FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

PBL KEPERAWATAN KOMUNITAS III

PSIK UNIVERSITAS JEMBER T.A 2016/2017
Nama Kepala Keluarga : Satu
Alamat : Jln._____________No. _____ RT. 2 RW. 17 Dusun Langsepan
Desa Kranjingan Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember Jawa Timur

Kode
Kepala Keluarga

A; KOMPOSISI KELUARGA
No.
1.

NAMA

HUBUNGAN dgn USIA L/P PENDIDIK PEKERJAA AGAMA SUKU

KK
AN
N

Satu

Kepala Keluarga

69

Tidak Tamat
SD

Islam

Madura

Suminah

Istri

58

Tidak Tamat
SD

Islam

Madura

Nur Yasin

Anak

37

SLTP

Islam

Madura

Supiati

Menatu

35

Tidak Tamat
SD

Islam

Madura

Nia
RAmadani

Cucu

Belum
Sekolah

Islam

Madura

Catat :
1; Anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir : tidak ada
2; Penyebab meninggal : tidak ada
3; Usia saat meninggal : tidak ada
B; BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT PUS (PASANGAN USIA SUBUR) :
1; Berapa jumlah PUS saat ini : 1
2; Berapa usia PUS saat ini :
(A) < 20 tahun
(B) 20-25 tahun
(C) 25-30 tahun
(D) 30-35 tahun
(E) 35-40 tahun
(F) 40-45 tahun
(G) > 45 tahun
(H) lain-lain, sebutkan...............
3; Apakah saat ini PUS menggunakan alat kontrasepsi?
(A) Ya
(B) Tidak
4; Bila ya, alat kontrasepsi apa yang digunakan PUS :
(A) IUD (B) Pil (C) Suntik (D) Implan (E) Lain-lain, sebutkan _________
5; Bila tidak, apa alasan PUS tidak menggunakan alat kontrasepsi :
(A) Mahal
(B) Tidak nyaman
(C) Dilarang agama
(E) Dilarang suami
(F) Tidak tahu (G) Lain-lain, sebutkan ________________________
6; Darimana PUS menerima informasi tentang Keluarga Berencana :
(A) Tenaga kesehatan
(B) Media cetak
(C) Media elektronik
(D) Keluarga
(E) Lain-lain, sebutkan (tetangga/teman)
7; Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini :
(A) Sehat
(B) Sakit
8; Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut :
(A) Ke Pelayanan Kesehatan
(B) Beli obat di warung
(C) Didiamkan saja
(D) Lain-lain, sebutkan _______________
9; Bila PUS sakit apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan _______

C; BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU HAMIL :

1; Berapa jumlah ibu hamil................................................................................
2; Berapa usia kehamilan ibu saat ini :
(A) 1-3 bulan

(B) 4-6 bulan

(C) 7-9 bulan

3; Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan saat ini (khusus trimester III) :
(A) < 9 kg

(B) 9-12 kg

(C) > 12 kg

4; Berapa kali ibu hamil makan setiap hari :

5;
6;
7;
8;
9;
10;
11;
12;
13;
14;

(A) 3 x makanan pokok + selingan

(B) 3 x makanan pokok tanpa selingan
(C) < 3 x makanan pokok tanpa selingan (D) Lain-lain, sebutkan ___________
Apakah ibu hamil memeriksakan kehamilan saat ini :
(A) Ya
(B) Tidak
Bila ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan saat ini :
(A) Perawat
(B) Dokter
(C) Bidan
(D) Dukun terlatih
(E) Lain-lain, sebutkan ___________________
Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan :
(A) 1 x
(B) 2 x
(C) 3 x
(D) 4 x
(E) > 4 x
Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan :
(A) Mahal
(B) Jauh
(C) Takut
(D) Malas
(E) Tidak tahu
(F) Lain-lain, sebutkan ___________
Apakah ibu mendapat imunisasi TT selama kehamilan :
(A) Ya
(B) Tidak
Bila ya, berapa kali ibu mendapatkan imunisasi TT :
(A) 1 x
(B) 2 x
Bila tidak, apa alasan ibu tidak imunisasi TT :
(A) Mahal
(B) Jauh
(C) Takut
(D) Malas
(E) Tidak tahu
(F) Lain-lain, sebutkan ___________
Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini :
(A) Sehat
(B) Sakit
Apa yang dilakukan untuk ibu hamil yang sakit :
(A)Membawa ke pelayanan kesehatan
(B) Didiamkan saja
(C) Diobati dengan obat warung
(D) Lain-lain, sebutkan _________
Bila ibu hamil sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan ______________

D; BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU NIFAS :

1; * Dibantu oleh siapa saat ibu melahirkan :
2;
3;

4;
5;
6;

(A) Perawat
(B) Dokter
(C) Bidan
(D) Dukun terlatih
(E) Lain-lain, sebutkan _______________
Apakah ibu memperoleh informasi tentang perawatan nifas :
(A) Ya
(B) Tidak
Bila iya, informasi apa yang ibu peroleh :
(A) Kebersihan diri
(B) Perawatan payudara
(C) Perawatan alat kelamin
(D) Cara memandikan bayi
(E) Perawatan tali pusat
(E) Lain-lain, sebutkan ___________
Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini :
(A) Sehat
(B) Sakit
Apa yang dilakukan untuk ibu nifas yang sakit :
(A)Membawa ke pelayanan kesehatan
(B) Didiamkan saja
(C) Diobati dengan obat warung
(D) Lain-lain, sebutkan _________
Bila ibu nifas sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan ______________

E; BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT IBU MENYUSUI :

1; Apakah ibu memperoleh informasi tentang cara pemberian ASI :
(A) Ya

( B ) Tidak

2; Bila iya, informasi apa yang ibu peroleh :

( B )Makanan bergizi
( B ) Perawatan payudara
( C )Manfaat ASI
( D ) Teknik menyusui bayi
( E ) Lain-lain, sebutkan _____________________________________________
3; * Apakah ibu segera memberikan kolostrum pada bayi setelah lahir :
( A )Ya
( B ) Tidak
4; * Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif :
( A )6 bulan
( B ) 6-12 bulan
( C ) 12-18 bulan
( D ) 18-24 bulan
( E ) > 24 bulan
5; Bagaimana kondisi ibu menyusui saat ini :
(A) Sehat
(B) Sakit
6; Apa yang dilakukan untuk ibu menyusui yang sakit :
(A)Membawa ke pelayanan kesehatan
(B) Didiamkan saja
(C) Diobati dengan obat warung
(D) Lain-lain, sebutkan _______
7; Bila ibu menyusui sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan __________

F; BILA

DALAM KELUARGA TERDAPAT ANGGOTA KELUARGA USIA

BAYI/BATITA/BALITA
(0-5 tahun)
1; Berapa jumlah balita saat ini 1
2; * Apakah ibu melaksanakan penimbangan atau pemeriksaan pada bayi/batita/balita :
(A) Ya
(B) Tidak
3; *Apakah dalam 3 bulan terakhir bayi di timbang setiap bulan:
(A) Ya
(B) Tidak
4; Bila iya, teratur apa tidak:
(A) Ya
(B) Tidak
Bila tidak, apa alasan ibu tidak melaksanakan penimbangan pada bayi/batita/balita :
(A) Sibuk
(B) Jauh
(C) Takut
(D) Malas
(E) Tidak Tahu
(F) Lain-lain, sebutkan ______
6; Apakah bayi/batita/balita memperoleh makanan selingan :
(A) Ya
(B) Tidak
(C) Kadang-kadang
7; Bagaimana kondisi bayi/batita/balita saat ini :
(A) Sehat
(B) Sakit
8; Bila bayi/batita/balita sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan Demam _______
9; Apa yang dilakukan untuk bayi/batita/balita yang sakit :
(A)Membawa ke pelayanan kesehatan
(B) Didiamkan saja
(C) Diobati dengan obat warung
(D) Lain-lain, sebutkan _______
10; Data imunisasi

5;

No.

Nama

Usia BB N/TN M K H O

JENIS IMUNISASI

KET

B D D D P P P P C H H H TL
C PTPTPTO O O O A EPEPEP BL
G 1 2 3 LI LI LI LI M A A A L
O O O O P TI TI TI
1 2 3 4 A TI TI TI
K S1 S2 S3
1.
2.
Dst
Catatan :

Nia

13

N : Normal
TN : Tidak normal
M : Garis merah

K : Garis kuning
TL : Tidak lengkap
L : Lengkap
H : Garis hijau
BL : Belum lengkap
O : Overweight (garis kuning diatas garis hijau )

G; BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANAK USIA PRASEKOLAH/SEKOLAH (6-12

tahun)
1; Berapa jumlah anak usia sekolah/prasekolah saat ini...............................................
2; Apakah anak menggosok gigi dalam setiap hari :
(A) Ya
(B) Tidak
3; Bila ya, berapa kali anak menggosok gigi dalam sehari :
(A) 1x
(B) 2x
(C) 3x
4; Bila tidak, apa alasan anak tidak menggosok gigi setiap hari :
(A) Malas
(B) Takut
(C) Tidak punya sikat gigi dan pasta
(D) Tidak tahu
(E) Lain-lain, sebutkan ______________________

5;

Bagaimana kondisi gigi anak saat ini :

(A) Bersih dan sehat
(B) Hitam dan berlubang
(C) Sariawan
(D) Gusi bengkak dan berdarah
(E) Lain-lain, sebutkan ______________
6; Apakah anak terbiasa mencuci tangan setelah bermain-main :
(A)Ya
(B) Tidak
7; Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan :
(A)Ya
(B) Tidak
8; Bagaimana kondisi anak saat ini :
(A)Sehat
(B) Sakit
9; Apa yang dilakukan untuk anak yang sakit :
(A)Membawa ke pelayanan kesehatan
(B) Didiamkan saja
(C) Diobati dengan obat warung
(D) Lain-lain, sebutkan ________
10; Bila anak sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan _________________

H; BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT REMAJA (13-18 tahun)

1; Berapa jumlah remaja saat ini dikeluarga................................................................
2; Kegiatan
apa
yang
dilakukan
remaja
di
luar
jam
sekolah

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________
3; Apa yang dilakukan remaja jika ada masalah :
(A)Diam
(B) Marah
(C) Pergi dari rumah
(D)Bolos sekolah
(E) Lain-lain, sebutkan _____________
4; Apakah remaja merokok :
(A)Ya
(B) Tidak
5; Bila tidak, apa alasan remaja tidak merokok :
(A)Menjaga kesehatan
(B) Dimarahi orangtua
(C) Pemborosan
(D) Lain-lain, sebutkan ____________________________
6; Apakah remaja mengkonsumsi miras/obat terlarang :
(A)Ya
(B) Tidak
7; Bila tidak, apa alasan remaja tidak mengkonsumsi miras/obat terlarang :
(A)Menjaga kesehatan
(B) Dimarahi orangtua
(C) Pemborosan
(D) Lain-lain, sebutkan_________________
8; Bagaimana kondisi remaja saat ini :
(A)Sehat
(B) Sakit
9; Apa yang dilakukan untuk remaja yang sakit :
(A)Membawa ke pelayanan kesehatan
(B) Didiamkan saja
(C) Diobati dengan obat warung
(D) Lain-lain, sebutkan ________
10; Bila remaja sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan ______________
_______________________________________________________________

I;

BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANGGOTA KELUARGA USIA DEWASA (1955 tahun)
1; Berapa jumlah anggota keluarga yang dewasa saat ini 2
2; Kegiatan apa yang dilakukan anggota keluarga usia dewasa setelah lulus sekolah:
(A) Bekerja tetap
(B) Bekerja tidak tetap
(C) Menganggur
(D) Lain-lain, sebutkan _________________________________
3; Apakah anggota keluarga usia dewasa merokok :
(A)Ya
(B) Tidak
4; Bila tidak, apa alasan anggota keluarga usia dewasa tidak merokok :
(A)Menjaga kesehatan
(B) Pemborosan
(C) Lain-lain, sebutkan ____________________________
5; Apakah anggota keluarga usia dewasa mengkonsumsi miras/obat terlarang :
(A)Ya
(B) Tidak

6;

Bila tidak, apa alasan anggota keluarga usia dewasa tidak mengkonsumsi miras/obat
terlarang :
(A)Menjaga kesehatan
(B) Pemborosan
(C) Lain-lain, sebutkan ______________________________
7; Apa yang dilakukan anggota keluarga usia dewasa jika ada masalah :
(A)Diam
(B) Marah
(C) Pergi dari rumah
(D)Bolos kerja
(E) Lain-lain, sebutkan ____________________
8; Bagaimana kondisi annggota keluarga usia dewasa saat ini :
(A)Sehat
(B) Sakit
9; Apa yang dilakukan untuk anggota keluarga usia dewasa yang sakit :
(A)Membawa ke pelayanan kesehatan
(B) Didiamkan saja
(C) Diobati dengan obat warung
(D) Lain-lain, sebutkan ________
10; Bila anggota keluarga usia dewasa sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan
____________________________________________

J; BILA DALAM KELUARGA TERDAPAT ANGGOTA KELUARGA LANSIA (>55 tahun)

1; Berapa jumlah lansia di keluarga saat ini 2
2; Kegiatan apa yang dilakukan lansia saat ini :
3;
4;
5;
6;

7;
8;
9;
10;
11;
12;
13;

(A) Tetap bekerja

(B) Tidak bekerja
(C) Mengasuh cucu
(D) Lain-lain, sebutkan ________________________________
Apakah lansia merokok :
(A)Ya
(B) Tidak
Bila tidak, apa alasan lansia tidak merokok :
(A)Menjaga kesehatan
(B) Pemborosan
(C) Lain-lain, sebutkan ______________________________
Apakah lansia mengkonsumsi miras/obat terlarang :
(A)Ya
(B) Tidak
Bila tidak, apa alasan anggota keluarga usia dewasa tidak mengkonsumsi miras/obat
terlarang :
(A)Menjaga kesehatan
(B) Pemborosan
(C) Lain-lain, sebutkan _______________________________
Apa yang dilakukan lansia jika ada masalah :
(A)Diam
(B) Marah
(C) Pergi dari rumah
(D) Lain-lain, sebutkan __________________________________________
Bagaimana kondisi lansia saat ini :
(A)Sehat
(B) Sakit (HT/Gout/Atritis/Jantung/RPD/Stroke/Paru-paru
Apa yang dilakukan untuk lansia yang sakit :
(A)Membawa ke pelayanan kesehatan
(B) Didiamkan saja
(C) Diobati dengan obat warung
(D) Lain-lain, sebutkan _______
Bila lansia sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan sesak napas
Apakah perlu pembentukan posyandu lansia :
(A)Iya
(B) Tidak
Alasan perlu dibentuk posyandu lansia :
(A)Jumlah lansia banyak
(B) Belum ada posyandu lansia
(C) Lain-lain, sebutkan ________________________________
Alasan tidak perlu dibentuk posyandu lansia :
(A)Repot
(B) Tidak penting
(C) Lain-lain, sebutkan ____________________________

K; PSIKOSOSIAL
1; Apakah dalam keluarga ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
2;
3;

(A)Ya
(B) Tidak
Bila iya, bagaimana kondisi anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa saat ini :
(A) Sehat
(B) Sakit
Bila kondisinya sakit, apa keluhan/diagnosa medisnya, sebutkan ___________

_________________________________________________________________

4;

Apa yang dilakukan untuk anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa yang sakit :
(A)Membawa ke pelayanan kesehatan
(B) Didiamkan saja
(C) Diobati dengan obat warung
(D) Lain-lain, sebutkan _______

5; Bila dalam keluarga terdapat resiko atau gangguan jiwa:

a; IDENTITAS KLIEN
Nama klien lengkap
Nama panggilan klien
Umur/TTL
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku bangsa
Status marital
Alamat lengkap

: Sumina
: Bu Satu
: 58 tahun
: Perempuan
: Islam
: Tidak tamat SD
:: Madura
: ...............................
: Kelurahan Kranjingan Dusun Langsepan RW 17/ RT 2

b; IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama penanggung jawab klien: Satu
Umur
: 69 tahun
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Madura
Alamat lengkap
: Kelurahan Kranjingan Dusun Langsepan RW 17/ RT 2
Telp yang mudah dihubungi : Hubungan dengan klien
: Suami

I;

PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 0-18 bulan
Kemampuan
No
Kemampuan Klien
1 Menangis keras atau tangannya mencengkram saat dipisahkan dengan ibunya
2 Mendengarkan musik atau bernyanyi dengan senang
3 Menolak saat digendong oleh orang yang tidak dikenalnya
4 Saat menangis mudah dibujuk untuk diam atau digendong/dipeluk/dibuai
5 Menangis saat lapar, haus, dingin/basah, gerah, sakit
6 Mencari suara ibu atau orang lain yang memanggil namanya
7 Saat diajak bicara oleh orang asing menyembunyikan atau memalingkan
wajah dan tidak langsung menangis
8 Saat diajak bermain memperlihatkan wajah senang/gembira
9 Saat diberikan mainan meraih mainan atau mendorong dan membanting
Kemampuan keluarga
1 Segera mengendong atau memeluk saat bayi menangis (memberi rasa aman
dan nyaman)
2 Segera menyusui atau memberi makanan saat bayi haus/lapar
3 Segera mengganti popok/celana yang basah
4 Menjaga keamanan saat bayi tidur atau bermain
5 Sebera membawa bayi ke puskesmas/rumah sakit/pelayanan kesehatan bila
sakit
6 Selalu mengajak bicara saat merawat bayi
7 Bermain dengan bayi (bersuara, menggunakan mainan/benda berwarna atau
berbunyi)
8 Keluarga bersabar bila bayinya rewel
9 Tidak melampiaskan kekesalan atau kemarahan pada bayi
10 Keluarga segera mendiskusikan keadaan bayi bila mengalami masalah
kesehatan

Ya

Tidak

II; PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 18 bulan 3 tahun
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
6
7

Kemampuan
Kemampuan Klien
Mengenal dan menyebut namanya
Bertindak sendiri dan tidak mau diperintah
Mau berpisah dengan orang tua dalam waktu singkat/ sebentar
Sering bertanya tentang hal/benda yang asing bagi dirinya
Sering menggunakan kata jangan/tidak/nggak
Berinteraksi dengan orang lain tanpa diperintah
Mampu mengungkapkan rasa suka dan tidak suka
Mulai bermain dan berkomunikasi dengan anak lain di luar keluarga
Meniru kegiatan keagamaan yang dilakukan keluarga
Kemampuan keluarga
Menyebutkan cara menstimulasi perkembangan anak
Menentukan cara untuk menstimulasi perkembangan anak
Memberikan mainan yang sesuai dengan usia anak
Tidak menggunakan kata perintah saat berbicara tetapi memberikan
alternatif untuk memilih
Membuat aturan perilaku yang baik (makan, mandi, tidur bermain)
Memuji keberhasilan yang dicapai anak
Memberi kesempatan anak untuk bermain permainan yang bertujuan
menggali rasa ingin tahu

Ya

Tidak

8 Segera membawa baita ke puskesmas/rumah sakit/pelayanan kesehatan bila

sakit

III;

PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 3 6 tahun

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Kemampuan
Kemampuan Klien
Anak aktif bertanya segala sesuatu
Mengkhayal dan kreatif mencoba hal-hal baru
Mampu mengidentifikasi jenis kelamin
Mengenal 4 warna utama
Anak mudah berpisah dengan orang tua
Anak bermain dengan teman sebaya
Belajar melakukan perilaku orang tua, ikut dalam kegiatan keagamaan
Aktif bermain menggunakan peralatan yang ada dalam rumah, alat masak
dipukul meniru suara musik, kursi disusun menjadi kereta
Mampu mengungkapkan maksud dengan rangkaian kalimat yang panjang
Anak berinisiatif melakukan kegiatan secara mandiri, mandi, berpakaian,
memakai sepatu, membereskan mainannya sendiri, dan membantu adiknya
Anak BAK/BAB di toilet
Anak menerima kehadiran adiknya dan tidak terjadi sibling rivalry
berkepanjangan
Kemampuan keluarga
Memberi kesempatan anak untuk mempelajari keterampilan baru
Menjadi contoh bagi anak dalam hal cara berinteraksi sosial dengan orang
lain dan lingkungan
Menggunakan bahasa dan kalimat positif bila melarang
Membantu anak dalam mempelajari hal-hal baru
Memberi pjian yang konstruktif pada keberhasilan anak
Mendiskusikan pertumbuhan dan perkembangan anak dengan angota
keluarga
Memikirkan pendidikan awal yang baik bagi anak
Keluarga tidak bertengkar di depan anak
Keluarga bersikap bijak mengatasi sibing rivalry dengan melibatkan anak
untuk ikut merawat adik barunya, membantu dalam acara memandikan adik,
memakaikan bedak badan adik, baju adik

Ya

Tidak

Ya

Tidak

IV; PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 6 - 12 tahun
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1

Kemampuan
Kemampuan Klien
Mampu BAK/BAB di toilet dan tidak mengompol
Mempunyai teman tetap untuk bermain
Menyukai dan ikut berperan dalam kegiatan kelompok
Berteman dengan sesama jenis
Berkompetisi dengan teman atau saudara sebaya
Memiliki hubungan yang baik dengan orang tua
Mampu menyelesaikan tugas dari sekolah
Mampu menyelesaikan pekerjaan rumah tangga secara sederhana
Mulai mengerti nilai mata uang dan satuannya
Memiliki hobby: naik sepeda, membaca buku, majalah, cerita anak
Tidak ada bekas tanda-tanda luka penganiayaan fisik dan seksual
Kemampuan keluarga
Memfasilitasi anak mengikuti aktivitas kelompok

2 Membimbing anak dalam pencapaian tugas perkembangan sesuai

kemampuannya
3 Membimbing anak dalam cara berinteraksi dengan orang lain
4 Membimbing anak dalam kegiatan rumah: menonton TV, membaca buku
cerita, waktu belajar yang disiplin
5 Melibatkan dan membimbing anak dalam kegiatan keluarga: berkebun,
memasak, membersihkan rumah, rekreasi bersama
6 Keluarga tidak mencubit, memukul atau mencela/memaki anak bila anak
rewel
7 Tidak mempekerjakan anak secara paksa untuk mencari nafkah keluarga
8 Memberikan pendidikan yang baik

V;

PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 12 - 18 tahun

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5
6
7
8

Kemampuan
Kemampuan Klien
Menilai diri sendiri secara obyektif, kelebihan dan kekurangan
Bergaul dengan teman sejenis dan lain jenis
Memiliki sahabat untuk teman curhat
Mengikuti kegiatan di uar aktivitas rutin (ekstra sekolah, olah raga, seni,
pramuka, pengajian)
Bertanggung jawab terhadap aktivitas yang dilakukan
Memiliki keinginan dan cita-cita masa depan
Mampu menentukan suatu keputusan meski tanpa pesetujuan orang tua
Tidak menggunakan narkoba, merokok atau terlibat perkeahian dalam
pergaulan
Tidak melakukan tindakan asusila atau seks komersial/ pribadi
Tidak menuntut orang tua secara paksa untuk memenuhi keinginan remaja
yang negatif, misal kendaraan, senajat api
Berperilaku santun, menghormati orang tua dan guru, bersikap baik dengan
teman
Memiliki prestasi atau sumber kebanggaan sebagai wujud aktualisasi diri
yang positif
Kemampuan keluarga
Memfasilitasi remaja untuk mengikuti kegiatan yang positif dan bermanfaat
Tidak membatasi atau mengekang remaja dalam pencarian identitas diri
dengan alasan yang tidak rasional
Menjadi role model dalam cara berinteraksi sosial dengan orang lain
Menciptakan suasana rumah yang nyaman remaja untuk pengembangan
bakat dan kepribadian remaja
Membimbing remaja secara bijak bila remaja terlibat narkoba, merokok dan
perkelahian
Menjalin hubungan yang harmonis dengan remaja
Menyediakan waktu yang cukup untuk diskusi dengan remaja,
mendengarkan keluhan, harapan dan cita-citanya
Tidak menjadikan remaja sebagai orang yang sangat yunior dan tidak
memiliki kemampuan apapun

Ya

Tidak

VI; PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 18 25 tahun
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
1
2
3
4
5
6
7
8

Kemampuan
Kemampuan Klien
Mempunyai konsep diri dan pedoman hidup yang realistis
Mengerti arah dan tujuan hidup yang diinginkan
Merasa mampu untuk mandiri, bertanggung jawab secara ekonomi dan sosial
Memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan orang lain
Mempunyai hubungan dekat dengan pacar atau sahabat
Memiliki kehidupan sosial yang berarti
Mempunyai komitmen yang jelas dalam bekerja dan berinteraksi
Mampu mengendalikan emosi secara konstruktif dan bertanggung jawab
Membentuk keluarga baru
Menyukai dirinya, mampu mengatasi stress dalam kehidupannya
Tidak menjadi pelaku tindak kriminal atau terlibat dalam masalah narkoba
Kemampuan keluarga
Membantu individu memilih nilai dan pedoman hidup yang positif
Membimbing individu menentukan pilihan pekerjaan sesuai bakat dan
kemampuan
Membimbing individu menentukan pasangan hidup
Membimbing individu mengambil keputusan penting dalam hidup, menikah
dan punya anak
Membimbing individu untuk mandiri dengan kehidupannya sendiri
Memfasilitasi individu menentukan tujuan hidup
Segera menghubungi pusat layanan kesehatan bila menjumpai masalah
dengan kesehatannya
Membimbing secara bijak bila terlibat tindak kriminal atau masalah narkoba

Ya

Tidak

VII; PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia 25 65 tahun
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
1
2
3
4
5

Kemampuan
Kemampuan Klien
Penerimaan perubahan diri dan proses penuaan
Menghargai diri sendiri, menikmati hidup dan mandiri
Memiliki pekerjaan sebagai profesi yang disukainya
Merasa nyaman dan menikmati hasil dari profesi pekerjaannya
Menyesuaikan diri dengan perubahan peran dalam kehidupannya
Berinteraksi baik dengan pasangan hidup, berbagi aktivitas dan tanggung
jawab rumah tangga
Membimbing, menyiapkan dan membina generasi di bawah usianya
Memperhatikan kebutuhan orang lain
Mengembangkan minat dan hobby
Menilai pencapaian tujan hidup
Menyesuaikan diri dengan orang tua dan orang yang sudah lansia
Memiliki koping yang konstruktif bila mengalami stress
Kemampuan keluarga
Memfasilitasi perubahan peran dalam keluarga
Membantu individu mencapai tujuan jangka panjang
Menjadi role model dan sebagai teman diskusi bagi individu
Mendukung individu dalam pengambilan keputusan bersama keluarga
Menyadari pentingnya pusat layanan kesehatan sebagai tempat rujukan bagi

Ya

Tidak

masalah kesehatan yang dialami

VIII; PENCAPAIAN TUGAS PERKEMBANGAN

Usia lebih dari 65 tahun
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kemampuan
Kemampuan Klien
Berpartisipasi dalam kegiatan sosial di lingkungan (arisan, rapat
Berpartisipasi dalam kegiatan kelompok (pengkajian, senam lansia,
Posyandu lansia)
Menceritakan keberhasilan atau prestasi di masa lalu
Merasa dicintai dan berarti dalam keluarga
Mempunyai sistem nilai dan pandangan agama
Melaksanakan kegiatan ibadah rutin sesuai keyakinan dan agama
Menyiapkan diri ditinggalkan anak yang telah mandiri
Menerima dan menyesuaikan diri dengan kematian pasangan (suami/isteri)
Menyiapkan diri menghadapi kematian
Kemampuan keluarga
Memfasilitasi lansia dalam kegiatan sosial
Memfasilitasi lansia dalam kegiatan kelompok
Memfasilitasi lansia dalam kegiatan agama
Mendiskusikan dengan lansia keberhasilan dan prestasi masa lalu
Memenuhi kebutuhan atau merawat lansia saat sakit
Memenuhi kebutuhan cinta dan kasih sayang lansia
Memperlakukan lansia sebagai orang yang berarti dalam keluarga
Memfasilitasi lansia menemukan dan menjalankan hobi yang disukainya
Tidak mempekerjakan lansia secara paksa sebagai pencari nafkah utama
dalam keluarga
Tetap menjadikan lansia sebagai nara sumber dalam diskusi atau rapat
keluarga

Ya
X
X
X
X
X
X

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X

L; KESEHATAN LINGKUNGAN DAN PERILAKU SEHAT :

1; Pengolahan sayuran sebelum dimasak :
( a ) Dipotong baru dicuci
( b ) Dicuci baru dipotong
( c ) Lain-lain, sebutkan _______________________________

2;

Penyajian makanan setelah dimasak :

( a ) Tertutup

3;

( b ) Terbuka

Kebiasaan menggantung pakaian :

( a ) Ya

4;

( b ) Tidak

Pembuangan sampah :
( a ) Diambil petugas
( d ) Ditumpuk

( b ) Dikubur
( c ) Dibakar
( e ) Lain-lain, sebutkan _________

5; Persediaan air bersih:

( a ) PAM
( b ) Sumur
( c ) Lain-lain, sebutkan _________

Tidak

6; Pemnfaatan air minum:

( a ) PAM
( b ) air minum steril
( c ) Lain-lain, sebutkan _________

7;

Penyediaan air minum :

( a ) PAM/ledeng
( c ) Sungai
8; Pengelolaan air minum:

( b ) Sumur gali
( d ) Lain-lain, sebutkan __________

( a ) tidak dimasak
( c ) kadang dimasak

9;

( b ) selalu dimasak

Kondisi air minum :

( a )Berasa
( d ) Ada endapan

( b ) Berbau
( c ) Berwarna
( e ) Tidak berasa, tidak berbau, dan tidak berwarna

10; Kondisi penutup air untuk dimasak :

( a )Tertutup

( b ) Terbuka

11; Jarak sumber air dengan septic tank :

( a ) < 10 meter

( b ) > 10 meter

12; Kebiasaan membuang sampah:

( a ) diangkut petugas

( b ) lain-lain sebutkan di buang sendiri

13; Pembuangan air limbah:

( a ) Got

( b ) lain-lain sebutkan.............

14; Keadaan pembuangan air limbah:

( a ) meluber kemana-nama

( b ) Lancar

15; Kepemilikan kandang ternak

( a ) ya

( b ) tidak

16; Letak kandang ternak:

( a ) didalam rumah

( b )diluar rumah

17; Kebiasaan keluarga mandi :

( a )< 2x / hari

( b ) > 2x / hari

18; Kebiasaan keluarga menggunakan handuk :

(a )Sendiri-sendiri

( b ) Bersama-sama

19; Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi/tempat penampungan air :

( a )< 1x seminggu

( b ) 1 x seminggu

20; Kebersihan kamar mandi/WC :

( a )Ya

( b ) Tidak

21; Keluarga memiliki WC :

( a )Ya

( b) Tidak

( c ) > 1x seminggu

22; Bila ya, bentuk WC yang dimiliki :

( a )Septi tank
( b ) Sumur cemplung
( c ) Lain-lain, sebutkan ______________________________________

23; Bila tidak, bagaimana keluarga membuang limbah WC :

( a )WC umum
( c ) Kolam ikan

( b ) Got/kali/sungai
( d ) Lain-lain, Septi tank

24; Type rumah

a; Type A (tembok)
(b) Type B (setengah tembok)
c; Lain-lain sebutkan..................
25; Status rumah
a; Milik sendiri

(b) kontrak

(c) lain-lain
26. lantai rumah:
(a) tegel
c. tanah

(b) semen
d. Lain-lain sebagainya

27; Luas kamar tidur

a; Memenuhi syarat
(b) tidak memenuhi syarat

28; Sinar matahari masuk kedalam rumah :

( a )Ya

( b ) Tidak

29; Pencahayaan didalam rumah :

(b )Terang

( b ) Kurang terang

( c ) Tidak terang

30; Penataan perabot didalam rumah :

( a )Rapi

( b ) Berantakan

31; Kebersihan lantai rumah :

( a )Ya

( b ) Tidak

32; Pencemaran lingkungan :

( a )Ya

( b ) Tidak

33; Sumber pencemaran lingkungan :

( a ) Pabrik
( b ) Kendaraan
( c ) Peternakan
( d ) Industri rumahtangga
( e ) Lain-lain, sebutkan _______________

34; Pemanfaatan pekarangan rumah :

( a )Ya

( b ) Tidak

35; Pemanfaatan pekarangan rumah untuk :

( a ) Taman
( d ) Lain-lain, pepohonn

( b ) Kebun sayur/buah

( c ) Toga

36; Vektor penyakit didalam/disekitar rumah :

( a ) Nyamuk
( d ) Lalat

( b ) Kecoa
( c ) Tikus
( e ) Lain-lain, sebutkan____________

37; Distribusi penyakit:

( a ) TB paru
( c ) Hipertensi

( b ) ISPA
( d ) DM

PENGKAJIAN UMUM
1; Fasilitas Umum dan Kesehatan
a; Fasilitas umum
Sarana pendidikan formal
a; jumlah TK
b; Jumlah SD/sederajat
c; Jumlah SLTP/sederajat
d; Jumlah SMU/sederajat
e; Jumlah PT/sederajat
Fasilitas kegiatan kelompok
a; Karang taruna
b; Pengajian
c; Ceramah agama
d; PKK
e; Lain-lain
Sarana ibadah
a; Jumlah masjid
b; Musola
c; Gereja
d; Pura/vihara
Sarana olahraga
a; Lapangan sepak bola
b; Lapangan bola vol
c; Lapangan bulu tangkis
d; Lain-lain
b; Fasilitas kesehatan
a; Puskesmas pembantu
b; Jarak dari desa
c; Puskesmas
d; Jarak dari desa
e; Rumah sakit
f; Jarak dari desa
g; Praktek dokter swasta
h; Praktek bidan
i; Praktek kesehatan lain
j; Tukang gigi
2; Sosial ekonomi
Karakteristik pekerjaan
a; jenis pekerjaan

::-

::-

:5

:1
: 0,5
:1
:1
:::6
:1

PNS / ABRI
Pegawai swasta
Wiraswasta
Buruh tani/ pabrik
pensiun
status pekerjaan penduduk > 18 tahun < 65 tahun
a; penduduk bekerja
b; Penduduk tidak bekerja
pusat kegiatan ekonomi
a; Pasar tradisional
b; Pasar swalayan
c; Pasar kelontong

:
:
:

: 57
:5
Buah
Buah
:-

Buah
Buah

Buah

:2
kelompok
:kelompok
x/bulan
:1
x/bulan
kelompok
::::-

buah
buah
buah
buah

:1
:5
buah
:-

buah
buah

buah
Km
buah
Km
buah
Km
:3
buah
:buah

buah

buah
buah

: 353
: 3.760
:: 4.100
: 20

jiwa
jiwa
jiwa
jiwa
jiwa

::-

jiwa
jiwa

buah
buah
buah

Penghasilan rata rata perbulan

Pengeluaran rata rata perbulan

: Rp. 1-2 juta

: Rp. 800.000,00

3; Keamanan dan transportrasi

a; Keamanan
sarana keamanan
a; poskamling
: 40
buah
b; pemadam kebakaran
:buah
c; instansi polisi
:2
buah
b; Transportasi
fasilitas tranportasi
a; jalan raya
: 500
m
b; jalan tol
:m
c; jalan setapak
:m
c; alat transportasi yang dimiliki
Tidak punya
:jiwa
Sepeda pancal
:jiwa
Mobil
:jiwa
sepeda motor
:jiwa
becak
:jiwa
d; penggunaan sarana transportasi oleh masyarakat
angkutan / kendaraan umum
:jiwa
Kendaraan pribadi
:jiwa
4; Politik dan Pemerintahan
a; Stuktur organisasi pemerintahan
a; Ada
(b) Tidak ada
b; Kelompok pelayanan kepada masyarakat ( PKK, karang taruna, panti, LKMD, posyandu)
a; Ada
(b) Tidak ada
c; Kebijakan pemerintah dalam pelayanan kesehatan
a; Ada
(b) Tidak ada
d; Peran serta partai politik dalam pelayanan kesehatan
a; Ada
(b) Tidak ada
5; Komunikasi
a; Fasilitas komunikasi yang ada di masyarakat
Radio
:jiwa
TV
:jiwa
Telepon
:jiwa
Majalah/ Koran
:jiwa
b; Teknik penyampaian komunikasi kepada masyarakat
a; papan pengumuman
(b) Melalui pengeras suara
6; Rekreasi
a; Tempat wisata alam
:buah
b; Kolam renang
:1
buah
c; Taman kota
:buah
d; Lain-lain
:buah

ANALISIS DATA
1;

Core (Inti)
Data core (inti) komunitas

Komponen
Sejarah
- Tidak terkaji
Demografi
Rw 17 : 191 KK
Rt 1 : 70 kk
Rt 2 : 71 kk
Rt 3 : 50 kk
Rw 18 : 257 KK
Rt 1 : 85 kk
Rt 2 : 75 kk
Rt 3 : 97 kk
Tipe rumah tangga
- Kelompok
Status pernikahan
- kawin
Vital statistik
- tidak terkaji

Sumber informasi

Sumber dari Rw dan Rt setempat

Hasil pengkajian

Hasil pengkajian

Tidak terkaji

Hasil pengkajian

Nilai dan keyakinan

- islam
Kepercayaan

2;

Subsistem

Komponen

Data subsistem
Sumber di komunitas

Lingkungan fisik

Dekat dengan gudang bako, jarak gudang ke

rumah warga sangat dekat.
Daerah Langsepan merupakan jalur yang
menghubungkan Jembber ke Banyuwangi,
sehingga banyak dilalui berbagai kendaraan
seperti truk, bus dan mobil besar serta sepeda
motor
yang
berlalu
lalang
sehingga
menyebabkan kebisingan.

Pelayanan kesehatan dan sosial

Layanan kesehatan (Puskesmas) yang ada di

Kranjingan terletak di daerah Geladak Pakem.
Jarak yang ditempuh cukup jauh untuk
mencapai Yankes.

Ekonomi

Rata rata masyarakat di daerah Langsepan

bermatapencaharian sebagai petani, pegawai
pabrik tembakau/ rokok (wanita) dan pegawai
bangunan (laki laki)

Keamanan dan transportasi

Ada beberapa daerah yang dinilai rawan oleh

warga, hal ini dikarenakan daerah tersebut jika
lewat jam 8 malam terlihat sepi dan gelap.
Warga menyarankan agar tidak melewati area
tersebut lewat jam 8 malam tampa
pendampingan.

Politik dan pemerintahan

Di daerah Langsepan ada daerah yang

menggunakan sistem pemilihan ketua RT dan
Rw dipilih sendiri oleh warga.

Komunikasi

Warga Langsepan memiliki banyak pertemuan

rutin dengan para warga yang lain yaitu saat
pengajian.

Pendidikan

Rata rata pendidikan yang disampai oleh warga

adalah SLTP dan bnyak juga hanya sampai SD

Rekreasi

Di daerah terdapat tempat rekreasi yang biasa

dikunjungi oleh warga yaitu kolam renang
(Kimo)

3;

Persepsi
Data persepsi

Komponen

Sumber informasi

Para warga
Warga sekitar
Penyakit yang dideritanya adalah penyakit biasa
yang tidak perlu dianggap serius
Persepsi anda
Literature
Banyak warga yang tidak mengetahui tentang
ISPA, tanda gejalanya, pengobatan serta
komlikasinya, sehingga warga sering kali
menganggap enteng masalah ispa

RENCANA KEGIATAN (POA)

NO

MASALAH

1.

Infeksi Saluran
Pernapasan Atas (ISPA)
Dx : Defisiensi
Kesehatan Komunitas
berhubungan dengan
Ketidakcukupan
sumber daya (misal :
finansial, sosial dan
pengetahuan).

RENCANA
KEGIATAN
1; Pemberian

minuman
jahe madu
2; Cara
penggunaan
masker
3; Cara cuci
tangan bersih
4; Pemberian
pelatihan
meditasi

PENANGGUN
G JAWAB

WAKTU
KEGIATAN

TEMPAT
KEGIATAN

Aulia Bella
Marinda

18.30-21.00
WIB

Kelurahan
Kranjingan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

RW: 17,18 KEL: Kranjingan KEC: Sumbersari
NO

1.

MASALAH SASARAN
KEP.
KOMUNITAS

TUJUAN

Infeksi Saluran Individu yang 1; Untuk

Pernapasan
mengalami
pemberian
Atas (ISPA)
ISPA
minuman jahe
2; Untuk
mengetahui
cara
menggunakan
masker
3; Untuk
mengetahui
cara mencuci
tangan bersih
4; Untuk
pemberian
meditasi

STRATEGI

RENCANA
KEGIATAN

HARI/TGL

Melakukan
pendidikan
kesehatan dan
Demonstrasi
tentang masalah
ISPA

Sabtu, 16
April 2016

TEMPAT

EVALUASI
KRITERIA

Kelurahan
Kranjingan

STANDAR

IMPLEMENTASI (PELAKSANAAN KEGIATAN)

NO

KEGIATAN

1. Pemberian minuman jahe madu

2. Cara penggunaan masker
3. Cara cuci tangan bersih
4. Pemberian pelatihan meditasi

HASIL

HAMBATAN

Penuntun Praktikum dan PBL Keperawatan Komunitas III - PSIK2016

Universitas Jember

Jember, _________________________2015
Tanggal Pengkajian

Tanggal
Validasi

PEMBERI DATA

PENERIMA DATA

KETERANGAN

___________________ ___________________
Nama dan tandatangan
Nama dan tandatangan
KK/mewakili/pemberi
penerima data
data
DIKETAHUI
PEMBIMBING DARI
TUTOR
PUSKESMAS (bila ada) PSIK UNIV. JEMBER
___________________
Nama dan tandatangan ____________________
Nama dan tandatangan

Catatan :
* Tutor dari PSIK Universitas Jember akan melakukan validasi terhadap isi pengkajian yang
telah dilaksanakan mahasiswa.