PENGISIAN REKAM MEDIK FORMULIR

SURVEILANS PPI
Rumah Sakit Umum
Wiradadi Husada

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

RSWH.UM.SPO.002

01

1/2

Tanggal terbit :

STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian

Ditetapkan :
Direktur RSU Wiradadi Husada

3 Maret 2016
dr. Laeli Isticharijah, MPH
NIPRS. 0110001
Pengisian rekam medik formulir surveilans untuk pencegahan
dan pengendalian infeksi (PPI), PPI mempunyai 4 formulir,

Tujuan

yaitu formulir A, formulir B, formulir C, formulir D.

Mengumpulkan data untuk semua tindakan atau hasil yang

Kebijakan

berhubungan dengan PPI

Seluruh petugas di ruangan harus mentaati peraturan Direktur
mengenai kebijakan pengisian formulir Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi RSU Wiradadi Husada.
Terdapat 4 formulir, yaitu formulir A, formulir B, formulir C,
formulir

Prosedur

D.

Sesuai

dengan

Perdir

nomor:

31/PER/DIR/RSWH/03/2016.
Formulir A
1. Diisi oleh pelaksana ruangan dan di klarifikasikan oleh
IPCLN setiap hari
2. Setiap tindakan atau hasil yang berkaitan dengan PPI diidi
dalam formulir A
3. Formulir A ditempatkan dalam status pasien
4. Setelah pasien pulang Formulir a diserahkan kepada Tim
PPI setelah di tandatangani oleh kepala ruangan
Formulir B
1. Formulir B diisi oleh IPCN setiap hari pada waktu visite
ruangan
2. Setelah diisi di tabulasi setiap hari dan dilakukan
perhitungan setiap bulan
Formulir C
1. Fromulir C atau formulir harian diisi oleh IPCN setiap hari

PENGISIAN REKAM MEDIK FORMULIR

SURVEILANS PPI
Rumah Sakit Umum
Wiradadi Husada

No. Dokumen :

No. Revisi :

Halaman

RSWH.UM.SPO.002

01

2/2

pada waktu yang bersamaan

2. Setelah diisi dilakukan tabulasi dan dimasukkan dalam
formulir D (bulanan)
Formulir D
1. Formulir D (bulanan) diisi oleh IPCN setiap hari
2. Kemudian akhir bulan dilakukan perhitungan total yang
Unit Terkait

akan dijadikan sebagai denominator.

IGD, IRNA, POLI, ICU, IBS, Tim PPI