Nama Mahasiswa : DEWI BULO,S.

kep
Ruangan

: Lontara 3 Bedah Saraf Tanggal pengkajian : 11-11-15

Kamar

: HCU

Tanggal masuk RS

I.

II.
III.

NIM : 15.04.047

IDENTITAS
A. Klien
Nama
Tgl lahir
Jenis kelamin
Status perkawinan
Agama
Warga negara
Bahasa yang di gunakan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
B. Penanggung Jawab
Nama
Alamat
Hubungan
Data medik
A. Dikrim oleh
B. Diagnosa
Keadaan Umum
A. Keadaan Sekarang
Penggunaan alat medik
B. Keluhan Utama
Obat Yang Di Konsumsi

Waktu pengkajian : 15.00

: Tn R
: 13.11.1998
: Laki-Laki
: Belum Kawin
: Islam
: Indonesia
: Indonesia
: SMP
: Pelajar
: Mesjid Raya Desa Bonto Nompo
: TnR
: Mesjid Raya Desa Bonto Nompo
: Ayah
: ICU
: Traumatic Brain Injury
: Klien Terbaring Lemah
: Ventilator ,Monitor, Saturasi Oksigen , Syring Pamp
: Cedera Kepala.
: Sharox 1 Gr/12/Iv.Ranitidin 5mg/12/Iv.Lanzoprasole

30mg/24 Jam/Iv, Paracetamol 1gr/Iv,Clinimix 1000ml/24 Jam,Asam Traneksamat

1 Amp/8jam/IV Ceftriaxone

1 gr/12 jam/IV, Gentamicyn

80

mg/12 jam/IV.

C. Tanda-Tanda Vital
1. Kesadaran
Kualitatif
Kuantitatif

3. Suhu

: Apatis
: GCS : 10. Respon Motorik : 6, Respon Bicara : 3
Respon Mata : 1
: 100/ 70 mmhg
: 36 Axilla

4. Nadi
5. Pernapasan

: 68X/menit
:12X/menit

2. Tekanan darah

DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

Page 1

Kesimpulan

: Klien mengalami Apatis

Tremor

:-

D. Pengukuran
1. Lingkar Lengan Atas

:-

Tinggi Badan : Keluarga klien

mengatakan tidak mengetahui tinggi

badan klien
2. Berat Badan
: Tidak dapat dilakukan pengkajian
Indeks Massa Tubuh (IMT) : Tidak diketahui
E. GENOGRAM
1.
?

?
?
?

?
?

17

KETERANGAN :
: Meninggal

: Perempuan
: Laki-Laki

: Klien
: Status Keturunan

: Status Perkawinan
:Tinggal Satu Rumah

: Umur tidak diketahui

GI : Kakek & Nenek dari bapak dan ibu klien meninggal karena sakit yang
tidak diketahui
GII : Bapak klien merupakan anak ke_4 dari 4 bersaudara, saudara klien
semuanya masih hidup dan dalam keadaan sehat, sedangkan ibu klien
merupakan anak ke_2 dari 3 bersaudara, saudara klien semuanya masih
hidup dan dalam keadaan sehat & Ibu klien masih hidup dan dalam
keadaan sehat.
GIII : Klien merupakan anak ke_3 dari 3 bersaudara, saudara klien semuanya
masih hidup dan dalam keadaan sehat.
IV.

Pengkajian Pola Kesehatan

A. Kajian Persepsi Kesehatan
Riwayat Penyakit yang pernah dialami : Klien Tidak Pernah di Rawat di RS
Riwayat kesehatan Sekarang
: Klien Terbaring Lemah
1. Data subyektif
a. Keadaan Sebelum Sakit : Keluarga klien mengatakan Sebelum sakit
klien bergerak aktif dan melakukan banyak kegiatan karena klien adalah
seorang siswa

DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

Page 2

b. Keadaan Sejak Sakit

:Keluarga klien mengatakan klien hanya

tertidur lemah
2. Data obyektif
a. Observasi
: Klien tampak berbaring
b. Pemeriksaan Fisik
Kebersihan rambut
: Rambut klien tampak kotor
Kulit
: Kulit klien tampak pucat
Rongga mulut
: Bibir klien tampak pecah-pecah
Kebersihan genetalia
: Pada alat genetalia terdapat kateter
Kebersihan Anus
: Tidak dilakukan pengkajian
Tanda/scar vaksinasi : BCG ()
B. Pengkajian Nutrisi Metabolik
1. Data subjektif
a. Keadaan Sebelum Sakit : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit
1)
2)
3)
4)

Klien makan 3 kali sehari dengan menu nasi, lauk pauk dan sayur
Makanan tambahan yang biasa dikomsumsi adalah kue
Nafsu makan terkadang meningkat
Jenis minuman yang dikomsumsi sehari-hari adalah air putih (
1500 ml/hari) dan ditambah dengan teh yang biasa dikomsumsi pada

pagi hari
b. Keadaan Setelah Sakit :
1) Keluarga klien mengatakan setelah sakit klien makan bubur saring
250 cc dan 200 cc susu
2) Keluarga klien mengatakan klien makan di bantu dengan selang
2. Data obyektif
a. Obsevasi
: Pemberian makanan di lakukan secara sonde
b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut
: Tampak tipis
Hidrasi Kulit
: Elastis
Palpebra
: Simetris dan edema
Conjungtiva
: Merah muda
Scelera
: Berwarna putih
Hidung
: Simetris, Sekret (-), Epiktasis (-)
Rongga Mulut
: Tampak Kotor
Gusi
: Kotor, Oedema
Gigi Palsu
: Klien tidak menggunakan gigi palsu
Kemampuan mengunyah keras : Tidak dilakukan pengkajian klien
menggunakan sonde.
Lidah

: Tampak Kotor

Kelenjar Getah Bening : Tidak massa

Pharing

: Tidak tampak adanya oedema

Kelenjar tyroid

: Tidak terjadi adanya oedema

ABDOMEN
Inspeksi
DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

Page 3

Bentuk

: Bentuk simetris

Bayangan Vena

: Tidak tampak bayangan vena

Benjolan Massa

: Tidak tampak benjolan massa

Auskultasi
Peristaltik

: 4x/menit

Palpasi
Tanda nyeri umum

: Tidak dapat dilakukan pengkajian

Massa

: Tidak teraba massa

Nyeri Tekan

: Tidak dapat dilakukan pengkajian

Hepar

: Tidak teraba pembesaran hepar

Lien

Ascites

: (-)

Lingkar Perut

: Tidak dilakukan pengkajian

Spider Nevi

: (-)

Uremic Fros

: (-)

Edema

: (-)

Ichterik

: (-)

Tanda Radang

: (-)

Lesi

: Tampak pada wajah dan tangan.

Perkusi

KULIT

Kesimpulan : Peristaltik usus menurun.

c. Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium
Nama
d.

Pemeriksaan
Albumin
RBC
HGB
HCT

Hasil

Tanggal

Nilai

Pemeriks

Rujukan

aan
3.5
4.041
11.71
34.7

WBC
11.4
DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
LED jam I
9

Kesimpulan : Terapi

3.5-5.0
4.506.50
14.018.0
40.054.0
4.0-10.0
<10

Page 4

 Sharox 1 Gr/12/Iv
Ranitidin 5mg/12/Iv
Lanzoprasole
Paracetamol 1gr/Iv
Clinimix 1000ml/24 Jam
Asam Traneksamat 1 Amp/8jam/IV
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
Gentamicyn 80 mg/12 jam/IV
C. Pengkajian Pola Eliminasi
1. Data Subjektif
a. Keadaan Sebelum Sakit :
BAB : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit BAB

3-4 x/ hari

konsistensi feces berwarna kekuningan dan lunak, tempat pembuangan di

WC
BAK : Keluarga klien mengatakan sebelum sakit BAK 4-5 x/hari,
berwarna kuning.
b. Keadaan Setelah Sakit
:
BAB : Keluarga klien mengatakan pada saat sakit dan di rawat di RS klien
BAB dipopok konsistensi cair dan berwarna kekuningan
BAK : Keluarga klien mengatakan sejak sakit klien menggunakan kateter
urine dengan pengeluaran 500 ml/hari
2. Data Objektif
a. Observasi : klien tampak menggunakan kateter dengan jumlah volume
urin 500 ml dan terpasang popok.
b. Pemeriksaan Fisik :
Peristaltik Usus
: 4x/menit
Palpasi Supra Pubic :
Kandung Kemih
: Kosong
Nyeri ketuk Ginjal
: Tidak di lakukan pengkajian
Mulut Urethra
Anus
: Tidak dilakukan pengkajian
Peradangan
: Tidak dilakukan pengkajian
Fissure
: Tidak dilakukan pengkajian
Hemorrhoid
: Tidak dilakukan pengkajian
Prolapsus recti
: Tidak dilakukan pengkajian
Fistula ani
: Tidak dilakukan pengkajian
Massa tumor
: Tidak dilakukan pengkajian
c. Laboratorium : d. Terapi
:-

DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

Page 5

D. Pengkajian Pola Aktivitas Dan Latihan

1. Data Subjektif
a. Keadaan Sebelum Sakit
: Keluarga klien mengatakan sebelum
sakit klien melakukan aktifitas sendiri dan tidak di bantu
b. Keadaan setelah sakit
: Setelah sakit klien hanya tidur dan tidak
melakukan kegiatan apapun.
2. Data Objektif
a. Observasi
Aktifitas Harian
Makan
Mandi
Berpakaian
Kerapian
BAB
BAK
Mobilisasi di tempat tidur
Ambulasi
Postur tubuh
Anggota gerak yang cacat
Gaya jalan
Fixasasi
Tracheostomi
a. Pemeriksaan Fisik
Perfusi pembuluh perifer kuku

: Klien tampak lemah

: Bantuan Penuh
: Bantuan Penuh (di waslap)
: Bantuan Penuh
: Bantuan Penuh
: Menggunakan popok
: Menggunakan kateter
: Bantuan Penuh
: Tempat Tidur
: Tidak Dilakukan Pengkajian
: Tidak Dilakukan Pengkajian
: Tidak Dilakukan Pengkajian
: Tidak Tampak Fixasasi
: Tidak Tampak Tracheostomi
: Normal (< 3 detik)

THORAKS DAN PERNAFASAN

Inspeksi
Bentuk Thoraks

: Tampak simetris

Stridor

: (-)

Dyspnea deffort

: (-)

Syanosis

: (-)

Palpasi
Vocal fremitus

: Simetris bilateral

Perkusi

: Sonor

Auskultasi
Suara Nafas

: Vesikuler

Suara Ucapan

: (-)

Suara Tambahan

: (-)

JANTUNG
Inspeksi
DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

Page 6

Ictus Cordis

: Tampak Ictus cordis

Klien menggunakan alat pacu jantung

: (-)

Palpasi
Ictus Cordis

: Teraba pada ICS V

midclavikularis sinistra.

Perkusi
Batas Atas Jantung

: ICS II

Batas Kanan Jantung

: ICS IV Mid Sternalis dextra

Batas Kiri Jantung

: ICS V Mid Clavikula Sinistra

Auskultasi
Bunyi jantung II A
: Dub
Bunyi jantung II P
: Dub
Bunyi jantung I T
: Lub
Bunyi jantung I M
: Lub
Bunyi Jantung S1 dan S2 teratur
LENGAN & TUNGKAI
Atrofi Otot

: (-)

Rentang Gerak
Mati Sendi

: (-)

Kaku Sendi

: (-)

Uji Kekuatan Otot

Refleks Fisiologi
Refleks Patologi

: (+)
: (-)

COLUMNA VERTEBRALIS
Inspeksi
Kelainan Bentuk
: (-)
Palpasi
Nyeri Tekan
: (-)
E. Kajian Pola Aktivitas
1. Data Subjektif
a. Keadaan Sebelum Sakit : Keluarga klien mengatakan aktivitas klien
sebelum sakit yaitu seorang pelajar.

DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

Page 7

b. Keadaan sejak sakit

: Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat

melakukan aktivitas klien hanya berbaring di tempat tidur.

2. Data Obyektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk
: (-)
Banyak Menguap
: (-)
Palpebrae Inferior berwarna gelap : (-)
b. Terapi : (-)
F. Pengkajian Pola Persepsi Kognitif
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan dapat melihat
dengan baik, pendengaran dan penciumannya baik serta daya ingat baik
b. Keadaan Setelah Sakit : Keluarga klien mengatakan klien hanya sekali
membuka matanya dan pendengaran klien baik.
2. Data Objektif
a. Observasi : ketika dipanggil klien tidak membuka matanya, klien dapat
menggerakkan tangan ataupun kakinya secara perintah.
b. Pemeriksaan Fisik
Penglihatan :
Cornea
: Tidak Oedema
Visus
: Tidak dilakukan pengkajian
Pupil
: Isokor, OD : Refleks cahaya (+) OS :
Refleks cahaya
Lensa Mata

(+)
: Bening

Pendengaran :
Pina
: (-)
Canalis
: (-)
Membran timpani
: (-)
Test pendengaran
: Baik
c. Pemeriksaan diagnostik :
Laboraturium
: (-)
Lain-lain
: (-)
Terapi
: (-)
G. Pengkajian Pola Persepsi Dan Konsep Diri
a. Keadaan sebelum sakit
: Keluarga

klien

mengatakan

klien

bisa

melakukan aktivitas, bergaul dengan sesama dan tidak cepat putus asa
b. Keadaan setelah sakit
: Tidak dapat di lakukan pengkajian karena klien
tampak tidak sadarkan diri.
c. Data Objektif
1. Observasi
Kontak mata
: Tidak
Rentang perhatian : Tidak
Suara dan tata bicara
:
Postur tubuh
: Tidak
DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

dapat dilakukan pengkajian

dapat dilakukan pengkajian
Tidak jelas
dapat dilakukan pengkajian
Page 8

a. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada
Abdomen :
Bentuk
: Simetris
Bayangan vena : Tidak ada
Bayangan massa : Tidak ada
Kulit
:
Lesi kulit : (-)
H. Pengkajian Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama
a. Keadaan Sebelum sakit
: Keluarga klien mengatakan klien banyak
berinteraksi dengan orang di sekitarnya

dan klien mampu menjalin

hubungan baik dengan siapapun

b. Keadaan setelah sakit
: Keluarga klien mengatakan klien sudah tidak
dapat berinteraksi lagi.
I. Pengkajian Pola Reproduksi
1. Data subjektif
a. Keadaan Sebelum Sakit : keluarga klien mengatakan klien tidak pernah
mengeluh / sakit pada daerah reproduksinya
b. Keadaan Setelah Sakit : keluarga klien mengatakan klien tidak ada
masalah dengan alat reproduksinya.
2. Data Objektif
a. Observasi
: Tidak dilakukan pengkajian
b. Pemeriksaan fisik
: (-)
c. Pemeriksaan diagnostik
Laboraturium
: (-)
Lain-lain
: (-)
d. Terapi
: (-)
J. Pengkajian Mekanisme Koping Dan Toleransi
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Keluarga pasien mengatakan Tn R bukan
termasuk orang yang pendiam, ramah kepada orang
b. Keadaan setelah sakit
: Keluarga pasien mengatakan Tn R sejak
sakit tidak sadarkan diri.
2. Data Objektif
a. Observasi
: Pasien lebih banyak diam dan tidur
b. Pemeriksaan fisik :
Tekanan darah
Berbaring
: 110/90
mmHg
Duduk
:
mmHg
Berdiri
:
mmHg
c. Terapi
:K. Pengkajian Pola Nilai Kepercayaan
a. Keadaan Sebelum Sakit
: Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien
rajin sholat 5 waktu
b. Keadaan Setelah Sakit

: Setelah sakit klien sudah tidak pernah lagi

sholat 5 waktu.

DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

Page 9

PENGELOMPOKAN DATA
DATA OBYEKTIF
DATA SUBYEKTIF
Penurunan
kesadaran Keluarga klien mengatakan :
(GCS : E1M6V3)
Kesadaran Apatis
TD : 100/ 70 mmhg
Suhu : 36 Axilla

Klien mengalami kecelakaan

Klien tidak sadarkan diri
Seluruh aktivitas klien dibantu
Klien makan menggunakan selang

Nadi : 68X/menit
Pernapasan:12X/menit
Kekuatan otot
3

3
2
Pasien hanya terbaring
di tempat tidur
Aktivitas dibantu
BAK
menggunakan
kateter urine
BAB menggunakan alat
(pampers)
Bicara tidak jelas
Verbalisasi tidak sesuai
Klien
hanya
berada
ditempat

tidur

(tirah

baring)
Tidak mampu mobilisasi
Hasil CT-Scan
Kesan : contusio cerebri
kanan
hematosinus
sphenoidalis,
fraktur

multi

temporoparietal

kanan,brain
swelling,hematoma
subgalealregio
frontotemporoparietal

DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

Page 10

kanan

DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

Page 11

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA/ UMUR

: Tn R

RUANGAN/ KAMAR

:lontara 3 bedah saraf /HCU

N
O
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal Di temukan

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan 11-11-15

dengan ketidaksesuaian ventilasi dan aliran darah
Di tandai dengan :
Data Subjektif
Keluarga klien mengatakan
1) Klien mengalami kecelakaan
2) Klien tidak sadarkan diri
Data Objektif
Klien tampak :
1) Kesadaran : Apatis
2) GCS
: 10
3) Hasil CT-Scan : contusio cerebri kanan
hematosinus sphenoidalis, multi fraktur
temporoparietal

kanan,brain

swelling,hematoma

subgalealregio

frontotemporoparietal kanan
2

Intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

penurunan 11-11-15

kesadaran
Di tandai dengan :
Data Subjektif
Keluarga klien mengatakan

1) Aktivitas klien seluruhnya dibantu

Data Objektif
1) Klien tampak terbaring lemah di tempat tidur
2) Klien tampak dibantu dibantu keluarga dan perawat
3) Klien tampak tidak sadarkan diri
Resiko kerusakan integritas kulit b/d tirah baring yang lama.

11-11-15

Ditandai dengan :
Data Subjektif
Keluarga klien mengatakan :
1. sulit menggerakkan anggota tubuhnya
2. dibantu dalam pemenuhan ADL nya
3. hanya baring terus
Data Objektif
Klien tampak :
DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

Page 12

1. Pasien hanya berada ditempat tidur

2. Tidak mampu mobilisasi
3. Dibantu untuk miring kiri dan kanan

DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

Page 13

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TGL
1

DIAGNOSA

TUJUAN/ HASIL YANG DI

RENCANA TINDAKAN

Ketidakefektifan perfusi

HARAPKAN
Tujuan: setelah melakukan

1. Observasi dan catat tanda-

jaringan serebral

tindakan keperawatan selama

tanda

berhubungan dengan

3X24 jam perfusi jaringan

tekanan intrakranial tiap

ketidaksesuaian ventilasi

otak

dan aliran darah

ditandai dengan:

tercapai

maksimal

1. Klien tidak gelisah

2. Tidak

ada

keluhan

nyeri kepala, mual,

kejang.
4. Pupil isokor, reflek
cahaya (+)
normal

dan

kelain

dua jam
2. Berikan penjelasan kepada
keluarga

klien

sebab-sebab

tentang

vital

TIK dan akibatnya.

3. Anjurkan kepada

klien

tinggi 15-30 dengan letak

jantung (beri bantal tipis).
5. Ciptakan lingkungan yang
tenang

1. Mengetahui

setiap

perubahan

yang terjadi pada klien secara

dini

dan

untuk

penetapan

tindakan yang tepat

2. Keluarga

lebih

berpartisipasi

dalam proses penyembuhan.

peningkatan

untuk bed rest total

4. Berikan posisi kepala lebih

3. GCS E4M5V6

5. Tanda-tanda

vital

RASIONAL TINDAKAN

dan

batasi

pengunjung

3. Untuk

mencegah

perdarahan

ulang.
4. Mengurangi

tekanan

arteri

dengan meningkatkan drainage

vena dan memperbaiki sirkulasi
serebral
5. Rangsangan

aktivitas

yang

meningkat dapat meningkatkan

6. Kolaborasi

DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

dengan

tim

kenaikan TIK.

dokter dalam pemberian

6. Memperbaiki sel yang masih

terapi cairan intravena dan

viable dan mengobati perdarahan

Page 14

obat-obatan
2

Intoleransi

aktivitas Tujuan: setelah melakukan

berhubungan

dengan tindakan keperawatan Klien

penurunan kesadaran

mampu

melaksanakan

aktivitas fisik sesuai dengan

kemampuannya

dengan

kriteria hasil:
terjadi

kontraktur sendi.
2. Bertambahnya
kekuatan otot
menunjukkan

tindakan

untuk

meningkatkan
3

Resiko

mobilitas.
kerusakan Tujuan:
setelah

integritas kulit b/d tirah melakukan

baring yang lama.

program dokter.
1. Kaji respon emosi, sosial
dan

spritual

terhadap

aktivitas
2. Ubah posisi klien tiap 2
jam
3. Ajarkan

klien

untuk

melakukan latihan gerak

1. Tidak

3. Klien

sesuai

tindakan

aktif

pada

ekstrimitas

yang tidak sakit.

4. Lakukan gerak pasif pada
ekstrimitas.
5. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapi untuk latihan
fisik klien.
1.

kerusakan

keperawaran

selama

integritas

3X24

mampu

mis : warna, suhu,

Klien

kulit

mempertahankan

kelembapan, ruam

keutuhan kulit dengan

dan

DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

1. Mengetahui tingkat respon klien

terhadap aktivitas
2. Menurunkan resiko terjadinnya
iskemia jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada daerah
yang tertekan.
3. Gerakan

aktif

memberikan

massa, tonus dan kekuatan otot

serta memperbaiki fungsi jantung
dan pernapasan.
4. Otot volunter akan kehilangan
tonus dan kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan.

Kaji adanya faktor

resiko

yang ada di otak

Page 15

area

5. Membantu mobilisai klien..

1. Meminimalisir adanya faktor
resiko
2. Meningkatkan

aliran

kesemua daerah
3. Menghindari
tekanan

darah
dan

meningkatkan aliran darah

4. Menghindari
tekanan
yang

kriteria hasil:
1. Klien

mau

2.

ROM

terhadap pencegahan
luka.
mengetahui

penyebab dan cara

ada

untuk

tanda-

(range

of

motion)

dan

mobilisasi

jika

3.

mungkin.
ubah posisi tiap 2

4.

jam
Gunakan bantal air

pencegahan luka.
3. Tidak

berlebih

melakukan latihan

berpartisipasi

2. Klien

kemerahan
Anjurkan

tanda kemerahan atau

atau

pengganjal

luka.

yang

lunak

5.

di

bawah

daerah-

daerah

yang

menonjol
Lakukan massage
pada daerah yang
menonjol
baru

yang

mengalami

tekanan pada waktu

6.

berubah posisi
Observasi terhadap
eritema

DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

Page 16

dan

pada

menonjol.
5. Menghindari

daerah

yang

kerusakan-

kerusakan kapiler-kapiler.
6. Hangat dan pelunakan adalah
tanda kerusakan jaringan
7. Mempertahankan keutuhan kulit.

kepucatan

dan

palpasi area sekitar

terhadap
kehangatan

dan

pelunakan jaringan
tiap
7.

posisi.
Jaga

merubah
kebersihan

kulit dan seminimal

mungkin

hindari

trauma,

panas

terhadap kulit.

DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

Page 17

PELAKSANAAN KEPERAWATAN
N

NO

WAKTU

O
1

DP
I

12-11-15

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

NAMA
JELAS

09.15

1. Mengobservasi dan catat tanda-tanda vital

Hasil :
TTV
TD : 100/70 mmhg
N : 68/ menit
S : 36
P : 12/ menit
4. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 15-30

09.20

dengan letak jantung (beri bantal tipis)

Hasil : Pasien menggunakan bantal yang tipis
dan posisi kepala lebih tinggi
5. Menganjurkan
lingkungan

09.25

II

keluarga
yang

menciptakan

tenang

dan

batasi

pengunjung
Hasil : Lingkungan sekitar pasien aman
dengan 2 penjaga pasien

09.30

1. Mengkaji respon emosi, sosial dan spritual

09.35

terhadap aktivitas
Hasil : Klien tampak kurang berespon
2. Mengubah posisi klien tiap 2 jam
Hasil : Membantu keluarga pasien mengubah
posisi
3. Mengajarkan

09,40

melakukan

keluarga
latihan

pasien

gerak

aktif

untuk
pada

ekstrimitas yang tidak sakit

Hasil : Memberikan contoh kepada keluarga
pasien cara melakukan gerakan aktif
4. Melakukan gerak pasif pada ekstrimitas
Hasil : Mengajarkan keluarga pasien teknik
3

III

09,45
09.40

gerak pasif
1. Mengkaji adanya faktor resiko kerusakan
integritas

kulit

mis

DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

warna,

suhu,

Page 18

09,45
09,50
4

13-11-15
14.30

II

14.35

kelembapan, ruam dan area kemerahan

Hasil : Basah pada daerah yang tertekan
3. Mengubah posisi
Hasil : Pasien miring ke kiri dan kanan
5. Melakukan massase pada daerah mengalami
tekanan pada waktu berubah posisi
Hasil : Tidak ada benjolan pada daerah yang
di massase
1. Mengobservasi dan catat tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 110/90 mmHg
N : 68 x/i
S : 37 c
P : 12 x/i
1. Mengkaji respon emosi, sosial dan spritual
terhadap aktivitas
Hasil : Pasien tidak berespon terhadap
aktivitas
4. Melakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang

14.40

14-11-15
20.00

III

20.05

sakit
Hasil : Menggerak-gerakkan tangan dan kaki
pasien dengan gerakan pasif
1. Mengobservasi dan catat tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 100/70 mmHg
N : 68 x/i
S : 36, 5 c
P : 12 x/i
1. Mengkaji adanya faktor resiko kerusakan
integritas

21.10
21.15

kulit

mis

: warna,

suhu,

kelembapan, ruam dan area kemerahan

Hasil : Basah pada daerah yang tertekan
3. Mengubah posisi
Hasil : Pasien miring ke kiri dan kanan
5. Melakukan
massase
pada
daerah
mengalami tekanan pada waktu berubah
posisi
Hasil : Tidak ada benjolan pada daerah yang

II

21.20

di massase
4. Melakukan gerak pasif pada ekstrimitas
yang sakit atau lemah
Hasil : Melakukan gerak pasif pada tangan dan
kaki kiri.

DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

Page 19

EVALUASI KEPERAWATAN
NAMA/UMUR

: Tn R

RUANG/KAMAR

: Lontara 3 bedah saraf/HCU

No
1

DX
I

TANGGAL
EVALUASI KEPERAWATAN
14-11-15
Subjektif (S)
1. Keluarga mengatakan pasien lebih banyak
tidur
2. Keluarga mengatakan pasien terkadang tidak
berespon ketika dipanggil atau ditanya
Objektif (O)
-

Pasien tampak lemah

Assesment (A)
-

Masalah belum teratasi

DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

Page 20

Planning (P)
2

II

14-11-15

- Lanjutkan intervensi
Subjektif (S)
-

Keluarga mengatakan pasien tidak mampu

menggerakkan ekstremitasnya

Objektif (O)
-

Kelemahan pada ekstremitas

Assesment (A)
-

Masalah belum teratasi

Planning (P)
3

III

14-11-15

- Lanjutkan intervensi
Subjektif (S)
-

Keluarga mengatakan sering mengubah

posisi klien setiap 2 jam

Keluarga
klien
mengatakan

biasa

melakukan massase pada daerah yang

tertekan
Objektif (O)
-

Area yang tertekan tampak merah dan

basah

Assesment (A)
-

Masalah belum teratasi

Planning (P)
-

Lanjutkan intervensi

DEWI BULO STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

Page 21