Contoh

Rencana audit
(Audit Plan)
Puskesmas ABCD
No

Unit
kerja/Sasaran
audit
UKM: Kesehatan
Ibu dan Anak

Auditor

Proses/kegiata
n yang diaudit

Nita
Sari
Slamet

Pelaksanaan
Posyandu

Manajemen
puskesmas

Yunita
Aniek
David

Pelayanan
laboratorium
Puskesmas
Tim mutu klinis

Ridwan
Andre
Joni
Agus
Robi
Candra

Unit gawat
darurat

Agus
Candra

Standar/kriteria
yang digunakan
sebagai acuan
Pedoman
pelaksanaan
posyandu 5 meja

Tanggal/
waktu audit I

Pemeliharaan
fasilitas dan
peralatan
puskesmas
Pelayanan obat
di Puskesmas

Perencanaan
tahunan yang
telah disusun

10 15 Maret
2015

10 15
September
2015

Standar akreditasi
Bab VIII. 1

12 14 Mei
2015

12 14
Agustus 2015

Puskesmas

Pelaksanaan
program mutu
pelayanan klinis

Perencanaan
program mutu
dan keselamatan
pasien yang
disusun untuk
tahun 2015
Standar Triase

12 20 Juni
2015

12 20
November
2015

Puskesmas

25 27 Feb
2015

25 27 Mei
2015

Unit pelayanan
gawat darurat
puskesmas

Pelaksanaan
screening pasien
gawat darurat

21 Februari
2015

Tanggal/
waktu audit
II
21 Mei 2015

Tempat
pelaksanaan
Desa Sumber
sari
Desa
Karanganyar
Puskesmas dan
Puskesmas
pembantu

Contoh
Instrumen Audit
Nama unit yang diaudit : Unit pelayanan laboratorium Puskesmas ABCD
Auditor
: 1. Ridwan, 2. Andre, 3. Joni
Waktu pelaksanaan: 12 14 Mei 2015
Instrumen Audit
:
No Kriteria audit
Daftar Pertanyaan
Fakta lapangan
1
Standar akreditasi
Apakah jenis-jenis pelayanan
Puskesmas 8.1.1.
yang tersedia di laboratorium
8.1.2
sesuai dengan yang
ditetapkan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan sesuai
dengan standar kompetensi
Apakah pelaksanaan
interpertasi dilakukan oleh
petugas yang terlatih
Apakah petugas tertib
menggunakan APD
2
8.1.3.
Apakah penyerahan hasil lab
8.1.4
sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Apakah pelaporan hasil lab
yang kritis dilakukan sesuai
dengan prosedur yang
ditetapkan
3
8.1.5
Apakah penyimpanan
reagensia memenuhi
ketentuan yang ditetapkan

Temuan audit

Rekomendasi audit

Apakah semua reagensia

diberi label