KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM LANTAI I RUANG MAWAR RSUD
BAHTERAMAS
Jln. Kapten Pierre Tendean No. 50 Telp (0401) 319611

REFERAT

INDIKASI TRANSFUSI TROMBOSIT PADA

DEMAM BERDARAH DENGUE

Gustavita Maria Bandong

Hartyn Ariskah Hadry

Pembimbing: dr. Haeril Aswar, Sp.PD

INDIKASI TRANSFUSI TROMBOSIT PADA DEMAM BERDARAH

DENGUE
Gustavita Maria Bandong, Hartyn Ariskah Hadry
I. Pendahuluan
Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit infeksi yang disebabkan
oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri
sendi disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis
hemoragik ditambah tanda-tanda perembesan plasma berupa hemokonsentrasi atau
penumpukan cairan di rongga tubuh.1
Demam berdarah dengue hingga saat ini masih merupakan salah satu masalah
kesehatan masyarakat yang utama di Indonesia. Target Pemerintah untuk menekan
kasus DBD menjadi 20 per 100.000 penduduk di daerah endemis bahkan belum
pernah tercapai. Jumlah kejadian DHF di Indonesia sepanjang bulan Januari
November 2007 mencapai 127.687 kasus, dengan jumlah kasus meninggal 1296
kasus. Keadaan

ini

masih

menunjukkan

peningkatan

dari

tahuntahun

sebelumnya.2
Sepanjang tahun 2008 di Indonesia dilaporkan sebanyak 136.339 kasus
dengan jumlah kematian 1.170 orang (CFR = 0,86%, dan IR = 60,06 per 100.000
penduduk). Angka insidens/incidence rate (IR) tertinggi terdapat di Provinsi DKI
Ja- karta (317,09 per 100.000 penduduk) dan terendah di Provinsi Maluku,
sedangkan angka kematian/case fatality rate (CFR) tertinggi terdapat di Provinsi
Jambi (3,67%).1,3
2

Demam berdarah dengue (DBD) merupakan penyakit demam akut yang

disebabkan oleh empat serotipe virus dengue yaitu DEN 1, 2, 3, dan 4 dengan
morbiditas dan mortalitas yang tinggi di banyak daerah di dunia. Virus dengue
dapat menyebabkan manifestasi klinis yang bermacam-macam dari asimtomatik
sampai fatal.4
Trombositopeni merupakan salah satu kriteria yang dikemukakan WHO
sebagai diagnosis klinis DHF atau DBD. Trombositopeni tampak pada beberapa
hari setelah demam dan mancapai titik terendah pada fase syok, sedangkan pada
awal demam sampai hari ketiga umumnya jumlah trombosit masih normal,
trombositopeni terjadi setelah hari ketiga sampai hari ketujuh sakit.2
Trombositopenia berat sering terjadi pada fase akut DBD dan merupakan
dilema dalam menangani pasien DBD karena kekhawatiran terjadi perdarahan.
Perdarahan dan koagulopati merupakan komplikasi yang dapat terjadi pada dengue
dengan tanda bahaya dan dengue berat, akan tetapi penyebabnya multifaktorial
dan bukan semata-mata akibat trombositopenia.1
Transfusi trombosit profilaksis merupakan

salah

satu

penanganan

trombositopenia. Akan tetapi, hingga saat ini masih belum ada kesepakatan batas
nilai minimum trombosit untuk melakukan transfusi trombosit profilaksis. Di
samping itu, risiko alloimunisasi, reaksi alergi, transmisi infeksi (bakteri, virus,
dan parasit), hingga transfusion related acute lung injury (TRALI) pada transfusi
trombosit dapat merugikan pasien.1
Pada dasarnya tata laksana DBD bersifat suportif yaitu mengatasi kehilangan
cairan plasma sebagai akibat peningkatan permeabilitas kapiler dan sebagai akibat

perdarahan. Manifestasi perdarahan adalah salah satu komplikasi yang ditakuti dan
berhubungan dengan mortalitas yang tinggi pada DBD. Sejak diperkenalkannya
transfusi trombosit dalam tata laksana DBD, indikasi pasti dan pada situasi apa
transfusi trombosit ini diberikan masih bervariasi. Belum ada panduan yang jelas
tentang pemberian transfusi trombosit. Keputusan pemberian transfusi trombosit
selama ini masih tergantung dari pengalaman para klinisi dan ketersediaan
komponen trombosit. Kekhawatiran yang berlebihan terhadap terjadinya syok dan
perdarahan pada pasien DBD, menyebabkan praktek pemberian transfusi
komponen darah sering dilakukan secara berlebihan. Banyak dokter memberikan
transfusi demi menghindari kepanikan bukan berdasarkan standar pelayanan
medis. Kumar dkk melaporkan bahwa 35% pasien dengue mendapatkan
profilaksis transfusi trombosit yang tidak perlu dan 89% dari pasien tersebut
mendapat dosis transfusi yang tidak tepat.2,4
II. Epidemiologi
Demam Berdarah Dengue banyak ditemukan di daerah tropis dan subtropis.
Data dari seluruh dunia menunjukkan Asia menempati urutan pertama dalam
jumlah penderita DBD setiap tahunnya. Sementara itu, terhitung sejak tahun 1968
hingga tahun 2009, World Health Organization (WHO) mencatat negara Indonesia
sebagai negara dengan kasus DBD tertinggi di Asia Tenggara.5
Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) masih merupakan salah satu
masalah kesehatan masyarakat yang utama di Indonesia.Jumlah penderita dan luas
daerah penyebarannya semakin bertambah seiring dengan meningkatnya mobilitas
dan kepadatan penduduk. Di Indonesia Demam Berdarah pertama kali ditemukan

di kota Surabaya pada tahun 1968, dimana sebanyak 58 orang terinfeksi dan 24
orang diantaranya meninggal dunia (Angka Kematian (AK) : 41,3 %). Dan sejak
saat itu, penyakit ini menyebar luas ke seluruh Indonesia. 5
Penyakit ini disebabkan oleh virus Dengue dari genus Flavivirus, famili
Flaviviridae. DBD ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk Aedes yang
terinfeksi virus Dengue. Virus Dengue penyebab Demam Dengue (DD), Demam
Berdarah Dengue (DBD) dan Dengue Shock Syndrome (DSS) termasuk dalam
kelompok B Arthropod Virus (Arbovirosis) yang sekarang dikenal sebagai genus
Flavivirus, famili Flaviviride, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu: Den-1, Den2, Den-3, Den-4. 5
Di Indonesia DBD telah menjadi masalah kesehatan masyarakat selama 41
tahun terakhir. Sejak tahun 1968 telah terjadi peningkatan persebaran jumlah
provinsi dan kabupaten/kota yang endemis DBD, dari 2 provinsi dan 2 kota,
menjadi 32 (97%) dan 382 (77%) kabupaten/kota pada tahun 2009. Provinsi
Maluku, dari tahun 2002 sampai tahun 2009 tidak ada laporan kasus DBD. Selain
itu terjadi juga peningkatan jumlah kasus DBD, pada tahun 1968 hanya 58 kasus
menjadi 158.912 kasus pada tahun 2009. Peningkatan dan penyebaran kasus DBD
tersebut kemungkinan disebabkan oleh mobilitas penduduk yang tinggi,
perkembangan wilayah perkotaan, perubahan iklim, perubahan kepadatan dan
distribusi penduduk serta faktor epidemiologi lainnya yang masih memerlukan
penelitian lebih lanjut. 5
III. Etiologi
Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue yang termasuk

kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang dikenal sebagai

genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe,yaituDEN1,DEN-2,DEN-3,danDEN- 4. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan
dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik berat.1
Semua serotipe virus Dengue ini ditemukan bersirkulasi di Indonesia. Infeksi
virus Dengue pada manusia sudah lama ditemukan dan menyebar terutama di
daerah tropik pada abad 18 dan 19 seiring dengan pesatnya perkembangan
perdagangan antar benua. Vektor penyebar virus Dengue yaitu Aedes aegypti pun
ikut menyebar bersama dengan kapal niaga tersebut4. Pada saat terjadi kejadian
luar biasa (KLB) beberapa vektor lain seperti Aedes albopictus, Ae.polynesisensis,
Ae. scutellaris complex ikut berperan.3
IV. Patogenesis Demam Berdarah Dengue
Patogenesis terjadinya DBD hingga saat ini masih diperdebatkan. Teori
yang banyak dianut adalah hipotesis infeksi sekunder ( seconday heterologous
infection

theory)

atau

teori

antibody

dependent enhancement

(ADE).

Hipotesis infeksi sekunder menyatakan bahwa seseorang yang terinfeksi

kedua kalinya dengan virus dengue yang berbeda, maka akan terjadi reaksi
anamnestik dari antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya. Ikatan virusantibodi non netralisir

ini mengaktivasi makrofag dan akan bereplikasi di

dalam makrofag. Sedangkan teori ADE menyatakan bahwa adanya antibodi yang
timbul justru bersifat mempercepat replikasi virus pada monosit atau makrofag.6
6

Siklus intraseluler virus dengue hampir serupa dengan siklus virus lain yang
juga tergolong dalam genus flavivirus. Infeksi virus Dengue dimulai saat vektor
mengambil darah host dan memasukkan virus ke dalamnya. Virus Dengue
berikatan dan masuk ke dalam sel host melalui proses endositosis yang
dimediasi oleh reseptor a nitas rendah seperti DC-Sign (dendritic cells).
Selama terjadi internalisasi dan asidifikasi endosom, virus berfusi dengan
membran vesikuler mengakibatkan masuknya nukleokapsid menuju sitoplasma
dengan genome tanpa amplop (uncoating genome). 6
Selanjutnya proses translasi terjadi di membran retikulum endoplasma, suatu
protein

intermediate rantai negatif

terbentuk dan menjadi dasar dicetaknya

beberapa rantai RNA virus (vRNA). Sehingga terbentuklah protein virus dalam
jumlah yang banyak. Bersama dengan struktur protein lainnya seperti inti ( core),
premembran (prM), dan amplop (E), vRNA akan menjadi cikal bakal virus dengue
yang baru. Pematangan virus terjadi di kompartemen golgi dan akhirnya akan
disekresikan keluar sel menuju sirkulasi. 6
Sistim vaskuler
Patofisiologi primer DBD dan DSS adalah peningkatan akut permeabilitas
vaskuler yang mengarah ke kebocoran plasma ke dalam ruang ekstravaskuler,
sehingga menimbulkan hemokonsentrasi dan penurunan tekanan darah. Volume

plasma menurun lebih dari 20% pada kasus-kasus berat, hal ini didukung
penemuan

post

mortem

meliputi

efusi

pleura,

hemokonsentrasi

dan

hipoproteinemi.7
Tidak terjadinya lesi destruktif nyata pada vaskuler, menunjukkan bahwa
perubahan sementara fungsi vaskuler diakibatkan suatu mediator kerja singkat.
Jika penderita sudah stabil dan mulai sembuh, cairan ekstravasasi diabsorbsi
dengan cepat, menimbulkan penurunan hematokrit. Perubahan hemostasis pada
DBD dan DSS melibatkan 3 faktor: perubahan vaskuler, trombositopeni dan
kelainan koagulasi. Hampir semua penderita DBD mengalami peningkatan
fragilitas vaskuler dan trombositopeni, dan banyak diantaranya penderita
menunjukkan koagulogram yang abnormal. 7
Sistim respon imun
Setelah virus dengue masuk dalam tubuh manusia, virus berkembang biak
dalam sel retikuloendotelial yang selanjutnya diikuiti dengan viremia yang
berlangsung 5-7 hari. Akibat infeksi virus ini muncul respon imun baik humoral
maupun selular, antara lain anti netralisasi, antihemaglutinin, anti komplemen.
Antibodi yang muncul pada umumnya adalah IgG dan IgM, pada infeksi dengue
primer antibodi mulai terbentuk, dan pada infeksi sekunder kadar antibodi yang
telah ada meningkat (booster effect). 7

Gambar 1. Respon Imun Infeksi Virus Dengue7

Antibodi terhadap virus dengue dapat ditemukan di dalam darah sekitar
demam hari ke-5, meningkat pada minggu pertama sampai dengan ketiga, dan
menghilang setelah 60-90 hari. Kinetik kadar IgG berbeda dengan kinetik kadar
antibodi IgM, oleh karena itu kinetik antibodi IgG harus dibedakan antara infeksi
primer dan sekunder. Pada infeksi primer antibodi IgG meningkat sekitar demam
hari ke-14 sedang pada infeksi sekunder antibodi IgG meningkat pada hari kedua.
Oleh karena itu diagnosa dini infeksi primer hanya dapat ditegakkan dengan
mendeteksi antibodi IgM setelah hari sakit kelima, diagnosis infeksi sekunder
dapat ditegakkan lebih dini dengan adanya peningkatan antibody IgG dan IgM
yang cepat. 7
Patofisiologi DBD dan DSS seringkali mengalami perubahan, oleh karena itu
muncul banyak teori respon imun seperti berikut. Pada infeksi pertama terjadi
antibodi yang memiliki aktifitas netralisasi yang mengenali protein E dan
monoclonal antibodi terhadap NS1, Pre M dan NS3 dari virus penyebab infeksi
9

akibatnya terjadi lisis sel yang telah terinfeksi virus tersebut melalui aktifitas
netralisasi atau aktifasi komplemen. Akhirnya banyak virus dilenyapkan dan
penderita mengalami penyembuhan, selanjutnya terjadilah kekebalan seumur
hidup terhadap serotip virus yang sama tersebut, tetapi apabila terjadi antibodi
yang non netralisasi yang memiliki sifat memacu replikasi virus dan keadaan
penderita menjadi parah; hal ini terjadi apabila epitop virus yang masuk tidak
sesuai dengan antibodi yang tersedia di hospes. 7
Pada infeksi kedua yang dipicu oleh virus dengue dengan serotipe yang
berbeda terjadilah proses berikut : Virus dengue tersebut berperan sebagai super
antigen setelah difagosit oleh monosit atau makrofag. Makrofag ini menampilkan
Antigen Presenting Cell (APC). Antigen ini membawa muatan polipeptida spesifik
yang berasal dari Mayor Histocompatibility Complex (MHC II). Antigen yang
bermuatan peptida MHC II akan berikatan dengan CD4+ (TH-1 dan TH-2)
dengan perantaraan TCR ( T Cell Receptor ) sebagai usaha tubuh untuk bereaksi
terhadap infeksi tersebut, maka limfosit T akan mengeluarkan substansi dari TH-1
yang berfungsi sebagai imuno modulator yaitu INF gama, Il-2 dan CSF (Colony
Stimulating Factor).(8,9) Dimana IFN gama akan merangsang makrofag untuk
mengeluarkan IL-1 dan TNF alpha. IL-1 sebagai mayor imunomodulator yang
juga mempunyai efek pada endothelial sel termasuk didalamnya pembentukan
prostaglandin dan merangsang ekspresi intercellular adhesion molecule-1 (ICAM
-1). 7

10

Gambar 2. Patogenesis Demam Berdarah Dengue dan Sindroma Syok

Dengue
Sedangkan CSF (Colony Stimulating Factor) akan merangsang neutrophil,
oleh pengaruh ICAM 1 Neutrophil yang telah terangsang oleh CSF akan mudah
mengadakan

adhesi

Neutrophil

yang

beradhesi

dengan

endothel

akan

mengeluarkan lisosim yang akan menyebabkan dinding endothel lisis dan

akibatnya endothel terbuka. Neutrophil juga membawa superoksid yang termasuk
dalam radikal bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi pada mitochondria dan
siklus GMPs. Akibatnya endothel menjadi nekrosis, sehingga terjadi kerusakan
endothel pembuluh darah yang mengakibatkan terjadi gangguan vaskuler sehingga
terjadi syok. 7
Antigen yang bermuatan MHC I akan diekspresikan dipermukaan virus
sehingga dikenali oleh limfosit T CD8+, limfosit T akan teraktivasi yang bersifat
sitolitik, sehingga semua sel mengandung virus dihancurkan dan juga mensekresi
IFN gama dan TNF alpha. 7
V. Manifestasi Klinis
11

Manifestasi klinis infeksi dengue dapat tanpa gejala (asimptomatik), ringan,

berat, hingga mengancam jiwa. Saat ini telah disepakati bahwa infeksi dengue
adalah suatu penyakit yang memiliki presentasi klinis bervariasi dengan perjalanan
penyakit dan outcome yang tidak dapat diramalkan. Panduan terbaru World Health
Organization

(WHO)

tahun

2009,

merupakan

penyempurnaan

panduan

sebelumnya, yaitu panduan WHO tahun 1997. Redefinisi kasus terutama untuk
kasus infeksi dengue berat. Panduan WHO 1997 mengambil rujukan kasus infeksi
dengue di Thailand yang tidak dapat mewakili semua kasus di belahan dunia lain.
Sering ditemukan kasus DBD yang tidak memenuhi ke empat kriteria WHO 1997,
namun terjadi syok.1,8

Gambar 3. Spektrum klinis infeksi virus Dengue8

Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu: 8
Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi
perdarahan adalah uji torniquet.
Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdaran
lain.
Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah,
12

tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi,

sianosis di sekitar mulut kulit dingin dan lembab, tampak gelisah.
Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur.
Keempat derajat tersebut ditunjukkan pada gambar 4.

Gambar 4. Patogenesis dan Spektrum Klinis DBD WHO 1997 8

Infeksi virus dengue memiliki spektrum klinis yang bervariasi mulai dari yang
asimtomatik, demam ringan yang tidak spesifik, demam dengue, atau bentuk yang
lebih berat yaitu demam berdarah dengue dan sindrom syok dengue. Patofisiologi
yang mendasari perbedaan demam dengue dan demam berdarah dengue adalah
adanya kebocoran plasma pada demam berdarah dengue yang sering berakibat pada
gangguan hemodinamik dan terjadi syok hipovolemik. Abnormalitas hematologi
sering muncul pada demam berdarah dengue termasuk leukopenia, trombositopenia,
gangguan koagulasi juga penekanan sumsum tulang. Infeksi virus dengue dapat
13

menyebabkan terjadinya perubahan yang kompleks dan unik pada berbagai

mekanisme

homeostasis dalam tubuh penderita. Kompleks virus antibodi yang

terbentuk akan dapat mengaktifkan sistem kaskade koagulasi hingga terbentuknya

suatu fibrin. Di samping itu selain terhadap sistem koagulasi, juga mengaktifkan
sistem fibrinolisis, sistem kinin dan sistem komplemen yang kesemuanya
memberikan akibat yang kompleks yang ditimbulkan oleh infeksi virus dengue
tersebut.6,9
Mekanisme gejala klinis berupa perdarahan didasari faktor yang multipel, yaitu
trombositopenia, trombopati, vaskulopati, dan koagulasi intravaskuler diseminata
(KID), masa perdarahan dan masa protrombin yang

memanjang,

penurunan

beberapa kadar faktor koagulasi, hipo brinogenemia dan peningkatan produk

pemecahan fibrin (fibrinogen degradation product). Disamping itu terjadi pula
aktivasi sistem kinin, serta terbentuknya bradikinin. Berbagai kelainan hematologis
telah terbukti menyertai perjalanan penyakit demam berdarah dengue (DBD),
keadaan ini dipakai sebagai alat penunjang diagnosis dan untuk penatalaksanaan
yang tepat serta untuk penelitian lebih jauh mengenai patofisiologi DBD. 6,9
Gambaran klinis penderita dengue terdiri atas 3 fase yaitu fase febris, fase kritis
dan fase pemulihan.
Fase febris
Biasanya demam mendadak tinggi 2 7 hari, disertai muka kemerahan, eritema
kulit, nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia dan sakit kepala. Pada beberapa kasus
ditemukan nyeri tenggorok, injeksi farings dan konjungtiva, anoreksia, mual dan
14

muntah. Pada fase ini dapat pula ditemukan tanda perdarahan seperti ptekie,
perdarahan mukosa, walaupun jarang dapat pula terjadi perdarahan pervaginam dan
perdarahan gastrointestinal.3,9
Fase kritis
Terjadi pada hari 3 7 sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh disertai
kenaikan permeabilitas kapiler dan timbulnya kebocoran plasma yang biasanya
berlangsung selama 24 48 jam. Kebocoran plasma sering didahului oleh lekopeni
progresif disertai penurunan hitung trombosit. Pada fase ini dapat terjadi syok.3,9
Fase pemulihan
Bila fase kritis terlewati maka terjadi pengembalian cairan dari ekstravaskuler ke
intravaskuler secara perlahan pada 48 72 jam setelahnya. Keadaan umum penderita
membaik, nafsu makan pulih kembali, hemodinamik stabil dan diuresis membaik. 3,9

Gambar 5. Perjalanan Penyakit Demam Berdarah9

Dengue Berat
Dengue berat harus dicurigai bila pada penderita dengue ditemukan : 3,9
1. Bukti kebocoran plasma seperti hematokrit yang tinggi atau meningkat secara

15

progresif, adanya efusi pleura atau asites, gangguan sirkulasi atau syok
(takhikardi, ekstremitas yang dingin, waktu pengisian kapiler (capillary refill
time) > 3 detik, nadi lemah atau tidak terdeteksi, tekanan nadi yang
menyempit atau pada syok lanjut tidak terukurnya tekanan darah)
2. Adanya perdarahan yang signifikan
3. Gangguan kesadaran
4. Gangguan gastrointestinal berat (muntah berkelanjutan, nyeri abdomen yang
hebat atau bertambah, ikterik)
5. Gangguan organ berat (gagal

hati

akut,

gagal

ginjal

akut,

ensefalopati/ensefalitis, kardiomiopati dan manifestasi tak lazim lainnya,

VI. Diagnosis
Langkah penegakkan diagnosis suatu penyakit seperti anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang tetap berlaku pada penderita infeksi
dengue. Riwayat penyakit yang harus digali adalah saat mulai demam/sakit, tipe
demam, jumlah asupan per oral, adanya tanda bahaya, diare, kemungkinan adanya
gangguan kesadaran, output urin, juga adanya orang lain di lingkungan kerja,
rumah yang sakit serupa.3
Pemeriksaan fisik selain tanda vital, juga pastikan kesadaran penderita, status
hidrasi, status hemodinamik sehingga tanda-tanda syok dapat dikenal lebih dini,
adalah

takipnea/pernafasan

Kusmaul/efusi

pleura,

apakah

ada

hepatomegali/asites/kelainan abdomen lainnya, cari adanya ruam atau ptekie atau

tanda perdarahan lainnya, bila tanda perdarahan spontan tidak ditemukan maka
lakukan uji torniket. Sensitivitas uji torniket ini sebesar 30 % sedangkan
spesifisitasnya mencapai 82 %.3
Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan adalah pemeriksaan
hematokrit dan nilai hematokrit yang tinggi (sekitar 50 % atau lebih) menunjukkan
16

adanya kebocoran plasma, selain itu hitung trombosit cenderung memberikan hasil
yang rendah. 3
Diagnosis konfirmatif diperoleh melalui pemeriksaan laboratorium, yaitu
isolasi virus, deteksi antibodi dan deteksi antigen atau RNA virus. Imunoglobulin
M (Ig M) biasanya dapat terdeteksi dalam darah mulai hari ke-5 onset demam,
meningkat sampai minggu ke-3 kemudian kadarnya menurun. Ig M masih dapat
terdeteksi hingga hari ke-60 sampai hari ke-90. Pada infeksi primer, konsentrasi Ig
M lebih tinggi dibandingkan pada infeksi sekunder. Pada infeksi primer,
Imunoglobulin G (Ig G) dapat terdeteksi pada hari ke-14 dengan titer yang rendah
(<1:640), sementara pada infeksi sekunder Ig G sudah dapat terdeteksi pada hari
ke-2 dengan titer yang tinggi (> 1 :2560) dan dapat bertahan seumur hidup. 3
Akhir-akhir ini dikembangkan pemeriksaan Antigen protein NS-1 Dengue
(Ag NS-l) diharapkan memberikan hasil yang lebih cepat dibandingkan
pemeriksaan serologis lainnya karena antigen ini sudah dapat terdeteksi dalam
darah pada hari pertama onset demam. Selain itu pengerjaannya cukup mudah,
praktis dan tidak memerlukan waktu lama. Dengan adanya pemeriksaan Ag NS-l
yang spesifik terdapat pada virus dengue ini diharapkan diagnosis infeksi dengue
sudah dapat ditegakkan lebih dini. 3
Penelitian Dussart dkk (2002) pada sampel darah penderita infeksi dengue di
Guyana menunjukkan Ag NS-l dapat terdeteksi mulai hari ke-0 (onset demam)
hingga hari ke-9 dalarn jumlah yang cukup tinggi. Pada penelitian ini didapatkan
sensitivitas deteksi Ag NS-l sebesar 88,7% dan 91 % sedangkan spesifisitas
mencapai 100%, dibandingkan terhadap pemeriksaan isolasi virus dan RT-PCR

17

dengan kontrol sampel darah infeksi non-dengue20. Penelitian lainnya di

Singapura pemeriksaan NS1- antigen secara Elisa memberikan sensitivitas sampai
93,3 %.3
VII. Penatalaksanaan
Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis.
Penatalaksanaan ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran
plasma dan memberikan terapi substitusi komponen darah bilamana diperlukan.
Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting yang perlu dilakukan adalah
pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris. Proses kebocoran plasma dan
terjadinya trombositopenia pada umumnya terjadi antara hari ke 4 hingga 6 sejak
demam berlangsung. Pada hari ke-7 proses kebocoran plasma akan berkurang dan
cairan akan kembali dari ruang interstitial ke intravaskular. Terapi cairan pada
kondisi tersebut secara bertahap dikurangi. Selain pemantauan untuk menilai
apakah pemberian cairan sudah cukup atau kurang, pemantauan terhadap
kemungkinan terjadinya kelebihan cairan serta terjadinya efusi pleura ataupun
asites yang masif perlu selalu diwaspadai.
Terapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada
trombositopenia yang berat) dan pemberian makanan dengan kandung-an gizi
yang cukup, lunak dan tidak mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi
saluaran cerna. Sebagai terapi simptomatis, dapat diberikan antipiretik berupa
parasetamol, serta obat simptomatis untuk mengatasi keluhan dispepsia.
Pemberian aspirin ataupun obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari
karena berisiko terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagaian atas

18

(lambung/duodenum).
Protokol pemberian cairan sebagai komponen utama penatalaksanaan DBD
dewasa mengikuti 5 protokol, mengacu pada protokol WHO. Protokol ini terbagi
dalam 5 kategori, sebagai berikut:
1. Penanganan tersangka DBD tanpa syok (gambar 6).
2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa diruang rawat (gambar 7).
3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit >20% (gambar 8).
4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DBD dewasa
5. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa (gambar 9).

Gambar 6. Penanganan Tersangka DBD Tanpa Syok 8

Gambar 7. Pemberian Cairan pada Tersangka DBD Dewasa di Ruang

Rawat8

19

Gambar 8. Penatalaksanaan DBD dengan Peningkatan Hematokrit >20% 8

20

Gambar 9. Penatalaksanaan Sindroma Syok Dengue pada Dewasa8

Ada dua hal penting yang perlu diperhatikan dalam terapi cairan khususnya
pada penatalaksanaan demam berdarah dengue: pertama adalah jenis cairan dan
kedua adalah jumlah serta kecepatan cairan yang akan diberikan. Karena tujuan
terapi cairan adalah untuk mengganti kehilangan cairan di ruang intravaskular,

21

pada dasarnya baik kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, cairan salin) maupun
koloid dapat diberikan. WHO menganjurkan terapi kristaloid sebagai cairan
standar pada terapi DBD karena dibandingkan dengan koloid, kristaloid lebih
mudah didapat dan lebih murah. Jenis cairan yang ideal yang sebenarnya
dibutuhkan dalam penatalaksanaan antara lain memiliki sifat bertahan lama di
intravaskular, aman dan relatif mudah diekskresi, tidak mengganggu sistem
koagulasi tubuh, dan memiliki efek alergi yang minimal.8
Secara umum, penggunaan kristaloid dalam tatalaksana DBD aman dan
efektif. Beberapa efek samping yang dilaporkan terkait dengan penggunaan
kristaloid

adalah

edema,

asidosis

laktat,

instabilitas

hemodinamik

dan

hemokonsentrasi. Kristaloid memiliki waktu bertahan yang singkat di dalam

pembuluh darah. Pemberian larutan RL secara bolus (20 ml/kgBB) akan
menyebabkan efek penambahan volume vaskular hanya dalam waktu yang singkat
sebelum didistribusikan ke seluruh kompartemen interstisial (ekstravaskular)
dengan perbandingan 1:3, sehingga dari 20 ml bolus tersebut dalam waktu satu
jam hanya 5 ml yang tetap berada dalam ruang intravaskular dan 15 ml masuk ke
dalam ruang interstisial. Namun demikian, dalam aplikasinya terdapat beberapa
keuntungan penggunaan kristaloid antara lain mudah tersedia dengan harga
terjangkau, komposisi yang menyerupai komposisi plasma, mudah disimpan dalam
temperatur ruang, dan bebas dari kemungkinan reaksi anafilaktik. 8
Dibandingkan cairan kristaloid, cairan koloid memiliki beberapa keunggulan
yaitu: pada jumlah volume yang sama akan didapatkan ekspansi volume plasma

22

(intravaskular) yang lebih besar dan bertahan untuk waktu lebih lama di ruang
intravaskular. Dengan kelebihan ini, diharapkan koloid memberikan oksigenasi
jaringan lebih baik dan hemodinamik terjaga lebih stabil. Beberapa kekurangan
yang mungkin didapatkan hemodinamik tidak stabil (derajat 3 dan 4) cairan
diberikan secara bolus atau tetesan cepat antara 6-10 mg/kg berat badan, dan
setelah hemodinamik stabil secara bertahap kecepatan cairan dikurangi hingga
kondisi benar-benar stabil (lihat protokol pada gambar 6 dan 7). Pada kondisi di
mana terapi cairan telah diberikan secara adekuat, namun kondisi hemodinamik
belum stabil, pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk
menilai kemungkinan terjadinya perdarahan internal.8
VIII. Patofisiologi Perdarahan dan Trombositopenia pada Demam Berdarah Dengue
Penyebab perdarahan pada pasien DBD adalah vaskulopati, trombositopenia,
dan gangguan fungsi trombosit, serta koagulasi intravaskuler diseminata
(KID/DIC) (Gambar 1). Kompleks virus-antibodi mengakibatkan trombositopenia
dan gangguan fungsi trombosit. Selain itu, kompleks virus-antibodi ini
mengaktifkan faktor Hageman (faktor XIIa), sehingga terjadi gangguan sistem
koagulasi dan fibrinolisis yang memperberat perdarahan, serta mengaktifkan
sistem kinin dan komplemen yang mengakibatkan peningkatan permeabilitas
pembuluh darah dan kebocoran plasma, serta meningkatkan risiko KID yang juga
mem- perberat perdarahan yang terjadi.1
Na Nakorn, dkk. melakukan penelitian terhadap sumsum tulang pasien DBD

23

selama tahap demam akut dan menemukan hiposeluleritas dengan penurunan

megakariosit, eritroblast, dan prekursor mieloid. Temuan ini kemudian dijelaskan
dengan adanya infeksi DENV secara langsung ke sel progenitor hematopoietik dan
sel stroma. Nimmannitya, dkk. mengemukakan bahwa penyebab utama
trombositopenia adalah destruksi trombosit di perifer oleh aktivasi komplemen
seperti ikatan antara trombosit dengan fragmen dan antigen DENV atau secara
langsung oleh DENV. Destruksi trombosit ini terjadi di hati pada fase akut, dan di
limpa pada fase penyembuhan.1
Selain mengalami defisit kuantitatif, juga terdapat gangguan fungsi trombosit.
Endotel vaskuler yang teraktivasi akibat infeksi DENV memberi peluang kepada
trombosit dalam sirkulasi pembuluh darah untuk berinteraksi dengan kolagen
dalam lapisan sub-endotel yang kemudian memicu agregasi trombosit dan
bermuara pada trombositopenia. Para peneliti telah membuktikan bahwa pada
penderita aterosklerosis dan trombosis, peningkatan produksi protrombosis von
Willebrand Factor (vWF) dan penurunan produksi anti- trombosis prostaglandin
I2 (PGI2) oleh endotel yang teraktivasi memicu agregasi trombosit. Diduga
agregasi trombosit pada pasien DBD juga dipicu oleh perubahan kadar vWF dan
PGI2 akibat endotel yang teraktivasi oleh sitokin yang dihasilkan oleh monosit
yang mengandung DENV dan T helper-1 (Th-1) yang berfungsi sebagai stress
cells. Peningkatan ekspresi vWF dihubung- kan dengan defisiensi enzim protease
pembelah vWF yang disebut a disintegrin- like and metalloprotease with
thrombos- pondin type 1 domain 13 (ADAMTS13). Defisiensi ADAMTS13 dapat
24

terjadi akibat faktor genetik, sehingga produksinya tidak memadai, atau akibat
pembentukan antibodi penetralisir anti-ADAMTS13. Suplementasi ADAMTS13
dapat dilakukan dengan cara transfusi fresh frozen plasma (FFP) atau
cryosupernatant.1
Beberapa penelitian menemukan tidak terdapat hubungan signifikan antara
tingkat keparahan penyakit dengan jumlah trombosit. Meskipun trombositopenia
dan hipofibrinogenemia merupakan kelainan hemostatik paling me- nonjol yang
bertanggung jawab pada kejadian perdarahan pada infeksi DENV, trombositopenia
dan koagulopati bukan merupakan prediktor terjadinya perdarahan pada infeksi
DENV. Lye, dkk. mendapatkan insidens perdarahan terjadi pada 6% pasien dengan
trombosit >150.000/ mm3, 12% pada trombosit 100-149.000/ mm3, 11% pada
trombosit 80-99.000/ mm3, 10% pada trombosit 50-79.000/mm3, 11% pada
trombosit 20-49.000/mm3, 13% pada trombosit 10-19.000/mm3, dan 0% pada
trombosit <10.000/mm3 (p=0,22). Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa
kejadian perdarahan saat masuk rumah sakit tidak tergantung nilai trombosit.
Selain itu, pada pasien sindrom syok dengue anak, Lum, dkk. mendapatkan bahwa
trombositopenia tidak dapat memprediksi kejadian perdarahan hebat pada analisis
univariat, yang menjadi prediktor hanyalah syok dan hematokrit rendah. Penelitian
prospektif lain juga mendapatkan bahwa tidak ada hubungan antara skor
perdarahan dengan nilai trombosit.1
25

Berbeda dengan penelitian sebelumnya, Malavige, dkk. tahun 2006

melaporkan pada pasien DBD dewasa jumlah trombosit <5.000/mm3 secara
signifikan berhubungan dengan manifestasi perdarahan.17 Makroo, dkk. pada
penelitiannya terhadap 225 pasien dengue melaporkan kejadian perdarahan lebih
sering terjadi pada trombosit <20.000/ mm3.1
Faktor risiko terjadinya perdarahan antara lain durasi syok, pemakaian aspirin
atau OAINS, pemberian plasma expander seperti dextran 40 dan Haemaccel
dalam jumlah besar, dan manajemen pada fase febril dan fase toksik yang tidak
tepat. Pemberian cairan intravena untuk menaikkan tekanan darah secara cepat
dapat memperburuk perdarahan akibat peningkatan aliran darah sirkulasi
secaratiba-tiba ke daerah yang mengalami kerusakan vaskuler seperti mukosa
lambung.1
IX. Transfusi Trombosit Profilaksis pada Demam Berdarah Dengue
Prinsip terapi baik dengue tanpa bahaya maupun dengue dengan tanda bahaya
bahkan dengue berat adalah pemberian cairan untuk mempertahankan sirkulasi
darah. Over atau under- treatment akan menghasilkan outcome tidak memuaskan,
sehingga diperlukan pertimbangan klinis tepat termasuk keputusan untuk
melakukan koreksi trombositopenia berat. 1
Transfusi trombosit profilaksis didefinisikan sebagai pemberian transfusi
trombosit tanpa adanya manifestasi perdarahan. Pemberian transfusi trombosit ini
masih kontroversial, tetapi banyak digunakan oleh sebagian klinisi meskipun
secara tidak tepat. Survei Whitehorn, dkk. terhadap 306 klinisi dari 20 negara di

26

seluruh dunia yang sering merawat pasien dengue melaporkan bahwa 112 (37,9%)
klinisi melakukan transfusi trombosit profilaksis dengan berbagai derajat
trombositopenia. Sellahewa berpendapat bahwa transfusi profilaksis pada pasien
dengue tidak mempunyai landasan dan merupakan intervensi irasional dan tidak
tepat. Makroo, dkk. mencatat bahwa kebanyakan pemberian transfusi trombosit
tidak berdasarkan alasan medis, tetapi lebih pada respons terhadap tekanan sosial
oleh pasien dan keluarganya. Demikian pula Kumar, dkk. juga mengamati bahwa
kebutuhan transfusi trombosit kebanyakan akibat reaksi panik klinisi pada epidemi
demam dengue.
Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) bersama Divisi
Penyakit Tropis dan Infeksi dan Divisi Hematologi dan Onkologi Medis Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia telah membuat pro- tokol penatalaksanaan yang
tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi, praktis dalam
pelaksanaannya, dan mempertimbangkan cost effectiveness. Berdasarkan protokol
tersebut, pemberian transfusi trombosit hanya diindikasikan pada perdarahan
spontan dan massif, yaitu epistaksis tidak terkendali walaupun dengan pemasangan
tampon hidung, hematemesis melena atau hematokesia, hematuria, per- darahan
otak dan perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan 4-5 mL/kgBB/ jam
dengan jumlah trombosit <100.000/mm3 disertai atau tanpa KID.1
Panduan transfusi trombosit oleh British Committee for Standardization in
Hematology merekomendasikan pemberian transfusi trombosit profilaksis pada
27

pasien trombositopenia stabil tanpa faktor risiko perdarahan dengan nilai trombosit
<10.000/ mm3. Directorate of National Vector Borne Diseases Control Program,
India, mengeluarkan panduan serupa, menekankan bahwa transfusi trombosit
profilaksis tidak dibutuhkan pada pasien stabil meskipun trombosit <20.000/mm3.
Panduan praktik klinik Singapura juga merekomendasikan pemberian transfusi
trombosit profilaksis hanya dilakukan pada trombosit <10.000/ mm 3 pada pasien
dengan kegagalan fungsi sumsum tulang tanpa adanya faktor risiko perdarahan
tambahan, dan <20.000/mm3 pada pasien dengan faktor risiko perdarahan
tambahan atau terjadi penurunan trombosit yang cepat.1
Eapen, dkk. memberikan tiga langkah untuk menangani pasien dengue berat:
1. Hindari transfusi trombosit pada pasien infeksi dengue, karena lebih banyak
trombosit akan menyebabkan pemben- tukan sumbat trombosit oleh vWF,
sehingga memperberat kegagalan organ. 2. Jika transfusi trombosit sangat diperlukan pada pasien dengan perdarahan serius, sebaiknya dilakukan transfusi
FFP/ cryosupernatant untuk menangani defisiensi ADAMTS13 sebelum transfusi
trombosit. 3. Plasma exchange untuk mengeluarkan kelebihan vWF juga perlu
dipertimbangkan pada pasien dengue berat.
The Trial of Platelet Prophylaxis Study of United Kingdom mengevaluasi
keamanan strategi terapi transfusi trombosit saja dengan tanpa transfusi trombosit
pada trombositopenia. Pada pasien sindrom syok dengue yang mendapat transfusi
trombosit profilaksis didapatkan peningkatan trombosit hanya sementara dan akan
28

kembali ke nilai trombosit sebelum transfusi dalam 5 jam setelah transfusi.1

Penelitian Lye, dkk. dan Assir, dkk. juga menyimpulkan hal yang sama, yakni
transfusi trombosit tidak dapat mencegah perdarahan atau memperpendek durasi
perdarahan yang terjadi dan justru berkaitan dengan efek samping transfusi.
Penelitian terbaru menyimpulkan bahwa pada pasien infeksi DENV yang stabil
dengan trombosit >10.000/mm3 tidak direkomendasikan untuk pemberian
transfusi trombosit profilaksis.1
Transfusi trombosit meskipun berasal dari donor tunggal, tetap dapat
menimbulkan risiko antara lain alloimunisasi dan penolakan trombosit, reaksi
alergi, febrile non-hemolytic reactions, sepsis, dan TRALI serta infeksi parasit dan
virus. Selain risiko reaksi transfusi tersebut, pemberian transfusi profilaksis juga
akan meningkatkan biaya pengobatan.1
X. Dosis dan Cara Pemberian Transfusi Trombosit pada Demam Berdarah Dengue
Transfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan perdarahan
masif (perdarahan dengan jumlah darah 4-5 ml/kgBB/jam) dengan jumlah
trombosit < 100.000/ul, dengan atau tanpa koagulasi intravaskuler. Macam sediaan
komponen transfusi terbagi sesuai komponen darah yaitu seluler dan nonseluler.
PRP merupakan salah satu komponen transfusi darah yang diperoleh dari hasil
whole blood/darah lengkap dengan metode pemutaran (sentrifuge) dalam
kecepatan dan durasi waktu tertentu. Sedangkan TC adalah komponen seluler yang
merupakan hasil tahap lanjutan dari proses pemisahan PRP. TC ini dapat diperoleh
dengan cara pemutaran (sentrifuge) darah lengkap segar atau dengan cara

29

tromboferesis. Keduanya digunakan untuk meningkatkan kadar trombosit pada

kasus DHF sesuai dengan indikasi masingmasing.2
Dosis yang biasanya digunakan pada trombositopenia adalah 1 unit/10 kg BB,
biasanya diperlukan 5-7 unit pada orang dewasa. Satu kantong trombosit pekat
yang berasal dari 450 ml darah lengkap diperkirakan dapat menaikkan jumlah
trombosit sebanyak 9000-11.000/ul/ m2 luas permukaan tubuh; pada dewasa
dengan berat badan 70 kg diperkirakan dapat menaikkan 5000-10.000/ul.2
Bila keadaan penderita mendesak dan memerlukan plasma kaya trombosit,
maka bisa diberikan PRP. Kadang-kadang dari 2 kantong yang berisi masingmasing 250 cc darah dapat dibuat dua unit plasma kaya trombosit (PRP) dan
selanjutnya dibuat Trombocyte Concentrate (TC). PRP bisa digunakan untuk
mengatasi kebocoran plasma. PRP ini juga diindikasikan pada pasien
trombositopenia pada kasus kejadian luar biasa DHF ketika jumlah trombosit
dibawah 5.000-10.000/mm3.2
XI. Kesimpulan
Demam berdarah dengue merupakan penyakit infeksi DENV yang masih
menjadi masalah kesehatan di Indonesia dengan insidens dan angka kematian
cukup tinggi. Trombositopenia yang terjadi, terutama pada akhir fase akut febris,
sering dikait- kan dengan kejadian perdarahan pada DBD sehingga menimbulkan
dilema untuk mengatasinya. Sampai saat ini transfusi trombosit profilaksis pada
DBD masih kontroversial dan belum ada kesepakatan indikasi nilai minimum
trombosit. Dengan menimbang risiko reaksi transfusi dan biaya transfusi
trombosit, transfusi trombosit profilaksis terutama pada kasus DBD stabil dan
tanpa komplikasi perdarahan perlu dipikirkan dengan baik.
30

DAFTAR PUSTAKA
1. Mulyo, Sostro. Transfusi trombosit profilaksis pada demam berdarah dengue:
bermanfaat atau merugikan?. SMF Penyakit Dalam, RSUD Siwa, Kabupaten
Wajo, Sulawesi Selatan. CDK-235/ vol. 42 no. 12, th. 2015
2. Sumantri T, Suryanto. Difference Number of Thrombocytes in DHF Patients
After Giving the PRP (Platelet Rich Plasma) Transfusion with TC
(Thrombocyte Concentrate). Mutiara Medika. Vol. 11 No. 3: 181-188,
September 2011
3. Sudjana, Primal. 2010. Diagnosis dini penderita DBD dewasa. Buletin
Jendela Epidemiologi, vol.2. Agustus 2010.
4. Wibowo K, Juffrie M, Laksanawati IS, Mulatsih S. Pengaruh transfusi
trombosit terhadap terjadinya perdarahan masif pada demam berdarah dengue.
Sari Pediatri, Vol. 12, No. 6, April 2011. Yogyakarta.
5. Pangribowo S, Tryadi A. 2010. Demam berdarah dengue di Indonesia tahun
1968-2009. Buletin Jendela Epidemiologi, vol.2. Agustus 2010.

31

6. Rena NMRA, Utama S, Parwati TM. Kelainan hematologi pada demam

derdarah dengue. J Peny Dalam, Volume 10 Nomor 3 September 2009.
Denpasar.
7. Soegijanto, Soegeng. Patogenesa dan perubahan patofisiologi infeksi virus
dengue. Ilmu Kesehatan Anak. Unair: Surabaya.
8. Chen K, Pohan HT, Sinto R. Diagnosis dan terapi cairan pada demam
berdarah dengue. Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi, Departemen Ilmu
Penyakit Dalam, FKUI, RS Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta. Medicinus
Vol. 22, No.1, Edisi Maret - Mei 2009
9. WHO. 2012. Overview, differential diagnosis and dengue diagnostics. In:
Handbook for Clinical Management of Dengue. Available from:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241547871_eng.pdf,
last
accessed March 2016.

32