11/16/09

TimModul

UKKEndokrinologiAnak&Remaja

Pelatihan DM tipe 1 dan KAD, IDAI

Pendahuluan
Penyakitmetabolikutamapadaanak
Kronik
Pengobatanmandiri
Potensialmengganggutumbuhkembang

11/16/09

Klasifikasi DM
DiabetesTipe1:
Akibatdestruksiselpankreasyangberakhir pada
desiensiabsilutinsulin.
DiabetesTipe2:
Akibatdefeksekresiinsulinyangprogressifyang
didasarkanpadaresistensinsulin.
TipeDiabeteslainnya:
AkibatpenyebabpenyebablainnyaseperHdefek
geneHkpadafungsiselbpankreas,defekgeneHk siologi
insulin,penyakiteksoikrinpankreas brosiskisHk,dan
akibatobatobatanataubahan kimiawiterapiAIDSatau
pasca transplantasi organ.
Gesta&onaldiabetesmellitus(GDM):
Diabetesyangmunculsaatkehamilan.

Klasifikasi
Kegagalan primer sel beta
MODY
DM tipe 1

DMTipe2

Autoimun sel beta

Insulin resistance
(PCOS,AN)

ADA,ExpertCommi5ee,:

Diabetestipe1(sebagianbesarautoimun)
Diabetestipe2
Tipelain
GDM

11/16/09

Perbedaan DM tipe 1 dan 2

DM tipe 1

DM tipe 2

Etiologi & patofisiologi

DMtipe1>>disebabkanolehprosesautoimun:
Selbetapankreas(Isletcellautoan&bodiesICAs)
Glutamicaciddecarboxylase(GAD65A)
Insulinautoan&bodies(IAA)
Transmembranetyrosinephosphatase(ICA512A)

5yearsriskofDMtype1:
20%25%padaindividudengan1jenisautoanHbodi
50%60%dengan2autoanHbodi
70%dengan3autoanHbodi
80%dengan4autoanHbodi
NIH-funded Diabetes Prevention Trial-Type 1

11/16/09

Perjalanan Alamiah DMT-1

Pemicu
Lingkungan

%
Reaksi autoimun seluler
Reaksi autoimun humoral

80

Massa sel

FPIR hilang

60
40

Predisposisi
Genetik

OGTT (+)
Insulitis
Kerusakan sel pancreas

Honeymoon
Pra Diabetes

20

Gejala
Klinis
Diabetes

WAKTU

Manifestasiklinis
Seringhaus
Seringbak
Seringlaparataulelah
BBturun
Lukasulitsembuh
Kulitkeringdangatal
Kebalrasadikakiatau
kesemutan
Pandangankabur

11/16/09

Diagnosis Laboratorium
Guladarah:
Tanpagejala:2kaliGDplasmapuasa>125mg/dL
Dengangejala:GDsewaktu>200mg/dL

CpepHde<0.85ng/mL(Katzet.al,Pediatricdiabetes,2007)

HbA1c.

ICAs,GAD,IA.
IGFBP1puasa>3.6ng(Katzet.al.,Pediatricdiabetes,2007)
Ketondarah.
Urinalisisreduksi,keton,protein.

TatalaksanaDMtipe1
Insulin
Nutrisi/Diet
Exercises
Edukasipasiendan
keluarga
Assessment&
Monitoringglycemic
control

11/16/09

Tujuan tatalaksana

KontrolmetabolikopHmal.

TumbuhkembangopHmal.

Bebasdarikomplikasijangkapendekmaupunjangkapanjang

Mampumenjalankanfungsipsikososialsecaranormal.

MampumengambilalihtanggungjawabpenatalaksanaanDM
secarabertahapsesuaidengankemampuanperkembangannya.

Tatalaksana DM tipe 1

Insulin
Nutrisi
Exercises
Edukasipasiendankeluarga
Assessment&Monitoringglycemiccontrol

11/16/09

Insulin
PadaDMHpe1terjadi
destruksiselbetapankreas
karenaprosesautoimun.
Progresif.

KonsekuensibilaHdak
memakaiinsulin:
Gangguanpertumbuhan.
Pubertasterlambat.
Kontrolmetabolikkurang.

Berakibatdesiensiinsulin
semuaanakdenganDMHpe
1membutuhkaninsulin
seumurhidupnya.

Komplikasimikrovaskular.
Komplikasimakrovaskular.
Harapanhiduppendek.
Kualitashidupmenurun.

Fungsi insulin

11/16/09

Hormon pankreas: Insulin dan Glukagon mengatur

metabolisme gula tubuh

Tidak puasa: dominasi insulin

Puasa: dominasi glukagon

Oksidasi glukosa
Sintesis glikogen
Sintesis lemak
Sintesis protein

Glikogenolisis
Glukoneogenesis
Ketogenesis

Pola fisiologis sekresi insulin

dan glukosa dalam darah :
(A)Kadar insulin darah
meningkat sebagai
respons dari peningkatan
kadar glukosa darah
setelah makan
(B) Kembali ke kadar basal
dalam waktu 2-3 jam.
Horm Metab Res 1994;26:5918.

11/16/09

Insulin
Insulin0.51U/kg/hari,sc.
Padaumumnyadibagi2grupregimen:
Splitmixregimen.
Basalbolusregimen.
Splitmixregimen:
BasicTwodoseregimen
Campuranshortac&ng(regular)insulindengan
intermediateataulongac&nginsulin.
Totaldosisharianadalah:splitjadi2kalisunHk
sebelummakanpagidansebelummakanmalam.

Insulin
Basalbolusregimen:
Menyerupaisekresiinsulin
siologis.
Insulindosisrendahdiberikan
untukmemenuhikebutuhan
basal(puasa)Insulin
glargine/detemir.
Insulindosislebihbesar
diberikanuntukmemenuhi
kebutuhanprandial
disesuaikandengan
kandunganKHdalamdiet.

11/16/09

Insulin dan lama kerjanya

Insulin
preparaHon

Shortac&ng

Intermediateac&ng

Premixedinsulin10/90

Premixedinsulin20/80

Premixedinsulin30/70

Premixedinsulin40/60

Premixedinsulin50/50

Rapidac&nginsulinanalogue

Onset of
Action

Peak
Action

Maximal
Duration

(h or min)

(h)

(h)

0.51 h
0.51 h
0.51 h
0.51 h
0.51 h
0.51 h
10-20 min
1.52 h

1 3
4 12
5 10
5 10
5 9
1 3
1 3
1 3

68
1824
1824
1824
1824
1824
1824
35

RegimenInsulin

Efek samping pemberian insulin

BB naik.
Lipodistrofi.
Hipoglikemia.

10

11/16/09

Tatalaksana DM tipe 1

Insulin
Nutrisi
Exercises
Edukasipasiendankeluarga
Assessment&Monitoringglycemiccontrol

Nutrisi
Kaloriterdiridari:
5055%KH
1520%protein
30%lemak.

Kebutuhankalori:

1000+(Usia(tahun)x100)kal.
BerdasarkanBBideal

Dibagimenjadi:

20%sarapan.
10%snackpagi.
25%makansiang.
10%snacksiang.
25%makanmalam.
10%snackMalam.

Konsultasidengannutrisionis.

11

11/16/09

Tatalaksana DM tipe 1

Insulin
Nutrisi
Exercises
Edukasipasiendankeluarga
Assessment&Monitoringglycemiccontrol

Exercises
BolehORapasaja:
Tidakadakomplikasi.
Kontrolglikemikbaik.

Petunjukumum:
SebelumOR:
GD>250mg/dL+Ketonemia/uria
:JanganOR.
GD>300mg/dLtanpaketonemia/uria
:HaHhaH.
GD<100mg/dL

:TambahKH

MonitorGDsebelumdansetelahOR:
Tentukanperlukahperubahaninsulindanasupanmakan.
PelajariresponsglikemiksetelahberbagaiORberbeda.

Asupanmakan:
MakanKHuntukmenghindarihipoglikemia.
MakanmengandungKHharussiapselamadansetelahOR.

12

11/16/09

Tatalaksana DM tipe 1

Insulin
Nutrisi
Exercises
Edukasipasiendankeluarga
Assessment&Monitoringglycemiccontrol

EDUKASI
Saatdiagnosis:overviewdiabetespadakeluarga.
Edukasi(keystoneofdiabetescare)melipuH:

Patosiologihiperdanhipoglikemia.
thedosanddontshidupdenganDM.
Insulin:

Tipeinsulin.
Bagaimanamencampur.
BagaimanamenyunHk.
Lokasiinjeksidanrotasi.
ESpadadaerahinjeksi.

MonitorGD.
TargetGD/HbA1c(individual).

13

11/16/09

Tatalaksana DM tipe 1

Insulin
Nutrisi
Exercises
Edukasipasiendankeluarga
Assessment&Monitoringglycemiccontrol

Penilaian&monitorkontrolglukosa
Monitor glukosa
berkesinambungan:
SMBG Self monitoring Blood
Glucose monitor GD intermiten
umumnya 2 6 x/hr.
CGMS Continuous Glucose
Monitoring System sekarang
sudah dilakukan.
Mengukur kadar glukosa pada
cairan interstisial setiap 5 menit.
(288 x pengukuran / 24 jam).
GD dengan alat ini dapat dinilai
kembali sebagai grafik kontinyu.

14

11/16/09

Monitoring Metabolik
Guladarah.
HbA1c:parameterterbaik.
target

Tumbuh

kembang normal.
HbA1c
: < 7,5%.
Hipoglikemia berat & ketoasidosis (-).
GD pre prandial
: 70150 mg/dl.
GD post prandial : < 180200 mg/dl.

Monitoring
Urin
Glukosa:
HdakberkorelasidenganGD.
Tidakdapatdeteksi
hipoglikemia.

Klinis
Poliuria,Polidipsi,polifagia.
Komplikasi:neuropaH,mata,
hipertensi,lipodistro.
Risikokomorbiditas:gigi,
ulkus,infeksijamur,TBC.

Pertumbuhan
Keton
Padahiperglikemiatak
terkontrol,desiensiinsulin,
sakit,KADmengancam.

BB,TB.
Statuspubertas.

Perkembangan
GangguanHngkahlaku.
Kematanganjiwa.

15

11/16/09

Catatan Harian

KOMPLIKASI DM-1
Jangka
Pendek
KetoasidosisDiabeHk
(KAD)

Jangka
Panjang

Komplikasilaindan
keadaanyang
berhubungan
Gangguanpertumbuhan,
perkembangan,danpubertas

Makrovaskuler:
aterosklerosis
Peny.Jantung/pembuluh
darah.

HipoHroiddanhiperHroid
Lipodistro
GastropaH

Hipoglikemia

Hiperglikemi

ViHligo

Mikrovaskuler:
ReHnopaH,NefropaH,
NeuropaH

Insusiensiadrenalprimer
NecrobiosislipoidicaDiabeHkorum
Gangguangerakansendi

16

11/16/09

Patofisiologi KAD

Kadar HbA1c dan Gula Darah pasien DM Tipe 1

dalam terapi konvensional dan intensif

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-986

17

11/16/09

Insidens kumulatif retinopati pasien DM tipe 1

dalam terapi konvensional atau intensif

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-986

Risiko terjadinya retinopati (Panel A) dan hipoglikemia

berat (Panel B) pada pasien dalam terapi intensif
menurut rerata HbA1c

The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-986

18

11/16/09

Kesimpulan
DMmerupakansalahsatupenyakitkronikutama
padaanak.
ManajemenDMHdaksekedarterpusatpadainsulin
saja.
Manajemenyangparipurnamemerlukankerjasama
mulHdisipliner.
Orangtua/pengasuhmerupakantokohsentral
dalamkeberhasilanmanajemenDMHpe1pada
anak.

Honey moon period

Faseremisiparsialkerjasisasisasel.
Terjadipada80%pasienpenderitabaru.
Kebutuhaninsulin hingga<0,5U/kg/hari
atauHbA1c<7%.
BUKANremisispontanataumenetap!.

19