NO

ASPEK YANG DINILAI

KODE BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

1

A.
1

PENGKAJIAN
Pengumpulan data, criteria LLAB: Legal, Lengkap, Akurat,
Relevan, dan Baru.
Pengelompokan data, criteria :

a. Data biologis (Inspeksi,

Palpasi, Auskultasi, Perkusi)
serta hasil laboratorium dan
radiologi.

b. Data
psikologis,
social,
spiritual, melalui wawancara
dan observasi.

c. Format pengkajian data awal

menggunakan model ROS
(review of system) yang
meliputi data demografi,
riwayat
keperawatan,
observasi dan pemeriksaan
fisik,
pemeriksaan
penunjang/diagnostic.
SUB TOTAL
TOTAL PROSENTASI

B
1

DIAGNOSA
Dx status kesehatan
dibandingkan dengan normal
untuk menentukan kesenjangan

Diagnosis keperawatan
dihubungkan dengan penyebab
kesenjangan

Diagnose keperawatan dibuat

sesuai dengan wewenang perawat

Komponen diagnose terdiri dari

P-E-S

1O

NO

ASPEK YANG DINILAI

KODE BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

1

Komponen
keperawatan

perencanaan

Perioritas masalah
a. Masalah
mengancam
merupakan
utama

yang
kehidupan
prioritas

b. Masalah
yang
mengancam
kesehatan
seseorang
merupakan
prioritas ke dua
c. Masalah
yang
mempengaruhi perilaku
merupakan prioritas ke
tiga
Tujuan asuhan keperawatan,
memenuhi syarat SMART.
a. Tujuan dirumuskan secara
singkat
b. Disusun
berdasarkan
diagnose keperawatan

5
c. Spesifik pada diagnose
keperawatan
6
d. Dapat diukur
7

e. Dapat
dipertanggung
jawabkan secara ilmiah

8
f. Adanya target
pencapaian

waktu

9
Rencana tindakan
a. Berdasarkan
tujuan
asuhan keperawatan
10

b. Merupakan

alternative

1O

tindakan secara tepat

11

c. Melibatkan pasien dan

keluarga

12

d. Mempertimbangkan latar
belakang social pasien
dan keluarga

13
e. Menjamin rasa aman dan
nyaman bagi pasien
14

15

16

f. Disusun
dengan
mempertimbangkan
lingkungan, sumber daya,
dan fasilitas yang ada
g. Harus berupa kalimat
instruksi, ringkas, tegas
dan
penulisan
menggunakan
bahasa
yang mudah dimengerti
h. Menggunakan
yang baku

formulir

17
SUB TOTAL
TOTAL PROSENTASI

NO

ASPEK YANG DINILAI

KODE BERKAS REKAM MEDIS PASIEN

1

Evaluasi

1O

Kriteria:
1. Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi
2. Evaluasi hasil menggunakan indicator perubahan
fisiologis dan tingkah laku pasien
3. Hasil
evaluasi
didokumentasikan
selanjutnya

segera
dicatan
dan
untuk diambil tindakan

4. Evaluasi melibatkan klien dan tim kesehatan lain

5. Evaluasi dilakukan dengan standart (tujuan yang
ingin dicapai dan standart praktik keperawatan)
Komponen evaluasi
a. Kognitif
(pengetahuan
klien tentang penyakit
dan tindakan)
b. Afektif (sikap) klien
terhadap tindakan yang
dilakukan
c. Psikomotor
(tindakan
atau perilaku) klien dalam
upaya penyembuhan
d. Perubahan biologis (tanda

vital,
system,
imunologis)

dan Keputusan dalam evaluasi

a. Masalah teratasi
b. Masalah tidak teratasi, harus dilakukan
pengkajian dan rencana tindakan ulang
c. Maslaah teratasi sebagian, perlu modifikasi dari
rencana tindakan
d. Timbul masalah baru

SUB TOTAL
TOTAL PROSENTASI