HOJA DE INTERCONSULTA

CDIGO

FOR-MED-SGC-018

VERSIN
REVISIN
PGINA

001
11/08/2015
1/2

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN

Paciente

VEGA ROJAS ALEX

Edad

21 Aos

Sexo: F ( ) M (X)

Puesto al que postula

N Ficha Mdica

:
:

MECANICO
0505032016

Altura de labor: -

Especialidad a la que consulta:

Motivo de interconsulta

Fecha

: 08/03/2016

PSICOLOGIA

Paciente a descartar desorden emocional,. Se indica evaluacin por su especialidad,

para psicoterapia breve, tcnicas de relajacin y autocontrol emocional. Colocar
recomendaciones para el puesto de trabajo.
Mdico Evaluador

Nombre completo: Gaudy Farfn

CMP: 64369
Firma y sello:

RNE:

RESPUESTA A INTERCONSULTA

Evaluacin: El examinado mostro a travs de la entrevista conductual y de observacin indicadores de

dificultades en el manejo de situaciones de estrs, sin embargo su pronstico es favorable, a travs de la
psicoterapia breve.
Diagnstico:
Reacciones situacionales de estrs leve.
Indicaciones Mdicas y Conclusin:

Aplicacin de tcnicas conductuales cognitivas para el manejo del estrs

situacional.
Restricciones Laborales:

Trabajar aplicando las tcnicas conductuales cognitivas para el manejo del estrs.
Fecha de Reevaluacin:

APTITUD:

APTO ( )

NO APTO ( )

Por la presente el mdico especialista firmante asume la responsabilidad mdico legal de la aptitud otorgada al
paciente luego de la evaluacin realizada.

Mdico Especialista

HOJA DE INTERCONSULTA
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIN
Fecha y Hora de Evaluacin: ____________________________________

CDIGO

FOR-MED-SGC-018

VERSIN
REVISIN
PGINA

001
11/08/2015
2/2