ASUHAN KEPERAWATAN TEORI

I. PENGKAJIAN
Biodata
Nama klien

Nama Suami

Umur

Umur

Agama

Agama

Pendidikan

Pendidikan

Pekerjaan

Pekerjaan

Penghasilan

Penghasilan

Perkawinan

Perkawinan

- Berapa kali :
- Berapa lama :
Alamat

- Berapa kali
- Berapa lama

Alamat

Tanggal dan jam masuk Rumah Sakit

Tanggal dan jam partus

Diagnosa persalinan

Tanggal dan jam pengkajian

:
:
:

1. Keluhan Utama:
Hal-hal yang dikeluhkan saat ini dan alasan meminta pertolongan. Pada ibu
nifas keluhan-keluhan yang sering terjadi antara lain: ketidaknyamanan daerah pubis,
distensi kandung kemih, kesulitan untuk berkemih, sering berkemih sedikit-sedikit
dengan pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna (adanya residu urine >
100cc), pancaran urine melemah, inkontinensia/menetes.
2. Riwayat Penyakit
Penyakit yang sering diderita, penyakit yang sedang diderita (ibu nifas dengan
retensio urine mengalami kesulitan sewaktu memulai berkemih atau BAK yang
sedikit-sedikit), dan pengobatan yang pernah dilakukan.
3. Riwayat Persalinan Sekarang
Kejadian partus lama dapat menyebabkan ibu nifas mengalami retensio urine
karena terjadi penekanan vesika urinaria dan ureter oleh kepala janin sehingga
menyebabkan vesika urinaria dan ureter menjadi edema dan menyebabkan aliran

urine tidak lancar sehingga pasien mengalami kesulitan dalam berkemih. Selain itu
VU dan ureter yang edema menyebabkan VU penuh dan dapat terjadi penurunan
sensitivitas otot destrusor yang mengakibatkan retensio urine.
4. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar (Di rumah dan di rumah sakit)
a. Pola nutrisi : Pada masa nifas masalah diet perlu mendapat perhatian yang serius,
karena dengan nutrisi yang baik dapat mempercepat penyembuhan ibu dan sangat
mempengaruhi susunan air susu. Diet yang diberikan harus bermutu, bergizi
tinggi, cukup kalori, tinggi protein, dan banyak mengandung cairan. Ibu yang
menyusui harus memenuhi kebutuhan akan gizi sebagai berikut :
1) Mengkonsumsi tambahan kalori 500 kalori tiap hari.
2) Makan dengan diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral, dan
vitamin yang cukup.
3) Minum sedikitnya 3 liter air setiap hari.
4) Pil zat besi harus diminum untuk menambah zat gizi, setidaknya selama 40
hari pascapersalinan.
5) Minum kapsul vitamin A 200.000 unit agar dapat memberikan vitamin A
kepada bayinya melalui ASI. (Sitti Saleha, 2009 : 71)
b. Pola eliminasi : Ibu diminta untuk buang air kecil (miksi) 6 jam postpartum. Jika
dalam 8 jam postpartum belum dapat berkemih atau sekali berkemih belum
melebihi 100 cc, maka dilakukan kateterisasi. Akan tetapi, kalau ternyata
kandung kemih penuh, tidak menunggu 8 jam untuk kateterisasi. Berikut ini
sebab sebab terjadinya kesulitam berkemih (retensio urin) pada ibu post partum
antara lain :
1) Berkurangnya tekanan intraabdominal.
2) Otot otot perut masih lemah.
3) Edema dan uretra.
4) Dinding kandung kemih kurang sensitive.
Ibu postpartum diharapkan dapat buang air besar (defekasi) setelah hari kedua
postpartum. Jika hari ketiga belum juga BAB, maka perlu diberi obat pencahar
peroral atau per rectal. Jika setelah pemberian obat pencahar masih belum bisa BAB,
maka dilakukan klisma (huknah). (Sitti Saleha, 2009 : 73)
c. Istirahat tidur dan aktivitas seksual
Hal hal yang bisa dilakukan pada ibu untuk memenuhi kebutuhan istirahat dan
tidur adalah sebagai berikut :
1) Anjurkan ibu agar istirahat cukup untuk mencegah kelelahan yang berlebihan
2) Sarankan ibu untuk kembali pada kegiatan kegiatan rumah tangga secara
perlahan lahan, serta untuk tidur siang atau beristirahat selagi bayi tidur.

3) Kurang istirahat akan mempengaruhi ibu dalam beberapa hal diantaranay

adalah mengurangi jumlah ASI yang diproduksi, memperlambat proses
involusi uterus dan memperbanyak perdarahan, menyebabkan depresi dan
ketidakmampuan untuk merawat bayi dan dirinya sendiri.
Aktivitas seksual yang dapat dilakukan oleh ibu masa nifas harus memenuhi
syarat sberikut :
1) Secara fisik aman untuk memulai hubungan suami istri begitu darah merah
berhenti dan ibu dapat memasukan satu satu dua jarinya ked lam vagina
tanpa rasa nyeri, maka ibu aman untuk memulai melakukan hubungan suami
2)

istri kapan saja ibu siap.

Banyak budaya yang mempunyai tradisi menunda hubungan suami istri
sampai masa waktu tertentu, misalnya setelah 40 hari atau 6 minggu setelah
persalinan. Keputusan ini tergantung pada pasangan yang bersangkutan. (Sitti

5.

Saleha, 2009 : 74)

Data Psiko Sosial Spiritual
Adaptasi psikologi ibu setelah melahirkan, pengalaman tentang melahirkan,
apakah ibu pasif atau cerewet, atau sangat kalm. Pola koping, hubungan dengan
suami, hubungan dengan bayi, hubungan dengan anggota keluarga lain, dukungan
social dan pola komunikasi termasuk potensi keluarga untuk memberikan perawatan
kepada klien. Adakah masalah perkawinan, ketidak mampuan merawat bayi baru
lahir, krisis keluarga.
Post partum Blues : Perasaan sedih, kelelahan, kecemasan, bingung dan mudah
menangis.
Depresi : Konsentrasi, minat, perasaan kesepian, ketidakamanan, berpikir obsesif,
rendahnya emosi yang positif, perasaan tidak berguna, kecemasan yang berlebihan
pada dirinya atau bayinya, sering cemas saat hamil, bayi rewel, perkawinan yang
tidak bahagia, suasana hati yang tidak bahagia, kehilangan kontrol, perasaan bersalah,
merenungkan tentang kematian, kesedihan yang berlebihan, kehilangan nafsu makan,
insomnia, sulit berkonsentrasi.
Kultur yang dianut termasuk kegiatan ritual yang berhubungan dengan budaya pada
perawatan post partum, makanan atau minuman, menyendiri bila menyusui, pola
seksual, kepercayaan dan keyakinan, harapan dan cita-cita

6. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda vital :

Suhu: Selama 24 jam pertama dapat meningkat sampai 38 0 C

sebagai efek

akibat dehidrasi persalinan dan kemudian akanmenurun. (Bobak, dkk,

2005).
b. Perut : Ibu nifas dengan retensio urine mengalami subinvolusi
1) Pemeriksaan TFU

Uterus

Hari I

Hari II

Hari III

2 24 jam

25 48 jam

49 72 jam

Setinggi umbilicus

1 cm atau lebih

2 cm atau lebih

atau sedikit

dibawah umbilicus,

dibawah umbilicus,

dibawahnya, padat

padat

padat

2) Kontraksi Uterus
Intensitas kontraksi uterus meningkat secara bermakna segera setelah bayi
lahir, diudga terjadi sebagai respon terhadap penurunan volume intrauterine
yang sangat besar (Bobak, dkk, 2005). Selam 1 2 jam pascapartum intensitas
kontraksi uterus bisa berkurang dan dan menjadi tidak teratur. Penting sekali
untuk mempertahankan kontraksi uterus selama masa ini, suntikan oksitosin
(pitosin) secara intravena atau intramuscular diberikan segera setelah plasenta
lahir. Pada ibu nifas dengan retensio urine terjadi penurunan kontraksi uterus
akibat distensi kandung kemih.
3) Kandung Kemih
Pada saat dipalpasi teraba penuh dan nyeri
3) Vulva

Lokea

Hari I

Hari II

Hari III

2 24 jam

25 48 jam

49 72 jam

Rubra, moderat, sedikit

Rubra sampai serosa,

bekuan, seperti cairan

moderat sampai sedikit,

Rubra sampai serosa

menstruasi normal,

bau tetap atau tidak ada

sedikit, bau tetap sama

sedikit bau.

bau

Edema, bersih,
Perineum

sembuh, utuh, tepi

Edemanya berkurang,

episiotomy menutup

bersih, menyembuh.

dengan baik

Edema sedikit atau

hilang, bersih,
menyembuh

2.2 Diagnosa Keperawatan

1)

Perubahan pola eliminasi miksi berhubungan dengan dinding kanding kemih kurang
sensitive sekunder akibat penekanan bagian terendah janin saat persalinan.

2)

Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya mikroorganisme sekunder akibat

pemasangan dower kateter dan ibu takut membersihkan vulva.
2.3 Intervensi

2.3.1 Perubahan pola eliminasi miksi berhubungan dengan dinding kandung kemih kurang sensitiv
sekunder akibat penekanan bagian terendah janin saat persalinan.
Tujuan : pola miksi kembali lancaar setelah dilakukan tindakan perawatanx24 jam
dengan kriteria hasil:
1.

Pasien BAK spontan lancar dan tuntas

2.

Jumlah urine 1cc/kg BB/jam

3.

Vesika urinaria kosong

4.

TFU normal (penurunan TFU 1-2 cm per hari)

1)

Jelaskan pada pasien penyebab terjadi bendungan urin.

Rasional: bendungan urin terjadi karena berkurangnya tekanan intra abdominal, otot otot
perut masih lemah, dinding kandung kemih kurang sensitif.

2)

Bantu dan motivasi pasien dalam mengatasi berkemih secara spontan dengan:

a.

Kompres air hangat diatas simpisis.

Rasional : meningkatkan kontraksi otot kandung kemih.

b.

Beri rangsangan aliran air kran.

Rasional: rangsangan sensoris (imajinasi) terhadap aliran memungkinkan otot spingter
internus relaksasi

c.

Atur posisi klien semi fowler sesuai kondisi klien

Rasional: pengaliran cairan dari tempat yang tinggi ke tempat yang rendah berdasarkan
gravitasi bumi.
3)

Anjurkan pasien untuk minum banyak minimal 2 liter/24 jam.

Rasional: mempertahankan fungsi ginjal.

4)

Ajarkan senam kegel

Rasional: memperkuat otot otot disekitar organ reproduksi dan memperbaiki tonus otot
otot tersebut.

5)

Kolaborasi dalam pemasangan kateter

Rasional: kateterisasi diperlukan untuk mencegah terjadinya refluks urine ke arah ureter.

6)

Ajarkan bladder training pada pasien.

Rasional: melatih otot otot destrusor supaya mampu kembali seperti semula.

7)

Observasi kemampuan BAK

Rasional: menilai perkembangan miksi dan deteksi terhadap perkembangan keadaan klien
untuk menetukan tindakan yang tepat (pantau jumlah urine, pancaran urine dan berapa kali
berkemih).

2.3.2 Resiko infeksi berhubungan dengan tempat masuknya mikroorganisme sekunder akibat
pemasangan dower kateter dan ibu takut membersihkan vulva.
Tujuan : tidak terjadi infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.x24jam
dengan kriteria hasil:
1.

Warna urin jernih

2.

Tidak ada tanda tanda infeksi seperti lokasi pemasangan kateter baik dan jahitan tidak
bengkak

3.

Suhu 36 37 0C

4.

TFU : turun 1 2 jari tiap hari

5.

Lokea sesuai hari post partum dan tidak berbau.

6.

Vulva dalam keadaan bersih

1)

Jelaskan penyebab infeksi

Rasional: infeksi yang terjadi oleh karena kesulitan ibu dalam mengeluarkan urine sehingga
ibu tersebut harus dipasang alat invasif (kateter) dan memungkinkan masuknya benda asing
atau bakteri (portd entri).

2)

Ajarkan tehnik vulva hygiene

a. Ajarkan cebok dengan arah yang benar, dengan sabun dan air saat mandi, BAK dan BAB.

Rasional : Sabun dapat mengendorkan tegangan permukaan dan emulsi basa yang dihasilkan
memungkinkan pemisahan kotoran dan mikroorganisme dari perineum.
b. Ganti pembalut 3-4 kali perhari atau ganti pembalut setiap kali BAB dan BAK.
Rasional : Pengeluaran lochea yang tertampung di pembalut merupakan media yang baik
untuk tumbuhnya kuman patogen.
c. Makan makanan yang mengandung protein tinggi.
Rasional : protein berfungsi memperbaiki sel-sel dan jaringan yang rusak akibat perlukaan
jalan lahir sehingga mempercepat penyembuhan luka jalan lahir.
3)

Kolaborasi pemasangan kateter dengan memperhatikan kesterilan

Rasional : membantu mengeluarkan urin dan dengan menjaga kesterilan membantu untuk
mengurangi atau mencegah terjadinya infeksi saluran kemih

4)

Kolaborasi dalam pemberian obat antibiotic sesuai program terapi

Rasional : membatasi perkembangbiakan bakteri penyebab infeksi saluran kemih.

5)

Observasi suhu tubuh klien

Rasional : menilai tanda tanda infeksi, peningkatan suhu merupakan efek fisiologis dari
tubuh bila terjadi infeksi, sehingga suhu sebagai indicator terjadinya infeksi

6)

Observasi keadaan jahitan, lochea, CU dan TFU.

Rasional : Adanya jahitan pada perineum dan jumlah lochea yang banyak merupakan media
yang
baik tumbuhnya kuman patogen.

DAFTAR PUSTAKA
Bobak,dkk.2005.Buku Ajar Keperawatan Maternitas.Jakarta:EGC

Carpenito, Lynda Juall. 2007. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Edisi 10.Jakarta : EGC

Doenges, Marilynn E dan Mary Frances Moorhouse.2001. Rencana Perawatan Maternal / Bayi.
Edisi 2. Jakarta : EGC

Hamilton, Persis Mary.1995.Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas.Jakarta:EGC

Mochtar, Rustam.1998.Synopsis Obstetri Fisiologi dan Patologi Edisi 2. Jakarta:EGC

Saleha, Sitti. 2009. Asuhan Kebidanan pada Masa Nifas. Jakarta : Salemba Medika

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperwatan

Medikal Bedah Edisi

8. Jakarta : EGC

Taber, Ben Zion. 1994. Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta :
EGC

Varney,dkk.2008.Buku Ajar Asuhan Kebidanan.Jakarta:EGC

Walsh,Linda V.S.2007.Buku Ajar Kebidanan Komunitas.Jakarta:EGC

Wilkinson, Judith M.2007.Buku Saku Diagnosis Keperawatan Nic Noc.Jakarta:EGC

Muhariman

SKH.2010.

Pendahuluan

Retensi

Urine

Postpartum

tersedia

dihttp://muhariman.Blogspot.com/2010/11/pengkajian post partum.Html.diakses tanggal

10 april 2011