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NO CARDIACA EN PACIENTES
CON VALVULOPATIA
Enrique Arango, M . D . *
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Arango, E.
EVALUACIN P R E O P E R A T O R I A
La evaluacin pre-operatoria de un
paciente con enfermedad valvular incluye la valoracin de la severidad de
enfermedad cardaca, el grado de empeoramiento de la contractilidad y la
asociacin de enfermedad de otros
rganos (pulmn, hgado, rion). El
reconocimiento de los mecanismos de
compensacin para mantenimiento del
gasto cardaco (aumento de la actividad
del Sistema Nervioso Simptico e hipertrofia cardaca) y el papel de las drogas
en la terapia. Esta informacin es
obtenida de la historia clnica, el examen fsico y de una revisin de los
exmenes paraclnicos recientes,
Un punto muy importante es definir
el grado de tolerancia al ejercicio del
paciente con enfermedad valvular conocida para evaluar la reserva cardaca,
esta valoracin se har de acuerdo con
la clasificacin de NYHA (The New York
Heart Asociation).
Clasificacin de Pacientes con enfermedad cardaca segn la New York
Heart Asociation:
Clase 1: Asntomtico
Clase 2: Sintomtico con la actividad
ordinaria pero confortable en
reposo.
Clase 3: Sintomtico con mnima actividad pero confortable en reposo
Clase 4; Sintomtico en reposo.
La insuficiencia cardaca congestiva
se hace manifiesta en pacientes con
enfermedad valvular cardaca crnica,
en los cuales se presenta un deterioro
de la contractilidad miocrdica y se
acompaa de sintomatologa como disnea de grado variable, hasta ortopnea, y
como compensacin se produce un
incremento de la actividad simptica
que se puede hacer manifiesta por
ansiedad, diaforesis y taquicardia. En
ste paciente en el cual se deben
encontrar los signos de falla cardaca la
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Valvulopatias y Anestesia
Los rayos X del trax adems de
cambios en el tamao del corazn o de
los grandes vasos nos dan informacin
sobre la vasculatura pulmonar, sabemos que en una radiografa PA del trax
e! eje longitudinal del corazn no debe
exceder el 5 0 % del dimetro de la caja
torcica.
Arango, E,
En la mayora de los casos se debe a
fiebre reumtica. La reduccin progresiva del rea valvular y la aparicin de
sntomas suele tardar 20 aos despus
del primer episodio de fiebre reumtica.
Usualmente empieza a presentar sntomas cuando existe una disminucin
del 50% del rea valvular (Normal 4-6
cm 2 } cuando el rea mitral es de 1 c m 2 o
menos la presin de aurcula izquierda
puede ser 25 mmHg y se hace necesario
mantener un adecuado gasto cardaco
en reposo. En promedio 7 aos pueden
separar la aparicin de los sntomas de
la incapacidad completa.
Clnicamente se puede reconocer
por un chasquido de apertura en dstole o por el retumbo dastlico, el cual se
ausculta mejor en el pex.
El crecimiento auricular izquierdo es
detectable en los RX de trax por la
aparicin de un 4 o arco en el borde
izquierdo del corazn, ya habamos
mencionado el levantamiento del bronquio izquierdo con lo cual se aumenta el
ngulo de la Carina, a una vista lateral
el trago de bario muestra un desplazamiento del esfago. El ECG en ausencia
de fibrilacin auricular muestra una
onda P larga y bifsica.
Fisiopatologa
Se caracteriza la estenosis mitral por
una obstruccin mecnica al flujo que
limita el gasto cardaco frente a una
demanda mayor.
La obstruccin valvular produce un
aumento de presin en la aurcula
izquierda con aumento de su tamao.
El llenamiento del ventrculo izquierdo y
su volumen sistlico se pueden mantener en presencia de una estenosis
mitral moderada en reposo por incremento de la presin de la aurcula
izquierda.
Pero sin embargo, ste puede disminuir durante la taquicardia inducida por
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Valvulopatas y Anestesia
Anestesia en Estenosis Mitral para
Ciruga no Cardaca
Se debe iniciar tratamiento antibitico profilctico para proteger al paciente de una endocarditis,
Los pacientes que estn en tratamiento con digital para el control de la
respuesta ventricular deben tomarlo
hasta el momento de la ciruga.
Es frecuente la ingesta de diurticos
por consiguiente se debe tener medicin previa de potasio srico, adems la
presencia de hipotensin ortosttica
asociada con la administracin de d i u rticos puede ser signo de hipovolemia
inducida por stos.
Un punto no esclarecido completamente se relaciona con los pacientes
tomando anticoagulantes, sin embargo
resulta prudente una disminucin de
las dosis pre-operatorias hasta llevar el
valor de tiempo de protrombina cerca de
lo normal (20% por encima del control).
Se debe tener presente el efecto de
las drogas sobre la resistencia vascular,
pulmonar y sistmica, pues inducir
disminucin de la resistencia vascular
en un paciente en presencia de un bajo
volumen sistlico o co-existiendo una
disminucin del volumen circulante
puede ocasionar grados indeseables de
hipotensin.
Por otra parte, la hipoxemia arterial,
la acidosis, o la administracin de
agonistas alfa-adrenrgicos pueden
elevar an ms la ya elevada resistencia vascular pulmonar.
La preparacin de un paciente con
estenosis mitral debe estar encaminada
a disminuir la ansiedad, tanto como la
respuesta circulatoria ocasionada por el
aumento de la frecuencia cardaca. El
paciente debe estar bien informado del
perodo perioperatorio; sto con el fin de
disminuir su ansiedad ante lo descono-
Arango, E.
de la atropina por tener un menor efecto
cronotrpico que sta.
El uso de monitoria invasiva depende de la repercusin fisiolgica de la
estenosis y de la complejidad de la
ciruga que se planea realizar en el
paciente con estenosis mitral.
La monitoria contina con catter en
la arteria pulmonar y lnea arterial est
indicada cuando se planea ciruga mayor y cuando el paciente es sintomtico
en reposo o tiene hipertensin pulmonar persistente.
Este monitoreo es muy til para
confirmar una adecuada ventilacin,
reemplazo de lquidos y para valorar la
eficiencia de la terapia sobre la contractilidad Miocrdica.
Un estado de superficialidad anestsica durante la manipulacin quirrgica
puede ocasionar un aumento de la
resistencia vascular perifrica con hipertensin y cada del gasto cardaco, lo
que puede hacer necesario adems de
un plano anestsico adecuado, la utilizacin de Nitroprusiato de Na (0.2 a 4
m g / K g / m i n ) para disminuir las resistencias sistmicasy pulmones. Adems
resulta de gran ayuda para disminuir la
regurgitacin mitral cuando co-existe
con estenosis.
Uno de los problemas que con ms
frecuencia tiene que afrontar el anestesilogo es la hipotensin, y en el caso
del paciente con Estenosis Mitral puede
ser corregida con Efedrina o Epnefrina.
La Efedrina tiene como ventaja tener u n
efecto Beta-adrenrgico, el cual incrementa la contractilidad miocrdica y el
gasto cardaco aunque a su vez produce
un aumento de la post-carga. La desventaja de la Epinefrina es el aumento
de la frecuencia cardaca, adems produce aumento de la post-carga, mejora
la hipotensin, pero puede ir seguida de
una disminucin del volumen sistlico.
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Valvulopatas y Anestesia
Fisiopatologa
El mayor cambio fisiopatolgico que
ocurre en la insuficiencia mitral es la
sobrecarga de volumen en la aurcula
izquierda producida por la regurgitacin
a travs de la vlvula incompetente
durante la Sstole ventrcular,
El trastorno hemodnmico bsico es
una disminucin del volumen sistlico
antergrado, pues parte del volumen es
la porcin regurgitada hacia la aurcula
izquierda.
La fraccin de regurgitacin puede
ser variable, generalmente cuando la
regurgitacin es menor del 30%. Es leve
cuando es mayor del 30%, pero menor
del 60% es moderada y cuando es
mayor del 60% es severa. Este flujo
regurgitante es el responsable de las
ondas V que se registran con el catter
enclavado en arteria pulmonar de estos
pacientes.
La amplitud de la onda V est
relacionada con la cantidad de flujo de
regurgitacin.
La fraccin de regurgitacin depende de 3 aspectos que son:
- El dimetro del orificio de la vlvula
mitral
- La frecuencia cardaca, la cual determina la duracin, el tiempo de llenado y
la eyeccin ventricular.
- El gradiente de presin a travs de la
vlvula mitral.
Por lotanto, la insuficiencia mitraida
una sobrecarga sstlica a la aurcula
izquierda y una sobrecarga diastlica al
ventrculo izquierdo.
Por ejemplo, un pequeo aumento
de la frecuencia cardaca mejora el
volumen sistlico antergrado y la bra-
Arango, E.
Anestesia en Insuficiencia Mitral para
Ciruga No Cardaca
Al igual que todos los pacientes con
algn tipo de valvulopata deben recibir
antibiticos profilcticos por el riesgo
de desarrollar una endocarditis. La
medicacin preanestsica de estos pacientes no es de una repercusin crtica
como en la Estenosis, y puede ser
convencional con benzodiazepinas. El
manejo anestsico est encaminado a
mejorar el gasto cardaco por un
aumento discreto de la frecuencia cardaca con disminucin de la resistencia
vascular sistmica.
Valvulopatas y Anestesia
Es una de las causas de muerte
sbita cuando aparece uno de los
sntomas de la triada, la posibilidad de
vida del paciente sin ciruga son 5aos,
y 15-20% de estos pacientes presentan
muerte sbita.
Fisiopatologa
La obstruccin a la eyeccin del flujo
sanguneo en la aorta a travs de un
orificio valvular estrecho necesita un
aumento de la presin en el ventrculo
izquierdo durante la sstole para mantener un volumen sistlico antergrado
adecuado. Este aumento de presin
ventricular se presenta con una disminucin del 2 5 % del rea valvular, este
cambio en la presin est asociado
compensatoriamente con un aumento
en la tensin de la pared con mnimos
cambios en el tamao.
En la medida que progresa la enfermedad se presentan combios con dilatacin ventricular y disminucin de la
contractilidad.
La severidad de la estenosis es
medida por el gradiente transvalvular.
La estenosis Artica es hemodinmicamente significativa, cuando el gradiente de presin es mayor de 50 mmHg.
El mantenimiento del VS fundamentalmente se consigue aumentando la
presin sistlica del ventrculo izquierdo y por tanto el gradiente transvalvular. Esta mayor post-carga sobre el VI,
constituye un potente estmulo para la
sntesis proteica. As se origina la
hipertrofia concntrica de la pared ventricular izquierda. El ventrculo izquierdo hipertrofiado es capaz de generar
altas presiones ntraventriculares, gracias a la mayor fuerza de contraccin.
Sin embargo, disminuye la velocidad de
acortamiento de las fibras, lo que produce una prolongacin del tiempo de
eyeccin sistlica, con lo cual se m a n tiene el volumen sistlico con una
mayor cantidad de flujo a travs de la
Arango, E.
La anestesia general es preferible a
las tcnicas regionales por la disminucin de las resistencias poco controladas
que ellas producen, Usualmente estn
contraindicadas,
En caso de usar una tcnica regional
debemos tener presente que el bloqueo
es ms rpido cuando es subdural que
despus de tcnicas epidurales.
Para una anestesia general la induccin se puede hacer con barbitricos o
benzodiazepinas, utilizando luego un
relajante para la intubacin traqueal,
El mantenimiento con agentes voltiles como el Halotano tiene como
desventaja la depresin del sistema
automtico del nodo sinoauricular, y
como consecuencia aparecer un ritmo
de la unin perdindose el aporte de la
aurcula al volumen de fin de distole
del ventrculo. Adems, cuando la contractilidad ventricular est deprimida es
mejor evitar cualquier otro factor de
depresin, caso en el cual se puede
recurrir a la utilizacin de N 2 0 ms
opiceos o solos opiceos como el
Fentanyl en dosis de 50-100 m g / K g
para pacientes con compromiso severo
de la funcin ventricular.
Para la relajacin muscular agentes
no despolarizantes como pancuronio a
pesar del incremento pequeo en frecuencia y presin son bien tolerados.
Requiriendo mayor atencin el manejo
ventilatorio, evitando presiones intratorcicas altas y utilizando frecuencias
bajas para facilitar el retorno venoso,
con eso se logra una disminucin
mnima en el volumen sistlico.
Asegurando siempre un reemplazo
adecuado de las prdidas de volumen.
El monitoreo depende del grado de
complejidad de la ciruga programada y
la severidad de la Estenosis, teniendo
en cuenta que el catter baln es una
ayuda invaluable para definir precoz80
Valvulopatas y Anestesia
El grado de regurgitacin depende
de:
- La frecuencia cardaca, pues cuando
aumenta el tiempo diastlico, el volumen de regurgitacin ser mayor.
- Del gradiente de presin a travs de la
vlvula artica, el cual aumenta cuando
aumenta la resistencia vascular perifrica.
Por consiguiente, se puede disminuir el volumen de regurgitacin aumentando la frecuencia cardaca y disminuyendo las resistencias perifricas. Esta
es la razn para que estos pacientes
toleren el ejercicio bastante bien y en
cambio pueden desarrollar edema pulmonar en reposo.
El desarrollo gradual de insuficiencia artica se acompaa de hipertrofia
ventrcular, lo cual ocasiona aumento
del consumo de oxgeno, pero tambin
hay disminucin de la presin diastlica
artica lo cual reduce el flujo coronario
frente a una demanda mayor, lo que
puede ocasionar angina de pecho, en
ausencia de enfermedad coronaria.
Cuando la insuficiencia artica es
aguda no da tiempo a que se presente la
hipertrofia, entonces para mantener un
adecuado gasto cardaco el corazn
compensa con aumento de la frecuencia y la fuerza de contraccin.
Anestesia en Pacientes con
Insuficiencia Artica para
Ciruga no Cardaca
El objetivo del manejo anestsico en
estos pacientes con insuficiencia artica para ciruga no cardaca es mantener
un volumen sistlico antergrado ptimo disminuyendo al mximo los cambios bruscos en la frecuencia cardaca,
resistencia vascular sistmica, contractilidad miocrdica y volumen intravascular.
Arango, E.
frecuencia cardaca o no producen mayores alteraciones.
En pacientes con regurgitacin artica severa la disminucin del gasto
cardaco puede deberse a la hipertensin arterial con aumento de las resistencia vascular perifrica, la cual debe
ser tratada rpidamente incluso con
infusin de Nitroprusiato de Sodio. Es
muy importante mantener un volumen
intravascular en niveles preoperatorios
o ligeramente por encima de stos.
Si el grado de regurgitacin es
severo y la magnitud de la ciruga lo
amerita, el catter de arteria pulmonar
es de gran utilidad para el manejo
cuidadoso de lquidos y valoracin de la
respuesta del gasto cardaco a la terapia
vasodilatadora.
INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
Es usualmente funcional, como consecuencia de dilatacin del ventrculo
derecho por hipertensin pulmonar. En
la actualidad se da un poco ms como
enfermedad aislada en pacientes drogadictos por utilizacin de las vas
venosas con tales fines.
Sin embargo, es mucho ms frecuente que exista en asociacin con
enfermedad de las vlvulas mitral y
artica o como consecuencia hemodinmica de ellas.
Fisiopatologfa
La repercusin hemodinmica bsica es la regurgitacin en la aurcula
derecha con sobrecarga de volumen
que en general es bien tolerada, por la
gran dstensibilidad de la aurcula derecha, lo que produce un mnimo a u m e n to de la presin.
Pero cuando la insuficiencia tricspidea se presenta como resultado de
falla ventricular izquierda e hipertensin pulmonar, se asocia con falla
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Valvulopatas y Anestesia
- Algunas posiciones como lateral izquierda.
BIBLIOGRAFA
2. Greemberg BH, Rahirmtoola SH. Vasodilatador Therapy for valvular heart disease. JAMA,
1981, 246: 269-72.
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