Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Prehospitalaria
Primera respuesta
Jon O. Neher, MD
Valley Family Medicine and University of Washington
Renton, WA 98055
Ann Intern Med. 2006;144:301-302.
Evaluacin Inicial
La escena prehospitalaria muchas veces se presenta como
un entorno catico e imprevisible, numerosos factores
relacionados con el paciente y con circunstancias externas
a l suelen conspirar contra una evaluacin y tratamiento
adecuados. Para que estas distracciones se reduzcan al
mnimo, el proceso de evaluacin del paciente se presenta
como una sistemtica que permite jerarquizar todas
aquellas situaciones que plantean un riesgo de vida,
priorizndolas sobre aquellas otras que pueden recibir una
atencin diferida. Adems, permite decidir el momento
preciso en el cual el equipo de emergencias
prehospitalario debe optar por un traslado rpido al centro
de trauma, realizando slo un nmero de intervenciones
limitadas en el lugar en vez de invertir ms tiempo en la
escena realizando otros procedimientos diagnsticos o
teraputicos.
A continuacin se desarrollarn los tres componentes
bsicos de la evaluacin del paciente prehospitalario: La
evaluacin de la escena, evaluacin primaria y evaluacin
secundaria.
Para convertirse en un experto en la valoracin del
paciente usted debe ser un buen investigador y un buen
solucionador de problemas; para tener xito debe ser
capaz de evaluar sistemticamente al escenario y al
paciente y obtener informacin a partir de todos los
testimonios e indicios con los que se encuentre.
Evaluacin de la escena
La evaluacin de la escena es la primera y ms
importante etapa de la evaluacin del paciente.
La escena de una emergencia corresponde al lugar y
momento donde se produce un evento sbito que afecta la
integridad fsica y/o psquica de una o ms personas, as
como todos los factores ambientales intervinientes. Una
correcta evaluacin del escenario es indispensable a la
hora de contar con la mayor cantidad posible de datos
para realizar una efectiva atencin del paciente, y ms an,
a la hora de asegurar las mnimas condiciones de seguridad
necesarias para llevar adelante todas las intervenciones
que deben realizarse en el lugar, con el menor riesgo
posible para los miembros del equipo de emergencias, el
1
propio paciente y los testigos que pudieran encontrarse .
Asegurar la escena y evitar las situaciones peligrosas
constituye para muchos trabajadores de emergencias un
doble mensaje ya que sienten que por la naturaleza de
su trabajo deben siempre ir en direccin de situaciones
Evaluacin Inicial
scena
Seguridad
Situacin
Por ejemplo: Una alteracin neurolgica aguda fue la responsable de que el conductor de un
vehculo fuera incapaz de controlarlo. Siendo en este grupo las causas ms frecuentes crisis
convulsiva, ACV y hemorragia intracerebral. Estadsticamente estas situaciones se observan
6
predominantemente por la maana .
Evaluacin Inicial
La escena de una emergencia se modifica constantemente, su dinmica se altera incluso con pequeas modificaciones por
lo que debe reevaluarse constantemente mientras dure la atencin del paciente.
Una vez obtenida la informacin necesaria, se la utilizar
para generar condiciones que garanticen la seguridad de
todas las personas que se encuentran presentes en el lugar
del hecho. Para ello, se deben utilizar todos los recursos
con que se cuente, sean materiales -como elementos de
sealizacin- o humanos -como los testigos ocasionales
que pueden colaborar desviando el trnsito vehicular, o
profesionales capacitados especficamente para enfrentar
la situacin, como pueden ser bomberos en casos de
rescate en espacios confinados o incendio. La crnica de
los diversos desastres y atentados de los ltimos aos est
plagada de ejemplos de Profesionales de la salud con alto
Impacto frontal.
Indicador
Gravedad de los daos en la parte
frontal del vehculo.
Astillamiento o rotura del
parabrisas.
Daos en el volante o tablero.
Impacto lateral.
Impacto trasero.
Tipo de lesin
Lesiones en cabeza y cuello, trax y abdomen
debidas al impacto con el tablero, el volante y el
parabrisas.
Sospechar fracturas de las extremidades
superiores por impacto sobre el tablero.
Lesiones en cabeza y cuello, hombros y
extremidades superiores, fracturas en la parte
lateral de las costillas, pelvis y cadera.
Sospechar fracturas de las extremidades
superiores por impacto sobre el tablero.
Lesiones en el cuello y posible lesin en la parte
anterior del trax.
Todos los elementos fsicos que se encuentren en la escena y que permitan suponer lo que
sucedi. Por ejemplo: Las marcas en el suelo de una frenada brusca, cajas de medicamentos vacas
en un paciente intoxicado, el parabrisas roto de un vehculo, etc.
Si se encuentra consciente, ser la fuente de informacin ms importante.
Testigos de lo sucedido Los testigos pueden proveer informacin sobre como se produjo la emergencia; los familiares
pueden, adicionalmente, brindar informacin sobre los antecedentes del paciente que en algunos
y familiares de la
casos pueden ser de mucha utilidad.
vctima.
Policas, Bomberos y
Si se encuentra presente otro servicio de emergencias es conveniente acercarse primero a ellos, ya
otros respondientes en
que habrn recabado toda la informacin sobre los peligros de la escena y la situacin.
la escena.
Evaluacin Inicial
Evaluacin Primaria
Durante la evaluacin primaria se diagnosticarn y
tratarn todas aquellas condiciones que representen un
riesgo inminente para la vida del paciente.
Una vez completada la evaluacin de la escena y
habiendo asegurado correctamente el sitio de la
emergencia se podr comenzar con la atencin
propiamente dicha.
La evaluacin primaria constituye el primer contacto con
el paciente. Durante esta fase se deben diagnosticar y
resolver todas aquellas situaciones que podran generar
un compromiso inminente para la vida. Esta primera
evaluacin se realiza a partir de una serie de diagnsticos
y tratamientos que se han sistematizado en lo que se
ABC Primario.
Va area con control de la columna cervical
Evaluar:
El paciente se encuentra conciente?
Puede mantener por sus propios medios una va area permeable?
Tratar:
Realizar maniobras manuales (hiper-extensin / sub-luxacin de mandbula).
Proveer inmovilizacin cervical manual en caso de trauma.
Ventilacin y oxigenacin
Evaluar:
El paciente respira espontneamente?
Est indicado administrar oxgeno de forma precoz?
Tratar
Si hay paro respiratorio realizar ventilacin a presin positiva (respiracin boca a boca o con bolsa tipo amb).
Administrar oxgeno en alto flujo y concentraciones si se requiere (paciente traumatizado, en shock, etc.)
Circulacin
Evaluar
El paciente presenta pulso carotdeo y signos de circulacin?
Presenta hemorragias severas?
Tratar
Compresiones torcicas externas en caso de paro cardiaco.
Control de hemorragias importantes.
Paciente en paro Diagnstico del ritmo: Monitorear con desfibrilador y desfibrilar si estuviera indicado
cardiorrespiratorio: (protocolo ACLS).
Paciente traumatizado
Dficit neurolgico. Evaluacin neurolgica breve (protocolo ATLS).
(con pulso):
Evaluacin Inicial
Ventilacin y oxigenacin
irculacin
Evaluacin Inicial
Conceptos importantes:
Pacientes crticos
Repasaremos brevemente a que pacientes consideramos
crticos. Primero consideremos el paro cardiorrespiratorio.
Paro cardiorrespiratorio: Es sin dudas la emergencia mxima
de la medicina. Sin embargo, el paro cardiorrespiratorio debe
atenderse en el lugar y no trasladarse. Existen algunas
escasas excepciones en algunos casos puntuales que se
considern en el captulo sobre RCP.
Todos los siguientes pacientes recibirn el tratamiento inicial
en la escena y luego sern trasladados rpidamente evitando
exceder los 10 minutos en el lugar
Mecanismo de lesin que indique gran intercambio de
energa: por ejemplo expulsin de un vehculo, fallecimiento
o heridas graves de acompaantes en el mismo vehculo,
peatn arrollado, cada de altura (> a 1.5 veces la altura del
paciente), etc.
Paciente con va area comprometida.
Deterioro de la ventilacin Neumotrax.
Hemorragia externa importante o sospecha de hemorragia
interna.
Alteracin neurolgica incluyendo alteraciones de la
conciencia, convulsiones, foco motor o sensitivo, etc.
Trauma penetrante en cabeza, cuello, trax o miembros
(proximal desde el codo o la rodilla). Amputacin total de
miembros o amputacin parcial de dedos de la mano o pi.
Cualquier traumatismo en presencia de lo siguiente:
Antecedentes de enfermedades sistmicas graves,
hipotermia, quemaduras y embarazo.
Evaluacin Secundaria
En la evaluacin secundaria se diagnostican todas aquellas
lesiones que no comprometen la vida de inmediato, pero
que podran hacerlo si no son detectadas y tratadas,
adems se buscarn otras lesiones que hayan pasado
desapercibidas durante el reconocimiento primario.
Reservamos para el captulo de RCP todo lo referido con la
evaluacin y manejo del paro cardiorrespiratorio; en este
punto nos centraremos fundamentalmente en el trauma.
La evaluacin secundaria en el paciente traumatizado
consiste en una entrevista y el ABCDE secundario.
Entrevista
La entrevista consiste en una conversacin que permite
obtener informacin. Por otra parte, ayudar al paciente a
sentirse ms calmado y confiado.
Durante la entrevista es importante, adems, prestar
atencin a las manifestaciones de dolor del propio
paciente as como su actitud, postura, expresin, etc.
Al realizar la entrevista:
Presntese correctamente. Pregunte (y recuerde) el
nombre del paciente.
Obtenga informacin; una mnemotcnia til es el
mtodo conocido como SAMPLE que se presenta a
continuacin:
SAMPLE
Sntomas
Alergias
Medicamentos
Pasado mdico
ltima comida
Evaluacin Inicial
En la prctica
Algunas consideraciones importantes
respecto de la entrevista
Para que el paciente se sienta ms seguro y por lo tanto
ms cmodo, ante todo sitese cerca de su rostro; si utiliza
anteojos oscuros quteselos, ser difcil generar confianza
en una persona que no puede verlo con claridad.
Identifquese correctamente, hgale saber que alguien
competente se har cargo de l. Solicite el consentimiento
del paciente de una forma sencilla, por ejemplo: Me
llamo (...), soy estudiante de medicina, bombero, mdico,
enfermero, etc. y voy a ayudarlo, est de acuerdo?.
Mantngalo informado sobre todo lo que UD vaya
haciendo durante la evaluacin y el tratamiento.
Pregunte el nombre del paciente (y recurdelo durante
toda la atencin). En muchos casos, el trato respetuoso
llamando por su nombre al paciente, constituye un
acercamiento personal que por s mismo inspira confianza.
No utilice preguntas complejas, ni exija respuestas
inmediatas como en un interrogatorio: trate de obtener
sus datos de una forma coloquial pero precisa.
La relacin con el paciente durante la emergencia: Uno de
los objetivos de la entrevista es generar un ambiente de
confianza y respeto, que permita a la vctima expresarse
con libertad e incluso revelar informacin importante que
en condiciones normales se reservara. Con el avance de la
atencin y la entrevista, el paciente expresar no solo
informacin con utilidad mdica sino tambin sus
sentimientos, miedos, dudas, etc. Llegado este punto
usted debera ser capaz de comprender estas expresiones
y brindar la contencin y la respuesta adecuada. A esto se
le llama relacin de pseudoamistad, o rapport que puede
llegar hasta la verdadera empata (definida como la
capacidad de percibir en uno mismo una emocin o
9
sensacin de otra persona ).
Trabajar con un paciente poco cooperativo o combativo es
una de las tareas ms difciles a las que se enfrenta
diariamente el personal de emergencias y en la mayora de
los casos esa actitud se debe a la mala relacin entre el
paciente y los miembros del equipo asistencial. En un
relevamiento realizado por un SEM privado de Cap. Fed.
se observ que la mayora de los agradecimientos de sus
abonados se deban a la calidez humana del personal,
dejando en 2 y 3 lugar el adecuado tiempo de llegada y el
10
diagnstico correcto respectivamente .
Evaluacin Inicial
Aplicando el SAMPLE
Sntomas
Son todas aquellas condiciones que el paciente refiere, pero que no pueden ser
comprobadas objetivamente por el personal de emergencias.
El dolor es el sntoma por excelencia de la medicina, su presencia indica que el individuo
se encuentra expuesto a un estmulo que es, o se percibe como daino. Sin embargo, por
su variabilidad, las diferencias en su percepcin as como los mecanismos fisiolgicos,
patolgicos y psicolgicos que intervienen en su aparicin hacen de la interpretacin del
dolor un complejo desafo. El dolor no siempre representa patologa orgnica; pero
siempre debe ser evaluado y jams debe ser subestimado.
La forma ms fcil de reconocer un sntoma es prestarle atencin a la semntica que utiliza
el paciente ya que siempre se presentan ms o menos de la siguiente forma: Yo siento
que... me duele le cabeza, tengo nuseas, estoy angustiado, etc.
Alergias
Tiene una doble importancia, por un lado es un dato importante para sospechar que puede
estar sucediendo. Por ejemplo: Si el paciente nos dice que es alrgico a determinados
insectos y lo encontramos en un parque realizando un paseo UD puede tener una pista de
lo que le est sucediendo.
Por otra parte es muy importante anotar las alergias en orden de evitar administrar
medicacin que pudiera despertar algn tipo de reaccin de hipersensibilidad.
Adems de completar la historia clnica, preguntar sobre los medicamentos que el paciente
recibe permite deducir patologas que no fueron mencionadas, o relacionar la medicacin
edicamentos con el la emergencia actual. Por ejemplo: Si se encuentra con un paciente diabtico tipo I
que no desayun y se aplic su inyeccin de insulina matutina usted puede sospechar
hipoglucemia.
Conocer cuando fue la ltima comida del paciente podra ayudar a explicar su estado
actual. Por ejemplo: UD se encuentra en un evento religioso y es llamado por una persona
tima comida que se siente mareada, el paciente le indica que hace 24hs que no come porque se
encuentra en un periodo de ayuno. Con esta informacin puede sospechar lo que sucede.
Eventos
previos a la
emergencia
Evaluacin Inicial
Apariencia generAL
Estado de la piel: el estado de la piel del paciente se
examina por su color, temperatura y grado de humedad.
El color de la piel cambia segn la cantidad y el nivel de
oxigenacin de la sangre que la irriga. La vasodilatacin
tornar la piel de color roja, por el contrario, la
vasoconstriccin, har que la piel se torne plida.
Evaluacin Inicial
ABCDE Secundario
A diferencia del ABC primario, en esta etapa realizaremos
una evaluacin cuantitativa del estado del paciente.
Mientras en la evaluacin primaria nos interesaba
ABC Secundario
Evaluar: frecuencia. Ritmo. Profundidad. Olores anormales. Expansin simtrica. Identificar neumotrax
hipertensivo si lo hubiera.
Tratar: Ventilacin a presin positiva en paro respiratorio. Colocacin de oxgeno suplementario a alto flujo y
concentracin. Drenar neumotrax hipertensivo.
Circulacin
Evaluar:
Pulso: Frecuencia. Ritmo. Intensidad.
Presin arterial: Estimacin mediante pulsos perifricos. Medicin.
Llenado capilar.
Tratar: Detener hemorragias, posicin de Trendelenburg, obtener accesos venosos y reponer volumen.
Dficit neurolgico
Exploracin fsica
Exposicin parcial orientada.
Examen de cabeza a pies.
10
Evaluacin Inicial
En la prctica
Inmovilizacin Cervical
Uno de los errores ms frecuentes en la evaluacin y
tratamiento del paciente traumatizado es colocar el collar
cervical y dejar libre la cabeza del paciente. Como se
mencion anteriormente la capacidad de inmovilizacin
del collar cervical por s solo es muy limitada, por cuanto
siempre debe ser complementado por otros dispositivos
(tabla espinal y laterales). Durante la evaluacin
secundaria se utiliza una combinacin de collar cervical e
inmovilizacin manual como se observa en la imagen que
ilustra este recuadro. La desventaja fundamental de este
mtodo es que inutiliza las manos de operador para
realizar cualquier otra accin sobre el paciente. Una
alternativa para evitar este inconveniente (que puede
usarse tambin durante la evaluacin primaria o en
cualquier situacin donde no se cuente con collar
cervical) es tomar la cabeza del paciente entre las rodillas
del operador de modo de mantener las manos libres.
Evaluacin Inicial
11
Ventilacin y oxigenacin
Conceptos importantes:
Respiracin: Proceso cuyo objetivo es la reaccin del O 2 con las enzimas de la cadena respiratoria ubicadas en las
mitocondrias de las clulas para producir energa con la consecuente produccin de desechos que deben ser eliminados
(CO 2 y H 2 O).
Ventilacin: Conjunto de movimientos de la caja torcica y msculos respiratorios que implican una entrada y salida de aire
atmosfrico (inspiracin y espiracin).
Oxigenacin: El acto, proceso o resultado de agregar oxgeno para utilizarse en la respiracin.
Para que exista una buena respiracin es necesario optimizar tanto la ventilacin
como la oxigenacin.
Regular o irregular.
Superficial / profunda.
Ventilacin
Sonidos
anormales
Roncus, sibilancias.
Olores
anormales
Cara y
Cuello:
Trax:
Color de la
piel:
Oxigenacin
12
Conciencia
Cuello: Uso de msculos accesorios. Ingurgitacin de las venas del cuello. Lesin
traumtica (penetrante o contusa) a la va area o a estructuras vasculares cercanas que
pueden comprometerla. Desviacin traqueal por neumotrax hipertensivo (la trquea se
desplaza en direccin contraria a la lesin).
Observar: Heridas abiertas?, Segmento flotante / movimiento paradjico?,
expansin simtrica de ambos hemitrax?
Percutir: Hipertimpnico: Neumotrax / Mate: Hemotrax. En el traumatizado grave
suele producirse hemo-neumotrax.
Auscultacin: Hipoventilacin focalizada: ocupacin del espacio pleural (hemoneumotrax)
Cianosis por hipoxemia.
Rosado intenso por intoxicacin con CO.
Hipoxia: Alterado, excitado.
Hipercapnia ( CO 2 ): Deprimido, aletargado.
Valores de referencia: 96 99%.
Saturacin
arterial de
O 2 (SpO 2 ):
Evaluacin Inicial
Circulacin
Evaluacin de la Circulacin
Frecuencia
Pulso
Ritmo
Intensidad
Pulsos ms
importares a
tomar en la
emergencia:
Carotdeo.
2.
Radial.
3.
Femoral
Presin arterial
Los actuales valores de referencia segn el JNC VII con la correspondiente clasificacin de
hipertensin arterial se consideran especialmente en el captulo sobre cuidados cardiacos
de urgencia en el apartado de emergencias hipertensivas por lo que no se desarrollarn en
este cuadro.
Valores de
referencia
Estimacin
mediante
pulsos
perifricos
Llenado
capilar
Conceptos importantes:
El llenado capilar
La prueba del llenado capilar se realiza presionando sobre la ua del dedo pulgar. Cuando suelte la presin, el color debe
retornar en menos de dos segundos; si el color demora ms de dos segundos en retornar puede implicar que por alguna
causa el organismo est redistribuyendo la sangre quitndosela a las zonas perifricas para llevarla a los rganos vitales.
Esto sucede en los casos de hemorragias importantes o deshidratacin que llevan a la hipovolemia. El punto de corte <2
segundos fue descrito de forma arbitraria sin base en ningn tipo de evidencia experimental 13. Si bien la prueba es fcil de
realizar y lgicamente se encuentra siempre disponible hay que recordar que se altera por numerosos factores como el sexo,
edad, temperatura ambiental, etc 14. Adems, existen numerosas variaciones entre los distintos observadores 15 y segn las
condiciones de iluminacin 16. Por todo esto, es fundamental recordar que el relleno capital es una prueba ms que debe
interpretarse en el contexto de un paciente con sospecha de hipovolemia y que carece de valor cuando se lo toma de forma
aislada 17.
Evaluacin Inicial
13
Dficit Neurolgico
En el segundo ABC la evaluacin neurolgica es un poco ms detallada e incluye: La escala de Coma de Glasgow, el estado
pupilar y la orientacin de paciente (en tiempo, espacio, persona).
Apertura
ocular
Respuesta
verbal
Respuesta
motora
Escala de Coma de
Glasgow (GCS)
Espontnea
4
A la voz
3
Al dolor
2
No hay respuesta
1
Orientada
5
Confusa
4
Inapropiada
3
Incomprensible
2
No hay respuesta
1
Obedece ordenes
6
Localiza dolor
5
Retira por dolor
4
Flexiona por dolor
3
Extiende por dolor
2
No hay respuesta
1
Total
Conceptos
importantes:
La escala de coma de
Glasgow (GCS) 18
El puntaje ideal es de 15/15. El mnimo es de 3/15.
La escala se expresa as: puntos encontrados / puntos
posibles (por ejemplo 14/15).
Cuando se la transmita a otras personas debe decir el
total y a su vez el desglose: Puntaje ocular / Puntaje
verbal / Puntaje motor.
Todo paciente con un GCS <13 debe ser derivado a un
centro de trauma.
Todo paciente con un GCS menor o igual a 8/15 est en
coma y debe ser intubado.
La escala debe repetirse varias veces, especialmente
cuando el paciente presente intervalos lcidos
(momentos de conciencia alternados con momentos de
inconciencia).
En caso de que se haya intubado al paciente y no pueda
evaluarse el componente verbal se sumarn los otros
dos y se agregar una T (por ejemplo, 8T)
La escala de Glasgow (GCS) es un valioso aliado ya que posee un
alto valor pronstico; en un estudio reciente sobre 20.000
pacientes traumatizados se vi que la mortalidad del grupo que
tena un GCS entre 9 y 15 era en promedio del 3% y en los
pacientes con CGS entre 3 y 8 un promedio del 40% con marcado
19
aumento hacia los valores ms bajos . Tambin se propone que
los cambios (mejora o empeoramiento) en el GCS realizado en la
escena en comparacin con el GCS realizado al arribo al centro de
20
Respuesta
verbal
simplificada
Respuesta
motora
simplificada
Evaluacin Inicial
Equivalente
a la GCS
2
1
0
Verbal: 5
Verbal: 4
Verbal3
1
0
Motor: 5
Motor4
Motor: 6
Evaluacin de la orientacin:
Tiempo
Espacio
Persona
Pupilas
Iguales
Redondas
Reactivas
a la luz
14
Orientada
Confusa
Inapropiada
Obedece
rdenes
Localiza dolor
Retira al dolor
Score
Exploracin fsica
Exploracin de la cabeza
Cuero
cabelludo
Odos
Nariz
Ojos
Lesiones anatmicas en los prpados y el bulbo ocular, hematomas en la regin periorbitaria unilateral y
signo del mapache (equimosis hematomas perioribitario bilateral).
En la prctica
Los ojos del mapache y el signo de Battle.
El signo del mapache consiste en acumulacin de sangre por delante de la cavidad orbitaria. El signo de de Battle se
produce por acumulacin de sangre en la regin mastoidea, por detrs del pabelln auricular. Ambos signos se deben a una
fractura de la base del crneo. Normalmente aparecen varias horas despus de producida la fractura. Siempre son
bilaterales.
Ojos del mapache
Signo de Battle
Evaluacin Inicial
15
Observe
Palpe
La parte posterior de cuello sin moverlo. La ausencia de signos positivos (dolor / deformidades) en la
palpacin del cuello no excluye lesin cervical. Durante el examen del cuello, ste siempre debe
permanecer inmovilizado.
Si los msculos revelan tensin sospeche lesin cervical.Ambas pupilas deben ser redondas.
En la prctica
El signo de la escarapela.
El lquido cefalorraqudeo es un lquido cristalino que circula por las cavidades ventriculares del sistema nervioso central
(SNC). Su funcin fundamental, entre otras, es la de proteger el encfalo y la mdula espinal. Dadas las caractersticas de su
circulacin nunca debe salir al exterior. El desgarro de las meninges produce la salida del lquido al exterior muchas veces
acompaado de sangre por la nariz (rinorraquia) y los odos (otorraquia).La rinorrquia/otorraquia son signos altamente
sugestivos de fractura de base de crneo en el contexto del paciente con traumatismo encfalocraneano importante.
Cuando el LCR sale de la nariz mezclado con sangre se hace dificl reconocer su presencia, para evidenciarlo con facilidad, se
puede recurrir al signo de la escarapela que consiste en mojar la sangre que abandona la narz en una gasa blanca, papel de
filtro o incluso si el sangrado es muy profuso, la propia sbana blanca de la camilla. Minutos despus (puede tomar incluso
25
20-30 minutos) si est presente el LCR, se observar un halo claro alrededor de las manchas de sangre.
16
Evaluacin Inicial
Observe
Palpe
La estabilidad de la caja torcica. Busque fracturas costales simples, segmentos flotantes y fracturas
esternales.
Busque enfisema subcutneo que puede provenir de lesiones pulmonares / bronquiales o traqueales.
Percuta
Escuche
Los campos pulmonares. Si se presenta hipertimpnico sospeche neumotrax. Un sonido mate en los
campos pulmonares puede ser indicador de hemotrax.
Ruidos respiratorios anormales.
Ausculte la entrada de aire en ambos campos pulmonares.
Crepitacin proveniente de fracturas las estructuras seas torcicas.
Palpe
Exploracin de la pelvis
Observe
Hemorragias.
Traumatismos obvios.
El acortamiento y rotacin anormal de un miembro inferior.
Priapismo en el hombre (como signo sugestivo de lesin espinal).
Metrorragia en la mujer (signo de lesin de rganos abdomino-plvicos).
Palpacin:
La palpacin de la pelvis es una tcnica muy difundida en el ambiente prehospitalario, consiste en presionar sobre ambos
huesos coxales (ilacos) abriendo y cerrando la pelvis en busca de movilidad. Sin embargo, estas maniobras (tambin
conocidas como provocadoras) pueden provocar mayor lesin neurovascular y la liberacin de cogulos que se encuentren
26
controlando hemorragias de importancia . Por lo dems son maniobras poco sensibles y especficas, por cuanto su uso
rutinario ya no est indicado en el prehospitalario. Si en alguna situacin especial considera realizarlas se avisar al equipo
27
de emergencias del centro receptor ya que estas maniobras slo se harn una vez . Del mismo modo en que escapa a la
lgica movilizar la columna cervical en el prehospitalario para asegurarse que no tenga lesin la misma regla debe correr
para la pelvis donde nos valdremos de un alto ndice de sospecha en base a la cinemtica.
Evaluacin Inicial
17
Exploracin de la espalda
Palpe
En la medida de sus posibilidades y sin desplazar al paciente palpe los arcos costales posteriores
buscando sensibilidad aumentada, hundimientos y fracturas. Investigue la presencia de hemorragias.
Cuando rote al paciente para subirlo a la tabla espinal complete la palpacin de la espalda antes de
completar la maniobra. No debe generar movimientos extra con el solo objetivo de palpar la espalda.
Observe
Busque
Pruebe
Posicin anormal.
Deformidades.
Fragmentos expuestos.
Hemorragias.
Acortamiento y rotacin en los miembros inferiores.
Pulsos distales: poplteo, pedio, tibial posterior.
La habilidad para realizar pequeos movimientos (pida que mueva los dedos).
La sensibilidad distal.
Una mnemotecnia til es: Pulso Mobilidad Sensibilidad x 4 (en toda las extremidades)
La evaluacin P-M-S debe repetirse antes y despus de la inmovilizacin sobre la tabla espinal.
Sospechar
Metrorragia:
Trauma abdomino-pelviano.
Otorragia:
Otorraquia:
Signo de de Battle:
Rinorragia:
Rinorraquia:
Signo de la escarapela:
Priapismo
Sangrado comn.
Emergencia Hipertensiva.
Fractura de base de crneo (anterior).
Fractura de base de crneo (anterior).
Consideraciones finales:
Si llegamos a completar la evaluacin secundaria en el
terreno significa que no estamos ante un paciente crtico.
El insistir en la evaluacin an a sabiendas de que nuestro
paciente requiere traslado rpido implica un acto
iatrognico.
18
Lesin medular.
Lecturas recomendadas
American College of Surgeons. Comitee on Trauma. Advanced Trauma
Life Support (ATLS) course for Physicians 7 edicin. Cap 2. 2004. Am.
Coll. Surgeons.
National Association of Emergency Medical Technicians (NAEMT).
Prehospital Trauma Life Support committee. Prehospital Trauma Life
Support (PHTLS) 6 Ed. 2008. Ed. ELSEVIER. Captulo 5.
Peitzman AB, Rhodes M, Yearly DM, et. al The trauma manual 2 ed.
2002 Cap 8. Lippincott Williams & Wilkins Publishers.
Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias.
Soporte Vital Avanzado en Trauma. 2000. Captulo 2.
Referencias
1
2
3
4
5
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
Evaluacin Inicial
19
Flujo (l/min)
N/A
16%
N/A
16%
N/A
21%
Concentracin
aproximada
de oxgeno
1-6
24-45%
8-10
40-60%
10-15
90-100%
10-15
90-100%
87 mm.
Infantes
108 mm.
Nios
130 mm.
Adulto estndar
Prematuro
2.5
10 cm.
Neonato a
trmino
3.0
11 cm.
1-6 meses
3.5
11 cm.
6-12 meses
4.0
12 cm.
2 aos
4.5
13 cm.
4 aos
5.0
14 cm.
6 aos
5.5
15-16 cm.
8 aos
6.0
16-17 cm.
10 aos
6.5
17-18 cm.
12/14 aos
7.0
18-20 cm.
Mujeres adultas
7.5 8.0
20-22 cm.
Hombres adultos
8.0 9.0
22-24 cm.
Tamao
Paciente (Kg)
3
4
5
Nios 30-50.
Adultos 50-70
Adultos 70-100
Volmen Mximo
de aire inflado
20 cc.
30 cc.
40 cc.
Combitubo
Cricotiroideotoma
(Cricotirotoma quirrgica)
Consiste en el abordaje quirrgico de la membrana
cricotiroidea. Esta tcnica posee pocas contraindicaciones
relativas, entre las que se debe considerar muy
cuidadosamente el riesgo/beneficio en cualquier estado
que facilite la hemorragia. La falta de experiencia y
entrenamiento del operador es una contraindicacin
absoluta, la otra contraindicacin absoluta ms
importante es que no debe ser realizada en nios antes
de la pubertad debido a la dificultad en la obtencin de
los reparos anatmicos y las posibles complicaciones
obstructivas que podra causar el edema o inflamacin en
52
una va area de bajo calibre . La cricotiroideotoma es
perfectamente vlida para el paciente con sospecha de
lesin espinal y puede ser realizada sin mayores
contratiempos
en
el
entorno
prehospitalario.
Procedimiento:
1. Identifique los reparos anatmicos y proceda con la
antisepsia de la zona a intervenir.
Oximetra de pulso
Un oxmetro de pulso es un dispositivo que permite medir
la saturacin de oxgeno de la hemoglobina (SpO2);
adems informa de la frecuencia cardiaca y algunos
modelos grafican una curva plestimogrfica de utilidad
limitada. Para detectar clnicamente cianosis se necesitan
5 mg de desoxihemoglobina por decilitro, en pacientes
son hemoglobina normal. Ello corresponde a la saturacin
de oxgeno arterial de 80% aproximadamente. En un
paciente crtico cuando se reconoce este dato puede ser
muy tarde y en ese punto se tendr que reanimar
enrgicamente al paciente. En la prctica diaria la
oximetra de pulso ha permitido detectar la desaturacin
53
antes que ella pueda ser observada clnicamente .
Existen numerosos modelos de equipos, desde los
integrados en monitores multiparamtricos de terapia
intensiva a modelos de mano porttiles que se
encuentran ampliamente difundidos en nuestro medio e
incluso hay equipos ms pequeos an que incluyen el
microprocesador, pantalla y sensor todo en un tamao
que no exceden en mucho el tamao de la falange distal
del paciente, se los conoce como figertip oximeter o
simplemente oxmetro de dedo.
Capnografa
Un capngrafo es un monitor del dixido de carbono al
final de la espiracin. Si bien se ha utilizado durante aos
en las unidades de terapia intensiva, su introduccin al
mbito prehospitalario es relativamente reciente.
La presin parcial del dixido de carbono en el final de la
espiracin que mide este dispositivo se correlaciona muy
bien con la presin parcial de dixido de carbono arterial
permitiendo una medicin muy aproximada de ese
parmetro de forma no invasiva. Excede a este breve
comentario una profundizacin sobre las condiciones
tcnicas del uso de este dispositivo, sin embargo, es
importante aclarar que en el paciente traumatizado grave,
los valores pueden no correlacionar tambin con la PaCO2
por lo que en estas circunstancias se debe evaluar las
tendencias de valores mas que los valores aislados.
La capnografa permite adems vigilar de forma continua
que el tubo endotraqueal se encuentre correctamente
Frmaco
Pre-tratamiento
Dosis (adultos)
Oxgeno
Lidocana
1.5mg/kg IV.
Atropina
Indicaciones
Pre-oxigenacin como paso previo a los intentos
de intubacin.
Traumatismo craneoenceflico con aumento de la
Presin intracraneal.
Slo intubaciones peditricas para prevenir
fenmenos vagales (bradicardia y exceso de
secreciones)
Efectos adversos
Convulsiones
Taquicardia
Induccin
Midazolam
0.1-0.3mg/Kg IV
Sedacin.
Etmoidato
0.2-0.3mg/Kg IV
Sedacin anestesia.
Depresin respiratoria
(especialmente cuando se combina
con alcohol).
Apnea, hipotensin, vmitos.
Parlisis
Succinilcolina
1-2mg/Kg IV
Vecuronio
0.1mg/Kg IV
Hiperpotasemia, fasciculaciones
musculares, aumento de la PIC y PIO,
bradicardia, raramente anafilaxia y
muy raramente hipertermia maligna.
Hipotensin.
14
15
16
17
19
18
20
21
22
23
24
4
5
6
9
10
11
12
13
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
Enfermedad Coronaria
Oclusin coronaria total.
Disfuncin VI
56%
Enfermedad miocrdica
CMP hipertrfica.
CMP dilatada.
Displasia arritmognica del VD
Desrdenes elctricos primarios
Sndrome QT largo.
WPW.
Sndrome de Brugada.
FV idioptica.
Enfermedades valvulares.
Otros
Trauma / Exanguinacin
Ruptura artica.
Otros.
Desrdenes respiratorios
TEP.
Intoxicacin
Enfermedades cerebrales
Desrdenes metablicos
Shock Sptico
10%
7%
4%
3%
Paro cardiaco
Prehospitalario
9%
5%
2%
2%
1%
1%
VI: Ventricular izquierda. CMP: cardiomiopata. VD: Ventrculo derecho. WPW: Wolf-Parkinson-White. FV: Fibrilacin ventricular. TEP: Tromboembolismo pulmonar.
La cadena de la supervivencia consiste en una serie de eslabones que siempre deben permanecer unidos para que la
atencin de emergencias sea de la mayor calidad y el paciente tenga las mayores posibilidades de supervivencia, la cadena es
6
tan fuerte como el ms dbil de sus eslabones . Es un estndar mundial con el que todos los rescatadores tenemos un doble
7
compromiso: difundirla y ayudar a aplicarla en su comunidad .
supervivencia
por cuanto es una obligacin moral
de todos los integrantes de la comunidad dominar las
tcnicas de RCP bsica, y una doble responsabilidad de
los rescatadores ya entrenados de mantener sus
conocimientos y destrezas al da.
Obtiene respuesta.
Si el paciente responde mantngalo en la posicin en la que lo encontr y proceda a la evaluacin secundaria y
tratamiento de otras lesiones si las hubiera ya que el paciente no se encuentra en paro cardiorrespiratorio y por lo tanto
no requiere RCP.
No obtiene respuesta.
Si luego de la estimulacin no obtiene ninguna respuesta debe realizar dos pasos muy importantes:
1. Active el servicio de emergencias mdicas (SEM).
Toda prdida de conciencia se considera inicialmente como una emergencia mdica, por cuanto debe asegurarse que
pueda tener acceso al personal profesional y equipamiento de la ambulancia, fundamentalmente el desfibrilador. Para
activar el SEM:
Si posee un telfono celular marque el 107 y lo comunicar directamente con la central de despacho del servicio de
emergencias mdicas local (en capital y algunas localidades de la provincia de Bs. As. se ha implementado el nmero
unificado de emergencias 911 de todas formas, el 107, a la fecha, contina funcionando en esos lugares).
Otra opcin es comprometer a un testigo circunstancial para que se dirija a un telfono pblico y llame al 107.
En cualquiera de los casos siempre debe indicar:
Nmero de telfono del cual llama.
Direccin exacta (en lo posible con referencias si se trata de direcciones de difcil localizacin) donde se necesite la
ambulancia.
Naturaleza de la emergencia (por ejemplo, aclarar que se trata de un paciente adulto inconsciente), cantidad de
vctimas involucradas, edad aproximada y cualquier otro dato que pudiera ser de utilidad para la atencin.
Situaciones especiales que requieran la presencia de personal policial, bomberos, etc.
2. Abra las vas areas
Como se dijo en el captulo 2, la causa ms comn de obstruccin de la va area es la relajacin de la lengua y tejidos
blandos de la faringe, tambin pueden ser fuente de obstruccin las secreciones, materiales extraos, etc. Existen dos
maniobras bsicas que pueden utilizarse inicialmente para permeabilizar la va area: Hper-extensin de la cabeza y subluxacin de la mandbula (para una explicacin detallada consulte el captulo anterior).
Hper-extensin de la cabeza.
Consiste en la extensin mxima del cuello combinada con
levantamiento de la mandbula. Debe realizarse en todo
paciente inconsciente sin sospecha de trauma cervical.
Sub-luxacin de la mandbula
Mantenga la cabeza en posicin neutra y sin mover el cuello
traccione la mandbula en direccin anterior y levemente
caudal. Debe utilizarse cuando se sospecha trauma cervical.
No percibe respiracin.
Si el paciente no respira, comience con la ventilacin artificial. La tcnica
inicial durante la RCP son 2 ventilaciones de boca a boca o mscara facial
que pueden reemplazarse con la ventilacin por bolsa tipo Amb tan pronto
se cuente con este dispositivo.
Tcnica: Ocluya la nariz del paciente y mientras mantiene la va area abierta
ventile suavemente durante un segundo. El volumen de aire a insuflar es
aquel que logra la expansin torcica. Una vez que el pecho se levanta no
debe continuarse insuflando aire. Luego de realizar la primera ventilacin
libere la nariz y aljese unos centmetros permitiendo la exhalacin. Realice
una segunda ventilacin con el mismo procedimiento.
Precauciones importantes: Si las ventilaciones se realizan violentamente o
con excesivo volumen, se vencer la resistencia del esfago permitiendo que
parte del aire ingrese al estmago. No olvide que el aire ocupa espacio, y
cuando el estmago se llene, el paciente vomitar. Se estima que la emesis
ocurre aproximadamente en la 1/3 parte de los paros cardiacos y estara
15
asociada a un peor pronstico . El mayor peligro radica en que parte de ese
vmito ser aspirado hacia las vas areas y terminar en los pulmones,
complicando enormemente las posibilidades de supervivencia del paciente. A
esta condicin se la conoce como broncoaspiracin. Adems, recientemente
se ha observado que un excesivo empeo en ventilar se asocia con malos
resultados de la reanimacin. Esto se explica al menos por dos fenmenos:
por un lado, cuando se ventila de ms, se realizan muchas menos
compresiones de las recomendadas (y necesarias) y por el otro se ha visto
que en estos casos, la hiperventilacin induce hipotensin al aumentar la
16
presin intratorcica (se explicar con mayor detalle ms adelante) .
Si el paciente ha recuperado signos de circulacin el DEA no debe ser desconectado del paciente hasta que se lo
haya entregado al personal profesional; de forma similar, no debe apagarse. Sin embargo, como puede resultar
muy molesto por los ruidos y las alertas sonoras se le bajar el volumen.
En situaciones normales, las chances de supervivencia de un paciente en paro cardiorrespiratorio al que no se le practica
RCP descienden entre un 7 y un 10% por minuto, cuando se practica RCP las chances de supervivencia disminuyen a una
22
tasa mucho menor (3 a 4% por minuto ) por lo tanto es indispensable fortalecer la cadena de la supervivencia formando
a la mayor cantidad posible de personas en RCP y lograr la disponibilidad masiva de desfibriladores externos automticos
(DEA). Se han reportado tasas de supervivencia de hasta el 90% cuando la desfibrilacin se realiza durante el primer
23
minuto del paro cardaco .
Segn diversos trabajos, la desfibrilacin es un elemento fundamental para la supervivencia del paro cardaco. Esta
afirmacin radica en: 1) La fibrilacin ventricular (FV) es el ritmo elctrico ms frecuente en los casos de paro cardaco
presenciado. 2) El nico tratamiento de efectividad probada para la FV es la desfibrilacin ya que la descarga
desfibriladora permite detener la actividad de despolarizacin-repolarizacin rpida y desordenada y si el sistema
elctrico del corazn se encuentra viable podr recuperar el comando de la funcin cardiaca. 3) La probabilidad de una
desfibrilacin exitosa disminuye dramticamente con el paso del tiempo, la FV luego de unos minutos se convierte en
24
asistolia que constituye la falta total de actividad elctrica en el corazn . Realizar RCP mientras se espera por un
25
desfibrilador parece prolongar la FV, contribuyendo a la conservacin de la funcin cardiaca y cerebral . Por esto se
26
entiende que la RCP bsica sin desfibrilacin es incapaz de convertir la FV en un ritmo cardaco de perfusin . Por lo
expuesto, la velocidad con la que la desfibrilacin es realizada es el mayor factor determinante de xito de los intentos
27
de reanimacin para tratar el paro cardaco producido por FV . El segundo determinante ms importante para la
supervivencia es que se haya practicado RCP. Actualmente en el mundo, muchos servicios de primeros respondientes,
policas, bomberos, edificios de oficinas, shoppings, casinos, aviones comerciales, cruceros y aeropuertos entre otros han
28
iniciado programas de desfibrilacin con resultados muy prometedores . Un estudio Ingls compar dos estrategias de
desfibrilacin, una en la que el desfibrilador se encuentra en lugares fijos de las diferentes instalaciones y otra donde
existen rescatadores con DEA mviles, la conclusin fue que ambas estrategias mejoran las chances de supervivencia
aunque los DEA fijos correctamente ubicados son mas efectivos que cuando son trasladados por rescatadores
29
(fudamentalmente porque en esos casos hubo menores tiempo de respuesta) . Un estudio muy interesante compar en
situaciones experimentales como se desempeaban nios de sexto grado sin entrenamiento en DEA contra
profesionales de la salud entrenados y se evidenci que el uso del DEA por los nios fue completamente seguro e
intuitivo y hubo solo una diferencia de aproximadamente 20 segundos en realizar la primera descarga entre ambos
30
grupos .
La American Heart Association recomienda colocar un DEA por cada 1 o 1,5 minutos de marcha en aquellos lugares de
gran afluencia de pblico. Sin embargo, no solo es indispensable el equipamiento sino tambin un correcto desarrollo de
un plan de acceso pblico a la desfibrilacin (PAD) estrategia que ha mostrado ser altamente efectiva en trminos de
31
aumento de la supervivencia comparada con el entrenamiento en RCP pero sin desplegar los DEA . Estos planes deben
ser ensayados en las diversas situaciones especiales que pudieran presentarse en situaciones reales. Adicionalmente
32
todo PAD debe ser diseado y supervisado por personal mdico con entrenamiento especial en esta rea .Durante el
ao 2005 la FDA ha aprobado en Estados Unidos la venta del primer DEA para uso hogareo de bajo costo que ni siquiera
requiere receta mdica para adquirirse en farmacias. (http://www.heartstart.philips.com/).
Realice el ABC de la misma forma que en los otros casos pero tome 30-45 segundos en vez de 10 para evaluar si
el paciente respira y tiene signos de circulacin dado que, segn el grado de hipotermia, la frecuencia cardiaca y
respiratoria pueden estar muy disminuidas.
33
Prevenga la prdida de calor. Retire la ropa hmeda, seque al paciente y abrguelo con mantas o ropa seca .
Para ayudar al recalentamiento puede colocar compresas calientes en el cuello, axilas e ingle, pero evite frotar o
friccionar excesivamente a la vctima. Si el paciente no se encontrara todava en paro cardiorrespiratorio el
movimiento puede precipitar la fibrilacin ventricular.
El recalentamiento definitivo se har en un centro de trauma que cuente con personal y equipo para realizar
infusin de lquidos calientes, administrar oxgeno humidificado caliente, lavado peritoneal con lquidos
calientes, etc.
Ningn paciente est fro y muerto, dado que la hipotermia puede disminuir la tasa de muerte celular. En
algunas series se postula que la hipotermia teraputica puede ser til en la reanimacin y para prevenir la
34
recurrencia del paro cardiorrespiratorio e incluso mejorar la respuesta a la desfibrilacin y el estado del
paciente post-reanimacin. Curiosamente el efecto benfico no se debera a cambios en la presin de perfusin
coronaria, lo que sugiere que podra deberse a otros efectos en las propiedades mecnicas, metablicas y
35
electrofisiolgicas del miocardio . Por cuanto, jams detenga la RCP aunque la temperatura del paciente sea
36
muy baja y aparente estar completamente congelado .
Proceda con el ABC primario sin modificarlo. Abra la va area con subluxacin de mandbula. No extienda el
cuello. Si excepcionalmente no fuera capaz de abrir la va area mediante la subluxacin entonces aplique la
hiper-extensin ya que la permeabilidad de la va area y la ventilacin son prioritarias sobre las precauciones
espinales
Mantenga la columna cervical alineada durante la reanimacin. Utilice preferentemente inmovilizacin manual
en vez de dispositivos de inmovilizacin durante la RCP. La inmovilizacin manual es segura y efectiva en tanto
que existe el riesgo potencial de que los dispositivos de inmovilizacin dificulten el manejo de la va area. El
collar cervical tambin causa aumento de la presin intracraneana en un paciente con TEC por lo que no est
37
indicado durante la RCP . Sin embargo, una vez recuperada la circulacin espontnea inmovilice
completamente para realizar el traslado.
Ventile con cuidado extremo para evitar que el paciente vomite.
Indique a algn testigo que cohba las hemorragias externas.
En una reanimacin correctamente realizada no es tan frecuente que produzcan fracturas costales per se en
38
nios y neonatos . En algunas series adultas se ha visto que pueden ocurrir en hasta 1/3 de los casos pero casi
39
siempre asociadas a tcnica deficiente . En el raro caso de que llegasen a ocurrir o que ya existieran
previamente proceda con la reanimacin de todas formas.
Una vez que la vctima est fuera del agua inicie el ABC primario como se describi sin ninguna modificacin.
No hay evidencia de que el agua en la va area acte como cuerpo extrao; maniobras para desobstruccin por
cuerpo extrao como la maniobra de Heimlich no deben practicarse en estos casos ya que no aportan
40
beneficios, retrasan el inicio de la RCP y favorecen el vmito y la broncoaspiracin . Algunos pacientes
41
prcticamente no aspiran agua debido a un laringoespasmo reflejo . La mayora de los pacientes solo aspiran
42
pequeas cantidades de agua que se absorben rpidamente hacia la circulacin .
En caso de que existan signos obvios de trauma, intoxicacin etlica, o que la evaluacin de la escena lo sugiera
(deportes acuticos de alta velocidad, ahogamiento en zonas rocosas o donde no se permite baarse, accidentes
43,44
de trampoln, etc.) se tratar al paciente ahogado como traumatizado
Si la vctima fue rescatada antes de que se produzca el paro (condicin llamada semiahogamiento) siempre debe
ser evaluada en un servicio de emergencias.
Realice el ABC como se indic.
A partir de las aproximadamente de las 20 semanas de gestacin ocurre compresin aorto-cava por el tero
45
grvido . Cerca de un 10% de las embarazadas sufrir el llamado sndrome de hipotensin supina caracterizado
por sncope, hipotensin y bradicardia cuando se encuentra en posicin supina debido a una disminucin en el
retorno venoso causada por la compresin de la vena cava inferior. La lateralizacin hacia la izquierda de la
46
embarazada en estado avanzado puede aumentar el volumen minuto cardiaco (VMC) un 25-30% lo cual se
considera fundamental durante la RCP cuando de por s el VMC creado por las compresiones es muy bajo. Para
lateralizar coloque un suplemento (frazada, mochila, ladrillo...) debajo de la pelvis derecha de la vctima para
47
desplazar el tero grvido hacia la izquierda .
Recuerde que tiene ms de una vida en sus manos.
Inicie con
30 compresiones y 2 ventilaciones sin detenerse durante 2 minutos (cinco ciclos).
Pare!
Transcurridos dos minutos (cinco ciclos) de ventilaciones y compresiones compruebe
nuevamente respiracin y signos de circulacin pero esta vez realice ambos
diagnsticos a la vez y en 5.
Decida!
Contine con la RCP.
Detngase para controlar
nuevamente respiracin y
circulacin cada varios
minutos (6 a 8).
Detenga la RCP.
Mantenga abierta la va
area.
Trate otras lesiones si las
hubiera.
Existe una controversia respecto si para detenerse a controlar nuevamente la respiracin y signos de circulacin es mejor
controlar cinco ciclos o dos minutos. Debe quedar claro que ambas opciones no son para nada excluyentes entre s (los cinco
ciclos entran perfectamente en dos minutos segn las normas de AHA que fueron confirmadas en el trabajo de Nolan y cols)
En el mencionado trabajo se ha visto que por una cuestin prctica resulta ms fcil contar los dos minutos que los cinco
48
ciclos .
82
Nios de 1 a 8 aos:
Cuando ponga en posicin lateral de seguridad a un
paciente tenga en cuenta los siguientes puntos:
La vctima debe estar lo ms cerca posible de una
verdadera posicin lateral, con la cabeza colocada de
forma en que sea posible drenar los fluidos fcilmente.
Esta posicin debe ser estable.
Evite la presin en el pecho que pueda complicar la
respiracin.
Debe tener buen acceso a la va area.
La posicin en s misma no debe causar ningn dao al
paciente.
Fase Elctrica
Fase Metablica
Fase Circulatoria
10
Tiempo en minutos desde el inicio del paro cardiaco
15
Obstruccin a
la Circulacin.
Fallo de
Bomba
Neumotrax
a Tensin.
Taponamiento
Cardiaco
TEP
Masivo
Paro cardiaco
Algoritmo BLS.
Administrar oxgeno cuando est disponible.
Colocar monitor-desfibrilador.
Chocable
Chequear el ritmo
Es un ritmo chocable?
FV/TV (1)
Realizar 1 descarga
No
Chocable
Chequear el ritmo
Es un ritmo chocable?
No Chocable
(2)
Chocable
Realizar 5 ciclos (2
minutos) de RCP
Chequear el ritmo
Es un ritmo chocable?
Realizar 1 descarga
Desfibrilador convencional (monofsico) 360j.
Desfibrilador bifsico: segn cada dispositivo. utilizar la
misma o superior que la primer descarga.
Desfibrilador automtico: seleccin automtica realizada
por el propio aparato
Chocable
No Chocable
Chequear el ritmo
Es un ritmo chocable?
Chocable
No
Chocable
Realizar 1 descarga
Desfibrilador convencional (monofsico) 360j.
Desfibrilador bifsico: segn cada dispositivo.
utilizar la misma o superior que la primer descarga.
Desfibrilador automtico: seleccin automtica
realizada por el propio aparato
Dirjase al
cuadro 1
(FV/TV)
Asistolia cuadro 3.
Otros ritmos: chequear pulso, si no hay
pulso estamos ante una AESP: cuadro 3.
Si hay pulso iniciar cuidados postresucitacin.
Durante la reanimacin:
Comprima fuerte y rpido (100/minuto).
Permita la descompresin completa.
Un ciclo de RCP= 30 compresiones y 2 ventilaciones. 5 ciclos deben
hacerse en 2 minutos.
Evitar la hiperventilacin
Puede rotarse el rescatador que comprime cada 2 minutos.
Buscar y tratar posibles causas y factores contribuyentes al PCR
A la fecha, no existe ningn trabajo controlado contra placebo con un diseo de calidad que haya mostrado que la administracin de cualquiera de los vasopresores citados a continuacin
usado en cualquiera de las etapas del paro cardiaco independientemente del ritmo que este presente (FV, TV, AESP o asistolia) aumente la tasa supervivencia neurolgicamente intacta al
momento del alta hospitalaria. Recientemente se public un trabajo comparando la supervivencia en el contexto de un servicio de emergencia de amplia cobertura (Singapur) que
solamente en tiempo reciente incorpor el uso de adrenalina IV en el paro cardiaco. La comparacin de los perodos pre y post adrenalina no demostr ningn beneficio con la
administracin de la droga150. Sin embargo, existe algn grado de evidencia de que el uso de los vasopresores parece ser benfico en el retorno inicial de la circulacin espontnea.
Adrenalina
Clase IIb
Vasopresina
Clase
indeterminada
Vasoconstrictor perifrico
independiente del sistema
simptico al estimular los
receptores V1 del msculo liso.
Aumenta la presin de perfusin
coronaria.
Intensa vasoconstriccin en
rganos variados como el
intestino, rin y lecho
coronario.
Comentarios importantes: Pese al entusiasmo inicial que generaron los primeros trabajos con vasopresina en la actualidad luego de diversos estudios slo mostr una leve
154
superioridad sobre la adrenalina cuando el ritmo en el monitor es asistolia . En un estudio multicntrico se observ que la vasopresina aument el 40% las chances de llegar al
155
hospital con circulacin espontnea de los pacientes asistlicos comparada con adrenalina . En la actualidad, la vasopresina se prefiere luego de la adrenalina dado su costo ms
156
elevado y la poca evidencia que respalde algn beneficio sobre la terapia tradicional con adrenalina .
Atropina
Clase
indeterminada
En caso de IAM
puede agravar el
rea de infarto
No existe evidencia en el caso de ninguno de los antiarrtmicos de que su administracin rutinaria durante el paro cardiorrespiratorio en humanos aumente la supervivencia al alta
157
hospitalaria. Sin embargo, la amiodarona ha mostrado aumentar la supervivencia a corto plazo cuando se la compar con lidocana o placebo .
Amiodarona
Tratamiento de la FV / TV que no
responde a desfibrilacin y luego
de administrado un vasopresor.
Clase IIb.
Lidocana
Clase
Indeterminada
Magnesio
Clase IIa para
torsin de puntas.
La lidocana no es de primera
eleccin, la evidencia que aval
alguna vez su uso rutinario en el
paro cardiaco es escasa y de
158
mala calidad por lo que slo se
considerar como alternativa
para la amiodarona.
FV/TV producida por hipomagnesemia
conocida o sospechada (considerar en
pacientes estilistas160) refractaria a
desfibrilacin.
Torsin de puntas no necesariamente
asociada a hipomagnesemia
documentada.
No existe evidencia que indique su
utilidad en paro cardiaco prolongado
por FV sin relacin con dficit previo
sospechado o confirmado de Mg161.
1 2g (4-6ml de solucin al
50% de sulfato de Magnesio)
diluidos en 10 ml. de dextrosa
en 1 a 2 minutos.
Acidosis metablica
preexistente, cetoacidosis
diabtica pre-paro,
hipercalcemia, sobredosis de
tricclicos, fenobarbital,
aspirina. etc.
Bicarbonato
de Sodio
Reanimacin prolongada en
pacientes bien ventilados.
Clase IIb.
No indicado en acidosis
metablica secundaria al
propio paro cardiorrespiratorio:
Clase III.
Interpretacin
Siempre aceptables, probadamente seguras y
definitivamente tiles.
IIa
IIb
III
Indeterminada
Nivel de evidencia
Avalada por evidencia fuerte. Seguridad y eficacia comprobadas.
Aceptable y til. Avalada por evidencia buena / muy buena. Son
intervenciones de eleccin.
Aceptable y til. Avalada por evidencia regular / buena. Son intervenciones
opcionales.
Carecen por completo de evidencia de beneficio o los estudios
sugieren / confirman efectos nocivos.
Se requiere mayor investigacin. Evidencia sin efecto nocivo pero con efecto
benfico desconocido.
2005 AHA Guidelines for CPR and ECC: Part 4: Adult Basic
Life Support. Circulation. 2005;112:IV-19-IV-34.
2005 AHA Guidelines for CPR and ECC: Part 7.2:
Management of Cardiac Arrest. Circulation. 2005;112:IV58-IV-66.
Advanced Cardiovascular Life Support Provider Manual.
2006. American Heart Association.
Basic Life Support for Healthcare Providers. Provider
Manual. 2006. American Heart Association.
4
5
7
8
9
10
11
12
13
14
15
80 Ewy GA.
Cardiocerebral resuscitation should replace
cardiopulmonary resuscitation for out-of-hospital cardiac arrest.
Current Opinion in Critical Care 2006, 12:189192.
81 Chamberlain D. Are the new resuscitation guidelines optimal?
Current Opinion in Critical Care 2006, 12:193197.
82 Meursing BTJ, Wulterkens DW, van Kesteren RG. The ABC of
resuscitation and the Dutch (re)treat. Resuscitation. 2005;64:279
286.
83 Kellum LJ, Kennedy KW, Ewy GA. Cardiocerebral Resuscitation
Improves Survival of Patients with Out-of-Hospital Cardiac Arrest.
The American Journal of Medicine 2006;119:335-340
84
Bohm K, Rosenqvist M, Herlitz J, et.al Survival Is Similar After
Standard Treatment and Chest Compression Only in Out-ofHospital Bystander Cardiopulmonary Resuscitation. Circulation.
2007;116:2908-2912.
85
Kellum MJ, Kennedy KW, Barney R, et. al. Cardiocerebral
Resuscitation Improves Neurologically Intact Survival of Patients
With Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Ann Emerg Med. 2008;52:244252
86 SOS-KANTO study group. Cardiopulmonary resuscitation by
bystanders with chest compression only (SOS-KANTO): an
observational study. Lancet 2007; 369: 92026.
87 Kanmatsuse NK, Kikushima K, Sakamoto T, et. al. The effect of chest
compression alone during bystander-initiated cardiopulmonary
resuscitation. Circulation. 2004;110(suppl III):III-455.
88
Eng Hock Onga M. et. al. Comparison of chest compression only
and standard cardiopulmonary resuscitation for out-of-hospital
cardiac arrest in Singapore. Resuscitation 2008:78;119126
89
Iwami T, Kawamura T, Hiraide A. et. Al. Effectiveness of BystanderInitiated Cardiac-Only Resuscitation for Patients With Out-ofHospital Cardiac Arrest. Circulation. 2007;116:2900-2907
90 Berg RA. Role of mouth-to-mouth rescue breathing in bystander
cardiopulmonary resuscitation for asphyxial cardiac arrest. Crit
Care Med. 2000;28:193N195.
91 Mindy Sherman. The new American Heart Association
cardiopulmonary resuscitation guidelines: should children and
adults have to share? Current Opinion in Pediatrics 2007;19:253
257
92 Berg RA, Kern KB, Sanders AB, et. al. Cardiopulmonary
resuscitation: bystander cardiopulmonary resuscitation: is
ventilation necessary? Circulation. 1993;88:19071915.
93 Sanders AB, Kern KB, Gragg S, et. al. Neurological benefits from the
use of early cardiopulmonary resuscitation. Ann Emerg Med.
1987;16: 142146.
94 Yannopoulos D, Aufderheide TP Gabrielli A, et. al. Clinical and
hemodynamic comparison of 15:2 and 30:2compression-toventilation ratios for cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med
2006;34:1444-1449.
95 Aufderheide TP, Pirrallo RG, Yannopoulos D, Klein JP, et. al.
Incomplete chest wall decompression: a clinical evaluation of CPR
performance by EMS personnel and assessment of alternative
manual
chest
compression-decompression
techniques.
Resuscitation. 2005;64:353362.
96
Koster RW. Mouth-to-mouth ventilation and/or chest compression
in basic life support: The debate continues. Resuscitation (2008) 77,
283285
97 Aufderheide TP. The problem with and benefit of ventilations:
should our approach be the same in cardiac and respiratory arrest?
Current Opinion in Critical Care 2006;12:207212
98 Cobb LA, Fahrenbruch CE, Walsh TR, et. al.
Influence of
cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients
with out-of-hospital ventricular fibrillation. JAMA. 1999;281:1182
1188.
99 Wik L, Hansen TB, Fylling F, et. al. Delaying defibrillation to give
basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-ofhospital ventricular fibrillation: a randomized trial. JAMA.
2003;289:1389 1395.
100
Chamberlaina D, Frenneauxb M, Steenc S, et. al.. Why do chest
compressions aid delayed defibrillation?. Resuscitation (2008) 77,
1015.
123 Ong ME, Jaffey J, Stiell I For the OPALS Study Group. Comparison of
Termination-of-resuscitation Guidelines for Basic Life Support:
Defibrillator Providers in Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Ann
Emerg Med. 2006;47:337-343.
124 Theodorou AA, Gutierrez JA, Berg RA. Fire attributable to a
defibrillation attempt in a neonate. Pediatrics. 2003;112:677 679.
125 Hazinski MF, Nadkarni VM, Hickey RW, et. al. Major Changes in the
2005 AHA Guidelines for CPR and ECC Reaching the Tipping Point
for Change. Circulation. 2005;112:IV-206-IV-211.
126 Naganobu K, Hasebe Y, Uchiyama Y, Hagio M, Ogawa H. A
comparison of distilled water and normal saline as diluents for
endobronchial administration of epinephrine in the dog. Anesth
Analg. 2000;91:317321.
127 Niemann JT, Stratton SJ, Cruz B, Lewis RJ. Endotracheal drug
administration during out-of-hospital resuscitation: where are the
survivors? Resuscitation. 2002;53:153157.
128 Cummins RO, Graves JR, Larsen MP, et.al. Out-of-hospital
transcutaneous pacing by emergency medical technicians in
patients with asystolic cardiac arrest. N Engl J Med.
1993;328:13771382
129 Stiell IG,Wells GA, Hebert PC, et.al. Association of drug therapy with
survival in cardiac arrest: limited role of advanced cardiac life
support drugs. Acad Emerg Med. 1995;2:264 273.
130 Callaham M, Madsen CD, Barton CW, et.al. A randomized clinical
trial of high-dose epinephrine and norepinephrine vs standarddose epinephrine in prehospital cardiac arrest. JAMA. 1992;268:
26672672.
131
Ahmara W, Morley P, Marascoc S, et. al. Sternal fracture and
osteomyelitis: An unusual complication of a precordial thump.
Resuscitation 2007:75;540542
132 Janata K, Holzer M, Kurkciyan I, Losert H, Riedmuller E, Pikula B,
Laggner AN, Laczika K. Major bleeding complications in
cardiopulmonary resuscitation: the place of thrombolytic therapy
in cardiac arrest due to massive pulmonary embolism.
Resuscitation. 2003;57:49 55.
133 Lederer W, Lichtenberger C, Pechlaner C, Kinzl J, Kroesen G, Baubin
M. Long-term survival and neurological outcome of patients who
received recombinant tissue plasminogen activator during out-ofhospital cardiac arrest. Resuscitation. 2004;61:123129.
134 Peter Vanbrabant, Erwin Dhondt, Petra Billen and Marc Sabbe
Aetiology of unsuccessful prehospital witnessed cardiac arrest of
unclear origin. European Journal of Emergency Medicine 2006,
13:144147
135 Bo ttiger BW, Bode C, Kern S, et al. Efficacy and safety of
thrombolytic therapy after initially unsuccessful cardiopulmonary
resuscitation: a prospective clinical trial. Lancet 2001; 357:1583
1585.
136 Lederer W, Lichtenberger C, Pechlaner C, et al. Recombinant tissue
plasminogen activator during cardiopulmonary resuscitation in 108
patients with out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2001;
50:7176.
137 Abu-Laban RB, Christenson JM, Innes GD, et al. Tissue plasminogen
activator in cardiac arrest with pulseless electrical activity. N Engl J
Med 2002;346:15221528.
138 Spohr F, Arntz HR, Bluhmki E, et al. International multicentre trial
protocol to assess the efficacy and safety of tenecteplase during
cardiopulmonary resuscitation in patients with out-of-hospital
cardiac arrest: the Thrombolysis in Cardiac Arrest (TROICA) study.
Eur J Clin Invest 2005; 35:315323.
139 Spohr F, Bottiger BW. Safety of thrombolysis during
cardiopulmonary resuscitation. Drug Saf 2003; 26:367379.
140 Li X, Fu QL, Jing XL, et al. A meta-analysis of cardiopulmonary
resuscitation with and without the administration of thrombolytic
agents. Resuscitation 2006;70(1):316.
141 Arntz HR, et al. Out-of-hospital thrombolysis during
cardiopulmonary resuscitation in patients with high likelihood of
ST-elevation
myocardial
infarction.
Resuscitation
2007.
doi:10.1016/j.resuscitation.2007.07.012 (en prensa).
142
Como norma general para evaluar la cara anterior del corazn se observan V1 a V6 y DI. La cara inferior: DII, DIII y
AVf. El corazn derecho se observa mejor en V1 a V3 o derivaciones precordiales derechas (V1r a V6r) que no se
colocan de rutina. Otros detalles de electrocardiografa se comentan en el anexo especfico de este trabajo.
Elevacin del segmento ST de >0,1 mV. en dos o ms derivaciones precordiales contiguas o en 2 o ms derivaciones
19
contiguas de los miembros .
20
Bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo .
Trazado I: Se oberva un importante supradesnivel del segmento ST en DII, DIII y AvF y en las derivaciones precordiales V3, V4, V5, V6
Infradesnivel ST
Inversin de ondas T; depresin profunda y simtrica de ondas T en derivaciones precordiales puede indicar obstruccin
crtica de la descendente anterior (fenmeno de Wellen)
Cambios no diagnsticos del segmento ST.
ECG normal: Entra en el grupo de menor riesgo, sin embargo hasta un 6% de los pacientes con clnica positiva y ECG normal
21
padecen NSTEMI .
SI
NO
SI
NO
SI
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
NO
SI
NO
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
Objetivos y tiempos deseables para la el transporte del paciente del paciente con STEMI.
Hospital sin
angioplastia.
Modificado de Jacobs et. al29.
Servicio de emergencias
en la escena
Comienzo de
los
sntomas.
Paciente
5 minutos
luego del inicio
de los sntomas
Realizar ECG de 12
derivaciones.
Considerar fibrinolticos
prehospitalarios y lograr
tiempos
ambulanciadroga
menor
a
30
minutos.
Despacho de
la ambulancia.
Despacho
Despacho de
ambulancia
en 1 minuto.
SEM en la
escena
Dentro de los
8 minutos
Traslado
interhospital.
Traslado
Fibrinolisis
prehospitalaria
Hospital con
angioplastia.
Migraa
complicada
Convulsiones
Ecefalopata
hipertensiva
Trastorno de
conversin.
La escala de Cincinatti
Anormal: El paciente arrastra las palabras, usa palabras inapropiadas o es incapaz de hablar.
1
2
3
4
5
6
7
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
132 Pia IL, et. al. Exercise and Heart Failure: A Statement From the
American Herat Association Committee on Exercise,
Rehabilitation, and Prevention. Circulation 2003;107:1210-1225.
133 Sheps DS, McMahon RP, Becker L, et. al. Mental stressinduced
ischemia and all-cause mortality in patients with coronary artery
disease: results from the Psychophysiological Investigations of
Myocardial Ischemia study. Circulation. 2002;105:17801784.
134 Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors
on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for
therapy. Circulation. 1999;99:21922217.
135 Soufer R. Neurocardiac Interaction
During Stress-Induced
Myocardial Ischemia How Does the Brain Cope? Circulation
2004;110:1710-1713.
136 Albert CM, Chae CU, Rexrode KM, et. al. Phobic Anxiety and Risk of
Coronary Heart Disease and Sudden Cardiac Death Among
Women. Circulation. 2005;111:480-487.
137 Tofler GH, Stone PH, Maclure M, et. al. Analysis of possible triggers
of acute myocardial infarction (the MILIS study). Am J Cardiol
1990;66:22-7.
138 Carroll D, Ebrahim S, Tilling K, et. al. Admissions for myocardial
infarction and World Cup football: database survey. BMJ
2002;325:143942.
139 Trichopoulos D, Katsouyanni K, Zavitsanos X, et. al. Psychological
stress and fatal heart attack: the Athens (1981) earthquake natural
experiment. Lancet 1983;i:441-4.
140 Hemingway H, Marmot M. Evidence based cardiology: psychosocial
factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease:
systematic review of prospective cohort studies. BMJ.
1999;318:14601467.
141 Matthews KA, Gump BB, Harris KF, et. al. Hostile Behaviors Predict
Cardiovascular Mortality Among Men Enrolled in the Multiple Risk
Factor Intervention Trial. Circulation. 2004;109:66-70
142 Rozanski A, Blumenthal JA, Kaplan J. Impact of psychological factors
on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for
therapy. Circulation 1999;99:2192-17.
143 Lesprance F, Frasure-Smith N. Depression and coronary artery
disease: time to move from observation to trials. CMAJ 2003;
168(5).
144 Lauzon C, Beck CA, Huynh T. et. al. Depression and prognosis
following hospital admission because of acute myocardial
infarction. CMAJ 2003; 168(5).
145 Timonen M, Laakso M, Jokelainen J, et. al. Insulin resistance and
depression:
cross
sectional
study.
BMJ,
doi:10.1136/bmj.38313.513310.F71.
146 Gislason GH, Jacobsen S, Rasmussen JN, et. al. Risk of Death or
Reinfarction Associated With the Use of Selective Cyclooxygenase2 Inhibitors and Nonselective Nonsteroidal Antiinflammatory
Drugs After Acute Myocardial Infarction. Circulation.
2006;113:2906-2913.
147 Andersohn F, Suissa S, Garbe E. Use of First- and SecondGeneration
Cyclooxygenase-2Selective
Nonsteroidal
Antiinflammatory Drugs and Risk of Acute Myocardial Infarction.
Circulation. 2006; 113:1950-1957
148 Kearney PM, Baigent C, Godwin J, et. al Do selective cyclooxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal antiinflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Metaanalysis of randomised trials. BMJ 2006;332:1302
149 Muhlestein JB, Anderson JL. Infectious serology and
atherosclerosis: how burdensome is the risk? Circulation
2003;107:220-2.
150 Gelfand EV, Cannon CP. Antibiotics for secondary prevention of
coronary artery disease: an ACES hypothesis but we need to
PROVE IT. Am Heart J 2004;147:202-9
151 Gieffers J, Solbach W, Maass M. In vitro susceptibility and
eradication of Chlamydia pneumoniae cardiovascular strains from
Presin directa:
Es la forma ms simple y ms efectiva para el control de
una hemorragia externa. Para realizar la presin directa,
se debe ubicar una compresa (preferentemente una gasa
esterilizada) sobre la herida y presionar firmemente las
manos. An si usted no dispone de una gasa esterilizada,
utilice cualquier elemento disponible como pauelo,
servilleta o directamente su propia mano enguantada.
Ya que usted no podr atender ninguna otra lesin
mientras est realizando presin en la herida, podr
reemplazar, en caso de ser necesario, la presin directa
manual, con un vendaje compresivo. Si este vendaje se
humedece demasiado, no lo cambie, coloque otro
vendaje nuevo por encima del primero.
Para mejorar la presin directa, eleve la parte afectada (si
se trata de un miembro) y coloque algn elemento fro
(una bolsa con hielo, una lata de bebidas, etc.) El fro
actuar produciendo vasoconstriccin y disminuyendo la
irrigacin de la zona y en conjunto con la gravedad
ayudarn a detener la hemorragia.
Si la hemorragia es en el
miembro superior, puede
realizar presin indirecta
sobre la arteria braquial
(humeral) localizada en la
parte interna del pliegue del
codo.
En el miembro inferior, la
presin se hace en la ingle
sobre la arteria femoral
colocando la palma de la
palma de la mano sobre el
tringulo femoral (de Scarpa)
en el lugar donde se palpa el
pulso femoral.
Torniquete:
Hasta hace muy poco tiempo el torniquete estaba
reservado slo a los casos donde la hemorragia no puede
ser controlada con la combinacin de todos los mtodos
anteriores y se encuentra en riesgo la vida del paciente.
En el medio civil siempre existi cierta aprehensin sobre
su uso aplicacin debido a las potenciales consecuencias
de privar por completo de irrigacin a un miembro ya que
todos los tejidos distales al torniquete quedarn anxicos
lo cual puede llevar a la prdida de toda esa porcin
distal. Sin embargo, se supone que deben transcurrir ms
de dos horas para que exista una chance importante de
1
riesgo de prdida del miembro . En el amplio despliegue
que los torniquetes han tenido en los conflictos recientes
en Irak y Afganistn (cada soldado porta un torniquete en
la parte central de su chaleco) se ha visto que las
complicaciones isqumicas atribuibles al uso extensivo y
2
liberal de los torniquetes han sido escasas , an tomando
en cuenta que el tiempo de aplicacin de los torniquetes
rara vez era menor a las dos horas. La baja tasa de
complicaciones podra haberse disminuido an mas
mejorando el entrenamiento de quien aplica el
3
torniquete . La decisin del uso del torniquete en la vida
civil requiere de una rpida estimacin de riesgosbeneficios. No debe evitarse el uso de esta tcnica por
salvar un miembro y finalmente perder la vida. Jams
olvidar que el uso del torniquete no significa la prdida
del miembro en todos los casos y se plantean que en un
servicio de emergencias moderno con tiempos de traslado
4
rpidos es un riesgo ms terico que real . Un torniquete
correctamente aplicado puede ser la diferencia entre la
vida y la muerte de un paciente o cuando se necesita
atender a varios pacientes de gravedad, se deba realizar
5
RCP, etc. .
Dispositivos para la realizacin de torniquetes: Desde hace
muchsimos aos el torniquete se ha diseado con una
http://www.tacmedsolutions.com/
QuickClot
http://www.zmedica.com/
Vendaje HemCon
http://www.hemcon.com/
WoundStat
Celox
www.traumacure.com/
www.celoxmedical.com/
Tipo de Shock
Shock
Hipovolmico
Shock
Neurognico
Shock
Cardiognico
Shock Sptico
Shock
Anafilctico
Causas y consideraciones
Prdida de sangre: Hemorragias masivas. La hemorragia y el Shock hipovolmico son los responsables del 3040% de las muertes por trauma, slo superados en las primeras horas por las lesiones masivas e intratables
23
del SNC .
Prdida de lquidos: vmitos, diarrea.
Prdida de plasma sanguneo: Quemaduras extensas.
Accidentes de anestesia.
Seccin medular: La interrupcin de los haces nerviosos que forman parte de la mdula espinal tiene varias
consecuencias, una de ellas es una excesiva vasodilatacin (arterial y venosa) que lleva a una hipovolemia
relativa con una marcada disminucin del retorno venoso al corazn, ya que, si bien sigue habiendo la misma
cantidad de sangre, el sistema vascular que la conduce est francamente expandido. Clnicamente produce la
cada de la presin arterial e hipoperfusin. Debido a la vasodilatacin extensa la piel debajo de la lesin se
tornar ruborosa y caliente (que contrasta con la piel fra de los otros tipos de Shock). Una caracterstica
clnica interesante es que si la seccin medular es a nivel cervical no habr estimulacin simptica cardiaca y
habr hipotensin con bradicardia (a diferencia de la clnica general con hipotensin y taquicardia).
El trmino Shock medular no debe confundirse con el Shock Neurognico por lesin Espinal. El Shock medular es
un cuadro caracterizado por una prdida de la funcin medular secundaria a una lesin de dicho rgano. Esta
lesin puede ser permanente o temporal; por lo expuesto, el Shock medular nada tiene que ver con una situacin
de hipoperfusin. Ocasionalmentente, como en el caso de la seccin medular, el Shock Neurognico y el Shock
Espinal pueden coexistir.
Infartos de gran extensin.
Insuficiencia cardiaca severa con sus complicaciones pulmonares asociadas (por ejemplo edema de pulmn).
Taponamiento cardiaco: Se explica en el captulo de trauma. Consiste en el ocupamiento de la cavidad
pericrdica con sangre o lquido que impide la expansin normal del corazn provocando un fallo agudo en su
funcin de bomba (se altera el llenado y tambin la sstole ventricular).
Se conoce como sepsis a una infeccin generalizada acompaada del sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica. Cuando cursa con inestabilidad hemodinmica se lo conoce como Shock sptico. Tiene mucha
importancia en las unidades de terapia intensiva.
La anafilaxia es una severa reaccin alrgica sistmica, potencialmente fatal que ocurre rpidamente luego del
contacto con un alergeno (sustancia capaz de producir alergia) En los casos ms graves, ocurre el Shock
anafilctico con compromiso respiratorio y vasodilatacin descontrolada.
2.
3.
4.
Compensado
Taquicardia
Plida, fra y sudorosa.
Normal
Sin alteracin. Puede haber agitacin.
Clase I
Descompensado
Taquicardia marcada que progresa a bradicardia
Plida, fra, sudorosa o pegajosa.
Descendida
Deprimida, desde estupor a Coma.
Tratamiento prehospitalario
Va area: En estos pacientes el manejo avanzado de
la va area es crtico; si se sospecha una reaccin
anafilctica que no es rpidamente controlada debe
intubarse al paciente de modo de mantener la
oxigenacin en caso de que se desarrolle el edema
larngeo. Se dar oxgeno al 100% de inmediato
cuando se sospecha de anafilaxia.
42
Shock Sptico
La mayor contribucin que puede realizar el personal de
emergencias prehospitalarias al tratamiento del Shock
Sptico es lograr un reconocimiento rpido y traslado al
centro de complejidad adecuada. El diagnstico de la
sepsis y el Shock sptico es inicialmente epidemiolgico
relacionado tanto con exposicin como en el caso de la
meningococcemia como con los factores propios del
husped (estado inmunitario). Se debe considerar
tambin la presencia de vlvulas protsicas, marcapasos,
desfibriladores implantados, etc. Entre los signos ms
importantes para la sospecha se encuentran, la fiebre o
tambin temperaturas menores a 36 que se asocian a
57
infecciones muy severas . Taquicardia, taquipnea e
hipotensin son datos que en el contexto del paciente
deben contribuir a un alto ndice de sospecha. No se
recomienda emprender un minucioso examen fsico en
busca de posibles focos infecciosos en el prehospitalario
dado que retrasa los tiempos de traslado a la atencin
definitiva. S se realizarn todas las medidas generales
incluyendo la administracin de oxgeno suplementario,
monitoreo cardiovascular en traslado y reposicin de
58
lquidos segn corresponda . Adems, en caso de
sospechar un potencial riesgo de contagio se debern
instruir todas las condiciones de bioseguridad para
proteccin personal y de limpieza exhaustiva del mvil de
emergencias luego del traslado.
Cristaloides
Las soluciones tipo cristaloides contienen agua,
electrolitos y azcares en proporciones diferentes y con
osmolalidades variables. Segn su osmolalidad estas
soluciones pueden ser (con respecto al plasma):
Hipotnicas: Se usan para corregir algunas anomalas
hidroelectrolticas como la Hipernatremia por prdida
de agua libre en pacientes diabticos o con
deshidratacin crnica. No estn indicadas en caso de
Shock y su uso en el prehospitalario no es frecuente
por cuanto no se avanzar sobre ellas en este captulo.
Isotnicas: La solucin salina normal (0,9%) y el Ringer
Lactato son los mayores exponentes de este grupo y a
su vez, las soluciones ms utilizadas en el medio
prehospitalario. Los cristaloides isotnicos (y en
general todos los cristaloides) se consideran
soluciones seguras, no txicas y no inmunognicas.
Datos actuales indican que el Ringer Lactato es proinflamatorio y que puede agravar el sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica y contribuir al
desarrollo de lesin orgnica en estados de Shock. La
solucin salina normal tampoco est libre de riesgos y
63
puede llevar a la acidosis hiperclormica . La
evidencia para elegir una de las soluciones sobre la
otra es escasa y para el uso prehospitalario de nuestro
medio se consideran indistintas, en general, la
solucin salina normal es mas utilizada por ser
relativamente ms econmica y estar ampliamente
distribuida, sin embargo, en el mundo en general el
Ringer lactato le ha ganado en preferencia a la
solucin salina normal por tener una composicin de
electrolitos muy similar a la del plasma. Las soluciones
glucosadas no son buenos expansores y no se utilizan
en el paciente traumatizado.
Hipertnicas: Consideraremos fundamentalmente la
solucin salina hipertnica. Dado que el sodio es un
in netamente extracelular y osmticamente activo, la
infusin de este tipo de soluciones expande el
volumen intravascular al extraer lquido del
compartimiento extravascular y por un efecto
inotrpico y vasodilatador pulmonar adicional. En los
pacientes quemados, las soluciones hipertnicas
disminuyen el edema y compensan correctamente las
demandas hdricas. En los pacientes hipotensos con
traumatismo craneoenceflico grave sera lgico
Cristaloides:
El espacio extracelular consta de los
compartimientos intravascular e intersticial que
corresponden al 25 y 75% respectivamente del
total del lquido extracelular. Por lo tanto, toda
solucin tipo cristaloide isotnico, luego de una
hora de infundida se distribuye en esa misma
proporcin, as pues, para compensar una prdida
sangunea debe intentarse reponer 3 o 4 veces el
volumen de la prdida de modo de mantener un
buen volumen intravascular. Es decir; si mediante
la clnica se sospecha la prdida de 1000mL de
sangre deber reponer al menos 3000-4000mL de
salina normal o Ringer Lactato.
Coloides:
A diferencia de los cristaloides, los coloides
permanecen en el compartimiento intravascular
durante horas o das por cuanto la tasa de
reposicin ser 1:1. (si se perdieron 1000mL de
sangre se repondrn 1000mL de coloides) ya que
las propiedades electroqumicas de los coloides
atraen agua desde el compartimiento intersticial al
intravascular.
37
63
Abrasin
Laceraciones
Avulsin
Se define como trauma a un dao intencional o no,
causado al organismo por una brusca exposicin a
fuentes o concentraciones de energa (mecnica,
qumica, trmica o radiante) que sobrepasan su margen
de tolerancia, o factores que interfieren con el
intercambios de energa en el organismo como la
ausencia de elementos esenciales para la vida como el
1
calor y el oxgeno .
1
Impacto del trauma en el mundo :
Tercera causa de muerte para todos los grupos de edad.
Primera causa de muerte para la franja de 1 a 45 aos.
Responsable de la muerte de 3 de cada 4 adolescentes
entre 15 y 24 aos y de la muerte de 2 de cada 3 adultos
jvenes de 25 a 35 aos.
1
Impacto del trauma en la argentina :
40.000 muertes por ao 120 muertes por da, 5 muertes
por hora, 1 muerto cada 12 minutos.
Heridas
punzantes
Heridas sospechosas
Tipos de fracturas
Fractura
cerrada
Fractura
abierta /
expuesta
Dolor en la zona
afectada
Neumotrax
Espiracin
Hemotrax
Cada hemitrax puede contener hasta 3L de sangre. Las
venas del cuello pueden estar colapsadas por la
hipovolemia o ingurgitadas por los efectos del aumento
de la presin intratorcica. Suele asociarse con shock
hipovolmico importante que cuando se combina con
disminucin de los ruidos respiratorios del lado afectado y
matidez obligan a considerar hemotrax. El tratamiento
es el general (manejo de la va area, inmovilizacin si
corresponde, ventilacin, oxgeno al 100%) as como la
compensacin de la prdida de lquido mediante la
reposicin por dos vas IV con solucin salina normal. El
drenaje prehospitalario de los hemotrax ha tenido
consecuencias nefastas por cuanto aplica en este caso la
misma recomendacin de traslado rpido que en el caso
del taponamiento pericrdico.
Taponamiento cardiaco
En el trauma torcico abierto o cerrado, una lesin
vascular arterial o perforacin de la pared libre
(usualmente fatal, puede incluso aparecer hasta dos
12
semanas luego del trauma original ) del corazn llenar
de sangre la cavidad pericrdica. Dado que el pericardio
fibroso es un saco no extensible que rodea el corazn, el
llenado rpido de la cavidad pericrdica interferir con la
funcin sistlica y diastlica del corazn. Esta es una
causa importante de Shock cardiognico restrictivo que se
presenta en el trauma. De no alterarse el curso de la
lesin en pocos minutos la actividad mecnica del corazn
se volver imposible por la ocupacin del espacio
pericrdico lo cual llevar al paro cardiaco que
generalmente se presentar en los primeros minutos
como actividad elctrica sin pulso.
El taponamiento cardiaco se caracteriza clnicamente por
dolor torcico, dificultad respiratoria, sensacin de
muerte inminente, hipotensin ingurgitacin yugular y a
la auscultacin: ruidos cardiacos velados (Triada de Beck).
Un hallazgo interesante es la presencia de pulso
paradjico (la presin arterial sistlica disminuye
10mmhg. con la inspiracin pude hacer desaparecer en
pulso radial en inspiracin). Todo paciente traumatizado
en Shock, hipotenso, sin evidencia de prdida externa de
sangre que no responde a la reposicin de fluidos y que
tenga un mecanismo de lesin compatible debe
considerarse como posible vctima de un taponamiento
cardiaco.
Manejo: Asegurar la va area con control cervical,
oxgeno al 100%, ventilacin artificial si fuera necesario.
Estos pacientes son altamente inestables por cuanto la
clave de su manejo es el reconocimiento del
taponamiento y traslado rpido al centro de trauma.
Dado que el drenaje con aguja (pericardiocentesis) es un
procedimiento complejo con baja tasa de xito que solo
provee alivio temporal no se encuentra recomendada su
13
aplicacin en el entorno prehospitalario por lo que se
proceder al traslado inmediato alertando de antemano
al equipo quirrgico del centro de trauma que recibir al
paciente. Una vez elegido el centro de trauma receptor
con la complejidad requerida y notificado de la
complejidad del paciente que va a recibir, el traslado
rpido es uno de los principales determinantes de la
supervivencia en estos pacientes. En los casos de
traslados prolongados, se ha visto que de los pacientes
con taponamiento pericrdico responden con un
aumento del gasto cardiaco, al menos de forma
transitoria, a un bolo de 500mL de solucin salina en 10
minutos; esto se ha visto especialmente en los pacientes
que se encuentran con presin sistlica menor a
14
110mmHg .
Trauma abdomino-plvico
Evisceracin
Cuando el contenido de la cavidad abdominal se pone en
contacto con el exterior por medio de una herida se
produce una evisceracin. Por la herida pueden escaparse
partes de intestino, omento e incluso hgado y otras
vsceras abdominales.
Manejo de evisceraciones:
Aplique las medidas generales.
Controle hemorragias externas y atienda el Shock si lo
hubiera, tome en cuenta que no debe elevar los
miembros inferiores en este caso ya que el aumento
de la presin intraabdominal puede agravar la
evisceracin.
Considere que cualquier maniobra tipo valsalva (hacer
fuerza, gritar, llorar, etc.) puede agravar la
evisceracin.
En lo posible cubra las vsceras expuestas con un
vendaje oclusivo hmedo utilizando material estril.
Tambin puede utilizar papel film (con el que se
envuelven las comidas de las rotiseras) hmedo por
dentro para cubrir la zona expuesta.
No intente recolocar las vsceras.
No aplicar papel de aluminio ya que puede lesionar
an ms las vsceras.
Fracturas Plvicas
La regin plvica, a pesar de estar protegida por una
fuerte musculatura con frecuencia sufre traumas debido a
su situacin anatmica. En este trabajo solo nos
ocuparemos brevemente de las lesiones seas ya que son
las nicas pasibles de tratamiento prehospitalario. Una
fractura mltiple de pelvis puede secuestrar hasta 3 litros
de sangre y por lo regular se relaciona con traumatismo
abdominal. En vctimas de colisiones de vehculos a motor
se evidenci que las fracturas plvicas tienen alta
mortalidad, debido, fundamentalmente a que son un
excelente marcador de otras lesiones torcicas y
abdominales (hasta un 90% de los pacientes con fractura
18
plvica tienen lesiones asociadas) . El uso correcto del
cinturn de seguridad result protector para las fracturas
19
plvicas . El trauma pelviano es muy frecuente en
pacientes ancianos y en mujeres pos-menopusicas
producindose
fracturas
incluso
por
cadas
aparentemente insignificantes debido a trastornos
20
degenerativos del tejido seo como la osteoporosis .
Palpacin de la pelvis
Recordando lo dicho acerca de la evaluacin del
paciente (captulo I). La palpacin de una pelvis
inestable es una maniobra potencialmente peligrosa,
por lo tanto, ante el menor signo de dolor o impotencia
funcional asuma la presencia de la fractura. Tenga en
cuenta que al igual que con el trauma de columna, el
indicio ms importante es el mecanismo de la lesin. Si
llega a realizar maniobras provocadoras es importante
informarlo al centro receptor de modo de que no
vuelvan a ser realizadas.
Trauma craneoenceflico (TEC)
El manejo del trauma enceflico severo y de columna
muchas veces se presenta como un gran desafo dada la
gran importancia de los rganos implicados en estas
lesiones. En estas situaciones, el resultado es
ampliamente dependiente de la atencin que el paciente
24
recibi . El manejo de la va area y la inmovilizacin son
Clasificacin:
Existen numerosos mtodos para clasificar el traumatismo
de crneo. Una aproximacin clnica bsica de hacerlo es
25
basndose en la escala de Glasgow .
TEC Leve: Glasgow 14-15.
TEC Moderado: Glasgow 9-13.
TEC Severo: Glasgow 3-8.
Fisiopatologa
Para comprender el manejo de la lesin enceflica severa
es importante revisar algunos conceptos fisiopatolgicos
bsicos.
Luego de la lesin inicial, se produce comnmente un
primer edema cerebral de origen tanto vasognico como
citotxico. El edema vasognico es secundario a un
defecto en la barrera hemato-enceflica resultando en un
aumento en la permeabilidad con extravasacin de
lquido. El edema citotxico es algo ms sombro en su
patogenia y ocurrira como resultado de un incremento
masivo en las osmolaridad con la consecuente lesin
26
celular .
Como la bveda craneal es una estructura inextensible en
el adulto, el edema y la hemorragia determinan un
aumento de la presin intracraneana (PIC). Varios
mecanismos existen para compensar ese aumento de la
PIC incluyendo una desviacin del lquido cefalorraqudeo
(LCR) al espacio subaracnoideo espinal, un incremento en
la reabsorcin y disminucin en la produccin del LCR.
Finalmente se produce tambin un shunt venoso hacia a
fuera del crneo.
Cuando todos estos mecanismos fallen, la PIC aumentar
27
descontroladamente (tal lo graficado en la figura ) y
conducir a una franca hipertensin intracraneana que
llevar a la disminucin de perfusin cerebral y a la
isquemia (de la que tambin es responsable la lesin
directa por compresin causada por la ocupacin de la
cavidad craneal).
Tratamiento
De la exposicin anterior es fcil deducir el tratamiento.
Inicialmente todo paciente con TEC debe ser inmovilizado
completamente. El manejo especfico se resume en la
mnemotcnia VIP.
Ventilar33
Hiperventilacin.
La hiperventilacin disminuye la PIC al inducir
vasoconstriccin cerebral con la consecuente disminucin
en el volumen sanguneo cerebral. El gran problema de la
hiperventilacin es, curiosamente, el mismo efecto que se
busca al hiperventilar, es decir, la vasoconstriccin
cerebral que puede disminuir la perfusin cerebral a
niveles isqumicos. Considerando la relacin riesgo-
Pronstico.
Remitimos al lector al captulo I de modo de revisar la
escala de coma de Glasgow (GCS) y su equivalente
simplificado. Es vlido destacar que esta escala tiene un
alto valor pronstico: aquellos pacientes con un GCS de
3/15 (es decir, la peor clasificacin) tienen una alta
43
chance de mortalidad . Algunos autores sugieren que
estos pacientes deben ser reanimados agresivamente
pero no por su potencial de recuperacin sino por su
44
chance como donante de rganos .
Otros elementos que constituyen factores independientes
de riesgo son las lesiones penetrantes de crneo,
45
hipotensin y edad del paciente .
Trauma espinal
Se estima que la columna cervical est afectada en un 746
10% de los pacientes con trauma cerrado . La falta de
sospecha de estas lesiones se asocia con un aumento de
47
10 veces de la tasa de dao neurolgico permanente .
La base del manejo de las lesiones espinales es la
inmovilizacin, que se describir en las prximas pginas.
Sin embargo, es vlido aclarar algunos conceptos
generales sobre las lesiones espinales. El primero y ms
importante es que en pocos casos se presentan signos
clsicos (dolor, parlisis, parestesias, etc.) ya que pueden
existir lesiones seas inestables sin ninguna lesin espinal
o de alguna raz nerviosa por cuanto el diagnstico
prehospitalario de las lesiones espinales se basa en forma
prcticamente exclusiva en el mecanismo de la lesin que
induzca un alto ndice de sospecha.
Consideraciones anatmicas de importancia clnica:
Columna cervical: Los cuerpos son pasibles de luxarse.
La fuerza requerida para la luxacin es menor que para
la fractura. Como el conducto vertebral es grande a esta
altura, puede existir una pequea luxacin sin lesin
medular. Si la luxacin es grande, el dao a la mdula
espinal puede ser catastrfico. La vrtebra C2 (axis)
posee un detalle anatmico importante: el diente. Esta
apfisis es una potencial fuente de dao ya que si este
Objetos empalados
La presencia de un objeto empalado constituye una muy
llamativa emergencia quirrgica. El manejo se basa en nunca
retirar el objeto, inmovilizarlo y el traslado rpido del paciente
a un centro de trauma.
61
Inmovilizacin instrumental
Los elementos bsicos para una inmovilizacin instrumental son:
Collar cervical del tamao adecuado.
Tabla larga de inmovilizacin o inmovilizador peditrico
(dependiendo de la edad)
Dispositivos inmovilizadores laterales.
Frulas inflables o confeccionadas mediante tablillas.
Si el paciente debiera ser extricado (retirado) de un vehculo, se
utilizar un dispositivo conocido como chaleco de Extricacin o
dispositivo de inmovilizacin de Kendrich (KED).
La aplicacin de cualquiera de estos elementos requiere, por un
lado, una correcta inmovilizacin manual y por el otro, el
entrenamiento y la prctica constante en el uso de estos
materiales.
De los pocos trabajos que se han publicado sobre inmovilizacin
espinal, tal vez una de las conclusiones ms importantes es que
an cuando se decide inmovilizar muchas veces el resultado de
64
dicha inmovilizacin es de baja calidad .
Dispositivo
Consideraciones importantes
Los collares cervicales, son elementos que proveen estabilidad a la columna
cervical distribuyendo el peso de la cabeza sobre la cintura escapular,
manteniendo la separacin de los cuerpos vertebrales (por eso siempre debe
colocarse mientras se realiza una traccin manual) y recordando al paciente
y al personal de emergencias que deben disminuirse al mnimo los
movimientos. Contrariamente a lo que se enseaba algunos aos atrs, el
65
collar cervical no inmoviliza por s mismo , sino que depende de otros
elementos de inmovilizacin. Los collares vienen en diferentes tamaos y
tipos. Los tipos ms difundidos son: Minerva (collar de una pieza como el
que se observa en la foto) y Filadelfia. Los collares tipo Minerva han
mostrado en varios estudios ser pasibles de una colocacin rpida y con
escaso movimiento lo que los hace ideales para la emergencia
prehospitalaria. Los collares Filadelfia (collar de dos piezas, generalmente
de color piel) es de colocacin algo ms complicada, con un rango de
inmovilizacin inferior a la minerva por lo que no debera ser utilizado en la
66
emergencia .
Los collares cervivales tipo minerva modernos alcanzan a penas un rango de
inmovilizacin antero-posterior del 90% y lateral del 50%. Un collar cervical
del tamao adecuado y correctamente colocado permite la apertura de la
boca de modo de disminuir los riesgos de aspiracin.
La tabla espinal larga es un dispositivo de madera o plstico, que permite el
traslado en inmovilizacin de un paciente traumatizado. Se utiliza en
conjunto con el collar cervical, pero an as ambos no completan la
inmovilizacin espinal ya que dependen de un tercer dispositivo para
proveer inmovilizacin lateral de la cabeza.
La tabla posee distribuidas en la periferia unas agarraderas que permiten
tomarla con seguridad en situaciones incmodas. Pero siempre teniendo en
cuenta que no debe ser acarreada por ms (ni menos) de cuatro personas.
De lo contrario se tropezaran unas con otras.
El paciente siempre debe ir acostado en la tabla, siendo la nica excepcin a
esto que presente un objeto empalado en la espalda o cuando por algn
motivo extraordinario sea imposible colocarlo en decbito dorsal.
La parte de la tabla que se encuentra en contacto con el paciente es lisa y
lavable. El dorso de la misma posee dos bloques rectos y finos de madera o
plstico (conocidos como nervios) que sirven para darle altura, permiten
levantarla del suelo y realizar las maniobras de rolacin para subir al
paciente al dispositivo.
Por ltimo, la tabla posee una serie de cintas de sujecin que colocadas
correctamente brindan seguridad al paciente durante el traslado.
Los dispositivos de inmovilizacin lateral quedan colocados como un casco
de boxeo alrededor de la cabeza del paciente con su correspondiente collar
cervical colocado. Adems se adhieren a la tabla para minimizar cualquier
movimiento. Dos cintas de sujecin, una frontal y otra mentoniana
completan la inmovilizacin de la cabeza al bloque collar, inmovilizador y
tabla. El dispositivo de la foto es uno de los ms costosos, los ms accesibles
consisten en dos almohadones muy grandes que se colocan a los lados de
la cabeza. Tambin existen desechables realizados en cartn. De no poseer
ninguno de los dispositivos de fabricacin especfica pueden ser
improvisados con una frazada y cinta adhesiva o dos cinturones. Fijar la
cabeza y el collar a la tabla espinal solamente con cinta adhesiva es
francamente insuficiente; colocar sachets de suero a cada lado de la cabeza
y luego fijarlos con cinta o vendas es potencialmente daino y nunca debe
realizarse.
Inmovilizando pacientes
A continuacin mencionaremos brevemente algunas tcnicas de inmovilizacin; sin embargo, no se describirn maniobras
con detalle por ser contenidos eminentemente prcticos cuyo aprendizaje es completamente dependiente de la ejercitacin
continua.
Completando la inmovilizacin
Antes de trasladar al paciente se colocarn los dispositivos
laterales y se lo fijar con las cintas de la tabla. En la imagen
se observa la configuracin tradicional de tres pares de
cintas (dos pares se cruzan sobre el trax y un tercer par no
mostrado en la foto fija las piernas y mantiene los tobillos
cerrados para disminuir el movimiento). Aunque es la forma
mas utilizada es poco segura a la hora de limitar los
movimientos hacia arriba y hacia abajo. Considere que la
cabeza con los laterales se fijar ltima, luego de haber
colocado las cintas del torso. Solamente cuando estn
colocados los dispositivos laterales se podr liberar la
inmovilizacin manual. Es vlido aclarar que las manos del
paciente deben quedar por fuera de las cintas bsicas de la
inmovilizacin pero sujetadas, por ejemplo, dentro del
pantaln o con una cinta extra; de modo de que los
movimientos que el paciente pueda hacer no aflojen la
inmovilizacin y sea cmodo manejarse en caso de tener un
acceso venoso en los miembros superiores. La fijacin segura
a la tabla es indispensable ya que, en caso de que el paciente
vomite, es indispensable rotar la tabla hacia un costado para
evitar la broncoaspiracin.
Una vez colocado el collar y hasta que la tabla y los laterales puedan ser colocados, una
de las personas que realiza la atencin siempre debe sostener la cabeza.
Esta segunda foto fue tomada durante un simulacro en la ciudad de San Juan. El personal de
emergencias sube a un paciente a la ambulancia para trasladarlo. Aunque a simple vista parece
correcto, con una observacin ms detallada, notamos que la tabla espinal carece de laterales, y si
observa con ms atencin an, una de las cintas de la tabla rodea el cuello del paciente por encima
del collar cervical. Tome siempre en cuenta, que las cintas de la tabla son normalmente tres pares,
una torcica, otra abdominal y la ltima para los miembros inferiores. Algunas tablas traen cintas
craneales, pero como si fueran las del chaleco de extricacin, son una mentoniana y la otra frontal y
deben usarse siempre en conjunto con los laterales.
Nunca coloque una cinta alrededor del cuello, ya que puede estrangular a su paciente.
El trmino accidente.
Fisiopatologa77
Existe una respuesta local y otra sistmica a la
quemadura:
Respuesta local
Es la zona de mximo dao. En esta
1. Zona de zona hay una prdida irreversible de
coagulacin tejido debido a la necrosis
coagulativa de las clulas.
La zona perifrica al rea necrtica se
caracteriza por estar pobremente
perfundida. El tejido de esta zona es
potencialmente
salvable.
Una
resucitacin agresiva que mejore la
2. Zona de perfusin puede ayudar a prevenir la
prdida del tejido de esta zona.
estasia
Injurias
adicionales
como
la
hipotensin prolongada, infeccin o
edema pueden convertir este tejido
hipoperfundido en un rea completa
de necrosis.
En la zona ms externa de la
quemadura la perfusin est
3. Zona de aumentada. Este tejido se recuperar
hiperemia salvo que el paciente padezca sepsis
severa o hipoperfusin prolongada.
En la imagen siguiente se observan claramente
las 3 zonas.
Respuesta sistmica
La permeabilidad
vascular est
aumentada, lo que lleva a la prdida de
protenas
y
fluidos
desde
el
intravascular al intersticio. Tambin
ocurre vasoconstriccin esplcnica y
Cambios cardio- perifrica.
Disminuye la contractilidad miocrdica,
vasculares
probablemente debido a la liberacin
de factor de necrosis tumoral-.
Estos cambios, junto con la prdida de
fluidos desde la quemadura resultan en
hipotensin sistmica y shock.
Los mediadores inflamatorios causan
broncoconstriccin y en quemaduras
Cambios
severas puede ocurrir el sndrome de
respiratorios
distress respiratorio del adulto (SDRA).
Existen tambin cambios metablicos (con aumento del
metabolismo basal) e inmunolgicos. Estos ltimos
producen alteracin en la inmunidad celular y humoral que
favorecen las infecciones.
Quemaduras en la va area
Las quemaduras en la cara con la consecuente aspiracin
de gases calientes son muy peligrosas ya que las vas
respiratorias pueden edematizarse. Habitualmente, las
seales de quemadura sern evidentes, pero debe
sospechar siempre una quemadura en la va area si el
paciente se encontraba en un espacio cerrado. Algunos
signos sugestivos de quemaduras en la va area son la
presencia de holln alrededor de la nariz o la boca, vellos
nasales (vibrisas) chamuscados, quemadura en la lengua,
piel daada alrededor de la boca, voz ronca, dificultad
respiratoria.
Evaluacin
Las quemaduras se evalan en base a:
Compromiso de la va area.
Efectos sistmicos: Shock.
Efectos locales: Extensin, profundidad.
Adicionalmente se tomar en cuenta la edad del
paciente y enfermedades pre-existentes (DBT,
enfermedades cardiovasculares, etc.)
Grados
1 grado
Superficiales
2 grado
superficial
2 grado
profundas
Profundas
3 grado
Caractersticas
Afecta la epidermis.
No forman ampollas macroscpicas.
Presentan dolor y eritema que ceden en dos o tres das.
A partir del cuarto da suele presentarse descamacin del
epitelio.
Afectan las capas superficiales de la dermis.
Forman vesculas.
Piel rosada, hmeda e hipersensible (el paso del aire genera
dolor).
La quemadura se blanquea con la presin.
Se extienden a la dermis profunda.
Forman vesculas.
La lesin toma un color blanco rozado.
El paciente se queja ms de molestia que de dolor.
Llenado capilar lento o no existe.
Afectan por completo el espesor de la piel.
Puede presentar varias coloraciones, blanca, rojiza o negra.
Puede presentar vesculas o no.
Son insensibles al contacto ligero y generalmente estn
deprimidas de la piel circundante.
Se consideran tambin en este grupo a las calcinaciones que
afectan la piel y todas las estructuras que se encuentran debajo
(msculos, vasos, nervios, huesos, etc.)
Zona genital
Adulto
Nio
9%
18%
9%
9%
18%
18%
18%
18%
18%
13,5%
1%
1%
Quemaduras
de 3 grado.
Quemaduras
de 2 grado
profundo.
Quemaduras de 1
y 2 grado
superficial.
Cuidados generales:
Controle la va area; considere intubar al
paciente si sospecha inhalacin de humo.
Comience reposicin de fluidos en quemaduras
mayores.
Evitar la progresin de la quemadura
La fuente de calor debe ser removida. Las flamas deben
apagarse con agua o haciendo rotar al paciente sobre la
tierra con la precaucin de que el propio personal de
emergencia no sea afectado por el fuego. Dado que la
ropa puede retener calor debe ser retirada. Slo se
deben dejar los restos de prendas que se encuentren
adheridos a la piel.
Quite suavemente, relojes, anillos y todo elemento que
pueda dificultar el retorno venoso y aumentar la
congestin de la zona afectada.
Enfriar
El enfriamiento evita que la quemadura progrese. Es
especialmente efectivo si se realiza dentro de los 20
minutos de producida la herida. El enfriamiento puede
realizarse por inmersin o irrigacin con agua fra (15)
durante al menos 20 minutos. Esto a su vez remueve
posibles elementos patgenos de la herida y reduce el
dolor. Adicionalmente disminuira el edema al estabilizar
los mastocitos evitando que desgranulen y liberen
histamina.
No debe utilizarse agua congelada o hielo debido a que la
vasoconstriccin que causan puede aumentar la
extensin de la quemadura. En algunos casos, el
enfriamiento de grandes reas de la piel puede llevar a
hipotermia; especialmente en nios.
Analgesia
Las terminaciones nerviosas expuestas causan dolor. El
enfriamiento y la simple cobertura de la quemadura
suelen reducir el dolor.
Cubrir la quemadura
Colocar un vendaje oclusivo, estril. Evitar el uso de
vendajes hmedos ya que la prdida de calor durante
el traslado al hospital puede ser considerable. El uso
de cremas tpicas debe evitarse inicialmente de modo
de no interferir con la evaluacin de la quemadura en
la guardia. Los geles enfriadores como el Hydrogel
(Burn Free) son utilizados a veces por personal de
emergencias y son tiles para aliviar el dolor y enfriar la
quemadura en las etapas iniciales del tratamiento de la
quemadura.
Nunca reviente las ampollas que se hayan formado.
Quemaduras elctricas79
La corriente elctrica viaja por el cuerpo de un punto a
otro generando puntos de entrada y salida. El tejido entre
los dos puntos puede resultar daado como consecuencia
del paso de la corriente. El voltaje es el principal
determinante del grado de dao tisular, tambin debe
considerarse el tiempo de exposicin a la fuente elctrica.
Las lesiones elctricas se dividen en aquellas causadas por
bajo voltaje (hogareo) y de alto voltaje. Estas ltimas se
clasifican en verdaderas (la corriente de alto voltaje pasa
efectivamente a travs del cuerpo) y en heridas por rayo
causadas por la exposicin tangencial a una corriente de
alto voltaje que no pasa a travs del cuerpo.
Alto voltaje verdadero
Quemaduras qumicas
Las quemaduras qumicas son resultado generalmente de
accidentes industriales pero pueden ocurrir tambin
accidentes hogareos con productos de limpieza y
combustibles. Estas quemaduras tienden a ser profundas
ya que el producto qumico continuar causando necrosis
hasta que sea completamente removido. Los lcalis
tienden a penetrar ms profundo y causar peores
quemaduras que los cidos; la rotura de bolsas de cal
tienden a ser una causa relativamente frecuente de
quemaduras por lcalis. Adicionalmente a las medidas
generales comentadas ms adelante, algunas quemaduras
con productos qumicos requerirn de antdotos
especficos. Las medidas generales son iguales para todos
los qumicos (salvo aquellos que reaccionan cuando
toman contacto con el agua).
Antes de proceder con el tratamiento, es imprescindible
identificar el tipo de txico, recuerde la evaluacin de la
escena, y d prioridad a SU vida, no se acerque si hay
riesgo de incendio, explosin o emanaciones de gases
txicos.
Consideraciones generales para el manejo de
quemaduras con productos qumicos:
Identifique los peligros de la escena y asegrela antes
de comenzar a trabajar.
Retire el peligro de la vctima y si no es posible, retire
a la vctima del peligro.
Tan pronto como sea posible, coloque bajo el agua
corriente la parte que estuvo en contacto con el
producto qumico (asegrese que el producto no
reaccione violentamente con el agua como por
ejemplo el cido sulfrico). No debe tratar de quitar
las ropas antes de exponerla al agua, hgalo mientras
se lava la zona afectada.
Quite tambin los zapatos y las medias, ya que estos
se convierten en depsitos del producto qumico
derramado.
En el caso de la cal seca primero brrala (mediante un
cepillo) de la piel y la ropa de la vctima y luego lave
con abundante agua de forma rpida y continua.
Utilice una manguera o la ducha, pero siempre con el
agua circulando y renovndose.
Manejo
Suspender el suministro elctrico: no puede iniciarse la
atencin si existe duda acerca de que el paciente an se
encuentre en contacto con la fuente elctrica.
Medidas generales de soporte cardiovascular y
respiratorio.
Precauciones espinales.
Traslado a centro de Trauma.
22
Krieg JC, Mohr M, Ellis TJ, et. Al. Emergent Stabilization of Pelvic Ring
Injuries by Controlled Circumferential Compression: A Clinical Trial. J
Trauma. 2005;59:659 664.
23
Balogh Z, King KL, Mackay P, et. Al. The Epidemiology of Pelvic Ring
Fractures: A Population-Based Study. J Trauma. 2007;63:1066 1073.
24
Bulger EM, Nathens AB, Rivara FP, et al: Management of severe head
injury: Institutional variations in care and effect on outcome. Crit
Care Med 2002; 30:18701876
25
Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired
consciousness. A practical scale. Lancet 1974; 2: 8184.
26
MacGregor DG, Avshalumov MV, Rice ME. Brain edema induced by in
vitro ischemia: Causal factors and neuroprotection. J Neurochem
2003; 85:14021411
27
Hulme J. Resuscitation of patients after traumatic brain injury.
Trauma 2008; 10: 5563
28
Verweij BH, Muizelaar JP, Vinas FC, et al: Impaired cerebral
mitochondrial function after traumatic brain injury in humans. J
Neurosurg 2000; 93:815820
29
Lescota T, Abdennoura L, Boch AL, et. Al. Treatment of intracranial
hypertension. Current Opinion in Critical Care 2008, 14:129134
30
Howard JL, Cipolle MD, Anderson M, et. Al. Outcome After
Decompressive Craniectomy for the Treatment of Severe Traumatic
Brain Injury. J Trauma. 2008 In press.
31
Stocchetti N, Furlan A, Volta F. Hypoxemia and arterial hypotension
at the accident scene in head injury. J Trauma 1996; 40: 76467.
32
McHugh GS, Engel DC, Butcher I, et al. Prognostic value of secondary
insults in traumatic brain injury: results from the IMPACT study. J
Neurotrauma 2007; 24: 28793.
33
Deitch EA, Dayal SD, et. al. Intensive care unit management of the
trauma patient Crit Care Med 2006; 34:22942301
34
Skippen P, Seear M, Poskitt K, et al: Effect of hyperventilation on
regional cerebral blood flow in head-injured children. Crit Care Med
1997; 25:14021409
35
Marion DW, Puccio A, Wisniewski SR, et al. Effect of hyperventilation
on extracellular concentrations of glutamate, lactate, pyruvate, and
local cerebral blood flow in patients with severe traumatic brain
injury. Crit Care Med 2002; 30:26192625
36
Vincent JL, Berr J. Primer on medical management of severe brain
injury. Crit Care Med 2005; 33:13921399
37
Maas A, Stocchetti N, Bullock R. Moderate and severe traumatic brain
injury in adults. Lancet Neurol 2008; 7: 72841
38
White H, Cook D, Venkatesh B. The Use of Hypertonic Saline for
Treating Intracranial Hypertension After Traumatic Brain Injury.
Anesth Analg 2006;102:1836 46
39
The Brain Trauma Foundation. The American Association of
Neurological Surgeons. The Joint Section on Neurotrauma and Critical
Care. Resuscitation of blood pressure and oxygenation. J
Neurotrauma 2000; 17:471478
40
Ng I, Lim J, Wong HB: Effects of head posture on cerebral
hemodynamics: Its influences on intracranial pressure, cerebral
perfusion pressure, and cerebral oxygenation. Neurosurgery 2004;
54:593597
41
Moraine JJ, Berre J, Melot C: Is cerebral perfusion pressure a major
determinant of cerebral blood flow during head elevation in
comatose patients with severe intracranial lesions? J Neurosurg
2000; 92:606614
42
Stocchetti N, Maas AI, Chieregato A, et. al. Hyperventilation in Head
Injury A Review. Chest 2005; 127:18121827
43
Demetriades D, Kuncir E, Velmahos GC, et. al. Outcome and
Prognostic Factors in Head Injuries With an Admission Glasgow
Coma Scale Score of 3 Arch Surg. 2004;139:1066-1068.
44
Kotwica Z, Jakubowski JK. Head-injured adult patients with GCS of 3
on admission: who have a chance to survive? Acta Neurochir Wien.
1995;133:56-59.
45
Hukkelhoven C, Steyerberg EW, Rampen AJ, et. al. Patient age and
outcome following severe traumatic brain injury: an analysis of 5600
patients. J Neurosurg 2003;99:666673,
46
Chiu WC, Haan JH, Cushing BM, Kramer ME, Scalea TM. Ligamentous
injuries of the cervical spine in unreliable blunt trauma patients.
Incidence, evaluation and outcome. Journal of Trauma 2001; 50:
45763.
47
Reid DC, Hernderson R, Saboe L, Miller JD. Etiology and clinical course
of missed spine fractures. Journal of Trauma 1987; 27: 9806.
48
76
Mark J. Seamon, MD, Carol A. Fisher, BA, John Gaughan, et. Al.
Prehospital Procedures Before Emergency Department Thoracotomy:
Scoop and Run Saves Lives. J Trauma. 2007;63:113120.
77
Hettiaratchy S, Dziewulski P. Pathophysiology and types of burns. BMJ
2004;328;1427-1429.
78
Hudspith J, Rayatt S. First aid and treatment of minor burns BMJ
2004;328;1487-1489.
79
Papini R. Management of burn injuries of various depths. BMJ
2004;329;158-160.
Signos y sntomas:
Las convulsiones tnico clnicas se caracterizan por
Inconsciencia, contracciones musculares generalizadas en
las extremidades, el tronco y la cabeza. A veces hay
mordedura de la lengua (especialmente en los laterales) y
salida de espuma (saliva) por la boca.
Alucinaciones sensoriales visuales, auditivas u olfatorias
(generalmente olores desagradables)
Puede haber salida espontnea de orina y materia fecal
por la prdida del control de esfnteres.
Evaluacin15:
En esta seccin hablaremos de la prdida de conciencia
que no se debe a paro cardiaco, trauma, convulsiones o
cualquier otra de las condiciones tratadas en los captulos
anteriores de este trabajo.
Se define como conciencia al estado en el cual el
individuo se reconoce a s mismo y al ambiente que lo
rodea. Coma es la ausencia total de conocimiento de s
mismo y del ambiente, aun cuando el sujeto sea
estimulado externamente.
Entre la conducta consciente y el coma existe un espectro
de alteraciones del sensorio que pasan por la
12
obnubilacin, la confusin y el estupor .
Se denomina sncope a una prdida de conciencia y del
tono muscular pasajera con recuperacin espontnea.
Esto ocurre por una disminucin temporaria de perfusin
a nivel de la formacin reticular.
El objetivo de la evaluacin del sncope es determinar si el
paciente se encuentra en riesgo de muerte (en general
13
son pacientes con enfermedad cardiaca de base ).
Etiologa: En la poblacin general los tipos ms frecuentes
de
sncope
incluyen
el
sncope
vasovagal
(neurocardiognico) seguido por arritmias primarias. El
sncope vasovagal puede deberse a dolor, estrs
emocional, posicin de pi prolongada (especialmente en
14
ambientes clidos y hmedos), ejercicio, etc.
La frecuencia de los tipos de sncope y su etiologa estn
altamente relacionadas con la edad:
Peditricos y
adolescentes
Adultos
Ancianos
Vasovagal.
Trastornos de conversin.
Arritmias primarias (Sme. QT
largo, Sme. Wolf Parkinson
White WPW-).
Vasovagal:
En
pacientes
mayores varias formas que
incluyen miccional, tusgeno,
ortosttico, etc.)
Estenosis artica
Deshidratacin.
Estenosis artica.
Arritmias.
AIT.
TEP
Vasovagal.
Tratamiento
Evaluacin inicial. ABC. Recuerde que en todo
paciente inconciente debe abrir la va area
Administrar oxgeno suplementario.
Elevacin pasiva de los miembros 30-40 para
aumentar el retorno venoso.
En general los casos benignos de sncope recuperan
espontneamente, sin embargo, en caso de ser
necesario abrir va IV.
Considerar
otros
diagnsticos
diferenciales
(fundamentalmente
hipoglucemia)
y
buscar
cualquier indicio de que el paciente sea de alto
riesgo. Recuerde que muchas patologas muy graves
pueden presentarse como sncopes aparentemente
banales (ACV, hipovolemia por deshidratacin o
hemorragias internas, arritmias ventriculares
intoxicaciones, etc.)
Considerar el traslado en base a la estratificacin de
riesgo presentada en esta pgina.
Riesgo intermedio.
Riesgo bajo.
Mayores de 50 aos.
Con historia previa de: Enfermedad
coronaria,
insuficiencia
cardiaca,
miocardiopatas, bloqueos de rama
crnicos.
Historia familiar de muerte sbita cardiaca
en la juventud.
Sntomas diferentes de los atribuibles al
sncope vasovagal.
Juicio clnico del personal tratante que
haga sospechar la presencia de
alteraciones que ameriten evaluacin.
Menores de 50 aos.
Sin historia previa de enfermedad
cardiovascular
Sntomas compatibles con sncope
vasovagal.
Evaluacin cardiovascular y ECG
normales.
HIPOGLUCEMIA
HIPERGLUCEMIA
Tiempo de evolucin
Comnmente sbito
Nivel de conciencia
Alterado, coma.
Estado de la piel
Sntomas particulares
Interrogatorio
El paciente refiere:
Esta maana me inyect insulina y no
com bien u hoy no com nada en todo
el da
Consideraciones
particulares
El paciente refiere:
Llevo varios das comiendo mucho; me desvi de la dieta que
me orden el mdico; se me acab la insulina y no he podido
comprarla
En casos muy graves puede aparecer un aroma dulce como a
manzana verde.
Las emergencias relacionadas con la hiperglicemia llevan das
de evolucin y en general son consecuencia de un mal control
de la diabetes.
Diagnstico
Tratamiento
19
En caso de dudas
El uso de glucmetros porttiles permite evaluar con mucha exactitud la glicemia en el paciente
prehospitalario por cuanto siempre debe realizarse tal diagnstico cuando se cuente con el dispositivo.
Paciente consciente: administre azcar La hiperglicemia que produce clnica de cualquier grado es una
debajo de la lengua, hidrate y busque emergencia mdica que excede el manejo prehospitalario por
causas posibles. Pueden administrarse cuanto el paciente debe ser trasladado con las precauciones
tabletas de glucosa (glucosa 3g).
adecuadas (control de la va area, oxigenoterapia, colocar una
Casos graves: controle la va area.
Administre un bolo de 50ml de dextrosa va IV).
al 50%. Considere Tiamina 100mg
(especialmente en etilistas). Puede
administrarse una ampolla de glucagn
IM (1mg).
Si no dispone del glucmetro administre azcar debajo de la lengua, si es hipoglucemia lograr una mejora
rpida, si es hiperglucemia no agravar demasiado el cuadro.