Recibo de pago: ________________

Recibo de pago: ________________

Fecha: __________________________
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Procesado por: ___________________
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HOJA DE INSCRIPCION

NOMBRE DEL JUGADOR: ____________________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: día ________ - mes ___________ año _________
DIRECCIÓN RESIDENCIAL___________________________________________PUEBLO:_______________________
CODIGO POSTAL_________________________________ TELEFONO RESIDENCIAL: ___________________
CELULAR: ______________________ OTRO: _______________ EDAD: ____________ SEXO: ____________
PESO: _________libras ESTATURA__________ TALLA DE UNIFORME: _____________________________
AUTORIZACIÓN
Autorizo a _______________________________________ a participar en el Torneo de Baloncesto de Añasco
Basket, Inc. Relevo de toda la responsabilidad a dicha corporación, al Departamento de Recreación y Deportes
Estatal, directores y organizadores en cualquier asunto relacionado con mi hijo. Certifico además que éste ha sido
examinado por un médico y está en condiciones físicas y mentales satisfactorias para participar en este
campamento. La participación de mi hijo en este torneo está condicionada a su asistencia activa a las clínicas
programadas por categoría. Autorizo además a que publiquen fotos y/o videos de mi hijo participando en las
actividades de Añasco Basket 2010 en la página electrónica disponible en la Web.

____________________________________________________________________________________________
Nombre y apellidos en letra de molde del padre, madre y /o encargado

__________________________________________________ _____________________________
Firma del padre, madre y / o encargado del jugador Lugar de trabajo

o Las solicitudes se recibirán de lunes a jueves de 6:00 pm a 7:30 pm en la Cancha del Barrio Playa
Sector Tres Hermanos (Balneario de Añasco).
o No se procesarán solicitudes que no sean entregadas en el lugar y horario anteriormente señalado, ni
pendientes de cualquier documento o de pago.
o Entregar además: ____1 foto 2 x 2 reciente_____1 copia del acta de nac. ____$15.00 dólares cuota

NOS RESERVAMOS EL DERECHO DE ADMISION

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Certifico que recibí el Código de Ética para los Padres y me comprometo a cumplir con sus disposiciones.
Solicitaré que el dirigente analice el Reglamento conmigo previo al inicio del Torneo de Baloncesto ABI Verano
2010.

__________________________________ _____________________________
Firma del padre, madre y/o encargado correo electrónico

Correo electrónico: abasket.08@gmail.com

URL: www.anascobasket.spaces.live.com
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