Вы находитесь на странице: 1из 4

Anexa nr.1 la Hotrrea Guvernului nr.

_____ din ________________ 2015

Formular CET15

A. ategoria persoanei fizice /

Declaraia persoanei fizice cu privire la impozitul pe venit



pentru perioada fiscal / ________

B. Date de identificare
a
contribuabilului

I. Partea nti /
INFORMAIE GENERAL /
Persoan fizic /

(A5) Cetean strin rezident n scopuri fiscale /


-

ara de origine/ ____________

(A3) Alte categorii de persoane fizice /



(A6) Activitatea profesional* / *

(A7) Activitatea de ntreprinztor ** **


(B1) Numele / _______________________________
(B2) Prenumele / _________________________________

(B3) Domiciuliul /

(B4) Reedina /

(B5) Codul fiscal / _____________________________


(B6) Codul fiscal al soiei (soului) / _____________________________
/
(B7) Codul fiscal al persoanelor ntreinute / _____________________

Cod potal /
_________________
Localitatea /
___________________
Strada /
____________________

Cod potal /
_____________________
Localitatea /
____________________
Strada /
______________________

Nr. casei / ____

Nr. casei / ______

Nr. ap. / _______

Nr. ap. / _________

II. Partea a doua /


C. Venituri personale ale persoanei fizice rezidente/

(A4) Cetean strin - persoan nerezident /apatrid


- /

ara de reziden / ____________

(A1) Cetean al Republicii Moldova /

(A2) Cetean al Republicii Moldova ce intenioneaz s-i schimbe


domiciliul din Republica Moldova n alt ar /

__________________________________, ________________________,
__________________________________, ________________________
(B8) Date de contact / :
Telefon / ____________________________
E-mail ________________________________________________

CALCULUL OBLIGAIEI FISCALE /

Denumirea surselor de venit


Codul/

Venituri sub form de salariu/ (Total/ )

Inclusiv venituri sub form de pli salariale neachitate de ctre


patron n anul precedent /
,

Inclusiv venituri sub form de salariu al angajailor agenilor


economici a cror activitate de baz este realizarea de programe /

,

Venit din creterea de capital / (se reflect indicatorul din
pct.H8 / H8)
Venitul obinut din surse aflate n afara Republicii Moldova / ,
(Total/ ), inclusiv/ :

Venitul din investiii / (Total /)

Inclusiv venitul sub form de dividende /


Venitul financiar / (Total /)

Inclusiv venitul sub form de dobnd /


Inclusiv venitul sub form de royalty (redeven) /


( )

1
C1.1

________________________________

C1.2

2
C3
3.1
C3.1.1
3.2
C3.2.1
3.2.2

Suma venitului brut


obinut (se indic suma
total pn la
efectuarea reinerilor)/

Suma impozitului
pe venit care a fost
reinut la sursa de
plat/



(
)

Anexa nr.1 la Hotrrea Guvernului nr._____ din ________________ 2015

Formular CET15

Alte venituri impozabile /


Total / (C1+C2+C3+C4)

4
5

(A4)* D. Venituri personale ale persoanei fizice nerezidente /

*01 - Activitatea notarial / , 02 - Activitatea executorului judectoresc / , 03 - Activitatea cabinetului avocatului /


, 04 - Activitatea biroului individual al mediatorului / , 05 Administratorii autorizai/
Ae e, 06 -Alte activiti / . , ** 001 ntreprinztor individual / , 002 - Gospodrie rneasc (de
fermier/ () .

Denumirea surselor de venit


Codul
/

Veniturile din operaiunile de leasing, din darea n arend sau n subarend,


din locaiunea sau din uzufructul proprietii aflate n Republica Moldova /

Suma venitului brut obinut


(se indic suma total pn
la efectuarea reinerilor)

Suma impozitului pe
venit care a fost reinut
la sursa de plat


(
)

D1

, ,
,

Venit din creterea de capital / (se reflect


indicatorul din pct.H9 / H9)
Venit din dobnd /
Venit din royalty /
Alte venituri obinute de persoana fizic nerezident n Republica Moldova, cu
excepia dividendelor / , ,

Total / (D1+D2+D3+D4+D5)

D2

Venit din dividende /

D7

D3
D4
D5

D6

*Pentru identificarea ulterioar a obliga iei fiscale a nerezidentului, urmeaz a fi completate boxele G1, G6, G7, G8, G9, G10, G11 /

F. Deduceri
/

E. Scutiri /

, G1, G6, G7, G8, G9, G10, G11

Indicatorii** / **

Codul/

Suma

Scutirea personal (art.33 alin.(1) din CF) / (.33 (1) )


Scutirea personal majorat (art.33 alin.(2) din CF) / (. 33 (2) )
Scutirea utilizat pentru so/soie (inclusiv majorat) (art.34 din CF) / , / (
) (.34 )
Scutirile pentru persoanele ntreinute (art.35 din CF) / (.35 )
Scutirile nefolosite n anul precedent (art.24 alin.(11) din Legea pentru punere n aplicare a titlurilor I i II ale CF) /
, ( .24 (11)
I II )
Total scutiri / ((E1 sau E2) +E3+E4+E5)
Primele de asigurare obligatorie de asisten medical (art.36 alin.(6) din CF) /
( .36 (6) )
Contribuiile de asigurri sociale de stat obligatorii (art.36 alin.(7) din CF) /
(.36 (7) )
Alte deduceri /
Total deduceri / (F1+F2+F3)

E1
E2
E3

Suma total a scutirilor i deducerilor / (E6+F4)

EF

E4
E5

E6
F1
F2
F3
F4

obligaiei
G. Calculul
fiscale /

**Poziiile E urmeaz a fi completate doar de persoanele fizice din categoriile A1, A2, A3 i A5/ E a a
A1, A2, A3 A5

Indicatorii /
1

Venitul impozabil pn la deducerea sumei donaiilor n scopuri filantropice sau de sponsorizare permise spre deducere/

(C5 col.3 - EF sau/ D7 col.3-F4)
Suma donaiilor n scopuri filantropice sau de sponsorizare (se indic suma minim din cele indicate la pct. G2.1. i G2.2 )/
( ,
G2.1. G2.2.)

Codul/

G1

G2

Suma

Anexa nr.1 la Hotrrea Guvernului nr._____ din ________________ 2015

Formular CET15

Suma donaiilor n scopuri filantropice sau de sponsorizare permis spre deducere /


((C5 col.3 F4) x cota stabilit n art.36 din Codul
fiscal/ .36 )
Donaiile total efectuate n scopuri filantropice sau de sponsorizare /

Venitul impozabil / (G1-G2)
Impozitul pe venit conform cotelor n vigoare pe perioada declarat pentru persoanele fizice rezidente (se determin din venitul
impozabil G3) / , ( G3) (cota stabilit n art.15 din Codul fiscal * G3/
.15 * G3)
Suma obligaiei fiscale a persoanei fizice rezidente / (G4-C5 col.4)
Impozitul pe venit conform cotelor n vigoare pe perioada declarat pentru persoana fizic nerezident (se determin din
venitul impozabil G1) / ,
( G1)
Suma obligaiei fiscale a persoanei fizice nerezidente / - (G6-D7
col.4)
Suma impozitului pe venit pasibil reflectrii n fia personal a contribuabilului / ,
(G5 sau/ G7)
Suma impozitului pe venit achitat de sine stttor n perioada declarat / ,

G2.1

G2.2
G3
G4

G5
G6

G7
G8
G9

Total impozitul pe venit spre plat (se completeaz n cazul n care rezultatul diferenei este pozitiv) /
( , ) (G8-G9)
Suma n plus a impozitului pe venit (se completeaz n cazul n care rezultatul diferenei este negativ fr indicarea semnului) /
( , )
(G8-G9)

G10
G11

Nr.
d/o

Codul
activul
ui de
capital
*/

H1
1.
2.
3.
4.
5.
Total /

Codul
tipului de
nstrinare
** /

Suma
ncasat/

Baza valoric ajustat (majorat sau mic orat)/


(
)
Inclusiv suma
Inclusiv suma
cheltuielilor de
facilitilor la
Baza valoric
investiii (art.36
vnzarea locuinei
ajustat (art.38
alin.(4)
din CF) /
de baz (art.41
din CF) /

CF)/

,


(.38 )

H2

H3

H. Calculul creterii sau pierderilor de capital /

Suma de control / __________________ (se reflect indicatorul din pct.G8 / G8)

(H7) Suma pierderilor de capital transferate


din anul fiscal precedent /
,


(.41 )

( (4) .36
)

H4.1

H4.2

H4

____________________

*Codul activului de capital /


AUT
Automobil/
TR
Teren/
LB
Locuina de baz/
AT
Aciuni/
AI
Alte imobile/
CP
Cota-parte/
AAC
Alte active de capital/

III. Partea a treia /


INFORMATIV /

Suma pierderii de
capital / C

(H3-H4)

H5

H6

(H8) Suma impozabil a creterii de capital /



(H5*50%)

_______________________

DON
SCH
CD
M

**Codul tipului de nstrinare /


n baza contractului de vnzare-cumprare/
-
n baza contractului de donaie/
n baza contractului de schimb/
n baza certificatului de motenitor legal sau testament/

AMS

Alt mod de nstrinare/

VIN

Denumirea surselor de venit /



Venitul obinut din activitatea profesional /

Venitul obinut de persoana fizic din activitatea de ntreprinztor /


Suma creterii de
capital / C

(H3H4)

Codul/

I1
I2

Sumele venitului
brut obinut /

Suma impozitului pe
venit /

Anexa nr.1 la Hotrrea Guvernului nr._____ din ________________ 2015

I. Venituri din activiti /

Formular CET15

J. Desemnarea procentual /

IV. Partea a patra /

FACULTATIV /
Indicatorii /

Codul/

Desemnare procentual direcionat n favoarea organizaiei necomerciale de


utilitate public, cultele religioase i prile componente ale acestora/

Valoarea (% )

J1

, , (%)

Codul fiscal al beneficiarului n favoarea cruia se efectueaz desemnarea


procentual/

J2

Prin prezenta, declar c informaia prezentat n Declaraia n cauz cuprinde toate veniturile impozabile, considerate astfel n conformitate cu
legislaia fiscal, obinute pe parcursul perioadei fiscale pentru care se prezint Declaraia / ,
, ,
, .
Semntura declarantului

___________________________

Data prezentrii (ZZ/LL/AAAA)


(//)

tampila u antet a organului fiscal teritorial i semntura funcionarului fiscal


care a recepionat declaraia __________________________________________
,

___________________________