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Anamnse

Consultation la demande de:.........................................................................................................


Motif de la consultation: ...................................................................................................................
Jautorise lorthophoniste partager des informations avec lquipe pdagogique : oui / non
Jautorise lorthophoniste partager des informations avec dautres soignants : oui / non
Suivis actuels ou antrieurs : Orthophonie :
oui / non (anne/classe)...................................... .

Psychomotricit :
oui / non (anne/classe)........................................
Autre(s)(RASED, Psychologue...) : .............................................................................................................
SANTE
Grossesse et naissance:


Grossesse : normale/ pathologique / alite (prciser : ..............................................)


Naissance terme: oui / non (prciser : ..............................................)
Poids de naissance : ............ Primtre crnien : .............

Interventions:

Vgtations: oui / non


Amygdales: oui/ non
Hospitalisations: oui / non

Maladies:

Angines:
oui / non
Rhino-pharyngites: oui / non
Otites:
oui / non
Asthme: oui / non
Bronchites: oui / non
Problmes pulmonaires: oui / non
Allergies:
oui / non (prciser : ..............................................)
Autres:..........................................................................................................................
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Bilans complmentaires :

Acuit visuelle: oui / non (date : .............)


Acuit auditive: oui / non (date : .............)
Autres bilans complmentaires : ..............................................................................
DVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR

La posture assise: (date/ge) ......................


Marche 4 pattes : (date/ge) ......................
Marche: (date/ge) ......................
Propret de jour: (date/ge) ...................... de nuit: (date/ge) ......................
DVELOPPEMENT DU LANGAGE

1ers Mots: (date/ge) ......................


Premires Phrases: (date/ge) ......................
Difficults signaler: ..........................................................................................................................................

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AUTONOMIE

Shabille seul (e) : oui / non


Suce son pouce / sucette : oui / non
Propre le jour : oui / non

Se lave seul(e) : oui / non


Jouet ou peluche prfr, ncessaire pour dormir : oui / non
Propre la nuit : oui / non
CARACTERE / COMPORTEMENT

Volontaire : oui / non


Se dcourage vite : oui / non
Anxieux(se) : oui / non
Nerveux(se) : oui / non
Agit(e) : oui / non
Calme : oui / non
Timide : oui / non

Confiance en lui (elle) : oui / non


Rapide : oui / non
Lent(e) : oui / non
Ronge ses ongles : oui / non
Tics : oui / non
Sociable : oui / non
Serviable : oui / non

Clin/affectueux(se) : oui / non


motif(ve) : oui / non
Sensible : oui / non
Jaloux(se) : oui / non
Raconte facilement : oui / non
Autres : ...........................................
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SITUATION FAMILIALE

Situation familiale particulire (sparation, divorce...) :...................................................................................................


Frres : oui/non (prnoms / ge)........................................
Surs (ge) : (prnoms / ge)...........................................
Chambre personnelle / partage :..............................
Repas en commun: Soir / Week-end
Activits extra-scolaires : oui / non (jour/heure)........................................................................................................................
Activits prfres : ..............................................................................................................................................................

Ortho
malin

Document limit l'usage professionnel exclusif de Stella Papadopoulou

Autres: ..............................................................
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