You are on page 1of 4

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

BAGI IBU HAMIL


(INFORMED CONSENT)

Kami meminta anda bersama ibu hamil yang lain untuk ikut serta
dalam Deteksi dini Hepatitis B, yang akan melihat besarnya prevalensi
Hepatitis B, HIV dan Syphilis pada ibu hamil.
Pengambilan Darah :
Kami akan meminta kesediaan anda untuk diambil darahnya. Jumlah
darah yang diperlukan

sebanyak 6 ml dari lengan anda. Darah

tersebut digunakan untuk deteksi dini HBsAg dan Anti HCV dengan
metode Rapid Test di puskesmas. Bila HBsAg reaktif akan dilanjutkan
dengan pemeriksaan konfirmasi di Laboratorium rujukan konfirmasi
dengan metode EIA/CLIA. Pengambilan darah ini menyebabkan sedikit
rasa sakit. Apabila dideteksi HBsAg reaktif maka selanjutnya akan
dirujuk

ke

Rumah

Sakit

dengan

menggunakan

BPJS/asuransi

lainnya/mandiri.
Risiko dan Usaha Pengamanan :
Ada risiko sedikit infeksi berkaitan dengan pengambilan darah di
lengan

anda,

tetapi

risiko

ini

dapat

dicegah,

karena

sebelum

pengambilan darah, kulit disekitar tempat pengambilan darah akan


dibersihkan terlebih dahulu dengan menggunakan antiseptik dan
menggunakan jarum baru yang steril dan sekali pakai.

Manfaat :
Apabila anda diketahui telah terinfeksi virus hepatitis B maka anda
akan menularkannya pada bayi anda. Penderita hepatitis B yang
ditularkan dari ibu ke bayi nantinya

berpotensi menjadi sirosis dan

kanker hati yang dapat menyebabkan kematian.


Dari deteksi dini ini, apabila anda diketahui terinfeksi virus hepatitis B
maka

anda

akan

mendapat

manfaat

karena

bayi

anda

akan

mendapatkan imunisasi Hepatitis B 0 hari ditambah Imunoglobulin


Hepatitis B (HBIG) yang akan diberikan paling lambat dalam waktu 24
jam sesudah kelahiran. Pemberian imunisasi ini diharapkan dapat
memutus rantai penularan dari ibu kepada bayi yang dilahirkan. Selain
itu, anda akan mendapat manfaat lain yaitu anda akan mengetahui
apakah anda perlu mendapat terapi hepatitis B sehingga anda akan
dirujuk ataupun belum memerlukan terapi. Keikutsertaan anda dalam
pemeriksaan ini tidak akan menyebabkan beban keuangan bagi anda
atau keluarga anda, karena negara telah

memberikan biaya yang

cukup besar. Untuk pemeriksaan laboratorium hepatitis B (pemeriksaan


awal sebesar Rp 90.000) dan pemberian HBIG untuk bayi dari ibu
dengan HBsAg (+) sebesar Rp 2.200.000.
Kerahasiaan :
Catatan

mengenai

hasil

pemeriksaan

laboratorium

anda

akan

dirahasiakan, bahkan bila ada kajian lanjutan dari badan kesehatan


pemerintah, anda hanya akan dikenal dalam sebuah nomor/kode.
Pertanyaan :
Bila

ada

pertanyaan

mengenai

deteksi

dini

ini,

anda

dapat

menghubungi Subdit Hepatitis & Penyakit ISP no 021-42870659 atau


Subdit HIV AIDS dan Penyakit IMS 021-42803901

Partisipasi Sukarela :
Anda tidak akan dan tidak dapat dipaksa untuk mengikuti pemeriksaan
ini apabila anda tidak menghendakinya. Keikutsertaan anda dalam
pemeriksaan ini berdasar atas keinginan anda sendiri (bersifat
sukarela)

Persetujuan untuk partisipasi :


Saya telah membaca atau dibacakan apa yang tertera di atas dan
diberi kesempatan untuk mengajukan pertanyaan. Saya memahami
maksud dan manfaat dari deteksi dini ini. Dengan membubuhkan
tanda tangan di bawah ini, saya menegaskan bahwa keikut sertaan
saya dalam pemeriksaan Hepatitis B bersifat sukarela dan saya
telah menerima tembusan dari surat persetujuan ini.

________________________
Tanda tangan klien

_______________________
Tanda tangan petugas

_____________
Tanggal

_______________
Tanggal