PANDUAN TRIASE

RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP

RUMAH SAKIT ISLAM FATIMAH CILACAP

2015
Jl.Ir.H.Juanda No.20
C I LAC AP
Telp (0282) 542396 Fax.(0282)541065 E-mail : rsifc@plasa.com Kode
Pos 53235

DAFTAR ISI

BAB 1:
PENDAHULUAN
.4
1.1 Pernyataan
Tujuan
.4
1.2 Hasil
Pembelajaran
4
1.3 Tujuan
Pembelajaran
4
1.4 Isi
Program
..5
1.5 Struktur
Program
5
1.6
Definisi
..6
1.7 Sejarah singkat
triase..7
1.8 Triase di Instalasi Gawat
Darurat 7
1.9 Tujuan Sistem
Triase.
8
1.10 Fungsi
Triase
8
1.11 Skala Triase di Instalasi Gawat
Darurat...9
1.12 Peran
Triase
..11
BAB 2: SKALA TRIAGE
AUSTRALIAN
13
2.1 Pernyataan
tujuan
13
2

2.2 Hasil
pembelajaran
.13
2.3 Tujuan
belajar
.. 13
2.4
Materi
..14
BAB
3:
DASAR-DASAR
TRIASE
.17
3.1
Pernyataan
tujuan
17
3.2
Hasil
Pembelajaran
17
3.3
Tujuan
Belajar
..17
3.4
Materi
.18
BAB
4:
PENILAIAN
NYERI
DI
TRIASE26
4.1
Pernyataan
tujuan
26
4.2
Hasil
pembelajaran
..26
4.3
Tujuan
belajar
.26
4.4
Materi
27
BAB
5:
TRIASE
PADA
PEDIATRI
.31
5.1
Pernyataan
tujuan..
31

5.2
Hasil
pembelajaran
..31
5.3
Tujuan
belajar
31
5.4
Materi
31
BAB
6:
KEHAMILAN
PADA
TRIASE 42
6.1
Pernyataan
tujuan..
42
6.2
Hasil
Pembelajaran
42
6.3
Tujuan
Belajar
.42
6.4
Materi
..42
BAB
7:
TRIAGE
PADA
KESEHATAN
JIWA..48
7.1
Pernyataan
tujuan.4
8
7.2
Hasil
pembelajaran
.48
7.3
Tujuan
belajar
..48
7.4
Materi
.49
BAB
8:
ISU
MEDICO
LEGAL
66
8.1 Pernyataan
tujuan..
66
8.2 Hasil
pembelajaran
.66
4

8.3 Tujuan
pembelajaran
66
8.4
Materi
.67

BAB 1: PENDAHULUAN
Pengertian
Tujuan
Menyebutkan tujuan dan kegunaan sistem triase di UGD.
5

 Mampu membedakan tujuan system triage militer dengan sistem triage bencana dengan system
triage di Instalasi gawat darurat.
Mendefinisikan urgensi
membuat perbedaan antara konsep urgensi, keparahan dan kompleksitas penyakit dan cedera.
Membandingkan dan membedakan kategori dasar dari Australasian Triage Scale (ATS) dengan
Canadian Triage and Actuity scale (CTAS), Manchester Triage Scale (MTS), dan Emergensi
Severity Index (ESI).

Kata Kunci
Sebuah sistem triase adalah merupakan struktur penting dimana semua pasien yang datang
diprioritaskan menggunakan skala peringkat yang terstandar.Tujuan dari sistem triase adalah
untuk memastikan bahwa tingkat perawatan gawat darurat yang diberikan sesuai dengan
kriteria klinis.
'Urgensi' ditentukan menurut kondisi pasien pada saat datang di UGD.
Sebuah skala triase lima tingkat adalah metode yang valid dan dapat diandalkan untuk
mengelompokkan pasien di UGD.
Program ini bagian dari pembentukan strategi nasional yang bertujuan untuk mengoptimalkan
konsistensi triase menggunakan ATS.
partemn Kesehat

an dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan

Isi Program
Program ini bertujuan untuk memberikan pendekatan nasional yang konsisten dalam
memberikan pelatihan kepada perawat sebelum bertugas sebagai perawat triase, khususnya
konsistensi dari penerapan Australasian Triage Scale (ATS).
Strategi dari program pelatihan ini adalah mengintegrasikan bukti (evidence ) menjadi
serangkaian paket pelatihan. Materi pelatihan ini digunakan untuk melakukan triase oleh klinisi
6

di Instalasi gawat darurat rumah sakit dan mereka yang bekerja di pelayanan kesehatan daerah
terpencil dan pedesaan yang membuat keputusan triage sebagai bagian dari peran mereka dalam
pelayanan kesehatan
Program ini memberikan strategi pengajaran untuk membantu para pendidik dalam
penyampaian pelatihan triase khususnya untuk perawat di instalasi gawat darurat yang sudah
berpengalaman.Daerah pedesaan dan terpencil materi ini dapat digunakan sebagai materi
pembelajaran mandiri.
1.5 Struktur program
Materi kursus ini telah dirancang untuk memungkinkan dimasukkannya kebijakan dan
protocol local untuk mengoptimalkan konsistensi pelaksananaan triase atau mengurangi waktu
tunggu di UGD.
Program ini terdiri dari 8 unit pembelajaran individu :
Bab 1: Pendahuluan
Bab 2: Skala Triage Australasian
Bab 3: Dasar-dasar Triage
Bab 4: Penilaian nyeri di Triage
Bab 5: Triage pada Pediatri
Bab 6: Triase pada Obstetri
Bab 7: Triage pada Kesehatan Jiwa
Bab 8: Isu Medico-legal di triase.
Tiap bab terdiri dari ringkasan poin kunci yang terkait dengan topik, rencana
pembelajaran, kegiatan belajar dan daftar pustaka , termasuk bahan yang dapat diakses melalui
internet, pembahasan tentang lieratur berbasis bukti, artikel penelitian dan tulisan opini dari para
ahli. Ringkasan dari setiap materi kepustakaan juga diberikan, untuk menunjukkan bagaimana
materi pelatihan ini dapat digunakan untuk memberikan pelatihan dan / atau praktek.
* Klinisi didefinisikan sebagai perawat terdaftar atau praktisi medis yang melakukan
triase.Depaen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan3
7

Implementasi program
Proses untuk mengimplementasikan program meliputi langkah-langkah berikut:
1. Pemilihan peserta yang tepat.
Pemilihan peserta yang diperbolehkan

mengikuti

program pelatihan ditentukan

berdasarkan kebijakan dan peraturan yang berlaku di rumah sakit tersebut akan. Organisasi
pelaksana

pelatihan

akan

bertanggung

jawab

untuk

menetapkan

kriteria

yang

berhubungan dengan tingkat pengalaman peserta di instalasi gawat darurat dan kualifikasi yang
dibutuhkan untuk mengikuti program pelatihan ini.Yang terpenting, tidak ada jumlah minimum
peserta yang dibutuhkan, namun hal ini diharapkan bagi peserta untuk memiliki kesempatan
untuk melakukan diskusi kelompok antar peserta selama program pelatihan.

2. Pelaksanaan rencana pengajaran.

Pelaksanaan

rencana

pengajaran

melibatkan

serangkaian kegiatan

pembelajaran

yang terstruktur. Setiap rencana pelajaran terdiri dari 9 tujuan pembelajaran, sinopsis literatur
yang relevan dengan topik yang dibahas, strategi pengajaran termasuk kegiatan pembelajaran,
pertanyaan pilihan ganda, poin diskusi dan / atau skenario pasien, dan daftar sumber pustaka
tambahan untuk digunakan oleh peserta. Dua bab terakhir mengkonsolidasikan dan menguji
pengetahuan peserta.
Kriteria

keberhasilan

menyelesaikan

program

ini

adalah

ditentukan

oleh

kebijaksanaan instruktur. Dalam kondisi dimana tidak ada infrastruktur untuk pelatihan triase,
program ini dapat digunakan sebagai sumber belajar mandiri dengan peserta bekerja melalui
proses membaca dan kegiatan belajar yang terstruktur.
1.6 Definisi
Sistem Triage: Proses di mana seorang klinisi menilai tingkat urgensi pasien.
Triage: sistem triase adalah struktur dasar di mana semua pasien yang datang dikategorikan ke
dalam kelompok tertentu dengan menggunakan standar skala penilaian urgensi atau struktur .

Re-triase: status klinis adalah merupakan kondisi yang dinamis. Jika terjadi perubahan status
klinis yang akan berdampak pada perubahan kategori triase, atau jika didapatkan informasi
tambahan tentang kondisi pasien yang akan mempengaruhi urgensi (lihat di bawah), maka triage
ulang harus dilakukan. Ketika seorang pasien kembali diprioritaskan, kode triase awal dan kode
triase selanjutnya harus didokumentasikan. Alasan untuk melakukan triage ulang juga harus
didokumentasikan.
Urgensi: Urgensi ditentukan berdasarkan

kondisi klinis pasien dan digunakan untuk

menentukan kecepatan intervensi yang diperlukan untuk mencapai hasil yang optimal. Tingkat
Urgensi adalah tingkat keparahan atau kompleksitas suatu penyakit atau cedera. Sebagai contoh,
pasien mungkin akan diprioritaskan ke peringkat urgensi yang lebih rendah karena mereka
dinilai lcukup aman bagi mereka untuk menunggu penilaian emergensi, walaupun mereka
mungkin masih memerlukan rawat inap di rumah sakit untuk kondisi mereka atau mempunyai
kondisi morbiditas yang signifikan dan resiko kematian.
* Instruktur akan menjadi orang yang dinominasikan dalam organisasi yang bertanggung jawab
untuk pengembangan kemampuan perawat dalam memberikan perawatan gawat darurat.
Departemen Kesehatan dan Pen
1.7 Sejarah singkat triase
Istilah Triase

berasal dari bahsa Perancis Trier , yang berarti untuk memilih atau

memilah. Triage sistem pertama kali digunakan untuk memprioritaskan perawatan medis selama
perang Napoleon pada abad ke-18. Setelah perang telah dilakukan penyempurnaan sistem
untuk memindahkan secara cepat korban yang terluka dari medan perang ke tempat perawatan
definitif. Sistem triase Mass Casualty Insiden (MCI)

juga telah dikembangkan. Prinsip

yang mendasari triase MCI adalah mencapai hasil yang terbaik untuk jumlah korban yang
banyak dalam kondisi dimana kebutuhan klinis melebihi sumber daya yang tersedia.
Dalam pengobatan sipil, sistem triase telah disempurnakan dan diadaptasi untuk
digunakan dalam berbagai situasi. Dalam semua lingkungan pelayanan kesehatan, proses triase
ditopang oleh pertimbangan bahwa semakin sedikit waktu yang dibutuhkan untuk memperoleh
pelayananan medis yang definitive pasti akan meningkatkan dampak pelayanan kesehatan bagi
pasien.
9

1.8 Triase di Instalasi gawat darurat

Australia mengalami peningkatan permintaan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan
darurat medis. Kecenderungan saat ini menunjukkan pertumbuhan jumlah kunjungan di instalasi
gawat darurat di banyak lokasi, alasan untuk pertumbuhan ini bervariasi dan kompleks .
Standarisasi skala triage

berguna dalam mengembangkan strategi untuk mengelola

instalasi gawat darurat. Dalam konteks ini mereka juga dapat digunakan untuk memberikan
informasi tentang perkembangan pelayanan kesehatan, manajemen risiko klinis dan keselamatan
pasien.

1.9 Tujuan dari sistem triase

Tujuan dari sistem triase adalah untuk memastikan bahwa tingkat dan kualitas pelayanan
yang diberikan kepada masyarakat adalah sesuai dengan kriteria klinis , bukan didasarkan pada
kebutuhan organisasi atau administrasi. Standar sistem triase bertujuan untuk mengoptimalkan
keselamatan dan efisiensi pelayanan darurat berbasis-rumah sakit dan untuk menjamin
kemudahan akses terhadap pelayanan kesehatan di seluruh lapisan masyarakat
Penggunaan sistem triase memfasilitasi peningkatan standar kualitas di instalasi gawat
darurat, karena memungkinkan untuk dilakukan perbandingan indikator kinerja utama (lama
waktu untuk-perawatan berdasarkan kategori triase) baik di unit itu sendiri maupun antarinstalasi
gawat darurat.Sejak awal 1990-an penggunaan sistem informasi komputerisasi di instalasi gawat
darurat Australia telah memungkinkan melakukan perhitungan waktu penangann dihubungkan
dengan hasil pelayanan kesehatn, termasuk kode triase, keluhan utama, diagnosis dan tujuan
pemulangan.
partemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan
1.10 Fungsi triase
Triage adalah mempunyai fungsi penting dalam pemberian pelayanan di instalasi gawat
darurat, dimana sejumlah orang dengan berbagai kondisi yang sama dapat datang ke UGD pada
waktu yang bersamaan. Meskipun sistem triase mungkin berfungsi dengan cara yang sedikit
berbeda tergantung

sejumlah faktor lokal,namun

dampak yang penting berikut ini:

10

sistem triase yang efektif

memberikan

1. Sebagai Sebuah tempat masuk tunggal untuk semua pasien datang ( bersifat ambulans

dan non-bersifat ambulans), sehingga semua pasien memperoleh proses penilaian yang
sama.
2. Lingkungan fisik yang sesuai untuk melakukan melakukan pemeriksaan singkat. Juga

diperlukan lingkungan yang memberikan

kemudahan untuk pasien menyampaikan

kondisi klinis, memperoleh rasa aman dan persyaratan administrasi, serta ketersediaan
peralatan pertolongan pertama serta tersedianya fasilitas cuci tangan.
3. Sebuah sistem penerimaan

pasien yang terorganisir akan memungkinkan kemudah

aliran informasi kepada pasien dari unit triase sampai ke seluruh komponen instalasi
gawat darurat , dari pemeriksaansampai penanganan pasien
4. Didapatnya data yang tepat waktu untuk kebutuhan pemberian pelayanan , termasuk

sistem untuk memberitahukan kedatangan pasien dengan ambulan dan pelayanan gawat
darurat lainnya.
1.11 Skala Triase di Instalasi gawat darurat
Secara Internasional, system triage dengan lima tingkat telah terbukti menjadi metode
yang valid dan dapat diandalkan untuk mengkategorikan pasien yang datang ke UGD untuk
memperoleh pelayanan kesehatan. Skala ini menunjukkan tingkat presisi dan reliabilitas yang
lebih besar bila dibandingkan dengan system tiga tingkat maupun system empat tingkat.
Gambaran dari sistem triase dapat dievaluasi berdasarkan empat kriteria sebagai berikut:
1. Utility: Skala harus relatif mudah dipahami dan mudah untuk diterapkan oleh perawat
dan dokter UGD.
2. Validitas: skala harus mengukur apa yang dirancang untuk mengukur, yaitu harus
mengukur urgensi klinis sebagai lawan dari tingkat keparahan atau kompleksitas
penyakit atau beberapa aspek lain dari presentasi atau lingkungan instalasi gawat
darurat.
3. Keandalan: Penerapan skala harus independen dari perawat atau dokter yang
melakukan

peran,

yaitu,

ia

harus

konsisten.

Inter-rater

reliability

adalah istilah yang digunakan untuk ukuran statistik kesepakatan yang dicapai oleh
dua atau lebih penilai dengan menggunakan skala yang sama.

11

4. Keselamatan: keputusan Triage harus sesuai dengan kriteria klinis yang obyektif
dan harus mengoptimalkan waktu untuk intervensi medis. Selain itu, skala triase
harus cukup peka untuk menidentifikasi masalah pasien.
Australasian Triage Scalea (ATS), sebelumnya National Triage Scale (NTS)
National Triage Scale

(NTS) telah dilaksanakan pada tahun 1993, menjadi sistem

triase pertama yang digunakan instalasi gawat darurat rumah sakit pemerintah di seluruh
Australia. Pada akhir 1990-an, NTS mengalami perbaikan dan kemudian berganti nama menjadi
Australasia Triage Skala (ATS).rtem
en Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan
ATS memiliki lima kategori:
1. Immediately life-threatening (Dengan segera mengancam nyawa (kategori 1)
2. Imminently life-threatening (Dalam waktu dekat akan mengancam nyawa (kategori 2)
3. Potentially life-threatening or important time-critical treatment or severe pain
(Berpotensi mengancam nyawa atau perlu waktu penanganan yang segera atau nyeri
berat (kategori 3)
4. Potentially life-serious or situational urgency or significant complexity

(berpotensi

menjadi kondisi serius atau situasional urgensi atau tingkatkompleksitas yang signifikan)
(kategori 4)
5. Less urgent (Kurang mendesak) (kategori 5).
ATS telah disahkan oleh Australasian College Emergency Medicine dan diadopsi dalam indikator
kinerja oleh the Australian Council on Healthcare Standards.
Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS)
Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS) secara resmi termasuk dalam kebijakan di seluruh
Kanada pada tahun 1997. The CTAS telah disahkan oleh Canadian Association of Emergency
Physicians and the National Emergency Nurses Affiliation of Canada.
Skala ini sangat mirip dengan ATS dalam hal tujuan waktu memperoleh penanganan, dengan
pengecualian dari kategori 2, yang adalah <15 menit dimana ATS adalah <10 menit.
Manchester Triage Scale (MTS)
12

Manchester Triage Skala (MTS) bersama-sama dikembangkan oleh Canadian Association of

Emergency Physicians and the National Emergency Nurses Affiliation of Canada.. MTS berbeda
baik dgn ATS maupun CTAS dalam hal pendekatan berbasis algoritma untuk pengambilan
keputusan. MTS menggunakan 52 flow chart yang membutuhkan pembuat keputusan untuk
memilih algoritma yang tepat berdasarkan keluhan pasien, dan kemudian mengumpulkan dan
menganalisis informasi sesuai dengan kondisi yang mengancam nyawa, rasa sakit, perdarahan,
tingkat kesadaran, suhu, dan durasi tanda dan gejala.
MTS membutuhkan dokumentasi standar, dan pendekatan ini diyakini menghemat waktu
yang diperlukan untuk dokumentasi. Selain itu, pendekatan ini dianggap sangat bermanfaat bagi
perawat pemula karena proses pengambilan keputusan dilakukan dengan parameter yang sudah
ditetapkan. Kesulitan penerapan MTS adalah membutuhkan system komputerisasi yang canggih.
Kit
Emergency Severity Index (ESI)
Emergency Severity Index (ESI) adalah suatu sistem kategorisasi triase yang didasarkan
pada ketajaman pengobatan ( Berapa lama seorang pasien harus diperiksa ?) dan penggunaan
sumber daya (Apa sumber daya yang cederung perlukan ?). ESI telah disempurnakan pada
beberapa kesempatan. ESI diketahui dapat diandalkan saat diuji pada dengan scenario kasus
yang ditulis, dan saat ini sedang dipertimbangkan untuk digunakan di seluruh Amerika .
1.12 Peran triase
Pengambilan keputusan Triage adalah proses yang dinamis. Keputusan dibuat dalam
lingkungan yang sensitif terhadap waktu, dengan informasi terbatas, untuk pasien yang pada
umumnya tidak memiliki diagnosa medis. Karena peran triase sangat penting, perawat harus
memiliki pengetahuan khusus serta pengalaman dengan berbagai penanganan penyakit dan
cedera.
Keputusan Triage dapat dibagi menjadi primer dan sekunder ksesuai dengan tujuan
sistem triase. Memahami jenis keputusan tersebut sangat membantu dalam menjelaskan peran
dan tanggung jawab Perawat Triage dalam praktek dilapangan.
1. 'Keputusan triase Primer ' berhubungan dengan pembentukan sebuah keluhan utama dan
alokasi tingkat urgensi. Ketika kode triage dipilih ada tiga hasil yang mungkin terjadi:

13

 'Under-triase' di mana pasien menerima kode triase yang lebih rendah dari tingkat
mereka

yang

sebenarnya

(sebagaimana

ditentukan

oleh indikator klinis

dan

fisiologis ).Keputusan ini memiliki potensi untuk menghasilkan waktu tunggu yang
berkepanjangan terhadap intervensi medis dan risiko hasil yang buruk.
Kode triage benar (atau diharapkan) sesuai keputusan triase (Correct (or expected)
triage decision ' di mana pasien menerima kode triage yang sesuai dengan tingkat urgensi
pasien

(sebagaimana ditentukan oleh indikator klinis dan fisiologis ).Keputusan ini

mengoptimalkan waktu untuk intervensi medis pasien dan mengurangi risiko hasil yang
merugikan.
Over triage

di mana pasien menerima kode triase yang lebih tinggi dari tingkat

urgensi sejati mereka. Keputusan ini memiliki potensi untuk menghasilkan waktu
tunggu yang singkat untuk memperoleh intervensi medis, akan tetapi, akan berdampak
buruk bagi pasien lain yang menunggu di UGD karena mereka harus menunggu lebih
lama.
Perawat Triage membuat keputusan tingkat urgensi menggunakan informasi klinis dan
riwayat penyakit untuk menghindari over triage atau under triage. Keputusan triase Sekunder
memperhatikan

percepatan perawatan darurat dan disposisi yang tepat. Perawat triage

menerapkan kebijakan dan prosedur local untuk mempercepat perawatan untuk semua pasien
jika diperlukan.
Semua pasien di ruang tunggu harus diperiksa ulang oleh perawat Triage jika waktu triage
kedaluwarsa. Penilaian yang kedua ini harus selalu didokumentasikan dalam catatan
pasien. Peran pendidikan dalam mengoptimalkan hasil triase. Kemampuan dari setiap sistem
triase untuk mencapai tujuannya didasarkan pada asumsi bahwa pengambilan keputusan
konsisten dari waktu ke waktu dan antara klinisi yang menggunakan skala. Keberhasilan
pelaksanaan program ini sebagai bentuk komitmen nasional yang sudah berjalan lama antara
organisai keperawatan, kedokteran dan pemerintah untuk mencapai konsistensi penggunaan ATS
dengan pendekatan yang koheren dengan mempersiapkan klinisi dalam penerapannya.
Departemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan

14

BAB 2: SKALA TRIAGE AUSTRALIAN

2.1 Pernyataan Tujuan
Bab ini berfokus pada penelitian yang telah mendukung pelaksanaan ATS.
Tujuan dari bab ini adalah untuk:
Memberikan gambaran dari ATS dan hasil yang diharapkan;
Mendiskusikan faktor-faktor yang mempengaruhi validitas dan reliabilitas dari ATS, dan
Mengidentifikasi bagaimana ATS digunakan sebagai indikator kualitas di Instalasi gawat
darurat
2.2 Hasil pembelajaran
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mengembangkan pengetahuan tentang hasil dari
penerapan ATS.
2.3 Tujuan belajar
15

 Menjelaskan lima kategori dari ATS dalam hal waktu yang diperlukan untuk meperoleh
penangan dan deskripsi klinis.
Mempertimbangkan bagaimana keputusan triase digunakan untuk menilai kinerja UGD.
Mendiskusikan faktor lingkungan utama yang mengancam konsistensi triase.
Kata Kunci
ATS bertujuan untuk memberikan penilaian tepat waktu untuk semua orang yang datang ke
UGD berdasarkan kriteria klinis.
Waktu yang diperlukan untuk penanganan yang tertera pada kategori ATS menggambarkan
waktu maksimum yang aman bagi pasien untuk bisa menunggu memperoleh penilaian medis
dan pengobatan.
Keputusan untuk mengalokasikan kode triase menggunakan ATS harus memerlukan waktu
tidak lebih dari lima menit.
Setiap pasien yang datang ke UGD harus dinilai sebagai episode unik dari penyakit / cedera
yang bersifat individu.

2.4 Materi
Philosophy
Filosofi yang mendasari penggunaan ATS didasarkan pada nilai-nilai keadilan dan efisiensi
dalam pelayanan kesehatan. ATS telah dirancang untuk memberikan penilaian yang tepat waktu
dan intervensi medis yang tepat waktu untuk semua orang yang datang ke UGD. dampak dari
kerangka ini adalah secara prinsip bahwa baik itu secara klinis atau etis adalah tidak wajar untuk
membiarkan pasien menunggu lebih lama dari dua jam untuk memperoleh perawatan medis
dalam di UGD.
Pengembangan
FitzGerald (1989) pertama menguji validitas dan reliabilitas dari Ipswich Triage Scale
(ITS), yang merupakan adaptasi dari Box Hill Hospital System. Dia menguji korelasi antara
kode triase dan ukuran hasil, termasuk angka kematian rumah sakit dan angka kunjungan.
16

Diinformasikan oleh penelitian ini, pengembangan dan pelaksanaan National Triage Scale
(NTS) di seluruh Australia terjadi pada tahun 1993.
Pelaksanaan selanjutnya dari ATS didukung oleh proses konsultasi oleh Departemen
Kesehatan Keluarga Services Persemakmuran dengan klinisi dan badan-badan profesional yang
penting di seluruh Australia. Penelitian oleh Whitby, Leraci et al. (1997) digunakan di ATS
untuk menggambarkan fitur klinis yang terkait dengan urgensi dan untuk mengembangkan
deskripsi yang lebih komprehensif dari masing-masing dari lima kategori triase.
Dalam kerangka ATS, urgensi merupakan tingkat dari risiko klinis pasien dan tingkat
keparahan gejala penyakit pasien. Kekuatan ATS terletak dalam penggunaan deskriptor
fisiologis untuk menentukan keluhan umum pasien kedalam

kategori triase yang sesuai.

Pendekatan ini dapat mempercepat pengambilan keputusan dengan mengurangi waktu yang
dibutuhkan untuk menentukan kode triase.
Aplikasi
Penerapan ATS ditopang oleh perumusan keluhan utama, yang diidentifikasi dari riwayat
penyakit singkat dari penyakit dan cedera saat ini. Keputusan Triage menggunakan skala yang
dibuat berdasarkan observasi penampilan umum, fokus pada riwayat klinis dan data fisiologis.
Klinisi yang melakukan peran harus memiliki pengalaman dalam penilaian dan penanganan
berbagai penyakit dan cedera. Mereka juga harus memenuhi persyaratan yang ditetapkan
organisasi untuk melakukan peran. Penilaian kesesuaian mereka untuk melakukan peran
ini juga harus dinilai secara individu untuk secara konsisten dan mandiri membuat keputusan
klinis dalam lingkungan yang dibatasi waktu.
Departemen Kes
Hasil
Waktu sampai mendapat pengobatan
Waktu sampai mendapat pengobatan,

kriteria waktu yang melekat pada kategori ATS

menggambarkan waktu maksimum yang ideal pasien yang aman untuk bisa menunggu untuk
penilaian medis dan pengobatan. Sejauh mana kriteria ini dapat dipenuhi secara rutin dievaluasi
berdasarkan standar kinerja yang direkomendasikan secara nasional untuk masing-masing dari
lima kategori ATS. Ambang batas kinerja indikator ini dijelaskan dalam dokumen kebijakan ATS
dari perhimpunan Kedokteran Gawat Darurat Australia secara jelas dan rinci pada Tabel 2.1.
17

Tabel 2.1 :Katagori ATS untuk pengukuran tingkat ketajaman dan penilaian kinerja
Katagori ATS

Treatment Acuity

Indicator kinerja (%)

1
2
3
4
5

(Waktu tunggu maksimum)

segera
10 menit
30 menit
60 menit
120 menit

100
80
75
70
70

Indikator kinerja menggambarkan persentase minimum presentasi per kategori ATS yang
diharapkan untuk mencapai kriteria waktu ideal yang diperlukan untuk memperoleh pengobatan.
Dalam situasi di mana pencapaian indikator kinerja yang berisiko, strategi organisasi harus
dilaksanakan untuk memenuhi permintaan dan memenuhi kebutuhan klinis.
Konsistensi triase
Tingkat dimana klinisi menyepakati alokasi kode triase seluruh populasi adalah
menndakan keandalan dari ATS.
Selama lebih dari satu dekade, penelitian telah dilakukan untuk menilai pencapaian
konsistensi triase dengan menggunakan ATS. Meskipun penelitian telah membantu dalam
memahami cara-cara yang digunakan para perawat menggunakan ATS, mereka juga berulang
kali menyoroti kesulitan yang berhubungan dengan mengukur konsistensi triase dalam praktek
klinis.
Untuk alasan ini, evaluasi konsistensi triase dilakukan pada makro, bukan tingkat mikro.
Sebagai contoh, distribusi presentasi di lima kategori dari ATS, biasa disebut sebagai 'jejak kaki,
sangat membantu dalam menilai konsistensi. Ini dapatdibandingkan antara UGD dengan profil
demografi yang mirip untuk mendeteksi sistemik dari under atau over triase.
ATS kategori Pengobatan
Faktor-faktor yang triase mempengaruhi keputusan-keputusan menggunakan ATS
Sejumlah faktor-faktor non-klinis diketahui mengancam keandalan dan kegunaan skala
triase dengan lima tingkat. Faktor-faktor ini berhubungan dengan pasien dan pengaruh
lingkungan .
18

Faktor lingkungan seperti ketenagaan ,tingkat keterampilan dan tingkat aktivitas UGD
tidak harus mempengaruhi alokasi.
Potensi

seseorang

untuk

meninggalkan

UGD

tanpa

pengobatan

medis

tidak dianggap sebagai alasan yang sah untuk meng-upgrade kode triase. Selain itu, hati-hati
harus dilakukan ketika seorang orang pasien sering datang dan memiliki keluhan yang sama atau
mirip datang ke UGD. Dalam situasi seperti itu adalah penting bahwa setiap kunjungan akan
dinilai dan diprioritaskan sebagai episode baru. Frekuensi presentasi ke UGD tidak boleh
mempengaruhi alokasi kode triase.

BAB 3: DASAR-DASAR TRIASE

3.1 Pernyataan Tujuan
Tujuan bab ini adalah untuk memberikan gambaran yang komprehensif tentang prediksi
fisiologis yang mendasari alokasi urgensi menggunakan Australasia Triage Scale (ATS).
3.2 Hasil pembelajaran
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan dapat menjelaskan proses penilaian triase dan
mengidentifikasi faktor-faktor klinis penting yang mempengaruhi alokasi kode triase
menggunakan ATS.
3.3 Tujuan belajar
1. Menjelaskan teknik penilaian triase menurut topic berikut:
(A) Bahaya Lingkungan
(B) Penampilan Umum
(C) Airway
(D) Breathing
(E) Circulation
19

(F) Disablity
(G) Environment
2. Membedakan prediktor dari hasil yang buruk dari data lain yang dikumpulkan
selama penilaian triase.
3. Mengidentifikasi pasien yang menunjukkan tanda

atau berisiko tinggi mengalami

ketidakstabilan fisiologis.
4. Menetapkan kategori ATS yang sesuai dalam berespon terhadap data penilaian klinis.
Departe terpenuhidikan Kit18

Kata Kunci
Mengidentifikasi dan mengelola risiko diri, pasien dan lingkungan adalah asas pertama latihan
triase aman.
Pertama gambaran penampilan umum harus selalu dipertimbangkan ketika membuat keputusan
triase.
Selalu tanyakan pertanyaan 'Apakah orang ini terlihat sakit? "
Pendekatan survei primer digunakan untuk mengidentifikasi dan memperbaiki kondisi yang
mengancam jiwa di triase.
Kondisi lain di mana intervensi yang tepat waktu secara signifikan dapat mempengaruhi hasil
(seperti trombolisis, penangkal atau manajemen asam atau alkali splash ke mata) juga harus
terdeteksi pada triase.
Akses perawatan darurat pada waktu yang tepat dapat meningkatkan hasil pasien.
Identifikasi awal dari kelainan fisiologis di triase dapat menginformasikan fokus penilaian
medis yang sedang berlangsung dan penyelidikan.
3.4 Materi
Latar Belakang
Adanya kelainan fisiologis, kegagalan untuk mengenali dan mengobatinya, dan usia yang
lebih tua dari 65 tahun diketahui sebagai faktor risiko untuk hasil yang buruk. Respon Tepat
20

waktu terhadap temuan klinis abnormal telah terbukti mengurangi angka kesakitan dan kematian
pada pasien sakit kritis.
Deskriptor klinis ATS yang diinformasikan oleh penelitian menjadi prediktor hasil
dalam kondisi sakit kritis / cedera dan kriteria penilaian klinis yang relevan. Aplikasi yang
benar ini informasi juga penting untuk pengenalan tepat waktu dan perawatan pasien memburuk
dan dengan demikian menjamin re-triase.
Pendekatan survei primer dianjurkan untuk mengidentifikasi dan memperbaiki kondisi
yang mengancam nyawa di triase. Tabel 4.1 memberikan ringkasan diskriminator fisiologis
dewasa untuk ATS, yang menggunakan format survei primer.

TABEL RINGKASAN PREDIKTOR FISIOLOGIS DEWASA

TRIAGE

LEVEL

LEVEL

LEVEL

LEVEL

5 ( LIMA ) LEVEL

Airway

obstruksi / obstruksi

bebas

Bebas

Bebas

beb

Respiratory distress

Respiratory

Respiratory

Tidak terjadi

Tid

berat / tidak ada

distress sedang

distress ringan

respiratory distress

res

partial
Breathing

respirasi / hipoventilasi
Circulation

Disability

dis

Gangguan

Gangguan

Gangguan

Tidak terjadi

Tid

hemodinamik berat /

Hemodinamik

Hemodinamik

ganguan

gan

tidak ada circulasi

sedang

ringan

hemodinamik

hem

GCS < 9

GCS 9 - 12

GCS > 12

GCS normal

GC

Faktor risiko untuk penyakit serius / cedera - usia, riwayat risiko tinggi, mekanisme cedera, faktor risiko jantung, efek dari oba

alkohol,ruam dan perubahan dalam suhu tubuh - harus dipertimbangkan secara jelas dalam riwayat penyakit dan data fisiologis. Be
risiko

= Meningkatkan risiko cedera serius / penyakit. Adanya satu atau lebih faktor risiko dapt digunakan sebagai pertimbangan untuk me
Level triage ke yang lebih tinggi.
TRIAGE 5 ( LIMA ) LEVEL IGD RS INDERA DENPASAR

21

Pengumpulan parameter fisiologis di triase mengharuskan klinisi untuk menggunakan

indera terbaik mereka untuk mendeteksi kelainan (lihat misalnya, mendengarkan, rasa dan bau).
Perawat Triage harus memastikan bahwa pasien dengan kelainan fisiologis tidak tertunda
oleh proses triase dan dialokasikan ke area klinis yang diperlengkapi untuk memberikan
penilaian dan pengobatan atas kondisi mereka. Diagram 4.1 menggambarkan metode triase
direkomendasikan

Diagram 4.1: Metode triage yang direkomendasikan

1. Pasien datang ke Triage
Keamanan dari bahaya adalah
diatas segalanya

3. Kaji hal hal

berikut :
Keluhan
Utama
Penampilan
Umum
Airway
Breathing
Circulation
Disbility
Riwayat
yang
terbatas

4. membedakan
predictor dari
hasil yang buruk
dari data lain
yang
dikumpulkan

2. Evaluasi cepat
apakah pasien stabil

22

6. Mengalokasikan
5.Mengidentifikasi
pasien
memiliki
ehatan yang
dan Penuaan
- Darurat Triage
bukti atau resiko tinggi

21

Menetapkan katagory ATS yang

sesuai dalam menanggapi

staf untuk pasien,

termasuk
Kitserah
Pendidikan
terima
singkat kepada staf

hasil penilaian data klinis .

7. lanjutkan alur
perawatan pasien di UGD

Teknik penilaian untuk triase yang aman

1. Penilaian bahaya lingkungan
Ini adalah langkah pertama untuk praktek yang aman di triase. Perawat Triage harus
memahami protocol keamanan internal. Selain itu, perawat Triage harus memperhatikan
standar pencegahan setiap kali ada potensi pajanan terhadap darah atau cairan tubuh lainnya.
Perawat Triage harus menyadari risiko yang terkait dengan meninggalkan daerah triase untuk
mengambil pasien dari kendaraan atau area penerimaan rumah sakit. Kebijakan lokal akan
menentukan prosedure dalam hal ini, tetapi prinsip umum adalah bahwa meja triase
seharusnya tidak pernah ditinggalkan dan anggota staf tidak boleh menempatkan dirinya
dalam situasi di mana bantuan tambahan tidak dapat dimobilisasi.
Sebagai bagian dari menjaga lingkungan yang aman, perawat

Triage harus

memastikan bahwa peralatan untuk memberikan bantuan hidup dasar (-Bag valve and mask
dan suplai oksigen) tersedia di triase. Demikian juga, diperlukan peralatan yang sesuai
dengan standar kewaspadaan (standard precaution ). Pada awal tiap shift, para perawat
Triage harus melakukan pemeriksaan keselamatan dasar dan lingkungan area kerja untuk
mengoptimalkan keamanan lingkungan dan pasien.
2. Penampilan umum
Ini

merupakan

komponen

penting

dari

penilaian

triase. Pengamatan

dari penampilan dan perilaku pasien ketika mereka tiba memberitahu kita banyak tentang
status fisiologis dan psikologispasien. Perhatikan secara khusus sebagai berikut:
Amati mobilitas pasien ketika mereka mendekati area reseption. Apakah normal
atau terbatas?Jika terbatasi, dengan cara apa ?
23

 Tanyakan diri Anda pertanyaan 'Apakah pasien ini terlihat sakit? "
Perhatikan bagaimana pasien berperilaku.
Survei primer

membantu melakukan

praktek yang aman di UGD. Ketika penilaian

lingkungan dan penampilan umum pasien lengkap ( harus dilakukan beberapa detik), survei
primer harus segera dimulai
3. Airway
Selalu memeriksa patensi jalan nafas, dan pertimbangkan tindakan untuk pencegahan
cedera servikal jika ada indikasi .
Jika

jalan nafas tersumbat atau adanya risiko langsung ke saluran napas harus

dialokasikan kategori ATS 1 (ini termasuk pasien yang tidak berrespons dengan GCS <9 dan
penyitaan kejang berkepanjangan).
Pada orang dewasa, stridor terjadi ketika lebih dari 75 persen dari lumen jalan napas telah
tersumbat, pasien ini telah mengalami masalah pada survei primer

dan membutuhkan

manajemen jalan nafas definitif, sehingga pasien harus dialokasikan ke kategori triage tinggi
(ATS 1).temen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan
4. Breathing
Penilaian pernapasan meliputi penentuan frekuensi pernapasan dan kerja pernapasan.
Pasien dengan bukti disfungsi pernapasan selama

penilaian triase harus dialokasikan pada

kategori triage tinggi (lihat Tabel 4.1).

Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah (ATS 4 atau 5) harus memiliki fungsi
pernafasan normal.
Hal ini penting untuk mendeteksi hypoxaemia. Hal ini dapat dideteksi dengan
menggunakan pulse oksimetri.
5. Sirkulasi
Penilaian sirkulasi meliputi penentuan denyut jantung, nadi dan karakteristik
nadi , indikator kulit, asupan dan haluaran oral . Adalah penting bahwa hipotensi seharusnya
terdeteksi selama penilaian triase untuk memfasilitasi penanganan dini dan aggressive. Meskipun
tidak mungkin untuk mengukur tekanan darah pada triase, indikator lain status hemodinamik
harus dipertimbangkan, meliputi nadi perifer, status kulit, tingkat kesadaran dan perubahan
denyut jantung.

24

Pasien dengan bukti gangguan hemodinamik (hipotensi, hipertensi berat, takikardia atau
bradikardia) selama penilaian triase harus dialokasikan kategori triage tinggi (lihat Diagram
4.1).
Pasien dialokasikan untuk kategori triage rendah (ATS 4 atau 5) harus memiliki fungsi
peredaran darah normal.
6. Disablity
Penilaian ini meliputi penentuan AVPU (lihat Gambar 4.1) GCS dan / atau tingkat kemampuan
aktivitas, penilaian kehilangan kesadaran, dan penilaian nyeri. perubahan

tingkat kesadaran

adalah indikator penting dari risiko penyakit serius atau cedera. Pasien dengan kelainan tingkat
kesadaran harus dialokasikan untuk kategori triage yang lebih tinggi (Diagram 4.1).
Figur 4,1 skala AVPU

A: alert ( sadar )
V: beresponse terhadap suara
Departemen Kesehatan dan Penuaan
- Darurat
Triage Kit Pendidikan
( verbal
)
P: beresponse terhadap nyeri
23
( Pain )
bertujuan
tidak bertujuan
Response flexi
Response ektensi
U:
unresponsive
(
tidak
berespon )
Cedera pada mata dilakukan secara hati hati dan berdasarkan mekanisme cedera dan potensial
terajdinya kegagalan pengelihatan berkepanjangan. Tabel 4.2 menunjukkan pertimbangan untuk
mentriase cedera mata menggunakan descriptor ATS
Tabel 4.2: Ringkasan prediktor pada kedaruratan ophthalmic pada ATS
Category 1

kategori 2

Katagori 3

Katagori 4

Katagori 5

Immediate

10 menit

30 menit

60 menit

120 menit

Cedera mata

Kelainan

Pengelihatan

Pengelihatan

tembus

pengelihatan tiba

normal

normal

( segera )

tiba dengan
25

Cedera kimia

atau tapa cedera

Nyeri mata

Tanpa nyeri

ringan
Kehilangan

-trauma tumpul

pengelihatan tiba

Nyeri mata

mata

tiba dengan

sedang

- luka bakar

atau tanpa cedera

Nyeri mata yang

- Benda asing

tumpul

tiba tiba dan

berat

trauma

mata
luka bakar
benda
asing

C24
Lingkungan
Penilaian suhu. Hipotermia dan hipertermia adalah indikator klinis yang penting dan perlu untuk
diidentifikasi di triase.
Pertimbangan Lainnya
Faktor risiko lain yang harus dipertimbangkan dalam penilaian triase. Pada pasien yang dengan
parameter fisiologis normal pada saat triase, adalah sebagai berikut:
1. Usia yang ekstrim (sangat muda atau sangat tua) memerlukan perbedaan fisiologis yang
meningkatkan risiko penyakit serius dan cedera, pasien tersebut memiliki penurunan cadangan
fisiologis dan perubahan respon , dan dapat hadir dengan tanda-tanda dan gejala non-spesifik.
2. Kondisi berisiko tinggi termasuk penyakit kronis, gangguan kognitif, defisit komunikasi,
beberapa co-morbiditas, keracunan atau sakit parah mungkin memerlukan alokasi ke kategori
ATS tinggi.
3. Pasien dengan tanda risiko tinggi, seperti riwayat perilaku kekerasan.
4. Pasien

Trauma harus dialokasikan dalam kategori ATS berdasarkan urgensi klinis.

Ada mekanisme spesifik cedera yang berhubungan dengan risiko cedera yang mengancam
kehidupan yang perlu dimasukkan dalam keputusan triase. Contohnya termasuk kendaraan
yang terguling, kematian penumpang kendaraan yang sama, terpental dari kendaraan, dan
jatuh dari ketinggian lebih dari tiga meter.
26

5. Adanya ruam juga perlu diwaspadai oleh perawat Triage terhadap kemungkinan penyakit
serius seperti anafilaksis atau penyakit meningokokus, namun jenis presentasi biasanya akan
memiliki abnormalitas bersamaan pada survey primer
.
Re-triase - lihat definisi dalam Bab 1.
Memprioritaskan beberapa pasien di triage
Meskipun tidak ada penelitian yang berkaitan dengan triage beberapa yang datang

secara

bersamaan, pendekatan primery survey secara teoritis digunakan memprioritaskan pasien

berdasarkan kondisi yang mengancam nyawa . Pendekatan ini berarti bahwa pasien dengan
masalah jalan nafas

harus didahulukan dari pasien dengan masalah pernapasan, yang

didahulukan dari pasien dengan masalah sirkulasi.Tabel 4.1 menguraikan pendekatan survei
primer untuk memprioritaskan pasien.
Departe

men Kesehatan dan Penuaan

27

- Darurat Triage Kit Pendidi

BAB 4: PENILAIAN NYERI DI TRIASE

4.1 Pernyataan Tujuan
Tujuan dari bab ini adalah untuk:
Berikan penjelasan indikator fisiologis dan perilaku yang berkaitan dengan penilaian nyeri dan
nyeri di triase, dan
Mengidentifikasi pentingnya memberikan penilaian awal pada nyeri.
4.2 Hasil pembelajaran
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu menggambarkan penilaian dan pengukuran
nyeri, dan mendiskusikan bagaimana hal ini memberikan informasi dalam

pengambilan

keputusan triase.
4.3 Tujuan belajar
Menjelaskan faktor yang mempengaruhi persepsi dan ekspresi rasa sakit.
Analisis penerapan strategi yang umum dan valid yang digunakan dalam penilaian nyeri di
triase.
menghubungkan temuan penilaian nyeri dengan descriptor fisiologis yang digunakan sebagai
panduan keakuratan klasifikasi triage.
Membangun dan mengevaluasi strategi untuk meningkatkan penilaian rasa sakit dan
manajemen nyeri dari perspektif triase.

Hak azazi manusia menisyaratkan

perlunya pengkajian dan dan penanganan
nyeri
Nyeri merupakan kebanyakan alasan
untuk datang ke UGD
Nyeri
Tingkat keparahan nyeri mempengaruhi
28
level triage

Ese
hatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pen
4.4 Materi
Nyeri adalah gejala yang paling umum dilaporkan oleh pasien yang datang ke UGD.
Penilaian Awal nyeri memungkinkan manajemen yang efektif dan untuk mengurangi penderitaan
pasien.Nyeri merupakan respon terhadap potensi kerusakan jaringan atau aktual, dan melibatkan
respon

fisiologis,

perilaku

dan

emosional.

Laporan

dari

Pasien

sendiri

dianggap

sebagai standar emas untuk mengukur rasa sakit.

Pengalaman nyeri diakui bersifat

subjektif, individual

dan separah apa yang

dilaporkan pasien. Namun, pengenalan ini tidak meluas dalam praktek klinis, khususnya di
UGD, dengan banyak penelitian menunjukkan rasa sakit yang sering tidak dikenali, penilaian
yang buruk, dan tidak diobati dengan tepat.
Nyeri dapat bersifat akut atau kronis. Sakit kronis berbeda dari nyeri akut dalam hal ini
nyeri kronik biasanya dirasakan pasien selama lebih dari tiga bulan. Sakit kronis memiliki
potensi untuk tidak diobati dengan tepat. Kejadian nyeri kronis meningkat di populasi Negara
Barat, dengan memperkirakan bahwa sepertiga dari penduduk Australia mengalami sakit kronis
dan umumnya terkait dengan orang tua.
ATS telah memasukan beratnya nyeri sebagai faktor dalam menentukan kode triase.
Dimasukkannya persepsi rasa sakit sebagai diskriminator fisiologis dalam penilaian triase adalah
merupakan pengakuan terhadap kedua faktor manusiawi yang terkait dengan memberikan
perawatan kepada anggota masyarakat, dan efek fisiologis rasa sakit. Efek

terakhir ini

termasuk peningkatan risiko infeksi, penyembuhan yang tertunda, dan meningkatkan stress pada
fungsi selular dan stabilitas sistem organ.
1. Penilaian nyeri
Penilaian harus berusaha untuk menentukan mekanisme yang menimbulkan rasa sakit,
faktor-faktor lain yang mempengaruhi pengalaman nyeri, dan bagaimana rasa sakit telah
mempengaruhi kapasitas fisik, emosi dan perilaku.
Seperti pengalaman rasa sakit itu sendiri, penilaian rasa sakit memerlukan pendekatan
multifaset, tidak alat satupun yang mampu memberikan pengukuran yang objektif dari rasa
sakit.
29

Elemen untuk dimasukkan dalam menilai nyeri meliputi:

Deskriptor dan ekspresi verbal yang digunakan oleh pasien
Informasi yang diperoleh dari pasien yang berkaitan dengan lokasi, intensitas, durasi, dan
faktor-faktor mengurangi dan memberatkan
Denyut jantung, laju pernafasan, tekanan darah dan parameter fisiologis lainnya
Ekspresi wajah dan bahasa tubuh yang ditampilkan oleh pasien
Skala keparahan nyeri.Departemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan
41
Laporan dari pasien dianggap metode yang paling dapat diandalkan menentukan beratnya
nyeri. Beberapa alat telah diciptakan untuk membantu mengukur nyeri pasien melalui laporan
dari psieni. Namun, tidak ada alat tunggal yang tepat untuk penilaian semua itu, dan perawat
harus memiliki pengetahuan dan keterampilan dalam menggunakan berbagai alat pengkaji rasa
sakit yang dapat digunakan bila diperlukan, tergantung pada usia dan faktor-faktor budaya
seperti bahasa.
Skala keparahan nyeri yang sesuai untuk digunakan di triage meliputi skala penilaian
numerik (numeric rating scale )(NRS), yang juga dikenal sebagai skor nyeri verbal (verbal pain
score )(VPS), dan skala analog visual (visual analoge scale )(VAS). Ini menyediakan kurang
lebih 100 titik skala (NRS / VPS), atau skala 100 mm (VAS). Untuk beberapa pasien, skala
deskriptor verbal mungkin lebih cocok, dengan menggunakan istilah-istilah seperti, 'nyeri ringan
' 'tidak sakit', 'nyeri sedang ' dan nyeri berat', atau deskriptor lain yang sesuai seperti yang
diidentifikasi oleh pasien.
Untuk anak-anak kecil, skala pengukuran Wong-Baker FACES

digunakan secara

lazim. Skala ini juga telah diadaptasi untuk digunakan l dalam populasi lain, misalnya pada
pasien yang terbatas dengan kemampuan untuk berkomunikasi dalam bahasa Inggris Namun,
praktik ini telah menimbulkan kecaman yang mungkin akan ditafsirkan sebagai merendahkan
pasien dewasa. Beberapa alat yang spesifik untuk budaya tertentu baik untuk dewasa dan anakanak telah dikembangkan dengan penekanan

bahwa pelayanan harus peka dan responsif

terhadap isu-isu budaya. Memang, variasi budaya perlu dipertimbangkan dalam penerapan alat
penilaian nyeri.
30

Abbey Pain Scale(' Abbey ') adalah method

Australia yang telah dirancang untuk

mengukur beratnya nyeri pada orang yang memiliki demensia dan tidak dapat menyampaikan
pengalaman nyeri mereka. Alat ini memberikan pendekatan yang sistematis untuk mengukur
beratnya nyeri di triase. Skor total dihitung dari tanggapan terhadap enam item, masing-masing
dengan skor maksimal tiga poin ( tidak nyeri = 0; nyeri berat = 3). Dari total kemungkinan 18
poin, skor 0-2 dinilai 'tidak sakit', 3-7 dinilai 'ringan', 8-13 dinilai 'sedang ', dan> 14 dinilai
'berat'.
Skala keparahan nyeri juga dapat digunakan untuk mengkategorikan laporan oleh pasien
ke dalamkatagori ringan, sedang atau berat. Kategorisasi tersebut dapat membantu dalam
menentukan suatu analgesia yang tepat melalui pengembangan algoritma pemberian analgesik
untuk pasien anak dan dewasa.
2. Penerapan kategori triase
Istilah deskriptif yang tercantum pada Tabel 7.1 harus digunakan sebagai panduan untuk
penilaian ATS.
Tabel 7.1 penentuan katagory triase
Deskriptor
Sangat berat
Agak berat
Sedang
Minimal

Katagory ATS
2
3
4
5

Metode yang valid untuk penilaian nyeri kuantitatif 1

Visual analog skala
Gunakan 100 mm garis seperti yang ditunjukkan di bawah ini. Minta pasien untuk menandai
tingkat rasa sakit pada garis.

Skala pengkuran numerik

31

Pasien diminta untuk menyatakan angka yang setara dengan tingkat rasa sakit, dimana 0 =
tidak sakit, dan 10 = paling nyri, seperti ditunjukkan pada Tabel 7.2.(Skala ini juga dikenal
sebagai skala analog verbal.)
Tabel 7.2: Skala penilaian numerik
Deskripsi
Nyeri berat
Nyeri sedang
Nyeri ringan
Tanpa nyeri

Nilai kuantitatif
7 -10
4-6
1-3
0

3. Pengelolaan nyeri yang efektif

Dalam triase, nyeri muskuloskeletal dapat secara efektif dikurangi melalui tindakan sederhana
seperti istirahat ( rest ) , es (ice ), kompresi ( compression )dan elevasi ( elevation )(RICE) .
Pemberian obat pada saat di triase bisa menimbulkan masalah. Praktek ini perlu didukung oleh
kebijakan dan prosedur dari institusi, dan harus dipertimbangkan oleh masing-masing bagian ,
dengan mempertimbangkan organisasi secara fisik dari daerah triase dan kemampuan untuk
menilai kembali, memantau dan mengevaluasi pasien.

BAB 5: TRIASE PADA PEDIATRI

5.1 Pernyataan Tujuan
32

Tujuan bab ini adalah untuk memberikan kerangka kerja untuk penerapan ATS untuk bayi, anakanak dan remaja.
5.2 Hasil pembelajaran
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu mengidentifikasi faktor-faktor fisiologis dan
perilaku yang menginformasikan tingkat urgensi pada populasi ini.
5.3Tujuan belajar
Mendiskusikan penerapan ATS untuk populasi pediatrik.
Identifikasi gambaran dari penyakit serius pada anak-anak.
Membandingkan alat penilaian yang ada dan mempertimbangkan nilai yang didapat untuk
pengambilan keputusan triage untuk populasi ini.
Menggunakan pendekatan fisiologis untuk menentukan tingkat urgensi klinis dan menerapkan
ATS kepada anak-anak yang datang ke UGD
Kata Kunci
Prioritas klinis dan prinsip-prinsip urgensi untuk bayi, anak-anak dan remaja adalah sama
seperti yang digunakan pada orang dewasa.
Menentukan tingkat membutuhkan pengenalan dari penyakit serius, beberapa gambaran
penyakit yang mungkin berbeda pada bayi dan anak-anak.
Penilaian dari orang tua dan kapasitas mereka untuk mengidentifikasi penyimpangan dari
normal pada tingkat perkembangan anak-anak idak boleh dianggap remeh.
ertemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan
5.4 Materi
Bayi dan anak-anak kecil berbeda dari orang dewasa secara fisiologis dan
psikologis. Anak dan remaja juga secara perkembangan berbeda dari orang dewasa. Prinsipprinsip penilaian pediatrik adalah

sama

seperti

untuk

penilaian

dewasa,

namun,

usia

mempengaruhi pola presentasi, penilaian dan manajemen, anak-anak rentan terhadap kproses
prburukan yang cepat.
Konsistensi triase perlu dioptimalkan untuk populasi ini ketika usia, data historis dan
presentasi klinis digunakan dalam penilaian triase.
33

Pengkajian riwayat pada pediatri mengandalkan informasi yang diberikan oleh pengantar
dan kadang-kadang oleh anak atau orang muda. Sangat penting untuk mengembangkan
hubungan dengan pasien dan pengantar dalam rangka untuk memperoleh informasi maksimum
dalam waktu yang relatif singkat.
Menafsirkan makna dari informasi yang diberikan oleh pengantar
tambahan ketika mentriage

adalah tantangan

anak-anak, informasi yang diberikan dalam konteks ini akan

dipengaruhi oleh pengetahuan dan pengalaman pengantar pasien.

Pentingnya

privasi

untuk

orang

tua,

anak-anak

dan

anak

muda

di

triase tidak boleh diabaikan.Masalah kesehatan yang ringan mungkin menjadi kesempatan bagi
orang tua untuk mencari bantuan mengenai isu-isu sensitive
.

Kaum muda memiliki kebutuhan mental dan emosional yang tinggi dan membutuhkan

privasi yang lebih besar. Mereka mungkin ingin mendiskusikan masalah kesehatan mereka tanpa
kehadiran orang tua mereka.(Lihat Bab 5 untuk pedoman triase yang berhubungan dengan
masalah kesehatan mental.)
1. Urgensi Klinis
Sejumlah gambaran klinis telah ditemukan secara signifikan dapat memprediksi penyakit
serius pada bayi dan anak-anak muda.
Hewson et al. 90 menunjukkan nilai parameter mudah dinilai secara positif dalam
mengidentifikasi bayi dengan penyakit serius, termasuk tingkat aktivitas, kewaspadaan, suhu
kulit, pola makan dan output cairan. Secara khusus, parameter berikut dapat memprediksi
penyakit serius:
Penurunan asupan makanan (<asupan dari normal selama 24 jam )
Kesulitan Pernapasan
Memiliki kurang dari empat popok basah dalam 24 jam
Penurunan aktivitas
Mengantuk
Menjadi pucat dan panas
demam pada anak di bawah tiga bulan.
DepateBeberapa alat penilaian menggunakan tanda tersebut pada penyakit serius bayi dan anak
kecil di triase sebagai dasar pengambilan keputusan. Ini termasuk Triage Observasi Tool dan
34

SAVE CHILD . Pengamatan Skala Yale alat lain yang mungkin dapat membantu dalam
mendeteksi bakteremia pada bayi .
2. Pendekatan Fisiologis penilaian triase dan pengambilan keputusan

Penampilan umum
data klinis yang berkontribusi pada penilaian urgensi dapat diperoleh dari mengamati
penampilan umum seorang anak yang datang ke UGD. Hal ini penting dalam kasus di
mana pemeriksaan kemungkinan akan membuat anak dan bayi marah, hal ini akan
membuat pemeriksaan lebih lanjut sulit.

Airway
Evaluasi saluran udara akan berkonsentrasi pada penentukan patensi jalan nafas.
Stridor merupakan indikator penyumbatan saluran napas, dan karena itu menunjukkan
kondisi yang perlu dtangani segera.
Evaluasi obstruksi jalan napas pada bayi dan anak-anak harus dilakukan dengan
menilai kerja pernapasan.Manajemen tulang belakang servikal

bentuk komponen

evaluasi jalan nafas jika pasien datang debgan riwayat trauma.

Pengkajian dan pengelolaan anak yang kemungkinan cedera servikal

sangat

menantang dan dapat meningkatkan urgensi dari pasien.

Breathing
Secara luas diakui bahwa bayi dan anak-anak kemampuan mentoleransi gangguan
pernapasan sangat buruk, dan peningkatan kerja pernafasan telah terbukti menjadi
indikator penyakit serius pada bayi.
Kerja pernapasan dan status mental merupakan indikator yang paling berguna dari
keparahan asma. Parameter-parameter ini juga dianggap dapat memprediksi keparahan
pada bayi dan anak-anak muda dengan ganguan respirasi .
Meskipun adanya peningkatan tingkat pernapasan, retraksi, nasal falring dan
berbagai tanda-tanda klinis lainnya adalah indikasi penyakit yang signifikan,
ketidakhadiran tanda /gejala tersebut tidak selalu menjadi prediktor negatif dari penyakit
serius.
35

Perawat triage didorong untuk menggunakan sejumlah parameter untuk membuat

penilaian gangguan pernafasan.

Sirkulasi
Hipotensi adalah suatu tanda yang sangat terlambat dari gangguan hemodinamik
pada bayi dan anak-anak. Penilaian awal harus bergantung pada penampilan umum, nadi
dan waktu pengisian ulang kapiler central.
Pucat pada bayi merupakan temuan yang signifikan dan indikator penyakit serius.
Waktu pengisian ulang kapiler merupakan indikator perfusi central dan merupakan
ukuran tidak langsung fungsi kardiovaskular.

Estimasi dari tingkat dehidrasi sangat penting - lihat Tabel 8.1.

Tabel 8.1 Penkajian Tingkat dehidrasi pada anak anak

Tanda
Kondisi Umum
Nadi
Fontanele anterior
mata
Air mata
Membrane mukosa
Turgor kulit
Urine
Penurunan BB

Ringan
Haus, gelisah, agitasi
Normal
normal
normal
Normal
Sedikit kering
Normal
Normal
4-5 %

Keparahan
Sedang
Haus, gelisah, mudah

berat
Menarik diri, mengantuk atau

tersinggung

koma; pernapasan cepat

Cepat, lemah
Cekung
Cowong
Tidak ada
Kering
Menurun
Berkurang, pekat
6.9
%

Cepat, lemah
Sangat cekung
Sangat cowong
Tidak ada
Kering
Menurun
Tidak dalam beberapa jam
10%

Disability
Abnormaliatas

kesadaran

membutuhkan

penilaian

segera. Suatu

perubahan

dalam aktivitas dapat menjadi indikator penyakit serius pada bayi dan anak-anak.
Penurunan kesadaran dapat merupakan tanda gangguan oksigenasi atau sirkulasi
Tingkat perkembangan yang berbeda dari anak-anak

mempersulit penilaian tingkat

kesadaran dan penilaian neurologis. Skala AVPU adalah metode yang baik untuk menilai
tingkat kesadaran pasien di triase.
Jangan pernah meremehkan peran dari orang tua atau wali. Mereka sering akan
dapat mengidentifikasi penyimpangan kecil dari normal, yang mungkin Anda tidak dapat
mendeteksi secara klinis.
36

Penilaian Nyeri juga harus membentuk komponen penilaian neurologis. Penilaian nyeri
pada anak-anak mungkin memerlukan adaptasi alat penilai nyeri, dan akan tergantung pada
usia anak. Sebagai contoh, alat-alat penilai perilaku akan sesuai untuk anak-anak pra-verbal,
skala wajah sesuai untuk anak-anak verbal fase awal dan skala analog visual untuk anakanak yang lebih tua.
7

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dapat dikumpulkan dari sejumlah sumber, termasuk anak dan / atau

pengasuh.
Mekanisme cedera

anak anak

berbeda dari orang dewasa dengan riwayat

trauma. Mekanisme cedera merupakan bagian penting dari penilaian, seperti pada orang
dewasa, dan dapat digunakan untuk memprediksi pola cedera. Misalnya, fraktur greenstick
khas pada

anak muda karena terjatuh. Perlindungan terhadap anak anak perlu

diperhatikan.
Hal ini penting untuk memastikan riw menular, seperti cacar air.yat mengalami penyakit
infeksi seperti cacar.

Riwayat penyakit dahulu

Co- morbid harus dievaluasi untuk mengetahui kemungkinan dampak pada kondisi akut
mereka dan urgensi klinis. Sebagai contoh, bayi prematur atau anak-anak dengan penyakit
jantung bawaan atau penyakit paru-paru memiliki kecenderungan yang lebih besar untuk
mengalami disfungsi kardiorespirasi yang signifikan akibat infeksi saluran pernapasan.
Riwayat penyakit dahulu Pediatri juga harus mempertimbangkan riwayat perinatal dan
imunisasi.

Tabel 8.2 menunjukkan diskriminator fisiologis anak untuk ATS menggunakan metode
surveyprimer

37

Tabel 8.2 diskriptor Fisiologis pediatri

Airway

Breathing

Katagori 1

Katagori 2

Katagori 3

Katagori 4

Katagori 5

Segera
Obtruksi

10 menit
Bebas

30 menit
bebas

60 menit
Bebas

120 menit
Bebas

total

Partial

Partial

Partial

obstruksi

obstruksi

obstruksi

dengan

dengan

dengan

respiratory

respiratory

respiratory

distress

distress
ringan
Ada nafas

Ada nafas

Ada nafas

Respirator

Respiratory

Respiratory

distress berat sedang

Tidak
ada Ada nafas
pernapasan /

Circulation/

hipoventilasi
Respiratory

dehidrasi

distress berat y

kesadaran

seperti :

sedang

ringan

ada :

ada :

kegiatan

Penggunaan

seperti :

seperti :

Penggunaan

Penggunaan

pengisian

aksesorius

Penggunaa

Penggunaa

aksesorius

ulang kapiler berat

ada

<2 detik

aksesorius

aksesorius

mukosa
berat

mata cekung

Cyanosis

turgor

akut

mata

Tidak

respirasi

sirkulasi

/lemah

distress distress

ringan

Retraksi

tidak ada air

nadi

distress y

Retraksi sedang

mulut kering

dalam

Respirator

ringan

Kulit pucat

Kulit

ada

Retraksi tidak

ada

ada

ada sirkulasi

ada sirkulasi

Ganguan

Ganguan

hemodinamik ada hemodinamik ada

Bradikardia sirkulasi
signifikan

tidak

ada

Retraksi tidak

kemerahan

cepat yang

tidak aksesorius

tidak

Retraksi

sedang
ada

tidak distress

ada :
sirkulasi

Ganguan

Nadi
teraba

38

:
perifer Nadi
teraba

perifer

takikardia

seperti : HR hemodina

Kulit

Kulit

kemerahan,hanga

kemerahan,hanga

t,da

t,da

Nadi lemah ringan :

Tachycardia

Tachycardia

Ganguan

dan

ringan n kering

ringan n kering

hemodinami

pada

perifer

k berat :

brachial

teraba

keluaran urin <

60

pada mik sedang hemodina

bayi

Nadi perifer
tdk teraba
Pucat

Ganguan
mik

cepat Nadi

Kulit
pucat

Dehidrasi tidak
Kulit < 3 t/g dehidras

dan pucat

kulit, dingin,

dan i

hangat,

dingin,

Tachycardi

Tachycardi

lembab,

a sedang

a ringan

mottled

pengisian

Signifikan

ulang

tachycardia

kapiler 2-4 3-

pengisian

detik.

t/g

dehidras

ulang kapiler
> detik.

ada

i
>6

t/g

dehidras
Perdarahan
yand

tidak

terkontrol
Disability

GCS <9

GCS 9-12

GCS >13

GGCS normal

GGCS normal

Penurunan

Penurunan

tidak ada

tidak ada

aktifitas

aktifitas

penurunan GCS

penurunan GCS

pada

pada

dari sebelumnya

dari sebelumnya

tingkat

tingkat

berat :

sedang :

Penurunan

Tidak ada

aktifitas pada

Penurunan

Tidak ada Lethargia

39

tingkat ringan :

kontak

Diam tapi ada

mata

Kontak

kontak mata

Penurunan

mata

tonus otot

dirangsang

jika

aktifitas :
Bermain

Berinteraksi
dengan orang tua

tersenyum

Factor resiko untuk penyakit yang serius atau trauma

Ini harus dipertimbangkan dalam riwayat penyakit pasien dan data fisiologis.
faktor risiko yang banyak = peningkatan risiko cedera serius.
Kehadiran satu atau lebih faktor risiko dapat mengakibatkan alokasi kategori triage yang lebih
tinggi.
Mekanisme

Co

Usia

cedera,

morbiditas,

bulan dan

kejadian

Ruam

misalnya

misalnya

demam

sebelumnya presentasi ke ED

apnoeic / cyanotic episode

potensial efek

kejang Kegiatan

obat / alkohol

cedera HX prematur

tembus

penyakit perubahan

jatuh> 2 - pernapasan
tinggi

<3 variabel

sejarah,

misalnya Lain, misalnya

akut untuk menurun asupan

Penyakit makan

aktual

eksposur kimia

penurunan output

envenomation

MCA > 60 kardiovaskul

berkelok-

bangku jelly merah saat ini

perendaman

kph

kelok!

muntah bernoda empedu.

Parental keprihatinan

dalam

ar
MBA

sepeda>

30 ginjal

km / jam

karsinoma

pejalan diabetes

kaki

Penyakit

ejeksi

perubahan

suhu.

akut tidur
berkelokkelok!

/ penyalahgun

Korban

rollover

aan zat

kekerasan,

berkepanjan

dikompromik

gan

an

pelepasan

immuno- misalnya
Anak

beresiko
Penyakit

40

perubahan
tubuh

menit

bawaan

penyeranga

kematian medis HX n seksual

penghuni
mobil

kompleks.

yang

pengabaian

sama
ledakan.
.
Kategori 1 Kategori
Langsung

Katagori 1

Katagori 2

Katagori 3

Katagori 4

Katagori 5

Segera

10 menit
Nyeri berat :

30 menit
Nyeri sedang :

60 menit
Nyeri ringan :

120 menit
Tidak ada atau

Pasien

/ Pasien

/ Pasien / keluarga Nyeri ringan :

keluarga

keluarga

melaporkan nyeri Pasien / keluarga

melaporkan

melaporkan

sedang

nyeri berat

nyeri sedang

Kulit kemerahan r

melaporkan nyeri

Kulit pucat dan Kulit pucat dan dan hangat

Ingan

dingin

dingin

Tidak

ada Kulit kemerahan

Perubahan

Perubahan

Perubahan

vital sign

vital sign

sign

Tidak

Meminta

Meminta

Meminta

Perubahan

analgesia

analgesia

analgesia

sign

vital dan hangat

ada
vital

menolak
Gangguan

Gangguan

Gangguan

analgesia
Tidak Gangguan

neurovascular

neurovascular

neurovascular

neurovascular

berat

sedang

ringan :

Tidk ad nadi

nadi ada

nadi ada

41

Tidak

ada sensasi

normal /sensasi

sensasi

Dingin

Dingin

Dingin

bergerak

Normal

Tidak bergerak

ada

pengisian /bergerak

pengisian kapiler

kapiler

pengisian kapiler
normal

BAB 6: KEHAMILAN PADA TRIASE

6.1 Pernyataan Tujuan
Tujuan bab ini adalah untuk:
Memberikan garis besar adaptasi fisiologis yang terjadi pada kehamilan, dan
Mendiskusikan faktor-faktor yang mempengaruhi alokasi kode triase untuk wanita hamil.
6.2 Hasil pembelajaran

42

Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu menyebutkan perubahan fisiologis utama
yang

terjadi

pada

kehamilan

dan

menjelaskan

bagaimana

adaptasi

ini

akan

mempengaruhi alokasi kode triase. Peserta juga akan dapat mengidentifikasi komplikasi yang
umum dan mengancam jiwa d triase dapat terjadi di triage dan mendiskusikan bagaimana
tingkat urgensi ditentukan untuk kondisi ini.
6.3 Tujuan belajar
Mengetahui perubahan fisiologis pada kehamilan yang dapat memodifikasi pengambilan
keputusan triase.
Menjelaskan pertanyaan yang relevan untuk menanyakan tentang riwayat obstetric seorang
wanita.
Mendiskusikan kondisi non-obstetri umum yang dapat berdampak buruk pada wanita hamil dan
anak yang dikandung.
Menjelaskan faktor-faktordari ibu yang harus waspada perawat Triage sehingga penilaian
janin segera diperlukan.
Mendiskusikan komplikasi obstetri yang signifikan dari kehamilan yang berdampak pada
wanita hamil dan anak yang dikandung.

Kata Kunci
Semua wanita usia subur harus dianggap hamil sampai terbukti sebaliknya.
Penilaian yang urgensi harus dilakukan baik pada ibu dan janin.
Peningkatan Tekranan darah tinggi merupakan tanda perburukan: semakin tinggi tekanan darah
pemeriksaan semakin mendesak.
Wanita hamil berada pada mempunyai sejumlah kondisi beresiko, meliputi pendarahan otak,
trombosis otak, radang paru-paru berat, aritmia atrium, trombosis vena dan embolus, diseksi
arteri spontan, cholelithiasis dan pielonefritis, daripada wanita tidak hamil dalam usia subur .

43

 Presentasi mungkin termasuk kekhawatiran tentang manifestasi normal dan perkembangan

kehamilan.
6.4 Materi
1. Triage dan pasien hamil
Seorang wanita hamil yang datang ke UGD memberikan sejumlah tantangan unik bagi perawat
Triage.
Perawat Triage harus memahami adaptasi fisiologis dan anatomi normal dari kehamilan karena
ini akan mempengaruhi penilaian.
Proses triage harus mempertimbangkan keselamatan ibu dan janin dan potensi ancaman untuk
keduanya.
Wanita hamil dapat datang dengan penyakit tertentu.
Gambaran dari beberapa penyakit dimodifikasi oleh kehamilan dan beberapa penyakit hanya
terjadi pada kehamilan.
Kehamilan dan primery survey

Airway

Setiap wanita hamil yang datang ke UGD yang berpotensi mengalami gangguan jalan napas
memerlukan perhatian

medis

segera.

Wanita

hamil

sering

sulit

diintubasi

karena ukuran pasien, posisi pasien dan kebutuhan obat induksi yang berbeda akibat perubahan
fisiologis kardiovaskular.

Pernafasan
Progesteron dianggap bertanggung jawab dalam mempengaruhi kepekaan pusat
pernafasan dan meningkatkan rangsangan untuk bernapas.
Wanita hamil umumnya mengalami peningkatan vaskularisasi hidung dan jalan
nafas dan edema mukosa. Ini menyajikan sebagai peningkatan keluhan tentang hidung
tersumbat.
Sekitar sepertiga dari wanita dengan asma mengalami perburukan
mereka selama kehamilan.

44

penyakit

Sirkulasi
Kehamilan digambarkan sebagai kondisi hiperdinamik dan perubahan fisiologis
terjadi pada awal kehamilan 6-8 minggu. Progesteron menyebabkan vasodilatasi l dan
estrogen berkontribusi pada 40-50 persen peningkatan volume darah. Tekanan darah
diastolik turun rata-rata 6-17 mmHg, dengan tekanarah terendah selama trimester kedua.
Cardiac output (CO) meningkat sebesar 30-50 persen.
Pada kehamilan 20 minggu, berat rahim menekan vena cava inferior jika wanita
hamil berbaring di punggungnya. Penurunan aliran plasenta cukup untuk menggangu
kesejahteraan janin dan turunnya aliran baliki vena mengurangi curah jantung dan
tekanan darah ibu. Perubak spsesifik terjadi pada pembuluh darah yang mempengaruhi
wanita hamil sehingga terjadi diseksi arteri spontan.Departemen Kesehatan dan PenuaaDaruratArteri limpa, arteri subklavia dan aorta, misalnya, memiliki kecenderungan
meningkat terjadi diseksi spontan, bahkan pada wanita yang tidak memiliki riwayat
medis sebelumnya.
Kekerasan d lebihlam rumah tangga sering trejadi selama kehamilan dan
berhubungan dengan peningkatan komplikasi obstetri bagi ibu dan neonates.
Hal hal penting yang perlu diperhatikan :
1. Wanita hamil sering mengalami jantung berdebar selama kehamilan, yang biasanya
karena hiperdinamik aliran darah.
2. Volume aliran darah yang tinggi dan dinamis adalah diperkirakan berkontribusi pada
peningkatan resiko pendarahan otak (terutama perdarahan sub-arakhnoid (SAH))
pada kehamilan.
3. Tidak biasa bagi wanita hamil untuk mengalami kemerosotan kondisi yang tiba-tiba
dan serius

sehingga menunjukkan tanda-tanda hemodinamik kompensasi de-

memerlukan penilaian medis yang mendesak.

4. Setiap wanita hamil > 20 minggu kehamilan harus berbaring pada posisi miring lateral
kiri (ganjal di bawah pinggul kanan ibu, atau miringkan seluruh tempat tidur jika
pemberian ganjalan merupakan kontraindikasi).
5. Embolus paru relatif sering terjadi selama kehamilan karena perubahan dalam sistem
koagulasi yang berhubungan dengan kehamilan.
45

6. Dalam kasus trauma, semua kriteria trauma harus diperhatikan. pertimbangan termasuk
trauma pada plasenta, uterus atau janin, terutama pada trimester ketiga ketika janin
sedang tumbuh. Tanda-tanda vital ibu mungkin dapat tetap stabil bahkan ketika
kehilangan sepertiga dari volume darah .
7. Perlakuan awal yang terbaik untuk janin adalah resusitasi optimum dari ibu.
Kondisi umum dapat ditemukan di UGD sesuai dengan usia kehamilan
1. Masalah yang terjadi sebelum 20 minggu
Wanita Hamil sering datang

ke UGD dengan keluhan pendarahan vagina. Penyebab

umum termasuk berbagai jenis keguguran (yaitu terancam, tak terelakkan, lengkap, tidak lengkap
dan septik).
Pengetahuan tentang volume dan perdarahan warna per vagina (PV) akan membantu perawat
Triage menentukan kategori urgensi kasus.
Kehilangan darah merah terang biasanya menunjukkan perdarahan aktif, sedangkan kehilangan
darah merah kecoklatan biasanya terjadi sudah lama.
Banyak wanita juga menyampaikan keluhanyang berhubungan dengan abdominal pain yang
mungkin bisa disamakan dengan periode nyeri yang berat.
Nyeri Bahu dapat menjadi indikasi perdarahan kehamilan ektopik.
Diagnosis pertama dan utama untuk wanita dengan usia subur, yang datang dengan keluhan
perdarahan pervaginam setelah prosedur sterilisasi, adalah suatu kehamilan ektopik -. artemen
KesehaNyeri abdomen

merupakan gejala yang paling umum dari pecahnya

kehamilan

ektopik. Kehamilan ektopik yang tidak pecah umumnya hadir dengan pendarahan (pada
umumnya berwarna coklat) karena kadar progesteron rendah dan akibat pecahnya desidua.
Terlepas dari diagnosis, tanda-tanda vital yang menyimpang dari normal dan rasa sakit
yang parah (seperti torsi atau kista pecah) menandakan perlunya penilaian medis yang segera.
2. Masalah yang terjadi dari 20 minggu dan seterusnya
Wanita hamil pada umur kehamilan 20 minggu kehamilan akan mengalami kondisi
obstetri berikut:
Perdarahan antepartum

46

 Preeklamsia (termasuk eklampsia)

Pecah membran dan kelahiran yang pre term
.

Hipertensi (> 140/90) adalah tanda penting terutama untuk memperingatkan Perawat

Triage

pada masalah

yang lebihserius.

Adanya

gejala-gejala

terkait

preeklampsia

berat menndakan perlunya penilaian medis yang mendesak. Antara lain:

Sakit kepala
Gangguan Visual
Nyeri epigastrium
nyeri kuadran kanan (kuadran kanan atas) atas
Edema Non-dependen.
Wanita hamil tersebut beresiko kejang dan abruption plasenta, dan janin memiliki risiko
tinggi insufisiensi plasenta.
Ada korelasi antara derajat hipertensi dengan komplikasi seperti pendarahan otak.
Perdarahan antepartum didefinisikan sebagai kehilangan darah dari vagina > 15 mL pada 20
minggu kehamilan.
Penyebab umum meliputi praevia plasenta dan plasenta.
Pada plasenta praevia, kehilangan darah biasanya terlihat pada vagina dan tidak selalu disertai
dengan rasa sakit.
Pada Abruptio plasenta, gejala utama adalah sakit perut. Kehilangan darah

mungkin

tersembunyi antara plasenta dan rahim. Perubahan Hemodinamik hanya terlihat dengan
pendarahan besar, berdarah lebih kecil mungkin sulit untuk mendeteksi atau lebih
mudah dideteksi dengan cardiotocograph abnormal (CTG).Tanda-tanda utama dan gejalanya
adalah perubahan hemodinamik yang terkait dengan shock hipovolemik dan sakit perut.
Wanita Setelah Melahirkan mungkin datang dengan keluhan berikut ini:
Perdarahan postpartum sekunder sepsis nifas
Mastitis
Luka infeksi
Eklampsia
Cardiomyopathy postpartum

47

 Depresi Postnatal.
Departemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidika
2. Ancaman Penting untukkeselamatan janin
Perubahan dalam saturasi oksigen pada ibu memiliki relevansi langsung pada kesejahteraan
janin. Penurunan kecil oksigenasi ibu sangat berdampak pada oksigenasi janin karena
pergeseran kiri dalam kurva disosiasi oxyhaemoglobin terkait dengan hemoglobin
janin. Pertimbangkan pengukuran saturasi oksigen di triase pada semua wanita hamil.
Perubahan Mayor pada tekanan darah (baik tinggi atau rendah) tidak ditoleransi oleh janin.
Perdarahan aktif vagina pada kehamilan merupakan risiko bagi janin.
Nyeri perut selama kehamilan mungkin merupakan suatu proses patologis mengancam janin.
Wanita hamil biasanya dapat merasakan gerakan janin 18-20 minggu kehamilan. Sebuah pola
pergerakan janin regular merupakan tandameyakinkankesejahteraan janin. Tidak ada
atau gerakan janin berkurang memerlukan penilaian awal.
Departemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan

BAB 7: TRIAGE PADA KESEHATAN JIWA

7.1 Pernyataan Tujuan
Tujuan dari bab ini adalah untuk:

Menjelaskan indikator klinis untuk penyakit mental secara umumdi UG

Membahas deskripsi klinis untuk masing-masing dari lima kategori ATS bagi pasien yang
datang ke UGD dengan gangguan perilaku akut dan / atau penyakit mental.

7.2 Hasil pembelajaran

Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu menggambarkan penilaian cepat terkait
masalh penyakit mental di triase, mengidentifikasi faktor risiko penyakit mental yang berkaitan
dengan triase, dan menerapkan kategori ATS yang mencerminkan kebutuhan seseorang untuk
mendapatkan intervensi darurat.

48

7.3 Tujuan belajar

Menjelaskan kondisi kesehatan mental umum terjadi pada tahap kehidupan yang berbeda
(muda, dewasa, lansia) yang dapat ditemukandi triase.
Mengidentifikasi faktor-faktor risiko spesifik yang berhubungan dengan penyakit mental untuk
unit triase di UGD.
Menerapkan prinsip-prinsip penilaian kesehatan mental dalam konteks ini.
menghubungkan jenis gangguan kesehatan mental dengan deskriptor yang terdapat dalam ATS.
Menganalisis pendekatan untuk

penilaian kesehatan mental dalam hal kekuatan dan

kelemahan.
Pertimbangkan strategi yang dapat digunakan meningkatkan penilaian kesehatan mental di
triase di tempat kerja Anda.

Kata Kunci
Pendekatan primer-survei yang biasa digunakan untuk menilai semua pasien yang masuk,
harus lengkap sebelum memulai penilaian kesehatan mental.
Triase kesehatan Mental didasarkan pada penilaian penampilan, perilaku dan percakapan.
Alokasi kode triase harus didasarkan pada kriteria klinis yang konsisten dengan deskriptor ATS
untuk gangguan perilaku akut dan perilaku berisiko merugikan diri sendiri atau orang lain.
7.4 Materi
1 . Latar Belakang
Sejak akhir 1990-an sejumlah alat telah dikembangkan dan disempurnakan untuk
mengoptimalkan konsistensi triase untuk pasien yang datang ke UGD dengan gangguan perilaku
akut atau penyakit mental primer. Sebagai contoh, di New South Wales, Sutherland Hospital
mengembangkan pedoman triase kesehatan mental bagi UGD. Di Tasmania, Smart, Pollard dan
Walpole (1999) memperkenalkan empat poin skala triage kesehatan mental yang akan digunakan
bersama dengan ATS. Di Victoria, evaluasi lebih lanjut dari alat Tasmania menemukan perbedaan
digunakan sesuai dengan pelatihan khusus, dan menyarankan bahwa pendidikan lebih lanjut
diperlukan untuk meningkatkan pemanfaatan alat ini. Kemudian, Departemen Kesehatan New
49

South Wales menerapkan pedoman management kesehatan mental di UGD. Sydney Area Health
service (SESAHS) melanjutkan untuk mengembangkan triage kesehatan mental dengan lima
tingkat untuk meningkatkan konsistensi triase pada kunjungan pasien kesehatan mental.
2. Pendekatan
Ada dua langkah yang penting dalam menentukan waktu untuk pengobatan untuk orang dengan
gangguan kesehatan mental: memperoleh data penilaian yang akurat dan menerapkan kode ATS
sesuai.
Kedua langkah harus dilakukan dengan kesadaran akan faktor risiko yang merugikan
(membahayakan diri dan menyakiti orang lain). Secara khusus, risiko tinggi berhubungan dengan
kegagalan dari kondisi sebelumnya baik pada fase akut atau gangguan mental yang berat.
3. Penilaian
Pasien mungkin akan dibawa ke UGD oleh polisi, ambulans, pekerja komunitas
kesehatan mental atau anggota keluarga, serta datang sendiri.
Pendekatan primer-survei yang biasa untuk menilai semua pasien yang masuk harus
diselesaikan sebelum memulai penilaian kesehatan mental. Hal ini meliputi menanyakan kepada
pasien mengapa mereka berada di UGD hari ini, dan siapa yang membawa mereka. Adalah
penting untuk terbuka, mendengarkan isyarat verbal, mengklarifikasi, dan tidak menghakimi.
Penilaian ini tidak dimaksudkan untuk membuat diagnosis, tetapi untuk menentukan urgensi dan
mengidentifikasi kebutuhan mendesak untuk pengobatan.
Penyakit psikotik, penyakit depresi, percobaan bunuh diri, pikiran untuk bunuh diri,
kecemasan, krisis situasional akut, ganguan akibat zat, dan gejala fisik tidak disertai adanya
penyakit adalah gambaran yang paling umum dari gangguan kesehatan mental di triase.
Selalu menjaga keselamatan Anda dan keselamatan orang lain. Jika perilaku pasien
meningkat, cari bantuan segera.
DepartePerlu diketahui juga bahwa tidak semua perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit
mental. Beberapa perilaku agresif dikaitkan dengan penyakit organik seperti hipoglikemia,
delirium, cedera otak atau intoksikasi. Kelainan organik ini merupakan penyebab perilaku yang
tidak biasa dan mengganggu, mungkin terlihat seperti penyakit mental padahal sebenarnya
bukan. Saling mempengaruhi antara, psikologis dan sosial-budaya faktor biologis yang

50

berhubungan dengan penuaan kadang membuat sulit untuk secara jelas mengidentifikasi
masalah-masalah kesehatan mental.
4. ABC dari penilaian kesehatan mental
ABC dari penilaian kesehatan mental adalah sebagai berikut.

Appearance (Penampilan)
Seperti apakah penampilan pasien?
Apakah mereka acak-acakan, tak terurus atau baik?
Apakah mereka mengenakan pakaian yang sesuai untuk cuaca?
Apakah mereka terlihat kurang gizi atau mengalami dehidrasi?
Apakah mereka menunjukkan tanda luka terlihat?
Apakah mereka nampak mabuk, memerah, dengan pupil melebar atau sesuai?
Apakah mereka tegang, merosot di atas, menampilkan postur aneh atau

wajah

menyeringai?
Informasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati seseorang, pikiran dan
kemampuan untuk perawatan diri.

Affect
Apa yang anda observasi pada status emosional pasien saat ini?
Apakah mereka datar, sedih, menangis, stres atau cemas?
Apakah ekspresi emosi mereka berubah dengan cepat?
Apakah emosi mereka tidak konsisten dengan apa yang mereka bicarakan?
Apakah mereka terlalu bahagia?
Informasi ini memberikan isyarat ketika menilai suasana hati seseorang.

Behaviour (Perilaku)
Bagaimana pasien berperilaku?
Apakah mereka gelisah, gelisah, bernapas atau gemetar?
Apakah mereka menampilkan tindakan aneh, aneh atau tak terduga?
Apakah mereka berorientasi?
Bagaimana pasien bereaksi?

51

 Apakah mereka marah, bermusuhan, tidak kooperatif, lebih-akrab, curiga, terjaga,

ditarik, tidak tepat atau takut?
Apakah mereka menanggapi suara tak terdengar atau suara, atau orang yang tak terlihat
atau benda?
Apakah mereka memperhatikan atau menolak untuk berbicara?Depart
Kemungkinan pertanyaan:
'Ini mungkin menyedihkan bagi Anda. Bisakah Anda ceritakan apa yang terjadi? "
"Saya dapat melihat bahwa Anda sangat cemas. Apakah Anda merasa aman? "
"Saya dapat melihat bahwa Anda sedang marah. Dapatkah Anda memberitahu saya
mengapa? "
'Apakah pikiran Anda masuk akal bagi Anda? "
'Apakah Anda minum obat ? "
Percakapan dan suasana hati ( mood )
Bahasa apa yang sedang diucapkan?
Apakah penterjemah diperlukan?
Percakapan
Bagaimana pasien berbicara?
Apakah percakapan mereka masuk akal?
Apakah cepat, berulang, lambat atau terputus, atau apakah mereka bisu?
Apakah mereka berbicara keras, pelan atau berbisik?
Apakah mereka berbicara dengan jelas atau slurring?
Apakah mereka berbicara dengan marah?
Apakah mereka menggunakan bahasa cabul?
Apakah mereka berhenti di tengah kalimat?
Apakah Anda berpikir pembicaraan pasien sedang terganggu karena mereka mendengar
suara-suara?
Apakah mereka tahu hari dan waktu saatini dan bagaimana mereka sampai di UGD?
Suasana hati
Bagaimana pasien menggambarkan suasana hati mereka? Apakah mereka mengatakan
bahwa mereka merasa:

52

 rendah diri, tidak berharga, depresi atau sedih?

Marah atau pemarah?
Cemas, takut atau takut?
Sedih, benar-benar bahagia atau tinggi?
Seperti mereka tidak dapat berhenti menangis sepanjang waktu?
Menurut anda Apakah resiko bunuh diri / pembunuhan?
Misalnya, apakah pasien memberitahu Anda bahwa mereka berpikir tentang bunuh diri,
ingin menyakiti orang lain, khawatir tentang apa yang orang pikirkan tentang mereka,
mengkhawatirkan bahwa pikiran mereka tidak masuk akal, takut bahwa mereka kehilangan
kendali, merasa sesuatu yang mengerikan akan terjadi kepada mereka, dan / atau merasa
tidak mampu mengatasi segala sesuatu yang telah terjadi pada mereka akhir-akhir ini
sehubungan dengan stressors baru-baru ini?
Kemungkinan pertanyaan:
'Apakah Anda merasa putus asa tentang segala sesuatu? "
'Apakah Anda merasa bahwa seseorang atau sesuatu yang membuat Anda berpikir hal-hal
ini? "
'Apakah anda sedang diberitahu untuk menyakiti diri sendiri dan / atau orang lain? "
'Apakah anda merasa menjalani hidup yang tidak layak ? emen Kesehatan dan Penuaan
Da Kunjungan di UGD untuk pasien yang menyakiti diri atau risiko mencederai diri
sangat umum dan meningkat, pada semua kelompok umur.Terlepas dari motivasi atau niat,
perilaku tersebut terkait dengan risiko tinggi kematian. Pertimbangkan penggunaan UndangUndang Kesehatan Mental 2000 dan penilaian risiko (seperti penghapusan senjata dan
observasi ketat).
Kemungkinan pertanyaan:
'Seberapa sering anda memiliki pikiran? "
'Apakah Anda memiliki rencana apa yang mungkin Anda lakukan? "
'Apakah Anda memiliki akses ke tablet / pistol?

53

Pertimbangan lain
Pertimbangan lain dalam penilaian kesehatan mental meliputi:
Dimentia
Demensia adalah masalah umum. Ini bukan diagnosis akan tetapi merupakan sekelompok
gejala progresif, yang paling umum adalah:
kehilangan memori dan kebingungan
penurunan intelektual
Perubahan kepribadian.
Subtipe meliputi:
demensia vaskular
Penyakit Alzheimer
demensia alkohol.
Komplikasi demensia meliputi:
Delirium
sakit fisik
depresi
gejala psikotik.
Delirium
Delirium bukanlah gangguan tetapi sindrom klinis. Ini adalah penyebab banyak penderitaan
dan cacat dan memberikan kontribusi besar terhadap morbiditas dan kematian. Ini adalah
suatu kondisi organik reversibel yang ditandai dengan:
fluktuasi keadaan sadar
agitasi psikomotor
Pikiran yang tidak terorganisir.
gangguan persepsi, misalnya, halusinasi.
Pemuda

54

Depresi merupakan masalah kesehatan mental yang paling umum untuk orang muda dan
merupakan faktor risiko untuk perilaku bunuh diri.
Orang dengan depresi mungkin menunjukkan:
Merasa tidak berharga
banyak menangis
Berhenti menikmati hidup mereka
Merasa sengsara sepanjang waktu
Menjadi sangat mudah tersinggung
sangat rahasia
Mengambil risiko yang keluar dari karakter (seperti pesta minuman keras dan / atau
penyalahgunaan zat)
Drop out dari sekolah atau keluar dari pekerjaan mereka.
Psikostimulan
Psikostimulan adalah kelompok obat yang merangsang sistem saraf pusat,
menyebabkan perasaan kepercayaan diri palsu, euforia, kewaspadaan dan energi.
Psikostimulan umum meliputi metamfetamin (meth, crystal meth, es, dasar), yang
amphetamine (kecepatan) derivatif.
Psikostimulan dapat menghasilkan gejala yang mirip dengan psikosis paranoid,
termasuk delusi penganiayaan, halusinasi visual dan auditori aneh, dan ledakan kekerasan.
Gejala tidak terkait dengan waktu menelan obat atau dosis yang digunakan.
Penilaian dan pengelolaan yang cepat dan aman dari gangguan perilaku
akut dan komplikasi medis adalah prioritas.
Menerapkan ATS
Panduan yang berbasis bukti yang terdapat pada Tabel 5.1 harus digunakan bersama
dengan ATS.

55

Tabel 5.1 Alat Triage pada Kesehatan Mental

Kode triage dan target waktu

Deskripsi

Gambaran kondisi

Prinsip penanganan secara umum

penanganan
1, Segera ( Immediate)

Berbahaya
kehidupan
atau

terhadap Terobservasi
(Diri

sendiri

orang

Australasia

lain)

Pengawasan

- Perilaku kekerasan

Lanjutakan pengawasan visual

dengan rasio 1:1

Triage - Kepemilikan senjata

Skala 1 menyatakan:

- mencederai diri sendiri di

- gangguan perilaku Berat UGD

dengan ancaman
bahaya terjadinya kekerasan

Tindakan

- agitasi yang ekstrim atau - Beritahukan staf medis UGD

kegelisahan

segera

- Perilaku Aneh / bingung

- Aktifkan

triase kesehatan

mental atau sejenisnya

- Menyediakan lingkungan yang

Dilaporkan
-

perintah

aman bagi pasien dan orang lain

Verbal

untuk

melakukan membahayakan
diri sendiri atau orang lain,

56

Pastikan

personil

yang

memadai untuk memberikan

pengekangan

penahanan

bahwa orang tersebut

berdasarkan standar institusi

tidak dapat menolak (perintah

halusinasi)

pertimbangkan

- Perilaku kekerasan terakhir

yang dilakukan

- Memanggil keamanan + / polisi jika keselamatan staf atau

pasien

terganggu. Mungkin

memerlukan beberapa staf.

Supervisi
Pengamatan

visual

berkelanjuatn rasio 1:1

- 1:1 observasi

(Lihat definisi di bawah)

- Intoksikasi oleh narkoba dan

alkohol
eskalasi

bisa

menyebabkan

perilaku

yang

memerlukan manajemen.
2. Emergensi
Dalam 10 menit

Kemungkinan

resiko Terobservasi

bahaya untuk diri sendiri

- agitasi

Supervisi
yang ekstrim /

atau orang lain

kegelisahan

DAN / ATAU

- Secara fisik / verbal agresif

57

pengawasan visual berkelnajutan

(lihat definisi di bawah)

Klien secara fisik diikat di - Bingung / tidak dapat bekerja Tindakan

UGD

sama

DAN / ATAU

- Halusinasi / delusi / paranoia

gangguan perilaku berat

- Memerlukan pengekangan /

Australasia

Triage

Skala 1 menyatakan:

- beritahukan staf medis segera

penahanan

dan tidak menunggu untuk

pengobatan

diri sendiri atau orang lain

terpasang pengikat

menyerang

parah

(obat oral, waktu di daerah

- Memerlukan atau telah

Agitasi

- Gunakan teknik menenangkan

tenang)

- ancaman Segera terhadap

- Menyediakan lingkungan yang

aman bagi pasien dan orang lain

- resiko Tinggi melarikan diri

Kekerasan atau agresif (jika):

- Alert triase kesehatan mental

Dilaporkan
-

atau

Pastikan

memadai

Upaya

mencedrai

diri

/mengancam mencederai diri

personil

untuk

yang

memberikan

pengekangan / penahanan
pertimbangkan

- Ancaman merugikan orang - Jika teknik menenngkan tidak

lain
-

efektif, triase kembali ke kategori

Tidak

dapat

dengan aman

menunggu

1 (lihat di atas)
- petugas Keamanan harus hadir
sampai pasien dibius jika perlu

58

- Intoksikasi oleh narkoba dan

alkohol

bisa

eskalasi

menyebabkan

perilaku

yang

mengharuskan manajemen segera

3.Urgen
Dalam 30 menit

Kemungkinan

berbahaya Terobservasi

bagi diri sendiri atau orang

lain

Australasia

Triage

Skala 1 menyatakan:
sedih,

risiko

merugikan diri sendiri

-

Psikotik

observasi ketat (lihat definisi di

bawah)
- Jangan tinggalkan pasien di

- Bingung

- distress berat

Sangat

- Agitasi / Kegelisahan
- perilaku Mengganggu

- Gangguan perilaku sedang

Supervisi

akut

Ambivalensi

ruang tunggu tanpa pengawasan

tentang orang

pengobatan
- Tidak mungkin menunggu
pengobatan

Tindakan
- Aktifkan

atau

59

mental

triase kesehatan

gangguan pikiran

- Memastikan lingkungan yang

- Situasional krisis, disengaja Dilaporkan

menyakiti diri
- Gelisah / menarik diri

aman bagi pasien dan lain-lain

- Ide bunuh diri

- Situasional krisis

pertimbangkan
-

Re-triage

jika

ada

bukti

peningkatan gangguan perilaku

Kehadiran gejala psikotik

yaitu

- Halusinasi

- Kegelisahan

- Delusions

- mengganggu

- Paranoid

- Agitasi

- gangguan proses pikir

- Agresivitas

- Aneh / perilaku gelisah

- peningkatan distress
- Beritahu security bahwa pasien

Kehadiran gangguan mood

- Gejala depresi berat

60

di UGD
- Intoksikasi oleh narkoba dan
alkohol

bisa

menyebabkan

menarik

diri

tidak eskalasi

komunikatif

perilaku

yang

mengharuskan manajemen

dan / atau cemas

- Peningkatan mood atau mood
irritabel

4. Semi Urgen
Dalam 60 menit

Distress

sedang terobservasi

Australasia

Triage

Skala 1 menyatakan:

semi urgen
- Berdasarkan pengamatan
akan

Tidak

ada

agitasi

kegelisahan

- masalah kesehatan mental

segera

Supervisi
/

observasi

intermiten

(lihat

definisi di bawah)

- Irritabel tanpa menyerang

- Koperatif

Tindakan

berisiko - Memberikan riwayat penyakit Diskusikan

terhadap diri sendiri atau koheren.

dengan

Perawat

kesehatan mental di Triage

orang lain
Dilaporkan
has presentasi

61

ada

riwayat

pertimbangkan
gangguan -

Re-triage

jika

ada

bukti

kesehatan mental
-

Gejala

kecemasan

peningkatan gangguan perilaku

atau yaitu

depresi tanpa keinginan bunuh

diri
- Bersedia untuk menunggu

- Kegelisahan
- menggangu
- Agitasi
- Agresivitas
- peningkatan distress
- Intoksikasi oleh narkoba dan
alkohol
eskalasi

bisa

menyebabkan

perilaku

yang

mengharuskan manajemen
-

5. Tidak urgen
Dalam 120 menit

Tidak ada bahaya bagi diri Observasi

sendiri atau orang lain
- Tidak ada stres akut

- Koperatif
- Komunikatif dan mampu
62

Supervisi
observasi Umum (lihat definisi di
bawah)

Tidak

ada

gangguan terlibat

perilaku
Australasia
Skala 1 menyatakan:

dalam

mengembangkan Tindakan

Triage rencana pengelolaan

- Dilaporkan
-

Diketahui

pasien

dengan

gejala psikotik
-

ada

gangguan

kesehatan

mental non-akut
-

Diketahui

pasien

dengan

riwayat gejala somatik kronis

yang tidak dapat dijelaskan
- Permintaan untuk pengobatan
-

63

Rujuk

menangani

- krisis Sosial, secara klinis riwayat kronis

pasien baik

dengan

triase

- Mampu untuk membahas kesehatan mental

- Diketahui pasien dengan masalah

gejala kronis

Diskusikan

dampak buruk minor dari

kepada

tim

yang

obat
- masalah Keuangan, sosial,
akomodasi,
atau hubungan

64

Definisi :
Pengawasan visual terus-menerus = orang yang berada di bawah pengamatan visual langsung di setiap saat
pengawasan ketat/ rutin = pengamatan pada interval maksimum setiap 10 menit
pengawasan rutin Intermittent = pengamatan pada interval maksimum setiap 30 menit
pengawasan Umum = pemeriksaan ruang tunggu pada interval maksimal 1 jam
* prinsip Manajemen dapat berbeda sesuai dengan protokol pelayanan kesehatan individu dan fasilitas.

65

BAB 8: ISU MEDICO LEGAL

8.1 Pernyataan Tujuan
Tujuan bab ini adalah untuk menjelaskan tanggung jawab hukum yang terkait dengan praktek
profesional di triase.
8.2 Hasil pembelajaran
Setelah menyelesaikan bab ini, peserta akan mampu menerapkan konsep medico legal untuk
melakukan triase.
8.3 Tujuan belajar
Diskusikan peran pendidikan dan latihan yang diawasi ( supervised ) dalam kaitannya dengan
triase, dan
Menjelaskan tanggung jawab medis-hukum perawat yang melakukan peran triase termasuk:
- Informed consent
- Kewajiban perawatan (Duty of care)
- Kelalaian
- Dokumentasi
- Kerahasiaan
- pemeliharaan bukti forensik.
Dep
55Kata Kunci
Perawat melakukan peran triase harus memiliki pendidikan yang sesuai dan pengawasan
sebelum melakukan triase secara mandiri.
Dokumentasi harus akurat.
Harus ada pemahaman yang jelas Kewajiban perawatan (Duty of Care ).
Perawat harus memahami pentingnya mentriase ulang ( retriage ).
Kebijakan dan protokol harus mudah diakses oleh perawat yang melaksanakan peran triase.
artemen Kesehataan - Darurat Triage Kit Pendidikan

66

8.4 Materi
1. Peran Perawat Triage
Seorang perawat triage harus memiliki pengetahuan dan keterampilan untuk melakukan
peran triase. Perawat dan profesional memiliki kewajiban hukum untuk melaksanakan peran
Triage Perawat menggunakan pendekatan sistematis.
Perawat

UGD,

sebagai

profesional,

mereka. Akuntabilitas berasal dari

pemanfaatan

bertanggung
protokol

jawab

atas

yang

tindakan
tersedia,

penyelesaian dokumentasi yang benar, dan kepatuhan terhadap standar dan panduan kualitas.
Protokol idealnya membantu dalam pemeliharaan standar perawatan yang tinggi secara konsisten
di institusi tersebut dan dapat digunakan jika perlu untuk memberikan bukti dari praktek klinis di
fasilitas perawatan kesehatan.
The diskriminator fisiologis dan Australasia Triage Skala (ATS) adalah contoh pedoman
yang tersedia untuk perawat untuk dimanfaatkan. Hal ini tidak diasumsikan bahwa panduan
otomatis

akan melindungi perawat dari semua kewajiban hukum. Dengan pemikiran

ini, pertimbangan juga harus diberikan kepada otonomi peran, dengan pemberian
kepada Perawat dalam penentuan

otonomi

katagory triase, dan kemampuan untuk memanfaatkan

keahlian individu untuk penilaian pasien.

Protokol harus dipandang sebagai standar minimal perawatan yang diberikan.
Posisi pernyataan yang menjelaskan peran dan tanggung jawab Nurse Triage termasuk praktek
standar minimum telah dihasilkan oleh badan-badan profesional.
Semua perawat harus mengetahui beberapa prinsip hukum dasar, yang meliputi
persetujuan, unsur-unsur kelalaian, definisi dan sumber-sumber standar perawatan, dan
bagaimana kebijakan dan pedoman dapat mempengaruhi praktek. Ada harapan bahwa perawat
melakukan peran perawat

Triage akan memiliki pengalaman yang memadai, pelatihan dan

supervisi untuk melakukan peran. Lembaga yang mempekerjakan juga memiliki tanggung jawab
untuk memastikan bahwa staf cukup siap untuk melakukan peran.

2. Persetujuan

67

Lima unsur persetujuan adalah sebagai berikut:

1. Persetujuan harus diberikan secara sukarela.
2. Seseorang harus memiliki kapasitas hukum untuk memberi izin.
3. Persetujuan harus diberitahu.
4. Persetujuan harus spesifik.
5. Persetujuan harus mencakup apa yang sebenarnya dilakukan.
Departemen Kesehatan dan Penuaan - Darurat Triage Kit Pendidikan
Ketiadaan salah satu elemen membuat persetujuan tidak valid. Persetujuan dapat diberikan
dalam beberapa cara:
1. Persetujuan Tersirat (Implied consent ): persetujuan tersirat adalah yang paling
mudah. Dengan persetujuan tersirat, berdasarkan pasien penyajian di daerah triase untuk
dinilai tidak selalu diartikan sebagai persetujuan, namun persetujuan sering tersirat oleh
perilaku pasien.Persetujuan tersirat menjadi kurang ditentukan jika pasien bingung atau tidak
dapat berkomunikasi karena alasan lain.
2. Persetujuan Verbal: Bentuk persetujuan yang lebih valid dari persetujuan tersirat. Sebagai
contoh, jika Perawat Triage menyatakan bahwa ia akan menanyakan

pasien beberapa

pertanyaan, dan pasien setuju untuk ini, ini berarti persetujuan lisan.
3. Persetujuan tertulis: Bentuk persetujuan bukanlah sesuatu yang harus diperoleh oleh perawat
Triage selama penilaian, namun harus ada kebijakan dan prosedur lokal mengenai memperoleh
persetujuan tertulis.
3. Kewajiban perawatan (Duty Of care )
Dengan terlibat dalam pelayanan pasien karena datang ke UGD, para perawat Triage
masuk ke dalam hubungan kesehatan professional- pasien. Perawat rumah sakit bertanggung
jawab untuk memastikan bahwa pasien yang hadir untuk ED yang ditawarkan penilaian yang
sesuai kebutuhan pengobatan mereka.
Kewajiban

adalah suatu tugas yang diakui oleh hukum, dan perawat yang bertugas

untuk pasien adalah untuk memberikan tingkat perawatan untuk semua pasien . Perawat Triage

68

kemudian memiliki kewajiban untuk mencoba melindungi pasien dari bahaya atau cedera,
memastikan standar yang perawatan memadai.
Skala seperti ATS juga digunakan untuk membimbing pengambilan keputusan, mengingat bahwa
ATS adalah panduan untuk perawatan.
Ada keadaan tertentu ketika perawat Triage mungkin terpaksa menahan pasien karena
jika perawat meninggalkan mereka akan menimbulkan risiko merugikan diri sendiri atau orang
lain di masyarakat.Tindakan tersebut dilindungi oleh undang-undang (yang berbeda dalam
yurisdiksi yang berbeda) dan dapat dimulai dengan prinsip kebutuhan menurut hukum umum.
Adalah penting bahwa keadaan tersebut segera dirujuk ke dokter senior yang bertugas.
Proporsi pasien yang tidak menunggu untuk perawatan medis di UGD mungkin
sampai 20 persen dari kunjungan. Hal ini dianggap kegagalan untuk mengakses sistem
kesehatan .Pasien dapat memilih untuk meninggalkan rumah sakit tanpa terlihat oleh staf
medis di UGD, dan jika pasien kompeten perawat Triage tidak bisa menahan mereka.
Namun,Perawat Triage memiliki tanggung jawab untuk memperingatkan pasiean dan
dkonsekuensi dari keputusan seperti itu, dan dokumentasi yang sesuai untuk merekam keputusan
ini harus diselesaikan oleh pasien dan harus ada saksi.
DepartNamun, pasien yang memiliki gangguan kognitif dari penggunaan narkoba, penggunaan
alkohol atau penyakit mental beresiko mengalami peristiwa-peristiwa buruk dalam situasi seperti
itu. Perawat Triage karena itu harus sadar akan tanggung jawab pada kasus-kasus tersebut.
Perawat Triage harus menyadari tanggung jawab-nya dengan pasien dan mematuhi setiap
kebijakan lokal atau protokol.
4. Kelalaian
Kelalaian hukum bervariasi antara negara dan bisa saja mengalami perubahan signifikan.
Perawat memiliki tanggung jawab untuk berperilaku dengan cara yang wajar. Jika ada
pelanggaran dari pendekatan ini yang menyebabkan cedera kepada yang lain, pelanggaran ini
merupakan kelalaian.
Untuk pembuktian kelalaian membutuhkan pembentukan dari semua unsur-unsur berikut:
Kewajiban untuk memenuhi standar perawatan

69

 Pelanggaran tugas untuk memenuhi standar perawatan

Pelanggaran bahwa tugas yang menyebabkan kerugian lebih lanjut
Menyebabkan kerugiandan cedera aktual
Menyebabkan kerugian.
5. Persyaratan Dokumentasi
Rekam medis adalah metode komunikasi bagi anggota tim perawatan kesehatan. rekam
medis harus akurat, jelas dan ringkas. Hal ini juga diharapkan bahwa catatan akan mudah diakses
dan dapat dimengerti.
Dokumentasi setiap interaksi antara saat melakukan triage antara perawat dan pasien dan
/ atau lainnya yang signifikan adalah bagaian lain dari

akuntabilitas dalam praktik.

Australasian College of emergency medicine (ACEM) dalam pedoman secara jelas menyatakan
tentang informasi minimum yang diperlukan untuk dicatat pada setiap episode triase.
Dokumentasi standar yang diperlukan oleh ACEM adalah:
Tanggal dan waktu penilaian triase
Nama Nurse Triage
Keluhan utama / masalah saat ini
Terbatasnya riwayat yang relevan
Temuan penilaian yang relevan
kategori alokasi triase awal
Re-triase kategori , dengan waktu dan alasan
Pengkajian dan daerah perawatan yang dialokasikan
Diagnostik, pertolongan pertama atau perawatan yang dimulai di triase.
Setiap perubahan kondisi pasien harus didokumentasikan dengan jelas. D okumentasi
ini harus mencakup saat triase-ulang, alasan untuk triase ulang dan siapa yang bertanggung
jawab atas kinerja triase-ulang. (Lihat 'Tantangan Triage' Bab 4.)
DepartePerawat Triage harus menyadari sistem manajemen di tempat di masing-masing institusi
untuk memfasilitasi dokumentasi ini.

70

Demikian pula, jika itu adalah aturan dari institusi untuk merujuk perawatan pasien kepda
tim kesehatan lainnya seperti dokter umum, dokumentasi yang akurat dan ringkas dari setiap
perlakuan dan setiap program yang direkomendasikan harus dibuat. Beberapa pasien memilih
untuk meninggalkan sebelum penilaian medis. Apabila seorang pasien minta kepada Perawat
Triage mereka tidak menunggu, Perawat Triage harus mendokumentasikan keputusan ini, serta
setiap saran yang diberikan kepada pasien, termasuk hasil yang merugikan mungkin.
6. Kerahasiaan
Profesional kesehatan harus menyimpan setiap informasi yang telah disediakan dan
dipercayakan kepada mereka. Hal ini juga diharapkan bahwa pasien menerima privasi dari para
profesional kesehatan. perlindungan diperlukan

untuk melindungi informasi pasien. Ini

termasuk bagian dari legislasi kesehatan fedral tingkat dan negara.

Perawat Triage juga memiliki tanggung jawab untuk memastikan privasi pasien yang
patut dihormati baik selama penilaian triase maupun selama pasien menunggu di ruang tunggu.
Kebijakan rumah sakit mengenai privasi dan hak pasien juga harus siap diakses oleh perawat
Triage.
Seorang petugas kesehatan wajib untuk menjaga informasi medis pasien secara
pribadi dan

rahasia.Namun,

dalam

keadaan

tertentu

ada

persyaratan

hukum

untuk

mengesampingkan privasi pasien dan kerahasiaannya, misalnya, anak-anak yang beresiko.Jika

tidak, suatu pelanggaran privasi pasien merupakan pelanggaran tugas perawatan.

7. Kewajib Melaporkan tanggung jawab

Jika ada kecurigaan bahwa anak atau anak-anak membutuhkan perawatan atau mungkin
sedang dianiaya, perawat memiliki tanggung jawab hukum untuk melaporkan kepada pihak
berwenang yang relevan dan mengacu pada yurisdiksi mereka.

71

Meskipun laporan ini tidak mungkin terjadi dari meja triase, perawat perlu menyadari
persyaratan hukum dan prosedur dan persyaratan dokumentasi rumah sakit, dalam rangka untuk
memenuhi kewajiban-kewajiban ini.
8.Pengawetan bukti forensik
Perawat melakukan peran triase harus terbiasa dengan prosedur rumah sakit untuk berurusan
dengan pelestarian bukti forensik yang melibatkan pasien yang merupakan kemungkinan korban
kejahatan (misalnya pemerkosaan atau penyerangan). Prosedur ini harus mencakup sebagai
penghubung dengan polisi atau petugas yang sesuai, dengan persetujuan pasien.
riage Kit Pendidikan

72