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REPBLICA DEL PER

AGENCIA MUNICIPAL
CALLANAYACU
Ao 20
ACTA DE DEFUNCIN
De ____________________________________________________________
Sexo___________ Edad ______ Documento de Identidad ________________
Lugar de Fallecimiento _____________________________________________
_______________________________________________________________
Hora ___________ Da _______________ Mes _________________________
De Dos Mil _____________
Natural de __________________ Nacionalidad _________________________
Estado Civil _____________________________________________________
Ocupacin __________________ Domicilio ____________________________
Padre __________________________________________________________
Madre __________________________________________________________
Declarante ______________________________________________________
Documento de Identidad _________________________ Edad ____________
Domicilio ______________________________________________________
Se extiende esta Acta en el ___________________ Hora Da ______________
Mes ______________________ de Dos Mil Catorce

____________________
Agente Municipal

____________________
Jefe Reg. Civil

__________________________
Declarante