Nama Mahasiswa

: Dewi bulo
Ruangan
: Lontara 3 ORTOPEDI
2015
Kamar
: 9 BED 2
Tanggal masuk RS :

IDENTITAS
KLIEN
Nama initial
Tempat/tgl lahir (umur)
Jenis kelamin
Status perkawinan
Jumlah anak
Agama/suku
Warga negara
Bahasa yang digunakan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
PENANGGUNG JAWAB
Nama
Alamat
Hubungan dengan klien
DATA MEDIK
Dikirim oleh
Diagnosa medik
Saat masuk
Saat pengkajian
KEADAAN UMUM
KEADAAN SAKIT
Penggunanaan alat medik
KELUHAN UTAMA

TANDA-TANDA VITAL

NIM : 15.05.047
Tanggal pengkajian : 01-12Waktu pengkajian : 14.30

: NY H
: Palopo, 23-11-1960
: Perempuan
: Janda
:3
: Islam
: Indonesia
: Bahasa indonesia
: SR
: IRT
: Sungai rongkong palopo
: Hamsah
: Sungai rongkong palopo
: Anak
: UGD
: Tetraparese due to sus metaltail bone
: kelemahan ke empat anggota gerak
:
: Pasien tampak terbaring lemah
: Terapi cairan IVFD Ringer Laktat
: keempat anggota gerak

Kesadaran

:
Kualitatif : Compos Mentis
Kuantitatif : Normal
SKALA COMA GLASGOW :
Respon motorik : 5
Respon bicara
:5
Respon membuka mata : 4

Kesimpulan
Tremor
Tekanan darah
Suhu
Nadi
Pernapasan frekuensi

: Kesadaran baik
: Tremor tidak ada (-)
: 120 / 80 mmHg
: 36 0C
: 79X/Menit
: 20 X/Menit
Irama
: Tidak teratur
Jenis
: Pernafasan dada dan perut

PENGUKURAN
Lingkar lengan atas
Lipat kulit trisep
Indeks masa tubuh (IMT)
GENOGRAM
G1
?
?
?
G2

23

G3

: 34 cm
:
: - kg/m2

Tinggi badan : - cm
Berat badan : -kg

Keterangan :
: Laki laki
: Perempuan
: Pasien

G1
meninggal

: Status Perkawinan
: Status Keturunan
: Meninggal

: Serumah
: Ayah pasien sudah meninggal karena asma dan mertua laki-laki

G2

karena faktor usia sedangkan ibu dan mertua perempuan juga meninggal
: Suami pasien sudah meninggal karena asma dan pasien sedang dirawat di

G3

: Pasien mempunyai 3 anak yang tinggal serumah dengannya

RSWS

Pengkajian Pola Kesehatan

Kajian Persepsi Kesehatan
Riwayat Penyakit yang pernah dialami : Klien Tidak Pernah di Rawat di RS
Riwayat kesehatan Sekarang
: Klien Terbaring Lemah
Data subyektif
Keadaan Sebelum Sakit : Sebelum sakit klien banyak beraktifitas di luar rumah
karena klien adalah seorang IRT
Keadaan Sejak Sakit :Klien mengatakan klien hanya tertidur di tempat tidur
Data obyektif
Observasi
: Klien tampak berbaring di tempat tidur
Pemeriksaan Fisik
Kebersihan rambut
: Rambut klien tampak kotor
Kulit
: Elastis
Rongga mulut
: Bibir klien tampak pecah-pecah
Lidah
: Lidah tampak agak kotor
:
Tonsil
: Tidak ada pembesaran pada tonsil
Pharing
: Tidak tampak adanya oedema
Kelenjar getah bening
: Tidak ada massa
Kelenjar tyroid
: Tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid.

ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : Simetris
Bayangan Vena (-)
Benjolan Massa (-)
Auskultasi
Peristaltik : 4x/Menit
Palpasi
Tanda nyeri umum : Tidak ada
Massa
: Tidak ada
Hidrasi kulit
: Elastis
Nyeri tekan
:
R.epigastrium (-)
Titik Mc burney (-)
R. supra publik (-)
R. Iliaca (-)
HEPAR
: Permukaan rata dan tidak ada nyeri tekan
LIEN
: Tidak teraba
Perkusi
Ascite (-)
Kelenjar limphe inguinale : Tidak dikaji
Kulit :
Spider nevi
: (-)
Uremic fros
: (-)
Eodema
: (-)
Icterik
: (-)
Tanda radang
: (-)
Lesi
: (-)
Lain-lain
: (-)
Kesimpulan
:Pemeriksaan diagnostik
Laboraturium
:Lain
:Terapi : Ketorolac 30 mg/8 jam/IV
Ranitidin 50 mg/8 jam/IV
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV

Pengkajian Nutrisi Metabolik

Data subjektif
Keadaan Sebelum Sakit :
klien mengatakan sebelum sakit : klien makan 3 kali sehari dengan
menu nasi,ikan,dan sayur dan porsi makan di habiskan
Keadaan Setelah Sakit
: klien makan 3 kali sehari dengan
menu bubur dan porsi makan tidak di habiskan
Data obyektif
Obsevasi
: klien tidak menghabiskan makanan yang di berikan oleh
petugas RS
Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut
: Tampak tipis
Hidrasi Kulit
: Elastis
Palpebra
: Simetris dan edema
Conjungtiva
: Merah muda
Scelera
: Berwarna putih
Hidung
: hidung sebelah kiri tertutup kassa
Rongga Mulut
: Tampak Kotor
Gusi
: Kotor,
Gigi Palsu
: Klien tidak menggunakan gigi palsu
Lidah
: Tampak Kotor
Kelenjar Getah Bening : Tidak massa
Pharing
: Tidak tampak adanya oedema
Kelenjar tyroid
: Tidak terjadi adanya oedema
ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk
: Bentuk simetris
Bayangan Vena
: Tidak tampak bayangan vena
Benjolan Massa
: Tidak tampak benjolan
massa
Auskultasi
Peristaltik
: 16x/menit

Palpasi
Tanda nyeri umum
Massa

: Tidak dapat dilakukan pengkajian

: Tidak teraba massa

Nyeri Tekan
Hepar
Lien

: Tidak dapat dilakukan pengkajian

: Tidak teraba pembesaran hepar
:

Ascites
Lingkar Perut

: (-)
: Tidak dilakukan pengkajian

Perkusi

KULIT

Spider Nevi
: (-)
Uremic Fros
: (-)
Edema
: (-)
Ichterik
: (-)
Tanda Radang
: (-)
Kesimpulan : bising usus dalam batas normal
Pemeriksaan diagnostik
Laboratorium

Nama
Pemeriksaan
Albumin

Hasil

Tanggal
Pemeriksaan

Nilai
Rujukan

3.5

3.5-5.0

RBC

4.041

4.50-6.50

HGB

11.71

14.0-18.0

HCT

34.7

40.0-54.0

WBC

11.4

4.0-10.0

<10

LED jam I

Kesimpulan

Terapi
Ketorolac

:-

30 mg/8 jam/IV
Ranitidin 50 mg/8 jam/IV
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV

Pengkajian Pola Eliminasi

Data Subjektif
Keadaan Sebelum Sakit :
BAB : Klien mengatakan sebelum sakit BAB 2x/ hari konsistensi

feces berwarna kekuningan dan lunak, tempat pembuangan di WC

BAK : Klien mengatakan sebelum sakit BAK 4-5 x/hari, berwarna
kuning.
Keadaan Setelah Sakit
:
BAB : Klien mengatakan pada saat sakit dan di rawat di RS klien
BAB 1x/hari dan klien menggunakan popok
BAK : Klien mengatakan sejak sakit klien BAK 4-5x/hari dan klien
menggunakan popok
Data Objektif
Observasi :
Pemeriksaan Fisik :
Peristaltik Usus
: 16x/menit
Palpasi Supra Pubic :
Kandung Kemih
: Tidak di lakukan pengkajian
Nyeri ketuk Ginjal : Tidak di lakukan pengkajian
Mulut Urethra
Anus
: Tidak dilakukan pengkajian
Peradangan
: Tidak dilakukan pengkajian
Fissure
: Tidak dilakukan pengkajian
Hemorrhoid
: Tidak dilakukan pengkajian
Prolapsus recti
: Tidak dilakukan pengkajian
Fistula ani
: Tidak dilakukan pengkajian
Massa tumor
: Tidak dilakukan pengkajian
Laboratorium : Terapi : -

Pengkajian Pola Aktivitas Dan Latihan

Data Subjektif
Keadaan Sebelum Sakit
: Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien
melakukan berbagai aktifitas sendiri
Keadaan setelah sakit
: keluarga klien mengatakan setelah sakit
klien hanya tidur dan tidak melakukan kegiatan apapun.

Data Objektif
Observasi

: Klien tampak lemah

Aktifitas Harian
Makan
: Bantuan penuh
Mandi
: Bantuan penuh
Berpakaian
: Bantuan Penuh
Kerapian
: Bantuan Penuh
BAB
: Bantuan penuh
BAK
: Bantuan penuh
Mobilisasi di tempat tidur
: Bantuan penuh
Ambulasi
: Tempat Tidur
Postur tubuh
: Tidak Dilakukan Pengkajian
Anggota gerak yang cacat
: Tidak Dilakukan Pengkajian
Gaya jalan
: Tidak Dilakukan Pengkajian
Fixasasi
: Tidak Tampak Fixasasi
Tracheostomi
: Tidak Tampak Tracheostomi
Pemeriksaan Fisik
Perfusi pembuluh perifer kuku : Normal (< 3 detik)
THORAKS DAN PERNAFASAN
Inspeksi
Bentuk Thoraks
: Tampak simetris
Stridor
: (-)
Dyspnea deffort
: (-)
Syanosis
: (-)
Palpasi
Vocal fremitus
: Simetris bilateral
Perkusi
: Sonor
Auskultasi
Suara Nafas
Suara Ucapan
Suara Tambahan
JANTUNG
Inspeksi
Ictus Cordis

: Vesikuler
: (-)
: (-)

: Tampak Ictus cordis

Klien menggunakan alat pacu jantung : (-)

Palpasi
Ictus Cordis
: Teraba pada ICS V
midclavikularis sinistra.
Perkusi
Batas Atas Jantung
: ICS II
Batas Kanan Jantung
: ICS IV Mid Sternalis dextra
Batas Kiri Jantung
: ICS V Mid Clavikula Sinistra
Auskultasi
Bunyi jantung II A
: Dub
Bunyi jantung II P
: Dub
Bunyi jantung I T
: Lub
Bunyi jantung I M
: Lub
Bunyi Jantung S1 dan S2 teratur
LENGAN & TUNGKAI
Atrofi Otot
: (-)
Rentang Gerak
Mati Sendi : (-)
1
1
Kaku Sendi : (-)
Uji Kekuatan Otot
1
1

Refleks Fisiologi
Refleks Patologi

: (+)
: (-)

COLUMNA VERTEBRALIS
Inspeksi
Kelainan Bentuk
: (-)
Palpasi
Nyeri Tekan
: (-)
Kajian Pola Aktivitas

Data Subjektif
Keadaan Sebelum Sakit : Klien mengatakan aktivitas klien sebelum sakit yaitu
ibu rumah tangga dan seluruh aktiftasnya tidak di bantu
Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan setelah sakit klien tidak dapat
melakukan aktivitas klien hanya berbaring di tempat tidur.
Data Obyektif
Observasi
: klien tampak lemah
Ekspresi wajah mengantuk
: (-)
Banyak Menguap
: (-)
Palpebrae Inferior berwarna gelap : (-)

Terapi : (-)
Pengkajian Pola Persepsi Kognitif
Data Subjektif
Keadaan sebelum sakit
: Klien mengatakan dapat melihat dengan baik,
pendengaran dan penciumannya baik serta daya ingat baik

Keadaan Setelah Sakit

: Klien mengatakan setelah sakit klien dapat
membuka matanya dan pendengaran klien baik.
Data Objektif
Observasi : ketika dipanggil klien tidak membuka matanya,tetapi klien tidak
dapat menggerakkan tangan ataupun kakinya bila di perintah
Pemeriksaan Fisik
Penglihatan :
Cornea
: Tidak Oedema
Visus
: Tidak dilakukan pengkajian
Pupil
: Isokor, OD : Refleks cahaya (+) OS : Refleks
cahaya
(+)
Lensa Mata : Bening

Pendengaran :
Pina
Canalis
Membran timpani
Test pendengaran

: (-)
: (-)
: (-)
: Baik

Pemeriksaan diagnostik :
Laboraturium
: (-)
Lain-lain
: (-)
Terapi
: (-)
Pengkajian Pola Persepsi Dan Konsep Diri
Keadaan sebelum sakit
: Klien mengatakan klien bisa melakukan aktivitas,
bergaul dengan sesama dan tidak cepat putus asa
Keadaan setelah sakit
: klien mengatakan setelah sakit klien sudah tidak
dapat melekukan aktifitas apa pun dan wajah klien pun tampak merintih
Data Objektif
Observasi
Kontak mata
: Kontak mata baik
Suara dan tata bicara : Jelas
Postur tubuh
: Postur tubuh tegak
Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan yang nyata : Tidak ada :
Bentuk
: Simetris
Bayangan vena
: Tidak ada
Bayangan massa
: Tidak ada
Kulit
:
Lesi kulit : (-)
Pengkajian Pola Peran Dan Hubungan Dengan Sesama
Keadaan Sebelum sakit
: Keluarga klien mengatakan klien banyak
berinteraksi dengan orang di sekitarnya dan klien mampu menjalin hubungan
baik dengan siapapun
Keadaan setelah sakit
: Keluarga klien setelah mengatakan klien sudah
tidak dapat berinteraksi lagi dan klien hanya berbaring di tempat tidur
Pengkajian Pola Reproduksi
Data subjektif
Keadaan Sebelum Sakit
: Klien mengatakan klien telah menopause sejak
10 tahun yang lalu
Keadaan Setelah Sakit
: Klien mengatakan merasa tidak nyaman karena
menggunakan popok
Data Objektif

Observasi
: klien menggunakan popok
Pemeriksaan fisik
: (-)
Pemeriksaan diagnostik
Laboraturium
: (-)
Lain-lain
: (-)
Terapi
: (-)
Pengkajian Mekanisme Koping Dan Toleransi
Data Subjektif
Keadaan sebelum sakit
: Keluarga mengatakan NY H bukan termasuk
orang yang pendiam,dan klien juga termasuk orang ramah kepada orang

Keadaan setelah sakit

: Keluarga mengatakan NY H sejak sakit klien
selalu ingin menangis bila tidak di penuhi keinginannya

Data Objektif
wajah klien tmpak meringis
Observasi
:
Pemeriksaan fisik :
Tekanan darah
Berbaring
: 120/80 mmHg
Duduk
:
mmHg
Berdiri
:
mmHg
Terapi
:Pengkajian Pola Nilai Kepercayaan
Keadaan Sebelum Sakit
: Klien mengatakan rajin ke mesjid untuk sholat 5
waktu
Keadaan Setelah Sakit
: klien mengatakan setelah sakit klien tidak dapat ke
mesjid lagi dan klien hanya berdoa di tempat tidur

PENGELOMPOKAN DATA
DATA OBYEKTIF
-

Wajah

klien

tampak -Klien mengatakan nyeri saat berkemih

meringis
P: Nyeri Saat berkemih
Q: Hilang timbul

DATA SUBYEKTIF
- klien mengatakan tidak puas ketika berkemih
- keluarga klien mengatakan sering murung dan diam
- pasien mengatakan khawatir dengan keadaannya
sekarang
- keluarga pasien mengatakan sulit untuk tidur

R: Perut bagian bawah

S: skala sedang (6)
T: 3-5 menit
- terpasang kateter
- volume urin 700 ml /11
jam
- TTV
TD : 130/80
N : 80
S : 36
P : 20
- pasien tampak murung

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA/ UMUR
RUANGAN/ KAMAR

: NY "R"
: Lontara 2 UROLOGI

NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL DI TEMUKAN

1.

Nyeri berhubungan dengan agen penyebab

cedera fisik ( post op dj stent kanan )

12-12-2015

2.

Gangguan eliminasi urin berhubungan

dengan infeksi saluran kemih

12-12-2015

3.

Ansietas berhubungan dengan perubahan

status kesehatan.

12-12-2015

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

TGL
1

DIAGNOSA
Nyeri berhubungan
dengan agen
penyebab cedera fisik
( post op dj stent
kanan )

NOC

NIC

noc

Nic :

kriteria hasil:

- lakukan pengkajian nyeri

1.

klien mampu mengontrol secara

nyeri

tahu

nyeri,mampu

penyebab

termasuk

menggunakan karakteristik,

komprehensif
lokasi,
durasi,

teknik
untuk

non

farmakologik frekuensi,

mengurangi

nyeri

mencari bantuan )
2.

kualitas,

, faktor presipitasi.
1.

observasi

reaksi

malaporkan bahwa nyeri verbal

berkurang
menggunakan

dan
non
dari

dengan ketidaknyamanan.
manajemen 2.

nyeri.

gunakan

teknik

komunikasi terapeutik untuk

3. mampu mengenali nyeri mengetahui

pengalaman

( skala, intensitas, frekuensi, nyeri pasien.

dan tanda nyeri )

3.

ajarkan

teknik

non

4. menyatakan rasa nyaman farmakologi.

setelah nyeri berkurang.

4.

berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri.

Gangguan eliminasi
urin berhubungan
dengan infeksi
saluran kemih

Noc :
kriteria hasil :
1. kandung kemih kosong
secara penuh.
2. tidak ada residu urine >
100-200 cc
3. intake cairan dalam
rentang normal.
4. bebas dari ISK
5. tidak ada spasme
bladder.
6. balance cairan
seimbang.

1. lakukan penilaina
kemih
yang
komprehensif
berfokus
pada
inkontinensia
( misalnya, output
urin, pola berkemih,
fungsi kognitif, dan
masalah
kencing
praeksistem)
2. masukkan kateter
kemih.
3. anjurkan pasien /
keluarga
untuk
merekam output urin.
4. memantau asupan
dan keluaran.
5. memantau tingkat
distensi
kandung
kemih dengan palpasi
dan perkusi.
6. memasukkan pipa

ke dalam lubang
tubuh untuk sisa ( dj
stent).
3
Ansietas berhubungan dengan
perubahan status kesehatan.

Noc :
1. klien mampu
mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala
cemas.
2. mengidentifikasi ,
mengungkapkan dan
menunjukkan tehnik untuk
mengontrol cemas.
3. vital sign dalam batas
normal.
4. postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya kecemasan.

1.

gunakan

pendekatan

yang menenangkan.
2. jelaskan semua prosedur
dan

apa

yang

selama prosedur.
3.

temani

pasien

memeberikan

untuk

keamanan

dan mengurangi takut.

4.

identifikasi

tingkat

kecemasan.
5. bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan.
6.

dorong

pasien

mengungkapkan

untuk

perasaan,

ketakutan, persepsi.
7.

instruksikan

menggunakan
relaksasi.

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

dirasakan

pasien
tehnik

NO

NO
DP

WAKTU

11-12-15
14.20

PELAKSANAAN KEPERAWATAN

1.

melakukan

pengkajian

komprehensif

nyeri

termasuk

NAMA
JELAS
secara
lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

dan faktor presipitasi
Hasil : klien mengatakan masih nyeri di

14.25

daerah perut bagian bawah

2. mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan.

14.30

hasil: klien selalu memegang perutnya

3.

menggunakan

teknik

komunikasi

terapeutik untuk mengetahui pengalaman

14.35

nyeri pasien.
hasil:

14.40

telah

di

lakukan

komunikasi

terapeutik
4. mengajarkan teknik non farmakologi.
hasil: telah di ajarkan teknik napas dalam
5.

memberikan

analgetik

untuk

mengurangi nyeri
hasil: telah di berikan analgetik secara
injeksi

II

14.45

1. Melakukan penilaina kemih yang

komprehensif
berfokus
pada
inkontinensia ( misalnya, output urin, pola
berkemih, fungsi kognitif, dan masalah
kencing praeksistem

hasil: telah di lakukan pemantauan

14.50
14.55

15.00
15.05
15.10

tubuh

2. Memasukkan kateter kemih.

hasil: terpasang kateter
3. Menganjurkan pasien / keluarga untuk
merekam output urin.
hasil: di lakukan penghitungan urin
4. Memantau asupan dan keluaran.
hasil: telah di lakukan pantauan
5. Memantau tingkat distensi kandung
kemih dengan palpasi dan perkusi.
6. Memasukkan pipa ke dalam lubang
Memasukkan pipa ke dalam lubang tubuh
hasil : terpasang dj stent di sebelah kanan

III

15.10

1.

Menggunakan

pendekatan

yang

menenangkan.
hasil: klien selalu di ajak bicara

15.15
2. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur.
hasil:telah di jelaskan tentang prosedur yang

15.20

akan di lakukan
3.

Menemani

pasien

untuk

memeberikan

keamanan dan mengurangi takut.

15.25

hasil: klien selalu di temani oleh keluarga

4. Mengidentifikasi tingkat kecemasan.

15.30

hasil:

klien

merasa

cemas

dengan

penyakitnya

15.35
5. Membantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan.
6. Mendorong pasien untuk mengungkapkan

15.40

perasaan, ketakutan, persepsi.

hasil:pasien

menceritakan

apa

yang

di

rasakan
7.

Menginstruksikan

pasien

menggunakan

tehnik relaksasi.

hasil: telah di ajarkan teknik relaksasi

12-11-15
09.00

1. melakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif

termasuk

lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,

dan faktor presipitasi
hasil: klien mengatakan masih nyeri di
daerah perut bagian bawah

09.05
2. mengobservasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan.

09.10

hasil: klien selalu memegang perutnya

3.

menggunakan

teknik

komunikasi

terapeutik untuk mengetahui pengalaman

09.15

nyeri pasien.
hasil:

09.20

telah

di

lakukan

komunikasi

terapeutik
4. mengajarkan teknik non farmakologi.
hasil:hasil: telah di ajarkan teknik napas
dalam

II
09.30

5.

memberikan

analgetik

untuk

mengurangi nyeri
hasil: telah di berikan analgetik secara
injeksi

09.35

1. Melakukan penilaina kemih yang

komprehensif
berfokus
pada
inkontinensia ( misalnya, output urin, pola
berkemih, fungsi kognitif, dan masalah
kencing praeksistem
hasil: telah di lakukan pemantauan

09.40

09.45
09.50

2. Memasukkan kateter kemih.

hasil: terpasang kateter
3. Menganjurkan pasien / keluarga untuk
merekam output urin.
hasil: di lakukan penghitungan urin
4. Memantau asupan dan keluaran.
hasil: telah di lakukan pantauan
5. Memantau tingkat distensi kandung
kemih dengan palpasi dan perkusi.
6. Memasukkan pipa ke dalam lubang

10.00

tubuh

hasil : terpasang dj stent di sebelah kanan

III

10.05

1.

Menggunakan

pendekatan

yang

menenangkan.
10.10

hasil :klien selalu di ajak bicara

2. Menjelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan
selama prosedur.

10.15

hasil: telah di jelaskan tentang prosedur apa

yang akan di lakukan
3.

10.20

Menemani

pasien

untuk

memberikan

keamanan dan mengurangi takut.

hasil:klien selalu di temani oleh keluarga

10.25

4. Mengidentifikasi tingkat kecemasan.

hasil:

klien

merasa

cemas

dengan

10.30

penyakitnya
5. Membantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan

10.35

6. Mendorong pasien untuk mengungkapkan

perasaan, ketakutan, persepsi.
hasil:

pasien

menceritakan

apa

yang

di

rasakan
7.

Menginstruksikan

pasien

menggunakan

tehnik relaksasi.

hasil: telah di ajarkan teknik relaksasi

EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA/UMUR
RUANG/KAMAR

: NY "R"
: Lontara 2 UROLOGI

No

DX

TANGGAL

EVALUASI KEPERAWATAN

13-12-15

Subjektif (S)
Klien mengatakan nyeri saat berkemih
Objektif (O)
Wajah klien tampak meringis
Assesment (A)
masalah belum teratasi
Planning (P)
lanjutkan intervensi

II

III

13-12-15

13-12-15

Subjektif (S)
klien mengatakan tidak puas ketika berkemih
Objektif (O)
terpasang kateter
Assesment (A)
Masalah belum teratasi
Planning (P)
Lanjutkan intervensi
Subjektif (S)
keluarga klien mengatakan sering murung dan
diam
pasien mengatakan khawatir dengan
keadaannya sekarang
keluarga pasien mengatakan sulit untuk tidur
Objektif (O)
Klien tampak murung
Assesment (A)
Masalah belum teratasi
Planning ( P)
Lanjutkan intervensi