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############Kinetologia afectiunilor neurologice-C2, C3, C4SEMIOLOGIA TULBURARILOR
NEUROLOGICE CENTRALE SI PERIFERICE
Stabilirea unor metode de
recuperare in afectiunile neurologice impune efectuarea unei examinari globale a
pacientului respectiv; rezultatele examinarii se noteaza in fisa de observatie.
Partile fisei de observatie sunt:
1. Anamneza:
a).date
personale-nume, sex, ocupatie, varsta, stare sociala;
-sex-unele afectiuni predomina la anumite sexe (miopatii la femei); femeile raspund
mai bine tratamentului;
-ocupatie-sugereaza o
afectiune in cadrul unei anumite profesii;
b).motivele
internarii-sunt importante;
c).antecedente personale fiziologiceprematuritate;
-normal (forceps; cezariana);
-varsta de instalare a primului ciclu, numarul de nasteri si avorturi;
d).antecedente personale patologice-traumatisme (cranio-cerebrale);
e).antecedente eredocolaterale-afectiunile din familia respectiva (miopatiile se
transmit ereditar);
f).istoricul bolii-daca a mai facut tratament
kinetic, unde, ce, cand.
2. Starea prezenta-examenul clinic pe aparate si
sisteme care da relatii despre starea actuala a pacientului;
-examenul clinic de specialitate (neurologic, chirurgical) de catre medicul
specialist.
3. Examenul neurologic cuprinde: Examenul atitudinii corpului si
al atitudinii segmentelor corpuluiExamenul echilibrului static si dinamicExamenul
motricitatii activeExamenul coordonarii miscarilorExamenului tonusului muscular
Examenul troficitatii musculareExamenul miscarilor involuntareExamenul reflexelor
Examenul sensibilitatii
I. Examenul atitudinii corpului si
al atitudinii segmentelor corpului
A. Atitudinile patologice particulare
intalnite in unele afectiuni neurologice:
-examinarea
atitudinilor se poate face prin simpla inspectie a pacientului in ortostatism (daca
se poate) si clinostatism;
-atitudinea poate fi modificata in
majoritatea sindroamelor neurologice datorita paraliziilor, hipo si hipertoniilor
musculare, atrofiilor musculare, miscarilor involuntare, durerii; multe dintre
atitudinile particulare nu pot orienta prin simpla inspectie a pacientului asupra
diagnosticului.
1.Atitudini patologice (in sindroamele piramidale):
a).atitudinea hemiplegicului adult: modificarile de atitudine ale acestui pacient
sunt determinate de paralizii si de modificarile tonusului muscular;
b).atitudinea in hemiplegia spastica a adultului:
-in faza
flasca-pacient imobilizat la pat, membrele de partea paralizata sunt inerte;
-in faza spastica-atitudinea distala de hipertonie cu predominanta pe flexorii
membrelor superioare si extensorii membrelor inferioare de partea paralizata
determina o atitudine specifica, rezultand membrul superior cu brat in usoara ABD
si rotatie interna, antebrat in semiflexie si usoara pronatie, degetele flectate
peste police, iar la membrele inferioare se mentine lupta extensiei coapsagenunchi-picior, degetele fiind flectate, iar halucele extins (Babinski spontan);
se adauga la nivelul fetei o asimetrie faciala prin paralizia nervului facial;
c).atitudinea hemiplegicului infantil:
-bratul in ABD, cotul
flectat mai pronuntat, antebrat usor pronat, pumnul puternic flectat, degetele
flectate;
-la membrele inferioare coapsa este in usoara
rotatie interna si usor flectata, piciorul in varus eguin;
d).atitudinea in paraplegia spastica: exista o extensie puternica a ambelor membre
inferioare; la cei cu leziuni ale masei medulare apare o tripla flexie a membrelor
inferioare;
e).atitudinea in paraplegia spastica infantila (boala
Little): membrele inferioare au soldurile in ADD, semiflexie si usoara rotatie
interna; genunchii sunt semiflectati; piciorul este in extensie.
2.Atitudinile patologice in sindroamele extrapiramidale: apar modificari datorita
miscarilor sau modificarilor de tonus muscular:
a).boala
Parkinson-apare datorita hipertoniei generalizate cu usoara predominanta pe
musculatura flexoare; in ortostatism pacientul seamana cu un semn de intrebare
(atitudine rigida, cap si trunchi iclinat anterior, membre superioare usor

flectate, genunchi usor flectati);


b).Coree-pacientul are o
atitudine instabila datorita miscarilor involuntare bruste si dezordonate, insotite
de grimase.
B. Atitudini patologice in boli musculare: se datoreaza aparitiei
unor atrofii importante musculare(hiperlordoza (atrofierea musculaturii axiale);
datorita retractiei pot apare fixari ale degetelor de la mana sau picior in gheara.
C. Atitudini patologice in leziuni de nervi periferici: atrofiile sunt determinate
de paralizia flasca, care in functie de trunchiul nervos poate avea mai multe
forme:
-in paralizia totala de plex brahial membrul superior
atarna, este inert, cu umar cazut pe langa corp;
-in paralizia
de nerv cubital mana este in gheara;
-in paralizia de nerv
median(mana indicatoare.
D. Atitudini particulare produse de durere: il obliga
pe pacient sa adopte o atitudine care-i calmeaza durerea (in sindroame de iritatie
medulara(cocos de pusca, opistotonus-extensie totala cu sprijin pe calcaie si
vertex).
E. Atitudini in coma: pacientul are atitudinea unui om adormit, inert,
hipoton; in unele come apar miscari inconstiente.
2.
Examinarea tonusului muscular
Tonusul muscular se defineste ca
starea de semicontractie in care se afla un muschi in repaus. Realizarea tonusului
muscular are la baza o activitate reflexa, respectiv reflexul miotatic. Arcul
reflex al acestuia cuprinde un receptor, o cale reflexa sau motorie si un centru.
Receptorul este dispus paralel cu fibrele musculare striate obisnuite denumite
fibre extrafusale. Fusul neuromuscular este format din 3 pana la 10 fibre
musculare, subtiri si modificate, denumite fibre intrafusale. Acestea sunt
inconjurate de o capsula conjunctiva de aspect fusiform cu lungimea de 0,75-1,4 mm.
Fibrele intrafusale sunt modificate in sensul ca au o portiune
centrala necontractila si 2 portiuni periferice alungite necontractile si se prind
de endomisiumul fibrelor extrafusale.
Fusurile neuromusculare au o
dubla inervatie:
1.Inervatie senzitiva:
a).Calea
aferenta este reprezentata de neuronii senzitivi din ganglionii spinali. Dendritele
acestora sunt de 2 tipuri: tipul IA se insera in portiunea ecuatoriala a fusului,
reprezentand principala structura senzitiva a fusului si se numesc terminatii
anulospirale. Tipul II sunt terminatii mai subtiri care se insera tot in portiunea
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#r#a#d#a#c#i#n#a# #a#n#t#e#r#i#o#a#r#a# #a# #n#e#r#v#u#l#u#i spinal si se termina
pe portiunile contractile a fusului.
Efectorul este reprezentat de
fibra musculara striata.
Intinderea muschiului produce intinderea
fusurilor neuromusculare, care sunt situate in paralel cu fibrele extrafusale.
Consecinta este activarea terminatiilor senzitive primare si secundare. Excitatia
produsa astfel este condusa la celulele din ganglionii spinali, apoi prin axonii
acestora ajunge la motoneuronii
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#permanente de usoara contractie a musculaturii, aceasta numindu-se tonus
muscular.
Reglarea tonusului muscular: tonusul muscular va fi
reglat in sensul cresterii sau scaderii intensitatii sale de:
a).O serie de
formatiuni si structuri medulare-la nivel medular intervin in controlul tonusului
muscular:
-circuitul gamma este alcatuit din motoneuronii
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#s#i# #s#t#r#u#c#t#u#r#i# #s#u#pramedulare:
-formatiunea
reticulata se intinde de la bulb la hipotalamusul posterior; are un sistem
activator cu proiectie bipolara cerebro-medulara si unul inhibitor cu proiectie
medulara;
-cerebelul exercita un efect facilitator
(paleocerebelul si neocerebelul)- paleocerebelul prin dubla sa conexiune cu maduva
(aferent primeste fibrele sensibiitatii proprioceptive inconstiente si eferent
trimite fibre cerebelo-rubro-spinal); neocerebelul intervine si in mentinerea
tonusului muscular prin substanta reticulata descendenta activatoare;
-nucleii bazali intervin in mod diferit in controlul tonusului muscular;
formatiunea lor paleostriata intervine cu efect inhibitor, iar portiunea lor mai
noua, neostriatul, exercita un efect stimulator asupra tonusului muscular;
-neuronul motor central exercita un efect inhibitor asupra tonusului muscular.
Examinarea clinica a tonusului muscular: hipotonie si hipertonie. Examinarea
tonusului muscular se realizeaza prin palparea muschilor combinata cu inspectia
regiunii respective, mobilizarea pasiva a segmentelor respective si examinarea
reflexelor osteo-tendinoase.
a).Hipotonia tonusului muscular se evidentiaza
la palpare printr-o consistenta moale, flesca a muschilor, care sunt usor
depresibili. La inspectie se observa stergerea reliefului muscular si un volum
aparent crescut in regiunea respectiva. La mobilizarea pasiva nu intampinam nici o
rezistenta, miscarea fiind posibila pana la amplitudini mari nefiziologice.
Reflexele osteo-tendinoase pot fi periculoase.
Tipuri de hipotonie a
tonusului muscular-in functie de nivelul regiunii:
-leziunile
arcului reflex tonigen-hipotonia tonusului muscular se insoteste in functie de
portiunea afectata a arcului de deficit motor de intensitate variabila, tulburari
de sensibilitate, atrofii musculare;
-leziunea centrilor
supramedulari-in leziunile cerebeloase hipotonia tonusului muscular se insoteste de

necoordonarea miscarilor; in leziunile neocerebelului este insotita de miscari


involuntare;
-leziunile bruste ale neuronului motor central
exercita un control moderator asupra tonusului muscular.
b).Hipertonia
tonusului muscular apare cand leziunile intereseaza centrii supramedulari sau ale
cailor nervoase cu actiune inhibitorie asupra tonusului muscular. Consecinta este
eliberarea arcului reflex tonigen si cresterea tonusului muscular. In orice
hipertonie musculara examenul clinic va evidentia:
-la
palpare-o consistenta crescuta, ferma a muschiilor si tendoanele musculare puse in
tensiune;
-la inspectie-se observa o accentuare a reliefului
musculaturii in regiunea respectiva si segmentul bolnav parand mai subtire in
comparatie cu segmentul simetric sanatos si fiind fixat intr-o anumita pozitie;
rezulta o atitudine patologica datorita cresterii hipertoniei musculare;
-la mobilizarea pasiva vom intampina o rezistenta crescuta si vom obtine
amplitudini ale miscarii mai scazute decat cele fiziologice.
Exista
3 tipuri de hipertonii musculare: Hipertonie de cauza piramidala: apare in leziunile
cailor piramidale survenite la orice nivel de la originea lor corticala si pana la
sinapsa cu motoneuronul
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#C#a#r#a#c#t#e#r#i#s#t#i#c#i#l#e# #h#i#p#e#r#t#o#n#i#e#i# #d#e# #c#a#u#z#a#
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#d#e#b#u#t# #l#e#n#t#;# #s#e# #i#n#s#t#a#l#e#a#z#a# #d#u#p#a# #u#n#
#i#n#t#e#r#v#a#l# #d#e hipotonie musculara cu durata de la 1-3 luni in cazul
leziunilor de neuron motor central cu debut brusc (ex.: dupa un traumatism craniocerebral);
-hipertonia musculara de cauza piramidala are o
distributie inegala pe muschi; afecteaza musculatura antagonista celei paralizateflexorii membrelor superioare si extensorii membrelor inferioare, muschii cefei,
spatelui si abdomenului nu sunt afectati;
-hipertonia
musculara de cauza piramidala are un caracter elastic; dupa mobilitatea pasiva
segmentele tind sa-si reia pozitia initiala;
-cedeaza in lama
de briceag-la mobilizare pasiva, dupa ce exista o rezistenta crescuta initial,
aceasta va ceda brusc;
-hipertonia de cauza piramidala creste
in intensitate cu ocazia efectuarii de catre bolnav a unor miscari voluntare si
cedeaza in urma unei mobilizari pasive lente si repetate;
-se
insoteste de exagerarea reflexelor osteotendinoase-prezenta semnului Babinski si
diminuarea sau abolirea reflexelor cutanate abdominale;
-hipertonia de cauza piramidala este influentata de unele medicamente-miorelaxante.
Hipertonia de cauza extrapiramidala apare in leziuni ale portiunii paleostriate a
nucleilor bazali (in boala Parkinson). Mai poarta numele de rigiditate. Are cateva
caracteristici:
-este generalizata, cuprinzand muschii
mimicii, trunchiului, cefei si flexori ai membrelor; din cauza predominantei pe
musculatura axiala si flexoare determina o atitudine patologica caracteristica in
semn de intrebare;
-este plastica sau ceroasa-segmentele isi
pastreaza pozitia impusa dupa mobilizarea pasiva;
-cedeaza in
roata dintata-extensia antebratului pe brat se face sacadat;
-dispare in somn, fiind prezenta doar in starea de veghe; scade sau dispare cu
ocazia efectuarii unei miscari voluntare;
-nu influenteaza
reflexele osteotendinoase si cutanate.Hipertonia din sindroamele de iritatie
meningeana: indiferent de cauza care a produs iritatia meningelor apare o
hipertonie care imprima pozitia caracteristica, fie in cocos de pusca, fie in
opistotonus.
La aceasta se adauga cefalee, fotofobie, hiperestezie
cutanata, varsaturi in jet. Contractura de cauza meningee se evidentiaza la
examenul clinic printr-o serie de semne de mare valoare: redoarea de ceafa; semnul
Kernig; semnul Brudzinski.
3. Examinarea troficitatii
musculare
Putem avea de-a face cu hipertrofii, atrofii si

pseudotrofii musculare.
Troficitatea musculara se apreciaza clinic
prin inspectie si masuratori antopometrice. La acestea se pot adauga palparea,
bilantul articular si muscular.
Troficitatea musculara poate fi
crescuta(hipertrofiile (nu sunt normale) si pseudohipertrofiile (patologice),
aparand intr-o serie de boli musculare in care doar aparent muschiul creste ca
volum, in realitate fiind inlocuit cu tesut conjunctiv. Troficitatea musculara mai
poate fi si scazuta(hipotrofii sau atrofii musculare.
Examenul
clinic:
a).Inspectia-se compara regiunea respectiva cu regiunea simetrica
sanatoasa; se acorda atentie extremitatii distale a membrelor, centurilor scapulare
si pelviana si fetei.
In cazul atrofiilor se observa scaderea
volumului muscular, disparitia reliefului muscular normal si deformarea regiunii
respective. Aceasta deformare se datoreaza retractiilor musculo-tendinoase care se
instaleaza secundar atrofiilor musculare.
In acest mod segmentele
iau o serie de atitudini caracteristice: mana in gheara, picior
echin, degete in ciocan.
b).Masurarea se face cu un centimetru de
croitorie; consta in masuratori ale circumferintei segmentelor si lungimii
acestora.
c).Palparea-muschiul este elastic, ferm si revine la forma
initiala imediat dupa decomprimare. Muschiul atrofic este moale, flasc. Muschiul
pseudohipertrofic are o consistenta buretoasa, de cauciuc.
d).Testare a
amplitudinii articulare-exista posibilitatea sa gasim diminuari ale acesteia.
e).Examinarea de forta musculara.
Atrofiile musculare pot fi
generalizate si localizate (simetrice sau asimetrice). Cauze:
-imobilizarea prelungita a segmentelor sau a intregului corp;
-leziuni musculare primitive (bolile musculare produc atrofii musculare primitive
sau miopatice);
-leziunile neuronului motor periferic la orice
nivel determina atrofii musculare neuropatice sau secundare.
4. Examinarea motricitatii voluntare
Motricitatea se imparte in
normala si patologica si acestea la randul lor se impart: #
Activa (voluntara, idiokinetica)
##
NORMALA
Automata
Reflexa#
Involuntara##
PATOLOGICA
Holokinetica
Reflexa patologica
Motricitatea involuntara cuprinde miscari
involuntare de tipul convulsiilor, tremuratorilor, ticurilor, miscarilor coreice,
atetozice.
Motricitatea activa holokinetica este echivalentul
patologic al motricitatii automate manuale. Consta in miscari cu caracter global
asociate sinkinetice. Ex.: intr-o hemipareza spastica, la nivelul hemicorpului
afectat lipseste motricitatea activa idiokinetica (miscarea voluntara), dar este
prezenta motricitatea activa holokinetica, manifestata prin sincinezii. Acestea
sunt miscari involuntare ce apar la nivelul muschilor sinergici. De exemplu,
extensia activa a degetelor si pumnului nu este posibila la un astfel de bolnav in
mod activ. Ea poate fi produsa ca miscare sinkinetica in urma unei flexii active a
bratului.
Motricitatea reflexa patologica cuprinde o serie de
reflexe, dintre care cel mai cunoscutt este reflexul Babinski.
Anatomia si fiziologia miscarilor active: miscarile active sunt executate in mod
constient; motricitatea activa idiokinetica reprezinta deci totalitatea actelor
motrice ce decurg dintr-un act de intentie. Realizarea unei miscari voluntare are
la baza o activitate conditionata bazata pe activitatea analizatorului motor
cortical. In plus, in realizarea unei miscari active intervin si o componenta de
coordonare si o componenta efectoare propriu-zisa, respectiv muschii striati.
Analizatorul motor are o origine corticala situata in aria motorie primara din
circumvolutiunea frontala ascendenta si lobul paracentral.
Calea
eferenta a analizatorului motor este numita si calea motricitatii voluntare si este
formata din 2 neuroni: motor central si motor periferic. Neuronul motor central
alcatuieste fascicule corticospinale sau piramidale. Neuronul motor periferic are
corpul celular in cornul anterior medular sau in nucleii motori ai nervilor
cranieni din trunchiul cerebral. Cu corpul celular fac sinapsa fasciculele
piramidale si cele extrapiramidale. Deducem ca axonul neuronului motor periferic

constituie calea finala comuna prin care impulsurile motorii ajung la efector.
Traiect: axonul neuronului motor periferic paraseste maduva si formeaza radacina
anterioara a nervului spinal. Aceasta se uneste cu radacina posterioara senzitiva
si formeaza trunchiul nervului spinal. La nivelul membrelor superioare si
inferioare, radacinile se anastomozeaza dand initial nastere la plexuri nervoase,
din care ulterior se formeaza nervii periferici. Nervii spinali si cei periferici
asigura transmiterea comenzii motorii la efector (musculatura striata).
Fiziologia realizarii unei miscari active: orice miscare activa necesita pentru
realizarea sa parcurgerea a 3 faze: intelegerea directiei de efectuare a miscarii:
este necesara integritatea scoartei emisferelor cerebrale; leziunile corticale
determina perturbarea miscarii active prin aparitia apraxiei si akineziei. Apraxia
reprezinta incapacitatea efectuarii gesturilor adecvate unui scop. Akinezia este o
tulburare a miscarii active, constand in perturbarea initierii miscarii.trecerea de
la o pozitie la alta, adica realizarea propriu-zisa a miscarii: se realizeaza prin
transmiterea comenzii motorii de la cortex la efector, care prin contractie asigura
miscarea. Aceasta faza, in realizarea miscarilor active, necesita integritatea
neuronului motor central, a neuronului motor periferic, a jonctiunii neuromusculare
si a muschilor striati:
a).leziunile neuronului motor central
si periferic determina un deficit motor; in functie de intensitatea acestuia, poate
fi vorba de o plegie (intensitate mare) sau de o pareza (deficitul motor are
intensitate mica).
In functie de localizarea deficitului la nivelul
segmentelor corpului, putem intalni: hemiplegia sau hemipareza(deficitul afecteaza
un hemicorp; tetraplegia sau tetrapareza(tulburarile motorii sunt localizate la
nivelul tuturor celor 4 membre; paraplegie sau parapareza(deficitul motor afecteaza
ambele membre inferioare (o afectare a membrelor superioare este extrem de rara);
monoplegie sau monopareza(un singur membru este afectat.
b).leziuni ale jonctiunii neuromusculare, deci ale placii motorii-produc
sindroamele miastenice sau miotonice.
c).leziuni primitive ale
muschilor, deci ale efectorului-se numesc miopatii. controlul realizarii miscarii
si eventual corectarea ei: este de tip feed-back negativ si este realizat do serie
de formatiuni; cele mai importante sunt caile sensibilitatii proprioceptive
inconstienta si constienta, neocerebelul, analizatorul vestibular si formatiunea
reticulata, analizatorul optic.
Leziunile la nivelul cailor
sensibilitatii proprioceptive, cerebelului si analizatorului vestibular produc
ataxii.
Examinarea miscarilor active: se face cercetand o
serie de parametrii elementari: Initiativa de miscare se cerceteaza prin inspectia
miscarilor active spontane.Viteza de efectuare a miscarilor se cerceteaza tot prin
inspectie. Se poate cota comparand viteza cu care se executa miscarea activa cu
viteza de producere pasiva a aceleiasi miscari sub actiunea gravitatiei.
Amplitudinea miscarilor active se testeaza prin goniometrie sau testing articular.
Examinarea se face masurand unghiul dintre segmentele care executa miscarea.
Testarea se face analitic, cerandu-i pacientului sa execute toate miscarile
posibile in toate articulatiile. Rezultatele se masoara in grade de amplitudine si
se consemneaza in fisa de testare articulara.Forta musculara este tensiunea maxima
dezvoltata de un muschi in timpul contractiei. Se examineaza prin bilant muscular
sau dinamometrie. Dinamometria este cea mai buna metoda si se poate aplica la
flexorii palmari, la musculatura lombara si musculatura umarului. Bilantul muscular
se executa in 2 moduri:
-testarea analitica-cotata de la 0 la
5 si consta in opunerea sau nu a unei rezistente in timp ce pacientul executa
miscarea activa;
-testarea functionala-da posibilitatea
aprecierii capacitatii pacientului de a executa miscari cu caracter utilitar; de
exemplu, ducerea mainii la gura, ceafa, pe genunchiul opus ofera posibilitatea
pacientului de a se imbraca, dezbraca.Anduranta reprezinta capacitatea muschiului
de a mentine forta o anumita perioada de timp. Se testeaza cerandu-i pacientului sa
execute un efort muscular si cronometrandu-l. Decontractia musculara inseamna
relaxarea muschiului imediat ce contractia a incetat. In unele boli, decontractia
musculara este prelungita sau lipseste.
Toate testarile de mai sus
se pot face numai la adult. Pentru nou-nascut si sugar, examinarea miscarilor
active se poate face cercetand o serie de reflexe si observarea miscarilor sale

active spontane.
Cercetarea reflexelor ne poate da informatii asupra
miscarilor active, atunci cand lipsesc sau se efectueaza asimetric (reflexul Moro
asimetric). Prin inspectia copilului situat in pat in decubit dorsal se pot observa
o saracie a miscarilor active spontane, o lentoare. La copilul mai mare se pot
folosi aproape toate tehnicile de evaluare folosite la adult. Se mai pot executa:
suflatul in lumanare, mersul pe varfuri #PAGE ##PAGE #8#
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