OSTEOSARKOMA

Nurfitriyana, Asirah Aris

I.

Pendahuluan
Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah tumor ganas tulang
yang sering ditemukan, ditandai dengan pembentukan jaringan tulang oleh sel tumor.
Angka kejadiannya nomor dua pada tumor tulang primer setelah multiple myeloma.
Distribusinya pada dua puncak umur (10-25 tahun dan bisa pada umur lebih dari 60
tahun). Sarkoma sering terjadi di daerah metafisis dari tulang panjang, pada daerah
metafisis distal femur, proksimal tibia, dan humerus. Selain itu juga bisa terjadi di
humerus dan pelvis. (1-4)
Penyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui. Adanya hubungan
kekeluargaan

menjadi

suatu

predisposisi,

begitu

pula

adanya

hereditery

retinoblastoma dan sindrom Li Fraumeni. Beberapa virus dapat menimbulkan

osteosarkoma pada hewan percobaan. Radiasi ion dikatakan menjadi 3% penyebab
langsung osteosarkoma, begitu pula alkyleting agent yang digunakan pada
kemoterapi. Akhir-akhir ini dikatakan ada dua tumor suppressor gene yang berperan
secara signifikan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma yaitu protein p53
(kromosom 17) dan Rb (kromosom 13). (5)
Metastasis hematologi dari osteosarkoma terutama pada paru. Selain paru,
metastasis juga dapat terjadi di tulang lainnya, otak, pleura, dan jantung. Sebelum
penggunaan polikemoterapi, >90% penderita sarkoma meninggal akibat metastasis
ke paru. (1,4,6)
1

II.

Insiden dan Epidemiologi

Menurut statistik , tiap 1 juta penduduk terdapat 2-3 orang penderita. Proporsi
insiden osteosarkoma dalam tumor tulang sangat tinggi. Osteosarkoma menempati
12-20% dari tumor primer tulang, 20-40% dari tumor ganas primer tulang,
merupakan keganasan primer tulang nomor wahid di Cina. Osteosarkoma dapat
timbul hampir di setiap golongan usia, tapi kebanyakan pada 10-20 tahun, disusul
21-30 tahun. Rasio pria dan wanita adalah sekitar 2:1. Terutama timbul di metafisis
yang tumbuh aktif. Lokasi tersering adalah ujung distal femur dan proksimal tibia,
tumor pada 50% pasien timbul di sekitar lutut, lalu proksimal humerus, proksimal
fibula, dll. (2)

III.

Etiologi dan Patofisiologi

Penyebab dari osteosarkoma masih belum jelas. Insiden osteosarkoma
meningkat pada gangguan hereditas yang disertai dengan perubahan germline dari
tumor supresor gen seperti pada retinoblastoma herediter dan sindrom Li-Fraumeni.
Osteosarkoma juga bisa disebabkan oleh karena terpapar radiasi. Sarkoma pada
tulang bisa terjadi ketika dosis radiasi yang diberikan lebih dari 30 Gy (3000 rad),
setelah interval masa laten 7-10 tahun. Kebanyakan menyebabkan fibrosarkoma, dan
hanya sedikit menyebabkan osteosarkoma. Terpaparnya terhadap agen alkylating
bisa berkontribusi terhadap perkembangan osteosarkoma. Osteosarkoma bisa
berkembang pada anak dan dewasa yang sebelumnya telah mendapatkan terapi
radiasi untuk tumor lain seperti limfoma. Ketika osteosarkoma pada pasien yang tua,
kebanyakan berhubungan dengan Paget Disease atau terkena radiasi. Beberapa hal
2

sebelum terjadinya osteosarkoma, lesi tumor jinak dapat disertai dengan peningkatan
risiko berkembangnya menjadi osteosarkoma, diantaranya dysplasia fibrous,
osteomielitis, dan infark bone marrow. Walaupun trauma menjadi perhatian terhadap
adanya osteosarkoma, tidak ada yang bukti bahwa hal itu bisa menyebabkan tumor
(1,6,7)

Predileksi osteosarkoma pada umur pubertas memiliki pertumbuhan yang

cepat dan lokasi pertumbuhan maksimum menyatakan ada hubungan dengan
proliferasi tulang yang cepat. Sejumlah penelitian telah menetapkan korelasi antara
pertumbuhan tulang cepat yang dialami selama masa pubertas dan pengembangan
osteosarkoma. Lima puluh enam persen dari semua osteosarkoma terdapat di sekitar
lutut. Pertumbuhan lempeng epifisis femur distal dan proksimal tibia bertanggung
jawab untuk pertambahan tinggi badan yang terjadi selama masa pubertas. Selain itu,
usia puncak perkembangan eosteosarkoma sedikit lebih awal pada wanita,
pengamatan yang dapat dijelaskan oleh percepatan pertumbuhan yang relatif awal
dialami oleh perempuan. Rasio laki-laki dan perempuan 1,5: 1 untuk osteosarkoma,
dan pasien yang terkena penyakit ini lebih tinggi dibandingkan dengan populasi
normal pada kelompok usia yang sama. (6,8)
IV.

Anatomi dan Fisiologi

A. Anatomi
Secara makroskop terdiri dari substansia kompakta dan substansia spongiosa.
Pada tulang panjang substansia kompakta berada di bagian tengah dan makin ke
ujung tulang menjadi semakin tipis. Pada ujung tulang terdapat substansia spongiosa,
yang pada pertumbuhan memanjang tulang membentuk kapitas medullaris. Lapisan
3

superfisialis tulang disebut periosteum dan lapisan profunda disebut endosteum.

Bagian tengah tulang panjang disebut korpus, ujung tulang berbentuk konveks atau
konkaf, membesar, membentuk persendian dengan tulang lainnya. (9)
Dari aspek pertumbuhan, bagian tengah tulang disebut diafisis, ujung tulang
disebut epifisis dibentuk oleh kartilago, dan bagian diantara keduanya disebut
metafisis, tempat pertumbuhan memanjang dari tulang (peralihan antara kartilago
menjadi osseum). (9)
)
B. FisiologiGambar 1 Anatomi Tulang (Dikutip dari kepustakaan 1)
Tulang adalah jaringan hidup. Karena merupakan jaringan ikat maka
tulang terdiri dari sel dan matriks organik ektrasel yang dihasilkan oleh sel.
Sel-sel tulang yang menghasilkan matriks organik dikenal sebagai osteoblas
(pembentuk tulang). Matriks organik terdiri dari serat kolagen dalam suatu
gel setengah padat. Matriks ini memiliki konsistensi seperti karet dan
berperan menentukan kekuatan tensile tulang (keuletan tulang menahan patah
yang ditimbulkan oleh tegangan). Tulang menjadi keras karena pengendapan
kristal kalsium fosfat dalam matrik. Kristal inorganik ini memberikan
kekuatan kompresi (kemampuan tulang mempertahankan bentuk ketika
diperas atau ditekan). Jika seluruhnya terbentuk dari kristal inorganik maka
tulang akan rapuh, seperti potongan kapur. Tulang memiliki kekuatan
struktural yang mendekati beton bertulang, namun tulang tidak rapuh dan
jauh lebih ringan, karena tulang memilik campuran berupa perancah organik

yang diperkeras oleh kristal organik. Tulang rawan serupa dengan tulang,
kecuali bahwa tulang rawan hidup tidak memiliki klasifikasi. (10)
Tulang panjang pada dasarnya terdiri dari bahan silindris yang cukup
uniform, diafisis, dengan bongkol sendi yang melebar di kedua ujungnya,
epifisis. Pada tulang yang sedang tumbuh, diafisis dipisahkan di kedua
ujungnya dari epifisis oleh suatu lapisan tulang rawan yang dikenal sebagai
lempeng epifisis. Rongga sentral tulang terisi oleh sumsum tulang, tempat
produksi sel darah. (10)
Penambahan ketebalan tulang dicapai melalui penambahan tulang
baru di atas permukann luar tulang yang sudah ada. Pertumbuhan ini
dihasilkan oleh osteoblas di dalam periosteum, suatu selubung jaringan ikat
yang menutupi bagian luar tulang. Sewaktu osteoblas aktif mengendapkan
tulang baru di permukaan eksternal, sel lain di dalam tulang, osteoklas
(penghancur tulang), melarutkan jaringan tulang di permukaan dalam di dekat
rongga sumsum. Dengan cara ini, rongga sumsum membesar untuk
mengeimbangi bertambahnya lingkar batang tulang. (10)
Pertambahan panjang tulang dicapai melalui mekanisme yang
berbeda. Tulang memanjang akibat aktivitas sel-sel tulang rawan atau
kondrosit, di lempeng epifisis. Selama pertumbuhan, sel-sel tulang rawan di
tepi luar lempeng di samping epifisis membelah dan memperbanyak diri,
secara temporer memperlebar lempeng epifisis. Penebalan sisipan lempeng
tulang rawan ini mendorong lempeng epifisis. Seiring dengan terbentuknya
5

kondrosit-kondrosit baru di tepi episifisis, sel-sel tulang rawan yang sudah tua
ke arah batas diafisis membesar. Kombinasi prolifersi sel tulang rawan baru
dan hipertrofi kondrosit matang secara temporer memperlebar lempeng
epifisis. Penebalan sisipan lempeng tulang rawan ini mendorong epifisis
tulang semakin jauh dari diafisis. Matriks yang mengelilingi tulang rawan
paling tua segera mengalami kalsifikasi. Karena tulang rawan tidak memiliki
jaringan kapiler sendiri maka kelangsungan hidup sel tulang rawan
bergantung pada difusi nutrien dan O 2 melalui matriks, suatu proses yang
dihambat oleh pengendapan garam kalsium. Akibatnya, sel-sel tulang rawan
tua yang kekurarangan nutrient di tepi diafisis mati. Selagi osteoklas
membersihkan

kondrosit

yang

mati

dan

matriks

kalsifiaksi

yang

memenjarakannya, osteoblas masuk menginvasi, mengalir ke atas ke atas dari

daifisis, menyeret pembuluh darah kapiler bersamanya. Penghuni baru ini
meletakkan tulang di sekitar sisa-sisa tulang rawan yang telah hancur sampai
tulang menggantikan seluruh bagian dalam tulang rawan di sisi diafisis
lepeng. Ketika osifikasi (penulangan) ini selesai, tulang di diafisis telah
memanjang dan ketebalan lempeng epifisis telah kembali seperti semula.
Tulang rawan yang digantikan oleh tulang di ujung diafisis lempeng memiliki
ketebalan yang sama dengan tulang rawan baru di ujung epifisis lempeng.
Karena itu, pertumbuhan tulang dimungkinkan oleh pertumbuhan dan
kematian tulang rawan, yang bekerja sebagai spacer untuk mendorong

epifisis menjauh sembari membentuk kerangkan untuk pmbentukan tulang

selanjutnya di ujung diafisis. (10)
Sewaktu matriks ektrasel yang dihasilkan oleh osteoblas mengalami
kalsifikasi, osteoblas seperti kondrosit pendahulunya terkubur oleh matriks
yang diendapkan di sekeliling dirinya. Namun, tidak seperti kondrosit,
osteoblas yang terperangkap di dalam matriks kalsifikasi tidak mati karena
mendapat nutrient dari saluran-saluran halus yang dibentuk sendiri oleh
osteoblas dengan mengirim juluran-juluran sitoplasma di sekitar mana matrik
tulang mengendap. Karena itu, pada produk tulang akhir terbentuk anyaman
saluran-saluran yang memancar dari setiap osteoblas yamg terperangkap,
berfungsi sebagai sistem utnuk menyalurkan nutrient dan membuang zat sisa.
Osteoblas yang terperangkap, kini disebut osteosit, pensiun dari tugas
membentuk tulang karena keadaan terpenjara tersebut mencegahnya
meletakkan tulang baru. Namun, sel ini berperan dalam pertukaraan kalsium
antara tulang dan darah. Pertukaran ini berada di bawah kontrol hormon
paratiroid, bukan GH. (10)
GH mendorong pertumbuhan ketebalan tulang dan panjang tulang.
Hormon ini merangsang aktivitas osteoblas dan proliferasi tulang rawan
epifisis sehingga terbentuk ruang untuk pembentukan tulang yang lebih
banyak. GH dapat mendorong pemanjangan tulang panjang selama lempeng
epifisis tetap berupa tulang rawan atau terbuka. Pada akhir masa remaja, di
bawah pengaruh hormon seks lempeng ini mengalami penulangan sempurna,
7

atau menutup, sehingga tulang tidak lagi dapat memanjang meskipun

terdapat GH. Karena itu, setelah lempeng tertutup, yang bersangkutan tidak
lagi bertambah tinggi. (10)

V.

Gambar 2. Pertumbuhan tulang panjang (Dikutip dari Kepustakaan 10)

Diagnosis
Nyeri lokal, diikuti oleh pembengkakan lokal dan keterbatasan gerakan
sendi adalah tanda-tanda dan gejala khas dari osteosarkoma. Dalam kasus yang jarang
terjadi, terutama pada pasien dengan tumor osteolitik, fraktur patologis dapat menjadi
tanda pertama dari penyakit. Sekitar 15 % dari pasien datang dengan metastasis,
paling sering ke paru-paru, tetapi metastasis juga dapat terjadi pada tulang dan jarang
di kelenjar getah bening. Meskipun osteosarkoma dapat terjadi pada berbagai tulang,
namun yang paling umum adalah di metafisis tulang panjang. Lokasi utama yang
paling umum adalah femur distal, tibia proksimal, dan humerus proksimal, dengan 50
% yang berasal di sekitar lutut. Sekitar 10 % terdapat pada aksial, paling sering pada
8

panggul. Penilaian pasien dengan dugaan sarkoma dimulai dengan anamnesis yang
lengkap, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiografi. (6)
Osteosarkoma diklasifikasikan menjadi lesi intramedullari (75 %) yang
terdiri dari : tipe klasik/konvensional, telangiektasis, diferensiasi baik (intraosseous
derajat rendah). Lesi juxtakortikal/permukaan (7-10%), yang terdiri dari : parosteal,
periosteal, dan derajat tinggi. Selain itu juga terdapat osteosarkoma intrakortikal
(2%). Osteosarkoma sekunder biasanya pada orang yang lebih tua dan diseratai
dengan beberapa keadaan, seperti Pagets disease (69-90%), post radioterapi (6-22%),
infark tulang, fibrous dysplasia, osteomielitis. Osteosarkoma juga bisa disertai dengan
sindrom spesifik dengan keterkaitan familial seperti pada retinoblastoma. (5,11,12)

A. Gambaran Klinik
1. Nyeri (+)
2. Massa (ada + pada periostel; kadang tidak ada pada intramedulari )
3. Edema jaringan lunak ( )
4. Fraktur tulang ( pada stadium lanjut )
5. Keterbatasan gerak (+ )
6. Penurunan berat badan (13)
Keluhan awal adalah nyeri, pada mulanya nyeri samar, lalu menjadi kontinu
dan secara bertahap bertambah hebat, terutama pada malam hari. Selanjutnya timbul
pembengkakan setempat, yang membesar progresif. Nyeri dan bengkak dapat
mempengaruhi gerakan sendi yang berdekatan. Riwayat penyakit umumnya 2-4
bulan, sebagian besar pasien telah menjalani fisioterapi, pemberian obat luar dan
terapi tidak tepat lainnya. nyeri bengkak tidak jelas mereda, sebaliknya bertambah
9

hebat secara bertahap. Sejalan progresi penyakit dapat timbul demam, pengurusan,
dan anemia. Kausa kematian adalah metastasis hematogen yang jauh. (2)
Pada pemeriksaan dapat ditemukan pembengkakan lokal, nyeri tekan di
samping sendi dan bukan di dalam sendi. Ukuran tumor atau derajat bengkak
bervariasi menurut lingkup invasi tumor dan kedalaman lokasinya, berbatas tidak
tegas. Kekerasan konsistensinya bervariasi menurut komponen pembentuk tumor.
Membesarnya tumor membuat regangan kulit permukaannya bertambah, kulit
mengkilap, suhu kulit dapat meningkat, vena superfisial melebar. (2)
B. Gambaran Radiologi
Pencitraan memainkan peran penting dalam penegakan diagnosis awal
tumor tulang dan kemudian dijadikan pedoman pada manajemen awal. Lesi yang
tidak didiagnosis sebaiknya dibagi dalam kategori agresif dan nonagresif. Biopsi
diindikasikan bila lesi yang ada bersifat ganas. Di sisi lain, pemeriksaan pencitraan
dapat dilakukan untuk mengejar penegakan diagnosis. Lesi keganasan pada radiograf
dilakukan dengan menilai karakteristik dari pencitraan yang ada, seperti ada tidaknya
tepi, ekspansi dari korteks, dan reaksi periosteal. Penemuan klinis, seperti nyeri, juga
berkontrinbusi dalam penegakan diagnosis. (14)

10

Gambar 3. Perbedaan lesi jinak dan ganas

pada tulang (Dikutip dari Kepustakaan 12)
1. Foto Sinar X
Gambaran klasik osteosarkoma pada plain foto tampak tanda-tanda destruksi
tulang yang berawal pada medulla dan terlihat sebagai daerah yang radiolusen
dengan batas yang tidak tegas. Pada stadium yang masih dini terlihat reaksi
periosteal yang gambarannya dapat lamellar atau seperti garis-garis tegak lurus pada
tulang (sunrays appearance). Dengan membesarnya tumor, selain korteks juga
tulang subperiosteal akan dirusak oleh tumor yang meluas ke luar tulang. Dari reaksi
periosteal itu hanya sisanya yaitu pada tepi yang masih dapat dilihat, berbentuk segi
tiga dan dikenal sebagai segi tiga Codman. Pada kebanyakan tumor ini terjadi
penulangan (osifikasi) dalam jaringan tumor sehingga gambaran radiologiknya
variabel bergantung pada banyak sedikitnya penulangan yang terjadi. Pada stadium
dini gambaran tumor ini sukar dibedakan dengan osteomielitis. (5,16)

11

Gambar 4. a.Anteroposterior radiograph dari distal femur memperlihatkan segitiga

kecil dari reaksi periosteal dari tepi superior atau pada tumor (Codman Triangle).
Lesi memperlihatkan area sklerosis dan dan lisis. b. Lateral radiograph
memperlihatkan massa soft tissue (Dikutip dari Kepustakaan 17)

Gambar 5. Sunrays appearance pada lateral radiograph dari proksimal

fibula pada osteosarkoma (Dikutip dari Kepustakaan 18)

2. CT Scan

12

Tampak sebagai destruksi tak beraturan matriks tulang, pembentukan

tulang tumor, reaksi periosteal, massa jaringan lunak dan tulang tumor di
dalamnya. CT scan adalah modalitas terbaik yang digunakan untuk melihat
adanya metastasis osteosarkoma pada paru. (2)

Gambar 6. CT-Scan Paru. Metastasis paru dari osteosarkoma

sering
mengeras (Dikutip
Kepustakaan 15)
3. Skening
radioisotope
seluruh dari
tubuh
Dapat memaparkan lokasi dan lingkup osteosarkoma, lokasi dan jumlah lesi
metastasis tulang, sebagai salah satu kriteria menilai stadium, juga dapat menjadi
materi pemeriksaan dalam tindak lanjut. (2)
4. Angiografi
Secara klinis dapat dilakukan sebelum terapi intervensional adjuvant
praoperasi. Dengan angiografi dapat dikethui kekhususan feeding arteri
tumor, hubungan tumor dengan pembuluh darah vital, menjadi rujukan dalam
pelaksanaan operasi, sambil melalui kateter dilakukan kemoembolisasi. (2)
5. MRI
MRI sangat baik digunakan untuk melihat luasnya lesi tumor dalam
tulang dan batasnya dengan soft tissue. Selain itu, pada MRI baik untuk
melihat adanya bundle neurovascular dan juga adanya keterlibatan tumor
pada intra artikuler. MRI juga sesuai untuk tumor yang berlokasi agak dalam
seperti vertebra, pelvis, dll. Pemeriksaan MRI praoperasi preservasi
13

ekstremitas, untuk memahami luas invasi tumor dalam sumsum tulang dan
lingkup invasi dalam jaringan lunak., berguna bagi penentuan bidang
amputasi dan lingkup eksisi. (2)

Gambar 7. i. Radiograph anterior pada distal femur memperlihatkan fraktur

patologis dari medial korteks ke daerah interkondiler. j. densitas proton koronal
pada MRI (lemak, cairan, dan tumor) pada daerah yang sama. Tumor terlihat
dengan baik, dimana fraktur patologis memanjang melalui tumor dari korteks
medial ke daerah interkondiler (Dikutip dari Kepustakaan 18)

C. Pemeriksaan Histopatologi
Diagnosis osteosarkoma harus selalu diverifikasi secara histologis. Karena
spektrum yang luas dari penampilan histologist dan kelangkaan tumor, sangat
disarankan pemeriksaan di lakukan di pusat-pusat khusus, sehingga teknik biopsi
yang digunakan tepat dan bahan yang diperiksa sudah terjamin, termasuk evaluasi
genetik yang diperlukan. Biopsi terbuka dianggap teknik yang paling cocok untuk
mendapatkan materi yang cukup untuk evaluasi histologis dan studi tambahan. Ciri
dari diagnosis adalah proliferasi sel tumor mesenchymal ganas dan produksi osteoid
14

oleh sel-sel tumor tersebut. Jumlah osteoid bervariasi antara tumor dan dalam
masing-masing individu. Dengan demikian, identifikasi osteoid diagnostik mungkin
memerlukan sampel yang luas. Matriks kondroit dan berserat juga dapat ditemukan,
yang mencerminkan asal mesenkimal dari sel-sel ganas. WHO mengklasifikasikan 3
tipe dari osteosarkoma klasik : osteoblastik, kondroblastik, dan fibroblastik. Hal
tersebut sesuai dengan matriks yang dominan dalam tumor tersebut. (6)

Gambar 8. Osteosarkoma. A. Massa pada tulang (tanda bintang)

adalah suatu osteosarkoma. Tumor berpenetrasi pada korteks tulang,
menuju ke periosteum (tanda panah). B. Osteosarkoma bisa berupa
osteoblastik, fibroblastik, atau kondroblastik. Semua memproduksi
osteoid (tanda panah) (Dikutip dari Kepustakaan 4)

Sistem klasifikasi TNM (tumor, nodul, metastasis) pada osteosarkoma dapat

dilihat pada tabel 1. (6)

15

Tabel 1. Klasifikasi TNM sarkoma pada tulang

(Dikutip dari Kepustakaan 6)

D. Diferensial Diagnosis
1. Ewings sarkoma
Sarkoma Ewings juga merupakan tumor tulang pada anak dan dewasa. Lesi
yang dibentuk sangat agresif dan oleh karena itu infiltrasi dan penyerapan tulang
tanpa memberI kesempatan untuk membentuk beberapa reaksi sklerotik substansial.
Reaksi destruksi pada tulang memberikan gambaran radiologis month eaten.
Reaksi periosteum seperti pada kasus osteosarkoma, dengan pembentukan periosteal
tulang baru yang tidak sempurna. (15)

2.
Gambar 9. Sarkoma Ewing's hampir sepenuhnya telah menghancurkan tulang.
Arah
panah menunjukkan fraktur patologis. tepi dari lesi sangat tidak teratur
2. Osteomielitis
(month eaten, zona transisi yang luas). Periosteum berusaha mengisi tumor
tapi proses ini digantikan (Dikutip dari Kepustakaan 15)

16

Osteomielitis adalah infeksi tulang dan sumsum tulang. Osteomielitis

akut terutama ditemukan pada anak-anak. Umumnya infeksi pada tulang
panjang dimulai pada metafisis. Tulang yang sering terkena adalah femur
bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus radius, dan ulna bagian
proksimal dan distal, serta vertebra. Osteomieltis kronik terjadi bila
pengobatan terhadap infeksi terlamabat atau tidak adekuat, atau bila ada
sekwester. Pada gambaran radiologis, seringkali reaksi periosteal yang
terlihat lebih dahulu, baru kemudian terlihat daerah-daerah berdensitas rendah
pada tulang yang menunjukkan adanya destruksi tulang, dan disebut
rarefaksi. Gambaran tulang selanjutnya berdasarkan terapi yang diberikan.
Bila terapi adekuat, proses akan menyembuh dan terlihat pada foto mungkin
hanya berupa reaksi periosteal dan sklerosis. Bila terapi terlambat atau tidak
adekuat, maka gambaran radiologis akan memperlihatkan proses patologik
yang telah diuraikan di atas.(16)

Gambar 10. Osteomyelitis. A. Plain film dari proksimal humerus pada anak
dengan nyeri bahu menunjukkan lesi litik batas tegas pada daerah medial
metafisis. B. T2W1 menunjukkan lesi disertai dengan efusi pada sendi (tanda
panah), terdiri dari abses. Pada aspirasi akan ditemukan nanah, fokus ini pada
osteomielitis atau Brodie abses (Dikutip dari Kepustakaan 19)
17

VII. Komplikasi
Kekambuhan tumor adalah masalah yangpaling signifikan untuk pasien
dengan osteosarkoma. Namun, kelangsungan hidup secara keseluruhan pasien
dengan osteosarkoma telah meningkat selama beberapa dekade terakhir, efek
samping jangka panjang pengobatan telah menjadi lebih jelas. Selain dari
kambuhnya keganasan primer, hal yang menghawatirkan adalah berkembangnya
keganasan sekunder. Insidens dari keganasan sekunder pada penelitian kohort telah
dilaporkan antara 2,2% dan 3,4%. Leukemia adalah yang paling umum, diikuti oleh
payudara, jaringan lunak, paru-paru, ginjal, sistem saraf pusat, dan kanker lainnya
efek jangka panjang pada terapi osteosarkoma banyak, berpotensi mengancam
nyawa. meskipun relatif jarang terjadi, toksisitas jantung akibat anthracycline dapat
terjadi dan berakibat fatal. Komplikasi yang lain dapat terjadi secara lambat yaitu
nefrositas dari ifosfamide dan cisplatin.(20)
VIII. Penatalaksanaan
Terapi pada osteosarkoma meliputi terapi pembedahan (limb sparing surgery
atau amputasi), kemoterapi dan radioterapi yang diberikan konkuren ataupun
sekuensial sesuai indikasi. (13)
Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma,
terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah
melakukan prosedur operasi penyelamatan ekstremita (limb salvage procedure) dan
menghasilkan survival rate dari penderita. Kemoterapi juga mengurangi metastase ke

18

paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase

tersebut. (5)
Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan
osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif yang disebut juga dengan induction
chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan kemoterapi postoperative yang
disebut juga adjuvant chemotherapy. (5)
Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pad tumor primernya,
sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan pengobatan terhadap
mikro-metastase. Keadaan ini akan membantu mempermudah melakukan operasi
reseksi secara luas dari tumor dan sekaligus masih dapat mempertahankan
ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi post operatif paling baik dilakukan secepat
mungkin sebelum tiga minggu setelah operasi. (5)
Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk
osteosarkoma adalah : doxorubicin (Adryamicin), cisplatin (Platinol), ifosfamide
(Ifex), mesna (Mesnex) dan methotrexate dosis tinggi (Rheumatrex). Protokol
standar yang digunakan adalah doxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa
methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi induksi. Kadang-kadang dapat
ditambah dengan ifosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multi-agent ini,
dengan dosis yang intensif, terbukti memberikan perbaikan terhadap survival rate
sampai 60-80%. (5)
Terapi pembedahan merupakan terapi utama pada osteosarkoma yang
masih dapat dioperasi, dengan prinsip pembedahan reseksi en block komplit
dengan preservasi organ semaksimal mungkin. Kontraindikasi untuk preservasi
organ adalah bila ada keterlibatan pembuluh darah ataupun struktur

saraf,
19

6 fraktur patologis, adanya hematoma besar terkait tindakan biopsi. Limb sparing
surgery dilakukan pada high grade osteosarcoma dan respon baik terhadap
kemoterapi ( sel viable < 10 % dan

margin jaringan - ), serta tepi bebas

tumor.Setelah limb sparing surgery maka kemoterapi dilanjutkan sebanyak 2

siklus.

Jika setelah 3 bulan dievaluasi terjadi relaps maka dilakukan amputasi.

Amputasi juga dilakukan pada osteosarkoma yang letaknya secara anatomik

tidak menguntungkan dan tidak dapat dilakukan limb sparing dengan margin
yang bersih. (13)
Sementara untuk osteosarkoma dengan derajat keganasan tinggi, secara
protokol diberikan kemoterapi neoajuvan terlebih dahulu, lalu di evaluasi/
restaging. Jika setelah neo ajuvan ukuran mengecil dan menjadi resectable
maka dilanjutkan dengan terapi pembedahan (wide excision ).

Terapi setelah

pembedahan terbagi menjadi dua tergantung ada tidaknya margin jaringan setelah
operasi. Sedangkan pembedahan dengan margin (+) yang memberikan respon
buruk maka pertimbangkan mengganti kemoterapi dan juga terapi tambahan secara
lokal ( surgical resection ). Pada pasien dengan margin jaringan () dilanjutkan
dengan kemoterapi2 siklus. Pada osteosarkoma derajat keganansan tinggi yang
setelah restaging tetap unresectable maka langsung lakukan radioterapi dan
kemoterapi tanpa pembedahan terlebih dahulu. Pada pasien osteosarkoma yang
sudah bermetastasis maka penatalaksanaannya terbagi juga menjadi dua yaitu
resectable dan unresectable. Pada yang resectable (pulmonary, visceral, atau skeletal
metastasis) maka terapi untuk tumor primernya sama dengan penatalaksanaan

20

osteosarkoma derajat keganasan tinggi dan didukung dengan kemoterapi dan juga
metastasektomi.

Sedangkan pada

yang

unresectable

penatalaksanaan yang

dilakukan adalah kemoterapi, radioterapi, dan mengevaluasi ulang tumor primer

untuk mengontrol tumor secara lokal, paliatif treatment. (13)
IX.Prognosis
Beberapa faktor yang menentukan prognosis pada pasien osteosarkoma :
adanya metastasis pada saat diagnosis, reseksi tumor yang tidak sempurna, respon
yang buruk terhadap kemoterapi, ukuran tumor, umur pasien, lokasi tumor,
peningkatan serum LDH, kadar alkalin fosfatase serum, dan adanya gen yang
multiple resistant drug. (13, 21)

X. Daftar Pustaka

21

1. Hoch BL, Klein MJ, Schiller AL. Bone and joints. In: Emanuel R, Reisner HM,
editors. Essential of Rubins Pathology. 5th edition. North Carolina: Lippincott
William and Wilkins; 2009. p. 558
2. Desen W. Buku ajar onkologi klinis. Edisi Kedua. Jakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia; 2011. Hal. 614-625
3. Dahnert W. Radiology review manual. 6th edition. Wisconsin: Lippincott William
and Wilkins; 2007. p. 142
4. Kemp WL, Burns DK, Brown TG. The big picture pathology. United States
America: Mc Graw Hill Medical; 2008. p. 369
5. Kawiyana S. Osteosarkoma diagnosis dan penangannya. [ Cited 7 Februari 2016].
Available

from

URL:

http://download.portalgaruda.org/article.php?

article=13188&val=927
6. Ritter J, Bielack SS. Osteosarcoma. Annals of oncology. 2010 [ Cited 4 February
2016].

Available

from

URL:

http://annonc.oxfordjournals.org/content/21/suppl_7/vii320.full.pdf
7. Cobby M, Watt I. Tumours and tumour-like conditions of bone. In: Sutton D,
editor. Textbook of radiology and imaging. Edisi 7. Cina: Elseiver; 2003. p. 1261-68
8. Broadhead ML, Clark JC, Myers DE, Dass CR, Choong PF. The molecular
pathogenesis of osteosarcoma. Handawi publishing corporation. 2011 [ Cited 7
February

2016].

Available

from

URL

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3087974/pdf/SRCM2011-959248.pdf

22

9. Buranda T, Djayalangkara NH, Lisal JL, Datu AR, Rafiah S, Latief N, et al. Diktat
anatomi biomedik I. Makassar: Bagian Anatomi FK-Unhas; 2011. hal. 4-5
10. Sherwood L. Fisiologi manusia. Edisi 6. Jakarta: EGC; 2011. hal. 742-43
11. Kindblom LG. Bone tumors; epidemiology, classification, pathology. In: Leuven
AL, Gottingen MK, editors. Imaging of bone tumours and tumor-like lesions.
Germany: Spinger; 2009. p. 4
12. Wittig JC. Osteosarcoma and its variants. Orthopedic oncology of Mount Sinai
Medical center. Slide: 1-34 [Cited 21 Februari 2016]. Available from URL:
http://www.tumorsurgery.org/Portals/0/PDF/Didactic%20Lectures/Osteosarcomaan
itsVariantsCompressedPowerPoint.pdf
13. Komite nasional penanggulan kanker. Panduan nasional penanganan kanker
tulang (osteosarkoma). Kementerian kesehatan republik Indonesia. 2015 [ Cited 7
Februari

2016].

Available

from

URL:

http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PNPKOsteosarkoma.pdf
14. Costelloe CM, Madewell JE. Radiography in the initial diagnosis of primary
bone tumors. AJR 2013, 200:3-7 [Cited 7 Februari 2016] Available from URL:
http://www.ajronline.org/doi/pdf/10.2214/AJR.12.8488
15. Eastman GW, Wald C, Crossin J. Getting started in clinical radiology. New York:
Thieme; 2006. p. 127-28
16. Ekayuda I. Tulang. Dalam: Ekayuda I, editor. Radiologi diagnostik sjahriar rasad.
Edisi 2. Jakarta: Badan Penerbit FKUI; 2013. hal. 31-74

23

17. Kransdorf MJ, Murphey MD. Osseous tumors. In: Leuven AL, Gottingen MK,
editors. Imaging of bone tumours and tumor-like lesions. Germany: Spinger; 2009. p.
269-99
18. Ahuja AT, Antonio GE, Wong KT, Yuen HY. Cases studies in medical imaging.
Ney York: Cambridge University Press; 2006. p. 206-9
19. Brant WE, Helm CA. Fundamentals of diagnostic radiology. Second edition.
California: Lippincott William and Wilkins; 2007. p. 1080
20. Noah F, Nicholas B, Fritz CE, William DT. The multidisciplinary management of
osteosarcoma. Current treatment options in oncology. 2009: 10: 82-93 [Cited 15
February 2016]. Available from URL: http://escholarship.org/uc/item/7jm2207t.pdf
21. Rech A, Castro CG, Mattei J, Gregianin L, Leone LD, David A, et al. Clinical
features in osteosarcoma and prognostic implications. Jorna de pediatria. 2004;80(1):
65-70

[Cited

15

February

2016].

Available

from

URL:

http://www.scielo.br/pdf/jped/v80n1/en_v80n1a13.pdf

24