Mientras escuchaba esta serie de dramas somticos. not que
Georgette ahora poda mirar a los ojos -como si sus males fisicos la
84

reaseguraran de alguna manera y ul la l t 11li t' t't1 1u1d1.)!' l(lt1, 11,11 111 1 11 1 1
reaseguro de que exista, de que su cue1po, n t1 pl l'I, 111111 l 1111111plll1111,
eran de veras de ella? Que ya no poda volvcrl:lC lrn11 1 ~ pt1 1 \1il o y 111
rrada? Puede ser que en cierto modo, sus enfermcdalle~ k \\l:Vt)lvlt
ran la vida?
Hablando de sus problemas cardiacos. Georgette agteg que cstol:l
fenmenos tambin podan ser histricos porque su padre haba
muerto de un infarto del miocardio cuando ella tema veinte aps.
Volvi a decir que le molestaba hablar de estas manifestaciones
somticas; que np eran la razn de su demanda de anlisis. Tuve')fi
impresin de qu trataba a sus afecciones como a secretos erti~:o,s
que haba que ocultar. Aparentemente, tambin se identificaba
sus padres a travs de ciertas enfermedades.
:
Luego me cont que desde su temprana infancia haba cuidado
bebs de vecinos. Exista en ella la representacin de una madre
cuidadora con la que ella poda identificarse para ser una buena madre para s misma? Me pareca que no, salvo a travs de su cuerpo
...;
enfermo -o por intermedio de los hijos de otros.
G.: "Sufr mucho con la muerte de mi padre. Pero mi madre habli.ba tan mal de l; yo estaba convencida de que se me prohiba auiarlo. Ella siempre me repeta que yo lo destestaba y que no le perrtjia
que me bese, ni siquiera que me tocara. Yo misma me acuerdo qti1e ~e
. tema mucho miedo. Pero mi peor recuerdo es de mis diecisiete a{io's.
Mi padre haba encontrado mi diario ntimo y lo haba ledo; ahl _yo
contaba un flirt muy apasionado con mi primer amante. Me peg salvajemente, tratJ;ldome de puta y gritando que era exactamente como
mi madre. Su ataque de odio le dur tres das. Estaba como locq,,:
Georgette se haba puesto toda roja contndome esta histori~\y
miraba para abajo, como si ella tambin se acusara de ser una pt\ta.
Despus agreg que ella no era una persona colrica; que desqe
siempre le haba sido impOsible enojarse con alguien.
G.: "Mi madre siempre despreci a mi padre. Despus de su mu;~r
te nos prohibi hablar de l y hasta de mirar las fotos de familia donde l apareca. Mi abuela tambin lo mantena a distancia. Toda 'rh
vida mi padre vivi del otro lado de la casa."
,,
J.M.: "Y quin viva de su lado?"
.
G.: "Bueh! Mi madre, mi abuela, mis hermanas, y yo. Mis padi:rrs
nunca compartieron el mismo cuarto. Desde siempre .. era yo la .que
se acostaba con mi madre. O con mi abuela, que era alguien ,\P:~Y
importante para m. La adoraba. Era muy devota y fue ella quie:q',(v,el
por mi educacin catlica. Era un ngel."
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d'.: "Si ya s, dicen que los ngeles no tienen sexo. Pero esto era
ve~dad

para mi abuela. l'{o puedo imaginar que jams haya ... que
t:t;lviera ... una vida sexual ... impensable. En su cuattb estbamos rode~das de imgenes de santos."

!Aqu deseo abrir un parntesis referente al padre de Georgette: se

trata de un material al que tuve acceso slo despus de tres o cuatro
aos de anlisis. Asimismo me enteraria tardamente de que la abuela plena de santidad que mantema el padre a distancia, no era la
abu~la materna. sino la madre del padre. Siempre flotaba un aura de
misterio al respecto, que se revelaba en los blancos del discurso y los
recuerdos de Georgette. Ms adelante. despus de haber tratado de
conocer la verdad sobre la relacin entre el padre y la abuela. Georgette me cont qu su padre era el hijo ilegtimo de una mujer de
costumbres ligeras (la puta) y que l haba sido adoptado por lamadre-;ngel sin sexo. Esto aclara la rabia loca que le provoc al padre
el descubrir que su hija tema una vida sexual. "Realmente cre que
iba a matarme. deca Georgette. pero ahora comprendo que era a su
propia madre, la mala mujer que lo haba abandonado cuando era
muy chiquito. a quien queria castigar."
f,. partir de este descubrimiento Georgette no se vio ms obligada a
asumir el lugar de la abuela-ngel sin sexo, para conservar el amor
del ,padre interno. Se volva evidente que, hasta el momento, Georgette se haba conducido siempre hacia s misma, como un padre loco y
violento cada vez que se trataba de su femineidad. o de sus deseos
sexuales.}
. d.: "Al contrario, mi madre tema amantes, pero nunca nadie habl
d~: ~so. De todos modos, yo no tema derecho a ser seductora. Slo
ella. No me permita usar ropa de colores vivos -deca que iba a parecer una gitana. No poda usar nada con puntillas o rosa. se burlaba de m. .. me siento confundida ... no s qu quera mi madre para
m . .Me senta constantemente en peligro."
Al final de esta segunda consulta Georgette estaba otra vez ruborizada y como hinchada. y respiraba agitadamente -tal vez ah estaban los signos prodrmicos del edema de Quincke. Pero hoy dira que
tambin estaba observando fenmenos somticos que venan a ocupar el lugar de los sentimientos de rabia y de terror de los cuales
Oeorgette no tema la menor representacin psquica. Slo se manifestaba la raz fisiolgica de sus afectos.
Me limitar solamente a dar algunos detalles de nuestros primeros
cinco aos de trabajo. Una vez instalada en su anlisis. Georgette
llor profusamente. cuatro veces por semana. durante dos aos. Hab.la-b a con dificultad de ese cuerpo que viva como deformado, mons86

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truoso y repugnante. sobre lodo <.ll1 rr111l c nw; rt'glns, o Al recordar sus
pensamientos sexuales. Tambin lucho.ba co1illnu amente por esconder de los otros stls angustias y su s periodos de depresin.
Entre estos llantos y el relato de sus diversas angustias fbicas
(tena miedo de los aviones, de los ascensores, de los truenos, de
ciertos lugares pblicos, de determinados olores, etc.), Georgette
tema frecuentemente perder el sentimiento de sus limites corporales. En cuanto a su cuerpo mismo. no cesaba de manifestarse. An
cuando su estado de salud era de lo ms frgil. engrtpada, casi paralizada por los reumatismos, asfixiada por los ataques de asma, hinchada de una manera muy extraa por sus diferentes alergias o por
el retorno del eccema. nunca falt a una sesin. Slo la inquietaban
un poco sus problemas cardacos y ginecolgicos. pero como para todas sus otras somatizaciones, siempre aplazaba el momento de ir a
consultar a un especialista. Casi pareca complacerse con su cuerpo
enfenno y nos hicit:~ron falta tres o cuatro aos antes de que Georgette pudiera empezar a hablar, aunque sea un poco, de un cuerpo de
placer.
Si bien soportaba estoicamente el dolor fisico. contrariamente se
quejaba amargamente del sufrimiento psquico que senta en la relacin transferencia! -transferencia materna-pasional- que desencadenaba angustias, a menudo acompaadas de edemas o de reacciones cutneas alrgicas antes de cada separacin. Cada fin de semana era un drama y la aproximacin de las vacaciones generalmente
estaba precedida p6r una gama de sueos en los cuales Georgette
caa en abismos. o se aferraba a los bordes de las ventanas, suspendida en el vaco.
El anlisis de su homosexualidad reprimida era particularmente
doloroso. Georgette luchaba por mantener conmigo lo que yo d en
llamar para m misma un lazo osmtico. Sin embargo, la lenta reconstruccin de sus fantasas de hacer uno conmigo nos llev a poder darle un nuevo sentido a sus rganos afiebrados y a su soma
vociferante. A travs de esta transferencia en smosis, pudimos comprender que no haba lmites entre mi cuerpo y el de Georgette, ni
entre ipi ser y el suyo. Dos ejemplos. que podran multiplicarse. bas-
tarn para ilustrar esta confusin.
Una vez, yo volv de las vacaciones con la piel visiblemente muy
bronceada por el sol. Georgette grit: "Pero qu le hizo a mi piel?"
Su angustia y su rabia eran tales, que le cost continuar con la sesin, que fue seguida de pesadillas. Aparte de que mi rostro le "perteneca", Georgette se crea la causa del quemado. Ante mi pregunta
"qu es lo que usted me hizo entonces?", descubrimos que ella me

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87

haba atacado fantasmticamente con deseos voraces, y que en realidad muchas veces se preocup~ba por mi salud y mi resistencia a
sus demandas. Su dependencia extrema poda llegar a "cansarme o
enfermarme".
Todos los sueos y las fantasas de esa poca mostraban claramente que no haba sino un cuerpo para nosotras dos. Entonces no
me sorprenda que cada interrupcin en nuestro trabajo fuese denunciado por erupciones cutneas como si la ruptura en la relacin
le hubiera arrancado la piel. Pero a su vez, esta piel que le picaba,
que quemaba, que se hinchaba, estaba investida positivamente. En
su fantasa inconsciente. si su cuerpo sufra ataques, el mo estaba
igualmente afectado, por lo tanto esta comunicacin somtica enunciaba al mismo tiempo un triunfo. ya que, justamente, yo era castigada por haberla abandonado, yo, la madre omnipotente, que no le
daba ninguna autonona ni fisica ni psquica. No obstante, en realidad era Georgette la que arrebataba mi individualidad fisica y psqui- .
ca. Esta observacin me lleva a la segunda ilustracin de nuestra
unidad ilusoria.
De vez en cuando Georgette encontraba a mi marido entrando o
saliendo de mi departamento. Un da se encuentra diciendo, con
cierta molestia: "Qu sorpresa! Acabo de encontrarme con nuestro
marido en la calle." Aos despus iba a sentir unos celos feroces ante cada evocacin de mi pareja, pero todava estbamos lejos de esta
problemtica.

ble. O bien no me vea para nada (salvo cu ando yo .rcprcscnlnl>n pq1'

te de ella misma), o me perforaba con la mirada, casi ertlcamentc. 4
menudo buscaba en mis cajones, Dios sabr qu, mientras rea gra- ,
ciosamente. Pero con mis ataques de asma, yo luchaba sola contra la
muerte: me senta protegida contra ella. yo tampoco la mat."
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Un cuerpo enfermo y un cuerpo vivo

Despus de dos aos de anlisis, Georgette pareca estar liberada de

su historia de lceras gstricas y al cabo de tres aos no tenia ms
asma, y no sufra ms de rinitis ni de anginas continuas. Pero estos
cambios la preocupaban.
G.: "Si pierdo esta capacidad de hacerme lceras, resfriarme sin
cesar. no voy a existir ms. Hasta me siento celosa de usted cuando
est resfriada .. . Jams pude conmover a mi madre con mi tristeza,
pero cuando sufra fisicamente, se ocupaba de m . Tengo miedo de
perderla a usted as tambin.''.
Pero la catectizacin del summiento fisico se mostraba mucho ms
complejo de lo que sugeran estas asociaciones.
G.: "Es mi asma lo que me protegi de la locura. Mi madre que no
me tocaba nunca, sin embargo me penetraba por todos lados -con
la mirada, con la voz, con sus palabras hirientes. Su mirada era do88

.~

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~;1.

La representacin de la madre implosiva surga frecuentemente en

los sueos y en las asociaciones de Georgette, y el anlisis de esta
imago le hizo perder muchas de .las fobias "medioambientales" a mi
paciente, entre otras, su fobia a las tormentas. ligada a la voz penetrante y demoledora de su madre, y sus claustrofobias. soldadas a'Ja
imagen de una madre sofocante. Todo pasaba corno si la madre de.l ~l.
temprana infancia nunca hubiera podido ser i'ntroyectada de man~ra
que se volviera un objeto de identificacin benfica, permitiendo gUe
su hijita se identificara con una madre que cuida, que alivia y que
modifica as el s11frimiento fisico y psquico.
,
Citar slo algunos fragmentos de sesiones para ilustrar esta fas,e
de nuestro trabajo as como el descubrimiento del papel oculto ci\ie
jugaba la enfermedad en mi paciente.
;'
G.: "Si no tengo ms la piel que me rasco, que me pica, que 1 s~
hincha y que habla por mi, cmo sabr que estoy realmente en mi
piel?, que habito mi cuerpo? Una vez usted me dijo que si mi pieLr.
se enfermaba no vstara ms segura de tener una piel impermeable}' ,
Es verdad que le haba hecho esta interpretacin, pero tarnbi~n
pensaba en una piel psquica interna, cuya falta supla con la fantasa de una piel comn a las dos (Anzieu, 1974, 1983). As se Je
desgarraba la piel durante las separaciones, y le arda si la gente .se
acercaba demasiado.
r.
G.: 'Tengo que vigilar constantemente mis lmites -s, es co~o,
si mi piel enferma me reasegurara que estoy viva y que puedo ptp~
tegerme de mi madre y cuidarme yo misma Cuando peda socq#9
al diablo, era contra ella! Su amor por n me aniquilaba. Mien~~s' '
mi piel hable, mis bronquios chillen. mi estmago arda, se que: I),b
mat a nadie. Mis hermanas, mi madre, usted ~stn todas ind~ri.-
nes."
''
G.: "Si pierdo mi cuerpo enfermo, me voy a volver loca. Y voy,,a
volver a ver signos de muerte por todos lados, como cuando era cl'iica. Enfermo, mi cuerpo me pertenece; y mi rabia tambin. Aparte.
sin mis enfermedades tengo fro. Tengo miedo de hablar de esto aqm.."
J .M.: "Cmo si sin enfermedades usted no existiera ms para Il\,?
Y esto tambin sera peligroso -yo estara expuesta a su rabia~tY
usted a la ma? O el abandono o la muerte!
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1

89
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pequeos cuidados, Lray6mlolc rr.gn llf rni. Al1 orn me doy cuenta de que
desde mi infancia ella esperaba cp 1c yo ln culdnrn completamente. Era
mi razn de ser. Era ella la ch.ica perdida!"
As empez la reconstruccin de un relralo materno totalmente
distinto: el de una mujer frgil, sufriendo los mi smos temores que la
misma Georgette, los de no existir como individuo. El peligro que representaba la madre cambi de tema. En vez de querer ser el "pequeo caballero" de su madre, Georgette trat de comprender por qu
ella se complaca con este rol, y no se protega sino con la somatizacin. Poco despus del anlisis de estos nuevos temas, tuvo un sueo
inaugural en el que, en una situacin peligrosa, llamaba "pap!".
Cuando se desperi,, se mir en el espejo, y se descubri muy parecida a l, por prirrlera vez.

,CG.: "Es verdad. Tengo miedo de perder esta identidad. Siempre viv a
.travs de mi cuerpo enfermo. Me protega contra las implosiones de mi
m~dre y tambin contra esta otra madre.que me borraba cuando ya no
~llt era ms til. Y sin embargo, desde hace un tiempo empec a tener el
coraje de vivir en mi cuerpo, separada de usted, y de dejarla vivir taml:iin, por su lado ... Mientras le deca esto, se me helaron las manos."
J.M.: "Me intereso por usted slo a condicin de que siga siendo
una parte de m?"
.
G.: "S! Yo mantengo un lazo profundo cori usted a travs de mi
dolor corporal. Qu descubrimiento extrao!"
As la relacin osmtica se volvi anacltica, luego homosexual. Por
consiguiente, Georgette empez a aceptar que pudiramos estar separadas sin peligro ni para ella ni para m. Eramos .(casi) dos individuos totalmente separados.
Henos aqu llegando al sptimo ao de nuestro viaje analtico. Georgette andaba bien, con pocas somatizaciones; su angustia disminuy enormemente as como sus periodos depresivos. Pero ella tena
mucho miedo de que yo observara esos cambios, ya que desde su
perspectiva ese bienestar adquirido tan penosamente le valdra el
abandono. Cuando le hice notar que todava le quedaba un largo camino analtico por recorrer, empez a creer que poda seguir bien,
miehtras continuaba con su anlisis.
i: ,Un sueo, justo antes de salir d.e vacaciones, resume de alguna
manera el trabajo de integracin de su ligazn homosexual con su
madre.
"q.: "Tuve una de esas pesadillas como en el tiempo en que todava
sufra de asma. Estaba en un barco minsculo y el mar suba peligrosamente; iba a ahogarme. Pero me escond en una pequea cabina: donde me crea a salvo. El mar cada vez se volva ms amenazadpf y haba un ruido terrible de los truenos. Me doy vuelta y veo que
Hay una mujer en el cuarto conmigo. Me dice: 'Dame los dos jarroncit~s. Parece que esos objetos eran mos y no dudo ni un segundo.
Inmediatamente se los alcanzo mientras le digo: 'Ahora son suyos'."
' Cuando contaba esta ltima parte de su sueo, Georgette hizo un
gesto coino si el dar los jarrones partiera de sus propios pechos. El
rriar amenazador y la voz del trueno le hicieron pensar enseguida en
su madre. Para escapar de la muerte le haba dado todo a sta: su
femineidad, su sexualidad, su maternidad. Cuando me propuso esta
interpretacin le hice notar que en el sueo tambin se poda decir
que le "daba l pecho" a su madre.
G.: "Es cierto! Me ocupaba todo el tiempo de ella como de un beb.
Cmo todava lo hago. An siendo nia, me ocupaba siempre de los

. L-Os frutos

de la madre

Antes de citar un ltimo fragmento del 'anlisis de Georgette, querra

subrayar que, a pesar de la desaparicin de todas las dems manifestaciones psicosomticas. segua sufriendo de alergias humorales y
c.utneas cuando coma determinados alimentos, especialmente los
frutos de mar y pescado. Apoyndome sobre la forma en que hablaba
de estas comidas -como de deseos prohibidos-, los llam los "frutos prohibidos". Las notas que siguen fueron tomadas, una vez ms,
durante la sesin a la vuelta de las vacaciones.
G.: "Por primera vez en vacaciones me sent bien en mi piel y en
mi cuerpo. Sin miedo y sin angustia . Y tampoco tengo miedo de
decrselo! Toda mi vida tuve que hacer un esfuerzo continuo para
evitar que mi cuerpo se rompiera en pedazos. Ahora tengo un cuerpo
propio -y sin necesidad de pensar en eso continuamente."
Antes de comunicar el resto de la sesin, debo precisar la importancia que tena el o/jato para Georgette. Como todo el mundo, cada
tanto se encontraba penetrada por olores, quisiera o no. Pero, para
ella, era siempre una experiencia persecutoria. A travs de los
sueos, las asociaciones. las parapraxias, se despejaba un lazo im~
portante entre los olores y la seiualidad. Desde que era muy chica
Georgette sufra de urticarias y edemas cuando coma los alimentos
prohibidos. Constantemente atrada por los crustceos, trataba de
probarlos, pero siempre con el mismo resultado catastrfico. Que~
riendo decir "pescado", muchas veces deca "veneno"*: tambin se
En francs pescado [poisson] se pronuncia de manera muy similar a veneno
[poison]. (N. de T.)

91

90

1,

-~~ ::

acordaba de que en su ciudad natal el nombre vulgar para llamar al

sexo femenino era la "almeja" [maule).
Reflexionando sobre todo esto llegu a.decirme que el nio pequeo
busca conocer el mundo, en un principio d pecho, a travs del sentido del olfato. Entre otros signos, distingue a ambos padres por su
olor. El lactante, sin duda, conoce desde muy tempranamente en .su
vida el olor del sexo materno. Es muy posible que en ese estadio precoz, la vulner.abilidad para contraer alergias alimentarias empezara
ya a organizarse en funcin de una relacin madre-hija precozmente
perturbada. Antes de las vacaciones en cuestin intent algunas interpretaciones en ese sentido. Pero le cedo la palabra a Georgette.
G.: ''Tengo algo importante para decirle. No tengo ms alergias! Es
extraordinario, pero com de todo en las vacaciones, realmente de todo -todo lo que contiene el mar. Devor ostras, almejas, moluscos,
langostas, coquillas de San Jacques. Qu festn! Y ni la menor reaccin alrgica! Tambin com frutillas y frambuesas -todo lo que me
haca mal desde hace cuarenta aos. (Se queda en silencio durante
algunos minutos antes de retomar.) Pensaba en eso que usted deca:
los frutos prohibidos ... los frutos de m madre, sus pechos, su sexo,
sus bebs que yo tena miedo de devorar. Y un da me apareci una
frase como un rayo: "Oh, cmo me gustan los frutos del padre!"*
La invito a seguir elaborando esta idea interesante.
G.: "Es increble pero me haba olvidado totalmente cunto le gustaban los crustceos y el pescado a mi padre. Se tragaba todo, vorazmente -almejas, langostinos, moluscos, ostras. Uy! Esto me recuerda algo. Puede ser que yo tuviera tres aos. Me acerqu a mi
padre, fascinada, para verlo comer. Entonces me ofreci una almeja.
Todavia lo ve-o, separando las dos pequeas ... er ... las dos pequeas
partes. Estuve a punto de decirle 'los dos pequeos labios'! S, y una
vez separadas le puso una gota de limn adentro. La com con gusto.
Cmo pude olvidarme que los frutos de mar eran la gran pasin de
mi padre? Era su territorio."
J.M.: "Y los pequeos labios de la almeja y la gota de limn ...
tambin es una imagen de infancia de sus dos padres juntos?"
G.: "Me siento confundida. Se me mezcla todo en la cabeza."
J.M.: "Padre y madre?"
G.: "S! Y los olores. Mi padre .tena un olor que me daba miedo.
Por eso yo evit siempre besarlo. Tambin me haba .olvidado de eso.
(Largo silencio.) Tengo un pensamiento que me da vergema -un
hombre que adora el pescado debe oler a sexo de mujer. Y ahora ten Juego de palabras entre "fruits de mer": frutos de mar, parecido a "fruits de la
mere": frutos de la madre; y "fruits de pere": frutos del padre. (N. de T.)

92

go un pensamiento Lo<luvln w (1t1 dllll-11 lit tllrl1 , r\111 11 (1 1 11y~ 1 1 l1j (1111 11
a una amiga mi descubrimiento de la uluwja y tl rn~x11 1i111 1) 1il1111 .v 1111
contest que el semen del hombre ola a laugutill1w."
J.M.: "Los frutos de mar: dnde se mezclan los doH 1wxw1'11 ,i,li''
ese el pensamiento dificil?"
Entonces le record a Georgette cmo se haba sentido pctscgu~dn
por los olores durante toda su vida, como si no pudiera "sentir" lios
U!.~
olores sexuales, y a lo que ellos remiten, es a sus dos padres en t~to pareja. Todos los ritos de cerrar la boca y contener el aliento, que
cuando era nia practicaba en secreto, no estaban destinados a evitar no solamente la muerte, como ella haba dicho siempre, siri9
tambin a reconocer la relacin sexual que exista entre sus padre~?
G.: "Pero s, empiezo a ver!"
;'L
. ?"
''"'i''
'''"
J .M .: "A mirar.
G.: "S, s -y a comprender. Era el olor! El olor de mis paru;~s1
1
juntos- de su cuarto, el que tena que evitar!"
:.
As, por primera vez en siete aos de anlisis, Georgette lleg a
reconocer que sus padres, hasta sus tres aos, dorman juntos. En
ese preciso momento me record un sueo que tuvo en las primeras
semanas de su anlisis conmigo. Delante de ella vea un par de aros
de cristal, pero nb poda ponrselos. Sus asociaciones haban si~o
cortas. Ahora exclama con placer: "Eran las perlas que adornaban
los veladores del cuarto de ellos!"
"
As se forj un nuevo eslabn entre los diferentes dramas que s~
ocultaban en el mundo interno de Georgette. Ante su amor-odio P~t;
el cuerpo y el ser de su madre, la representacin de los padn~$.:.
combinados cedi a la fantasa del cuerpo-combinado, de un cuerj)o
para dos, a fin de terminar con su mortificacin narcisstica durarife
el embarazo de su madre y despus del nacimiento de su herma.$,,a
merior. A su mundo interno, brutalmente despoblado, se agregaba ; ~!
recuerdo, que se volvi encubridor -y destinado a la represin- d~l
padre gozando .del sexo materno. Frente a su deseo infantil, amorq$;q
canibalstico, de comerse a su madre (primera tentativa fantasmtic~
de los nios de intemalizar y poseer libidinalmente a la madre-uni; ,
verso) Georgette descubri, por diversas razones de las que seal~
slo algunas, no tener ms un lugar propio. Su necesidad de introyectar a la madre en tanto imagen narcisstica de la femineidad tarobin haba fallado, entorpeciendo luego la integracin de sus deseos
homosexuales. El Edipo cojo que result de esto, le impeda dirigi:rfs~
al padre sin miedo de perderlo todo. Por esto no poda apoyarse eni\el
soporte paterno, como lo hacen la mayora de los nios en su inte:i;ito
de desprenderse del lazo de amor-odio por la madre.
:~:;
: ,9)

:'/:c;s

ir;, 1.

tivo, vivido como la exigencia de que pudiera existir slo un cuerpo

para dos? slo una mente p ara dos? La continua pu esta en acto del
cuerpo en la escena analtica nos oblig a hacer "hablar" el soma, a
traducir mensajes en representaciones p squicas verbalizables de
manera que su mente biolgica se transforme lentam ente, en una
psico-lgica. As su cuerpo anrquico, a-histrico, pudo empezar a
ser un cuerpo simblicO.

. ;,p;_ continuacin del nacimiento de su hermanita y de la decatectiza-

Cin, materna de Georgette que podernos imaginar corno brutal, su aferrarii:t.iento a esta madre psquicamente ausente se haba vuelto doblern.ente destructivo. Por un lado, tema no poder existir sin este aferramiento fusional, pero al mismo tiempo tema an ms destruir a su
madre, su padre y sus hermanitas-frutos del padre tanto como de la
madre. Las fantasas enterradas en el. alimento, impregnadas para ella
de la sexualidad arcaica de un lactante, al no ser simbolizables, mantenan un status originario .-tal vez de pictograma- y cada transgresin oral del amor implicaba una explosin somtica -y sdicacontra su propio cuerpo, a fin de mantener fuera de circuito toda esta
re~ preconsciente de deseos infantiles sexuales y destructivos que el
anlisis reconstruy dificultosamente. Este manojo de angustias,
arranques de amor y odio inagotables, se presentaban como nelaborables para la pequea nia .
. Nos es lcito imaginar que su soma asumi el relevo, y que los mensajes poco elaborados por la psiquis permitieron al soma arrojar sus
fuer.Zas, ciegamente, del lado de la vida psquica como lo hace el lactante a .travs de los gritos de su cuerpo, comunicaciones no verbales
que slo la madre puede interpretar. Pero a diferencia de todo beb que
no puede expresarse sino somatopsquicamente, Georgette (y otros pacientes como ella) pudo construir, gracias a un .primer encuentro debido al azar de una psiquis en bsqueda de representaciones y de un
cuerpo enfermo, un medio para comunicar su angustia, protegindose
de lo que ella crea era la fuente. A partir de tal conjuncin (que no
excluye vulnerabilidades -somticas innatas, como por ejemplo las alergias y los edemas de los que sufria la madre de Georgette) estos elementos pueden quedar ligados de por vida, no ofreciendo ms que esta
va para expresar conflictos afectivos inaccesibles al lenguaje.
" De este modo las enfermedades psicosomticas pueden representar una lucha por la supervivencia psquica. Supervivencia que exiga
en nuestra paciente, que se alejara de todo pensamiento hostil hacia
sus primeros objetos de amor, y que mantuviera , cueste lo que cueste;' lazos puros . a-corporales. hacia su madre y su padre, dejando que
su psiquis afligida se expresara de manera arcaica, no simblica, por
la disfuncin somtica. En el lugar de una historia psicosexual, no
expresaba Georgette, a travs de la anorexia grave de su infancia, a
travs de su negativa de respirar que representaba ataques de asma,
a travs de la rebelin de los tubos digestivos, de las articulaciones,
del corazn, de la piel. .. su determinacin de sobrevivir? No podemos suponer entonces, que las enfermedades de Georgette servan,
. e~tre otras cosas, para apartar el peligro implcito en el deseo primi-

94

~('
.

l~\

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Existe versin castellana .

95

.'.!

Imagen del cuerpo y medicina psicosomtica 111

GrsELA PANKOW

I. Introduccin

"La pujanza de las actuales teraputicas al decapitar a las enfermF;;.

dades crnicas e incluso las agudas, no habr de derivar, por el me.~'
canismo de las equilibraciones mrbidas. hacia una nueva patologfa
vrica. por ejemplo?" Tal es la cuestin formulada por el profesor
Martiny en su libro Hippocrate et la mdecine (l. pgina 332), y po~i
mi parte deseara replantear la misma pregunta en relacin con 1~).
psiquiatra y la medicina psicosomtica, diciendo de un modo anl ~..:
go: "La pujanza de las teraputicas actuales. al decapitar a las e.1
fermedades agudas e incluso a las crnicas. no habr de derivar, ldr;:
el mecanismo de las equilibraciones mrbidas, hacia una nueva ~?-{
tologa de automatizacin y de vida robot?" En medicina interna ..;al
igual que en psiquiatra y en medicina psicosomtica, es preciso ha.,.
cer una eleccin: o se desligan los procesos patolgic;:os del conjuntq
de la biologa ordinaria para combatirlos nicamente segn las re.t. ,
glas de las ciencias exactas, o bien se considera todo proceso pa\:"
tolgico como un,a situacin especial, pero referida a las leyes
biolgicas del organismo cuyas defensas pueden ser movilizadas,
Frente a la angustia moderna. los terapeutas se inquietan sobre todo
por "el enemigo exterior", pero apenas se ocupan del "enemigo interior", es decir, de la naturalea humana, cuyas estructuras formales y
funcionales sera preciso conocer. Hipcrates, en sus actos teraputicos. quiere ayudar a las "Naturalezas Medicadoras". He aqu~ pues,
un acercamiento dialctico que l nos diera y que nos orienta hacia
una medicina de la vida.

,.. .

En d prefacio del libro ya citado del profesor Martiny. Hippocrdt~ !

et la mdecine, Gabriel Marcel (l. pgina 11) dice lo siguiente: "La sa':i.
bidura de Hipcrates reside, ante todo, o al menos as me lo parece,,
en un sentido extraordinariamente agudizado del hombre concretQ.
considerado en su vida, considerando tambin las referencias infmi-
tamente complejas que le conectan con el medio ambiente y, desqe
luego, con toda la integridad del cosmos. No creo errar si digo qUe,
desde ciertos puntos de vista, la medicina hipocrtica se engarza y~
Conferencia dada en el IX Congreso Internacional de Medicina Neohipocrtica.
Universidad de. Gnova:, octubre 1972.

97

en la dimensin psicosomtica. Es por todo esto, en verdad, que sobre la vertiente deontolgica nos parece tan digno de admiradn to, d6 .este pensamiento'\
13ien conocido es el clebre ejemplo de la curad:in de una enfermedad psicosomtica que lograra Hipcrates y donde los hechos no
sor!; fatalmente apcrifos. Se trata del siguiente caso, que tomo del
texto de Martiny (l. pginas 64 y 65): "El rey de Macedonia, Perdicas
II, afectado por una cruel dolencia, declarado incurable por los frus.trados mdicos macednicos, le hizo llamar. Cuando llegara a la cor'teit eal, su colega de la Escuela rival de Cnidos, el brillante Eurfone,
1~~ rlaba ya precedido, llevando a cabo un tratamiento organicista que
denilostr ser ineficaz. Despus de su examen y de su coloquio singu~ar':C~on Perdicas, seguido quiz de un estudio de sus sueos, estuvo
Hipcrates en condiciones de revelarle que su enfermedad consuntiy tena por causa un amor "rehuido" por la bella Phila, concubina
de su padre. El rey se enfureci apenas oy esta revelacin. Pero,
pasada su reacCin agresiva, reconoci que era acertada. Satisfizo su
pasin y san".
, , Martiny concluye : "La presencia simultnea de Hipcrates y
Eurfone a la cabecera del rey de Macedonia simboliza el antagonisrp.o de los mtodos de Cnidos y de Cos. as como sus tendencias alternativamente dominantes en la Medicina. Eurfone haba cuidado
al rey con sus habituales revulsivos, lo que constituy un fracaso.
flipcrates, atento a los signos generales y gran observador de los
menores sntomas, descubri que el mal padecido por Perdicas era
de causa moral. Devel, gracias a este acelerado psicoanlisis, y no
muy ortodoxo, una causa desconocida por el propio Perdicas".
II. La imagen del cuerpo como funcin simbolizante

Hipcrates ha mostrado que el humor obedeca a leyes espacio-temp:(?rales, de las que l se serva para curar.
En psiquiatra y en medicina psicosomtica, en los mismos procesos patolgicos, he podido revelar, desde hace 20 aos, leyes espacio-temporales que pertnitiran reencontrar el cuerpo vivenciado. La
dialctica del cuerpo vivenciado la he descrito a partir de la imagen
del cuerpo. Merced a esta tcnica (2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10) me ha

sido posible poner de manifiesto que las zonas de destruccin en la

imagen del cuerpo de los psicticos y en ciertas enfermedades psicosomticas corresponden a las zonas de destruccin en la estructura
familiar de tales enfermos. En mi opinin, la imagen del cuerpo viene

98

_.,,.......

defmida por dos funcion es f11nda111cntalcs. que son las funciones

sirnbolizantes; 1 es decir; que estas funciones r>enniten reconocer inmediatamente un vnculo dinmico entre la parte y la totalidad del
cuerpo (primera funcin fundamental) y captar luego, ms all de la
forma, el contenido y el sentido mismo de semejante ligazn dinmica (segunda funcin fundamental de la imagen del cuerpo). Yo las
llamo "sirnbolizantes" para subrayar que semejante funcin, en tanto
que "conjunto de sistemas simblicos", indica "una regla de intercambio", una ley inmanente del cuerpo que viene dada implcitamente por la funcin fundamental de la imagen del cuerpo.
Me explicar: Es nicamente a titulo de una dinmica espacial que
me sirvo yo de la imagen del cuerpo. En este sentido introduzco el
cuerpo corno el modelo ejemplar de una estructura espacial, estructura que slo me interesa en su aspecto dialctico. En efecto, la correlacin entre las partes y la totalidad del cuerpo me ha permitido
encuadrar al enfermo psicosomtico en un movimiento dialctico.
Esta dialctica puede manifestarse de dos maneras. que corresponden, la una a la funcin formal de la imagen del cuerpo, la otra a su
funcin de contenido.
La primera funcin de la imagen del cuerpo concierne nicamente
a su estructura espacial en cuanto a forma o Gestatt, es decir, por
cuanto esta estructura expresa una ligazon dinmica entre las partes y la totalidad. ,Un enfermo que, por ejemplo, modela para su
m.dico un cuerpo donde falta un miembro ser capaz o no de reconocer esta falta. En el primer caso se tratar de un trastorno de orden neurtico englobable en la historia del individuo. En el segundo
caso, el trastorno correspondera a una destruccin de la aprehensin del cuerpo no accesible por un anlisis clsico. La segunda funcin de la imagen del cuerpo ya no considera ms a su estructura en
cuanto a forma, sino en cuanto a contenido y sentido.
Es aqu donde la imagen, como representacin o reproduccin de
un objeto, o incluso corno transferencia a otra cosa, juega un papel
considerable. Una enferma afecta de un delirio crnico que habla, por
ejemplo (3, 6, 10), de un cuerpo cuyo embarazo se desarrolla en la
l. G. Fessard, apoyndose en los anlisis etnolgicos de C. Lvi-Strauss, distingue "los dos polos de la funcin simblica por la oposicin simbolizante-simbolizado
(pg. 291). Todos los simbolos resultantes del poder simbolizante de la palabra se
imponen a las libertades como una ley a la par inmanente y trascendente. Lejos de
imponerse a las libertades, los simbolizados son, por el contrario, el producto de
convenciones arbitrarias entre espritus que concuerdan para elegir tal signlficado,
letra o carcter bajo el ngulo de la pura extensin cuantitativa" (pg. 292).
Consltese. en particular G. Fessard: Le Langage. Sts de Phlosophfe de Langue
Frani;:aise. Actas del XIII congreso, 291-295. Ginebra, 1966.

99

""
cara. En la neurosis, el mtodo analtico nos pennite revelar por qu
mecanismo de defensa no puede ser reconocida la gestacin en su lugar. En la paciente de que hablbamos, la forma del vientre puede ser
reconocida en el espado, pero persiste desconocida en su funcin reproductora. Si se tratara aqt de un trastorno neurtico, podria buscarse y encontrarse el vnculo que conecta el embarazo con el vientre.
Por el contrario, dado que la parte inferior del cuerpo queda excltda
como localizacin del embarazo, convirtindose por ste hecho en inaccesible al anlisis clsico. se trata de trastornos graves, incluso psicticos, concernientes a la aprehensin del cuerpo vivenciado.
Para abordar desde un punto de vista terico y prctico los
fenmenos de disociacin del cuerpo vivencia do en los psicticos. he
elegido como base de partida la imagen del cuerpo. Pero el fenmeno
de la disociacin del cuerpo vivenciado no est limitado a la psicosis.
Algunos xitos obtenidos en pacientes psicosomticos me han hecho
suponer que se podrian igualmente abordar los trastornos psicosomticos con ayuda qe la imageri del cuerpo. Mientas que en la enfermedad mental la problemtica se presenta a partir de la psicopatologa propiamente dicha, en las enfermedades psicosomticas es el
sntoma fisico .por s mismo el que establece el punto de partida. Para el trabajo psicoteraputico nosotros trabajamos a partir de la imagen del cuerpo sin tocar la gnesis de los trastornos, puesto que importa mucho desconfiar de todo "cortocircuito", colocando al mismo
nivel los trastornos psicosomticos y ciertos procesos psicogenticos.
Los fenmenos de la psicosis y de las enfermedades psicosomticas
son muy complejos y pertenecen a los dominios de destruccin, to-
talmente diferentes con respecto al cuerpo vivenciado.
Como el proceso de destruccin en la psicosis -y en ciertas somatizaciones- incide en el proceso de simbolizacin, todo acercamiento
del registro simblico exige una tcnica analtica que pueda descartar semejante peligro. El registro simblico que, por excelencia, da
acceso a las estructuras familiares, es el rol, la funcin que cada
miembro desempea en la familia .. Si este papel se encuentra alterado, no a causa de conflictos superficiales, sino a consecuencia de
trastornos en la imagen del cuerpo, toda aproximacin analtica debe
orientarse hacia el registro simblico.

simblico corresponden a uft u<lokoct1dt 111 11i'1i lltlf!i 1111 r1

asmtica y una mujer de 58 a1'\.os que pntkdrt 1111 ri ntl11111 I
dinariamente dolorosa.
1) Ejemplo de una adolescente enurtica cuyo sntoma corre~p orn l 11
a una LagWla, es decir, a Wla zona de destruccin en La es lruclw'CJ..
. 2

i
fiamiliar.

&

I~~

~-

e-

III. Referencias clnicas

Los tres ejemplos clnicos de enfermos psicosomticos que he elegido

para poner de manifiesto semejante aproximacin del registro
100

Una madre angustiada me trae a su hija de 12 aos que, pese h

su pubertad (menstra desde hace un ao), ha conservado -<:on
cortas interrupciones- una enuresis. A partir de las primeras sesio:nes, practicadas con ayuda de la pasta para modelar, es evidente que
esta jovencita, la cual en sus ensueos despiertos se identifica cq:Q.
un muchacho. no busca sino "encontrar a su padre". para emplear
sus propias palabras. Pero toda tentativa pasa por las fuerzas de ili1I
nigromante al que ella llama en su ayuda. La paciente me dice: ;'jEs
preciso que el muchacho lleve un mensaje a un basamento secr~fo
en un terreno minado ... Ha llevado estos documentos al mago; despus l se ha marchado con los documento& y vuelve a ver a su padre". .
.
.

El brujo eX:ista en esta familia y haba ejercido ya fuerzas reales:'y

simblicas sobre nuestra paciente. En cada consulta, yo reciba por
separado a la madre y acab por enterarme de que el amante de sta
era curandero y se ocupaba de magnetismo. Tal magnetismo lo haba
aplicado sobre el abdomen de la hija para "combatir la enuresis''. 1Pero este mago, amante de la madre, no poda desempear el p~p'el
simblico de un padre cerca de la enferma, puesto que haba ateiiidl~
do tambin al padre y se encontraba, por este hecho, implicado e:n~l
drama familiar. Henos, pues, ante un "cortocircuito" del regi~tfo
simblico! En esta situacin sin salida, en donde nadie quiere reoQnocer su papel familiar, es preciso subrayar que existe una laguna
en la estructura familiar. laguna creada por un padre ausente. ILa
pequea paciente tera, pues. el derecho a estar triste y a ser ag:-1
siva .. He sealado que su enuresis era un mensaje, quiz dirigidd
su padre, que, desgraciadamente, no poda venlr en su auxilio;,., es
por ello que se vio forzada a recurrir a un .mago-magnetizador. L e
dije, desde luego. que su enuresis era una llamada de socorro, .u n
grito de angustia ante esta situacin familil[. Sin ms, sin detalles;
de este modo slo se roza lo simblico!
~:~

t!

,..

2. Vase tambin Pankow, G.: Image du corps ef structures Jamiliales chez les
psychotiques, "L'Inf. psych.", 48, 2, 162-163, 1972.
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1'

: ::Despus de dos mes~s de tratamiento. al ritmo de una sesin por

s'eihana. el padre. que no estaba al corriente de la psicoterapia de su
hija., hizo un brote delirante. La hija me dijo: "Pap ha hecho alguna
cosa que trata de encubrir. Siente remordimientos, tiene aspecto de
estar enfenno". Y a este padre tuve que citarlo porque l no tena la
menor nocin de los trastornos de su hija. Presentaba un delirio de
persecucin grave y rehus todo intento psicoteraputico.
La laguna de un padre ausente, rechazado por su mujer y "tapn"
entre sta y su -amante. no ha podido ser llenada porque la esposa
era demasiado egocntrica y el amante-curandero demasiado paranicb para reconocer una solucin neta. La hija. despus de haberse
resignado "a privarse" de su padre, a "guardar luto" por l, y despus
de soar el asesinato de sti madre. se ha desarrollado bastante bien.
2) Ejemplo de una enferma asmtica cuyo sntoma coi-responda a
una laguna, es decir, a una zona de destruccin en la imagen del cuerpo. .
a)

Datos del problema

La psicoterapia analtica de los enfermos asmticos ha hecho progresos considerables desde hace unos veinte aos. Merecen destacarse
los trabajos de Boss (ll. 12) y muy en particular la monografia de
Schwobel (13). que. sobrepasando el cuadro de una causalidad simplemente psicgena, nos conducen. hacia el problema mismo del
hombre asmtico en su forma de estar-en-el-mundo. Si intento
aportar una contribucin al problema del asma, pese a estas remarca,bles monografias, es porque no quisiera contentarme con mostrar
cul es la manera de estar-en-el-mundo, sino elaborar tambin la
imagen del cuerpo de un enfermo semejante. He aqu la cuestin que
planteo: qu se hace de la imagen del cuerpo en un enfermo cuyo
cuerpo est afectado, y muy particularmente en un asmtico? Se
encuentra modificada esta imagen en un individuo enfermo desde
una temprana edad? Y. sobre todo, es que una enfermedad que evohicione a crisis,, condicionada a menudo por las circunstancias,
pdria expresarse y ser perceptible mercd a su relacin con dos
funciones fundamentales de la imagen del cuerpo? Slo una investigacin profunda y exenta de prejuicios permitirla responder a esta
pregunta: de ah que no quisiera sentar conclusiones demasiado generales a partir del caso aqu estudiado.
. por consiguiente, otro problema surge en este contexto, el cual, por
su relacin con lo psicoteraputico, sobrepasa de la cuestin particu102

e
r,

lar del asma. Se trata de las correlaciones en tre neurosis y sntomas

fisicos . Dentro de la medida en que encontramos personas que han
somatizado una parte de su existencia de una forma tan discordante
que se deba hablar de enfermedad. se comprueba con frecuencia que
estos enfermos no se quejan de trastornos ni en sus relaciones humanas ni tampoco en su mundo imaginario. 3 ;
Admitiendo que las enfermedades a brotd hacen su eclosin a
menudo en circunstancias precisas y repetidas, debemos preguntarnos qu acontece c,uando una situacin determinada provoca una
somatizacin. Cules son las correlaciones entre un bloqueo en lo
imaginario y una somatizacin? Se tiene la impresin como si el
sntoma fisico permitiera al individuo soportar a los dems sin que el
mundo de lo imagnario experimente deformaciones o sin que se presente como nica salida una regresin. Este fenmeno se asemeja a
las somatizaciones que aparecen a veces en los anlisis clsicos
cuando el individuo ya no es capaz de tolerar las dificultades con el
prjimo. Podria suponerse que existiria. antes de la aparicin manifiesta de toda neurosis, un estado de defensa del cuerpo, ese estado
somatizado que se exterioriza con frecuencia en el transcurso de los
psicoanlisis bajo forma de "estancamiento". Sera posible, en consecuencia, obtener en los anlisis un resultado "focalizando" sobre el
cuerpo resentido y encontrar, a partir de aqu, un acceso hacia el
cuerpo vivenciado? Este acceso abre perspectivas sobre la dinmica
. del propio cuerpo y de su imagen. Por otro lado, el cuerpo resentido
podra ser situado en relacin con los dems. Si se consiguiera, por
lo tanto, focalizar el trabajo psicoteraputico sobre el cuerpo resentido, se lograra penetrar tanto en la imagen del cuerpo como tambin
en el mundo de la imaginacin y, por consiguiente, en las relaciones
in terhumanas.
b)

El asma de Isabel y el frasco vaco

Una joven francesa de 22 aos que trabaja en Pars, en un gran

atelier de modas, esperando que regrese de Argelia su prometido, me
escribe cierto da con el objeto de intentar un tratamiento no medicamentoso de su asma. Veamos lo que me escribe: "Desde hace varios
meses sufro continuamente de crisis asmticas que me agotan fisica
y moralmente. Slo tengo 22 aos y, como no veo ninguna mejoria ....
3. Consltese el artculo crtico de P.-B. Schneider, "Remarques sur les rapports
de la psychanalye avec la mdecine psychosomatique", Rev. Psycharial. XXXII .
nmero 4, 645-672 (1968). que valoriza los trabajos del grupo partsin de Marty.
Fain, de M'Uzan y David.

103

en mi estado, puede imaginarse usted en qu situacin de depresin

me encuentro~ Ya no tengo la menor confianza en el tratamiento que
vengo siguiendo hasta el presente, puesto que todos los medicamentos, despus de un ligero mejoramiento, me provocan otras molestias".
A raz de la primera consulta, me habla de un "asma muy curiosa". Isabel, as llamar a la paciente, me dice que las crisis comenzaron por un eccema a partir de la edad de un ao. Como numerosos
mdicos le haban interrogado ya en este sentido,. aade que ningn
otro miembro de su familia haba padecido asma, ni eccema, ni tampoco fiebre del heno. Jams se encontr la menor causa para la apaIicin de este asma al trmino de su primer ao. Las crisis le haban
hecho sufrir de manera indecible; nunca pudo jugar con .otr.os nios
y "este asma me encerraba completamente sola en mi pequeo mundo".
Slo me es factible aportar algunas facetas de este dificil. trabajo,
algunos ejes de la estructura dinmica de la imagen del cuerpo; La
joven paciente era la segunda en importancia en un taller de costura
de Pars y aprendi en tres sesiones a realizar la pesadez en su cuerpo siguiendo el mtodo de I. H. Schultz, que he modificado para el
uso de los enfermos psicosomticos y de los psicticos (14, 3, 2).
Desde esta poca, la enferma se sirve de tales ejercicios de relajacin
para combatir con xito sus crisis.
A continuacin, durante siete sesiones, le suger a la paciente que
con la pasta de modelar plasmara alguna cosa para m. Considerando el objeto modelado como una referencia con respecto a un ambiente espacial, la dinmica de las relaciones entre objetos (cosas o
seres vivientes, comprendiendo aqu los humanos) permite estructurar en un sueo despierto las relaciones de objeto que se inscriben
en la temporalidad. Si el paciente realiza, por ,ejemplo, un zapato, la
primera pregunta a plantear es la siguiente: "A quin podra pertenecer este zapato?" Dicha interrogacin puede abrir un mundo de .
relaciones de objetos que permiten hacer surgir la demanda y reconocer el deseo. Si el enfermo no es capaz ya de reconocer el objeto
que ha modelado como parte de un mundo espacial organizado, se
hace necesario servirse de un mtodo directo. Refi.qdome al ejemplo del zapato, dira yo al paciente: "Si fuera usted este zapato, qu
podra hacer usted con mi cuerpo?" De este modo, el zapato ocupa el
lugar de la totalidad del cuerpo del enfermo. Subrayar aqlli que el
paciente, operando en su calidad de zapato sobre el cuerpo del psicoanalista, puede llegar a formular peticiones que, en el curso de un
trabajo ms o menos dificil, conduciran eventualmente al enfermo a
104

reconocer su deseo inconscien le en rclac!On con d C ll l' I po dtl 11111111

ta.
La paciente se someti todava a 83 sesiones sobre el div.11 , c::ipn
ciadas a lo largo de un ao, a razn de dos sesiones por semana. I!l
caso ha sido publicado detalladamente en el ao 1969 en mi librn
L'homme et sa psyclwse. Esta mujer no ha vuelto a presentar ms

crisis, est casada y tiene un hijo.

En el transcurso de la cuarta sesin, la paciente realiz un mocfe,.
lado: un cuerpo primitivo sin manos, sin pies y prcticamente plan",
pegado sobre la mesa. Un cuerpo de dos dimensiones, sin profundidad; un cuerpo que no tiene la prerrogativa de respirar, tal como lo
encontramos con harta frecuencia a ttulo de equivalente en negativo
de una gran agresin.
Ms tarde, durante la 34. sesin, la paciente dice estar sorprendida por no haber padecido ya nuevas crisis a partir del comienzo del
tratamiento. Bastaba, aade ella, con tener el frasco para aerosoles
cerca de s, pero e~ pulverizador estaba vaco desde haca meses.. AsL
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pues, Wl objeto vaco poda proteger a esta paciente para que viviera
libre de crisis.
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Intentemos analizar ahora este hecho no ya bajo un prisma supef:l.

ficial de sugestin o de conflictos actuales, sino ms bien en relaciqh
con las dos funciones fundamentales de la imagen del cuerpo. ', La
primera funcin concierne nicamente a su estructura espacial, eh
cuanto a forma o Gestalt. es decir, en cuanto a que esta estructura
espacial expresa un vnculo dinmico entre las partes y la totalidafi..
El frasco que la enferma acerca a su cuerpo en tanto que objeto so~
breaadido completo, sobre el plano de la forma, se corresponderi?
con este cuepo en un sentido flico. Tenemos as, sobre el plano1:,ae
la forma, la dialctica entre parte y totalidad.

'.;,;;'
S consideramos ahora el frasco como contenido, es decir, segun
su sentido, podemos referirnos entonces a la segunda funcin de la
imagen del cuerpo. Ese "cuerpo con un frasco" est constituido por
dos formas heterogneas: por el cuerpo vivo y por una cosa unida'ia
l. He sealado en mis investigaciones (2-12) sobre la imagen dl
cuerpo en la psicosis que tales imgenes heterogneas del cuerpo in~
traducen una cierta dinmica de destruccin. La cosa extraa ques
adjunta al cuerpo parece colmar un vaco. La dmmi.ca de la esp''dcialdad pennite, pues, a ella sola, y sin mtermediarios de una temJ9,~
ralidad, entrar en la corporalidad de sem(jantes enfermos y curarlo,~.
No se trata del mecanismo de introyeccn descrito en el caso de fa
neurosis, sino de llenar un hueco en la espacialidad del cuerpo. Este
aspecto del vaco se refleja en la vacuidad misma del frasco. A ment;i"'
-:'-{~::

110.5

..

y,._!.;

'~-.

do,tropezamos con tales formas huecas en los pacientes psicticos.

13,p,ss (11. 12) fue el primero en sealar que los enfermos asmticos
viven en un mundo de aniquilamiento y disgregacin. Sin entrar en
lcgnesis causal de semejantes fenmenos, quisiera subrayar una
sola cosa: en los enfermos asmticos, al igual que en los psicticos,
econtramos una disociacin de la manera de estar-en-el-cuerpo,
disdciacin que explica sobre el plano analtico que el mundo del deseo est destruido. En ambos dominios tenemos necesidad de una
psicoterapia analtica que reencuentre la temporalidad del enfermo
en una dialctica espacial, dialctica que se deja aprehender a partir
de 'la imagen del cuerpo.
3) Ejemplo de una mujer de 58 aos afectada de una artrosis extniordinanamente dolorosa cuyo sntoma corresponda a una laguna,
es l;i.ecir, a una zona de destruccin en el registro del deseo.
'}

Hace alrededor de 15 aos, un mdico clnico de Pars me pide que

atienda a una de sus pacientes. que contaba 58 aos de edad, y
sufra dolores extremadamente graves en la regin lumbar. Los
exmenes radiolgicos eran descorazonadores: artrosis bastante
avanzada de la co~umna do::-sal y desgaste de los discos por encima
de Lrv y V.
': ~1 paciente r'.) t:-op~zaba con dificultades en su vida cotidiana. A
la VJsta de su notable inteligencia y debido al hecho de que los dolor~.s '\ se manifesbban p..:r :.':aques y crisis -sin ninguna relacin con
los ,i esfuerzos fsicos- propuse un tratamiento de ensayo: tres sesione~ por semana durante dos meses. Apliqu, por consiguiente, la
preciosa regla teraputica que Freud nos dejara, a saber: un tratamiento de dos meces como prueba. 4
;Hube de conqnuar la terapia una vez fmalizados los dos meses de
prueba, puesto que las crisis dolorosas s~ atenuaron de tiempo en
tiempo y el material analtico, sobre todo ciertos ensueos, se cristalizaban alrededor de un ncleo persecutorio concerniente a las mujeres, principio de delirio que no pude interpretar durante esta fase
precoz del tratamiento. La cura fue proseguida a lo largo de dos aos
y medio, lege artis, a. razn de tres sesioues semanales. Desde hace
4. Por lo que concierne a la aplicacin del psicoanlisis en enfemios por encima
de 50 aos, remito a mi contribucin al 2 Congreso de la Sociedad Alemana de
Gerontologa, celebrado eri Nrenberg el ao 1967. Destaqu entonces que lo que
cuenta es el potencial biolgico y no los aos. Como ciruga del psiquismo, el psicoanlisis requiere tambin una indicacin estricta, al igual que la ciruga practicada

a tina edad avanzada.

106

ms de 12 aos, la enferma se encuentra liberada de sus dolores

lumbares -de los que vena sufriendo desde hace 10 aos- y en el
transcurso de viajes muy fatigosos la paciente ha estado en condiciones de soportar grandes esfuerzos.
A la edad de 22 aos, la enferma haba contraido matrimoruo con
un hombre que viva en una comunidad perteneciente a una secta
oriental. Estando rigurosamente prohibida la unin fisica consumarido, ambos esposos vivan bajo un voto de castidad y de pobreza, as
como de obediencia con respecto a una mujer que ejerca la funcin
de sacerdotisa en esta secta secreta. Dicha sacerdotisa haba elaborado un sistema de amenazas harto duras y srdidas para los casos
de desobediencia. A1 cabo de 25 aos de servicio en esta secta oriental, falleci el maridb de nuestra paciente. A la vuelta del entierro de
su esposo, la mujer ya no regres a la comunidad. Fue durante este
viaje -que implical:la la ruptura de sus votos- cuando por primera
vez aquej atroces dolores a la enferma, cuya edad era entonces de
cuarenta y siete aos. Durante otros die~ aos consult infructuosamente a especialistas y a eminencias en enfermedades reumticas,
hasta que fmalmente un mdico prctico. sospechando una somati. zaciri accesible al anlisis, me la enviara.
Tuve necesidad de dos aos y medio para conocer e integrar los
hechos que acabo de relatar. Cierto es que muy bien puede pensarse
que no habran de haberse precisado dos aos de anlisis para reconstituir tales tramas del destino. Todo este material podra haber
aparecido en un coloquio mdico o bien al menos en un psicoanlisis
con un ritmo de una sesin semanal.
Pero, por desgracia, resulta muy dificil atacar las somatizaciones.
No se trataba de conflictos rechazados, sino que en nuestra mferma
exista un universo donde la recusacin del cnyuge como objeto sexual ha creado zonas de destruccin. Puesto que en el caso de que la
enferma no hubiera soportado la vida sin relaciones sexuales se le
habran proporcionado -sin la "supervisin" de la sacerdotisamujeres!. .. Segn declaraciones de mi paciente, jams habra aceptado ella un tal compromiso. pero, a pesar de todo, en este universo
de sumisin y perversin, el registro del deseo -que es siempre el
deseo a nivel genital- ha sido sumido en un cortocircuito. Finalmente, cuando el sistema de persecucin fue aprehensible de un modo abierto en la transferencia, o sea, cuando la enferma os decirme
lo que .nunca haba podido decir a la sacerdotisa, los dolores
desaparecieron definitivamente.
Lamentablemente no me es posible en el marco de esta exposicin
desgranar las interrelaciones con las fantasas precoces en la vida de
107

.a~:
.f(

esta paciente, fantasas orales sin los cuales ni una somatizacin

ni tampoco una psicosis podran desencadenarse ms tarde en la vida de tales personas.
Resumamos: Una somatizacin -<:risis dolorosas en la regin
lumbar- estableci la indicacin para este psicoanlisis que ha proporcionado a esta enferma, con sus 60 aos de edad, una alegra de
vivir que jams haba conocido hasta entonces.

~J~

IV. Conclusiones
~~

Refirindome desde hace 40 aos a la imagen del cuerpo, he podido

poner de manifiesto que las zonas de destruccin en la nagen del
cuerpo de los psicticos y en ciertas enfermedades psicosomticas,
se coTTesponden con las zonas de destruccin en la estructurajamiliar
de tales enjennos. He definido la imagen del cuerpo por dos. funcio-.
nes fundamentales, que son las funciones simbolizantes. Como el
proceso de destruccin en la psicosis y en ciertas somatizaciones
ataca al mismo proceso de la simbolizacin, el tratamiento debe operar gracias a un instrumento que se oriente hacia el registro simblico. La intervencin psicoteraputica que act6a sobre la dinmica familiar a travs de las funciones simbolizantes nos permite trabajar
con mayor eficacia y limitar los daos estructurales.

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~;

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~
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Congres mondial de Psychiatrie. University ofToronto Press, III, 314-316 (1964).t
-Gesprengte Fenster der Psychose, Reinhard, Munich (1968); 19742
,'
-L'homme et sa psychose. Aubier, Pars, 1969; 19732 ; 19833
Boss, M.: Einfhrung in die psichosomatische Medizin. Berna, 1954.
-Introduction a la frtdecine psychosomatique. P.U.F., Paris, 1959.
\/
Schwi.bel, G.: Die Lehre vom Allergiekranken Menschen. Berna, 1956.
;j(,
Pankow, G.: ber eine visuelle Prirnltivreaktion bei einer paranoischen Patient,ip.
Z. f. Psychotherapie, 5, 19-29 (1955).

Pankow, G.: Structure familiale et psychose. Pars, Aubier, 1977.

'}
Pankow, G.: L'etre-Ia du schlzophrene. Pars, Aubier, 1981.
~'
Pankow, G.: Schizophrenie und Dasein. Beitrage i r analytischen Psychotherapie
der Psychosen. Frommann-Holzborg, Stuttgart, 1990.

Hay versin castellana.

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108

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i~:

Especificidad combinatoria y series complementarias

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GEORGE

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H.

PoLLOCK

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Desde los aos cuarenta y cincuenta, en que el movimiento psicosomtico

estaba alcanzando su zenit de influencia, han ocunido mu'f
chas cosas, y espero algn da escribir una historia de este movi1f
miento, sus diversos lideres, sus teoras, sus ideas, y qu fue de ellos
1&
'~
en el transcurso de los aos. ~ En ciencia", escribi Einstein (citado
!~- por la Addison-Wesley Publishing Company), "el trabajo del individuo
~
est tan ligado al del de sus predecesores cientficos y contempor.t:l
l
hos
que aparece casi como un producto impersonal de su genera;:r:
cin." Sin embargo, es fructifero.tratar de rastrear la lnea de progre!~~
sin especfica desde una persona o escuela.
it :
Mi investigacin sigue el liderazgo de la escuela de Chicago, que
i~~:
Lf;
enfatiz
la especificidad del conflicto. Mi pensamiento se desarroll
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l~
en varias direcciones: una de ellas comprende los primeros concepde especificidad hasta lo que ahora llamo "especificidad combina"' tos
toria"
. Habiendo definido y delineado algunos de los factores cualita:ii:
tivos, ahora el punto es: cunto, durante cunto tiempo, y en qu
1~:
combinacin encontramos los diversos elementos .
!~)
Una analoga con la qumica puede ilustrar la idea. Hubo mucha
investigacin orientada hacia el descubrimiento de los diversos eler; mentos qumicos. Estos fueron identificados, clasificados, y ordena!~
dos en la tabla peridica. Cuando se producan hiatos en la tabla, se
i~
hacan predicciones sobre elementos todava no descubiertos, que
~.
eran encontrados subsiguientemente. Pero encontrar los elementos
io
,f;
no era suficiente. Cmo se combinaban las secuencias y los procesos
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de sus interacciones,
las condiciones variantes, y una multiplicidad
.
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de otros factores eran los determinantes y antecedentes de lo que
i~
apareca como resl1ltado. Los mismos elementos podan combinarse
~ de diversas maneras, en cantidades variables, y en diferentes mo~.
mentas , para producir distintos compuestos. Entonces, tambin en
~
la evolucin del concepto de especificidad, se develaron diversos "ele~
mentos'', por ejemplo. la especificidad del conflicto, la especificidad
E
de la personalidad, la especificidad del estmulo, la especificidad de
la respuesta, las interacciones madre-nio especficas en perodos del
desarrollo particulares, predisposiciones biolgicas, etc. En otras pa'.~

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"No es fcil valorar la accin de los foc lon:s 1 w 1 :1 t l t1 1l' l tJ 1 11d 1~1 1 y nl'\'l
dentales en sti recproca relacin. En teora exlsle u1 ut !t1dl111wl611 11
exagerar la valoracin de los primeros. La prcUca lcru puU ~a 11 11<.:t~
resaltar. en cambio, la importancia de los ltimos. No dcbcrtl wmca'
olvidarse que entre unos y otros e~ste siempre una relacin de coo
peracin y no de exclusin.
'
El factor constitucional debe esperar sucesos que le hagan entrar
en accin, y el factor accidental necesita apoyarse en el constitucional para comenzar a actuar. En la mayora de los casos debemos re'J,
presentarnos una serie de combinaciones "complementarias". en fa '
cual la intensidad que se debilita en uno de los factores es equilibr,a'~
da por la del otro. que aumenta en grado proporcional. Pero no tiepe
objeto ninguno negar la existencia de casos extremos en los puntos
finales de la serie." (p. 1235)
'L.'

labras, tenemos "especificidad de elementos" y "especificidad combinatoria". Esta ltima puede resultar en diversas configuraciones que
tienen manifestaciones emocionales, conductuales y fisiolglcas.
La biologa moderna, con sus progresos en inmunologa, alergia,
localizaciones anatmicas precisas. individualidades qumicas,
apunta en direccin a las especificidades as como a las generalidades. Todos reaccionamos de manera similar ante ciertos estmulos
biolgicos y psicolgicos, pero aparte todos tenemos nuestras propias
formas individuales de reaccionar. El estudio de estas reacciones in
dividuales especficas as como el de las reacciones generales. es de
lo tns apasionante, y requiere mucha ms investigacin de la que se
ha producido.

11

Las investigaciones cientficas llevan inevitablemente a preguntas sobre la ciencia misma. Y stas conducen a cuestiones de mtodo, suposiciones, hiptesis, evidencias, y pruebas. Luego me referir a ellas
tal como se aplican al psicoanlisis y nuestras investigaciones psicosointicas. Primeramente. deseo mencionar brevemente y rever el.
trabajo de Freud sobre las series complementarias y la ecuacin etiolgica ya que estos conceptos se relacionan con el de especificidad
combinatoria.

'
. ..
En su articulo "Crtica de la neillosis de angustia" (1895). Freud
trabaja sobre sus ideas de "ecuacin etiolgica" o las relaciones entre
los distintos factores o "causas" implicadas en la "produccin" de una
neurosis u otra enfermedad. Freud se refiri a esta cuestin ya en
1892, y sigui preocupado por ella. Para ponerlo en trminos ms
simples. trataba del interjuego entre experiencia y herencia, la polaridad naturaleza-nutricin en la determinacin de una enfermedad.
En los '"Tres Ensayos" (1905), Freud se refiere dos veces a las series
etiolgicas "en la cual la intensidad que se debilita en uno de los factores es equilibrada por la del otro, que aumenta en grado proporcional" (p. 1235). El concepto de "series complementarias" fue introdu~
cido en las Lecciones XXII y XXIII de las "Lecciones Introductorias"
(1916-1917). Y en 1920, despus de escribir las "Lecciones Introductorias", cambi una de las primeras frases por su designacin ulterior. El editor de la Standard Editi.on escribe que "se revela la lnea de
descendencia de la ecuacin etiolgica a las series complementarias"
(Strachey, 1962, p. 122). En los 'Tres Ensayos", Freud (1905) observa que:

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Hoy en da ya no hablamos ms de los factores constitucionales eh

un sentido tan general. Las predisposiciones genticas pueden df.:.
1
tinguirse de los factores externos que afectan al feto ya desde 1 ~:
cuatro o cinco meses despus de la concepcin. Y se pueden idenj:i'L:
ficar factores que pueden organizar el sistema nervioso central erlke11,
t~ro de manera de predisponer al neonato a ciertas conductas q~ '
anteriormente se consideraban constitucionales pero que ahorafse
ven como externqmente inducidas an cuando el organismo tod~:va
est en el tero. La especificidad de estos estmulos, su ad.ecuac~
cronolgica y los efectos resultantes tambin es un rea de estudj.o
posterior.
't'..
El trmino factores "accidentales" de Freud es una descripcin de
fuerzas externas que se introducen en el organismo para combinar~~
con otros factore~ predisponentes y producrr el resultado que observamos. A pesar de estas diferencias de significado. el concepto!'ae
Freud de "series complementarias" es muy vlido hoy en da y est
ntimamente conectado con mi idea de la "especificidad combinatoria". En la Leccin XXIII (1917), Freud resume a travs de un diagt'a,"'.'
ma su idea de la relacin entre la constitucin heredada y la dispor
sicin adquirida en la temprana infancia a partir de las experiencia~
infantiles. Lo que Freud agrega es que la experiencia traumtica
adulta es un desencadenante crucial, en esta ecuain. para la aparicin de la neurosis (p. 2348)
En nuestro trabajo hemos utilizado como modelo de organizae:ip
de nuestros datos clnicos un esquema que incluye: 1) Factores 'pf..edisponentes: genticos. post-concepcin, estmulos intrauterinos;Jpteracciones madre-nio, etc.; 2) Factores precipitantes: aquellos '.f.acr

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113

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112

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tares accidentles o traumticos que. tienen rasgos cualitativos,

'c:mtitativos, de duracin, y temporales que interactan con los fac.t9fes predisponentes, como el modelo de "llave y cerradura" de Paul
Ehrlich usado para explicar los procesos inmunolgicos, para produc~r, la aparicin de una perturbacin, desorden, o un proceso de enfermedad. Tambin se generan diversos procesos defensivos y recursos ,para "deshacer" el efecto de los estmulos desencadenantes. La
c9m,binacin de la emergencia de lo que se ha desencadenado y las
med.i das defensivas nos dan los sntomas y los signos de una enfermedad aguda. Si estas medidas logran revertir el proceso de enfermedad, los sntomas de perturbaci'oh subyacente disminuyen. y el
proceso vara del estado rnariifiesfo;aHatente. Si las medidas defeni#yas no tienen xito y/ o si 3) los Factores perpetuantes -por ejemplo, tensin continua- actan, el proceso se convierte en una enferrneqad ms o menos crnica y puede incluir cambios estructurales
org~icos, como en el caso de la lcera duodenal, la tireotoxicosis,
e,t <;.

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_,Quizs una breve ilustracin demuestre nuestra tonceptualizacin

y Cmo est relacionada con la idea de Freud de series complementarias. Un hombre adulto, de unos cuarenta aos, consult a un
analista por la gran angustia de que su mujer se divorciara de l. La
angustia pareca excesiva e irreal, y se volv.i comprensible cuando l
habl de los abandonos tempranos y continuos que haba sufrido de
su madre y de su padre. Los mltiples sustitutos encargados de su
cilidado eran duros y exigentes. Haba estado en psicoterapia inten~
siv. durante su adolescencia, pero su predisposcin a la angustia
basada en el abandono permaneci intacta. No poda entablar una
relacin significativa con una mujer, hasta que encontr a su esposa. Su tentativa de conexin abierta con su esposa encubra una
pr9funda dependencia bsica respecto a ella. Durartte el curso de su
terapia analtica, su esposa, sobrecargada por las quejas persistentes de su marido, que eran una externalizacin de sus tensiones internas, dijo que ella necesitaba tratamiento o si no lo dejara. Ante
esta situacin l entr en pnico y se volvi excesivamente hiperactivo en todos los niveles de su conducta, tanto emotiva como mental.
En medio de este revoltijo, fue derivado a un hospital donde haba
recibido rayos X por amgdalas hipertrficas cuando era nio. Hacia
aos que lo haban revisado cuando la correlacin entre la irradia-
cin en el cuello y posteriores males en la tiroides fue descubierta
por primera vez. En ese momento no encontraron patologa alguna.
E~t,. segunda evaluacin de la tiroides, producida en el medio de una
tormenta emocional. revel una patologa tiroidea grave-tireotoxico-

11'4
';o

sis y un posible carcinoma tiroideo. Sobre la base de una evaluacin

retrospectiva de sus sueos, pareca posible y probable que el revoltijo emocional interno que haba experimentado en relacin a la amenaza de que su esposa lo abandonara, como sus padres lo haban
hecho, poda haber actuado corno un factor precipitante de la patologa tiroidea. Los factores predisponentes .eran la irrac:Uacin del cuello y las experiencias psicolgicas traumticas infantiles y de la niez; El factor precipitante podra ser concebido corno el estado de
tensin de la relacin marital. Una vez que la tiroides empez a cambiar. se produjeron alteraciones fisiolgicas irreversibles. Por supuesto, no puede descartarse que la tiroides pueda haber hecho que
el estado emocional se agravara. Sin embargo; si uno puede estudiar
un grupo de individuos corno lo he descrito, usando el modelo de los
factores predisponentes, precipitantes. y perpetuantes, uno puede
probar las hiptesis que emergen de la experiencia clnica con pacientes individuales.
Nuestra primera investigacin sobre la tireotoxicosis (Alexander,
French, y Pollock, 1968). as corno el trabajo de otros, nos provee alguna evidencia para sostener la hiptesis combinatoria propuesta. Mi
intencin con la descripcin clnica era ilustrar el concepto de especificidad combinatoria, y cmo se relaciona ste con la idea de las
series complementarias de Freud. Anteriormente he presentado otras
investigaciones y elaboraciones de la hiptesis de la especificidad generadas por la observacin clnica (Pollock, 1977a, 1977b).
En "Critica de la neurosis de angustia" (1895), Freud sugiere corno
componentes de una comprensin de la situacin etiolgica, los siguientes:
a) Condicin
b) Causa especfica
c) Causa concurrente, y .
d) Motivacin inrtlediata o Causa provocadora.
Analicemos los significados reales de las categoras conceptuales
de Freud. La motivacin inmediata o causa provocadora aparece perdida en el proceso, ya que "precede inmediatamente la emergencia
del efecto" (206) . Freud enfatiza el factor cronolgico, aunque nota
que otros factores, inespecficos, tambin pueden actuar corno agentes provocadores. El nfasis actual ert los hechos de la vida corno
factores de stress encaja perfectamente con las conceptualizaciones
de Freud, as como nuestros estudios sobre situaciones surgidas en
la investigacin de la especificidad. Aqu podemos mencionar la importante distincin entre trauma de shock y trauma de tensin, as
como la diferencia significativa que hay entre los traumas que son
115

patgenos y aquellos que ocurren en la vida cotidiana pero pueden

no ser patgenos salvo cuando tropiezan con condiciones predisponentes ya existentes.
Freud (1895) describe las condiciones como aquellos factores "fll~
tando los cuales no surgira nunca el efecto, pero que son inc.apaces
de producirlo por s solos, cualquiera sea su magnitud" (p. 207).
Con respecto a la causa especfica, dice Freud, "es aquella que no
dejamos jams de hallar en los. casos de emergencia del efecto, bastndole para producirlo alcanzar una cierta intensidad o cantidad,
siempre que las condiciones se encuentren cumplidas" (p. 207). En
nuestro pensamiento actual, este factor es un ;componente significativo de la situacin precipitante o inicial.
Las causas concurrentes estn descritas por Freud como "factores
que no siendo indispensables ni pudiendo producir por s solos el
efecto, cualquiera sea su intensidad, colaboran con las condiciones y
la causa especfica en el cumplimiento de la ecuacin etiolgica" (p.
207). Estos factores auxiliares hoy seran considerados los componentes de las circunstancias predisponentes, precipitantes, o bien
perpetuantes.
La algo complicada frmula o ecuacin de Freud tiene mucho de
encomiable y, con leves modificaciones, sigue siendo muy til -por
lo menos as nos result en nuestro trabajo sobre especificidad psicosomtica. Puede ser que este modelo se aplique a la comprensin
de muchas enfermedades y estados de angustia. Las sugerenciq.s de.
Freud son consistentes con el principio de.la especificidad combinatoria y su relacin con el resultado. Si podemos conocer muchos o la
mayora de los elementos y cmo se combinan o se pueden combinar
sobre una base probabilstica, podemos empezar a predecir resUltados y as cumplir con los cnones de lo que es ciencia o debera ser.
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Esto me lleva a la seccin concluyente de mi trabajo, aquella que trata de mis ideas sobre el psicoanlisis como ciencia y, brevemente. la
manera en que las aplicaciones psicoanalticas pueden ser y han sido tiles en el nacimiento y posterior evolucin del campo de lo que
se llam la medicina psicosomtica. Voy a comenzar con mis suposiciones.
1) El psicoanlisis es una ciencia nica que tiene teoras que la
componen y debe ser diferenciada de la terapia psicoanaltica, que es
la aplicacin de algunas de las teoras del psicoanlisis. Como tal, la

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ciencia del psicoanlisi1;1 puede, y dt: ll t:<.; ho lo h 111 '1'. 111 1il1ll 111l1 ;11
nuestra comprensin de los problemas y los lcma1:1 tlt: Jn 11 Ht1l o 1111'i
po.
2) Componentes y funciones de una teora - (cualquJcrn)
a: Descripcin -sistemtica, repetible de los fenmenos
b. Explicacin

c. Prediccin (por ejemplo, diagnstico y pronstico)

d. Intervencin para cambiar el resultado
3) Qu son datos psicoanalticos? Fuentes
''
a. Datos clnicos -tomados de entrevistas, situaciones teraptJticas, resultado, y estudios de seguimiento. Esto conforma1;e1
pool de datos bsico.
. ';';
b. Observaciones a !o largo del curso de la vida. por ejempio.
estudios del lctante. nio, adolescente, periodos adultos \ael
desarrollo.
c. Datos plupculturales
, .:
d. Abordajes experimentales -investigaciones psicosomtica;
e. Estudios longitudinales -durante el curso de la vida
'.'
f. Investigaciones cruzadas -por ej., desfasaje socioeconmlC
'
posterior a la prdida del trabajo, retencin del trabajo
g. Comparaeiones de los individuos con diferentes experiencias
de vida y traumas -por ej., prdidas en la niez por la muerte
de los padres o hennanos, divorcio, institucionalizacin
'. '
.Hace algunos aos le un libro fascinante de Freeman Dyson
(1979), un conocido fisico del Princ.eton Institute of Advanced Stdies. Comenta que a nivel de la fisica subatmica, el observador est
inexWcablemente implicado en la defmicin de los objetos de sus .observaciones. Esto lo sabemos en psicoanlisis desde hace tiempo"
Hablando de sus discusiones con Von Neumann sobre autmafs
y .de lo que ahora se demostr como correcto en el apasionante ng"~~
vo trabajo de ingeniera gentica, Dyson coment una serie de :su~
experimentos en el pensamiento. Dice:

!. i

i:

i~'i'f.~.

"Un experimento en el pensamiento es un experimento imagforio que se usa para iluminar una idea terica. Es un dispositivo
inventado por los. fisicos: el objetivo es preparar una situa.ci'h
imaginaria en la que las contradicciones o absurdos lgicos ~[:re
rentes a alguna teora propuesta se revelen lo ms claram~te
posible. Como las teoras se vuelven cada vez ms sofisticada~:' .f;l
experimento en el pensamiento se vuelve ms y ms til cpJP,o
herramienta para descartar malas teoras y para alcanzar ili:ia
comprensin profunda de las buenas. Cuando un experimento en
;-1

116

.,

117
I~

s.

yl pensamiento muestra que ideas generalmente aceptadas se

: contradicen lgicamente, se llama una 'paradoja'. Gran parte del
. ~.; progreso de la fisica .durante este siglo result del descubrimiento
_.i de paradojas y de su uso como crtica de una teora. Un experi, mento en elpertsamiento generalmente es ms esclarecedor que
un experimento real, aparte de ser mucho ms barato. El diseo
~-. de experimentos en el pensamiento en fisica se ha convertido en
tina forma de arte de la que Einstein fue el maestro supremo. Un
' experimento en el pensamiento es algo completamente distinto a
.. una prediccin."
Lf!.~ situaciones que Qyson sigue describiendo -algunas de ellas
que se remontan a ms de veinte aos atrs- no intentan ser predic~iones de cosas que ocurrirn efectivamente. Son modelos idealizados de desarrollos con los cuales deberemos entendemos intelectualmente antes de que podamos manejarlos prcticamente. (p. 19619'7).

John Van Neumann observaba que:

"Es una relativamente buena aproximacin a la verdad la afirmacin de que las ideas matemticas se originan en la empiria. _Pero
una vez que as se las concibe, el sujeto empieza a vivir una vida
muy peculiar ... gobernada casi totalmente por motivaciones estticas ... A gran distancia de su fuente emprica, o despus de mucha endogamia "abstracta", un tema matemtico se encuentra en
' peligro de degenerar ... Cada vez que se llega a este punto parecera ser que el nico remedio es el retomo rejuveneced.or a la .
fuente; la reinyeccin de ideas empricas ms menos directa' mente." Citado en Little, 1981, p. 159.
Son stos datos mentales? S. Son el producto fmal? No; son los
pree!ursores de estudios ms sistemticos diseados para poner a
prueba las nociones derivadas de los experimentos mentales -los
"ins~ghts" a los que llegamos en nuestras mentes- la comprensin
cognitiva de las constelaciones emocionales que percibimos en nos- .
otros mismos y en otros. Esto nos permite descubrir nuevos modelos. nuevos esquemas, nuevas explicaciones. Estos son luego elaborados, examinados, comparados. y recin despus viene el proceso de
ponerlos a prueba. Son reales?
"La observacin y la experimentacin son mtodos 'especiales'. No
son incompatibles, pero algunas ciencias tienen ms de uno y
. otras ms del otro. El primer mtodo especial de la ciencia no fue

la experimentacin sino la cuidadosa recopilacin de observaciones en el tiempo y en el espacio. empezando con la astronoma,
siguiendo con la geografia, la biologa Linneana; la arqueologa,
la historia registrada, las estadsticas de ingresos en economa y
as sucesivamente." (Boulding, 1980, p. 832-833).
De una manera similar, la empalia y la introspeccin son mtodos
. especiales. Usando estos mtodos as como los experimentos mentales y otros medios para generar ideas (algunas de las cuales pueden
ser formalmente presentadas como hiptesis). uno puede empezar a
aplicar el mtodo cientfico para probar su validez y confiabilidad.
Aunque esto no es fcil, no es imposible. Y en psicoanlisis -especialmente, pero no eXclusivamente, en Chicago- hemos logrado varias aplicaciones exitosas de esto. Les recuerdo la investigacin de
Benedek-Rubinstein sobre el ciclo sexual femenino, la investigacin
de la especificidad psicosomtica, la investigacin en curso sobre la
~;
.,l_. ~, seleccin, matriculacin y progreso de los candidatos psicoanaliticos,
investigacih clnica sobre la seleccin y seguimiento de pa~ nuestra
cientes despus de la terminacin del anlisis, mi propia investiga~:~y &
cin actual sobre la lcera pptlca en la niez y el proceso de dueloliberacin-creatividad. Casi todos estos estudios involucran prediccin con la posibilidad de estar equivocados!

Escalona (1965) y Schneer (1968) analizaron el uso de una metodologa predictiva en psicoanlisis y en el estudio de las diferencias
individuales. Todas las ciencias intentan encontrar relaciones. y patrones de la realidad. y no se preocupan bsicamente por la verdad
per se .. La verdad es _ms un tema filosfico que cientfico. En el intento por encontrar la realidad, el cientfico utiliza el mtodo cientfico como una gua. ~ste mtodo est ntimamente relacionado con el
mtodo de prueba de realidad que todos empleamos en menor o en
mayor medida, y es un mtodo que aprendemos a usar a travs de
nuestros aos de formacin y an ms all de esa poca. La prueba
de realidad consiste bsicamente en identificar un fenmeno. aprender lo que significa, observarlo de diversas maneras, reconocer que
lii
de los antecedentes se siguen consecuencias, y luego poder predecir
~t resultados,
lo cual posibilitar una intervencin preventiva si debe
~
~:
cambiarse el resultado antes de que ocurra.
ft
Una de las primeras lecciones de prueba de realidad es la seguridad. A todos los nios se les ensea, y deben aprenderla para sobrevivir. Por ejemplo, al nio se le ensea que debe mirar a ambos lados
antes de cruzar la calle para determinar si viene algn vehculo. Si
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as es, al nio se le ensea a no pisar la calle. Si no viene ninguno,
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119

al nio se le ensea cmo, dnde y cundo cruzar. Tambin se le

ensea el significado de la luz verde y la roja en las esquinas, y cmo
responder a esta percepcin de una manera predictiva -es decir, s
hay luz roja, los autos se detendrn, y s el nio no es daltnico puede cruzar con una segundad predecible y llegar a salvo al otro lado
de la calle.
Lo que quiero decir es que la percepcin, la con:iprensn del significado de la percepcin, la prediccin, y la accin son piedras angulares de la prueba de realidad y, sostengo, del mtodo cientfico -1.J.Il
uso ms especfico de la prueba de realidad-. Lo que preoeupa no
es la verdad per se, la objetividad y la desviacin, sino la realidad. De
varas maneras la bsqueda de la realidad, y no necesito decirle a los
lectores que hay muchas realidades y diversos niveles de esas realidades, es la bsqueda de la ciencia. Los mtodos de recoleccin de
datos estn relacionados con la realidad; encontrar grupos de control
como un contraste con la realidad que uno devela, usar estadsticas,
incluyendo las estadsticas aplicadas a la instancia: particular, como
fonnas de asegurar lo ms posible que la realidad descubierta tenga
validez en el campo especfico en el que se observa. Para ponerlo de
otro modo, hay realidades universales y realidades especficas. El
cientfico busca detennnar la existencia de esas realidades, para
describir y definir sus dimensiones, y para encontrar dnde estn las
nuevas fronteras de la realidad y cmo pueden ser exploradas luego.
Una vez que establecemos nuestras bsquedas de realidad, en la forma de enunciados que puedan ser probados, nos embarcamos en acciones y en la bsqueda de pruebas y evidencias que pueden o no
avalar nuestras afirmaciones iniciales. Las afmnaciones deben ser
enunciadas de manera tal de poder ser probadas y se pueda obtener
una respuesta ya sea afirmativa o negativa. Si algo>no puede ser probado todava puede ser real, pero es considerado una creencia o dog-
ma hasta que pueda ser probado. Ahora sabemos que la parte de
luna que observamos no est hecha de queso roquefort -quizs otras
partes lo estn pero si nos basamos en nuestra. muestra de observaciones la probabilidad es que no sea asL
Uno empieza con un "experimento del pensamiento" particular, estimulado por muchos precipitantes internos y/ o externos -los diferentes caminos que se abren desde la idea original pueden llevar en
direcciones muy alejadas, aunque ligadas en una secuencia, del lugar desde donde uno parti-. Al seguir diferentes hebras -controlarlas- examinarlas, cobran forma nuevas ideas y se pone en marcha un proceso creativo. Como somos psicoanalistas, podemos y deberiamos estar ms preocupados por el arte de nuestra ciencia -con

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el aspecto de inspiracin-elaboracin de lmi.:sltos dci:icubtl111 lt 1il o1

Lo que encontramos puede ser probado por otros. si as lo th.:~cn 11 o
an por nosotros mismos si es sa nuestra inclinacin.
Muchos abordajes psicoanalticos proveen explicaCones de los fe~
nmenos, pero no logran "encontrar parmetros de adecuacin emp-i
rica, especialmente de verificacin, que sirven de control obligado
contra conclusiones injustificadas" (Weinstein, 1980, pp X-XI).
Podemos concentrar nuestras energas refutando nuestras criticas,
defendiendo nuestra profesin y ciencia, o asumiendo una actitbd
positiva -:-volvernos inteligentes consumidores o proveedores de investigacin, comprender nuestra creatividad y nuestro descubrimiento, aceptar nuestra herencia cientfica comn con otros campos
y descripciones.
Nuestro colega George Engel (1961) conclua su excelente articulo
"La afliccin es una enfermedad? Un desafo para la investigacin
mdica", escribiendo: "Termino con .una cita qve se le atribuye a Albert Szent-Gyorgy: 'Investigar es ver lo que todos han visto y pensar
lo que nadie ha pensado'. A esto agregara solamente que Szent"': .
Gyorgyi sabiamente se ab'stuvo de afirmar que esto implicaba nece"'
sanamente que el 'nuevo' pensamiento es correcto -por lo menos,
hasta tanto no sea puesto a prueba" (p. 22). Este fue el desafo de
Engel, y creo que tambin debera ser el nuestro.

He descrito algunos de los adelantos en nuestro pensamiento sobre el

concepto de especificidad psicosomtica, su historia, los mtodos de
investigacin que empleamos, y algunos de los resultados en nuestro
primer volumen de investigaciones. El trabajo contina y espero que
en el futuro pueda informar sobre los mtodos, hallazgos y conclusio,~
nes de un nuevo estudio de la lcera pptica en la niez, sobre el cu,8.1
el Dr. David Sackin trabaj conmigo. Una de las implicancias de esta
investigacin es el posible desarrollo de un abordaje preventivo de ,~~
alteraciones psicosomticas en la niez. Este trabajo implica encontrar
personas vulnerables de alto riesgo, predecir un resultado probabilistf.
co, e intervenir con una variedad de abordajes, por ejemplo tratamiento
analtico separado del nio y de la madre, psicoterapia intensiva con
tratamiento mdico combinado, etc. Este seria un enfoque psicosom~7
tico preventivo que tendra una importancia clnica y de investigaqn:
Para cerrar, quiero enfatizar que las confrontaciones tericas est~
riles, los intentos de destronar las teorias. y las "terapias" distonto:r1 L-- i

fr. .
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:~s.

nadas causan confusin, escepticismo, y an cinismo y hostilidad.

Lo que se necesita son ms y cuidadosas investigq.ciones, el planteo
de nuevas preguntas, la realizacin de nuevas observaciones, la for0rnUlacin de nuevas hiptesis, el diseo de nuevas pruebas de hiptesis existentes, la enunciacin de. explicaciones e interpretaciones
alternativas, y nuevp.s conceptualizaciones que permitan ms estudios empricos. Resumiendo, debemos enfatizar la Weltanschauwig
cientfica de Freud en nuestra enseanza, en nuestro aprendizaje, en
nuestra terpia, y en nuestra investigacin. Estas tareas, aunque
formidables. no son irrealistas o inalcanzables.
Finalmente, quiero citar dos largos textos de Ft eud, el cientfico,

sobre el psicoanlisis, la ciencia. El primero fue escrito en 1915:

"El verdadero principio de la actividad cientfica consiste ms bien
en la descripcin de fenmenos, que luego son agrupados, ordenados y relacionados entre s.
.
.
Ya en esta descripcin se hace inevitabl'e aplicar al material determinadas ideas abstractas extradas de diversos sectores, y desde .
-, Juego, no nicamente de la observacin del nuevo conjunto de fenmenos escritos. Ms imprescindibles an resltan tales ideas . , los ulteriores principios fundamentales de la ciencia- en la subsi guiente elaboracin de la materia. Al principio han de presentar
cierto grado de indeterminacin, y es imposible h'kblar .de una clara
: delimitacin de su contenido. Mientras permaneJ~n en este estado,
' nos concertamos sobre su sig:riificacin por medio de repetidas re~
:, ferencias al material del que parecen derivadas, pero que en realidad les es subordinado. Presentan, pues, estrictamente consideradas, el carcter de convenciones, circunstancia en la que todo depende de que no sean elegidas arbitrariamente, sino que se hallen
determinadas por importantes relaciones con la materia emprica,
relaciones que creemos adivinar antes de hacrsenos asequibles su
; conocimiento y demostracin. Slo despus de una ms profunda
investigacin del campo de fenmenos de que se trate resulta posi, ble precisar ms sus' conceptos fundamentales cientficos y modifi' , carlas progresivamente, de manera de extender en gran medida su
esfera de aplicacin, hacindolos as irrebatibles. Este podr ser el
,. momento de concretarlos en definiciones. Pero el progreso del conocimiento no tolera tampoco la inalterabilidad de las definiciones.
Como nos lo evidencia el ejemplo de la Fsica, tambin los 'conceptos fundamentales' fijados en definiciones experimentan una perpetua modificacin del contenido" (p. 2039).
El segundo, escrito en 1938, se refiere al mismo tema y demuestra
qmo, casi veinticinco aos ms tarde, al final de su vida, Freud to-

dav:a .estaba preocupndo cscribt.cndo y desarrollando, temas de metodologa de 1a investigacin. Observa:

Toda ciencia r eposa en observaciones y experiencias alcanzadas ppr
medio de nuestro aparato psquico; pero como nuestra ciencia tiene por objeto precisamente a ese aparato, dicha analoga toca aqu
a su fm. En efecto, realizamos nuestras observaciones por medio
del mismo aparato perceptivo y precisamente con ayuda de las lagunas en lo psquico, completando las omisiones con inferencias
plausibles y traducindolas al material consciente. As, establecemos, en cierto modo, una serie complementaria consciente para lo
psquico inconsciente. La relativa certeza de nuestra ciencia psicolgica reposa sobre la solidez de estas deducciones." (p. 3388).
BIBLIOGRAFA

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~
~:

IN.
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;:

123

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Imaginario y Patologa.
Una teora de lo psicosomtico
SAMI-ALI
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Continuidad y ruptura: dos trminos antnimos que son los que mejor caracterizan la relacin entre psicoanlisis y psicosomtica en el
interior de un modelo terico elaborado a travs de diversas obras,y
de la que tratar en este trabajo, de una forma casi axomtica 1 1
1 i.{--1

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l. La teoria de la psicosomtica que bosquejo aqu defme tres eje~

fndamentales de funcionamiento, a partir de los cuales se delinecirl
tres formas princi,pales de patologa, que implican a su .vez lo psqjlii~ ,
coy lo somtico. Tanto los ejes de funcionamiento como las forn;f~s
patolgicas correspondientes estn determinados por dos concepuq$,
bsicos: por un lado, la funcin de lo imaginario, y por el otro, i la
represin de la funcin de lo imaginario. El desarrollo de ambos COJi!r
ceptos permitir deducir, poi: un catniiio a priori; el conjunto de ' la
patologa humana en su doble pertenencia a lo psquico y a lo som"'
tico. Sin embargo, la deduccin slo es posible por la experiencia clnica que ya permiti ciert os descubrirriientos.

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II. Empezar definiendo el primer concepto. a saber, la funcin de J:p

,; ,
imaginario (Sami-Ali, 1990)
Pero, qu es lo imaginario?
Concepto a la vez psicolgico y biolgico, lo imaginario est destinado a fundar aquello que entendemos por salud y enfermedad, ~
la medida que una y otra dependen de un proceso psicosomtico re'~
gido por la variabilidad sintomtica. Variabilidad que permite segllir
el despliegue de una patologa que escapa a las divisiones de lo p$h
quico y de lo somtico, lo cual introduce de entrada la continuidad'
del funcionamiento all donde nos chocamos con la discontinuid~d
de los funcionamientos parciales.
". :
Concretamente, 10 imaginario no es otra cosa que el sueo y su_s
equivalentes en la vida de vigilia. Pero el sueo ya es un proceso biolgico causado por un ritmo y puntuado por la alternancia del sueo
paradoja! y el sueo lento, a su vez que por la presencia, desde Sl,l.,
1

Ver Sami-Ali; Penser le somatique, Dunod, Pars, 1988.

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125
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.f~:
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bngen, de un funcionamiento en que prima lo imaginario sobre la

emergencia de lo real. Si bien el sueo puede ser tomado por el cumipli:tniento de deseo, no es el deseo el que pone al sueo en movimien'TIO. El sueo, con su contenido particular, no es ms que la cresta de
un,a ola que se renueva y que viene de ms lejos.
!' Lo imaginario .no es reductible a la representacin por imgenes,
Porque es la subjetividad misma. Es por eso que lo imaginario es sinhimo de proyeccin, entendiendo por esto un modo de pensamientb caracterstico del sueo que transforma el sujeto en objetos tanto
,como en el e$pacio y el tiempo de los objetos: lo absolutamente subjetivo convertido en lo absolutamente objetivo. Tampoco se reduce a
rt mecanismo parcial relacionado con la introyeccin, ya que, en ese
caso, debe volver a plantearse la cuestin del status del objeto iJnaginario, del cual nos apropiamos y del cual nos desprendemos. Y de
esto no podriamos hacer una cuestin econmica.

Sin embargo, el sueo no es solamente el sueo nocturno. Esta simple comprobacin basta para concebir una genealoga de lo imaginario
que permite captar la unidad del funcionamiento psicosomtico que no
es la totalidad. y que se actualiza en otras condiciones que las del sueo. a travs de estas variantes de Ja actividad onrica que son la fantasq,, la ensoacin, el delirio, la alucinacin, la ilusin, la creencia, el
jU4go. la transferencia, el comportamiento mgico .. . Tantos fenmenos
que se producen en lugar del sueo, a favor de un equilibrio diferente
cada vez, entre consciente, preconsciente, e inconsciente. En psicosomtica ms que en ninguna otra parte, es importante sealar que lo
imaginario es una funcin y es una funcin que se construye.
i : ,Esta constitucin est mediatizada por la relacin temprana madre-nio. De hecho, es a travs de esta relacin que se instaura el
ritmo biolgico fundamental segn se supere la repeticin o se encamine hacia el agotamiento. Dos destinos opuestos que, sin embargo,
concuerdan con la concepcin freudiana de las pulsiones de vida
y de muerte, ya que se trata menos de un automatismo de repeticin
ihdependiente de las vicisitudes relacionales. que de la repeticin de
automatismos en el interior de una relacin particular.
' Lo imaginario se define as en tanto funcin que se despliega en
una relacin cuya singularidad es que preexiste a los trminos que
s encuentran ligados en ella.
Ahora voy a abordar el segundo concepto, la represin de la funcin de lo imaginario.

iiq

III'..Antes que nada, debo subrayar que no se trata del concepto freuafano de represin referido exclusivamente a un contenido del orden
126

({
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del afecto o de la rcprcscnlnclu. gu cr11 nbto, postulo la represin de

lo imaginario en tanto funcl n , lo cunl pcnnllc, por un lado. ampliar
el campo de la patologa para incluir lo orgutco, y por otro lado, determinar tres ejes fundamental es de f LU1cion amicnto que siguen el
destino que sufri la represin. Esto puede encararse de la siguiente
manera:
l. La primera posibilidad es la de decir, junto con Freud, que toda
psicopatologa se desarrolla en tres tiempos: la represin, el fracaso
de la represin, y el retomo de lo reprimido bajo la forma de sntomas neurticos o psicticos. Esto vale tanto para el lapsus ms simple como para la psicosis ms compleja. Se trata siempre de una formacin sintomtica transitoria o durable en la que vuelve a emerger
un imaginario anteriormente eliminado.

El fracaso de la represin, en este caso, instaura una continuidad

con lo imaginario. Entonces, si hay somatizacin, tiene lugar en el
cuerpo imaginario, sobre el modelo de 1a conversin histrica, y en
correlacin positiva con lo imaginario. Es una psicopatologa en la
que el cuerpo es el mismo, subyacente al sueo, y supone que el
apuntalamiento se produjo precedentemente. Tambin los sntomas
siguen siendo funcionales, reversibles. provistos de un sentido simblico primario, sentido que determina el sintoma. Y est en el origen
del mismo, coincidiendo con la sintomatologa, ya sea neurtica o
psictica. El cuerpo es reductible a las imgenes y la somatizacin
depende de lo figurado .
Pero esto deja entrever otra posibilidad.
2. En realidad, podemos preguntarnos si la represin siempre debe
fracasar y qu puede ocurrir con la patologa en el caso de que la
represin se mantenga. Cuestin efectivamente planteada por Freud
(1915), pero que qued sin respuesta en el plano de la psicopatologa.
En Le banal (1980) , formul la hiptesis de otra patologa, precisamente orgnica, que constituye un paralelo de la represin lograda
de la funcin del imaginario y determina la actitud fundamental con
respecto al sueo.
Actitud que resulta de la represin caracterial de la actividad del
sueo y que tiende a perpetuar esta misma represin. Esto va seguido no slo del olvido sistemtico de los sueos, sino tambin de la
prdida de inters por ellos. Al fm de cuentas, poco importa que se
recuerde o no los sueos, de tan grande que es la decatectizacin.
127

Las reglas adaptativas vienen entonces a llenar un vaco que se profundiza y a suplantar la subjetividad que se convierte en una subjetividad sin sujeto. De ah, una patologa de la adaptacin en la que lo
banal detennina simultneamente la relacin consigo mismo y con el
otro.
Funcionamiento eminentemente paradoja!, ya que los sueos existen objetivamente. como lo comprueban los estudios electroencfalogrficos, y no existen subjetivamente (Gorot, 1981). Esta es una manera de estar alienado de s pero contento de estarlo, escindido de s
aunque sin sufrir. Aqu. los rasgos de carcter reemplazan a los sntomas, la fonnacin caracterial suplanta a la formacin sintomtica.
Entonces si existe patologa, slo puede ser somtica, alcanzando al
cuerpo en su realidad. Los rganos son los rganos y todo el cuerpo
puede ser daado en tanto proceso biolgico. Por eso, en tal circunstancia, la somatizacin depende de lo literal y lo neutro, no de lo figurado, y el sentido que se le puede atribuir es un sentido secunda.ro que se agrega al sntoma apres coup pero no detennina su etiolo.
.
ga.
Aqu todo es represin, sin retorno de lo reprimido . Este estado de
cosas tennina o bien en la desaparicin de los sueos de la vida psquica, o en la modificacin misma de la funcin del sueo:- de ah en
ms no aparecen ms que sueos de trabajo, programados por el supery y destinados a ser la negacin del sueo. Aquello que equivocadamente tomamos por sueos de realidad marcados por una falta
elaborativa. de hecho responden al mandato de no soar y as son el
equivalente del insomnio. Esto ya constituye una crtica fundamental
tanto al pensamiento operatorio como a la alexitimia, en la medida
que el uno y la otra desconocen la profundidad del trabajo de represin. Trabajo que, por otra parte, hace uno con el funcionamiento del
carcter y que, para ser pensado. exige otro modelo terico.
A la represin lograda de la funcin de lo imaginario le corresponde lo que yo llamo una depresin a priori. que es el hecho de coincidir perfectamente con el supery. hasta que llega a evaporarse todo
conflicto. Este es un supery corporal del cual el sujeto depende para ubicarse en el espacio y en el tiempo as como en sus funciones
corporales autnomas. Es decir que el supery corporal implica particulannente toda la problemtica del narcisismo, y que fa supresin
de la subjetividad, tan caracterstica de la patologa de la adaptacin,
constituye una forma de ser gracias al no-ser, y de este modo, avenirse a los imperativos del supery corporal. La negacin de si mismo pasa por la afmnacin de una omnipotencia de la cual se participa.
128

Aparte observemos esto: qu e la rcprc1:1lu curncle1lal d~ Jo l11 .u1i,I

'~ nario puede tener equivalentes en cierta::; quiniiolcrapla1:1 a buoe d tJ
.~ neurolpticos entre otras cosas. que, al alterar realmente la fase pul[; radojal del sueo. llegan a poner totalmente fuera de circuito a la
fl funcin de lo imaginario. Ya sea que sta desaparezca efectivam e~te
1~ o que est acorralada por una represin que perdura sin fallas, en
~: ambos casos estamos frente a una patologa caracterial en que la so~
& matizacin, cuando aparece, queda en correlacin negativa con1 lo
~ imaginario y atestigua la extrema dificultad de efectuar regresiones.
~ . Sin embargo, la somatizacin no se refiere solamente al funcionf: miento, ya que. contrariamente. a las teoras elaboradas hasta ahof ra. que derivan todo de la estructura de la personalidad. la somatiz1l
cin siempre tiene lugar en lo que yo llamo una situacin de impasse. Esta se caraqteriza por la existencia de un conflicto insolubl~.
t, porque implica upa contradiccin y por esta razn es distinto del
conflicto neurtico cuya fonna es la alternativa simple, a o no~a,
1
mie.ntr.as que el impasse se enuncia con a o no-a y ni-a ni-no-a. a, la
~
~-:t. vez. De esta manera. el conflicto. en su estructura lgca, est rris
cerca de la psicosis, lo cual, por eso mismo, impide hablar de "neu~
;~
rosis de rgano"; Por otra parte. existe una relacin particular entre
i'
somatizacin y psicosis: efectivamente, todo se da como si una y otra
$(
tuvieran lugar en la misma situacin de impasse, en ambos casos
~{
frente
a lo impensable de la contradiccin, aunque con la diferencia
t
de que la psicosis, cuando se elabora a travs del delirio particular..,.',
mente. constituye la ltima tentativa de pensar lo impensable. PeJil::
sarlo precisamente a pes11r del pensamiento. La salida psictica'.1 e~ :
posible entonces. y es en este sentido que la psicosis, superand\ lo
insuperable. traspone totalmente los tnninos del conflicto, y al ~a:
,!'.
cerlo, efecta un pasaje del cuerpo real al cuerpo imagnario. La p~i~
cosis protege de la somatizacin, de manera que se establece una 'correlacin negativa entre una y otra, lo cual, por otra parte, da cuen:fa
de esa extraa comprobacin de que los psicticos raramente cono'..
cen la enfennedad orgnica. que ataca al cuerpo real.
is~;
Por otro lado, esto permite establecer un vnculo fundamental en:-;
tre el impasse y la depresin a priori cuya problemtica, lejos de re~,
ducirse a una simple disminucin del tono Vital. es absolutamente.
relacional: el hecho de que par el depresivo caracterial el s equival~ '
ga al no y que todo est afectado por un signo negativo ("cuanto mejor andaba, peor andaba", dice Zorn, 1979), en definitiva reenv~; - a
una relacin temprana con una madre deppmida, presente por .s u
ausencia, ausente por su presencia, que pone al nio ante una alter'"
nativa insoluble, de manera que se siente condenado haga lo que l}a-

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'ga~ De ah en ms, nada mediatiza la ausencia: ausencia del amor,

parecen ligadas al du elo. Luego. cosa notable, este cambio de funcionamiento, que se acompaa de un sen timiento de prdida. no se limita al campo de lo psquico; al contrario, implica una modificacin
de la patologa que, virando del cuerpo imaginario, se despliega a nivel del cuerpo real. de manera tal que lo figurado va cediendo lugar
imperceptiblemente a lo literal o a lo neutro. Entretanto, nos hundimos cada vez ms en una situacin que tiene todo del impasse.
En contrapunto de lo que precede, es importante sealar que existe un cuarto eje de funcionamiento , que caracteriza la transformacin gradual de la represin lograda en represin fallida, en el curso
de un proceso teraputico que finalmente termina con la recuperacin de la funcin del sueo que se integra poco a poco en el funcionamiento psquico. Asistirnos as a la salida de un impasse que, de
otro modo, queda ligado a las somatizaciones del cuerpo real,

a~sencia

de reciprocidad, ausencia del ser amado. La situacin se

terna as doblemente insostenible: porque cierra todas las salidas, y
porque tampoco le da al nio la posibilidad de poner fin a una relacin de absoluta dependencia que da existencia al tnisrno tiempo que
la quita: "Mi madre. deca una paciente, no saba que yo estaba en
sus brazos. pensaba en otra cosa. Cuando estaba ausente, estaba
d~masiado presente, y .cuando estaba presente. estaba totalmente
ausente".
Luego, si el impasse surgi ligado a la contradiccin, es susceptib)e de manifestarse bajo formas derivadas, que a pesar de su diversid~d. desembocan todas en la misma apora lgica. Quisiera ilustrar
esta afinnacin con un ejemplo muy conocido, que presenta la ventajalde ser ante todo un descubrimiento emprico, saber, la manera
en ~ue Franz. Alexander describe el conflicto propio de la lcera gsttic~. Fuera de los factores constitucionales, por supuesto, Alexander
(1967) atribuye la kera gstrica a una dependencia oral inconsciente, a la necesidad de ser alimentado y amado pasivamente. En sujetos por lo dems "normales". esta necesidad, lejos de ser aceptada',
proyoca una actitud de rechazo que resulta en una hiperactividad
cortj.pensatoria. Esta se pone en evidencia en situaciones de competencia familiares o en el mundo de los negocios, con una agresividad
que provoca el miedo a las represalias. Aparece tln sentimiento de
culpabilidad que los lleva a reaccionar pasivamente a la agresividad;
lo cual hace que se vuelva al punto de partida. De esta manera se
forma un crculo vicioso; pasividad suscitando actividad y actividad
llevando a pasividad. El conflicto que en un principio se presenta como una simple alternativa neurtica, comprendiendo la posibilidad
de elegir uno de los trminos intervinientes, y hasta la eventualidad
d combinar uno y otro en una solucin de compromiso, termina gi~
rando en redondo, mordindose la cola; y volvindose insoluble. El
impasse es esta imposibilidad de encontrar una salida. y esto predispne a la somatizacin. Por consiguiente, el funcionamiento adaptativo no es en s mismo patgeno aunque puede volverse patgeno,
precipitando una somatizacin del cuerpo real cuando el sujeto de
repente se encuentra en un callejn sin salida.
La tercera forma mayor de patologa, que tambin se define en relacin a la represin de la funcin de lo imaginario, consiste en pasar
de la represin fallida a la repi:esin lograda. Los sueos empiezan
por estar presentes en un funcionamiento psquico asimilable a la
psiconeurosis, antes de desaparecer ms o menos completamente,
durante mucho tiempo, por razones difciles de discernir pero que

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Existe en castellano.

lr30

' .

131

:~:

Eruoque psicosomtico de la alopecia. urcutu huotl l

MARfA

BKEI

La alopeca areata no es un problema muy conocido por los psico.e'rapeutas a pesar de ser un fenmeno frecuente, pero tampoco bien
aclarado para los dermatlogos. El interrogante que presenta este
cuadro tan llamativo y desconcertante. atrajo mi atencin y se riie
ofreci una oportunidad de armar un grupo de investigacin clnica
sobre el tema en el Servicio de Psicopatologa del Hospital P. de Elizalde con pacientes derivados por Dermatologa. Resumo en este tr:bajo el fruto de esta experiencia.

:,
La derivacin dermatolgica a Psicopatologa se debe al hecho
universalmente reconocido de que la alopeca areata se produce a Faz de una vivencia traumtica, Il!ui impactante. Esta circunstan~ia
sugere la intervencn del psiquismo en la formacin del sndrome y
moffva nuestro inters en aclarar la naturaleza de esta intervencin.
Descrifre brevemente.la manifestacin hsica del fenomeno cuya naturaleza :psquica estamos indagando ya que es poco conocido para
los analistas. La alopeca areata es una forma especial de calvicie que
semiolgicamente consiste en reas alopcicas aisladas del cuero cabelludo de bordes netos, limpios, no eritematosos ni descamativos.
Estas caractersticas la diferencian a simple vista de las otras alope'. .
cas. infecciosas, mecnicas o qumicas, an cuando se trata de su,s
formas ms graves generalizadas.

Los dermatlogos postulan que la alopeca areata aparece en un

terreno genticamente determinado, por encontrarse antecedentes
familiares en un veinte pcir ciento de los casos. Sin embargo, reconocen que ' en la produccin del fenmeno debe intervenir una vivenda
emocional intensa. angustiante, que actuara mediada por una reaccin inmunolgica. Adjm:lican un rol importante a esta mediacin,'1 ru
encontrar frecuentemente la asociacin del sndrome con enfermedades de naturaleza autoinmune. Pero no se hall hasta ahora ningpn
anticuerpo dirigido contra una estructura folicular y tambin faltan
pruebas que atestigen la actividad de un mecanismo inmunitario
celular. Es decir, desde el punto de vista dermatolgico la aclaracirt
de la naturaleza de la alopecia areata est llena de incertidumbre,~
Nosotros enfocamos el probiema de la alopecia areata desde el
punto de vista psicoanaltico. Nos planteamos indagar el rol que ejerce la vivencia desencadenante en la produccin del trastorno, la

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133
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tU"aleza de esta vivencia y el mecanismo a travs del cual provoca el

>fhmeno somtico en ciertos individuos.
i :"' Respecto a la naturaleza de la vivencia desencadenante. nos
tef~riremos brevemente a lo histrico y luego a lo observado por nosttas. La menCin de un acontecimiento terrorfico antes de la aparidn de la calvicie se registr por primera vez en Francia hace aproximadamente cien aos. Esta fue seguida por mllltiples comunicaciones en que se conectaba la aparicin de la alopeca areata con una
vivencia espeluznante previa que poda llegar a poner en peligro la
vida propia o provocar la muerte accidental y trgi<;a de otras personas. Sin embargo, en nuestras observaciones los acontecimientos
de~encadenantes no son grandes escenas terrorficas, sino vivencias
ntimas, angustiantes, que tienen que ver con la prdida, por muerte
o separacin, de un objeto libidinal importante o con el miedo a perder su amor. El comn denominador en todas las observaciones es
la prdida o la separacin de seres queridos y necesitados y el pavor
y la inseguridad conectada con estas vivencias. Esta observacin
coincide con un estudio realizado en Francia en 1983 por Dugas y
c.olaboradores. Estudiaron 60 nios con alopecia (:\reata y llegaron a
la misma conclusin respecto al tipo de vivencia desencadenante.
La indagacin del mecanismo a travs del cual acta esta vivencia
plantea ms interrogantes. Al abordar esta cuestin tomamos en
cuenta que el impacto de la vivencia no es igual para todas las personas, que no todos responden a un acontecimiento aterrador con la
prdida del cabello. Partimos entonces del estudio de la personalidad
de los sujetos alopcicos y el carcter del medio social y familiar en
qUe estaban insertos. Para el nio este medio est representado por
la madre. Investigbamos entonces el tipo de ligamen que los una
con la madre y tratbamos de apreciar su estructura yoica en formacin. Finalmente, intentbamos discriminar si esta estructura encontrada corresponda a una estructura psicosomtica deficitaria o
quizs a otra estructura de naturaleza similar, pero de origen ms
primario todavia a la alrgica psicobiolgica, ya que la dinmica del
trastorno sugiere su naturaleza psicosomtica. Al referirnos a la naturaleza psicosomtica del fenmeno tenemos que aclarar nuestro
.concepto sobre los trastornos psicosomticos, ya que no hay acuerdo
unnime respecto de su definicin. Decimos con Rycroft (1968) que
"la enfermedad psicosomtica parece estar ligada a la estructura de
la' personalidad del paciente, con su historia vital, con sus circunstancias". La estructura de la personalidad de los individuos que sufren de trastornos psicosomticos se caracteriza, segn Marty (1976).
por una debilidad yoica especial que percibimos a travs de las fallas

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funcionales que provoca. Observamos limitaciones en la capacidad

fantasmtica y en la simbolizacin, las cuales se manifiestan por una
vida operatoria (Marty, 1989) y por la dificultad de expresar afectos.
Las relaciones objetales que se establecen por medio de este YO deficitario son de tipo simbitico, por no haberse logrado una clara discriminacin Yo - No~Yo. Los individuos adultos con esta estructura
psquica suelen ser sobreadaptados a su medio. hiperactivos, incansables. ya que han Sido entrenados durante su crianza para centrar
su atencin en los estmulos externos e ignorar sus seales corporales propias. internas. Nios con esta estructura en formacin suelen
ser hiperkinticos, o por el contrario, apticos. Tal estructura predispone al individuo a padecer un trastorno psicosomtico, si sufre una
vivencia emocional ihtensa relacionada con la prdida de un objeto
importante de cuyo amor y cuidados depende. Por la deficitaria discriminacin entre Yo - No-Yo que lo cracteriza, esta prdida se vive
como la prdida de una parte de s mismo, y el dolor que provoca se
percibe directamente en el cuerpo, sin ser mentalizado, debido a un
defecto en el proceso de simbolizacin. La estructura psquica se forma en el curso del desarrollo y sus fallas se deben a interferencias
con su despliegue n.atural en las etapas tempranas de la vida. Este
es un proceso complejo. Se realiza sobre la base de potencialidades
genticamente dadas que se activan gracias al cuidado y los estmulos que el beb recibe de su madre. Conviene recapitular brevemente
ciertas etapas de esta evolucin, tratando de localizar las fallas que
determinan la formacin de esta estructura deficitaria. Prestaremos
por lo tanto especial inters a las interferencias en el proceso de simbolizacin.
Al principio madre-hijo forman una unidad indivisible. En esta
etapa no existe para el lactante nada fuera de su cuerpo. La paulatina y oscilante percepcin de la existencia de otro ser de quien depende la satisfaccin de sus necesidades. introduce un proceso de
diferenciacin. Se establece el limite psquico entre yo y no-yo que
constituye la base para el logro de la relacin de objeto.
En circunstancias promedio, donde el desarrollo procede sin inconvenientes, el proceso de simbolizacin se inicia con los primeros
atisbos de la discriminacin yo - no-yo. La mayora de los analistas
considera que frustraciones. prdidas pasajeras, ausencias maternas
inevitables, constituyen el material para la simbolizacin incipiente,
al crear la necesidad e incentivar la representacin mental de la falta ..Lo patgeno no es la deficiencia materna ocasional o hasta persistente, sino la atmsfera en la que ocurre.
Se han descrito dos grandes grupos de madres que fallan en su
135

134
.;~:

funcin estimuladora de la estructuracin yoica y especialmente del

proceso de simbolizacin:
a) madres muy narcisistas, egocntricas, cuyo contacto con su beb
no es emptico sino que consideran y tratan a su beb como una posesin que sirve para cublir sus necesidades personales (Fain, 1971).
b) madres depresivas quienes cumplen mecnicamente sus funciones maternas para satisfacer necesidades fisiolgicas del beb, sin
cario, sin contacto libidinal. Estn fisicamente presentes pero ausentes psquicamente.
El primer grupo incluye distintos tipos de madres narcisistas, cuyo narcisismo se manifiesta a travs de una variedad de actitudes
patolgicas. As podemos observar: madres que sobresaturan al beb
por su ansia insaciable de cercania y de contacto, alimentada por la
necesidad de mantener para siempre la fusin. No le dan ocasin de
frustrarse, no dejan lugar para la representacin de su ausencia.
Madres muy severas y restrictivas que, al no aceptar sus propios impulsos libidinales, inhiben las actividades autoerticas de su hijo y
bloquean al mismo tiempo las fantasas acompaantes. Madres tan
narcisistas que slo registran sus propias necesidades y no reparan
en las seales que indican los deseos del beb. Este, al no recibir la
respuesta adecuada a sus mensajes, fmalmente paraliza sus intentos de comunicacin. Deja de emitir seales diri~das hacia la madre
y se somete a la imposicin materna. Pero este sometimiento tiene
efectos ms amplios. No slo deja de comunicar sus necesidades y
deseos, sino tampoco los percibe. Decatectiza su percepcin interna
y sobrecarga la externa, por lo tanto se distorsiona su imagen corporal y con ella su estructura yoica.
El segundo grupo de madres psicosomatizantes est constituido
por mujeres deprimidas, las que provocan daos an ms graves en
la estructura yoica de sus hijos que las madres narcisistas. Kreisler
(1981) diferencia en el nio dos tipos de respuesta patolgica a la
depresin materna segn las caracteristicas de esta depresin. Discrimina una relacin desrtica permanente, de la prdida repentina
de una relacin hasta entonces buena. La relacin desrtica permanente condiciona en el nio un comportamiento vaco, cuyo nico
signo vital es la hiperkinesia, actividad sin sentido. Falta la vida fantasmtica, el juego, la diversin, el placer. El nio sufre una depresin fria, una atona afectiva global. La prdida repentina de una relacin .buena provoca la depresin blanca en el nio, al encontrarse
de repente con una madre cambiada; de afectuosa, emptica, a distante, indiferente. Esta forma de depresin est caracterizada por
signos negativos. Falta casi toda actividad en el nio. Su comunica136

cin es pobre, di$minuycn sus gG::ilou. !oda:11HH1 ex H e11 lrn1 11 vll 1d1
Ambas formas de reaccin a la conduela dcsaJcc!lv lzntla 111ttt111 111 ll1
van fmalmente al establecimiento de un yo precario l!l1 el ull'lo, n In
formacin de la estructura psicosorntica, que se caracteriza por d1ia
vida fantasmtica pobre y por restricciones en la capacidad de simbolizacin.
i1
Adems de los dos tipos de madres psicosomatizantes descrita:;
hemos divisado entre las madres de nios alopcicos atendidos pqr
nosotras, un ter~r tipo de madres con esta tendencia. Mostraron 1aracteristicas especiales: sus conductas patolgicas se deban a t;dndiciones socioculturales adversas, que haban sido poco llamativas
por ser comunes en su medio, y por lo tanto no haban sido f'qlmente detectables. Eran mujeres sobrecargadas con tareas mltiprns:
trabajo en el hogar y eventualmente afuera, y la atencin de una familia muy numerosa. El nacimiento de un hijo cada ao apenas les
permita cuidar debidamente al chico recin nacido. Los otros ninbs
sufran privacin materna. Reciban slo la provisin de sus exigencias vitales, ropa y comida. que servia apenas para satisfacer sus fl)ec~sidades bsica:;. per~ no sus deseos,. ni. poda alimentar ~u. fart~a
s1a. Su yo se estructuro entonces deficitanamente. Al no recibir afecto, tampoco puderon expresarlo, y quedaron bloqueadas las fantasas
conectadas con el afecto ahogado que por lo tanto no pudo ser
simbolizado. Por cortarse el contacto emocional con la madre bruscamente y antes de tiempo, tampoco podan realizar bien el proceso
.paulatino de discriminacin Yo - no-Yo. En vez, realizaron un proceso de identificacin primaria con la madre y se transformaron tetppranarnente en madres sustitutas eficaces. Eran hipermaduros, rr:ibbre-adaptados a las tareas concretas, adultos en miniatura, con una
estructura psicosomtica en plena formacin gracias al efecto de tina
relacin madre-hijo doblemente distorsionada. La falta de dedicaci'n
;: '
emptica se combin con una sobreexigencia desmesurada.
Pero la estructura psicosomtica, aunque le darnos una importa:hcia primordial, no es un.determinante absoluto, indispensable, dei]a
somatizacin. Pueden ocurrir somatizaciones en individuos con una
estructura yoica intacta tambin; y esto tanto ep adultos como~ en
nios. El mecanismo de la sornatizacin es el mismo que en los sujetos con estructura psicosomtica: el bloqueo de la mentalizacin de
los impulsos afectivos y su derivacin directa al cuerpo en form~vde
una manifestacin somtica. La diferencia consiste en que en inWyi'"
duos con estructura psicosomtica el bloqueo es perrD.anente, de9j@o
a su defecto yoico, mientras que en los individuos con un yo oien
formado es un mecanismo ocasional. Diferenciar los dos tipos de blof .., ;.

~E!

137
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-~F >l'

ql~o es importante desde el punto de vista teraputico y profilctico,

pero no nos orienta sobre la manera especfica de la somatizacin
que lleva a la prdida repentina del cabello, dado que sta puede
proc).ucirse en ambas circunstancias.
Por lo tanto el interrogante de Ia psicodinamia de la alopecia areata sigue en pie, y nos impuisa a proseguir con indagaciones, a volver nuestra mirada ms hacia atrs, y enfocar sucesos de un periodo
previo al que escudriamos hasta ahora. Esto implica profundizar
nuestros conocimientos sobre un perodo donde lo biolgico y lo psquico no estn discriminados todava, investigar la condicin de autoinmunidad que los dermatlogos postulan, y buscar indicios even
tuales de una estructura autoinmune alrgica.
Sami Ali (1984). al hablar de alrgico, dice: "Todo ocurre como si ser.
diferente del otro no fuera sinnimo de tener otra identidad, la propia,
sino que, contrariamente, significara perder una identidad, que es
aquella, nica, del otro. El ser de la alergia es: no ser diferente. Mientras dura esta negacin se est a resguardo de una somatizacin que
en ~todo caso constituye el equivalente .somtico .de un trastorno de.
identidad del sujeto, es deru- de la despersonalizacin". Retrotrae el defecto de la funcin inmune de los alrgicos a una fijacin inmunitaria
producida al nacer, a una dificultad de separarse, diferenciarse, conseguif una alteridad propia, un cuerpo que no sea el de la madre. El reconocimiento del otro falla; el otro es l mismo. La crisis alrgica se
produce al tener que reconocer la existencia del otro como diferente.
En la autoinmunidad pasa lo mismo, pero por el defecto de un
mecanismo opuesto: lo que falla es la funcin biolgica que constantemente reconfirma como propia partes del organismo.
el nivel psicolgico ocurre un defecto similar. El sujeto no reconoce como propias partes de su self. Vive en una relacin fusional
indj.ferenciada con el otro, nada suyo es autnticamente de l por estar inseparablemente mezclado con partes maternas no discriminadai Si vivencias bruscas de prdida o de separacin, o cambios repentinos que amenazan con la prdida del objeto querido lo fuerzan
a reconocerse cmo individuo autnomo, se defiende con la negacin.
Copsidera extrao lo propio y dirige anticuerpos contra partes de su
s mismo. Ataca y eventualmente elimina ciertas partes de su cuerpo, con lo cual desaparece la prueba de pertenencia a su propio ser
(por ejemplo, anemia hemoltica). Lo perdido ya no es suyo.
El cabello se presta particularmente bien para ser l.lSado por la
defensa en este sentido. Al constituir una especie de apndice exter~
no de nuestro organismo puede ser desprendido con facilidad, sin
provocar heridas ni dolor. Su expulsin no deja rastros llamativos,

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slo un vacfo. s 111 t'l'Jl l>Hr'/\O, tl ('rli wll o p1rcll (IO ha sido vctima de una
automutilacin. Alacnr pnrtc <1 <'1 woplo c11crpo , desvitalizarlo y expulsarlo constituye un grnclo rn.xllno ti c nulo:1gresin, un suicidio
parcial.
Sabemos que la autoagresin es una caracterstica primordial de
los trastornos psicosomticos. Por s sola n o sirve para establecer un
diagnstico, pero su demostracin en ciertos trastornos supuestamente psicosomticbs puede decidir un diagnstico dudoso, siempre
si se toma en cuenta que agredir al propio self es un mecanismo que
participa en la produccin de cualquier enfermedad, al disminuir las
defensas. Es la medida de la autoagresin, su intensidad extrema, la
que sirve para calificar de psicosomtico a un trastorno. En el caso
de la alopeca areata, el ataque localizado al cabello no daa una
parte vital del organismo, pero s a una muy visible, produciendo un
sntoma llamativo que expone a burlas, a ataques por los otros. Provocar la agresin del otro es una autoagresin indirecta.
La somatizacin cbmo proceso es siempre autoagresiva. Pero si se
produce en un individuo con un yo bien armado, como respuesta a
una vivencia traumtica que momentneamente bloquea su capacidad de mentalizar, esta manifestacin somtica ser un acontecimiento aislado. El impacto emocional inunda al yo y paraliza su funcionamiento impidiendo por lo tanto la elaboracin psquica del trauma. Se establece un cortocircito en el sistema de mentalizacin a
consecuencia del cual el impulso no transformado se deriva directamente al cuerpo y provoca una manifestacin somtica. Pero la fuerza autoagresiva de esta manifestacin ocasional ser ms fcil de
modificar que la que encontrarnos en individuos con estructura psicosomtica. Dada esta estructura se imposibilita la mentalizacin de
los impulsos afectivos, provocando en vez su somatizacin, y esta
imposibilidad, condicionada por el defecto yoico, no es momentnea
sino permanente. La fuerza autoagresiva que domina estas somatizaciones tampoco es pasajera sino constante. La fuerza autoagresiva y
la persistencia del trastorno psicosomtico depende de la estructura
yoica del individuo en quien se produce. Segn la calidad de esta
estructura pudimos discriminar dos grupos en los nios alopcicos:
unos tenan un Yo bien formado y otros, un Yo dbil, con caractersticas de la estructura psicosomtica. Como esta diferencia es un factor importante que incide en nuestra estrategia teraputica, especificar los rasgos principales que diferencian Jos dos tipos de nios.
Los nios con un Yo bien estructurado conservan su capacidad de
jugar y expresar afecto mientras que los nios con estructura yoica
deficitaria, psicosomtica tienen fuertemente bloqueadas estas capa139

13S
;

t~

cidades. Son apticos, no arman ningn juego, apenas participan en

l. La diferencia se refleja tambin en la menor fuerza autoagresiva
del sntoma en los nios COI1 un Yo ntegro. En estos nios se encuentran menor cantidad de placas alopcicas y de menor tamao
que en los nios con estructlira psicosomtica en los que el sntoma
tiende a la generalizacin. Tambin hay discrepancias en la calidad
de la relacin que une a estos chicos con sus madres. Los que ostentan estructura psicosomtica tienen una relacin simbitica, con
discriminacin precaria entre Yo - No-Yo, mientras que los nios con
un Yo intacto no tienen trastorno en este sentido. Como vemos, una
de las caractersticas del nio con estructura psicosomtica es la relacin simbitica con la madre, que se debe a una relacin madrenio distorsionada. Describ al principio las caractersticas de la madre que estableca esta relacin condicionante del trastorno psicosomtlco y recalqu haber encontrado en nuestra poblacin materna
otro tipo de madre psicosomatizante cuya condicin patgena no dependa de sus rasgos personales, sino de sus circunstancias socioeconmicas. Estas condiciones les imposibilitaron brindar a sus hijos
la dedicacin y estimulo indispensables para incentivar su sana evolucin. Insisto sobre esta manera de privacin materna no psicolgica, porque puede pasar desapercibida y sin embargo, hay que tomarla muy en cuenta tambin para fa elaboracin de la estrategia teraputica.
Esta tarea es compleja. Consiste en el tratamiento paralelo de madres e hijos para modificar la patologa personal de ambos y la relacin entre ellos.
Con las madres formamos grupos de autoayuda aunque no pura,
ya que tenan una terapeuta como coordinadora,. La funcin de la
terapeuta era fomentar el intercambio y la ayuda mutua entre las
madres y no la interpretacin de sus intervenciones. Este marco permite que las madres detecten conductas patolgicas en sus compaeras, puedan sealarlas, y a travs de la visin de las fallas de otras
integrantes del grupo, reconozcan las propias. Los consejos que se
dan entre s pueden ser utilizados por las mismas madres que los
proporcionan, al provocar un autoreconocimiento instantneo sorprendente.
Con los nios formamos grupos teraputicos. Eran homogneos
por nosologa, pero no por edad ni por psicopatologa, ya que la estructura yoica de los dos tipos de nios alopcicos no era igual. La
diferencia de edad posibilit la asuncin de roles paternos, maternos, o infantiles y la diferencia de la estructura yoica brind la posibilidad de que los nios con capacidad de jugar incentivaran a los
140

otros, apticos inactivos. Ceder a la lcntacln y COlllJ rn 1(f1 ' tI j111 1j!.tl
ayud a liberar paulatinamente el bloqueo del proceso de sl1111Joll1,1 1
cin, lo cual constituye el primer paso en el proceso de rec::i l..rL1<.:ltt~'CI
cin yoica.
1
La modificacin progresiva de los nios y las madres produjo t.ipn
mejora de la relacin y la desaparicin paulatina de la sintomatologi,a
en un porcentaje importante de los casos. Tanto los resultados 9.~l
estudio psicopatolgico delos nios como el hallazgo de una relac.i,n
de dependencia intensa con sus madres, y los xitos lgrados po:r1la
terapia paralela (le ambos miembros de la dada, sugieren la posibilidad de que la alopeca areata constituya un trastorno psicosom,.,tico. Se necesitan ms estudios y en mayor escala para confirmar eta
sugerencia.

\ii

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lP, '

'J.41
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..

,1J:.J1.

Psicosomtica en la unidad de cuidados

intensivos cardiovasculares
CARLOS CALA1RONI

I. Introduccin
'~i'

El conocimiento ms preciso de la fisiologa de los procesos homeostticos reguladores de las funciones vitales, con el consiguiente
desarrollo de tcnicas de diagnstico y tratamiento, cada vez ms
complejas, determinaron la necesidad de contar con personal altamente especializado y con el espacio fsico adecuado para su aplicacin.
As hicieron su aparicin, en los ltimos 25 aos, las Unidades de
Cuidados Intensivos. En la actualidad. se han convertido en una
parte esencial de los hospitales de alta complejidad y su valor en el
tratamiento de los enfermos de alto riesgo ha sido claramente demostrado.
En Cardiologa se establece as la Unidad de Cuidados Intensivos
Cardiovasculares, la que se separa de la Unidad de Terapia Intensiva
General como una entidad bien defmida en sus condiciones ambientales para el tratamiento de una patologa cardiovascular mdica y
quirrgica especfica.
Este proceso tecnolgico, en un primer momento, acentu an ms
la consideracin de la persona enferrna como un organismo biolgico
reducindola inclusive, a un sistema preva.lente determinado, (cardiovascular, inmunolgico, metablico: etc.), que requiere una atencin exclusiva y casi excluyente.
La organizacin del espacio de las primeras Unidades de Cuidados
Intensivos Cardiovasculares, que reunieron la atencin clnica y postquirrgica (muchas de las cuales an siguen en funcionamiento), no
hace ms que reflejar este modelo bio-mdico subyacente en el que
prevalecen las necesidades del equipo teraputico de alcance perceptivo y cercana fsica, para la concentracin del control y la actividad.
Para el enfermo, por su parte, representa una experiencia de sometimiento brusco a un rea restringida y compartimentada a la vez.
La exclusin de la motilidad detenninar la compensacin por el
ejercicio de las funciones de aparatos sensoriales (sobre todo la visin) que permitan poner un cierto control de los estmulos perturbadores. Queda conectado, adems, a sofisticados aparatos de regis-

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143'\

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tro de los diferentes parmetros biolgicos de sus funciones vitales
(monitoreo permanente, canalizaciones, respiracin asistida; etc.).
El aislamiento de todo estmulo habitual refuerza la monotona
sensorial en los momentos de calma, la que se ve interrumpida, a
veces, por acontecimientos sorpresivos y angustiantes (paros
cardacos, arritmias; etc.) que contrastan an ms la inmovilidad
forzada y tensa del enfermo, con la actividad permanente del equipo
mdico; al punto que, en muchos lugares, el control activo y la iluminacin se mantienen casi sin interrupcin.
Este tipo de ambiente es necesario, sin duda, para la prevencin y
rpida correccin de los desajustes inmediatos que puedan surgir.
Restablecido el equilibrio correspondiente del sistema parcial afectado, se retoma a la "normalidad" de dicho sistema y se supone, por
extensin, la normalidad del sistema total, o sea, del enfermo.
La repeticin casi constante de este tipo de actividad determina
ciertas caracteristicas habituales en la conducta de los miembros del
equipo asistencial en la que se privilegia, sobre todo, la actividad correctora de los signos "emitidos" desde el enfermo, o mejor dicho,
desde su organismo, ya que estos deben ser reducibles a "realidades
biolgicas objetivables" para que adquieran sentido (arritmias, fiebre,
variaciones metablicas; etc.).
Pasan as, a segundo plano, o se desconocen, otras seales correspondientes a otros niveles superiores de integracin funcional, no
discriminados tan directamente por los aparatos de registro e imposibles de ser sometidos a tal reduccin. Por ejemplo, manifestaciones
del comportamiento o del humor, o bien, datos correspondientes a
las grandes funciones psicosornticas corno el dormir y el soar, la
actividad representacional, el apetito; etc., las que requieren el previo
establecimiento de una relacin personal para su registro y correcta
..
evaluacin.
En el enfermo, bruscamente aislado en un medio extrao, forzado
a la inmovilidad, amenazado en su integridad vital, sometido a multitud de sensaciones y malestares inquietantes, cuando no de intensos dolores, y condicionado a polarizar su atencin en su sufrimiento corporal, se produce un intenso movimiento desorganizativo
psicosomtico que pone en riesgo la posibilidad de estabilizacin de
la condicin somtica y con ello la vida misma del paciente. En esas
condiciones de extrema inestabilidad, aunque el enfermo est bien
mantenido en los requerimientos de sostn y correccin de los sistemas biolgicos afectados, se puede perder no obstante, un funcionamiento mental que permita la integracin psicosomtica individual.
144

.).

Esta es una organizacin jerarquizada de cuyo funclo 11 t111 ll11d 11

adaptativo depende el establecimiento de soportes estables (dcftr11n11
mentales; horneostasis psqUica y somtica; hoineostasis de uno o
varios sistemas biolgicos), que permitan ejercer una eficaz barrcr;-i
protectora contra los estmulos endgenos o exgenos, permitien:lp
una progresin y descarga de la excitacin. En caso. contrario dichps
estmulos se conyierten en traumticos, es decir desorganizantes.,.1:
El nivel mental preside la organizacin psicosomtica individual'_y
est en relacin de supraordenacin con los grandes sisterri ~,s
somticos de integracin: cardiovascular, endocrino, inmunolgiH
etc.
...
La prdida o incompletud de los canales relacionales que confbuyen a sostener este nivel psquico (como lo son la individualizaci(ih
del enfermo y el compromiso personal con l, la posibilidad de t.filia
percepcin del m~dico, repetida y continuada en la mayor proporcin
posible, la disposicin de un tiempo cualitativo para el intercamqfo
verbal); dificultan o impiden, segn los recursos personales del J1;:iciente, la superacin de la situacin traumtica a travs de la actl"Vdad representaqonal (pensamientos. fantasmas. imgenes, sue'q~;
etc.) y la discriminacin afectiva (ansiedad, miedo, rabia, confian~a .
etc.).

De tal manera que puede establecerse una relacin degradada entre el equipo de atencin en su totalidad y el enfermo. El mdico c<)p dicionado por su formacin profesional y por las circunstancias.)pmediatas que absorben toda su preocupacin puede realizar una 1(:jasi pura actividad de correccin y de estabilizacin somtica en ty'.Oa
suerte de incesante movimiento de accin y reaccin que podriaiii9s
namar "operatorio". la que agrava ms la necesaria interrupcif!:~e
la. continuidad impuesta por los sucesivos cambios y rotacione~ ,c:Ie
mdicos y enfermeras, en el curso del da y/ o semana, as comdpbr
la presencia renovada de diferentes especialistas intervinientes. ~,;
En la actualidad se conoce mejor el impacto emocional de esta;:~x
periencia personal del enfermo. La preocupacin en este terrenofue
adquiriendo cada vez mayor trascendencia a medida que se conWnzaron a vislumbrar las serias complicaciones que para la evolucin
de la enfermedad y para la vida supone el mantenimiento de condiciones para la inestabilidad biolgica, al impedirse el establecimiento
.
de una organizacin psi.cosomtica regresiva estable.
La imposibilidad de progresin de la excitacin en la dimen~ln
mental (con la posible aparicin de sntomas en esta esfera), crea:::~un
estado de sobrecarga que revierte sobre los rganos sensibles a travs
del sistema nervioso vegetativo, del sistema inmunitario, endocrino; .etc.
::\'{.'

;1 45
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Ili. Vicisitudes del paciente en la unidad de cuidados

cardiova.Sculares (U.C;I.C.)
'i'.'\

1) Revisin de la literatura extranjera

Las reacciones psicosomticas del enfermo en la U.C.I.C. estn condicionadas a las caractersticas especficas de la misma, operando
~obre un estado clnico de labilidad dado por la propia enfermedad y
por su impacto sobre la modalidad de organizacirt de su personalidad, la que a su vez tambin contribuye a la aparicin del trastorno
somtico.
, Efstudios estadsticos realizados por diferentes investigadores
aprecian la inestabilidad como rasgo prevalente en estos pacientes,
as como ciertas variables individuales en las modalidades del funcionamiento mental, durante su pennanencia en la U.C.I.C.
La bibliografia de habla inglesa que se ha revisado comprende los
tral:)aj os de los siguientes autores:
Druss y Kornfeld (1967); Klein, Kuber, Zipes (1968); Dominian y
Dobson (1969); Hackett. Cassem y Wishnie (1969); Cay, Vetter y Philip ,(1972): Leigh, HofTer y Cooper (1972); Gentry, Doyle. Foster y
Hanley (1972); Frocssc, Hackett y Cassem (1974); f'roesse, Vzquez,
Cassem y Hackett (1974); Miller y Rosenfeld (1975); Geiger (1975).
Dichos trabajos muestran dos modelos de investigacin con un
objetivo comn: aislar el ambiente de la U.C.I.C. como variable en la
reaccin psicosomUca de los enfermos (en forma similar a la que en
matemticas intenta determinar el valor de la incgnita de una ecuacin).
'Estos dos tipos de estudios pueden categorizarse como transver-

sales y longitudinales.

' Los primeros realizan clasificaciones sobre la sintomatologa de un

g:r{ipo de enfennos durante un momento de su internacin en la
U.Cd.C.. mientras que los estudios longitudinales se concentran en
la'\".ariacin de la sintomatologa, en funcin del tiempo de evolucin
de la enfermedad y del lugar en que se realiza la teraputica. Los
mismos se completan en ocasiones con la agrupacin de las experiencias vividas por los enfermos a travs de las respuestas a cuestionarios completados con posterioridad al traslado de Cuidados Intensivos Cardiovasculares o al alta definitiva del Hospital.
En la medida en que se considere el ambiente en un sentido comprensivo y no meramente espacial, se comprender la dificultad de
s'caracterizacin y por lo tanto, de su estudio. En efecto, el medio
146

no puede ser definido co11 nrrcglo n un criterio topogrfico exclusivo

e invariable: en l se inscrtap, odcml\s, las ricas redes de relaciones
entre el 'paciente, su mdico y el equipo tratante , las que intervienen
sobre la modalidad particular del proceso regresivo del enfenno, determinado por la historia psicosomtica de la estructuracin de su
organismo y de su personalidad.
Este proceso regresivo considerado en su totalidad r epresenta una
"marcha hacia atrs", un vasto movimiento contraevolutivo, que determina un retorno a formas anteriotes del desarrollo del pensamiento, de las relaciones y de la estructuracin del comportamiento. La
movilizacin y redistribucin de energas que dicho proceso supone,
determina una ateD;liacin de las capacidades discriminativas del paciente en los aspectos menos "cargados" (psicolgicamente: investidos), los que se vuelven as, ms indiferentes, alejados y como eclipsados frente a aquellos otros, que mantienen o reciben una carga intensa (investidura) t'J.ue depende de energas disponibles para hacer
frente a las necesidades, pensamientos, expectativas y emociones del
momento. Esta nueva e inestable distribucin de sus energas
psquicas que afecta tanto a los aspectos externos del medio, cuanto
a los internos. Ciertos aspectos de la historia vivida y de las sensaciones corporales adquieren particular relieve en detrimento de
otros que significaban mucho en perodos anteriores a la enfermedad. Puede decirse as, que cada .enfermo conforma un ambiente
particular, inestable por definicin, ya que su configuracin depende
de la distribucin particular de sus energas en un momento dado y
de la respuesta que obtiene.
As, en general, su historia personal queda reducida a lo actual e
inmediato, con una: facilitacin de las conexiones que remiten a experiencias anteriores de excitaciones traumaticas, vividas con pasividad. El cuerpo adquiere, as, categora de instrumento relacional privilegiado, en el que funciones, percepciones y sensaciones han perdido algo de su autonoma, puestas al servicio de la bsqueda y del
refuerzo de un aporte brindado por una presencia personal.
Esta digresin tiene como finalidad sealar la complejidad del problema, que no debe reducirse a descripciones y clasillcaciones superficiales, excluyendo la consideracin de la dimensin personal y actual.
La relacin entre el enfermo y su mdico. es decir la presencia del
equipo de atencin, tanto ms significativa cuanto que ser el eje nodal sobre el que se estructurarn aspectos reaseguradores o frustrantes del medi ambiente. En la mayora de los trabajos citados, se
arriba a la conclusion de un "vaciamiento" del sentido relacional-per147

sonal, testimonio, sin duda, de la carencia del modelo bio-mdico, ya

sealado.
Es necesario destacar que en todas estas investigaciones prima el
empirismo de su diseo. El enfermo es clasificado, prevalentemente,
por manifestaciones externas (sntomas), aislados de significacin, y
an ms, por el uso de cuestionarios y autoevaluaciones.
Esto es llamativo tratndose de psiquiatras, que desprecian su
ubicacin en el centro mismo de la experiencia relacional del paciente, desechando el establecimiento de un vinculo personal mantenido
en el tiempo, que permitirla la comprensin de la psicopatologa individual.
No es de extraar entonces, en la mayotia de ellos, la falta de valoracin de la relacin del enfermo con su mdico; relacin dotada de
un alto poder de organizacin dcl proceso regresivo-progresivo y por
lo tanto de una importante influencia somatopsfquica.
Esta critica general sobre la concepcin y la metodologa de los
trabajos de la literatura extranjera, citada antenormente, no impide
el mrito de algunos aspectos parciales interesantes, que surgen de
su lectura y confrontacin.
As es que ellos revelan las peculiaridades del funcionamiento
mental y la labilidad somtica de los enfermos.
En el estudio clsico de Hackett (1969) y en el de Druss y Kornfeld
(1967), se destaca el alto porcentaje de pacientes "indiferentes", que
presentan una suspensin delas funciones del registro illterno de la
experiencia, con su consecuencia manifiesta, la ausencia de la "angustia seal", que de estar presente es la que pone en movimiento el
servicio de vigilancia y de defensas, en el n.ivel psquico. Luego que el
paciente es trasladado fuera de la Unidad de Cuidados mtesivos, hay
un intento de elaboracin onrica de la experiencia, interpretndose
sto como una reorganizacin, que permite suponer la existencia de
un periodo, caracterizado por una adaptacin automtica, cercana a
la de las experiencias traumticas.
Esta pseudointegracin del enfermo que se muestra "desconecta:
do", surge tambin de la investigacin de Geiger (1975). quin ;grega
una interesante observacin: la repercusin de esta especial situacin, en la conducta del mdico, quien trata al enfermo como una
persona normal, en esta actitud de asistir como observador a la reparacin de su propio organismo enfermo.
Adems merece destacarse el valioso estudio de Klein (1968), quien
resalta, a travs de parmetros psicosomticos, el intenso factor reasegurador de la internacin en la Unidad y la inestabilidad reaccional del enfermo, en los avatares del traslado a la Sala de Internacin.

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Como psicosomatlogos consultores en la U.C.l .C ., l11lcg1ndw1 11!

equipo mdico cardiolgico, intentamos contribuiJ: a un a mcj u1 t1j1J1
prensin psicosomtica de la patologa y de la evolucin del cnf't.: uJl tJ,
condicin indispensable para lograr una teraputica ms comp lctn.
que favorezca la estabilizacin primero y una ulterior progresin ~n
el conjunto de sistemas de organizacin somticos y psicolgicos.
Esta actividad se denomina Medicina Psicosorntica, perspectiva quy
permite una visin ms abarcadora de la enfermedad somtica, tn
su articulacin con los otros estratos del ser humano.
rt '
Mediante su insercin en el equipo mdico de atencin, el psicos,omatlogo, a la par que se enriquece por la participacin en la sensibilidad, amplitud y movilidad del contacto mdico tradicional, contribuye con el aporte de su propio campo de conocimientos y observaciones, estimulando el acercamiento y la comprensin, tanto del
mdico como del paciente, a la tan abstracta y genrica "Medic~a
Psicosomtica", transformndola, a travs de la actividad comparti1
i!fi
da, en una real clnica psicosorntica.
Esta supone para cada paciente y en todo momento de su evq~~~
cin, la evaluacin de su situacin clnica psicolgica actual, en~d.:it
diendo como tal el resultado de las condiciones que determinan la
organizacin psicosomtica de ese momento, en que el gran me.canismo regulador de su descarga, el aparato motor voluntario, ~sta
casi en su totalidad transitoriamente fuera de accin .
III. El trabajo del psicosomatlogo en la unidad
cardiovascular
1) Objetivos de la investigacin
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El psicosomatlogo, a partir del pedido de consulta, revelador siew. pre de una experienCia sensible del mdico, interviene como cola,borador de ste, hacindose cargo de la investigacin activa de la organizacin psicosomtica que presenta el enfermo.
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Estudia por lo tanto. la calidad del funcionamiento mental, en. Sl).S
cualidades de riqueza, fluidez y constancia de la actividad repr~1sentativa. determinantes estos, de la capacidad de control de la}.e~
. citacin, a travs de la posibilidGl.d de progresin y discriminaciph
afectiva (ndices positivos y precoces de una probable buena evq{licin).
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P:Qiagnostica as, junto al grado de estabilidad del nivel psquico, la

modalidad de las defensas mentales que expresan ~l funcionamiento
'regresivo en ese plano (sistema onrico, sistema introyeccin-proyeccip, escisin, denegacin, etc.).
,Si el sistema mental, ya sea por defecto de organizacin o por la in-=
tepsidad y persistencia del trauma, no se mantiene como aparato regul4or, el psicosomatlogo estudiar las caractersticas de la organizacfqn regresiva que se instala, centrada en la puesta en accin de siste~as somticos arcaicos, inscriptos en la historia del desarrollo que
asumen la homeostasis permitiendo la descarga de la excitacin.
: Estas asociaciones regresivas sensorio-motoras s?n especficas para cada individuo. Por ejemplo: puede haber clarafrevalencia de la
actividad visual o auditiva o tctil, o presentarse 1 conexin con la
descarga muscular lisa, de un determinado sector orgnico: gastrointestinal, cardiovascular, respiratorio, etc.
En la generalidad de los casos, se encuentran, junto a las formas
polares casi puras, psquicas o somticas, combinaciones intermec:l,ias, ya sea en los momentos de pasaje de un sistema de organizacin a otro, o como organizaciones relativamente estables. A un funcionamiento mental insllficiente o claudicante se agregan descargas
somticas a travs de sistemas regresivos orgnicos, o bien descargas ms integradas de tipo comportamental, variables en sus diferentes niveles de estructuracin.
1 'Habiendo completado el consultor el diagnstico del tipo de "palier" regresivo y de su calidad estabilizadora, deber prestar particular_,atencin a las modalidades adaptativas y requerimientos que se
d~fivan del mismo; as como la selectiVidad de los canales perceptivos sensoriales y sensitivos abiertos a un modo especfico de estimulacin, necesaria para el mantenimiento y eventual progresin de las
condiciones funcionales, por ejemplo: la distribucin del ritmo e intensidad de la estimulacin auditiva, persistencia y variacin de la
percepcin visual, etc., que permiten ligar afectos y constituyen el
fu'ndamento de una recuperacin de la capacidad representativa,
condicin indispensable para la mejora.
'La investigacin mdico-psicolgica debe proporcionar en conseC-i+~ncia, una comprensin del nivel mental, comportamental y
somtico y el diagnstico del ncleo principal sobre el que asientan
los posibles movimientos regresivos, progresivos o involutivos, de
acuerdo al nivel y estabilidad de la organizacin alcanzada.
Esto adquiere gran valor pronstico. desde una nueva perspectiva
doride se realza lo psquico y relacional, para la evolucin somtica
dei'paciente.
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Se establece as, desde el primer momento, una relacin con el consultor, a la que denominamos 'funcin de reanimacin", que construye.
restablece (sutura) y hace progresar el sistema paraexcitatorio (barrera
contra los estimulas), a un nivel ms maduro de accin. Con su presencia e inters contribuye a investir, cargar e impulsar un mejor funcionamiento mental en su carcter de primer organizador jerrquico de
la experiencia, que tiene por finalidad dar al enfermo la comprensin
de que su propia situacin no es ajena a la condicin somtica, contribuyendo as a rearticular la ordenacin evolutiva de su persona, desmembrada por las vicisitudes experimentadas. La intervencin del psicosomatlogo, a travs de su investigacin permite que el mdico se
sienta ms acompaado y aliviado en las tantas veces abrumadora tarea de atencin de un enfermo grave e inestable. Muchas veces, esta
nica intervencin es suficiente para asegurar un relevo necesario y
retemplar el nimo, .para que, con los ajustes convenientes y el eventual recurso de una nueva intervencin, el mdico cardilogo siga hacindose cargo del enfermo restableciendo y mejorando en lo posible la
calidad de su relacin, teniendo en cuenta siempre que es el mdico
tratante la figura principal a quien se dirigen las demandas y en quin
estn depositadas las expectativas del paciente.
En otros casos, el psicosomatlogo se integra al tratamiento y en
la unin con el mdico, refuerzan y distribuyen las actividades de
sostn psicosomtico en todos los planos necesarios, para organizar
y .mantener una regresin reorganizadora de los sistemas homeostticos, biolgicos y psquicos claudicantes por privacin del aporte adecuado y por la endeblez de su organizacin. Se intentar de
esta mmera neutralizar y frenar la posibilidad de la continuidad del
movimiento contraevolutivo que arrastra a una desorganizacin progresiva caracterizada por el fracaso sucesivo de los mecanismos reguladores psquicos y biolgicos en el orden de jerarqua de estructuracin, con la consiguiente aparicin continua de desprendimientos
de asociaciones funcionales , los cuales se expresan en complicaciones variadas y siempre renovadas.
Trastornos del sistema inmunitario, de los sistemas de regulacin
del medio interno, de la.estabilidad del ritmo cardiovascular, despus
de pasar por la desorganizacin de los niveles ms elevados como la
capacidad de dormir, comer, organizar un campo perceptivo estable,
mantener una estabilidad del pensamiento y control afectivo, etc. Al
no poder detenerse y a medida que se abandonan a un orden contraevolutivo, requerirn medios de sostn apropiados para evitar una
anarquizacin dramtica, anloga, en cierto sentido, a la del prematuro que requiere, por medios artificiales la integracin funcional que
151

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la inmadurez biolgica de sus aparatos reguladores es incapaz de realizar. En caso de ciertos pacientes esta peligrosa anarquizacin
puede llevar a la muerte. Esta amenaza, incomprensible si se considera solamente el punto de vista biolgico que "inici" el proceso,
exige todas las medidas posibles de competencia tcnica, esfuerzo
conjunto y compromiso personal.
El psicosomatlogo realiza esta necesaria tarea de contribucin a
una sntesis o sea a una reconstitucin de la unidad de la persona,
asegurada por el sistema psquico. mediante su instrumento: la Investigacin Teraputica Integradora, junto a la cama del enfermo.
Qu es, pues, lo especfico de su actividad? Cmo se define el especialista en este particular modo de abordaje del enfermo?
La accin que desarrollarnos corresponde a nuestra concepcin de
la gnesis de los procesos de somatizacin y por ello nuestra intervencin consiste, en efecto, en estudiar la particular organizacin
psicosorntica del enfermo, en ese momento, organizacin inestable
que depende. de la .estructura de su personalidad, modificada por el
particular proceso regresivo en curso, tambin determinado, en parte, por las vicisitudes del desarrollo.
En cuanto a la 1uncin de reanimacin" (Marty 1985), consiste en
brindar, simultneamente con la Investigacin, el aporte relacional
necesario, a travs de los canales comunicativos abiertos. Estos canales se apoyan en un ordenamiento particular de la actividad sensorial y sensitiva, con el objeto de mantener y revitalizar la organizacin superior psquica, integradora de la excitacin la que, en su defecto, deviene traumtica.
El psicosomatlogo con su trabajo contribuye a la indispensable
puesta en marcha de la actividad representativa, que es en definitiva
la que transformar la excitacin indiferenciada, en afectos ligados y
por lo tanto discriminados, lo cual nos est anunciando una progresin, es decir un "drenaje ascendente" de dicha excitacin. De esta
manera se evitar un "drenaje descendente" de la misma, que comprometera los sistemas somticos ms vulnerables, fuente probable
de complicaciones ulteriores.

La vida psquica, en condiciones de profunda regresin, por

ejemplo grandes intervenciones quirrgicas. enfermedades graves,
etc., pierde su capacidad de buen funcionamiento, no pudiendo ejercer su accin protectora de barrera contra los estmulos nocivos, que
son desorganizantes, o seq., traumticos. Se requiere, por lo tanto, en
estas circunstancias, del sostn proporcionado por la presencia oportuna y eficaz brindada por personas especficamente preparadas, que pertenezcan al entorno actual del enfermo. Sera de dese152

ar que el mdico de cabecera fu era el ccnLralizadcw dd tq11lH1 dt

atencin.

El psicosomatlogo sostiene y complementa al mdico en c:;!11 l11t

ludible tarea, como otro miembro del equipo, ya que por sus co1w<.:l
mientos y por estar relevado de la atencin somtica, goza de unn,
libertad que le permite mantener una visin de conjunto del enfenno
y de sus necesidades en todos los niveles de integracin.
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2) El Pedido de Consulta

Nuestro trabajo es de colaboracin con la actividad del mdico, man- ,

teniendo como condicin indispensable el criterio de intervencin so~,'
lo frente a la demanda espontnea de consulta del mdico tratante;
Ello equivale a reconocer la frecuente comprobacin de nuestra
experiencia (a veces, desgraciadamente. no jerarquizada lo suficente)
de que en muchos casos, el mdico y el enfermo se van ajustando
armoniosamente en todos los planos mediante una relacin flexible,
altamente eficaz, que detenruna una evolucin normal y "silenciosa"
de la totalidad del proceso de regresin, estabilizacin, reorganiz?-cin y evolucin progresiva.

Cuando el mdico solicita la consulta, lo hace porque en l se manifiesta una dificultad o una necesidad, una crisis, en fin, en relacin con su paciente.
Sea como fuere, preocupacin confusa o una fina discriminacin.
el pedido, como tal, es siempre un emergente positivo, ya que representa un reconocimiento y un intento de resolucin de las limitaciones que experimenta.
El mdico supera as el persistir en una actitud estereotipada que
niega la movilidad propia de la situacin y que se caracteriza por \a
repeticin de los sistemas adaptativos con que, hasta ese momento;
haba intentado responder a las necesidades del enfermo.
,
El pedido de consulta, ms all de los datos objetivos de la situa:~
cin del paciente, le sirve al especialista para entrever el modelo de
relacin establecido y el nivel jerrquico predominante en el que Sy
establece la dificultad: emocional, comportamental o corporal, y, :al
mismo tiempo, la capacidad de comprensin y de respuesta del
mdico y del equipo de atencin, as como las necesidades adaptativas requeridas por la evolucin del enfermo.
Dado que es muy dificil para el mdico explicitar por escrito e~:~~
movimiento evolutivo "longitudinal", que lo involucra, con los siguientes acomodamientos "transversales" requeridos, preferimos 9~'"
viar el pedido de consulta "oficial" reemplazndolo por nuestro pasa,..
1

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i53

je \diario, estimulando con nuestra presencia y disposicin personal

la~ comunicacin coloquial de las novedades del da. Juzgamos entonces en el dilogo personal la oportunidad de nuestra injervencin.
Por otra parte, descartamos de plano cualquier intervencin que no
pase por una observacin personal del paciente, a travs de la consulta efectuada junto a la cama, con la posterior comunicacin al
mqico -cuando no asiste a la misma- de las vicisitudes de la misma y de nuestra opinin al respecto.
Se pueden distinguir as dos modalidades bien diferenciadas de
pedido de consulta, categorizadas por el Dr. A. de Soldati en una
lcida comunicacin: la integratwa y la derivativa.

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Por modalidad integratva

Se entiende aquella que representa para el mdico la culminacin
de un acompaamiento cercano del enfenno a lo largo de cualquier
perodo de su evolucin, ya sea a partir de la contribucin al sostn
somatopsquico necesario para su estabilizacin o bien por los avatares psicolgicos de su integracin progresiva. El mdico puede discriminar en cualquiera de esas situaciones .las necesidades del paciente
y las circunstanciales limitaciones propias .. En ese tipo de demanda
la.intencin es la de compartir con el colega especialista la responsabilidad de una dimensin completable, tener una comprensin ms
acabada de su propia dinmica relacional con el enfenno, y ayudar
al propio paciente a comprender aspectos de s mismo determinantes
de una sintomatologa objetivable en el plano mental, de la conducta,
o de las eventuales repercusiones somticas.
Por modalidad derivatwa
$e entiende aquella en la que el mdico, obstaculizado en algn model seguimiento, realiza un brusco moVi:miento de "retirada", expresin de su desaliento frente a la persistencia de la dificultad renunciando a poder verse involucrado en la misma. Esta actitud de abatirrtj.ento pennanece las ms de las veces latente, siendo muchas veces
sobrecompensada por actividades estereotipadas (mecnicas), puramente formales, entre las que se cuentan la multiplicacin de exmenes, la intervencin de un nmero cada vez mayor de colegas compartiendo las decisiones y, entre ellos, la consulta al psicosomatlogo.
La intencin en este caso es la de desplazar hacia el colega especialista al enfermo en su totalidad o de un aspecto del mismo, por lo
general sus afectos o emociones, cuando ellos surgen y el mdico
pretende excluirse al hacrseles intolerables; por su intensidad o por
m~to

154

'

1}

su contenido inesperado e inadmisible; Convie-ne saber que en lamayora de los casos en este tipo de pedido de consulta, existe en el
paciente un deficiente control, propio de psiquismo inmaduro para el
despegue de un comienzo de integracin, que con un sostn adecuado conducir a evidentes beneficios para el mejoramiento de la estabilizacin de condicin la somtica original.
La diferencia entre ambas modalidades de motivacin del mdico
de la Unidad de Cidados Intensivos Cardiovasculares en el pedido
de la consulta al psiquiatra de enlace, puede ser resumida en dos
proposiciones.
a) -"Aydeme a comprender y conducir la relacin con el paciente." (M. integrativa).
b) -"Hgase cargo de este paciente." (M. derivativa).
3) La investigacin teraputica integradora (I.T.I.)
a) Generalidades

Nosotros sugerimo~ que sea propuesta por el propio mdico tratante

a su enfermo. Esta propuesta a la intervencion de un tercero pennite
al mdico y al paciente explicitar y dar relieve a fenmenos que han
sido obviados o mal interpretados (excluidos de la relacin), de modo
tal que su sola mencin permite al mdico introducir una dimensin
que trasciende la mera atencin orgnica. Dicha dimensin que abre
la experiencia personal y relacional, podr luego ser completada por
el psicosomatlogo, quien, con un cambio de perspectiva, aplicando
sus particulares conocimientos tcnicos, pennitir objetivar y caracterizar su observacin del enfenno. Se evita as que se rompa la relacin original, dada la frecuente experiencia del paciente que se siente
desorientado y herido ~n momentos de gran susceptibilidad-, al
interpretar qUe su mdico rechaza O desdea sus padecimientos y lo
relega como "loco" a una condicin inferior, al tener que hacer frente,
sorpresivamente, a la presencia del psiquiatra.
Como ya ha sido dicho y vale la pena reiterarlo, esta propuesta genera -como la experiencia de muchas situaciones lo demuestra-, un
sinceramiento fecundo en la comunicacin del mdico con su enfermo,
junto con la vivencia de ste de la cercana y sensibilidad de aquel, que
:finalmente hace que la intervencin del especialista sirva para confirmar y sacar el mximo provecho de la aparicin y ulterior correccin de
la situacin.
Tales experiencias ayudan al mdico a tener ms confianza en su
capacidad de manejar con acierto ciertas manifestaciones psicolgi155

cas de sus pacientes, con el consiguiente enriquecimiento personal y

de su eficiencia profesional.
Al cabo de cierto tiempo de integracin con el equipo de atencin
de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares, el consultor
ser cada vez ms requerido para aquellos casos que exigen su especfica competencia tcnica en psicosomtica para tratar. asociado
al equipo, enfermos de alto riesgo, en los que prevalecen condiciones
desorganizativas, sin necesidad de reemplazar funciones que el propio mdico puede cubrir si ha adquirido una visin ms amplia y la
conviccin de los efectos somticos saludables del inters por la experiencia personal de su enfermo.
Todo ello significa un avance trascendente, en la labor del mdico,
el que se expresa en un desplazamiento de la modalidad derivativa
de la consulta hacia la modalidad integrativa, ndice de una mayor
madurez y humanizacin de la actividad mdica en la Unidad de
Cuidados Intensivos Cardiovasculares.
El psicosomatlogo realiza la consulta acompaado por uno o dos colaboradores. integrantes de la Seccin Psicosomtica del Instituto. Debe
aclararse que cualquier miembro del equipo,. dentro de lo posible entre
los presentes, o an otro que no haya asistido a la primera consulta,
pero que s tenga conocimiento del paciente, a travs de los ateneos
clnicos, cuadernos de notas, etc .. puede encargarse del seguimiento,
pues tratamos de mantener una presencia diaria dentro de lo posible.
Dado que, en lo externo, nada los diferencia del equipo mdico
cardiolgico, la presentacin del consultante reviste una importancia
primordial para que, a la vez que asegura la continuidad de la presencia del mdico de cabecera como una extensin de su preocupacin y de su tarea, quede clara para el enfermo desde el comienzo la
diferencia del nivel al que se dirigir la investigacin y este pueda,
as, registrar y expresar la reaccin que experimenta.
Formalmente dicha presentacin, realizada por quien va a conducir la consulta, consiste en dar el apellido de cada uno de los mdi-
cos, el apretn de mano o un signo de contacto fisico equivalente
segn la.s circunstancias. El psicosomatlogo deja bien aclarada su
pertenencia al equipo de Medicina Psicosomtica de la Unidad y la
razn de su presencia, determinada por el reclamo del mdico encargado, ante un fenmeno registrado y valorado por l.
En una breve introduccin sealamos nuestro inters en comprender la experiencia del paciente con su enfermedad: en la situacin actual y a lo largo de su vida.
Como colaborador del mdico investigar especialmente esta dimensin si el enfermo lo acepta y est dispuesto, reafirmando su im156

portancia para la evolucin de la condicin somtica que alrnvkur1,

Esta presentacin, ms o menos modificada segn el grado de <.:0 11
ciencia del paciente, no se omite an en aquellos casos de confu::iiu
mental, delirios, cuadros de excitacin psicomotriz, etc. adecundola, naturalmente, a las capacidades del enfermo.

El psicosomatlogo, caracterizndose, crea su propio espacio '1 y.~

desde ese momento. a travs de una posicin cmoda que varia en
cercana, segn las capacidades sensoriales del paciente, pero que
siempre se mantiene al alcance de un posible contacto fisico, expresa
su disponibilidad a un contacto exclusivo y tan prolongado como se~
necesario. Los restantes asistentes quedan en un segundo plano, con
funciones bien definidas: uno de ellos registrar la entrevista por es~ ;
crito, mientras que el otro ayudar al investigador dirigiendo sil
atencin a los registros somticos objetivados por el monitor y en general a todas las manifestaciones no verbales. las que, en la prcticR
recaen en reacciones somticas mediatizadas por el sistema nervioso
.
voluntario y/ o autnomo.
Cabe distinguir modalidades diferentes de abordaje segn el estado del enfermo, teniendo en cuenta que las combinaciones de estas
formas esquematizadas son de rigor, como as tambin los rpidds
pasajes de un estado a otro, determinados por la movilidad proP,i<( .
que los caracteriza, la reactividad al contacto relacional y la respuesJ,
ta al sostn de los sistemas somticos claudicantes. realizada por l ~
teraputica mdica apropiada. Citaremos slo algunos a modo de
ejemplo:
,, .. ,
1) Cuando el paciente mantiene la comunicacin verbal y la sen$'orialidad est abierta a los estmulos o sea en una regresin adecu~1da
(evolucin normal) .
;:
2) Cuando el lenguaje verbal es en su mayor parte expresin de r~
actividad imaginaria y la percepcin sensorial, si bien existente, tie;ide a incluirse en la misma, dando lugar a una regresin mxima #( .
la vida mental (delirio confuso-onrico. con escasa sistematizaci.~ ',
falsos reconocimientos, etc.)
~.;~' ,
3) Cuando el lenguaje interior y la sensorialidad estn conservad~~.
pero no obstante la palabra est impedida en el caso de pacientes
conectados a un respirador (regresin o involucin somtica).

4) Cuando el lenguaje verbal es posible pero si se ha siderado la capacidad de cargar los procesos de pensamiento y hasta de registrgr
afectos, como la angustia. En algunos de estos casos la sensorialidl;d
se vuelca hacia el exterior y permanece ligada al estmulo, en uri~
suerte de "encandilamiento" conformando el cuadro de la desorglfl~~'
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teraputica destinada a restablecer el mejor funcionamiento psicosomtico posible .

Ya se ha sealad.o que se realiza con dos especialistas como mnimo con funciones bien definidas: uno que dirige y regula la operacin, manteniendo todo el peso del contacto relacional, y otro que
acta corno observador y recopila la informacin, pudiendo hacer alguna pequea intervencin reorientadora o bien, al finalizar la investigacin, cubrir alglin aspecto de la misma que haya sido omitido por
el investigador principal.
La duracin es variable y depende, naturalmente, del estado y la
respuesta del enfertno: se completa: en alrededor de una hora y media, en el caso en que pueda cubrirse todo el campo de exploracin.
La investigacin comprende tres momentos simultneos o sucesivos:

1;:,

z~cin involutiva progresiva (complicaciones variadas-infecciones-ra-

.'Illificacin-anarquizacin funcion al. etc.)

' ' Las combinaciones de estas formas esquematizadas son la regla y
adems debemos tener en consideracin la participacin motora,
fuente privilegiada de descarga de la excitacin, sea por va nerviosa
voluntaria o involuntaria. Ella puede ser el origen de complicaciones
'variadas, que van desde una inquietud tensa, hipertona, hasta los
grandes cuadros de agitacin psicomotriz. Si la motilidad aparece lil;>erada de la vida mental, se manifiesta en complicaciones somticas
, por sobrecarga o como exteriorizacin en la conducta global, como
.expresin de las imgenes y pensamientos que se suceden en el enfermo.
. La mayoria de estos estados se resuelven con rapidez, ya sea en
foirna favorable u ominosa, segn intervenciones de creciente complejidad que abarcan a especialistas de diversas reas.
La diversidad de los casos obligar a conducir la operacin de diferentes maneras. Junto a la cama del enfermo el psicosomatlogo se
irppondr superar todos los obstculos instrumentales y emocionales
con el fin de obtener la informacin objetiva, subjetiva y relacional,
ms rica y provechosa para diagnosticar la organizacin psicosrntica actual del paciente, as como a ayudarlo en la ampliacin
de' su vida mental (funcin de reanimacin). Deber, por lo tanto,
disponer de una flexibilidad adaptativa. ser un participante activo en
li. relacin, sostenido en su accin por un claro concepto de que es
responsable de la direccin de la investigacin, la que no puede quedar liberada a la comunicacin espontnea del paciente que carece
'e n la generalidad de. los casos, de orientacin, y de disponibilidad de
investiduras para una informacin significativa. El psicosomatlogo
debe saber lo que desea obtener del enfermo para trabajar luego, con
tiempo, paciencia y firmeza. Se impondr al enfermo como una figura slida, siempre dispuesto a comprender a travs de la ayuda que
el paciente le debe brindar, de acuerdo con el mximo de sus posibilidades. Adopta as el modelo mdico de relacin, evitando sumergirse en la expectacin del modelo tcnico psicoanaltico o en la confusin con la visita de caridad.

b) .Defmicin

Et autor defme como Investigacin Teraputica Integradora al instrumento de trabajo del psicosomatlogo junto a la cama del enfermo.
'-Consiste en el ejercicio de una semiologa especifica y una tcnica
1

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1) Momento Investigador

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Consiste en una bsqueda activa; sostenida y sistematizada, centrada en la semiologa y el diagnstico de la organizacin psicosorntica
actual, vale decir, la que presenta el enfermo en ese momento, y luego en las condiciones histricas de su constitucin y en su funcionamiento habitual.
2) Momento TerapJtico.

:~:

::
~;

Lo definen .dos funciones del terapeuta:

a) Directa: La "Funcin de Reanimacin", con su actividad da

energa, impulsa y sostiene el regredido funcionamiento del paciente.
Estimulando las capacidades mentales reorienta la excitacin hacindola progresar en sentido "ascendente" hacia el nivel preconsciente-consciente donde se expresa en la capacidad de pensar y
de sentir. Este sostn "exterior" aporta un alivio al estado de "desamparo somtico", donde las funciones corporales se hacen cargo de la
descarga en exceso con la consiguiente vulnerabilidad de sistemas y
de rganos.
b) Indirecta: Proporciona al mdico los datos obtenidos y contribuye as con su aporte a reforzar y a renovar el inters por la observacin del enfermo as como a mejorar la calidad del tratamiento, incluyendo en el mismo la experiencia del paciente y las adaptaciones
relacionales necesarias.
159

J58

3) Momento Integrador

afectos a representacion es. con la aparicin de temores. fobln 11 . l'l' l t( ;

ciones hipocondracas. etc. Todos estos sntomas se revelan co1110 resultado de la accin de defensas mentales, las que suponen el man lc~
nimiento de la diferenciacin tpica en Inconsciente. Preconsciente Yu'
Consciente a la par que la regresin temporal otorga a la situacin pr~r '
sente el valor de una amenaza pasada, la que es dominada con los re,- ,
cursos que en otro tiempo fueron vlidos para enfrentar la situacin';
real de peligro. Nos encontramos aqu en el dominio de la represent~~ ',
cin simblica. de las conexiones asociativas y de los afectos discrimi.:.
nados (tristeza, culpa, vergenza, clera, miedo, etc.). La angustia que-'
da ligada a grupos representativos estables. lo que determina que s~
trate ms de la seal de una amenaza de peligro real o imaginario, que
del desarrollo de un ataque incontrolado. Una situacin de este orden
sea postoperatoria o bien consecuencia de una internacin por una c&',
sis de la enfermedad, abre las puertas a un contacto relacional rico, ar
travs del cual se puede comprender y ayudar a elaborar la situacitl
traumtica. La psique retiene toda su capacidad de ligar complejos 45,,:
representaciones a afectos. organizacin estable en el plano ms elev~'
do de integracin, lo que asegura un alivio a la sobrecarga de los sis te!.)'\'
mas somticos, sobre los que eventualmente se desbordara la excita'..!'
cin que no encuentra el cauce progresivo mental. .
'

Como resultado de su trabajo intenta restablecer la unidad somatopsquica en una organizacin lo ms evolucionada y estable posible,
reconociendo y respetando los posibles sntomas que expresan un cambio en el nvel de organizacin (angustia, depresin, negativismo. etc.).

c) Semiologa

Comienza con una percepcin mutua breve, global, rica en informacin sobre la organizacin y funcionamiento sensorio-motor y de las
capacidades y primeros movimientos relacionales del enferrno. Luego
de la presentacin, se invitar al enfermo a expresarse con libertad.
Ese breve "prlogo" le permitir apreciar la primera direccin de
las preocupaciones del enfermo y el nivel somtico o psquico de las
mismas. As orientado, el investigador toma bien pronto bajo control
la orientacin del interrogatorio: no debe pasar por alto. en ese momento, comenzar por los detalles ms inmediatos y concretos del estado fsico del enfermo. En la prctica, este objetivo coincide, por lo
general, con las primeras manifestaciones espontneas del paci~nte.
A partir de este punto de encuentro real se inicia la tarea paciente
de ligar sus sensaciones a su experiencia personal y con el ambiente
de la Undad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares.
Lo interrogar con preguntas breves y precisas sobre su estado
corporal interesndose especilmente sobre los grandes mecanismos
reguladores de la articulacin psicosomtica: el dormir y el soar, el
reposo y la distensin, sus pensamientos prevalentes, la actividad
perceptiva y la capacidad de discriminacin de las relaciones del ambiente, mdicos y enfermeras, es decir, la economa relacional.
La presencia y calidad de estos procesos le permite hacer una primera orientacin sobre la modalidad, profundidad y estabilidad de la
regresin del enfermo.

2) Regresinfyacin-enjoque econmico
1

'

La capacidad de poner en marcha este vasto proceso psicosomtico ',

regulador y recuperador, representa un retomo hacia atrs 1 y se,:
traduce:
.. '
1) En el nivel psquico por la vuelta a form(ils anteriores del desa~
rrollo del pensamiento.
.
2) En el nvel de la conducta a formas antiguas de comportamierito.2
3) En el nivel somtico por la vuelta a un estado donde el control
::'
funcional se mantiene en el nivel ms bajo y estable posible.
La regresin no es unifoITIJ.e en los tres nveles sealados y la con~..
figuracin que adopta es totalmente individual: deber por lo tant.o

1) Progresin

En muchos pacientes, ya sea por el momento en que se solicita la

Investigacin, o como resultado de una progresin espontnea, aparecen sntomas en la esfera mental, que expresan un funcionamiento
ms evolucionado, en su capacidad de hacer progresar y de ligar la
excitacin. Son estas las situaciones en que aparece una sintomatologa neurtica caracterizada por la ligadura de la angustia y los

160

i~)

l. Regresin: dentro de un proceso psquico constando de un recorrido o un des- ,

arrollo, designamos por regresin un retomo en el sentido inverso, a partir de un
punto ya alcanzado hasta un punto situado antes de aquel.
'\
2. Regresin formal: en el sentido psicoanaltico designa el pasaje a los modos ele.
expresin y de comportamiento de un .nivel inferior.del punto de vista de la comple
jidad, de la estructuracin y de la diferenciacin.
\

..

.. ' ~ _I

-~

;;.;

161
D

I''

ser activamente explorada en cada uno de los sectores: psquico.

.
c'pmportamental y ' somtico.
'La semiologa de la regresin se realiza a travs de la comunica'cin con el paciente: la observacin de su reaccin frente a los
estJmulos, as como de los procesos de descarga ele la excitacin en
un ruvel psquico, a travs de afectos o bien como tensin a travs de
reacciones somticas electivas objetivables en la conducta, o en el
registro ms sutil proporcionado por los aparatos de registro.
La psique representa la organizacin jerrquica ms evolucionada
1
~
del'desarrollo
individual, y adquiere, por lo tanto. una funcin de re
gulacin de los sistemas orgnicos subordinados.
Su funcionamiento le permite transformar y hacer progresar la
energa somtica a travs de la capacidad de cargar las huellas de
~
los acontecimientos vividos, en representaciones de distinto tipo que
unindose con afectos discriminados dan lugar a procesos de pensamiento que organizan la conducta, la que dispone de una cantidad
de energa distribuida electivamente, en los sistemas somticos necesarios para su realizacin.
En condiciones traumticas dispone de modos ms primitivos de
~~
funcionamiento organizados en el curso de su desarrollo evolutivo ~ja'.cin- donde el estado de inmadurez de su constitucin exiga otros
.medios de liquidar el exceso de tensiones a que se poda ver sometida.
El psicosomatlogo explorar el funcionamiento regresivo de la
psique, instalado necesariamente con la aparicin de su enfermedad
y las limitaciones consiguientes con la prdida del gran sistema regulador de la descarga, que es el aparato motor voluntario, determin,q.do por la permanencia obligada en la cama .
. Esta investigacin deber dar cuenta de la estructuracin actual
qe la psique del enfermo, desde el punto de vista tpico y econmico, fi1
. con la consiguiente comprensin de su funcionamiento y del sentido
de los sntomas en ese nivel.
': La organizacin tpica de la psique supone una sucesiva diferen:.~
ciacin de su estructura en un cierto nmero de sistemas, que presentan caracteres y funciones diferentes, dispuestos en un cierto orden jerrquico.
La expresn "tpica" significa en griego "lugar" y con ella se designa metafricamente aquellos "lugares" psquicos en los cuales se
puede organizar una representacin figurada espacialmente.
Se distinguen as sistemas que tienen ca: da uno su funcin, sus
propios procesos, su energa de funcionamiento y su especificacin, .
con contenidos representativos, que constituyen la materia del pensamiento.
y

Por otra parte, la organizacin econmica del psiquismo alude a la

circulacin y a la energa necesaria para su funcionamiento.
El mdico de cabecera se ve con frecuencia confrontado con la
aparicin de sntomas, que expresan el funcionamiento regresivo de
la psique: por ejemplo los sndromes confuso-onricos, donde lo imaginario se mezcla con la realidad, tratando de ser integrado por mecanismos mentales, con explicaciones pocoryalistas.
Este funcionamiento regresivo es la regla, luego de la recuperacin
de la anestesia post-quirrgica, y si no se corriplica por su persistencia o por el grado de excitacin que lo acompaa o por una condicin
somtica que lo mantiene (fiebre, vejez). debe ser considerado como
mecanismo normal de reconstitucin de la vida psquica. Expresa la
desdiferenciacin tpica, con la aparicin de modos primitivos de
funcionamiento psquico: el sistema proyeccih-introyeccin, que expresa a su vez un modo regresivo-temporal, en el sentido de un retorno a una organizacin gentica, a una etapa del desarrollo anterior. Lo dicho vale para otros cuadros psicticos, que se presentan
con conciencia clara: delirios, melancola.

3) Desorganizacin

J.)

' '162

La desorganizacin involutiva progresiva representa un cuadro clnico muy' diferente del de las regresiones mentales y somticas. Su
carcter distintivo es el de ser un proceso, un movimiento contraevo. lutivo que no se qetiene en organizaciones regresivas mentales y
somticas estables (palieres de regresin). En consecuencia el enfermo no se estabiliza y una larga serie de complicaciones revelan la
vulnerabilidad del organismo en el plano mental y somtico. Este
cuadro que presenta una semiologa caracterstica con un funcionamiento mental ya caracterizado y que, con frecuencia precede al establecimiento de las complicaciones somticas y que, adems, puede
ser registrado en otros momentos de la vida del enfermo: en su infancia por ejemplo, y en el desencadenamiento de la enfermedad actual.
La desorganizacin involutiva progresiva constituye el gran desafio
tcnico y humano del trabajo en la Unidad de Cuidados Intensivos
Cardiovasculares ya que moviliza todos los recursos y toda la capacidad de adaptacin y resistencia del equipo de atencin.

El enfermo con una Desorganizacin Involutiva Progresiva se convierte en un foco de ansiedad reverberante para todo el equipo de
atencin de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares, ya
163

que el mismo est especialmente adaptado al tratamiento de condiciones de desequilibrio agudo que responden con una estabilizacin
rpida a la teraputica. La necesaria personificacin del enfermo a lo
largo de los dias, con el resultado de un mayor acercamiento y participacin relacional a travs de vnculos ms comprometidos con l
y su familia, cargados de afectos o de defensas frente a los mismos:
simpatas, antipatas o una fria distancia en la "eficiencia", por parte
de mdicos o enfermeras, contribuyen a crear situaciones complejas
que repercutirn en <tl delicado equilibrio del eDfermo y en el clima
de trabajo en la Unidad.
La Desorganizacin Involutiva Progresiva determina en el plano
somtico una fragmentacin, desmembramiento y anarquizacin de
funciones que al perder sus integraciones evolutivas progresivas retoman a condiciones de funcionamiento ms arcaicas hasta llegar a
conformar un mosaico funcional anlogo al del prematuro, en eI que
se deben mantener en forma artificial una gran cantidad de funciones e integraciones funcionales.
Este proceso de Desorganizacin se presenta cada vez de forma
original.
Alguno de los factores de esta particularidad pueden llegar a sernos conocidos en el curso de la investigacin. La misma puede asumir
el valor de las fijaciones evolutivas hereditarias o personales, lo que
permite apreciar cmo la Desorganizacin alcanza ms fcilmente
ciertas funciones m~ expuestas que otras.
De tal manera, que la Desorganizacin no es un proceso uniforme
en el que se pierden ordenadamente y en sucesin las organizaciones
funcionales psquicas y somticas que sirven de sostn al organismo
para funcionar dinmicamente. Quedan despreIJ.didas y privadas de
sus asociaciones ciertos sistemas que mantienen una carga energtica y que se convierten:en eventuales puntos de a:poyo para un proceso de reorganizacin.

Conductas
En otras ocasiones las organizaciones defensivas anti-traumticas se
expresan sobre todo en el plano de la conducta, como defensas comportamentales, ms que en el plano mental. Representan un umbral
inferior en la jerarqua de las capacidades homeostticas de los niveles superiores de la personalidad: la excitacin es descargada en forma pura, sin el sostn de pensamientos o imgenes, en forma de puras impulsiones o bien integrada en conductas de ciego oposicionis164

-~

mo, reacciones agresivas de pura descarga econmica , libcnt<'li'i1t t11

bruto de una tensin que no pasa por las capacidades rcgi.,ilndo1n1
del funcionamiento mental y que expresan el esfuerzo de modalldtl
des caracteriales del enfermo ya integradas a su form a habitual d,1
reaccionar.
Las defensas comportamentales representan el escaln inferio1~j c;I~
la regresin: no se aprecia aqu ningn basamento en la activi)jlap
mental: la excitacin es descargada sin el sostn de ninguna acU,ydad mental en forma de puras impulsiones, o bien con el establ ~~i
miento de una conducta inadaptada y mecnica, resultado final d<'.n a
repeticin anacrnica de modalidades comp01:tamentales frrmemenfe

''
establecidas en el carcter del enfermo.
El psicosomatlogo investiga, en estas circunstancias, muy esp~
cialmente el mundo representacional y afectivo del enfermo en s~s
manifestaciones objetivas.

~I:

Afectos

;.(.

En cuanto el psicosomatlogo investigador diagnostica una condicipn

regresiva pobre en las capacidades homeostticas del funcionamiento mental, deber en estas circunstancias valorar simultneamente
la dimensin econmica, esto es , el destino de las energas fisicas y
mentales del enfermo. Puede encontrarse con una dimensin afectiva
regredida en su calidad. pero rica en su intensidad: los afectos rifas
discriminados: miedo, culpa , responsabilidad, ceden su lugar li:;la
angustia y sta puede estar sujeta a ligaduras en representacio*'~ s:
el trabajo, los hijos. el rgano enfermo, o bien toman caracteres mucho ms difusos: una inquietud generalizada e invasora que diflinde
por doquier: todo es peligro y la seguridad no se encuentra en ningn
lado, ni con nadie. Por momentos se deposita ocasionalmente en una
idea, una sensacin o un lugar: tan pronto como se intenta o se lpgra reasegurarlo, vuela hacia otra sensacin, sntoma o a variables
de sus primeros asientos.

Un paso ms regresivo en esta direccin est representado por la

ligadura de los afectos, no ya a representaciones, sino a las percepciones, lo que significa una menor capacidad de autonoma psqu,.iqa
de funcionamiento. La presencia de una persona significativa, se'a: ~l
mdico, el consultor o la enfermera segn los momentos y las ne:;~
sidades del paciente es necesaria para revitalizar su funcionamiei:i_to
psquico y evitar el desarrollo de afectos poco discriminados y desligados corno los ataques de angustia difusa.
1,_~5

j.r

truccin individual del organismo, y que ante el fracaso de organizaciones ms evolucionadas se hacen cargo del aumento de la tensin .
La posibilidad de una estabilizacin en este nivel, favorecida por la
teraputica mdica, y que eventt1almente por la reanimacin del nivel mental de integracin es la regla en la generalidad de los casos.
Se establece as un palier regresivo cori participacin de una fijacin
somtica, que permite el refuerzo, la estabilizacin y la eventual progresin ulterior.
En otros casos, dichas fijaciones no aseguran la estabilidad de la
situacin: se abre as la posibilidad de la desorganizacin involutiva
progresiva: expresin clnica de la carencia de una organizacin estabilizadora en el plano psquico y somtico. Esta se le har patente al
investigador en las actividades sensoriales y motoras "vacas", el apego tenaz pero vacuo al ambiente o bien un estado de desconexin del
mismo y a sus estimulaciones, con conciencia clara pero con una vida mental desierta, en la que ni siquiera el cuerpo enfermo toma lugar, sino a travs de un pobre registro de sensaciones aisladas. La
falta de registro al contacto que ofrece el enfermo, desalienta. Un
abismo de nada abate el inters que sostiene el mprobo esfuerzo, lo
que siente el investigador en la cerrazn de su mente, en la inquietud de su cuerpo y en la necesidad de tomar distancia.

/;

. .. _Esta angustia difusa genera a su vez ansiedad en todo el equipo

tratante que ve esterilizados todos los esfuerzos por mitigarla. Puede
iricluso inducir un alta apresurada de la Unidad, an en condiciones
somticas que requeriran todava un control ms cuidadoso.
De ms est sealar en estos casos la importancia del especialista
que puede comprender el funcionamiento del paciente, intentar la teraputica de su presencia y de su comprensin en primer lugar, ya
qu~ se diferencia del equipo en su modo de abordaje y luego de la
terapia ansioltica, ms medida corno consecuencia de lo anterior. la
que no se convierte en una loca carrera hacia la sedacin, no siempi;e tan beneficiosa si es exagerada, ya que puede hacer abortar un
movimiento progresivo de pasaje hacia la recuperacin de un funcionr:hiento mental ms maduro. El cardilogo, relevado en parte de su
obJ..tgacin de control, puede mantener una observacin ms objetiva
en reas de su competencia exclusiva, reorganizndose en una adapt;;icin individual a la situacin particular de ese enfermo.
Ep otros casos que pertenecen al mismo palier regresivo afectivo,
ei psicosomatlogo no encontrar la pobreza repr~sentacional y la
energa de la excitacin descargndose en forrn_a ms o menos
anrquica, sino por el contrario, estados en que a la pobreza representacional se aade una ausencia de afectos flagrante en su expresin subjetiva psquica, pero que, no obstante, estn acompaados
d,e una tensin marcada que se contiene a medias, o que se descarga
a travs de sistemas somticos electivos: arritmias inesperadas, hipertensiones o bien un ataque asmtico agudo son algunas de las
vicfsitudes que se pueden presentar y que naturalmente admiten toda_una cadena patagnica de eslabones ascendentes intermedios que
debera trascender el mero funcionamiento somtico y a travs de los
mecanismos reguladores de la articulacin psicosomtica (dormir,
soar, sensibilidad, sensorialidad) alcanzar la consideracin del funcionamiento mental del enfermo.

:(;.
.~;'

\'

BIBLIOGRAFA

:!

Soma
Se puede comprobar en estos casos, la prdida de la funcin reguladora de la psique en el mantenimiento y ligadura de la excitacin,
con el consiguiente "cortocircuito" excitatorio y repercusin somtica.
.'Estas alteraciones funcionales somticas expresan la puesta en
accin de organizaciones funcionales fijadas a lo largo de la cons166

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168

MAURICIO CHEVNIK

,(
1

n
j'

Introduccin

El psicoterapeuta con una base terica psicoanaltica tiene diversg.~

posibilidades de participacin en un hospital general: atender pa~'
cientes con enfermedades somticas, intervenir en la enseanza, fof
macin e investigacin mdica, la interconsulta mdico psicolgica,
constituir y formar parte de-equipos que se ocupan de esta tarea . :
Estas posibilidades no son excluyentes sino que se complementa:
segn las circunstancias en las que debe participar.
,
Durante la inteEacin la enfermedad se despliega en un complej;I?
sistema que conti ne por lo menos tres factores: el paciente con , ~u
historia, su vida f miliar, su funcionamiento psquico, el mdico yf b,
el equipo tratante y las reglas institucionales. Cada uno de estos f<fotores intervienen de diversos modos. La consulta con los psicoterapeutas depender de conflictos que aparezcan durante dicha nter~
nacin. Queremos destacar de entrada, y como lo mostraremos m ~s
adelante, que la no aparicin del conflicto puede a veces indicar un ~
seria dificultad en la atencin mdica.
i:.,.
El abordaje psicoteraputico de un paciente con enfermed~~
somtica plantea el tema de las "iriteracciones teraputicas", en ls
que dos prcticas interactan: la mdica y la psicoteraputica. Es wi
problema demasiado complejo, amplio, extenso, pero de indudab~e
actualidad.
Aqu las fronteras o limites se vuelven temas prioritarios de reflexin, de delimitacin, ya que en toda interaccin el margen de las
confusiones es muy grande. Se trata de un campo clnico no clar~
mente definido como lo podran ser el psicoanlisis o Ja medicina.
"'-'sino de un territorio de transicin, de trnsito.
El esfuerzo que nos proponemos llevar a cabo responde a un obj<f~
tivo que se deja traslucir en la obra de Winnicott: transformar las
capacidades relacionales, de interaccin en fuentes de creatividad. '
Una dificultad que amenaza el funcionamiento adecuado de la in:..
teraccin es la ambigedad, donde los lmites se pierden, las idenq.-
dades desaparecen, con las dificultades ms o menos severas que es,j;

lp9

e.

i 1J puede traer al paciente, y a aquellos que tienen la funcin de cu-

fermo tiene de conductas cuya complejidad se 'le escapa, hace que

esas percepciones no se transformen sino dficilmente en "representaciones de cosa" aptas para alimenta! encadenamientos que seran
puestos a disposicin de una mentaliiacin de las pulsiones.
En este sentido es necesario tener en cuenta el concepto de "dosi-/.'
ficacin de las excitaciones". de parte de las personas que deben in- . .
tervenir en el acto mdico. (P. Marty, 1984)

rr.
111 ! La interconsulta mdico psicolgica y el funcionamiento de equi''. P~s que se ocupan de esta prctica sern objeto de reflexin en este
trabajo. Otros temas de igual importancia sern dejados de lado por
falta de espacio.
. p:sta exposicin se va a referir pues, a algunos temas vinculados a
la,1articulacin dificil aunque posible, entre la medicina y el psicoanlisis, cuando la prctica se realiza a nivel institucional.
, Los problemas metodolgicos y su repercusin en la cura que
plantean las amplias gamas de diagnsticos y tratamientos existentes, generan, como dijimos, un nuevo campo, el de las interacciones
ter,aputicas. Esto se vuelve ms complejo cuando interviene el psicoterapeuta que a su vez maneja una diversidad de posibilidades teraputicas: tratamientos individuales, familiares, pareja, comunidad
teraputica, etc.
Qu hacer con tanta dispersin?
Cmo favorecer la integracin?
\ Nos proponemos plantear algunos temas vinculados a este com\ plejo campo que se genera cuando en el transcurso de una enfermedad somtica interviene un psicoterapeuta.

La interconsulta mdico psicolgic!a

14 hospitalizacin
Todo paciente internado en grave estado pasa por una serie de esta.dios: al comienzo hay una gran regresin con total dependencia al
ambiente, luego al mejorar el cuadro el paciente va adquiriendo cierta ,independencia, a estar menos adherido a los que lo cuidan. Cuando la mejora se hace ms evidente y se proyecta el alta, se plantea
otro gran tema dentro de la cura del paciente somtico, y es la convalecencia.
(1 Sabemos que en el lactante al permanecer inconclusa su organiza: cin mental. la correspondiente instanca defensiva est constituid.a
por el universo de los cuidados maternos. La mutualidad madre-hijo
. apuntala y administra la economa mental y somtica del beb. La
hospitalizacin recrea en el adulto dicho vnculo.
.
Cmo volver utilizables todos los elementos que se dan en una
mternacin?
.
El enfermo es objeto de cuidados cada vez ms complejos, de conductas teraputicas en las que no puede apoyarse. encontrndose
separado de ellas. Qu significa esto?: que la percepcin que el en-

170
:

'~

j
1
J

1
1

Se trata de una consulta que rene a un psicoterapeuta con otro

profesional del rea de la salud a pedido de ste, para abordar "conjuntamente" una problemtica originada en la atendn de un
paciente internado o ambulatorio.
A partir de esta defmicin simple tratarexros de mostrar la complejidad que puede implicar dicha consulta cuando no se centra solamente en la enfermedad del paciente, como ocurre con otras interconsultas. incluyendo la psiquitrica. Lo que queremos jerarquizar
como lo especfico de esta prctica es la idea de abordaje conjunto.
Para comprender una situacin, por ejemplo la de internacin, es
necesario analizar todos los elementos que la componen, incluyendo
al que est tratando de hacerlo, en este caso el interconsultor.
Por lo comn, la consulta se solicita ante determinadas manifestaciones psquicas del paciente con las que no pueden manejarse los
profesionales y el persOnal paramdico a cargo de su tratamiento. Lo
que estos esperan no difiere de las consllitas que realizan con otros
colegas de especialidades distintas: que se tenga en cuenta la enfermedad, su diagnstico, evolucin y tratamiento.
Pero el nterconsultor que aborda el caso con un esquema referencial psicoanaltico, est en condiciones de ampliar su intervencin,
incluyendo tambin datos provenientes de la interaccin del paciente
con el personal mdico, de estos entre s, con la familia, con la institucin, con otros pacientes, con el propio psicoterapeuta, etc. Es
decir, todo el mbito de la internacin.
Las dificultades del paciente pueden ser reveladoras de fallas en
este contexto.
La interconsulta. tal como la estamos planteando, se configura
cuaridoel que recibe el pedido logra constituir y sostener el "campo
de mediacin o articulacin" entre el paciente y el ambiente en el que
transcurre su internacin.
171

Se trata de un instrumento dentro de la interaccin de dos

prcticas, la del mdico y la del psicoterapeuta.
Este enlace al mismo tiempo debe garantizar la heterogeneidad de
los elementos que la componen. Esto quiere decir que desde nuestra
posicin no ~~inar el discurso mdico, sustituyndolo~or
~-

'

Describir a continuacin ciertas caractersticas del paciente internado y del mdico o equipo mdico, para luego definir el mtodo,
funcionamiento y objetivos de la interconsulta. .

El paciente somtico internado con fallas en la mentalizacin

Partimos de la hiptesis que toda somatizacin implica un desfallecimiento de las estructuras defensivas mentalizadc:ts (defensas psiconeurticas), que se vieron rebasadas, ocasionando una suerte de
anegamiento del aparato psquico (como el cauce de un ro que se
sale de "madre").
/,1 Siguiendo las ideas de P. Marty (1984) es necesario detectar los
\procesos de desorganizacin y de reorganizacin a partir de la eclo\sin del episodio somtico.
.
~ La internacin puede implicar actos mdicos que aumenten la vulnerabilidad del paciente, como por ejemplo procesos de diagnstico
cruentos, operaciones muWantes, dificultades en la informacin, etc.,
o por el contrario, que favorezcan los procesos de reorganizacin. La
internacin puede ser vivida como permisibilidad para el descanso,
menos exigencia, la resolucin de una crisis insoportable, etc. Esto
se suele ver por ejemplo en salas de recuperacin de pacientes luego
de un infarto agudo de miocardio.

Por lo tanto durante una internacin y en relacin a la respuesta

psquica, o a sus fallas, por parte del paciente, deberemos tomar en
cuenta dos posibilidades: a) . la enfermedad corno una situacin
traumtica que genera angustia automtica con la consiguiente ruptura del aparato psquico, que al modo de la neurosis actual lleva al
pnico corno equivalente al desamparo (indefensin): b) que la enfermedad funcione como una situacin de peligro que lleva a la angustia, seal que pone en marcha el sistema defensivo psiconeurtico.
A partir de Inhibcin, Sntoma y Angustia., S. Freud (1926) el concepto de trauma (en este caso la eclosin de la enfermedad somtica)
lleva corno referente central el tema del desamparo. Por lo tanto el rol
del entorno (madre o internacin en el caso que estamos abordando),
se vuelven centrales.
172

Ante un sntoma som:'.lllcu t:ll 11 t.:<.: t:t1n il1> dl1 1U111,1111 ln "1'<1 illd 11il 11
sional" que pertenece al orden biol6g1co, de ln "<..:ouOgui:ocl(11 dt 111
enfermedad" que pertenece al orden fanlasmUco.
El contexto econmico, desde el punto de vista metapsicolgLco <..:ll
el cual se inserta la enfermedad, .deber ser tambin evaluado.
1
Este contexto afecta al "s mismo" (concebido como sostn del apa~
1
rato psquico), al yo, a la identidad, al narcisismo, etc.
Ciertas reacciones frecuentes durante la internacin referidas a la
hipocondra o paranoia, ponen en marcha mecanismos de proyecci:q.11
que son intentos de investidura que debern ser respetados en l
medida de lo posible por parte del mdico, ya que estaran indicandq
intentos de reorganizacin.
?>
Otras reacciones posibles que tambin hemos observado durant.<::
la internacin son estados de indiferencia o apata frente a la enfer,;
rnedad. Esto nos est indicando falta de respuesta del aparatp
psquico. Es una tentacin hacia a la nada, a la decatectizacin cr
rno un mximo exponente de la pulsin de muerte. Este estado es '.
importante diagnosticarlo correctamente por parte del mdico, ya qtj.e
se trata del padente "no molesto", "no perturbador", a diferencia de
los anteriores, pero puede estar indicando que detrs del "portar~<::
bien" est obrando en realidad una falta de respuesta psquica que lp
expone a la muerte.
..
Dicho de otra manera es necesario determinar si esa buena corl.)
ducta es adaptativa, colaboradora, activa, o se trata de una manifes+
tacin del "vaco psquic0", que lleva a la desorganizacin progresiva
cuya fase inicial es la Depresin Esencial. Esta cursa con predorni~)
del pensamiento operatorio, que produce una falsa imagen de adaf '
i!
tacin al medio.
La internacin implica pues, una serie de estmulos que se pued4I}
acumular sin un adecuado procesamiento (tramitacin o elaboracip
psquica): Esta situacin, corno decamos, es necesario detectarla PRt
el peligro que puede traer la sobreestirnulacin en un psiquismo pr
co estructurado. Por el contrario, la otra. posibilidad es la falta d~ ,
estmulos necesarios para que el aparato reaccione adecuadamente:
Se trata pues de saber qu tipo de organizacin psquica vuelve aj
sujeto ms vulnerable frente al peligro de la enfermedad somtica.; ,
!:':.

El mdico. El equipo mdico. El cuerpo mdico

r"',...'

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. '?~

Un concepto clave dentro del campo que estamos abordando es el de

"relacin mdico paciente". M. Balint (1966) plantea que la enferme+
176

dad no se desarrolla en el paciente, sino en el seno de dicha relacin.

Los desarrollos actuales de la medicina nos indican la necesidad

de reformular ese valioso concepto por l de "relacin paciente/cuerpo mdico".
.

Parafraseando a dicho autor podriamos planteamos pues, que la

erifetmedad se va a desarrollar en el seno de este cuerpo mdico, con
las dificultades que pueden surgir cuando dicho cuerpo no funciona
adecuadamente, sin cumplir el rol de sostn, una especie de tejido
conectivo que puede tener fallas en su cometido.
Se hace necesaria una verdadera semiologa para detectar cmo es
el funcionamiento de dicho cuerpo, su patologa y sus eventuales
modificaciones.
Pensarse como formando parte de un conjunto no es fcil, sobre
todo para los mdicos, ya que siempre hay un riesgo: diluirse o perderse en el conjunto.
La prctica mdica actual, tanto en sus aspectos asistenciales en
hospitales. mutuales, servicios prepagos, etc .. como en su desarrollo
cientfico. con sus amplias gamas de diagnsticos y tratamientos que
penniten abordajes hasta no hace mucho tiempo impensables, plantean el tema, como fue dicho en la introduccin, de la diversidad.
Son muchos los profesionales que intervienen durante el desarrollo de una enfermedad, pero no siempre hay conciencia entre los que
participan que estn formando parte de un equipo.
El cuerpo enfermo del paciente entra en contacto con otro cuerpo.
al que se llama precisamente "cuerpo mdico" y que puede funcionar
tan patolgicamente como aquel.
El gran objetivo, el gran problema a resolver en relacin a este tema es que "lo diverso" que es totalmente necesario en la medicina
actual, no se transforme en "lo disperso", "lo confuso".
D. Winnicott (1964) plantea que la verdadera enferinedad en el caso de las que l llama psicosomticas, es la escisin de la personalida.d del enfermo que se constituye a partir de urt yo dbil y al que
actualmente podernos pensar en trminos de dficit narcisstico.
Dice el autor que cuando esto se produce, el paciente tiende a explotar las disociaciones del entorno. Este puede ser la familia o,
agrego, el cuerpo mdico. Es ste el verdadero campo en el que actualmente la enfermedad se desarrolla. Se trata d~ una compleja red
relacional donde participan distintos miembros, mdicos, personal
pararndico, diversas instancias institucionales, etc.
A veces esta red presenta fallas,. sus miembros estn preserites,
pero la interaccin es deficiente.
"Caer enfermo" como se dice vulgarmente implica no slo saber
174

1
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desde dnde se cae, cules son las fallas que incidieron en la elaboracin psquica de los conflictos por ejemplo, sino tambin conocer
cul es el contexto que va a recibir la cada, qu red se va a constituir para darle un soporte que permita una beneficiosa evolucin de
la enfermedad.
El cuerpo mdico, est en condiciones de recibir adecuadamente
esa cada?
Se trata de un Cuerpo sano?
Pensamos que adems de diagnosticar y curar enfermedades, dicho cuerpo puede ihfluir en el funcionamiento psquico del paciente
con dficit en la mehtalizacin que los hace vulnerables a la somatizacin.
Puede este cuerpo devenir objeto de investidura por parte del paciente?; qu hace falta para esto?
Podemos pensar este cuerpo mdico como un sistema mediador,
de transicin entre la realidad psquica interna del paciente y la realidad externa.
En este aspecto puede intervenir con xito o fracasar en la investidura de reas decatectizadas del paciente.
Lo que quiero plantear es, que los distintos miembros de un equipo mdico, adems de sus funciones especificas, tienen otra, y es la
de formar parte de un conjunto que a su vez produce efectos, lo
quieran o no sus componentes. La toma de conciencia de los profesionales de esta situacin se vuelve a mi modo de ver fundamental,
no slo por los efectos iatrognicos que puedan producirse, sino para
aprovechar el efecto beneficioso que un buen sostn tiene en momentos de crisis y que puede favorecer las reorganizaciones en lugar
de profundizar las catstrofes.
El funcionamiento de este cuerpo es semejante al de la membrana
celular, que transforma los elementos que la atraviesan, los que a su
vez modifican la estructura de dicha membrana.
Formar parte de. un equipo implica no slo realizar la tarea especfica que corresponde, sino colaborar a constituirlo. Este cuerpo
no es un receptculo pasivo, sino todo lo contrario, tiene vida y por
lo tanto cumple funciones activas.
El trabajo; tanto terico corno prctico con el paciente o con dicho
cuerpo mdico, tendr como urio de sus objetivos, hacer de lo diverso algo til y evitar sus distorsiones.
Se . trata de constituir lo que podramos llamar el SosTN
EIABORAT!VO DE lA ENFERMEDAD.

La interconsulta mdico psicolgica es uno de los intrumentos con

que contarnos para ello. Se intenta constituir o reconstituir un siste175

ma mediador que est fracasando equivalente .a deterioros en cl paciente: lo preconsciente, barrera protectora contra los estmulos, super Yo, etc. Esta especulartdad en las fallas impide el funcionamiento del sistema representacional.
El psicoterapeuta tambin forma parte cuando es consultado, de
dicho cuerpo. Concebirse como separado de l, puede traer serios
perjuicios para dicho funcionamiento.
La interconsulta: metodologa y objetivos

El mtodo habitual de trabajo consiste en recibir el pedido escrito de

la consulta que llega al servicio de psicopatologa del hospital. Procuramos una entrevista con el mdico que la solicit, ya que las manifestaciones de ste tienen una gran riqueza, que lo escrito no refleja.
Pedimos luego que nos presente al paciente, coroo colaboradores en
su proceso de diagnstico y cura. Tenemos las entrevistas que sean
necesarias, incluyendo a veces a la familia y personal paramdico, etc.
Evaluamos la situacin individual y la de intemacin para volver a
tomar contacto con el mdico y juntos establecer conductas a seguir.
Alguna de estas interconsultas durante su transcurso o una vez
fmalizada, son discutidas en el equipo de interconsulta.
Esta fonna ideal de trabajo no siempre se realiza, pero no por ello
dejarnos de aspirar a que los pasos se cumplan, ya que son necesarios para lograr el objetivo de transformar una consulta psiquitrica
en una interconsulta.
En general el pedido est centrado en un paciente, pero a veces
puede estarlo en el mdico que la solicita o en el equipo que trata a
ese paciente.
Otras veces se solicita nuestra intervencin en los problemas de
dichos equipos frente a determinados conflictos ,que se dan en una
sala de internacin. Esta situacin es sumamente importante pero
no disponemos de espacio .para desarrollarla.
Como vimos, la enfermedad somtica es consecuencia (corno factor
coadyuvante) o provoca un estado de desorganizacin del Yo, que altera sus lnites que se fueron constituyendo a lo largo de la vida. Este Yo
concebido corno continente se perturba, trayendo corno consecuencia
, la aparicin de aspectos escindidos o decatectizados, que escapan a la
actividad de representacin, de elaboracin psquica y que se manifiestan durante la internacin. Es ac donde la funcin del interconsultor,
tal como la estamos concibiendo, tiende a restaurq.r dicho continente
para que aquellos aspectos no representados puedan adquirir posibili176

~1

,.
.

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1.H

dades de simbolizacin. Esta funcin la podramos pensar, repifo, ~pmo el sostn elaborativo de la enfermedad somtica.

Concebirnos un servicio hospitalario corno un sistema en el que' fa.

estada del paciente sea tornada teniendo en cuenta los fenmeribs
de interaccin que all suceden. Por lo tanto se hace necesario oc~
parse de todas las mediaciones presentes en esta expeiiencia: la d.~
paciente y el mdico; con el cuerpo mdico: con la institucin; con s
familia; con sta y los mdicos, etc.
.
.
\i'
Nuestro intento es intervenir en estas articulaciones que puedep
traumticarnente reflejar los fracasos en todos los sistemas rnediadoL
,;
res en el paciente, corno lo planteamos anteriormente.
Se trata de generar espacios no estancos, sino dia1ectizables entre
los que intervienen en el acto mdico, incluyendo al psicoterapeuta,
que tambin corre el riesgo de disociarse del resto. El objetivo de la
mediacin es producir condiciones de simbolizacin cuyas fallas se
manifiestan en lo que debiera ser un encuentro y que se convierte en
desencuentro entre cuerpo del paciente y el cuerpo mdico.
. i
Un ejemplo tpico de fallas en estos sistemas de enlace lo tenem'i:r
a travs del manejo de la informacin, por falta, exceso o distorsi,j::
la da el que no dtbe y no la provee el que s debiera hacerlo; en;1li
derivacin de paci~ntes a otros colegas, en la toma de decisiones,
Nuestra prctica pretende desarrollarse con el paciente, con el
mdico y adems entre ambos, es decir en el contexto que influye e.n
el curso de la enfermedad, tratando de constituir un verdadero
"APARATO MEoIADoR" activo y que cumpla las funciones de continente,
barrera de proteccin o membrana activa. A travs del cual la elaboracin psquica sea posible, mediante la contencin adecuada de 19~
desbordes del paciente o su familia hacia el mdico o viceversa. 1;'(:1.
La constitucin de este aparato mediador es equivalente a la in,l?,"
tauracin de una frontera. Esta separa y/ o une; a travs de ella lp~
territorios tienen identidad, pero tambin sirve para el intercarnb~,c;f.
Es decir, el interconsultor debe tratar que las fronteras se transfbfmen dentro de lo posible. en una "superficie de contacto" ms que el).
un rea de separacin, de disociacin..
,,
Esta contencin implica la transformacin de aquello que escapa,,a
la simbolizacin y se manifiesta a travs de actos que entorpecen el
proceso de la cura.
,
Este objetivo dei interconsultor, trabajando en los diversos enla~.
.!<1 . ces. cumple una funcin de sntesis e integracin.
El interconsultor debe: delimitar los problemas; tratar de producif
l
una participacin activa de los que intervienen en el acto mdico; re::
j flexionar acerca de su propia participacin en dicho acto.

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;-,'. Podriamos decir, para resumir, que concebimos la interconsulta

cmo la constitucin de un espacio o continente que acte como
:aparato mediador entre la enfennedad y el espacio mdico.
1::. Tenemos por el lado del paciente su realidad corporal, aquello de
lo que no puede apartarse, equivalente a "lo actual", lo que desborda
su aparato psquico y que impide toda elaboracin. Del otro lado la
medicina, con su gran tcnica, sus grandes posibilidades teraputicas. Pero entre ambos hay circulacin, o se trata de un crculo, de
hechos cerrados en s mismos que impiden todo contacto, todo intercambio?
'Por ejemplo, los sueos del paciente, sus fantasas, sus deseos,
etc., aquello que podra articular ambas realidades, cmo se los toma .en cuenta durante la hospitalizacin?
Esto es vlido, tanto para el cuerpo del paciente que no encuentra
un adecuado aparato procesador. y por lo tanto transformador, como
para el cuerpo mdico. Este tampoco oficia de buen continente en la
mdida que acta como un cuerpo no articulado, abrumado y constituido como un cuerpo parcial y no total.
Es de hacer notar que los mismos avances cientficos de la medicina
obligan a esta tendencia dispersante de dicho cuerpq lo cual hace necesapo y an inevitable que nos ocupemos de los posibles efectos atr9~nicos que puede traer este enorme y deseable progreso.
.

El f!quipo de interconsulta

Ei' equipo de interconsulta es. la articulacin de un servicio de psicopatologa con el resto del hospital. Esta ubicacin y funcin especial
que tienen estos equipos y sus componentes, nos mueven a reflexionar acerca de su constitucin y dificultades.
La tarea va ms all de la supervisin de casos.
Adems de resolver las distintas problemticas que se le presentan en un hospital general, un psicoterapeuta debe formar parte .de
un equipo que ofrezca la coherencia y posibilidades elaborativas que
le solicitamos al cuerpo mdico. Por eso, una tarea fundamental, es
transformar estos equipos en "grupos de trabajo" en relacin a las
dificultades de la tarea y que pueden terminar en su disolucin. Describir alguna de ellas.
Se plantea una gran diversidad de mtodos y situaciones que se
deben afrontar: diagnsticos, decisiones, informacin, tratamiento
psicoteraputico, etc. Inclusin de pacientes, mdicos, familiares,
178

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1
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1

personal para.mdico, etc., que obliga al empleo de mltiples tcnicas

de abordaje. En cada momento se debe crear un encuadre particular
para cada situacin. Esto implica la versatilidad que deber tener el
interconsultor en cuanto a la aplicacin de medidas teraputicas y a
adaptacin a medios no siempre propicios para su tarea.
Si bien el psicoanlisis es nuestra base, la articulacin con la interconsulta debe ser objeto de cuidadosa reflexin dentro del equipo,
que entre otras tareas debe construir sistemas tericos y clnicos que
impliquen una unidad frente a la diversidad planteada. Se sabe que
la relacin entre las teoras y la prctica psicoteraputica, sobre todo
cuando sta se desarrolla en mbitos institucionales mdicos, permanece muy poco elaborada. El trabajo del grupo debe, en este sentido, estar centrado en la tarea de integrar informacin terica con
formacin prctica.
Las teoras usadas indiscriminadamente con el paciente o con los
mdicos, son el refugio frente al vaco provocado en el terapeuta ante
las fallas en la simbolizacin, quien se ve afectado en su omnipotencia interpretativa. (M. Chevnik, 1983)
.Pensamos que en esta prctica no hay una teora analtica en la
cual podamos sustentamos. Lo que s hay es una teorizacin posible, posterior, necesaria y que el equipo deber realizar.
La posicin del interconsultar es vulnerable, porque su prctica es
pblica y su propuesta es heterognea con respecto al discurso
mdico en el que se inserta. Esto afecta la identidad del interconsultor que deber construirse y sostenerse permanentemente. La representacin que se tiene de l, muchas veces provoca desnimo por la
desvalorizacin que implica, sobre todo en los psiclogos.
Por lo contrario, otro riesgo es volverse objeto de idealizacin, ser
portador de la medicina ideal, la que preconiza la integracin mentecuerpo y la utilizacin de la relacin mdico-paciente como instrumento privilegiado para el abordaje de la enfermedad. Esto lo puede
llevar a convertirse en fiscal de los mdicos. No estamos en desa. cuerdo con dichas .metas; lo que interesa es entender cmo el interconsultor puede alienarse en su propio narcisismo identificndose
con ese ideal y desarrollar un espritu de conquista en lugar de producir formas de cooperacin.
Por otra parte, la indiferencia o crtica hacia esta prctica, tanto
de los mdicos como de otros psicoanalistas que rechazan perder el
"oro puro" del anlisis, es una manifestacin de debilidad y de intolerancia frente a las diferencias. Se trata de una tendencia narcisstica a anular lo que no es propio, ya que lo diferente es sentido como
179

amenazante. Se busca la paz. la tranquilidad, el no cuestionamiento.

En ltima instancia, el Nirvana (pulsin de merte); ya que toda interaccin supone conflicto, movilizacin, aumento de tensin, crisis.
Toda experiencia de formacin implica un riesgo terrorifico: el de
ser deformado, destruido. Es la paradoja mayor de la formacin. (R .
Kaes et aL, 1979)
Estos equipos deben producir propuestas de abordaje crebles y
con posibilidades de ser puestas en prctica.
Ms all de las distintas tcnicas preconizadas, desde posturas
tericas diferentes, pensamos que lo fundamental sigue siendo comprender ms o menos bien y explicar con la mayor verosimilitud posible lo que sucede.
El psicoanlisis ayuda, no slo a forjar el instrumento tcnico dirigido al paciente y a los mdicos, sino deber tambin contribuir al
anlisis de la relacin de los terapeutas con la instit1icin hospitalaria (con toda la complejidad de vnculos que plantea~ y entre s.
Material clnico

Por lo general, los terapeutas que deben ocuparse de este tipo de pacientes, se hallan en una posicin dificil. Los conflictos no se despliegan en "lo psquico", sino en los extremos marcados por el soma o el
acto. (A. Green, 1975)

Esto trae como consecuencia una desinvestidura del terapeuta que

reacciona con estupor frente a "la nada" o "vaco psquico" del paciente.
El equipo de interconsulta tendra tambin la tarea de elaborar la
reaccin del terapeuta en estas circunstancias, para poder encontrar
abordajes adecuados que no impliquen, como dijimos, un uso abusivo de la teora o de los ideales analticos, que se pueden imponer
como modelo tirnico apartado de la realidad institucional.
Dar un ejemplo de mi experiencia clnica cuando me desempeaba como supervisor de un equipo de interconsulta en un hospital general.
Se trata de P., de aproximadamente 60 aos, quien iba a ser intervenida quirrgicamente de un ndulo mamario. Cuando era llevada
al quirfano, present dolor precordial irradiado al brazo. El electrocardiograma revela una isquemia aguda de miocardio. Es internada
en cardiologa y all se solicita la interconsulta.
En la entrevista psicoteraputica P. dice, refirindose a este episodio: "No comprendo qu me pas, estaba tranquila, incluso dorm
bien la noche anterior, Iio tena ningn miedo."
180

Se le interpreta que era llamativa la falta de miedo, frente al trance 11

que iba a vivir. Aqu la paciente interrumpe y dice: "Soy muy cuida- 1
dosa de mi cuerpo y sobre todo de mis piernas. Miro bien donde piso
y no tengo ninguna lastimadura. Si voy al pedicuro y ese da me va',
a cortar, me voy y vuelvo en otro momento. Mis piernas .no tienen '
nada anormal. No voy a estar mal si me sacan la mama".
La terapeuta trata .de centrar en la segunda entrevista sus intervenciones en la existencia del ndulo de mama, pensando que la pa- , 1
ciente intentaba negar fantasas acerca del cncer y las consecuen- ".' '
cas que poda traer este diagnstico. No expres en ningn momen-
to preocupacin al respecto. P. crea que era benigno, sino, deca,
:r ..
hubiera aumentado de tamao.
Habla del miedo al quirfano. le parece semejante a la entrada de;;,;
un cementerio, pero considera que "se debe operar, como una orden' '
que hay que cumplir". Ya fue operada hace dos aos de hernia cruraltir
y hace diecisiete aos se Je practic una histerectoma.
','
Se llev el caso al equipo, ya que se pensaba que la paciente no ~~
tomaba en cuenta la posibilidad de tener una enfermedad maligna, ;
interpretando la terapeuta este hecho como negacin y disociacin '!
de la enfermedad. i;::stbamos de acuerdo con este criterio. Pero lo ~;,
que plantebamo!) era lo siguiente: Una cosa es detectar los meca-'
nismos y fantasas que pudieran estar en juego, y otra es volverlos '.,
analizables.
~
Escuchando a la paciente, nos damos cuenta que el acento carpo- .
ral est puesto en las piernas, era la zona del cuerpo ms investida. '
Por ejemplo, una frase de la paciente pareca significativa, deca que
una "debe estar siempre de pie y no depender de otros para sus cui,
dados" .
Para que se tome en cuenta este hecho, que pareca "poca cosa'',
hizo falta que el ideal analtico: "ir a las causas profundas" se proce-.':.
sara en el trabajo grupal de la supervisin.
1,.
Pensbamos adems y apoyndonos en una hiptesis terica, qm; ~;~ .,
un exceso de excitacin desborda al aparato impidiendo el trabajo de .',
mentalizarla, de tal manera que una interpretacin acerca de la ne- '
gacin de una posible enfermedad maligna fuera de tiempo, podra
ser traumtica.
Se tom en cuenta este hecho y en entrevistas posteriores la pa- ,
ciente s pudo expresar preocupaciones por el post-operatorio: su ;,,r.
duracin y cmo iba a ser cuidada; por no poder hacerlo por su '
cuenta y por esa imagen desvalorizada que iba a darle a su hijo: "no'
poder estar erguida"; surge adems la aoranza de tener una hija :,
que pudiera ayudarla.

181

Otro material que fue apareciendo, se refiere al mando que muii

en. el mismo hospital, eh la que se hallaba internada .
. La paciente habl de la relacin ambivalente que tuvo con su espo.so, a raz de una enfermedad de Parkinson .que tena.
Una tarea que se realiz fue tomar contacto con el cirujano al que
se;Je explican algunos de los conflictos de la paciente, lo que permiti
que .hable con ella y le explique el tipo de intervencin que se le iba
a realizar y adems el tiempo de internacin probable que se requerirla. Casualmene y a raz de la charla, la paciente se entera que el
cirujano es hijo del panadero de su infancia. Esto le resulta gradable.
. Se trabaj en las dificultades de ser cuidada por otros, y su temor
a n'O poder levantarse, a no poder "estar de pie".
L~ paciente tom una actitud ms activa con respecto a su enferrp.edad~ Esto se hizo evidente cuando en dos oportunidades se suspendi la operacin por problemas de la institucih. A pesar de la
ausencia de su mdico de cabecera que estaba en un congreso, habl qon el jefe de ciruga, reclamando informacin acerca de la gravedad de su afeccin y cunto podra incidir en la misma la postergacin .del acto quirrgico.
Se opera dos meses despus de la primera entrevista. El da previo
estaba excitada. Se pele y discuti con el hijo y reclam que el mdico residente la acompaara al quirfano. Present una precordialgia, sin cambios electrocardiogrficos. Fue intervenida sin complicaciones, siendo el diagnstico un tumor benigno.
Importa conocer cul es la organizacin estructural que predomina1en un momento dado como para saber cmo intervenir.
En ste caso pensbamos que la no respuesta de la paciente a la
propuesta inicial de la terapeuta estaba delatando un modo de funcionamiento psquico que haca perjudicial e iatrognico intentar "una
toma de conciencia del cncer". Usamos la va indirecta: neurotizar
la situacin. Se tom en cuenta todo lo referente a estar de pie, el
cuidado de sus piernas, etc. Haber aguantado a "pie fmne" el deterioro del marido, la posibilidad de expresar su ambivalencia, etc.
1Este ejemplo permite plantear las distintas instancias que implica
una interconsulta:
-El abordaje de un acto mdico que produce en la paciente un
efecto somtico grave.
-La intervencin psicoteraputica con la paciente.
-La intervencin mediadora con los mdicos actuantes.
-La elaboracin en el equipo de trabajo qe una situacin vinculada a la formacin de los interconsultores.

Conclusiones

Hemos considerado una serie de cuestiones en este campo de articulacin entre la medicina y el psicoanlisis, tanto en la teoria como en
la prctica hospitalana.
En esta zona de frontera se requiere una doble tarea: por un lado
definir estrictamente los territorios y luego favorecer a travs de una
especie de smosis, las mediaciones, los enlaces posibles.
La prctica clnica (interconsulta) en esta frontera concibe el abordaje de la enfermedad somtica, en el cruce de vanas disciplinas.
Una tarea priorltana es desarrollar formas de comprensin y cooperacin; espacios donde se vuelvan combinables elementos que estn separados.
Esta interdisciplina no es equivalente a confusin ni anexin de
campos. Se trata ms bien de transformar las capacidades relacionales, de interaccin en fuentes de creatividad, que lleven a la creacin
de instrumentos vlidos que respondan a los requerimientos de la
salud mental y corporal.
_Pensamos que en este sentido la prctica y teoria de la interconsulta mdico psicolgica concebida como aparato mediador ofrece
una posibilidad de desarrollo que no slo sea de utilidad a la medicina sino al psicoanlisis a travs de un fecundo intercambio evitando que ambas prcticas se escindan.

182

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Winnicott D. W. "La enfermedad psicosomtica en sus aspectos positivos y negativos." Revista Uruguaya de Psicoanlisis N 61.

183

l. Tipificacin del paciente psicosomtico

"Me dijeron que lo m1o es neIVioso" (disoci~cin mente-cuerpo).

"Lo no no es nada" (desmentida).
',
"A pesar de todo lo que hice, no mejor" (desanimado).
)!
"Quiero curarme lo antes posible" (sobreadaptacin-limpieza sil}'tomtica).
;,;, 1
El sntoma somtico, como el cuerpo, en estos casos. aparece ajeno, extrao, ignorando la merite las necesidades corporales, corp.o
tambin el registro de las sensaciones cenestsicas y propioceptivas,
que son las que dan cuenta de las experiencias placenteras y displacenteras en relacin a la actividad y el reposo.
:,
Un estado de tensin crnica que afecta a la disposicin para p~n
sar y sentir reflexivamene, con una sensacin de permanente insatisfaccin con lo que hace y con lo que tiene (futilidad-vacuidad). ' ..
Una continua hostilidad con el medio y con todo aquello que sea
: '
diferente a sus valores e ideas.
Una terrible ambicin y urgencia por el tiempo.
~:
Apasionados por lo prctico, corno peleando contra el tiempo rtiismo, que nnca llega a ser suficiente para toda la actividad que tienen que realizar.
:;
Esto se evidencia en la actitud que adoptan frente a las entrevis-

Consideramos al paciente psicosomtico como portador de un entrecruzamiento de estructuras psicopatolgicas que clsicamente estaran ligadas a las narcisistas y que lo ubican en el terreno de la dificil
analizabilidad, segn los parmetros de la teora general de las neurosis.
Categorizamos la estructura funcional del aparato psquico de estos pacientes, por la vida operatoria. la sobreadap~acin. alteraciones
de la vida afectiva y trastornos o manifestaciones somticas sostenidas con o sin alteracin tisular. en algn momento del ciclo evolutivo. Atribuirnos estas dificultades a trastornos en el desarrollo de las
organizaciones funcionales primarias del aparato mental que van a
su vez produciendo fallas en la representacin corporal con disfunciones secundarias en las sensaciones corporales, tanto en su registro corno en su significacin.
Estas dificultades primarias conduciran tambin a una falla en la
integracin de las representaciones sensoriales. con trastornos en el
afecto concomitante y en la accin especfica para manejar la rela~
cin con la realidad externa.
En la clnica nos encontramos con un paciente habitualmente derivado por terceros, que acude a las entrevistas con modalidades expresivas tales corno:

A esto se agrega una terrible exigencia corporal. donde el CU(f.rpO

es llevado a su mximo rendimiento, quedando a veces corno nica
modalidad adaptativa la idealizacin de la descarga como posibili~ad
de cambio de su estado tensional (contradiccin orgnica). Estqfos
i!l '
expone a situaciones de riesgo.
En un comienzo. muchas manifestaciones somticas tienen la ;Categora de una seal de alarma que marca la postergacin afecti\rfi a
la que fueron sometidos durante su evolucin. En otros casos observamos distintas modalidades de aparicin de las manifestaciones
corporales, durante el proceso teraputico, que van desde sntomas
funcionales hasta sntomas con distona yoica en los que ya se ha
instalado la organicidad. sujeta a sus leyes biolgicas especficas:
El empleo del lenguaje. en estos pacientes, tiene un valor sobreadaptativo y caractersticas catrticas, ya que privilegia el cumplimiento de una demanda y la necesidad de descarga tensional. s0bre
otras posibilidades tales como la de transmitir informacin, contactar con el objeto o pensar reflexivamente.
Es preponderantemen te un intento de liberar al aparato de un .exceso de excitacin psquica, al modelo del trauma, que surge en ocasin de vivencias o acontecimientos vitales, siempre dentro de ;Un
marco de sobreexigencia.

Modelos de abordaje en psicosomtica

RODOI..FO D'ALVIA
ALFREDO MAf..ADESKY

. .

Hay una clnica especfica en psicosmtica? Una modalidad de

abordaje particular?
Para contestarnos estas preguntas creemos necesario desarrollar
los siguientes tems:
.
.

1) Tipificacin del paciente psicosorntico desde una vertiente terico-clnica.

2) Esquema referencial del analista. Tipo de escucha.
3) Tipo de interaccin vincular. Transferencia, Contratransferencia.
4) Modelos interpretativos y de abordaje teraputico.

184

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,:{;:;~ . .

.~~

< sJ,a evidente dificultad de procesamiento de la energa pulsional

tj.poja al lenguaje de 1a subjetividad individual afectivo-fantasmti. ca~ Este reducido repertorio semntico para expresar y discriminar
emociones hace dificil el intercambio comunicacional, ya que ste se
ve reducido a su funcin pragmtica. Obviamente esto interfiere en
la comunicacin, tanto en las entrevistas como en las sesiones terap~uticas.

2: ~squema

referencittl del analista. Cambios en el tipo de

actitud y escucha

Ubicamos al analista en su formacin clsica teric~-clinica, con una

cap.cidad especficamente adecuada para llevar a cabo la lectura o
la formulacin de hiptesis explicativas, basadas en la relacin analgica existente entre el material manifiesto del discurso, y los conteni:lQs inconscientes que dan cuenta de estas manifestaciones.
Este tipo de escucha clsico est destinado a decodificar estos
contenidos inconscientes, en forma de fantasas, que permiten dar
un significado o sentido a las expresiones sintomtj.cas.
Aqu las hiptesis interpretativas se encuentran dirigidas a dar un
status consciente, un nuevo significado a dichas expresiones, donde
causalidad y significacin primaria estn estrechamente relacionadas.
El problema se plantea ante este tipo de pacientes que nos ocupa,
CUaJ:.\dO, como expresamos anteriormente, se observan una serie de dficits. funcionales yoicos, con decatectizacin del espacio psquico y fallas en la actividad representacional, que se traslucen secundariamente
en alteraciones del trabajo transformador del preconSciente.
El analista tendra que generar un estilo teraputico (Liberman,
1966) para organizar la situacin analtica, teniendo muy en cuenta
est"!-S perturbaciones predominante,s, que interfieren en la Comprensin del paciente y en su captacin identificatoria con respecto al
mterial patgeno. Al no ser, en estos casos; yl sntoma orgnico ni
el 'discurso, expresin del conflicto psquico segn el modelo psiconeurtico, la atencin no debe estar dirigida a la espera de asociaciones y producciones del inconsciente. Por el contrario, sobre todo en
el irucio, predominar una actitud de receptividad y flexibilidad, no
basada en una escucha desconfiada, sino dirigida a desarrollar un
espacio potencial que d lugar a lo que podra ser analogado con la
actiyidad de un "yo auxiliar" asistente, que permita la progresiva investidura y desarrollo de las funciones deficitadas.
186

As es como desde esta presencia adecuada, no se sobreestimularn

las asociaciones del paciente, generndose, en cambio, una actitutd
activa reanimadora, que agregue una dosis de energa estructurante.
Se tratara, entonces, de mantener abierta la mayor parte de canales expresivos, sobre todo los visuales, que sabemos que, al ubicar al
objeto en una distancia fisica tridimensional, va a posibilitar el aumento de las representaciones objetales que son reordenadoras de
las experiencias.
Tambin el terapeuta debe tratar de evitar la hipertrofia de las intelectualizaciones, tanto del paciente como de sus propias intervenciones teraputicas anticipatorias, dado que stas pueden conducir a
una descarga somtica.
Habra que interferir en este mecanismo 1 para lograr establecer
correlaciones entre el estado del sntoma orgnico actual y estados
anteriores, siendo el sntoma la puerta de entrada que posibilite la
reconstruccin de vivencias de la historia del paciente. Pero esto a
veces no podemos hacerlo solos. Estamos habituados a hacer tratamientos combinados con colegas psiquiatras (medicacin-internacin)
en pacientes descompensados psquicamente; pero nos resulta ms
dificil el tratamiento combinado de estos pacientes con mdicos clnicos.
La inclusin de la interconsulta, en estos casos, es un avatar casi
indispensable, dado que nuestra escucha tiene que adaptarse, a entender .las referencias del paciente en relacin a su mdico y sobre
todo, estar atentos a la desestimacin que estos pacientes hacen de
la consulta mdica y de las indicaciones teraputicas.
Sabemos que dentro del esquema referencial del analista, adems
de la adherencia a una escuela determinada, deben incluirse tambin sus vivencias; su anlisis personal; su insercin social; sus valores e ideales, y una formacin terico-clnica que incluya un conocimiento acabado del desarrollo del aparato psquico y sus distintas
organizaciones funcionales. As habra que tener en cuenta la actividad representacional, el desarrollo de los afectos tanto en los niveles
cuantitativos como cualitativos, los elementos constituyentes del
proceso de simbolizacin; el desarrollo del pensamiento; lo inherente
a la ligadura de las representaciones y afectos; la actividad del proceso primario y las distintas transformaciones que devienen del proceso secundario (hipertrofiado en estos casos); los distintos estados
consecuentes a la investidura y desinvestidura pulsional.
Estos conocimientos posibilitaran adems, hacer discriminaciones
diagnsticas ms precisas entre distintos cuadros tales como las ditesis traumticas; las conversiones histricas; las neurosis actuales;
187

la hipocondra; las desestructuraciones corporales en las psicosis y

por supuesto, las estructuras que nos ocupan.
Llegar as al conocimiento ms detallado de la estructura psicosomtica, permitira una categorizacin diagnstica que consideramos
indispensable para el futuro abordaje teraputico.
Entendemos por estructura un conjunto de elementos psquicos
en interaccin e interrelacin permanente, en donde un cambio en
uno de estos componentes influye sobre los dems.
Pensamos que el aparato psquico es una Estructura en cuyo interior se distinguen subestructuras, llamadas instancias o sistem.a s que
guardan ese tipo de interaccin anteriormente sealada. Fue el mis~
mo Freud, quien habl desde el punto de vista estructural, que, ms
el dinmico, el econmico y el tpico dieron sustento a la met<;tpsicologa.
En nuestra concepcin seran dos las condiciones necesarias para
hablar de estructura psicosomtica:
1) la presencia de un trastorno o manifestacin somtica sostenida en algn momento del ciclo evolutivo, que puede llegar a constituirse como lesin corporal.
2) Esta compleja combinatoria psquica, que puede hallarse en estado potencial, y que en casos de crisis vitales, duelos, o cambios en
las relaciones objetales, hacen eclosiones somticas descompensadoras que llevan al replanteo de la modalidad de vida. Si bien esta
estructura no es pura, es la "perturbacin predominante".
Consideramos que dentro de esta amplia constelacin de factores que hacen a la formacin del analista. juega un papel importante la disposicin de ste a considerar y entender estos estados funcionales particulares, desde las caractersticas que stos presentan y
no desde las leyes de funcionamiento del aparato psquico del terapeuta.
Creemos que otro tipo de abordaje. que no incluya estas consideraciones, debe contar con los riesgos resultantes de las variaciones e
incremento de la vulnerabilidad somtica.
Una escucha carente de estos conocimientos puede llevar a la produccin de intervenciones y formulaciones interpretativas capaces de
aumentar la tensin endosomtica con efectos de naturalez.a equivalente a lo traumtico.
A pesar de que sabemos que cada paciente "es un mundo", el reconocimiento del riesgo somtico que el exceso de excitacin intrapsquica provoca, nos coloca ep condiciones de categorizar estos indicadores
como primordiales en estos casos y que el analista debe tener siempre
presente en el abordaje de este tipo de estructuras psquicas.

3. Tipo de interaccin vincular

l
1

'I
1
i

:l

I'

rn

El campo bipersonal que se establece, es en general vivido en foITa.a

excesivamente asimtrico.
;,)A
De entrada, el analista aparece como poseedor de un saber totlizante, del que se espera y demanda soluciones perentortas a las manifestaciones sintomticas.
::'
Esta relacin no se va estructurando en complementariedad y en
un activo intercambio de significaciones compartidas.
El paciente busca un depositario del objeto narcisista que satisfaga sus idealizaciones exigentes, con las que fue armando su modelo
de vida.
Puede hacer adhesiones precoces a la relacin y al encuadre, q1;le
son consecuencia de obediencias automticas producidas por su
breadaptacin.
. H:
Tambin pueden observarse crisis de hostilidad al modelo nan;isista, que favorecen una modalidad defensiva primaria como la V\J,!(ita de esta hostilidad contra s mismo, con efectos autodestructiv~s.
Este modo de vincularse va desplegndose en un tipo de transferencia que, en otro trabajo. hemos denominado "desvitalizada". Ti~pe
las caracteristicas de una transferencia de tipo narcisista en la qbe
se incluyen objetos narcissticos, partes primarias del yo y del id~~l.
que da como resultado toda una gama de dificultades en la inters~P,~
jetividad. como en las relaciones complementarias y de dependen,cja
r. ;
con los objetos.
En cuanto a las resistencias frente al anlisis, stas no siguen 'el
1
camino clsico de ser la expresin clnica de la represin.
Hay un despliegue de modalidades defensivas ms primitivas .q\Je
llevan a resistencias de tipo narcisista.
';
De las cinco resistencias descriptas por Freud, creemos que pf e:domina la resistencia del ello (compulsin a la repeticin). manifestada en la constitucin de un vnculo adictivo primario, que no copsidera las caractersticas singulares del objeto.
.:{\i'
El mediador relacional por excelencia de parte del analista, la ~?li1tratransferencia, se ve influida por la depositacin del objeto natcisista anteriormente mencionado. El analista ocupa el papel de ste
objeto indiscriminado. negndosele todo atributo de alteridad. ~sto
determina una s!tuacin paradojal, dado que por un lado hay indiscriminacin y por otro una marcada dependencia.
,
Esta asignacin exigente de la respuesta esperada dificulta toda
intencin del analista de lograr niveles de pensamiento reflexivbl.o
desarrollos vivenciales emocionales y fantasmticos. As es como to-

?P-

:~~

188

'nH39
t!1

da 1n.formacin acerca d~ la sintomatologa o de posibles significaciones del estado del encuentro con las manifestaciones corporales se
ven 'dificultadas.
t: El estado de inoperancia en que se ve sumergido el terapeuta lo
inquce, en algunos casos, a un hiperfuncionamiento mental compensatorio que lo lleva a encontrar significados originaiios en todo sntoma, propicindose de esta manera una sobrecarga de excitacin, con
el d~bido incremento de la vulnerabilidad somtica, tal como lo describimos anteriormente.
1

- 1

4. Modelos interpretativos

Para desarrollar este tema que es el que especficarbente nos ocupa

en este trabajo. creemos necesaiio hacer algunas disquisiciones.
El trmino interpretacin psicoanaltica como concepto genrico es la
comumcacin dirigida desde el analista al analizando, con el fin de que
ste acceda al sentido latente de lo que dice o de su conducta segn las
reglas exigidas por Ja evolucin y direccin del proceso ,analtico.
En su lnea: clsica, el modelo freudiano de "la interpretacin de
los' sueos", propone encontrar el significado reprimido a un conflicto incjonsciente. As este modelo interpretativo permite ver cmo surge lo psqllico de lo psquico reprimido. La intervencin general del
analista con los pacientes psicosomticos, no implica necesartamente p'ostular una causalidad primaiia del sntoma y comprender as
su s,ignificado, sino ms bien ejercer una funcin integradora que
permita la creacin de espacios ideo-afectivos que no se encuentran
desarrollados (aspecto instrumental de la interpretacin).
En el desempeo teraputico con este tipo de estructuras psquicaS, ', distinguimos dos tipos de intervenciones que se interrelacionan:
1) Intervenciones dirigidas al discurso del paciente, y
2) Intervenciones que consideren el r,elato del sntoma orgnico en
relacin al otro y durante Ja sesin analtica .

1) Con respecto al discurso del paciente, pensamos que las interpretaciones tienen que tener . lo que denominamos "aproximacin
gradual". entendiendo por esto las intervenciones teraputicas que
en distintos momentos del proceso generen un acercamiento progresivo del paciente a hechos y situaciones viv.enciales que intervinieron
en su enfermedad actual.
'(\ su vez, estas intervenciones deberian contemplar las siguientes
premisas:

190

a) Una actitudfacilitadora-reanimadora destinada a dar el tiempo

necesario para ir integrando las modalidades defensivas (vuelta
contra s mismo; autoagresin; disociacin mente cuerpo; desmentida
de las seales ntero y propioceptivas) frente a su susceptibilidad y a
una autoestima muy cambiante.
En tanto no se desarrolle un vnculo transferencia! confiable, el
paciente seguir adherido a una fusin ilusoria con el yo ideal y estar expuesto a incrementar su hostilidad y su autoagresin ante
cualquier frustracin.
En este sentido, siguiendo a Liberman, se tratara de lograr un
dilogo erogeneitador que permita la organizacin del espacio analtico.
b) Un propsito injonnativo-exp[icatwo dm el fin de describir las
conductas de exigencias histricas y actuales, propias de estos pacientes, que los llevaron a una terrible sobrecarga como tambin a la
idealizacin de la carga-descarga; la ley de todo o nada y el mantenimiento a ultranza de exigencias de n ideal tirnico al que tienen
que satisfacer inexorablemente y que no llegan nunca a cumplir.
. e) Una tendencia discriminatWa-mterrelacionadora sobre todo dirigida la disociacin. Estos pacientes tienen una historia plagada de
cortes, no hay registros de vivencias afectivas en relacin a momentos y hechos trascendentes de su evolucin y de sus sntomas orgnicos. Lo discriminativo encuentra tambin su indicacin en el afn
de lograr la mayor diferenciacin posible entre sujeto y objeto. Esto
facilitara que la realidad y los objetos comiencen a constituirse como
tales en la mente, e iniciar la base del proceso de historizacin.
Esto en lo relativo a los propsitos interpretativos del analista; pero en estos pacientes se agrega una severa problemtica en cuanto a
lo que escuchan o entienden de estas formulaciones.
Hay un amplio campo de distorsiones que complica an ms el
proceso comunicativo. En general, lo distorsivo, en estos casos, es
pragmtico; es d~cir, que por su sobreadaptacin, el paciente tiende
a tomar el decir del analista como mandato y as tratar de cumplirlo.
Un ejemplo clinico:
Analista: Ud. no puede parar y necesita tensionarse para luego descargar todo y esperar en ese momento estar de maravillas.
Paciente: Est bien ... la semana que viene no voy a jugar al tenis al
medioda ...
La omnipotencia narcisista crea profundas distorsiones en el devenir teraputico. Estas pueden ser tambin semnticas. es decir, del
significado de lo sealado. por el terapeuta.

191

Un paciente de 50 aos. que tuvo un infarto de miocardio, con un

ao de tratamiento psicoanaltico, dice:
Paciente: Estoy mejor, si tomo una escala de 50 a 100, estoy en 70 ...
El otro da, mi mujer me dijo que la ayudara a hacer unas cuentas
para su negocio. Fjese ... con la sobrecarga que tengo, ayudndola ...
Yo necesito una mina que me invite a un safari por el Africa para
distenderme ... que me hagan las cosas.
Analista: Pero, estara muy distendido en el A.frica?
Paciente: Claro que s ... ! All me ira al medio de la. selva a escuchar
pjaros; por la noche en una choza, al lado de un lago, con ella haciendo el fuego ...
Analista: Como si Ud. fuese Tarzn y ella Jane?
Paciente: Qu tiene de malo?
El paciente toma una parte de la interpretacin como un todo en
que se evala lo bueno y lo malo y que puede oponerse a sus .requerimientos narcisistas (idealizacin de momentos nirvnicos sin ningn tipo de tensin).
2) Con referencia al relato del sntoma orgnico en las sesiones, uti~
lizaremos un prrafo del libro de Umberto Eco, Signo, para facilitar la
comprensin de las modalidades psicosomticas.
"Supongamos que el Seor Sigma, en el curso de un viaje a Paris,
empieza a sentir molestias en el vientre. Utilizo un trmino genrico,
porque el Seor Sigma por el momento tiene una sensacin confusa.
Se concentra e intenta defmir la molestia: ardor de estmago?, espasmos?, dolores viscerales?
Intenta dar nombre a unos estmulos imprecisos y al darles un
nombre los culturaliza, es decir, encuadra lo que era un fenmeno
natural en unas rbricas precisas y 'codificadq.s', o sea, que intenta
dar a una experiencia personal propia, una caUjicdcin que la haga
similar a otras experiencias ya expresadas en los libros de medicina o

en los artculos de los peridicos.

Por fm descubre, la palabra que le parece adecuada: esta palabra
'vale' por la molestia que siente. Y dado que quiere comunicar sus
molestias a un mdico, sabe que podr utilizar la palabra (que el

mdico est en condiciones de entender), en vez de la molestia (que

el mdico no siente y que quizs no ha sentido nunca en su vida)."
(La bastardilla es nuestra.)
.
Esta descripcin muestra a las claras las filnciones que se ponen
en movimiento en un individuo, frerite a la aparicin de una molestia
corporal. En primer lugar el registro sensorial del dolor; luego el des192

arrollo de la capacidad de pensar y explicarse el sntoma rclacio~

nndolo con otras experi~ncias similares. .
;,;
Posteriormente procura explicarle a otro su manifestacin m.,er; ,
diante palabras adecuadas representativas del sntoma y que p* ed
' ., '
dan ser decodificadas para as ser comprendido y tratado.
Esta situacin puede ser equiparada desde la experiencia terco~l-i
nca a lo que sucede en una sesin analtica, cuando un paciente n:~P-:
rtico relata la aparicin del cuerpo subjetivo (es decir lo que siente : ep.
relacin al cuerpo de las sensaciones); al cuerpo orgnico con propiedades especficas desde las leyes biolgicas. Tambin podemos obs~~
var la aparicin del cuerpo como construccin psquica; la imagen Cf1
poral que comprende representaciones de distintos rganos. El cuerpp
semitico que emite signos o seales que deben ser interpretadas o de~
codficadas por el propio individuo o por un tercero que est estrecha'rnente undo al cuerpo relacional que es la bsqueda cornunicacior}:J.
de estos signos como forma de relacionarse con el otro.
Este desarrollo secuencial tiene caractersticas particulares en los
pacientes COil estructura pSiCOSOmtica.
:I
El paciente descripto anteriormente, que sufri un infarto de mio'- ,
cardio y que ya haba "renunciado" a sus maratones turisticas, m~-
i;,
nifiesta en una sesin, respecto de sus vacaciones:
Paciente: Tuve un dolor de espaldas, la semana pasada. Tom das.es
de golf, una hora todos los .das, como deporte nuevo. Despus h:~e
un poco de wind-surf para probar si me segua doliendo. Luego me
hice. hacer masajes por mi mujer. Ella me sigue exigiendo rnuch'.l!(s
cosas en el arreglo de la casa, durante las vacaciones. Tuve midd,,\}
que ese dolor no fuese por un esfuerzo ... Ud. sabe, doctor, que ~~h
dolores parecidos a los del infarto...

/l/
'~\~.

1"

Este ejemplo clnico nos permite observar la desmentida que e~te.;';

paciente hace del probable origen cardaco del dolor y el efecto cQJi-
comitante; la idealizacin de la descarga y la distensin rnediante ,Ja
exigencia (prueba de esfuerzo) a la que somete a su cuerpo con ~x~, ..
pectativas de resolver as su dorsalgia muscular, provocada por)~ ; ,
nueva prctica deportiva del golf.
.. ,,
Observarnos entonces la ausencia de todos los pasos efectuados '
por el Seor Sigma ante la aparicin del dolor fisico que lo llev de'S- t ,
de el registro de su cuerpo subjetivo, pasando por el cuerpo semiti1
co y llegando hasta e.l .cuerpo relacional.
~>
Otro ejemplo clinco de un paciente de 37 aos con una lcera i ,
duodenal y cefaleas a repeticin, con dos aos de tratamiento: (C.f':'.

193 .
,-r,lj..)

:r - ,.:

r -t-f
Jen.!

J(aciente: Otra vez estoy .con la migraa, desde la maana temprano,

ag~ct1e que me levant ... Silencio largo.
Mr~a bronca que no se me pase ... ni con la pastilla ... Trato de dis-

tra'efme ... pensar en otras cosas pero no hay caso ... no se me pasa ...
me Sigue doliendo ... Silencio largo.
Analista: Se le ocurre relacionar este dolor con algo?
Pcu;iknte: Me duele tanto la cabeza que no puedo pensar en nada,
$lo ,quiero que se me pase el dolor... Me golpeara la cabeza contra
la pared para tratar que se me pase ... (eVidentemente molesto).
A.fl.qlista: Se golpearla, por la bronca que le da no poder eliminarlo
rpidamente.
Paciente: Es que no se me pasa con nada, no hay nada efectivo, ni

siql.ij.era la pastilla...
Analista: Nada efectivo que lo elimina y ya est ... y que no lo ponga
en'el brete de tener que ocuparse del dolor.
Pa'ciente: Me ocupo; tomo remedios, trato de hacer como si no me
dotiera ...
Analista: Pero no hay caso, duele igual y eso lo pone an ms nervioso, l;ns molesto.
Paciente: Y, lgico ... qu le parece?, tendra que hacer otra cosa?
Aniilista: Quizs parte de la protesta es porque yo no le quito el dolor ...
Paciente: Despus de todo, eso sera lo ideal, un buen calmante.
Analista: Como una mam calmante que coloque la mano sobre su
frente y haga desaparecer el dolor.
Pacinte: Y por qu no? ... Qu tendra de malo eso? ...
Observamos, en este caso, cmo la intolerancia e incontinencia del
dolor, que debe ser eliminado rpidamente, impiden la posibilidad de
autoconocimiento y de todo intento de relacionarlo con Vivencias
emocionales y estados dolorosos anteriorrne:te sentidos.
. T,oda tentativa cie obtener una comprensin que le permita procesar
el dolor fisico para pasar a un sufrimiento psquico til se ve dificulta

da:1.:
~l vnculo que se establece es el de tipo adictivo con un objeto calmante idealizado 3 no con un objeto continente que le posibilite el
des.arrollo de la capacidad autorreflexiva con la consecuente comprensin y significacin del dolor.

Eri todos estos casos creemos que la intervencin del analista debe
ser. mediante una iriterpretacin en un lenguaje directo, desde 'un rol
ac'tiyo.
Ms definida y categricamente hay que tender a concientizar el
riesgo somtico consecuente al no registro de las seales interocepti-

194

;
,,. ":, :

vas y a la desmentida del dolor, en relacin con sus experiencias anteriores.

La lealtad a la exigencia y la ausencia de toda actitud reflexiva; la
carencia de la representacin espacio-temporal los lleva a realizar actos de descarga con intentos de "solucin" inmediata.
Hoy, en nuestra prctica cotidiana, muchas de nuestras consultas
estn relacionadas con este tipo de pacientes; la mayora de ellos con
intenciones de reanlisis; frente a la reaparicin o exacerbacin de
vanados sntomas orgnicos.
Nuestra respuesta a las preguntas formuladas en el comienzo es
que necesariamente las estructuras psicosomticas deberan tener un
abordaje acorde a las conceptualizaciones y especificaciones aqu
desarrolladas.

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1.

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196

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INTRODUCCIN .. ..... ... . ...... .... ..................... ........ .................. ........... ......... ... .....
Marta Bkei (Compiladora)

LOS ORGENES DEL OBJETO TRANSICIONAL

Y EL SNTOMA PSICOSOMTICO ......... ..... ............... .. ............ ..... . .. .. ...... ...
Renata Gaddini

19

EL CONFLICTO BSICO DE I.A PSICOMATOSIS Y SUS

. IMPLICACIONES TERAPitUTICAS ..... ................... .... ............................ .. .... .
Peter Kutter

41

PUNTOS DE FIJACIN SOMTICA, PARALIZACIN

DE LAS DESORGANIZACIONES .. ....... ... ......... ...... ............. ......... ................
Pierre Marty

59

1,

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"

UN CUERPO PARA DOS ... ...... ............ ..... .... .... .. .. ..... ........ .... .. ..... .. ............... .....
Joyce McDougall

67

IMAGEN DEL CUERPO Y MEDICINA PSICOSOMTICA .. ............. .. ... ..... .... .......
Gisela Pankow

97

V/

ESPECIFICIDAD COMBINATORIA Y SERIES COMPLEMENTARIAS .. .. . . . . .. . . ... . .. 111

George H. PoUock

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IMAGINARIO Y PATOLOGA. UNA TEORA DE LO PSICOSOMTICO ..... .......... 125

Sami-Ali
ENFOQUE PSICOSOMTICO DE I.A ALOPECA AREATA INFANTIL ................. 133 1./
Marta Bkei
PSICOSOMTICA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
CARDIOVASCULARES .... ... ... ............. ...... .. .. ... .... ..... .... .... ........... ... ....... ... ... 143
Carlos Calatroni

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LA INTERCONSULTA MDICO PSICOLGICA. ENTRE I.A MEDICINA

Y EL PSICOANLISIS, UNA MEDIACIN POSIBLE ..... ...... ... .. ...... ... ........ ... 169
Mauricio Chevnik
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MODELOS DE ABORDAJE EN PSICOSOMATICA .... ... ...... ...... .. .. ... .. .... .... .... .... . 184
Rodoljo D'Alvia - Alfredo Maladesky

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