BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN

LAPORAN KASUS DAN REFERAT

MARET 2016

UNIVERSITAS HASANUDDIN

OS TRAUMA OKULI PERFORANS

Oleh :
Uswah Hasanuddin
C111 11 206

Pembimbing :
dr. Dian Hidayati
Supervisor :
dr. Hasnah B., Sp.M., M. Kes

IDENTITAS PASIEN

Nama
: An. MI
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 7 tahun
Agama
: Islam
Suku/Bangsa
: Makassar/Indonesia
Nomor RM
: 750974
Alamat
: Parapa Desa Pakkabba, takalar
Tanggal Pemeriksaan : 24 Maret 2016
Tempat Pemeriksaan : IRD RSWS
Pemeriksa
: dr. E

ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Keluar darah dari mata kiri
Anamnesis Terpimpin:
Dialami sejak +8 jam SMRS. Riwayat kecelakaan lalu lintas
dengan mekanisme mata kiri terbentur stang motor. Darah
dari mata (+), riwayat keluar cairan seperti gel dari bola mata
(+), mata merah (+), air mata berlebih (+), kotoran mata
berlebih (+). Riwayat berobat di RS Sungguminasa kemudian
dirujuk ke RS Wahidin Makassar.
Riwayat muntah 1 kali, di rumah sakit, tidak menyemprot, isi
air dan sisa makanan. Riwayat pingsan / tidak sadarkan diri
tidak ada. Sakit kepala (+). Demam (-).

STATUS GENERALIS
Keadaan umum :
sakit sedang/gizi cukup/composmentis
Tanda vital
:
TD: 90/60
mmHg

Nadi: 88
kali/menit

Pernafasan:
20
kali/menit

Suhu: 36,8oC

FOTO KLINIS

FOTO KLINIS (OS)

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
Inspeksi
Pemeriksaan
Palpebra

OD

OS

edema (-)

edema (+) superior et inferior,

hematoma (+), tampak laserasi
pada palpebra superior ukuran
+ 1 cm x 0,2 cm dan laserasi
pada palpebra inferior ukuran
+ 3 cm x 0,5 cm partial
thickness

Pemeriksaan
Apparatus lakrimalis
Silia
Konjungtiva

OD

OS

hiperlakrimasi (-)

hiperlakrimasi (+)

hipersekresi (-)

hipersekresi (+)

hiperemis (-)

hiperemis (+), mixed injeksio

(+), kemosis (+) di inferior

Bola mata

normal

tampak laserasi sklera dari

arah jam 12 menuju sklera
posterior

Sklera
Mekanisme muskular

o
o

o
o

sulit dievaluasi

Pemeriksaan
Kornea

OD

OS

jernih

laserasi arah jam 7 kearah jam

12, tampak koroid dan fibrin di
bibir luka

Bilik mata depan

normal

dangkal, hifema (+) 1/2 BMD

coklat, kripte (+)

sulit dinilai

Pupil

bulat, sentral, RC (+)

sulit dinilai

Lensa

jernih

sulit dinilai

Iris

 Palpasi
Palpasi

OD

OS

Tensi okuler

Tn

Tn - 2

Nyeri tekan

(-)

(-)

Massa tumor

(-)

(-)

pembesaran (-)

pembesaran (-)

Glandula preaurikuler

 Tonometri
Tidak dilakukan pemeriksaan
Visus
VOD: 6/60 (anak belum hafal huruf & angka)
VOS: 0
Lapang Pandang
Tidak dilakukan pemeriksaan

 Penyinaran Oblik
Pemeriksaan

OD

OS

hiperemis (-)

hiperemis (+), mixed injeksio (+), kemosis (+)

Sklera

normal

laserasi dari arah jam 12 menuju sklera posterior

Kornea

jernih

laserasi arah jam 7 kearah jam 12, tampak

Konjungtiva

koroid dan fibrin di bibir luka

Bilik mata depan
Iris
Pupil

normal

kesan dangkal, hifema (+) 1/2 BMD

coklat, kripte (+)

sulit dinilai

bulat, sentral,

sulit dinilai

RC (+)
Lensa

jernih

sulit dinilai

 Color Sense
Tidak dilakukan pemeriksaan
Diafanoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan
Slit Lamp
Tidak dilakukan pemeriksaan
Funduskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan

 Hasil Laboratorium
WBC
: 13.2 [10^3/uL]
RBC
: 4.73 [10^6/uL]
HGB
: 11.9 [g/dl]
PLT
: 392 [10^3/uL]
GDS
: 125 [mg/dl]
Ur / Cr
: 14 / 0.32 [mg/dl]
GOT / GPT : 33 / 18 [u/L]
PT / APTT
: 10.9 / 27.0 [detik]
CT / BT
: 7 / 3 [menit]
Na / K / Cl
: 143 / 4.0 / 113 [mmol/l]
HBsAg
: non reactive
Anti HCV
: non reactive

 Hasil CT Scan

RESUME
Seorang anak laki-laki, umur 7 tahun, masuk IRD RSWS
dengan keluhan keluar darah dari mata kiri yang dialami
sejak kurang lebih 8 jam sebelum masuk rumah sakit setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas. Mekanisme kecelakaan,
mata kiri pasien terbentur stang motor saat jatuh. Riwayat
keluar darah dari mata ada, riwayat keluar cairan seperti gel
dari bola mata ada, hiperemis ada, hiperlakrimasi ada,
hipersekresi ada. Riwayat berobat di RS Sungguminasa
kemudian dirujuk ke RS Wahidin Makassar. Riwayat
muntah 1 kali, di rumah sakit, tidak menyemprot, isi air dan
sisa makanan. Riwayat pingsan tidak ada. Cephalgia ada.
Demam tidak ada.

RESUME
Dari pemeriksaan inspeksi OD dalam batas normal. Pada OS
didapatkan palpebra superior et inferior edema (+); hematom
(+); laserasi pada palpebra superior ukuran + 1 cm x 0,2 cm
dan laserasi pada palpebra inferior ukuran + 3 cm x 0,5 cm
partial thickness; hiperlakrimasi (+); konjungtiva hiperemis
(+), mixed injeksio konjungtiva (+), kemosis (+) di inferior;
tampak laserasi sklera dari arah jam 12 menuju sklera
posterior; BMD kesan dangkal, hifema (+) 1/2 BMD; pada
kornea tampak laserasi arah jam 7 kearah jam 12, tampak
koroid dan fibrin di bibir luka; iris, pupil serta lensa sulit
dinilai. Dari palpasi di dapatkan OS Tn - 2. Pada pemeriksaan
oftalmologi didapatkan VOD: 6/60 sedangkan VOS 0.

DIAGNOSIS
Okulus Sinistra Trauma Okulus Perforans +
Laserasi Palpebra Superior et Inferior Partial
Thickness

PENATALAKSANAAN

IVFD Ringer Laktat 10 tetes/menit/intravena

Injeksi Ceftazidim 500 mg/12 jam/intravena (skin test)
Injeksi Ketorolac 15 mg/8 jam/intravena
Injeksi Ranitidin 25 mg/12 jam/intravena
Injeksi Tetanus Toxoid 0,5cc/intramuskular
Loading dose: LFX EDMD 1 tetes/5 menit dalam 30 menit
Rencana operasi : OS eksplorasi + jahit kornea sklera
dengan kemungkinan eviserasi/enukleasi + rekonstruksi
palpebra

PROGNOSIS

Quo ad Vitam
: Bonam
Quo ad Visam
: Malam
Quo as Sanationam : Bonam
Quo ad Comesticam : Dubia et malam

 Oculus Trauma Score:

Initial vision: NLP (No Light perception) :
Rupture
: -23
Perforating injury
: -14
Jumlah
: 23
Range (0-44): OTS: 1 74% NLP

60

DISKUSI:TRAUMA OKULI PERFORANS

DEFENISI
Menurut
Birmingham
Eye
Trauma
Terminology System definisi dari trauma
tembus merupakan trauma mata yang
menyebabkan kerusakan pada keseluruhan
ketebalan dinding bola mata (full-thickness
wound of the eyewall).

EPIDEMIOLOGI
United
States Eye
Injury
Registry
(USEJR)

WHO

Trauma okuli berakibat:

frekuensi di US
mencapai 16%
dan meningkat
di lokasi kerja >
di rumah

kebutaan unilateral sebanyak 19

juta orang, pada anak-anak dan
dewasa muda (< 40 tahun).
Prevalensi tertinggi didapatkan
pada remaja laki-laki

Laki-laki >
perempuan

2,3 juta mengalami penurunan

visus bilateral

Umur rata-rata
31 tahun

1,6 juta
bilateral

mengalami

kebutaan

ANATOMI BOLA MATA

KLASIFIKASI
Berdasarkan mekanisme trauma:
Trauma tumpul
Mekanik
Trauma tajam
Trauma kimia asam
Trauma Okuli

Kimia
Trauma kimia basa
Trauma termal
Radiasi
Trauma bahan radio aktif

KLASIFIKASI
Berdasarkan Birminghamm Eye Terminology
System (BETTS) :
Close Globe
Injury

Kontusio
Laserasi lamellar

Trauma Okuli
Ruptur

Penetrasi

Laserasi

IOFB

Open Globe Injury

Perforasu

MEKANISME

Coup (direct impact)

Countercoup (compression wave force)
Reflected compression wave force
Rebound coompression wave force

GEJALA DAN TANDA

Perdarahan / keluar cairan dari mata atau sekitarnya

Memar sekitar mata
Penurunan visus mendadak
Penglihatan ganda
Mata merah
Nyeri menyengat pada mata
Sakit kepala
Mata gatal, terasa mengganjal
Fotofobia
Seidels tes (+)

GEJALA DAN TANDA

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS
Mekanisme trauma
Keadaan saat terjadinya
trauma
Riwayat medis (riwayat visus,
penyakit mata sebelumnya)
Gejala yang dialami pasien
(nyeri, penurunan visus,
diplopia)

Anamnesis

Status generalis
Pemeriksaaan
oftalmologi

Foto polos
CT scan
USG B-Scan
MRI

Pemeriksaan
Fisis

Pemeriksaan
Penunjang

DIAGNOSIS
Ocular Trauma Score

PENATALAKSANAAN
Kasus urgensi

Trauma tembus bola mata pelindung mata. Tidak diperbolehkan

untuk memerban ataupun memberikan salep pada mata.
pemeriksaan imaging berupa foto x-ray atau CT scan. Rujuk ke
spesialis mata.
Benda asing di kornea atau konjungtiva anestesi topikal
pengambilan benda asing baik dengan irigasi atau dengan aplikator
berujung kapas.
Abrasi kornea anestesi topikal, lakukan pemeriksaan secara
menyeluruh +florescen antibiotik tetes dan siklopegik tetes tutup
mata dengan perban yang lunak namun ketat untuk menjaga agar mata
tetap tertutup, dan rujuk ke spesialis mata.
Hifema dirujuk secepatnya ke spesialis mata perlu tindakan
medis bedah.
Laserasi kelopak mata dijahit sendiri jika tidak dalam dan luka tidak
mengenai margo palpebra atau kanalikuli. Jika luka dalam dan
mengenai margo palpebra atau kanalikuli, dirujuk ke spesialis mata.

Tatalaksana Trauma Perforans

Penilaian awal
prinsip umum bantuan hidup lanjut pada kasus
trauma, evaluasi untuk visual dilakukan sembari
pertolongan bantuan hidup lanjut dilaksanakan
dihindari untuk memanipulasi yang lebih lanjut
hingga pembedahan dalam keadaan steril bisa
dilaksanakan, yang biasanya dilakukan dengan
anestesi umum akan
Tidak perlu diberikan siklopegik sebelum operasi
Analgesik, antiemetik, maupun anti tetanus dapat
diberikan selama diperlukan

Tatalaksana Trauma Perforans

Tanpa operasi
Pada luka tembus yang minimal, tanpa kerusakan
intraokuler, tidak ada prolap terapi antibiotik
sistemik dengan atau topical, observasi ketat.

Operasi
Repair kornoesklera
Tujuan primer : memperbaiki integritas bola mata.
Tujuan sekunder : memperbaiki visus.
Enukleasi primer lebih baik, bila perlu ditunda tidak
lebih dari 14 hari untuk mencegah oftalmia simpatis.

KOMPLIKASI

Infeksi: endoftalmitis, panoftalmitis

Katarak traumatik
Glaukoma sekunder
Oftalmika simpatika

PROGNOSIS
Prognosis trauma okuli perforans bergantung pada
banyak faktor, seperti:

Besarnya luka tembus, makin kecil makin baik

Tempat luka pada bola mata
Bentuk trauma apakah dengan atau tanpa benda asing
Benda asing megnetik atau non megnetik
Dalamnya luka tembus, apakah tumpul atau luka ganda
Sudah terdapat penyulit akibat luka tembus

Dengan diberlakukannya Ocular Trauma Score (OTS),

maka diharapkan dapat dengan mudah memprediksi
untuk prognosis pasien, dan hal ini akan sangat
membantu pasien, dokter, dokter mata, dan tenaga
paramedis lain.

PROGNOSIS

TERIMA KASIH