Formulir Pengajuan Jadwal Praktek Rs Medika Lestari

r
KOMITE MEDIKA LESTARI

rJl. HOS Cokroaminoto Perum Pondok Lestari Blok C 1 No. 1 2 Ciledug Kota Tangerang Telp. (021) 5854858 (Hunting) Fax. (021) 7304150
FORMULIR PENGAJUAN JADWAL PRAKTEK RS MEDIKA LESTARI

Tangerang,....
Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :
Nama :
Dokter : Dr. Umum/Drg./Dr.Sp/Drg.Sp...
Mengajukan/Menambah/Mengurangi/ Jadwal praktek
1. Haripukul.s/d
2. Haripukul.s/d
3. Haripukul.s/d
4. Haripukul.s/d
5. Haripukul.s/d
6. Haripukul.s/d
7. Haripukul.s/d
8. Haripukul.s/d
9. Haripukul.s/d
10. Haripukul.s/d
Jadwal praktek ini berlaku mulai tgl :..
Demikian pengajuan ini atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui,
Diajukan Oleh,
(.)
()
.....
Menyetujui,
dr. Irwan Susanto, SE
dr. Charlis D. Hartono, MARS
Direktur RS Medika Lestari
Wa.Dir RS Medika Lestari
1/1

BERITA ACARA
NO. / KOMED-BA / RSML / / 20
Pada hari ini..tanggalbulan.tahun...pukul.bertempat di
Ruang.. RS Medika Lestari, telah dilakukan kredensial/re kredensial oleh Subkomite
Kredensial RS Medika Lestari, dengan dihadiri oleh anggota Subkomite Kredensial dan Koordinator terkait
atas calon staf medis :
Nama
: ..
Tempat Tanggal Lahir : ..
Riwayat pendidikan : Dokter Umum ..
Dokter Spesialis ...
Dokter Gigi ..
Alamat
: ..
Dengan hasil :
1. Clinical Privilege / Kewenangan Klinis .....
.........
2. Catatan Khusus :
a.
b.
....
c.
Tangerang
Subkomite Kredensial
Ketua
Sub Komite Kredensial
Sekretaris
Sekretaris Komite Medis
Penilai :
1. Ketua Komite Medis
2. Ketua Subkomite Mutu Profesi
3. Ketua Subkomite Etika dan Disiplin Profesi
4.
5.
6.
1/1

REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS

CLINIC PRIVILEGE
No : / KOMED-CP / RSML / / 20
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. Wishnu Pramudito DP, Sp.B
NIP
: .
Jabatan
: Ketua Komite Medis RS Medika Lestari
Dengan ini memberikan rekomendasi klinis kepada :
Nama
: ..
NIP
: ..
Jabatan
: Tenaga Medis Fungsional
Sebagai :
Dokter Umum/Spesialis/Gigi
.
Sesuai dengan hasil berita kredensial/ re kredensial No
Kewenangan klinis tersebut :
Sebagaimana
tercantum
dalam
ijazah
umum/spesialis/gigi
dalam
kedokteran
program
studi.fakultas
kedokteran
universitas.pada
tanggal
..No. Ijazah ..
Dengan catatan :
a. .............
.sesuai
dalam
sertifikat.No.
b. .
berdasarkan..
c. .
d. .
Kewenangan klinis untuk pelayanan tersebut berlaku di lingkungan RS Medika Lestari sesuai dengan :
1. Masa berlaku STR Konsil Kedokteran Indonesia
2. Masa berlaku SIP di RS Medika Lestari dari Dinas Kesehatan Kota Tangerang
Dengan memperhatikan :
1. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI)
5. Standar Profesi dari Organisasi Profesi
6. Standar pelayanan medis RS Medika Lestari
7. Daftar Formularium obat RS Medika Lestari yang berlaku
8. Diharuskan memiliki asuransi profesi
Tangerang,
Ketua Komite Medis RS Medika Lestari
1/1

SURAT PENUGASAN KLINIS

CLINICAL APPOINTMENT
NO : / KOMED-CA / RSML / / 20
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. Irwan Susanto, SE
NIP
:
Jabatan
: Direktur RS Medika Lestari
Berdasarkan Rekomendasi Kewenangan Klinis Komite Medis RS medika Lestari No : / KOMED-CP / RSM /
/ 20 , dengan ini memberikan Penugasan Klinis kepada :
Nama
Jabatan
: .
: Tenaga Medis Fungsional dokter umum, spesialis/gigi
Sebagai :
DOKTER Umum/spesialis/gigi
Penugasan klinis tersebut :

Sebagaimana
tercantum
dalam
ijazah
umum/spesialis/gigi
dalam
kedokteran
program
studi.fakultas
kedokteran
universitas.pada
tanggal
..No. Ijazah ..
Dengan catatan :
a. .........
.Sesuai
dalam
sertifikat.
..No.
b. .
.berdasarkan.
c. .
d. .
Surat penugasan klinis berlaku di lingkungan RS Medika Lestari sesuai dengan :
1. Masa berlaku STR Konsil Kedokteran Indonesia
2. Masa berlaku SIP di RS Medika Lestari dari dinas kesehatan kota Tangerang
Dengan memperhatikan :
1. UU No. 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. UU No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
3. UU No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI)
5. Standar Profesi dari Organisasi Profesi
6. Standar pelayanan medis RS Medika Lestari
7. Daftar Formularium obat RS Medika Lestari yang berlaku
8. Diharuskan memiliki asuransi profesi
9. Direktur RS Medika Lestari dapat mengubah, membekukan untuk tertentu atau mengakhiri penugasan
klinis (Clinical Appointment) seorang staf medis berdasarkan pertimbangan Komite Medis atau alas an
tertentu
Tangerang,
Direktur RS Medika Lestari

1/1

BERITA ACARA
NO. / KOMED-BAPG / RSML / / 20
Pada hari ini..tanggalbulan.tahunpukul.bertempat di
Ruang.. RS Medika Lestari, telah dilakukan kredensial/re kredensial oleh Subkomite
Kredensial RS Medika Lestari, dengan dihadiri oleh anggota Subkomite Kredensial dan Koordinator SMF
terkait atas calon staf medis :
Nama
: ..
Tempat Tanggal Lahir : ..
Riwayat pendidikan : Dokter Umum ..
Dokter Spesialis
Dokter Gigi ..
Alamat
:
Dengan hasil :
1. Clinical PrivileDge / Kewenangan Klinis .
....................................................................................................................................................
2. Catatan Khusus :
a.
b.
.
c.
Tangerang
Perwakilan Peer Group
Sekretaris Komite Medis
Penilai :
1) Ketua Komite Medis
2) Ketua Subkomite Mutu Profesi
3) Ketua Subkomite Etika dan Disiplin Profesi
4)
5) ..
6) ..
1/1
PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama lengkap dan gelar
Alamat
Bahwa dengan memperhatikan ketentuan sbb :

1. Pedoman Praktik Dokter dan Dokter Gigi di Indonesia (dari konsil Kedokteran Indonesia)
2. Kode Etik Kedokteran Indonesia (dari Majelis Kehormatan Etika Kedokteran IDI)
Maka dengan ini menyatakan bahwa :
1. Menjamin kebenaran data diri dan clinical privilege yang saya serahkan ke RS Mdika Lestari.
2. Bersedia menjaga hubungan professional yang baik dan harmonis dengan teman sejawat spesialis
dalam KSMS maupun spesialisasi lain, dokter umum, perawat, bidan, bagian manajemen dan seluruh
karyawan RS Medika Lestari lainnya.
3. Bersedia mengikuti tata kelola klinis yang berlaku di RS Medika Lestari.
4. Apabila saya tidak mengindahkan hal-hal yang telah disepakati dalam perjanjian kerjasama, maka saya
bersedia menerima teguran dan sanksi sebagaimana tercantum dalam klausul perjanjian tersebut.
Demikian pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan bermaterai cukup untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tangerang, .
Materai
(.)
1/1
Tanggal :

IDENTITAS
Nama Lengkap
: _______________________________________________________________
Gelar Profesi
: _______________________________________________________________
Alamat
: _______________________________________________________________
Kota
: _______________________________________________________________
No. Telp
: _______________________________________________________________
Tempat/Tanggal Lahir : _______________________________________________________________

Jenis Kelamin
Pria
Wanita
Warga Negara
: _______________________________________________________________
No. KTP/SIM
: _______________________________________________________________
Anggota IDI Cabang
: ______________________________ Telp : ___________________________
No. Anggota
: ___________________________________
PENDIDIKAN & TRAINING
PENDIDIKAN DOKTER UMUM

Universitas
: ___________________________________________________________________________
Alamat
: ___________________________________________________________________________
Kota/Negara : _______________________________ No. Telp

Gelar
: _________________________________
: _______________________________ Bulan/Tahun Masuk
: _____________________
Bulan/Tahun Masuk
: _____________________
PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

Universitas : ___________________________________________________________________________
Alamat
: ___________________________________________________________________________

Spesialis
: _________________________________
: _______________________________ Bulan/Tahun Masuk
: _____________________
Bulan/Tahun Masuk
: _____________________
PENDIDIKAN DOKTER SUB SPESIALIS

Universitas
: ___________________________________________________________________________
Alamat
: ___________________________________________________________________________
: _________________________________
Sub Spesialis : _________________________________ Bulan/Tahun Masuk

Bulan/Tahun Masuk
: _____________________
: _____________________
1/2
PENDIDIKAN MAGISTER (S2)

Universitas
: ___________________________________________________________________________
Alamat
: ___________________________________________________________________________

Gelar
: _________________________________
: _________________________________ Bulan/Tahun Masuk

Bulan/Tahun Masuk
: _____________________
: _____________________
LEVEL PENDIDIKAN LAINNYA

Universitas
: ___________________________________________________________________________
Alamat
: ___________________________________________________________________________

Gelar
: _________________________________
: _________________________________ Bulan/Tahun Masuk

Bulan/Tahun Masuk
: _____________________
: _____________________
LULUSAN LUAR NEGERI

Surat Keterangan Adaptasi Dari CHS :
Ya
Tidak
No : ________________________________ Tanggal Surat : _______________________________________

TRAINING
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
( Mencakup Nama Training/Program, Waktu dan Lokasi Training, No Telp )
2/2
SURAT TANDA REGISTRASI DOKTER
No. Registrasi
: _________________________________________________________________

Berlaku sejak tanggal
: __________________________ Sampai: _______________________________

SERTIFIKAT
Basic Life Support
Ya
Tidak
Tanggal Exp : ______________
Advance Cardiac Life Support
Ya
Tidak
Tanggal Exp : ______________
Advance Trauma Life Support
Ya
Tidak
Tanggal Exp : ______________
Pediatric Advance Life Support
Ya
Tidak
Tanggal Exp : ______________
Neonatal Resusitation Program
Ya
Tidak
Tanggal Exp : ______________
Hiperkes
Ya
Tidak
Tanggal Exp : ______________
Kursus EKG
Ya
Tidak
Tanggal Exp : ______________
Sertifikat Lainnya :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
INFORMASI PEKERJAAN SAAT INI
Di RS Medika Lestari akan dipilih sebagai tempat praktek :
II
III
Praktek I
Nama Klinik / RS / Perusahaan : _____________________________________________________________
Bekerja Sejak
: _____________________________________________________________
Alamat
: _____________________________________________________________
Telp
: _____________________________________________________________
Jabatan
: _____________________________________________________________
Nama Pemilik Klinik / Direktur RS / Manager Perusahaan sebagai contact person :

Pelayanan yang tersedia pada tempat praktek Anda :
1. ____________________
4. ______________________
2. ____________________
5. ______________________
3. ____________________
6. ______________________
1/5
Apakah tempat anda saat ini menggunakan sistem Sistem Informasi Manajemen ( Computerized )
Ya
Tidak

Apakah anda membatasi umur pasien anda :
Ya
Tidak
Jika Ya, Minimum Umur : ___________ tahun, Maksimal Umur : ____________ tahun
Berapa banyak rata-rata pasien anda dalam 1 hari : _______________ Pasien
Apakah anda juga menjadi dokter keluarga :
Ya
Tidak
Praktek II
Nama Klinik / RS / Perusahaan : ___________________________________________________________
Bekerja Sejak
: ___________________________________________________________
Alamat
: ___________________________________________________________
Telp
: ___________________________________________________________
Jabatan
: ___________________________________________________________

1. ____________________
4. ______________________
2. ____________________
5. ______________________
3. ____________________
6. ______________________
Apakah tempat anda saat ini mengggunakan sistem Sistem Informasi Manajemen ( Computerized )
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Jika Ya, Minimum Umur : _________ tahun, Maksimal Umur : ______________ tahun
Berapa banyak rata-rata pasien anda dalam 1 hari : ______________ Pasien
Ya
Tidak
Praktek III
Nama Klinik / RS / Perusahaan : __________________________________________________________
Bekerja Sejak
: __________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________________
Telp : _______________________________________________________________________________
Jabatan : _____________________________________________________________________________
1. ____________________
4. ______________________
2. ____________________
5. ______________________
3. ____________________
6. ______________________
2/5
Apakah tempat anda saat ini mengggunakan sistem Sistem Informasi Manajemen ( Computerized )
Ya
Tidak

Ya
Tidak
Jika Ya, Minimum Umur : _________ tahun, Maksimal Umur : ______________ tahun
Berapa banyak rata-rata pasien anda dalam 1 hari : ______________ Pasien
PRAKTE
SENIN
SELASA
RABU
Ya
Tidak
KAMIS
K
I
II
III
JUMAT
SABTU
MINGG
U
RIWAYAT PEKERJAAN DAHULU

Pada RS / Klinik / Perusahaan : ___________________________________________________________
Jabatan : _____________________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________________
Kota/Negara : _________________________________________________________________________
No. Telp : ____________________________________________________________________________
Contact Person : _______________________________ Hp : ___________________________________
Bekerja Sejak : ________________________________ Sampai : ________________________________
Jabatan : _____________________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________________
Kota/Negara : _________________________________________________________________________
No. Telp : ____________________________________________________________________________
Jabatan : _____________________________________________________________________________
Alamat : _____________________________________________________________________________
Kota/Negara : _________________________________________________________________________
No. Telp : ____________________________________________________________________________
Dokter Pelamar
(_________________________)
3/5
IDENTITAS
Nama Lengkap : _______________________________________________________________________

Alamat : _____________________________________________________________________________
Kota : _______________________________________________________________________________
No. Telp : ___________________________________ Hp : ____________________________________
Jenis Kelamin : Pria
Wanita
Anggota IDI Cabang : ___________________________ Telp : __________________________________

No. Anggota : _________________________________________
PENDIDIKAN
DOKTER UMUM
: FK ____________________ Bulan/Tahun Lulus : ________________________
DOKTER SPESIALIS : FK ____________________ Bulan/Tahun Lulus : ________________________

BILA LULUSAN LUAR NEGERI :
FK __________________________________________________________________________________
No : ___________________________________ Tanggal Surat : ________________________________
PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI
(Terutama Pelatihan / Workshop Penanganan Kasus Emergency)
FK / Institusi : ________________________________________________________________________
Sertifikat : ___________________________________________________________________________
PENDIDIKAN TAMBAHAN DAN FELLOWSHIP YANG PERNAH DIIKUTI
Institusi : ____________________________________________________________________________
Sertifikat Kompetensi : _________________________________________________________________
Kompetensi tambahan : _________________________________________________________________
SURAT TANDA REGISTRASI DOKTER
No. Registrasi : ________________________________________________________________________
Berlaku Sejak tanggal : __________________________ Sampai : ________________________________
4/5
PEKERJAAN SAAT INI
RS I : ________________________________________________________________________________

RS II : _______________________________________________________________________________
RS III : _______________________________________________________________________________
SIP YANG MASIH BERLAKU ( RS UTAMA ) :
______________________________________________________________________________________
PEMBATASAN UMUR PASIEN :
MINIMAL
: ______________ tahun
MAKSIMAL : ______________ tahun

Tangerang, _______________________
Dokter Pengganti
(___________________________)
5/5

Formulir Pengajuan Jadwal Praktek Rs Medika Lestari

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

Formulir Pengajuan Jadwal Praktek Rs Medika Lestari

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

r

KOMITE MEDIKA LESTARI