ANALISIS CAUSA RAIZ

UNA METODOLOGIA PARA SU REALIZACION

ANALISIS CAUSA RAIZ

ANALISIS CAUSA RAIZ

Es un mtodo de anlisis de procesos el cual se utiliza para identificar los factores

que ocasionaron un evento adverso.
Es un elemento primordial en el programa de administracin de riesgos clnicos ya
que permite encontrar respuestas a las preguntas relacionadas a la causa del evento
adverso como qu pas?, por qu ocurri? Y que podemos hacer para prevenir
que suceda de nuevo.
Es una herramienta que utiliza el personal directivo de las instituciones de salud
para investigar un evento centinela para identificar las causas subyacentes y crear
soluciones que mejoren las fallas de seguridad para los pacientes.

Cuando debe de realizarse un ACR

Un ACR debe de desarrollarse cuando se presente en el Hospital un evento centinela.
Un evento centinela es un evento inesperado involucrando la muerte, lesin fsica o riesgo
de lesin a pacientes hospitalizados. Estos eventos requieren investigacin inmediata y
respuesta por parte de la direccin general.
Criterios para establecer un evento centinela (recomendados por la JCI)
El evento ha provocado la muerte no anticipada o la prdida de funcin de un
rgano de manera permanente no relacionada con el curso natural de la enfermedad
o co-morbilidades del paciente.
Un evento de la siguiente lista:
o Suicidio de cualquier paciente recibiendo tratamiento mdico,
intrahospitalario o hasta 72 horas posterior al alta
o Muerte no anticipada de un neonato a trmino
o Secuestro de un paciente hospitalizado o en reas hospitalarias
o Entrega de paciente recin nacido a la familia equivocada
o Violacin
o Reacciones hemolticas relacionadas a la administracin de sangre o
productos hemoderivados con incompatibilidad de grupo
o Ciruga en el sitio o paciente incorrecto

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o Faltantes no intencionados en la cuenta de gasas o instrumentos en ciruga
o Hiperbilirrubinemia (bilirrubina mayor de 30 mg/dl)
Un ACR debe de realizarse en cuanto se produce un evento centinela. Entre ms tiempo
transcurre menos confiables son los datos y/o la informacin puede no estar ya disponible.
El equipo de ACR debe ser conformado en dos das hbiles de ocurrido el incidente.
El reporte de ACR debe ser entregado mximo 2 meses calendario de comenzadas
las investigaciones.
Principios de la investigacin del ACR
Enfocarse en el sistema y procesos, no en el rendimiento o comportamiento
individual
Ser justo y eficiente
Enfocarse en resolver el problema
Utilizar mtodos analticos reconocidos
Utilizar una escala de efectividad para el desarrollo de recomendaciones
Atributos de una investigacin de ACR
1. Analtica: una revisin completa de todas las posibles causas es requerida.
2. Igualdad: en trminos de involucrar a todos los miembros del staff relacionados con
el incidente.
3. Eficiencia: el tiempo dedicado a la investigacin debe ser consistente con el
problema investigado.
4. Independencia: incluir miembros del equipo independientes al hospital reduce el
impacto del vicio y reduce el miedo a presentar informacin que otros miembros no
quieran escuchar.

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Pasos en una investigacin de ACR
1. Verifique el incidente y defina el problema
2. Comisione la investigacin de ACR
3. Genere un mapa de lnea de tiempo
4. Identifique eventos crticos
5. Analice los eventos crticos
6. Identifique las causas raz
7. Soporte cada causa raz con evidencia
8. Identifique y seleccione las mejores soluciones
9. Desarrolle recomendaciones
10. Escriba y presente un reporte
Comisionando una investigacin ACR
La responsabilidad de analizar y responder a incidentes recae en una directivo mdico que
tenga responsabilidad en la atencin mdica hospitalaria. El director de servicio mdicos o
direccin de enfermera por ejemplo.
Verificando el incidente y definiendo el problema
El coordinador del ACR debe definir y determinar el nivel de importancia del problema que
es investigado para informar al comisionado del ACR y as enfocar los esfuerzos del equipo
de ACR.
Definir el problema requiere de un entendimiento claro de:

El tipo de problema que el equipo de ACR debe analizar

El alcance de la investigacin
Las consecuencia del incidente

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Integracin del equipo de ACR
Un grupo pequeo del staff hospitalario que tenga un conocimiento y experiencia en la
metodologa en ACR o miembros de un rea relevante al incidente conduce la investigacin
ACR. Es recomendable entre 3 a 6 miembros idealmente.
Coordinador ACR
Es de responsable facilitar la investigacin ACR. Sus funciones son reclutar a los miembros
del equipo, generar mapa de tiempo del evento, asegurar que las juntas de trabajo ocurran
en tiempo y forma.
Lder ACR
Generalmente se recomienda al jefe de servicio u otro miembro del staff con liderazgo. Sus
funciones son asegurar una participacin del personal del hospital, apoyar al coordinador en
las reuniones y asegurarse que el contenido clnico de las mismas sea relevante y
apropiado.
Miembros del equipo ACR
Son miembros del staff y sus funciones son recolectar informacin sobre el incidente y
aportar anlisis imparciales.
Las organizaciones deben solamente incluir miembros del staff que estuvieron
involucrados directamente en el incidente logrando as mantenerse imparciales.
Los miembros del equipo pueden ser miembros del staff administrativo en especial personal
que est familiarizado con el anlisis de sistemas como seguridad, ingeniera biomdica,
contabilidad y relaciones pblicas.

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Escribir un reporte ACR
Los reportes son escritos para comunicar y administrar los hallazgos, conclusiones y
recomendaciones pertinentes al problema inicial investigado por el equipo de ACR.
El reporte es escrito despus que las recomendaciones han sido evaluadas de acuerdo a su
efectividad.
Independientemente del formato utilizado el reporte de ACR debe contar con los siguientes
tres elementos:
1. Resumen ejecutivo
2. Esquema de factor causa efecto
3. Conclusiones, evidencia que las soporte y recomendaciones.
Los reportes deben ser escritos como conclusiones. Las conclusiones pueden ser:

Listado o enunciacin de causas y efectos

Predicciones o anlisis profticos

Ejemplos:
Listado de Causas y efectos:
La falta de entrenamiento del staff en el manejo de pacientes con dolor torcico provoc
que el paciente fuera dado de alta sin ser revisado adecuadamente lo que contribuy a que
el paciente fuera reingresado al servicio con infarto agudo al miocardio.
Predictivo
La falta de lineamientos y guas clnicas en el manejo de pacientes con dolor torcico en el
departamento de urgencias continuar contribuyendo a la falta de un cuidado ptimo de los
pacientes.

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Las 5 reglas de causa
1. Los reportes de causa y efecto deben mostrar claramente una relacin entre la causa
y el efecto. Cuando se describe el por qu un evento ha ocurrido se debe probar la
relacin entre la causa raz y el desarrollo de un evento no deseado.
2. No utilice descripciones negativas. Esto generar efectos no deseados en la
organizacin.
3. Cada accin debe de tener una causa condicionante correspondiente. Por cada error
humano en la cadena causal debe haber una causa condicionante correspondiente
que contribuya a la generacin del efecto no deseado.
4. Cada desviacin de los procedimientos debe tener una causa precedente. Identifique
la causa de una violacin a los procedimientos y no la violacin o falta en s misma.
5. La falla en el actuar existe cuando hay una orden preexistente a realizar un acto. La
orden preexistente proviene de estndares de tratamiento y guas clnicas en el
manejo de patologas.
Preparando recomendaciones
Un equipo de ACR desarrolla recomendaciones despus que las soluciones han sido
evaluadas por su efectividad y factibilidad. Las recomendaciones son acciones sugeridas
que pueden ser implementadas despus que la investigacin ha sido presentada a los
directivos de la organizacin.
El equipo de ACR debe de consultar a miembros del staff al desarrollar las
recomendaciones a fin de considerar las implicaciones o consecuencias de implementar las
recomendaciones.
Para tener credibilidad las recomendaciones tienen que ser evaluadas contra:

Las conclusiones de causa raz

El mtodo de ACR utilizado

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El nivel de asociacin al riesgo

La jerarqua de control
La facilidad para ser alcanzadas
El valor que generan en la organizacin

Acciones Post Investigacin de ACR

Al terminar un caso de ACR y entregar el reporte es responsabilidad de la direccin del
hospital desarrollar e implantar un plan de accin para reducir los riesgos identificados por
el equipo de ACR.
Las acciones que debe seguir la direccin del hospital son:

Asegurarse que el plan de reduccin de riesgos es preparado e implementado

Monitorizar el progreso y resultados de las estrategias del plan de reduccin y
mitigacin de riesgos

El coordinador del equipo de ACR deber de realizar las siguientes acciones:

Presentar las conclusiones a las personas involucradas en el incidente

Asegurar que el reporte cumpla con las polticas de la organizacin
Asegurar que el reporte cumpla con las polticas del departamento de recursos
humanos

Desarrollar un plan de reduccin de riesgos

El listado de causas desarrollados en la investigacin del ACR debe ser convertida en un
listado de puntos de riesgos. Esto debe ser realizado en conjunto con el rea de
administracin de riesgos clnicos del departamento de calidad.

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El plan de reduccin de riesgos debe incluir una descripcin de :

Quien es responsable de los riesgos

Que acciones se estn tomando
Quien es el responsable de estas acciones
Cuando debe ser completada la accin
Un objetivo que pueda ser medido (sistema de medicin de las meta propuesta)

Administracin de los reportes de ACR

Se debe de tener registro de las investigaciones de ACR ya que sern fuente de datos sobre
cuando las investigaciones fueron realizadas, las acciones que realizaron, el tipo de
problema que fueron comisionados a resolver y que miembros del staff participaron.
Se debe de guardar una copia de todos los reportes, los planes de reduccin de riesgos y
logros y metas alcanzadas. En el caso que se presente una situacin similar la organizacin
debe identificar las estrategias que fueron ineficientes en el pasado.
Documentar los planes de reduccin de riesgos en un sistema de registros es necesario para
asegurar un adecuado seguimiento de los logros del programa.