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DATOS PARA EL REGISTRO

FOTOGRAFIA TAMAO
CARNE FONDO BLANCO,
FORMATO JPG DE HASTA
100KB

DATOS PERSONALES
Nmero de cdula:
Nombres:
Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Nacionalidad:
N. carne del CONADIS (si tiene una
discapacidad)
RESIDENCIA
Provincia:
Cantn:
Parroquia:
Direccin del domicilio
DATOS DE CONTACTO
Telefono:
Celular
Correo electrnico
COLEGIO DE PROCEDENCIA
Nombre:
Provincia:
Cantn:
Parroquia:

Fecha de graduacin o fecha estimada


para la obtencion del titulo de bachiller
Titulo o acta de grado (Opcional)
UNIVERSIDAD A INGRESAR
Nombres:
Carrera:

OTOGRAFIA TAMAO
RNE FONDO BLANCO,
RMATO JPG DE HASTA
100KB

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